第一篇：老年人生活質量調查問卷

60歲以上人口生活質量調查問卷

第六次人口普查的數據顯示，河北省的人口結構已經進入老齡化時代。老年人是社會的寶貴財富，關心、關愛老年人，了解老齡人口的生活質量狀況，能夠促進社會健全養老保障和服務體系、切實提高老年人的生活質量。基于上述目的，請在調查時點年滿60周歲的老年人如實填寫以下信息，此調查不會用做商業用途，個人信息不會被泄露。

性別：出生年月：戶口性質：□城鎮 □農村 所在地區：市填表時間：年月日 問卷內容：

1、您維持生活的最主要收入（在各項收入中所占比重最大）來源是（）。

A.勞動收入B.離退休金養老金C.最低生活保障金

D.財產性收入E.家庭其他成員供養H.商業保險

2、請問您今年的月均工資（退休金）收入能達到多少（）。

A.無B.1000元以內C.1001～1500元D.1501～2000元E.2001～3000元F.3001元以上

3、您今年的月均總收入（包括子女供養、政府補貼、財產收入、養老金收入等）能達到多少（）。

A.500元以下B.501 ～1000元C.1001～1500元

D.1500～3000元E.3001元以上

4、您今年的月基本生活消費支出能達到多少（）。

A.500元以下B.501 ～1000元C.1001～1500元

D.1500～3000元E.3001元以上

5、您家的住房面積有多大（）。

A.40平米以下B.41～60平米C.61～80平米

D.81～100平米E.101平米以上

6、您對住房條件的滿意程度（）。

A.非常滿意B.比較滿意C.一般D.不滿意E.非常不滿意

7、您對您家周圍居住環境的評價（）。

A.非常滿意B.比較滿意C.一般D.不滿意E.非常不滿意

8、您平時除了日常作息外通常進行的活動是（）。

A.休閑娛樂B.帶孩子C.學知識D.繼續工作

E.做義工F.看病G.參觀考察H.其他

9、您的休閑娛樂活動通常是（）。

A.健身、跳舞或唱歌唱戲B.打牌、麻將或下棋C.宗教活動

D.看電視或看演出E.讀書、寫作或畫畫F.旅游G.聊天1

H.無休閑娛樂活動

10、您的休閑娛樂場所通常是（）。

A.公園B.小區C.街邊D.老年活動室

E.家里F.老年大學G.其他

11、日常生活中您會覺得孤獨空虛嗎？（）。

A.每天都孤獨空虛B.經常孤獨空虛C.偶爾孤獨空虛

D.從來都不孤獨空虛

12、如果日常生活中您有孤獨空虛的感覺，其程度為（）。

A.非常孤獨空虛B.比較孤獨空虛C.一般孤獨空虛

13、您是否患有以下一種或多種慢性疾病（）。

A.心腦血管疾病B.糖尿病C.肺病D.癌癥E.高血壓F.高血脂G.動脈硬化H.各種肝病I.腎病J.無慢性病

14、日常生活中如果患病，您通常的處理方式是（）。

A.自己配藥B.去私人診所C.去醫院看病D.不理會、忍著

15、您體檢的狀況（）。

A.一年體檢一次B.若干年體檢一次C.從來不體檢

16、您愿意參加體檢嗎（）。

A.無條件愿意B.自己不掏錢才愿意C.不愿意D.其他

17、您對自己看病方便程度的評價（）。

A.非常方便B.比較方便C.一般D.不太方便E.很不方便

18、您的醫藥費來源主要是（）。

A.社會醫療保險B.商業醫療保險B.依靠自己儲蓄

C.依靠子女D.依靠親屬E.其他

19、您對目前生活水平的自我評價（）。

A.很寬裕B.比較寬裕C.大致夠用D.有些困難E.很困難

20、您對目前幸福感的自我評價（）。

A.非常幸福B.比較幸福C.一般D.不太幸福E.很不幸福

21、您實際生活中的養老模式是（）。

A.與子女共同生活養老B.一人獨居C.一人獨居，子女輔助養老

D.與老伴兒居住養老E.與老伴兒居住，子女輔助養老F.養老院G.其他

22、您理想中的養老模式是（）。

A.與子女共同生活養老B.一人獨居C.一人獨居，子女輔助養老

D.與老伴兒居住養老E.與老伴兒居住，子女輔助養老

F.養老院G.其他

第二篇：老年人調查問卷

您好：

占用您一點寶貴的時間！

我是科學園小學六年級一班的學生，為了更好了解老年人晚年的生活需求，特此制作了一份調查問卷。問卷采用匿名填寫方式，回答不分對錯，只做團體分析，希望您能認真填寫，感謝您的熱心參與！

1、您的性別:

A、男B、女

2、您的年齡：

A、61~65B、66~70C、71~75D、75以上

3、您以前的工作：

4、您在生活上有什么不便：

5、您的出行方法是：

A、步行B、自行車C、老年代步車

D、公共汽車E、其它

6、您平時有什么娛樂生活：

A、電視B、收音機C、文體運動

D、工作E、學習F、其它

感謝您的熱心參與，謝謝合作！

第三篇：生活用水質量調查問卷

關于居民生活用水水質情況的調查 你好！這是一份有關居民日常用水水質情況的調查問卷。耽誤您幾分鐘的填寫，將是對我們莫大的支持。謝謝！

1.您了解目前軍民生活用水水質標準碼？

2.您對現在的飲用水水質問題是否有過嘗試了解？

3.您是否滿意目前的生活用水的水質？

4.您認為生活飲用水質量和身體健康的關系式？A.密切;B.有關系；

C.沒關系

5.您是否愿意使用簡單的檢測方式來對家庭用水進行實時監測？

6.對于水質污染物監測的方法您更趨向于選擇？A.物理化學法；B.生物學方法（清潔，可反映毒理學標準）

7.關于改善目前的居民生活用水的水質問題，您是有什么具體建議？（多選題）A.增強自來水廠進出水質監測環節；B.使用家庭凈水設備；C.購買桶裝水；D.其他————

8.如果有條件實施生活用水的水質監測，你愿意參與嗎？

9.您覺得您現在所用水的水質應該多久監測一次？

10.您認為政府應該加大水質監測的投入和關注嗎？

11.您的性別？

12.您的年齡？

13.你目前從事的職業？

14.填寫日期：

要買生活用水處理設備嗎？長春市暢泉科技有限公司專門賣生活用水處理設備！他家挺好的。品質是關鍵！我現在教你幾招：

首先要了解以下幾點：

1、有無國家衛生部頒發的衛生許可批件，2、有無國家級的檢測報告，3、是貼牌還是擁有自己的核心技術和生產線

第四篇：老年人幸福感調查問卷.doc

“夕陽紅”社會實踐團隊調查問卷

——老年人幸福感調查

(1）性別：

男

女(2)你是否和你的家里長輩在一起居住?

A 是

B 否

(3)您的受教育程度

A 小學

B中學

C專科

D 本科 E本科以上(4）家里的長輩生病了，您會怎么做？

A 帶他們去醫院，然后細心照顧

B 去藥店買一點藥回來

C 叫其他親人、朋友來解決

D 不管不顧(5)長輩關心您的生活工作，但有些嘮叨，您怎么辦？

A 耐心聽他們說的話

B 表面虔誠，其實心不在焉

C 推脫有事走開

D 直接打斷他們說話

(6)您對于“孝順”一詞的看法是什么？

A 滿足長輩的物質需求即可

B 關心、照顧長輩的日常生活

C自己的事業成功就是最大的孝順

D 對長輩的話言聽計從，絕不頂撞

(7)你覺得老年人在家中應該充當什么樣的角色

A 只是做一些力所能及的家務 B什么也不管，享受他們的天倫之樂

C什么都得過問他們，是家中的老大

(8)您每隔多久給家里的長輩打一個問候的電話？

A每天

B每周一次

C看心情，一般在一個月左右 D很少或從不給他們打電話

(9)和長輩在一起的時候，您經常的舉動是：

A 和長輩聊天，讓他們開心

B給他們揉肩捶背，關心他們的健康 C做一個好的聆聽者聽長輩說話

D一般都是各干各的，很少和他們交流(10)假設您是一位老人，您想要和自己的兒女一起住嗎？

A想，親近兒女可以安享晚年

B想，熱鬧一點，不會太孤單 C不想，價值觀不一樣，在一起可能會有些沖突 D身體條件允許的話，不和兒女一起住

(11)當您老了以后，如果您的兒女來看望你，您希望他們做什么？

A帶水果、點心來探視，可以跟我商量某些事，尊重能采納我的意見 B能跟我訴說一下生活中的壓力，不僅僅是只報喜不報憂 C陪我聊天，聽我說話

D什么都不用做，看到他們我就很滿足了

(12)你和老人在一起共同完成過什么事情？（比如：旅游，參加比賽等）

① ② ③

第五篇：老年人社區調查問卷

社區老年人調查問卷

尊敬的先生/女士：

您好！本次調查是為了更好的了解社區老年人生活，在未來建設更適合老年人社區所需要的，對于您的協助，我們深表感謝！（調查資料所涉及的個人信息，我們將嚴格保密！）

1、姓名_______

2、性別

（1）男

（2）女

3、年齡

（1）60——69

（2）70——79

（3）80以上

4、您們家庭成員的感情如何

（1）很好

（2）比較好

（3）一般

（4）不太好

（5）很不好

5、地址________________________________________________

6、聯系方式__________________________

7、退休后的經濟來源（可多選）

（1）退休工資

（2）商業保險

（3）兒女

(4)其它

8、退休后的家庭月總收入

（1）<2500

(2)2500——4000

(3)4001——6000

(4)>6000

9、您認為自己健康狀況如何

（1）很差

(2)較差

(3)一般

(4)較好

(5)很好

10、您休閑的時候一般會做什么（可多選）

（1）看電視/聽廣播

(2)鍛煉身

(3)體舞蹈

(4)看報或閱讀

(5)游泳

(6)旅游

(7)做家務

(8)打球

(9)聊天

(10)老年大學進修

(11)棋牌

(12)其它

11、參加興趣小組/社區內的活動中心/會館的活動次數

（1）每周一次或以上

(2)每月一次或以上

(3)每年兩次或以上

(4)少于每年兩次

12、您每年旅游的次數

（1）無

(2)1次

(3)2——4次

(4)5次以上

13、您在居住問題上最關注的是什么（可多選）

（1）社區居住舒適度

(2)戶型設計

(3)物業管理

(4)社區購物交通便利度

(5)是否有其他同齡朋友

(6)與子女/孫子女常住地點距離

(7)小區醫療服務便利度

(8)離市區距離

(9)周邊環境

(10)社區安全

(11)休閑活動配套

(12)其它

14、今年社區派人來探望過您嗎（1）有

(2)無

15、您希望居住的社區安排以下哪類活動（可多選）

（1）看電影

(2)球類

(3)聯誼/比賽

(4)旅游

(5)閱覽室

(6)書法/美術/音樂舞蹈

(7)聯誼/比賽

(8)健康講座

(9)棋牌聯誼/比賽

(10)計算機

(11)登山

(12)老年大學

(13)其它

16、本次重陽節您最希望的活動方式（可多選）

（1）講傳統故事

(2)曲藝文化

(3)表彰

(4)登山游水

(5)老年運動會

(6)社區壽星、笑星評選

(7)老年人廚藝大賽

(8)寵物秀

(9)健康講座

(10)其它_______________

17、為了能夠安度晚年，您希望政府為您做的事是什么

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問卷設計者：