第一篇：EORTCQLQC30（version3）生活質量調查問卷

附錄：

1)QOL 問卷 EORTC QLQ-C30(version 3)生活質量調查問卷 我們很希望了解一些有關您及您的健康狀況的信息。請獨立回答以下所有問題，并圈出對您最合適的答案。答案無“正確”、與“錯誤”之分。您提供的信息我們將絕對保密。

請填寫您的 姓 名 ：

出生日期（年、月、日）：

今日日期（年、月、日）：

沒有 有一點 有一些 非常多 1.當您做一些費力的動作，如提沉重的購物袋或行李箱時，您是否感到困難？ 1 2 3 4 2.長距離步行時，您是否感到困難？ 1 2 3 4 3.在戶外短距離散步時，您是否感到困難？ 1 2 3 4 4.在白天，您是否必須臥床或坐在椅子上？ 1 2 3 4 5.您是否需要別人協助進食、穿衣、洗漱或上廁所？ 1 2 3 4 在過去的一周中：

沒有 有一點 有一些 非常多 6.您的工作或者日常活動是否受到體能限制？ 1 2 3 4 7.您的業余愛好和休閑活動是否受到體能限制？ 1 2 3 4 8.您曾感到氣短嗎？ 1 2 3 4 9.您有過疼痛嗎？ 1 2 3 4 10.您曾需要休息嗎？ 1 2 3 4 11.您曾感到睡眠不好嗎？ 1 2 3 4 12.您曾感到虛弱嗎？ 1 2 3 4 13.您曾感到沒有胃口嗎？ 1 2 3 4 14.您曾感受到惡心想吐嗎？ 1 2 3 4 15.您曾嘔吐過嗎？ 1 2 3 4 16.您曾有便秘嗎？ 1 2 3 4 接下頁 在過去的一周中：

沒有 有一點 有一些 非常多 17.您曾有過腹瀉？ 1 2 3 4 18.您曾感覺疲乏嗎？ 1 2 3 4 19.疼痛妨礙您的日常活動嗎？ 1 2 3 4 20.您是否很難集中注意力做事，例如讀報或看電視？ 1 2 3 4 21.您曾感到緊張嗎？ 1 2 3 4 22.您曾感到擔心嗎？ 1 2 3 4 23.您曾感到容易動怒嗎？ 1 2 3 4 24.您曾感到情緒低落嗎？ 1 2 3 4 25.您曾經感到記事困難嗎？ 1 2 3 4 26.您的身體狀況或治療過程，妨礙了您的家庭生活嗎？ 1 2 3 4 27.您的身體狀況或治療過程，妨礙了您的社交活動嗎？ 1 2 3 4 28.您的身體狀況或治療過程，造成了您的經濟困難嗎？ 1 2 3 4 以下問題，數字1-7代表從“很差”到“很好”的等級，請在1至7之間圈出對您最合適的答案。

29.您如何評定過去一周中您的整體健康狀況？ 1 2 3 4 5 6 7 很差 很好 30.您如何評定過去一周中您的整體生活質量？ 1 2 3 4 5 6 7 很差 很好 EORTC QLQ-LC13 生活質量調查問卷 病人有時會有以下臨床癥狀。請指出在過去一周內您所出現的這些臨床癥狀或問題的程度，圈出最適合您的答案。

在過去的一周中：

沒有 有一點 有一些 非常多 31.您經常咳嗽嗎？ 1 2 3 4 32.您咳血嗎（痰中帶血）？ 1 2 3 4 33.您休息時感到氣短嗎？ 1 2 3 4 34.您散步時感到氣短嗎？ 1 2 3 4 35.您爬樓梯時感到氣短嗎？ 1 2 3 4 36.您有過口腔或舌頭疼痛嗎？ 1 2 3 4 37.您有過吞咽困難嗎？ 1 2 3 4 38.您有過手腳發麻/刺痛嗎？ 1 2 3 4 39.您有過脫發嗎？ 1 2 3 4 40.您有過胸痛嗎？ 1 2 3 4 41.您有過手臂或肩膀疼痛嗎？ 1 2 3 4 42.您有過身體其他部位的疼痛嗎？ 1 2 3 4 如果有，請寫出部位：

43.您服用過止疼藥嗎？ 1 2 3 4 1.沒有 2.有 如果用過，止疼作用大嗎？ 1 2 3 4 1.條目得分的計算 ????EORTC的QLQ—C3O(V3．O)是面向所有癌癥患者的核心量表，共30個條目。其中，條目29、30分為七個等級，根據其回答選項，計為1分到7分；

其它條目分為4個等級：從沒有、有一點、較多至很多，評分時，直接評1到4分。

2.領域(維度)得分(粗分)的計算 ????為了統計分析和應用的方便，量表常分為一定的領域(domain)。領域是生命質量構成部分中的一個方面，也稱為維度(dimension)，分析時作為一個獨立變量。E0RTC?QLQ—C30(V3．O)的3O個條目，可分為15個領域，計有5個功能領域(軀體、角色、認知、情緒和社會功能)、3個癥狀領域(疲勞、疼痛、惡心嘔吐)、1個總體健康狀況／生命質量領域和6個單一條目(每個作為一個領域)。將各個領域所包括的條目得分相加并除以所包括的條目數即可得到該領域的得分(粗分RS，Raw?Score)，即RS=(Q1+Q2+?Q)／n。詳見表一。3.標化分的計算 為了使得各領域得分能相互比較，還進一步采用極差化方法進行線性變換，將粗分轉化為在O～100內取值的標準化得分(standard?score，SS)。此外，變換還有一個目的，即改變得分的方向。因為QLQ—C30量表，除條目29、3O外均為逆向條目(取值越大，生命質量越差)，而在計分規則中明確規定：對于功能領域和總體健康狀況領域得分越高說明功能狀況和生命質量越好，對于癥狀領域得分越高表明癥狀或問題越多(生命質量越差)。因此，計算功能領域的標化分時還要改變方向。具體說來，分別按下式計算(式中R為各領域或條目的得分全距)。

功能領域：SS=[1一(RS一1)／R]×100 癥狀領域和總體健康狀況領域：SS=[(RS一1)／R]×100 軀體功能 Physical function(Q1+Q2+Q3+Q4+Q5)/5 角色功能 Role function(Q6+Q7)/2 情緒功能 Emotional function(Q21+Q22+Q23+Q24)/4 認知功能 Congnitive function(Q20+ Q25)/2 社會功能 Social function(Q26+Q27)/2 總健康水平 Global QOL(Q29+Q30)/2 疲倦 Fatigue(Q10+Q12+Q26)/3 惡心嘔吐 Nausea and vomiting(Q14+Q15)/2 疼痛 Pain(Q9+Q19)/2 氣促 Dyspnea Q8 失眠 Sleep disturbance Q11 食欲喪失 Appetite loss Q13 便秘 Constipation Q16 腹瀉 Diarrhea Q17 經濟困難 Financial difficulties Q28 僅供參考

第二篇：老年人生活質量調查問卷

60歲以上人口生活質量調查問卷

第六次人口普查的數據顯示，河北省的人口結構已經進入老齡化時代。老年人是社會的寶貴財富，關心、關愛老年人，了解老齡人口的生活質量狀況，能夠促進社會健全養老保障和服務體系、切實提高老年人的生活質量。基于上述目的，請在調查時點年滿60周歲的老年人如實填寫以下信息，此調查不會用做商業用途，個人信息不會被泄露。

性別：出生年月：戶口性質：□城鎮 □農村 所在地區：市填表時間：年月日 問卷內容：

1、您維持生活的最主要收入（在各項收入中所占比重最大）來源是（）。

A.勞動收入B.離退休金養老金C.最低生活保障金

D.財產性收入E.家庭其他成員供養H.商業保險

2、請問您今年的月均工資（退休金）收入能達到多少（）。

A.無B.1000元以內C.1001～1500元D.1501～2000元E.2001～3000元F.3001元以上

3、您今年的月均總收入（包括子女供養、政府補貼、財產收入、養老金收入等）能達到多少（）。

A.500元以下B.501 ～1000元C.1001～1500元

D.1500～3000元E.3001元以上

4、您今年的月基本生活消費支出能達到多少（）。

A.500元以下B.501 ～1000元C.1001～1500元

D.1500～3000元E.3001元以上

5、您家的住房面積有多大（）。

A.40平米以下B.41～60平米C.61～80平米

D.81～100平米E.101平米以上

6、您對住房條件的滿意程度（）。

A.非常滿意B.比較滿意C.一般D.不滿意E.非常不滿意

7、您對您家周圍居住環境的評價（）。

A.非常滿意B.比較滿意C.一般D.不滿意E.非常不滿意

8、您平時除了日常作息外通常進行的活動是（）。

A.休閑娛樂B.帶孩子C.學知識D.繼續工作

E.做義工F.看病G.參觀考察H.其他

9、您的休閑娛樂活動通常是（）。

A.健身、跳舞或唱歌唱戲B.打牌、麻將或下棋C.宗教活動

D.看電視或看演出E.讀書、寫作或畫畫F.旅游G.聊天1

H.無休閑娛樂活動

10、您的休閑娛樂場所通常是（）。

A.公園B.小區C.街邊D.老年活動室

E.家里F.老年大學G.其他

11、日常生活中您會覺得孤獨空虛嗎？（）。

A.每天都孤獨空虛B.經常孤獨空虛C.偶爾孤獨空虛

D.從來都不孤獨空虛

12、如果日常生活中您有孤獨空虛的感覺，其程度為（）。

A.非常孤獨空虛B.比較孤獨空虛C.一般孤獨空虛

13、您是否患有以下一種或多種慢性疾病（）。

A.心腦血管疾病B.糖尿病C.肺病D.癌癥E.高血壓F.高血脂G.動脈硬化H.各種肝病I.腎病J.無慢性病

14、日常生活中如果患病，您通常的處理方式是（）。

A.自己配藥B.去私人診所C.去醫院看病D.不理會、忍著

15、您體檢的狀況（）。

A.一年體檢一次B.若干年體檢一次C.從來不體檢

16、您愿意參加體檢嗎（）。

A.無條件愿意B.自己不掏錢才愿意C.不愿意D.其他

17、您對自己看病方便程度的評價（）。

A.非常方便B.比較方便C.一般D.不太方便E.很不方便

18、您的醫藥費來源主要是（）。

A.社會醫療保險B.商業醫療保險B.依靠自己儲蓄

C.依靠子女D.依靠親屬E.其他

19、您對目前生活水平的自我評價（）。

A.很寬裕B.比較寬裕C.大致夠用D.有些困難E.很困難

20、您對目前幸福感的自我評價（）。

A.非常幸福B.比較幸福C.一般D.不太幸福E.很不幸福

21、您實際生活中的養老模式是（）。

A.與子女共同生活養老B.一人獨居C.一人獨居，子女輔助養老

D.與老伴兒居住養老E.與老伴兒居住，子女輔助養老F.養老院G.其他

22、您理想中的養老模式是（）。

A.與子女共同生活養老B.一人獨居C.一人獨居，子女輔助養老

D.與老伴兒居住養老E.與老伴兒居住，子女輔助養老

F.養老院G.其他

第三篇：生活用水質量調查問卷

關于居民生活用水水質情況的調查 你好！這是一份有關居民日常用水水質情況的調查問卷。耽誤您幾分鐘的填寫，將是對我們莫大的支持。謝謝！

1.您了解目前軍民生活用水水質標準碼？

2.您對現在的飲用水水質問題是否有過嘗試了解？

3.您是否滿意目前的生活用水的水質？

4.您認為生活飲用水質量和身體健康的關系式？A.密切;B.有關系；

C.沒關系

5.您是否愿意使用簡單的檢測方式來對家庭用水進行實時監測？

6.對于水質污染物監測的方法您更趨向于選擇？A.物理化學法；B.生物學方法（清潔，可反映毒理學標準）

7.關于改善目前的居民生活用水的水質問題，您是有什么具體建議？（多選題）A.增強自來水廠進出水質監測環節；B.使用家庭凈水設備；C.購買桶裝水；D.其他————

8.如果有條件實施生活用水的水質監測，你愿意參與嗎？

9.您覺得您現在所用水的水質應該多久監測一次？

10.您認為政府應該加大水質監測的投入和關注嗎？

11.您的性別？

12.您的年齡？

13.你目前從事的職業？

14.填寫日期：

要買生活用水處理設備嗎？長春市暢泉科技有限公司專門賣生活用水處理設備！他家挺好的。品質是關鍵！我現在教你幾招：

首先要了解以下幾點：

1、有無國家衛生部頒發的衛生許可批件，2、有無國家級的檢測報告，3、是貼牌還是擁有自己的核心技術和生產線

第四篇：食堂質量調查問卷

食堂質量調查問卷

親愛的同學們：

大家好！大學食堂是同學們生活中重要的一部分，為了更好的了解同學們對食堂質量的評價，特做此調查報告，希望能得到你的寶貴意見。我一定會把你的意見反饋給食堂工作人員，希望對同學們提出的不足之處，食堂能早日改善！最后謝謝您的合作！

1、食堂是否經常吃到不新鮮或者變質的食物？（）

A經常B偶爾C幾乎沒有D沒有

2、在食堂的食物中你是否吃到過雜志？（）

A經常吃到B吃到過，但次數不多C從來沒有

3、食堂的菜價是否公開？（）

A是B不是C不清楚

4、你覺得食堂公開菜價是否有用？（）

A非常有用B比較有用C基本沒用D完全沒有用

7、你對食堂飯菜是否滿意？（）

A很滿意B滿意C一般D不太滿意E很不滿意

8、你認為食堂飯菜主要存在下列哪些問題？（可多選）（）

A口味不合適B菜式品種不夠豐富C飯菜冷熱程度不適合D飯菜不夠衛生E飯菜量過多或過少F價格偏高G食品不新鮮H食堂飯菜不夠營養 I半生不熟

若你的選項中有F請繼續回答10～11的問題，沒選則可跳過

9、你平均一天（指三餐均在食堂解決）在食堂的消費為多少？（）

A7元以下B7～9元C9～10元D10元以上

10、你認為平均每天在學校食堂花銷多少比較合理？（）

A7元以下B7～9元C9～10元D10元以上

11、你對食堂的就餐環境是否滿意？（）

A很滿意B滿意C一般D不太滿意E很不滿意

12、你認為食堂的就餐環境主要存在下列哪些問題？（可多選）（）

A食堂內溫度過冷或過熱B亂丟亂拋現象嚴重C過于擁擠D工作人員不能及時打掃桌面或地面衛生E過于喧鬧，影響正常就餐F空氣混濁

21、你希望食堂做些什么改進？

第五篇：企業質量調查問卷

附件：

全市工業企業質量調查問卷

()區縣

編號：

A 個人（問卷填寫人）基本信息

1.您在本單位擔任的職務：?高層管理者?中層管理者?一般員工

2.您在本單位已經工作了多少年？?0-3年?3-5年?5-10年?10年以上

3.您從事質量管理工作多少年了？?0-3年?3-5年?5-10年?10年以上

B 企業概況（選擇并打“√”或填入數據）1.企業成立時間：；注冊資金萬元；所在區縣：；

企業所屬行業（兩位數行業大類代碼）：。

2.企業所有制性質（單選）：

?國有企業?集體企業?民營企業?外商獨資企業 ?中外（或港澳臺地區）合資企業?中外（或港澳臺地區）合作企業?其它3.2010企業實現工業產值萬元，工業增加值萬元，銷售收入萬元（其中，出口商品銷售收入為萬元），利稅總額萬元。

C企業員工情況（選擇并打“√”或填入數據）1.企業目前員工總數為：人 2.企業有工程技術人員人，其中，高級職稱人，中級職稱人員，初級職稱人

3.企業從事質量工作的人員人，其中，質量管理人員人，專職檢驗人員

人，計量管理人員人，標準化管理人員人。有質量工程師（國家發證）

人，計量工程師人，標準化工程師人。在從事質量工作的人員中，具有高級

職稱的有人，中級職稱有人，初級職稱有人。在從事質量工作的人員中，具有博士學位的有人，碩士學位的有人，大學本科畢業的有

人，專科畢業的有人。

4.企業主管質量工作的高層領導是（單選）：

?總經理(總裁廠長)?副總經理(副總裁副廠長)?總工程(質量)師

?質量總監?無?其它D 企業采用質量管理方法情況（選擇并打“√”或填入數據）

1.企業已通過認證的管理體系有哪些（可多選）?

?ISO900

1?ISO14001?OHSAS180001?HACCP

5?ISO22000?TL9000?ISO/TS16949?其它其中，2010年是否新增管理體系認證?是?否，通過何種管理體系認證。

2.目前企業正在使用的管理方法有哪些（可多選）?

?5S/6S?QC小組?合理化建議?看板管理?改善(KAIZEN)活動?全面質量管理?零缺陷管理?精益生產?六西格瑪?卓越績效管理

3.企業經常使用的質量控制工具有哪些（可多選）?

?帕累托圖?流程圖?因果圖?檢查表?控制圖

?直方圖?散布圖

E企業品牌建設情況（選擇并打“√”或填入數據）

1.企業是否擁有中國名牌產品：?是?否

2010年中國名牌產品的產值為萬元，工業增加值為萬元。

2.企業是否擁有重慶名牌（知名）產品：?是?否

2010年重慶名牌（知名）產品的產值為萬元，工業增加值為萬元。

3.企業是否擁有中國馳名商標：?是?否

4.企業是否擁有重慶著名商標：?是?否

5.企業對重慶市推進“名牌戰略”的了解情況（單選）

□ 非常了解確□ 一般了解□ 不了解

6.企業是否參加過“名牌戰略”培訓、講座、報告會等？（單選）

□經常參加□偶爾參加□沒有參加

7.你認為“名牌戰略”的帶動作用主要體現在哪幾個方面？（可多選）

□ 帶動地方經濟發展□ 帶動產業結構調整和優化升級

□ 帶動誠信體系建設□ 帶動區域經濟發展

8.政府實施名牌培育的工作重點應該在哪些方面？（可多選）

□ 特色區域品牌□ 優勢行業品牌□ 重點企業品牌□ 品牌國際化

9.建立名牌保護機制應注重哪些方面？（可多選）

□ 區域聯動，消除地方保護□ 加強法制建設□ 建立名牌誠信檔案

□ 加強行業自律□ 加強打假保優行動□ 加大對違法行為懲處力度

10.實施“名牌戰略”對企業發展的促進作用有哪些?（可多選）

□ 提升管理水平□ 提高產品質量□ 促進自主創新□ 促進品牌發展

11.政府在實施“名牌戰略”中應加強哪些方面的工作？（最多選四項）

□ 加大政策扶持□ 加強理論研究與實踐指導□ 加強中介組織建設

□ 加強企業培育輔導□ 規范品牌評價工作□ 加強信息平臺建設

□ 加強宣傳推廣與名牌展示□ 加強專業人才培養

12.貴單位在國內同行業中的地位：（單選）

□行業龍頭□行業前列□中等水平□中下水平

613.現階段企業在市場中最具竟爭力的要素是：（單選）

□品牌知名度□產品質量□產品價格□技術領先□服務水平

14.現階段企業提升品牌競爭力的主要措施：（最多選四項）

□ 提高管理水平□ 提高服務質量□ 加強市場推廣□ 增加廣告投入

□ 提高產品質量□ 加大科技投入□ 提升品牌文化□ 加強人才培養

15.現階段企業在品牌建設中遇到的主要困難有哪些?（最多選四項）

□ 政府過度干預□ 政策支持不力□ 同業惡性竟爭□ 規模資金制約

□ 假冒偽劣影響□ 跨國公司沖擊□ 推廣成本過大□ 品牌意識不足

16.貴單位是否愿意參加重慶名牌產品集中展示活動？（單選）

□ 愿意□不愿意□視具體活動而定

17.企業是否獲得過當地區縣政府名牌工作獎勵？□是□否 累計獲得獎勵金額為萬元，其中2010度獲得獎勵金額為萬元。

F企業科技研發情況（選擇并打“√”或填入數據）

1.企業擁有技術中心情況：?國家級技術中心?市級技術中心?沒有 2.企業是否獨立設置技術研發機構：?是?否

3.企業2010年投入的研究與試驗發展經費為萬元。

4.企業2010年投入的技術改造經費為萬元。

5.企業2010年新產品(經相關部門認定或未經政府有關部門認定，從投產之日起一年之內的新產品)的銷售收入為萬元。

6.目前企業共擁有專利(有專利證書)個，其中2010年取得個專利。

G貴單位的質量水平情況（選擇并打“√”，或填入數據）

1、貴單位主導產品執行的生產標準是：

?國際標準或國外先進標準?國家標準?地方標準?行業標準?企業標準

2、貴單位2010年按照國際標準和國外先進標準組織生產的產值有萬元，比上年增

長％；按照國家標準、地方標準和行業標準組織生產的產值有萬元，比上年增長％；按照企業標準生產的產值有萬元，比上年增長％（若企業標準等于或高于國際標準、國家標準、地方標準或行業標準，則計入前面相應的部分;上述三項之和等于企業2010工業總產值數據）。

3、2010年，貴單位主導產品出廠檢驗合格率為％，一次性下線合格率

為％，主導產品關鍵工序半成品抽檢合格率為％。

4、在貴單位使用的零部件（原材料）中，2010年零部件（原材料）總體質量合格率

為％。

75、貴單位近三年接受國家及市級產品質量監督抽查批次，合格批次，其中2010

接受國家及市級產品質量監督抽查批次，合格批次。若有不合格，主要原因是：?安全性能? 使用性能?外觀。

6、2010貴單位是否有產品出口？?是?否

若有，2010接受出口產品檢驗批次，合格批次。

7、在質量管理工作中，貴單位是否建立質量成本管理和統計制度？?是?否

8、貴單位主要的質量成本是什么?(最多選兩項)

?預防成本?鑒定成本?內部損失?外部損失

H貴單位的質量管理體系運行情況（已通過ISO9001認證的企業填寫。選擇并打“√”，或填入數據）

1、貴單位選擇ISO9001質量管理體系認證機構時，考慮的主要因素是：（最多選擇3項）

?認證機構知名度?認證機構服務水平?認證機構所在地遠近?對審核員能力認同?認證成本?咨詢公司推薦?主管/行業部門規定 ?其它

2、在認證過程中，你發現我國認證機構存在的主要問題是：（最多選擇3項）

?認證市場不規范?審核員綜合能力下降?采用國際標準滯后?認證后續監審不力?獲證后跟蹤服務不足?認證機構虛假宣傳?認證機構內部管理不規范?其它

3、貴單位獲證后保持質量管理體系有效性方面存在的主要問題是：（最多選擇3項）

?領導不夠重視?自我改進的機制欠完善?資源投入不足?人員不穩定?執行力不夠?文件不適宜而無法有效執行?其它

4、請就質量管理體系認證前后的效果和產生的效益進行評價（尚未通過認證時不評價）

產品質量

□略有下降□基本不變□略有提高□較大提高□顯著提高

顧客滿意程度

□略有下降□基本不變□略有提高□較大提高□顯著提高

市場占有率

□略有下降□基本不變□略有提高□較大提高□顯著提高

8品牌知名度

□略有下降□基本不變□略有提高□較大提高□顯著提高 員工滿意度

□略有下降□基本不變□略有提高□較大提高□顯著提高

I 質量管理理念（單選）

1.質量保證

□創造“第一次就把事情做好”的文化氛圍

□關注流程的優化和過程的控制

□加強生產過程和成品出廠的質量檢驗

□關鍵是要把顧客要求轉化為質量特性

□全過程控制和預防

2.領導作用

□經常組織對重復發生的質量問題進行剖析

□強調學習并提出“我們需要做得更好”的口號

□提出要親自參與質量管理活動

□倡導“持續改進、追求卓越”的文化

□要求使用最新方法確保質量符合性

3.質量概念

□質量就是顧客的需求

□提高質量需要很大的投入和付出

□了解顧客需要并努力去滿足

□追求“卓越質量”成為員工和供應商的共識

□提高質量需要“持續改進”

4.質量管理追求

□將質量波動控制在允許的范圍內

□持續改進

□零缺陷水平

□提升企業競爭能力

□減少顧客的抱怨和投訴

5.組織正在致力于改善的質量成本

□非符合性成本

□故障成本

□索賠成本

□劣質成本

□廢品成本

J、企業獲得市場準入資質情況

1．企業生產的產品獲得何種市場準入資質？

□工業產品生產許可證□食品生產許可證□3C認證

□計量器具制造許可證□其它市場交往資質

2.取得市場準入資質的產品2010年產值為萬元。□特種設備制造許可證