第一篇：生活質量問卷sf-36[范文]

生活質量問卷

病人代碼：____________日期：________________

第一部分：生活質量問卷（KDQOL SFTM）

1.你認為你的健康狀況總的來說：

極好 …………………………………………………………………1很好 …………………………………………………………………2好…………………………………………………………………3一般 …………………………………………………………………4差…………………………………………………………………52.你認為你的健康情況與1年前相比：

比1年前好多了………………………………………………………1比1年前好一些………………………………………………………2跟1年前差不多………………………………………………………3比1年前差多了………………………………………………………4以下項目是關于一些活動的。你的健康狀況是否限制了這些活動，如果是，有多嚴重？（每一行選一個數字）

是的 很受限制

是的有一點受限制

2不

根本沒限制

33.強體力活動，如，跑步，抬1 重物，參加緊張的運動會 4.中強度體力活動，如，搬桌1 子，打保齡球，或大高爾夫球 5.搬雜物 6.爬幾層樓 7.爬一層樓梯 8.彎腰，屈膝 9.行走2里路以上 10.行走幾個街區 11.行走1個街區 12.自己洗澡或穿衣1 1 1 1 1 1 32 2 2 2 2 2 23 3 3 3 3 3 3

在過去的30天里，你是否因為你的身體健康情況，在工作或其他日常活動中，有以下問題？（每行選1個數字）

是否 13.減少工作或其他活動的時間12 14.較你所需要的完成得少12 15.工作或其他活動的種類受限12 16.工作或其他活動有困難（例如，須額外努力）12

在過去的30天里，你是否因為情感問題如焦慮、抑郁，而在工作或其他日常活動中有以下問題？（每行選1個數字）

17.減少工作或其他活動的時間12 18.較你所希望的完成得少12 19.工作或其他活動不如平常1

220.在過去的30天里，你的健康情況或情感問題對你與家人、朋友、鄰居、團體的正常社交，影響程度（請選擇一項）

根本沒有 ………………………………………………………………1輕度………………………………………………………………2中度………………………………………………………………3較嚴重………………………………………………………………4極嚴重………………………………………………………………

521.在過去的30天里，是否感到身體疼痛？（請選擇一項）

無……………………………………………………………………1很輕 ……………………………………………………………………

2輕度 ……………………………………………………………………3 中度 ……………………………………………………………………4嚴重 ……………………………………………………………………5 很嚴重 …………………………………………………………………6

22.在過去的30天里，疼痛影響你的正常工作有多嚴重？（包括家務及家庭以外的工作）

根本沒有………………………………………………………………1有一點………………………………………………………………2中度………………………………………………………………3 較嚴重………………………………………………………………4極嚴重………………………………………………………………5

以下問題是有關在過去30天里，你的感覺及與周圍關系如何，對每一個問題，請選一個最接近你自己感覺的答案。

在過去的30天里，你覺得以下情況發生的頻率（每題選1個數字）

23.你覺得勁頭十足嗎？ 24.你曾非常緊張嗎？ 25.你覺得沮喪，以至于任何事物都不能使你振奮嗎？ 26.你感覺安靜平和嗎？ 27.你覺得自己充滿活力嗎？ 28.你覺得憂傷、沮喪嗎? 29.你覺得精疲力竭嗎？ 30.你是個快樂的人嗎？ 31.你覺得累嗎？

32.在過去的30天里，你的社會活動（例如拜訪朋友，親戚等）受你的健康情況及情緒影響嗎？（選1個數字）

所有時間………………………………………………………………1 大多數時候 ………………………………………………………………2 有些時候………………………………………………………………3 偶而………………………………………………………………4 從無………………………………………………………………5以下情況對于你是否正確？（每題選1個數字）

33.我似乎比其他人稍易得病 34.我和我認識的人一樣健康 35.我估計我的健康情況將更差

36.我的健康很好

非常正確1 1

比較正確2 2

不知道 3 3 3

錯誤 非常錯誤 4 4 45 51 1 1 1 12 2 2 2 23 3 3 3 34 4 4 4 45 5 5 5 56 6 6 6 6

所有 時間 1 1 1

大多數 時間 2 2 2

比較多 時間 3 3 3

一些 很少 時間 時間 4 4 45 5

沒有6 6 6

第二篇：老年人生活質量調查問卷

60歲以上人口生活質量調查問卷

第六次人口普查的數據顯示，河北省的人口結構已經進入老齡化時代。老年人是社會的寶貴財富，關心、關愛老年人，了解老齡人口的生活質量狀況，能夠促進社會健全養老保障和服務體系、切實提高老年人的生活質量。基于上述目的，請在調查時點年滿60周歲的老年人如實填寫以下信息，此調查不會用做商業用途，個人信息不會被泄露。

性別：出生年月：戶口性質：□城鎮 □農村 所在地區：市填表時間：年月日 問卷內容：

1、您維持生活的最主要收入（在各項收入中所占比重最大）來源是（）。

A.勞動收入B.離退休金養老金C.最低生活保障金

D.財產性收入E.家庭其他成員供養H.商業保險

2、請問您今年的月均工資（退休金）收入能達到多少（）。

A.無B.1000元以內C.1001～1500元D.1501～2000元E.2001～3000元F.3001元以上

3、您今年的月均總收入（包括子女供養、政府補貼、財產收入、養老金收入等）能達到多少（）。

A.500元以下B.501 ～1000元C.1001～1500元

D.1500～3000元E.3001元以上

4、您今年的月基本生活消費支出能達到多少（）。

A.500元以下B.501 ～1000元C.1001～1500元

D.1500～3000元E.3001元以上

5、您家的住房面積有多大（）。

A.40平米以下B.41～60平米C.61～80平米

D.81～100平米E.101平米以上

6、您對住房條件的滿意程度（）。

A.非常滿意B.比較滿意C.一般D.不滿意E.非常不滿意

7、您對您家周圍居住環境的評價（）。

A.非常滿意B.比較滿意C.一般D.不滿意E.非常不滿意

8、您平時除了日常作息外通常進行的活動是（）。

A.休閑娛樂B.帶孩子C.學知識D.繼續工作

E.做義工F.看病G.參觀考察H.其他

9、您的休閑娛樂活動通常是（）。

A.健身、跳舞或唱歌唱戲B.打牌、麻將或下棋C.宗教活動

D.看電視或看演出E.讀書、寫作或畫畫F.旅游G.聊天1

H.無休閑娛樂活動

10、您的休閑娛樂場所通常是（）。

A.公園B.小區C.街邊D.老年活動室

E.家里F.老年大學G.其他

11、日常生活中您會覺得孤獨空虛嗎？（）。

A.每天都孤獨空虛B.經常孤獨空虛C.偶爾孤獨空虛

D.從來都不孤獨空虛

12、如果日常生活中您有孤獨空虛的感覺，其程度為（）。

A.非常孤獨空虛B.比較孤獨空虛C.一般孤獨空虛

13、您是否患有以下一種或多種慢性疾病（）。

A.心腦血管疾病B.糖尿病C.肺病D.癌癥E.高血壓F.高血脂G.動脈硬化H.各種肝病I.腎病J.無慢性病

14、日常生活中如果患病，您通常的處理方式是（）。

A.自己配藥B.去私人診所C.去醫院看病D.不理會、忍著

15、您體檢的狀況（）。

A.一年體檢一次B.若干年體檢一次C.從來不體檢

16、您愿意參加體檢嗎（）。

A.無條件愿意B.自己不掏錢才愿意C.不愿意D.其他

17、您對自己看病方便程度的評價（）。

A.非常方便B.比較方便C.一般D.不太方便E.很不方便

18、您的醫藥費來源主要是（）。

A.社會醫療保險B.商業醫療保險B.依靠自己儲蓄

C.依靠子女D.依靠親屬E.其他

19、您對目前生活水平的自我評價（）。

A.很寬裕B.比較寬裕C.大致夠用D.有些困難E.很困難

20、您對目前幸福感的自我評價（）。

A.非常幸福B.比較幸福C.一般D.不太幸福E.很不幸福

21、您實際生活中的養老模式是（）。

A.與子女共同生活養老B.一人獨居C.一人獨居，子女輔助養老

D.與老伴兒居住養老E.與老伴兒居住，子女輔助養老F.養老院G.其他

22、您理想中的養老模式是（）。

A.與子女共同生活養老B.一人獨居C.一人獨居，子女輔助養老

D.與老伴兒居住養老E.與老伴兒居住，子女輔助養老

F.養老院G.其他

第三篇：生活用水質量調查問卷

關于居民生活用水水質情況的調查 你好！這是一份有關居民日常用水水質情況的調查問卷。耽誤您幾分鐘的填寫，將是對我們莫大的支持。謝謝！

1.您了解目前軍民生活用水水質標準碼？

2.您對現在的飲用水水質問題是否有過嘗試了解？

3.您是否滿意目前的生活用水的水質？

4.您認為生活飲用水質量和身體健康的關系式？A.密切;B.有關系；

C.沒關系

5.您是否愿意使用簡單的檢測方式來對家庭用水進行實時監測？

6.對于水質污染物監測的方法您更趨向于選擇？A.物理化學法；B.生物學方法（清潔，可反映毒理學標準）

7.關于改善目前的居民生活用水的水質問題，您是有什么具體建議？（多選題）A.增強自來水廠進出水質監測環節；B.使用家庭凈水設備；C.購買桶裝水；D.其他————

8.如果有條件實施生活用水的水質監測，你愿意參與嗎？

9.您覺得您現在所用水的水質應該多久監測一次？

10.您認為政府應該加大水質監測的投入和關注嗎？

11.您的性別？

12.您的年齡？

13.你目前從事的職業？

14.填寫日期：

要買生活用水處理設備嗎？長春市暢泉科技有限公司專門賣生活用水處理設備！他家挺好的。品質是關鍵！我現在教你幾招：

首先要了解以下幾點：

1、有無國家衛生部頒發的衛生許可批件，2、有無國家級的檢測報告，3、是貼牌還是擁有自己的核心技術和生產線

第四篇：工作總結sf

工

作

總

結

團委副書記

xxx

2011年12月3日

工作總結

時光匆匆，不知不覺，一年的學生會生活就這樣又接近了尾聲，身為園藝園林學院團委副書記，從年初接到任命書以來，我就明白，身上擔負著一種使命，它不單單是一個榮譽、一個稱號同時也是一種責任的所在。從一名團委學生會組織部的部長到團委副書記，它不僅是職務的轉變，同時也是工作思想、工作方法的轉變。在老師的指導下，我認真的開展自己的工作。在這即將過去的一年里我經歷了兩屆學生會，我用自己的實際行動取得了老師和同學的信任，得到了他們的一致好評；在工作中積極地配合學生會主席策劃和組織的學生會各項活動和工作，協調我所負責的部室，順利的完成各項工作。現在將2011年學生會本人工作總結如下：

一、總體總結

1． 學生黨支部：

為了繼續實施加強把學生黨支部建在班里的計劃，3月我們各學生黨支部根據自己支部的實際情況對此提交出了拆分黨支部的計劃和申請。仔月份得到上級黨組織的批準，把我們的學生黨支部更細化，分為12個學生黨支部。10月，經過了半年，一批符合黨員條件的預備黨員得以順利轉正、一批優秀的同學經過組織的考察得到認可成為一名預備黨員，黨支部得到壯大，因此我們在10月又一次提出申請，把支部拆分為18個學生黨支部；到此，符合條件的班級都實現了把支部建立在班級的管理模式，真正實現了“班級組織、班級管理、定期向上級黨組織匯報”的管理模式，使學生黨支部得到更好地管理和發展。

為了擴大黨員隊伍，吸收更多更優秀的同學入黨，我們響應學校黨委的號召，在5月（102人）和11（117人）月分別有推薦了一批符合黨員條件的優秀的同學為發展對象，經過進一步的培訓和考核，分別有98人和人通過一系列的考核成為光榮的預備黨員。

5月，為了更好地調動黨員的積極性和主觀能動性，是大家更好地服務老師同學，我們在院系黨委老師的指導和團委老師幫助下,開展了黨員聯點活動，并就此制定了“黨員聯點制度”、“黨員聯點任務”、“教工黨員聯點活動”等，使聯點黨員深入到班級，更好更主動地幫助同學們。為了進一步加強各黨支部書記、黨員之間的溝通和交流，我們在院系黨委和團委老師帶領下，多次組織了義務勞動。如：4月我們和院系黨委老師一起到實習基地，修基地的那條主要道路；10月，我們又組織黨員到實習基地收豆子，那天雖然在下雨，但是大家干得很開心；在勞動的間隙黨委老師會帶領我們一起學習黨章等，加強了我們的黨性修養，也鍛煉了大家的吃苦能力。

在5月和11月我們分別對提交申請書的同學進行了黨課培訓，兩次培訓共有390人參加，過關率達到90%以上。

6月，我們對團員信息進行電子采集，錄入團員系統，在10月，對團員系統進行了更新。

在5月和12月我們又對黨務系統進行了更新、總結，并及時上報上級黨組織。

為了2011級新同學提供更好的服務和幫助，我們從所有黨員中進行選拔出12名優秀黨員成為新生助理班主任，協助團委老師做好迎新生工作。

11月，為了更好地總結“黨員聯點”工作、提升大家對聯點黨員的認知度，我們組織72名聯點黨員進行演講比賽，最后有15名黨員進入決賽，代表大家對從多方面聯點工作進行匯報。

2.宣傳部：

在宣傳方面,這一年宣傳部不斷創新展板制作,在這學期的展板中我們可以看到部員們的手繪能力的提高。宣傳部負責我們院系每次活動的宣傳工作,從大型的舞臺背景布臵，橫幅，精美的展板到海報以及各種宣傳道具，為我系學生會的各項活動很好做出了宣傳, 為同學們帶來最新的信息。部員們彼此互相幫助，團結友愛，在工作過中不斷提高自己的工作能力, ,除此以外,宣傳部在日常工作以外,還經常和其它部門合作開展一些宣傳活動。

3.組織部：

該部室能夠認真負責完成本部室的日常工作,在工作中

不僅吸收之前好的傳統，而且敢于推陳出新進行改革,為了豐富同學們的大學生活，他們在團課上大力改革，推行新的團課方式，是大家對團課充滿興趣，也很好的提高了大家對團課的積極性。在日常工作中,組織部主要負責團員的日常管理，他們定期向黨組織推薦優秀的團員，為黨組織提供優秀充足的后備軍。

以上，就是對我負責的幾個部門的工作做的簡單總結。當然，各個部室還有負責到很多活動，各部室都有做好了自己的詳細工作總結。

二、個人總結

再說一下這一年的工作中我自己的感受：學生干部工作會占用一定的時間，但我認為從另一方面是可以促進學習的。假如你對工作有責任心，還想在學生會里得到鍛煉,那你就會去努力,因為你成績太差會被淘汰。只要你有了這緊迫感，你就會好好學習，更何況大學本來學習的時間不多。而且你的能力得到了鍛煉和提升，這將比你的學習更加重要，這對你人生的影響也更加深遠。

在學生會的這一年里,給我的感覺就是組織有序。每周三晚上都會和團委老師開主席團和老師的聯席會，以便我們和老師及時溝通交流，能很好地做到上傳下達，保證每項工作有序進行。周四晚還有主席和團部長的例會，這樣可以加強學生會成員的交流和溝通，同時也是同事們之間工作經驗的互相學習。這也是一個交流平臺，可以交換我們的思想，讓我認識到自己和別人的思想存在哪些不同，有什么缺陷，該如何去完善，這一系列問題如能到得很好的解決，我們將能更上一層樓。

在學生會中，我們是學生代表，是學生干部，要以身作則，這樣可以更好的約束自己，讓自己不至于像無頭蒼蠅一樣無所事事游手好閑。做好學生會的工作不僅是為同學們做實事，也是在提高自己的的能力。無須感嘆自己的付出有沒有得到回報，只要做了，盡力了，我的心中卻會是喜滋滋的，這就是心靈的收獲。

總的來說，工作是忙碌的、辛苦的，但感到的是充實和欣慰，因為跟著同伴，老師一起奮斗，一起解決工作中的困難，一起享受活動成功的喜悅。每一個部室的人員都是那樣的團結上進。我們都不畏艱難，開拓進取。學生會見證了我們在一起的點點滴滴，也見證了我的成長。我為自己能在學生會這樣一個大家庭和大家一起工作而感到幸福和驕傲。在今后的工作中，我會更加珍惜和大家在一起的機會，和我的兄弟姐妹們一起努力、一起付出、一起成長；不管苦樂、歡笑我們一起迎接。

第五篇：EORTCQLQC30（version3）生活質量調查問卷

附錄：

1)QOL 問卷 EORTC QLQ-C30(version 3)生活質量調查問卷 我們很希望了解一些有關您及您的健康狀況的信息。請獨立回答以下所有問題，并圈出對您最合適的答案。答案無“正確”、與“錯誤”之分。您提供的信息我們將絕對保密。

請填寫您的 姓 名 ：

出生日期（年、月、日）：

今日日期（年、月、日）：

沒有 有一點 有一些 非常多 1.當您做一些費力的動作，如提沉重的購物袋或行李箱時，您是否感到困難？ 1 2 3 4 2.長距離步行時，您是否感到困難？ 1 2 3 4 3.在戶外短距離散步時，您是否感到困難？ 1 2 3 4 4.在白天，您是否必須臥床或坐在椅子上？ 1 2 3 4 5.您是否需要別人協助進食、穿衣、洗漱或上廁所？ 1 2 3 4 在過去的一周中：

沒有 有一點 有一些 非常多 6.您的工作或者日常活動是否受到體能限制？ 1 2 3 4 7.您的業余愛好和休閑活動是否受到體能限制？ 1 2 3 4 8.您曾感到氣短嗎？ 1 2 3 4 9.您有過疼痛嗎？ 1 2 3 4 10.您曾需要休息嗎？ 1 2 3 4 11.您曾感到睡眠不好嗎？ 1 2 3 4 12.您曾感到虛弱嗎？ 1 2 3 4 13.您曾感到沒有胃口嗎？ 1 2 3 4 14.您曾感受到惡心想吐嗎？ 1 2 3 4 15.您曾嘔吐過嗎？ 1 2 3 4 16.您曾有便秘嗎？ 1 2 3 4 接下頁 在過去的一周中：

沒有 有一點 有一些 非常多 17.您曾有過腹瀉？ 1 2 3 4 18.您曾感覺疲乏嗎？ 1 2 3 4 19.疼痛妨礙您的日常活動嗎？ 1 2 3 4 20.您是否很難集中注意力做事，例如讀報或看電視？ 1 2 3 4 21.您曾感到緊張嗎？ 1 2 3 4 22.您曾感到擔心嗎？ 1 2 3 4 23.您曾感到容易動怒嗎？ 1 2 3 4 24.您曾感到情緒低落嗎？ 1 2 3 4 25.您曾經感到記事困難嗎？ 1 2 3 4 26.您的身體狀況或治療過程，妨礙了您的家庭生活嗎？ 1 2 3 4 27.您的身體狀況或治療過程，妨礙了您的社交活動嗎？ 1 2 3 4 28.您的身體狀況或治療過程，造成了您的經濟困難嗎？ 1 2 3 4 以下問題，數字1-7代表從“很差”到“很好”的等級，請在1至7之間圈出對您最合適的答案。

29.您如何評定過去一周中您的整體健康狀況？ 1 2 3 4 5 6 7 很差 很好 30.您如何評定過去一周中您的整體生活質量？ 1 2 3 4 5 6 7 很差 很好 EORTC QLQ-LC13 生活質量調查問卷 病人有時會有以下臨床癥狀。請指出在過去一周內您所出現的這些臨床癥狀或問題的程度，圈出最適合您的答案。

在過去的一周中：

沒有 有一點 有一些 非常多 31.您經常咳嗽嗎？ 1 2 3 4 32.您咳血嗎（痰中帶血）？ 1 2 3 4 33.您休息時感到氣短嗎？ 1 2 3 4 34.您散步時感到氣短嗎？ 1 2 3 4 35.您爬樓梯時感到氣短嗎？ 1 2 3 4 36.您有過口腔或舌頭疼痛嗎？ 1 2 3 4 37.您有過吞咽困難嗎？ 1 2 3 4 38.您有過手腳發麻/刺痛嗎？ 1 2 3 4 39.您有過脫發嗎？ 1 2 3 4 40.您有過胸痛嗎？ 1 2 3 4 41.您有過手臂或肩膀疼痛嗎？ 1 2 3 4 42.您有過身體其他部位的疼痛嗎？ 1 2 3 4 如果有，請寫出部位：

43.您服用過止疼藥嗎？ 1 2 3 4 1.沒有 2.有 如果用過，止疼作用大嗎？ 1 2 3 4 1.條目得分的計算 ????EORTC的QLQ—C3O(V3．O)是面向所有癌癥患者的核心量表，共30個條目。其中，條目29、30分為七個等級，根據其回答選項，計為1分到7分；

其它條目分為4個等級：從沒有、有一點、較多至很多，評分時，直接評1到4分。

2.領域(維度)得分(粗分)的計算 ????為了統計分析和應用的方便，量表常分為一定的領域(domain)。領域是生命質量構成部分中的一個方面，也稱為維度(dimension)，分析時作為一個獨立變量。E0RTC?QLQ—C30(V3．O)的3O個條目，可分為15個領域，計有5個功能領域(軀體、角色、認知、情緒和社會功能)、3個癥狀領域(疲勞、疼痛、惡心嘔吐)、1個總體健康狀況／生命質量領域和6個單一條目(每個作為一個領域)。將各個領域所包括的條目得分相加并除以所包括的條目數即可得到該領域的得分(粗分RS，Raw?Score)，即RS=(Q1+Q2+?Q)／n。詳見表一。3.標化分的計算 為了使得各領域得分能相互比較，還進一步采用極差化方法進行線性變換，將粗分轉化為在O～100內取值的標準化得分(standard?score，SS)。此外，變換還有一個目的，即改變得分的方向。因為QLQ—C30量表，除條目29、3O外均為逆向條目(取值越大，生命質量越差)，而在計分規則中明確規定：對于功能領域和總體健康狀況領域得分越高說明功能狀況和生命質量越好，對于癥狀領域得分越高表明癥狀或問題越多(生命質量越差)。因此，計算功能領域的標化分時還要改變方向。具體說來，分別按下式計算(式中R為各領域或條目的得分全距)。

功能領域：SS=[1一(RS一1)／R]×100 癥狀領域和總體健康狀況領域：SS=[(RS一1)／R]×100 軀體功能 Physical function(Q1+Q2+Q3+Q4+Q5)/5 角色功能 Role function(Q6+Q7)/2 情緒功能 Emotional function(Q21+Q22+Q23+Q24)/4 認知功能 Congnitive function(Q20+ Q25)/2 社會功能 Social function(Q26+Q27)/2 總健康水平 Global QOL(Q29+Q30)/2 疲倦 Fatigue(Q10+Q12+Q26)/3 惡心嘔吐 Nausea and vomiting(Q14+Q15)/2 疼痛 Pain(Q9+Q19)/2 氣促 Dyspnea Q8 失眠 Sleep disturbance Q11 食欲喪失 Appetite loss Q13 便秘 Constipation Q16 腹瀉 Diarrhea Q17 經濟困難 Financial difficulties Q28 僅供參考