第一篇:社區與健康調查問卷
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“社區與健康”問卷調查
社區是公民棲息所在,是社會的基層,同時也是文明社會的根本所在。其中,社區健康教育更是與社區居民息息相關?!吧鐓^與健康”問卷調查旨在,發動和引導社區人民樹立健康意識,關心自身、家庭和社區的健康問題,積極參與社區健康教育與健康促進規劃的制訂和實施,養成良好的衛生行為和生活方式,以提高自我保健能力和群體健康水平。
1、您心中的健康標準是什么()
A、無疾病,不虛弱B、不胖不瘦,身體健康C、能吃能睡,無?。?、身體健康,能適應社會
2、吸煙您怎么看?()
A、吸煙害處不大,偶爾吸點沒事兒
B、吸煙會增加患慢性支氣管炎、肺氣腫的風險
C、吸煙對身體有害,但工作需要
D、吸煙害人害己,應該禁止
3、您覺得退休后的生活狀態應該是()
A、居家賦閑B、照顧孫輩
C、參與文化體育活動D、開展第二次職業生涯
4、您主動參加體檢的次數()
A、每年2次或以上B、每年1次C、每2年1次
D、偶爾體檢E、從未參加過體檢。
5、您認為在社區開展“健康教育”有必要嗎?()
A、沒必要B、無所謂C、有必要D、很有必要
6、您希望了解一些常見疾病的防治嗎?()
A、很想B、想C、迫切需要D、隨便E、不想
7、小區附近學校醫學專業的大學生,小區居委會,小區的診所醫生,您希望誰為您講解健康知識?()
A、小區附近學校醫學專業的大學生B、小區居委會
C、小區的診所醫生D、其他
8、您希望通過什么樣的方式來促進健康教育,養成良好的衛生行為和生活方式,以提高自我保健能力和群體健康水平呢?()
A、老師授課B、看健康節目,如“健康來了”
C、參加與健康教育相關的講座D、自己看一些相關書籍
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第二篇:社區居民健康調查問卷
成人健康調查問卷
編號: 各位朋友:
謝謝您對我們工作的大力支持。您所提供的每一項內容和信息都將作為基本數據使用。為保證調查結果的客觀性,請您盡可能如實地選擇每一調查內容的答案。若有您不便回答的問題,也可以不填。再一次謝謝您的理解和支持。(備注:成人即年齡18周歲以上的人)
第一部分基本情況
一、個人基本情況
1.姓名:2.性別:①男; ②女。
3.出生日期:年月日(①陽歷②陰歷);年齡(周歲):歲
4.身高:cm體重:kg
5.民族:①漢族;②少數民族(具體民族是:)。
6.目前的職業:
①專業技術人員;②商業、服務業人員;③農業生產人員;④單位負責人;⑤辦事人員和有關人員;⑥生產、運輸設備操作人員及有關人員;⑦軍人;⑧離、退休人員;⑨學生;⑩其他。
7.文化程度:
①碩士及以上;②本科;③??疲虎芨咧小⒅袑?;⑤初中及以下。
8.婚姻狀況:
①未婚;②已婚;③喪偶;④離異。
9.去年您家人均收入是多少元:
①2000以下;②2000~5000;③5000~8000; ④8000~
10000;⑤10000以上。
10.您參加的醫療保險(可多選):
①社會保險(含社??ā⒊呛峡ā⑥r合卡);②商業保險(指個人在保險公司購買);③公費;④自費。
11.您家里常住人口數:人;您家的住房面積有多大:M,平均:M/人。
12.家庭住址:省市區(鄉、鎮)街道(村)。
13.聯系電話:,電子郵箱
二、健康史
14.近半年來,您感覺壓力大嗎?
①沒什么壓力 ②一般 ③大 ④快要崩潰。
15.您近期有情緒低落或憂郁等情況嗎?
①完全沒有 ②偶爾有 ③時有時無 ④經常有 ⑸一直。
16.您近期精神睡眠狀況:①良好 ②一般 ③差 ④很差。
17.近期有沒有出現過以下癥狀?【多選】
①腰酸背痛 ②腿痛 ③脫發 ④胸悶、胸痛 ⑤心慌心悸
⑥腹痛腹瀉 ⑦口腔潰瘍 ⑧咽喉腫痛 ⑨感冒 ⑩發燒 ⑾咳嗽 ⑿頭痛 ⒀眼痛。
18.您是否經常發生下列癥狀?【多選】
①流涕 ②鼻癢 ③鼻腔干燥 ④打噴嚏 ⑤鼻塞 ⑥皮膚干燥 ⑦皮膚瘙癢 ⑧咽癢 ⑨多痰 ⑩皮膚紅腫 ⑾咳嗽 ⑿喘息。
19.您的視力情況如何?
①深度近視,離了眼鏡是半盲 ②中度近視,能少用眼鏡 ③輕度近視,基本不用眼鏡 ⑷沒有近視,視力很好。
20.既往疾病史:①無②有(注明何種疾病,服用何種藥物)。
221.家族中有其他成員也患有該疾?。孩贌o②有。
22.家族中有無遺傳性疾?。孩贌o②有(注明何種疾?。┡c被調查者的關系()。
第二部分健康知識知曉和行為形成情況
23、您認為健康的標準是:
①身體沒有??;②身體健康、心理健康、良好的社會適應能力;③不胖不瘦,身體強壯;④能吃能睡無大??;⑤不知道。
24、您認為健康的生活方式包括哪些內容(可多選):
①戒煙、限酒;②平衡膳食;③心胸開闊;④多吃保健品、營養品;⑤控制體重;⑥多吃多睡;⑦少靜多動;⑧不清楚。
25、飲酒有什么害處(可多選):
①飲酒害處不大;②引起酒精中毒;③會增加患肝硬化、消化道癌癥、高血壓、中風等疾病的風險;④導致意外傷害;⑤不清楚。
26、您對吸煙的態度:
①有害健康;②少吸無妨;③應酬必須;④害人害己;⑤不清楚。
27、吸煙有什么害處(可多選):
①吸煙害處不大;②會增加患肺癌、喉癌、膀胱癌等癌癥的風險;③會增加患冠心病、高血壓病、腦血管病及周圍血管病的風險。④會增加患慢性支氣管炎、肺氣腫的風險;⑤不清楚。
28、您平均每天的飲酒量:
①從不飲酒;②偶爾飲酒; ③平均每日2兩以下;④平均每日2兩~5兩;⑤平均每日5兩~1斤;⑥平均每日1斤及以上。
29、您平均每天的吸煙量:
①從不吸煙;②偶爾吸煙;③1~4只;④5~9只;⑤10~
19只;⑥20只及以上。
30、你有以下哪些生活方式?(可多選):
①喜好煙酒;②吃得比較咸;③吃得比較油膩;④不控制體重;⑤生活過度緊張;⑥情緒波動大;⑦作息時間不規律;⑧甜食吃得多;⑨不吃早餐;⑩無上述生活方式。
31、您主動參加體檢的次數:
①每年2次或以上; ②每年1次; ③每2年1次;④偶爾體檢; ⑤從未參加過體檢。
32、你每周運動的次數:
①>5次;②3~5次;③<3次。
33、你每次運動的時間(分鐘):
①1小時以上;②30~60分鐘;③10~29分鐘;④從不運動。
第三部分對健康教育工作的意見
34.您認為開展健康教育有必要嗎?
①很有必要;②有必要;③意義不大;④完全沒必要。
35.您所在社區是否開展過健康教育宣傳活動:(如果選擇否,請跳過第36題)
①是;②否。
36.您是否參加社區開展的健康宣傳活動:
①經常參加;②偶爾參加; ③不參加。
37.您目前所知道的健康基本知識最主要是從哪種渠道獲得的(可多選):
①廣播電視;②報刊、雜志;③健康知識講座;④健康工作人員及醫生;⑤墻報、專欄;⑥健康教育資料(如健康教育處方);⑦電話或互連網絡;⑧他人告訴的;⑨手機短信;⑩其他途徑。
38.您最希望在社區健康教育活動中學到什么知識(可多選):
①日常生活保健知識; ②傳染病防治知識;③常見慢性病預防知識;④體育鍛煉常識; ⑤醫療急救常識;⑥心理健康常識; ⑦其他。
39.您認為在社區健康教育活動中哪種宣傳方式最合適(可多選):
①健康咨詢;②專題講座;③專家義診; ④面對面口頭交流;
⑤小組座談或互動; ⑥其他。
40、您認為目前影響成人健康的主要問題是(可多選):
①環境衛生問題;②生活習慣問題; ③衛生知識缺乏; ④慢性病的管理; ⑤健康指導問題; ⑥其他。
41.您認為所在社區健康教育需要改進的主要問題是(可多選):
①宣傳不到位; ②內容不合適; ③形式化; ④;其他
42.您對于所在社區健康教育工作還有哪些意見:。
最后請您再檢查一下有沒有漏填。
再次感謝您的支持!
被調查者:調查者:年月日
第三篇:社區調查問卷
社區調查問卷
尊敬的居民朋友:
為了更好地推進社區服務工作,為您提供方便、快捷、高效的社區服務,請您根據自己的真實情況填寫此表,它將成為加強與改進**社區服務工作的重要依據和參考。謝謝您的支持和合作!
xxxxxx
1、您的性別:a、男 b、女
2、您的年齡:a、20歲以下 b、21~35歲 c、36~60歲 d、60歲以上
3、您的文化程度:a、初中以下 b、高中或中專 c、大專及以上
4、您的職業:a、學生 b、工人 c、農民 d、其它
5、您的來源:a、本地居民 b、外來人口
6、您認為目前社區環境質量總體狀況?
a、很好 b、良好 c、一般 d、較差
7、您認為目前社區最突出的環境問題是:
a、水污染 b、噪聲污染 c、固體廢物污染 d、大氣污染
8、社區哪些方面是您覺得滿意的?(可多選)()a、社區活動 b、衛生狀況 c、社區周邊基礎設施 d、社區安全問題 e、無 f、其他_________
9、您一般是通過怎樣的渠道來了解社區情況的?
a、門口貼的宣傳通知 b、社區舉行活動 c、樓群黑板報 d、居委會 i、其他______(請注明)
10、您經常去居委會或社工站嗎?
a、經常 b、一般 c、偶爾 d、從沒去過
11、您經常參與社區的活動嗎?
a、經常 b、一般 c、偶爾 d、從沒去過
12、您對社區開展的活動是否滿意?
a、滿意 b、基本滿意 c、不滿意
13、鄰里遇到困難時,大家是否會相互幫助 a、會 b、有時會 c、不會 d、不清楚
14、您覺得您的工作環境怎么樣?
a、很好 b、不錯 c、一般 d、不滿意
15、您多久和您的孩子交流一次?
a、每天 b、一周一次 c、一個月 d、基本無交流
16、您的孩子在身邊嗎? a、在 b、不在
17、您的孩子成績好嗎?
a、很好 b、不錯 c、一般 d、不好
18、您家有孩子或者老人需要社區照顧嗎? a、有 b、沒有
19、您的興趣愛好是?(可多選)
a、運動 b、棋牌 c、文學欣賞 d、繪畫書法 f、編織裁剪 i、其他_ 20、您所在的社區有哪些體育設施或娛樂設施?(可多選)(a、健身器材 b、小公園 c、健身房 d、公共活動中心 ef、其他_
21、您希望社區為您提供哪些服務項目?(可多選)
a、信息查詢 b、文體活動 c、圖書借閱 d、技能培訓 e紹 r、其他____(請注明)
22、您想在社區學習點什么內容?(可多選)
a、工作技能 b、電腦知識 c、法律知識 d、子女教育 e識 f、健康與衛生保健 g、其他_
答卷完畢,謝謝您的配合,祝您生活愉快?。TV、勞務介、心理知
第四篇:社區調查問卷
社區服務中心開展居家養老服務問卷入戶調查活動
管莊地區社區服務中心居家養老分中心為更好地了解老人們的真實需求,探索解決居家養老服務中存在的問題與不足,于 5月17日開展了居家養老服務入戶走訪、問卷調查活動。此次活動的開展范圍以我地區的各個社區和新村為主,預計問卷走訪調查120戶,歷時20個工作日左右。問卷調查完成后,按服務類別對問卷進行分析,并根據分析結果對現有服務項目進行改進和完善,并根據老人的動態需求調整我地區居家養服務方向,進一步制定和完善具有針對性的服務內容,使居家養老服務項目走上一個新的臺階。
隨著人口老齡化壓力的增大和傳統家庭養老服務功能的日益弱化,養老問題在傳統養老體制和養老模式中日益顯得矛盾突出,老年人養老服務已經成為重大的社會問題。老年人特別是高齡老人對社會福利和社區照料服務的需求不斷增加,養老職能將更多地依賴于社會,依賴于社區為老服務的開展,由此產生的社會化居家養老問題也越來越受到廣泛關注。
我國已經進入老齡化社會。在“未富先老”的社會 經濟 背景之下,面對龐大的老齡人口及迅速的增長,如何解決好城市家庭照顧功能的弱化與社會養老負擔沉重的問題,探索出適合我國國情的城市社區居家養老服務體系,以滿足城市老年人日益增長的日常生活照顧需求,就成為當務之急
切合實際建立機制 把社區居家養老服務工作做實、做細
太原街街道辦事處地處沈陽市繁華的商貿中心區,地域面積3.71平方公里,下設11個社區居委會,居民有3.7萬戶,人口約11萬人,60歲以上老年人有12120人,占社區總人口的11%,且高齡老人和獨居生活的“空巢”老人比例較大,給家庭和社會帶來了復雜、繁重的養老負擔。近年來,街道在區委、區政府的正確領導下,在各級民政、老齡部門的關懷和指導下,深入貫徹落實《全面推進居家養老服務工作的意見》精神,在地區經濟社會迅猛發展的同時,加快推進社會各項事業的協調發展,把居家養老服務工作作為新時期社區建設與發展工作的重點課題進行研究、作為提高老年人生命生活質量的有效舉措進行落實、作為促進社會和諧推動科學發展的重要載體進行建設,取得了明顯成績。街道被評為“全國社區睦鄰文化示范單位”和“全國和諧社區建設示范街道”、“全國社區教育示范街道”。、全區居家養老現狀
1、從居家養老人員結構上看呈現四種狀況:一是與子女合住在一塊的多,占老年人總數67.2%,且農村老人居多;二是與子女分住、列為“分而不離”的兩戶也不少,占17.6%,且以城鎮老人為多;三是因子女不在身邊、終身未育的老年夫婦共居的,占9%;四是因喪偶、無子女、終身未婚或子女不在身邊的獨居老人,占3.8%。
2、從居家養老經濟支持力上看呈現三種狀況:第一種是來自家庭成員的家庭供養型(也稱子女供養型),占總數的20%;第二種是來自自我勞動、儲蓄、保險和投資所得的自我供養型(也稱自食其力型),占69%;第三種是來自養老金(退休金)或是定撫定補金、補償金、低保救助金、集體供給金、長壽金等的社會供養型,占9%。
3、從居家養老家人與社會給予的供養和精神慰藉滿意程度上看呈現四種類型:一是滿意型,占總數的63%;二是基本滿意型,占31%;三是不夠滿意型,占5%;四是不滿意型,占1%。據沈陽市民政局統計,本市共有老年人口101萬,占口總數的14.1%,其中空巢老人占老年人口數的38.3%,而單身獨居的老人又占空巢老人的24%。據相關部門的預算,到2007年,本市80歲以上的老人將達到16萬人,占老年人口總數的15%,這標志著沈陽開始進入高齡化社會。居家養老開辟就業新渠道 由于本市老年人在家養老的傳統生活和心理習慣還很普遍。因此,在政府還拿不出足夠的資金創辦養老機構的情況下,由政府牽頭,選派服務人員為居住在家的老年人提供養老服務,具有成本低、覆蓋面廣、服務方式靈活等優點。居家養老服務面向社會全體老年人,同時,對困難老人、重點優撫對象和80歲以上高齡老人提供居家養老服務,由政府視情況不同給予適當補貼,資金來源通過各級財政安排、福彩公益金、社會捐助、街道及社區自籌等解決,同時,居家養老也為“4050”人員和農村富余勞動力就業開辟了新渠道。今年,沈陽已經在沈河區和鐵西新區進行居家養老試點服務。目前,兩個試點區已經提供380個公益崗位,為706戶低??粘怖先藷o償提供服務,為3600戶老人提供有償服務。通過試點,本市目前已經培訓了5200人的居家養老服務隊伍。我國已進入人口老齡化狀態,如何面對迅猛而來的老齡化問題已成為全社會共同關注的焦點。因此,積極探索新形勢下發展老齡福利事業的新途徑、新辦法,已勢在必行。
一、社會化居家養老的概念 社會化居家養老既不同于機構養老,也有別于傳統的家庭自然養老,它強調了社區照顧在居家養老中的作用。社會化居家養老是以家庭為核心,以社區為依托,以老年人日間照料、生活護理、家政服務和精神慰藉為主要內容,以上門服務和社區日托為主要形式,并引入養老機構專業化服務方式的居家養老服務體系
據統計,截至目前,我市60周歲以上老年人已達18.02萬人,占全市總人口的20.02%。而來自國家民政部的數據顯示,我國60歲以上的老年人口去年底達到了1.67億,占全國總人口的12.5%。我市人口的老齡化程度遠超過全國平均水平。面對全市老齡化快速發展的嚴峻態勢,加快推進社區居家養老,切實破解養老難題,努力實現“老有所養、老有所依、老有所樂”已勢在必行。
一、當前我國主要養老模式概況
二、當前我國養老模式主要包括傳統家庭養老、機構養老和居家養老三種。
三、傳統的家庭養老,是指以血緣關系為紐帶,由家庭成員對上一輩老人提供衣、食、住、行、醫直至死亡送葬等一系列社會服務行為。當前農村大多數家庭仍采用此養老模式。
機構養老是指依托公辦和民辦養老機構為老年人提供住養、生活護理等綜合性服務的一種養老模式。其中,公辦養老機構包括老年公寓、社會福利院、敬老院、老年服務中心等,這些養老機構由政府投資建辦,主要承擔政府規定的“三無”、“五?!?、低收入老年人和重點優撫對象的養老任務。民辦養老機構,是指公民、法人和其他社會組織利用非國有資產興辦的,為老年人提供養護、康復、托管等服務的機構。就全市而言,主要指一些開設老年康復病區的醫院。
社區居家養老是指由政府扶持,以社區為依托,為居家的老年人提供生活照料、家政服務、康復護理和精神慰藉等方面服務的一種社會化養老模式,為當前國家和社會所大力提倡。
二、南豐鎮社區居家養老現狀及存在問題
南豐鎮共下轄10個行政村、一個中心社區,面積4.76平方公里,有居民
1.5萬戶;人口4.6萬人。其中,60周歲以上老年人口有10151人,占全鎮總人口數的21.42%。人口老齡化現象比較突出。
進入21世紀,我國迎來了人口迅速老齡化的時代,如何面對迅猛而來的老齡化問題已成為全社會共同關注的焦點。因此,積極探索新形勢下發展老齡福利事業的新途徑、新辦法,已勢在必行。隨著人口老齡化壓力的增大和傳統家庭養老服務功能的日益弱化,老年人特別是高齡老人對社會福利和社區照料服務的需求不斷增加,養老職能將更多地依賴于社會,依賴于社區為老服務的開展,由此產生的社會化居家養老也越來越受到廣泛關注。社區是老年人晚年生活的第二大空間,也是社會化養老服務主要的陣地。社區居家養老較之機構養老,具有投資少、成本低、服務廣、收益大、收費低、見效快的特點,能減輕機構養老服務的壓力。以社區為平臺,發展低成本的居家養老服務,對于我們“未富先老”的國情來說具有特別重大的意義。
在遼寧日報2006年2月8日的一篇名為《今年2萬老人享受居家老》的報道指
出我們現在養老方式的發展趨勢將是以居家養老為目標[1]。還有就是在一篇名為《居家養老是未來趨勢社區居家養老與社會和諧 居家養老和社會化服務》的文章中指出老年人養老主要依靠家庭,以居家養老為核心輔以社會化養老服務,這是我國新型的養老模式。在東北新聞網中指出居家養老是破解養老難題的關鍵。可見現在居家養老在我國國家和地區發展中的重要作用 眾所周知,人口老齡化是中國面臨的一大趨勢。在2010年9月,中國社會科學院財政與貿易經濟研究所發布的《中國財政政策報告2010/2011》顯示,在2011年以后的30年里,中國人口老齡化將呈現加速發展的態勢;至2030年,中國65歲以上的人口占比將超過日本,成為全球人口老齡化程度最高的國家;到2050年,預計到2050年,全國老年人口總量將超過4億,占總人口的1/4以上,社會將進入深度老齡化的階段。但現階段,我國養老產業和養老服務的發展還相對滯后,中國正面臨快速老齡化的嚴峻挑戰,如何加快建立健全養老社會服務體系,讓老年人安享老年生活,是擺在我們面前亟需解決的問題。談起養老,大多數人首先想到的會是養老機構,但目前中國每千名老年人擁有的養老機構床位數只有11.6張,也就是說100位老年人中只有一位能入住養老機構。國家雖早在08年就提出擴大養老機構規模,以應對老齡化日趨嚴重的形勢。但老年人口數量龐大、患病率高使老年護理需要量逐步增加,家庭小型化和大量的“空巢家庭”使我國傳統的靠血親養老護老的功能逐步弱化,再加上傳統觀念以及老年人對環境和心理的需求使老人首選居家養老,還有不可忽視的經濟能力欠缺·一系列的問題促使從去年開始,養老工作從單一的床位建設發展到了當下的“以居家養老為主”的政策,并開始注重養老護理,尤其是居家養老。
第五篇:社區居民健康知識和健康行為調查問卷
附件3 社區居民健康知識和健康行為調查問卷
(每題只選一個答案)
區 鎮/辦 居委/單位
一、健康行為部分:
1、你每天洗臉的習慣是:(A)A、早晚都洗 B、只早上洗 C、只晚上洗
2、急性腹痛的病人在去醫院之前,主張:(C)
A、先用止痛藥 B、先用消炎藥 C、忍一下,不亂服用藥物 D、不知道
3、你的洗澡毛巾,每天晾掛在(B)A、掛在洗手間內 B、陽臺通風見光處
4、你吃早餐嗎?(A)
A、每天吃 B、偶爾吃 C、從來不吃
5、使用加碘鹽烹調時,你習慣于:(C)
A、高溫油鍋加熱炸鹽放食物 B、把鹽和食物同時下鍋 C、臨上菜時再加鹽
6、你開啟抽油煙機和排氣扇的習慣是在:(A)
A、只要用煤氣爐點火前就開啟 B、炒菜有油煙升起來時開啟 C、在要用鍋炒菜前開啟
7、當中暑時,進行自救的正確做法是:(C)
A、關緊門窗 B、多穿衣服
C、冷水擦身 D、喝濃鹽水
8、假如有人(特別是你的好朋友)勸你吸煙時,你會怎么做?(C)
A、與他(她)一起吸 B、堅決不吸 C、自己不吸也勸他(她)不吸 道
二、健康知識部分:、不知 D1、牛奶能提供人體所需的(C)
A、鎂 B、鉀 C、鈣
2、能傳播乙肝者(傳染源)是(B)
A、患丙肝的人 B、身體內有乙肝病毒的人
C、乙肝表面抗體陽性的人
3、甲型肝炎傳播途徑是(B)
A、與乙肝患者共用針具 B、通過糞-口途徑
C、蚊子吸血
4、肺結核的傳播途徑主要是(C)
A、通過消化道傳播 B、通過血液傳播
C、通過空氣傳播
5、艾滋病的學術全稱為(C)
A、先天性免疫綜合征 B、感染性免疫缺陷綜合征
C、獲得性免疫缺陷綜合征
6、“世界艾滋病日”為每年的(C)
A、4月l日 B、9月1日 C、l2月1日
7、艾滋病的三種傳播途徑是(A)
A、血液傳播,性傳播和母嬰傳播 B、性傳播,消化道和血液傳播
C、母嬰傳播,血液傳播和呼吸道傳播
8、肉類含脂肪最低的是(C)
A、豬肉 B、牛、羊肉 C、雞肉
9、健康教育的核心是(C)
A、提高人民知識水平B、提高生活質量
C、改變人們的行為與生活方式
10健康的標準是(D)
A、身體沒有疾病,不虛弱 B、不胖不瘦,身體強壯 C、能吃能睡無大病 D、身體健康、良好的社會適應能力
11、吃鹽過多對健康有何影響(B)
A、口渴 B、致高血壓、心臟病 C、糖尿病 D、腎臟病
12、老鼠可傳播哪些疾?。–)
A、乙型腦炎、登革熱 B、高血壓 C、鼠疫、鉤端螺旋體病 D、痢疾、傷寒