第一篇：健康教育調查問卷

健康需求調查問卷

調查單位：XXX社區衛生服務中心

姓名： ________時間：2012年12月日

一、選擇題

1、您想學習一些有益身體健的知識嗎？是否

2、如果有健康知識講座您會積極參加嗎？是否

3、您曾經參加過我社區組織的活動嗎？是否

4、如果有免費的義診活動您會積極參加嗎？會不會

二、問答題

1、你喜歡用什么樣的方式學習健康知識？

3、您希望我們社區醫院為您提供哪些便民服務？

4、您覺得什么疾病嚴重影響到了您的身體健康？

5、如果我社區為居民提供基本健康技能培訓您想學習哪些內容？

第二篇：健康教育調查問卷

健康教育調查問卷

社區居民健康知識知曉率和健康行為形成率調查問卷

一、健康知識題：（可多選）

1、創衛是創建國家衛生城市的簡稱，哪項說法是正確的？（AB）

A、創衛能加強城市管理，加快城市環衛基礎設施建設。

B、能改善人居環境，提高居民衛生文明素質。

2、創建國家衛生城市要求市民做到的衛生行為有？(ABCD)

A、不亂倒垃圾，不亂排污水。

B、不隨地吐痰，不隨地大小便，不在公共場所吸煙。

C、不亂拉亂掛，不亂畫亂貼，不亂堆亂放、不占道經營。

D、做好“門前屋后三包”工作。

3、影響健康的危險因素有？（ABC）

A、吸煙；酗酒，不安全性行為。

B、高血壓；高膽固醇及肥胖。

C、不潔飲水，缺少公共衛生條件。

4、有利于健康的生活方式是？（ABD）

A、合理營養和平衡膳食。

B、經常鍛煉，勞逸適度，生活規律。

C、經常通宵打麻將和娛樂。

D、拒絕毒品和性亂。

5、保持居室衛生正確的做法有哪些？(ABC)

A、經常打開門窗，使室內空氣流通，保持空氣潔凈、新鮮。

B、廚房要使用排油煙機、廁所要安裝排風扇。

C、不要在室內吸煙，尤其不要臥室吸煙。

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第三篇：艾滋病健康教育調查問卷

艾滋病健康教育調查問卷

親愛的同學：您好！

為進一步加強學校學生健康教育工作，促使學生在防治艾滋病宣傳、教育工作中起骨干作用，特舉行本調查問卷。本次調查問卷中，您所提供的內容將為我省開展防治艾滋病健康教育工作提供重要的科學依據。本次調查不記姓名，您所回答的內容與您的學業成績及評價無關。請認真、如實填寫，在您認為正確選項畫“√”。

謝謝您的合作！

一、基本情況（單選題）

1.您的性別是：男（）

女（）

二年級（）

三年級（）2．您所在的學校： 3.您所在年級是：一年級（）

4.您生活在：農村（）城市（）

5.您是否聽說過艾滋病：聽說過（）沒聽說過（）6.您是否接受過有關預防艾滋病方面的教育：是（）否（）7．您所在的學校是否開設有預防艾滋病健康教育課：是（）否（）8．您所在的學校是否有專（兼）職授課教師：是（）否（）

9．您所在的學校是否配備預防艾滋病健康教育的相關教材和資料：是（）否（）

10．您所在的學校是否開展各種形式的預防艾滋病宣傳和活動：是（）否（）

如果是，主要有哪些宣傳和活動：

二、艾滋病基本知識（單選題）

1.艾滋病可以通過性接觸傳播：是（）

否（）

不知道（）

2.艾滋病可以通過咳嗽、打噴嚏傳播：是（）否（）不知道（）3.艾滋病可以通過母親懷孕、分娩或哺乳傳播：是（）否（）不知道（）

4.艾滋病可以通過輸血或使用血制品傳播：是（）否（）（）

5.蚊子叮咬會傳播艾滋病病毒：是（）7.患性病的人更容易得艾滋病：是（）

否（）不知道（）

否（）不知道（）6.艾滋病可以通過共用注射器傳播：是（）否（）不知道（）

不知道8.一個看起來健康的人有可能會攜帶艾滋病病毒：是（）否（）知道（）

9.使用安全套可以降低艾滋病病毒傳播危險：是（）

知道（）

10.可以通過注射艾滋病疫苗預防艾滋病：是（）否（）11.艾滋病是一種病毒感染引起的傳染病：是（）否（）12.吸毒特別是靜脈吸毒可以傳播艾滋病：是（）否（）知道（）

否（）

不

不

不知道（）不知道（）不知道（）

13.用不潔凈的器械剃須、紋身、穿耳可傳播艾滋病：是（）否（）不14.與艾滋病病人擁抱、握手、禮節性接吻可傳播艾滋病：是（）否（）不知道（）

15.與艾滋病病人共同進餐、共用辦公用品、廁所、游泳池可傳播艾滋病：是（）否（）

不知道（）

16.與艾滋病病人共用水杯、餐具、臥具可傳播艾滋病：是（）否（）不知道（）

17.我國艾滋病病毒感染者中20－29歲占半數以上：是（）否（）不知道（）艾滋病病毒破壞人體的免疫系統：是（）否（）不知道（）19.遠離毒品可減少艾滋病病毒感染的機會：是（）否（）不知道（）20.目前尚無治愈艾滋病的藥物：是（）否（）不知道（）21.目前尚無預防艾滋病的疫苗：是（）否（）不知道（）22.艾滋病的英文縮寫： HIV（）AIDS（）23.艾滋病病毒的英文縮寫：HIV（）AIDS（）

24.艾滋病的全稱：獲得性免疫缺陷綜合癥（）人類免疫缺陷病毒（）

三、態度（單選題）

1.愿意接受更多的艾滋病知識： 是（）否（）3.愿意把自己了解的艾滋病知識告訴他人：是（）（）

4．愿意與校內外的同學和朋友討論艾滋病問題：是（）否（）（）

5.應將艾滋病病人進行隔離：是（）否（）

不知道（）

不知道

不知道（）否（）

不知道2.了解有關艾滋病的知識非常重要：是（）否（）不知道（）6.認為艾滋病離自己很遙遠、關系不大：是（）否（）不知道（）

7.健康教育、改變不良行為是宣傳預防艾滋病的最好方法：是（）否（）不知道（）

8.對艾滋病病人具有恐懼感：是（）否（）9.對艾滋病病人應關心、同情：是（）否（）10.對艾滋病病人消極、不能容忍：是（）

無所謂（）不知道（）

不知道（）

否（）

四、教育和意向（多選題）

1.你獲得性知識來源渠道有：

電視廣播（）父母教育（）報刊書籍（）互聯網（）衛生工作者的宣傳（）

中學教育（）同伴教育（）學校選修課（）其它（）2.您愿意通過哪種途徑學習預防艾滋病知識： 專家講座（）（）

選修課（）

同伴教育（）

學校選修課（）其它（）

3.您需要學習下列哪些知識：

性的基本知識（）防治性病的基本知識（）

防治艾滋病基本知識（）

毒品、藥物濫用的危害（）健康生活技能（健康生活方式與行為方式，人際關系技能，緩解壓力技能，緩解壓力法，創造性思維等）（）

參觀展覽（）觀看錄像（）宣傳資料

第四篇：血防健康教育學生調查問卷

附表14

學生調查問卷

編號：

姓名： 性別：（1=男,2=女）出生年份： 年

家庭住址： 省（區、市）縣（市）鄉（鎮）村 自然村（組）家長職業：1農民 2漁船民 3半農半漁 4經商 5務工 6學生 7教師 8干部 9其他 學級：1小學1-3年級 2小學4-6年級 3初中 4高中 基本知識（7題）

1.1 你知道血吸蟲病嗎

（1）知道（2）不知道 1.2 下列哪種水邊的動物會傳播血吸蟲

（1）青蛙（2）釘螺（3）田螺 1.3牛是否會傳播血吸蟲病

（1）會（2）不會 1.4 得了血吸蟲病會使人

（1）苗條（2）聰明（3）發燒、大肚子 1.5 得血吸蟲病是因為

(1)吃不干凈的食物(2)接觸病人(3)到有螺地帶下水(4)不知道 1.6 得了血吸蟲病后主要感覺是

(1)心跳加快(2)發燒、腹痛、腹瀉(3)手腳病(4)不知道 1.7 人、畜得血吸蟲病后，它的糞便是傳播血吸蟲病的主要來源

(1)是(2)不是的(3)不知道 2 預防知識（7題）

2.1你會去河里、小溝里抓魚捕蝦嗎

（1）會（2）不會 2.2 夏天時，你會去河里游泳玩水嗎

（1）會（2）不會 2.3 學校里的防治血吸蟲病課，你去上了嗎

（1）上了（2）沒上 2.4 其他同學去玩水時，你會勸阻嗎

（1）會（2）不會 2.5 你家里有“無害化”廁所(沼氣池)嗎

（1）有（2）沒有 2.6 血吸蟲病檢查和治療時，你怎樣做

（1）主動去（2）叫了才去（3）拒絕 2.7 最簡單有效防止得血吸蟲病的辦法是

(1)不接觸病人(2)不接觸糞便(3)不接觸疫水 答[ ] 答[ ] 答[ ] 答[ ] 答[ ] 答[ ] 答[ ] 答[ ] 答[ ] 答[ ] 答[ ] 答[ ] 答[ ] 答[ ]

第五篇：健康教育宣傳調查問卷

云山中心衛生院

健康教育知識講座調查問卷

一、今天的講座內容是：

二、您對今天的這次知識講座的內容是否滿意？

⑴滿意⑵不滿意

三、您歡迎或接受我院組織大家現場講課的這種形式嗎？

⑴歡迎⑵不歡迎⑶無所謂

四、您對今天所講的知識能聽懂或者說能夠理解多少？

⑴聽懂了⑵一知半解⑶沒聽懂

五、您到我們醫院看病時，感覺我院職工的服務態度怎么

樣？

⑴好⑵還可以⑶差

六、您感覺我們醫院醫生的技術水平怎么樣？

⑴高⑵中等⑶低

請您簽名：