第一篇：住院病人健康知識調查問卷[精選]

住院病人、家屬健康知識調查問卷1（內科部分）

姓名 年齡 性別 文化程度

一、知識類（單選題）

1、（）是冠心病、腦卒中、呼吸道疾病及情緒抑郁的高發期。A、夏天 B、秋天 C、冬天 D一年四季

2、中老年糖尿病患者不要在（）時進行運動。

A、清晨空腹 B、晚餐以后 C、臨睡前 D、不清楚

3、正常成人在安靜時的脈搏，每分鐘為（）次。

A、40—80次 B、80—120次 C、60—100次 D、不清楚

4、鹽不能攝入過量，每人每天應攝入的食鹽量應控制在（）克以內，鹽的攝入量越多，尿中的鈣排出量越大，極容易發生骨質疏松甚至骨折。

A、8克 B、6克 C、7克 D、9克

5、下列哪種說法符合健康的定義（）。

A、身體強壯沒有疾病 B、吃得好睡得香

C、身體無病，心理正常 D、身體無病，心理正常，社會適應能力好

二、行為類（單選題）

1、你平時經常吃腌制食品嗎（）？

A、是 B、否

2、下列行為中，對高血壓病人康復有害的是（）

A、保證充足的睡眠 B、保持大便通暢

C、血壓一降就可以自行停藥 D、吃清淡少鹽的飲食

3、你堅持定期測量血壓嗎（）？

A、是 B否

4、家庭用藥要繃緊“安全用藥“的弦，選用藥品時你是否注意（OTC）標志（）

A、是 B、否 C、不清楚

5、下列有關糖尿病控制與康復的說法中，錯誤的是（）

A、按照醫囑嚴格控制飲食 B、注意個人衛生

C、適量參加運動 D、血糖和尿糖經治療下降后可以停藥

6、需要醫療救助時撥打（）急救電話。

A、110 B、120 C、119 D、122

7、測量血壓時是應該在安靜、溫度適當的環境里休息5—10分鐘，放松心情，取坐位，上臂裸露，肘部位于心臟水平（）

A、是 B、否 C、不清楚

8、你會測量腋下體溫嗎（）？

A、會 B、不會 C、會一點點

9、家庭高血壓急癥，一時不能送醫院，應該使用“心痛定“藥物舌下含服（）

A、是 B、否 C、不清楚

10、醫生、護士有沒有告訴您在配合治療上以及生活起居、飲食上應注意什么？你照做了嗎（）

A、告訴了，照做 B、沒告訴，不知道 C、告訴了，沒照做

調查者： 調查日期： 年 月 日

住院病人、家屬健康知識調查問卷2（外科部分）

姓名 年齡 性別 文化程度

一、知識類（多選題）

1、出現較大、較深的傷口，在去醫院之前可以采用的急救止血方法是（）。

A、簡單包扎止血；B、指壓止血；C、加壓包扎止血；D、不知道。

2、對乳腺癌術后出院病人健康指導，最重要的是（）。

A.繼續功能鍛煉 B.加強營養 C.經常自查

D.參加體育活動 E.5年內避免妊娠

3、正常成人在安靜時的脈搏，每分鐘為（）次。

A、40—80次 B、80—120次 C、60—100次 D、不清楚

4、社區康復是以（）為基礎開展殘疾人康復服務的工作形式和途徑？

A 社區和醫療機構 B 家庭和醫療機構

C社區和家庭

5、白內障治療的最佳方法是（）。

A 藥物治療 B 手術治療 C 診斷治療 D 輔助器具

6、下列哪種說法符合健康的定義（）。

A、身體強壯沒有疾病 B、吃得好睡得香

C、身體無病，心理正常 D、身體無病，心理正常，社會適應能力好

7、目前肝癌早期宜采用哪一種治療為主（）。

A.放射治療 B.化學治療 C.手術治療 D.中醫中藥 E.免疫療法

二、行為類（單選題）

1、家庭用藥要繃緊“安全用藥“的弦，選用藥品時你是否注意（OTC）標志（）

A、是 B、否 C、不清楚

2、需要醫療救助時撥打（）急救電話。

A、110 B、120 C、119 D、122

3、你會測量腋下體溫嗎（）？

A、會 B、不會 C、會一點點

4、家庭高血壓急癥，一時不能送醫院，應該使用“心痛定“藥物舌下含服（）

A、是 B、否 C、不清楚

5、醫生、護士有沒有告訴您在配合治療上以及生活起居、飲食上應注意什么？你照做了嗎（）

A、告訴了，照做 B、沒告訴，不知道 C、告訴了，沒照做

調查者： 調查日期： 年 月 日

住院病人、家屬健康知識調查問卷3（傳染病科部分）

姓名 年齡 性別 文化程度 請在下列問答中選擇正確的在上面打“√”。

1、肺結核病主要通過哪種途徑傳播？

① 日常生活接觸傳染 ②咳嗽、咳痰等飛沫傳播

③吃飯、就餐時碗筷等傳播 ④其他 ⑤不知道

2、現代預防結核病最主要的方法是？

① 接種卡介苗 ② 隔離病人 ③ 治療傳染性肺結核病人 ④ 戴口罩等個人防護 ⑤不知道

3、連續咳嗽、咳痰3周以上（或痰中帶血）就應該懷疑可能得了肺結核

①是 ②否 ③不知道

4、國家對哪些肺結核病人實行減免政策

①所有的肺結核病人 ②經濟有困難的結核病病人 ③對傳染性的和新發現的結核病病人 ④不清楚

5、結核病病人在哪里檢查和治療才能享受免費政策？

①當地鄉鎮（街道）衛生院（醫務室）②縣級及縣級以上綜合性醫院 ③當地政府或民政部門 ④當地疾病控制中心（防疫站）⑤不知道

6、哪種肺結核病病人具有傳染性，也就是說有可能傳染給其他人

①咳嗽、咳痰的病人 ②痰中能查到結核桿菌的病人 ③所有的肺結核病人 ④咳血的病人 ⑤不知道

7、一般肺結核病人經過正規藥物治療多長時間后就可以參加正常的社會活動。

①2－3個星期 ②3個星期－半年 ③半年－1年

④1年以上 ⑤不知道

8、怎樣治愈肺結核病？

① 全程中西醫結合 ②全程正規化療 ③西藥和保健藥品

④ 西藥治療、臥床休息 ⑤不知道

9、肺結核病人在治療期間，病人如果癥狀消失，是否還須繼續服藥？

① 是 ②否 ③不知道

10、肺結核病人服藥治療通常需要幾個月時間？

①1-2個月 ②2-3個月 ③4-5個月 ④6-8個月 調查者： 調查日期： 年 月 日

住院病人、家屬健康知識調查問卷4（婦幼保健部分）

姓名 年齡 性別 文化程度

一、知識類：判斷題，請在（）打“√“或打“×”。

1、懷孕期間孕婦吃得越多，營養就越好，胎兒長得越好（）。

2、孕期補鈣首選骨頭湯（）。

3、曬太陽可以促進鈣的吸收（）。

4、孕期為補充維生素就要多吃水果（）。

5、妊娠期血色素低于100克/升，為缺鐵性貧血（）。

6、只有糖尿病家族史的孕婦才可能患妊娠期糖尿病（）。

7、孕期皮膚瘙癢是胎氣，沒關系（）。

8、胎動12小時少于10次是胎兒宮內缺氧的信號（）。

9、嚴重妊娠期牙周病會引起胎兒早產（）。

10、孩子出生后應在24小時內接種乙肝疫苗和卡介苗。如母親乙肝表面抗原陽性，嬰兒出生后24小時內接種10微克以上乙肝疫苗，并同時注射乙肝免疫球蛋白100單位，以達到母嬰阻斷作用（）。

二、行為類：判斷題，請在（）打“√“或打“×”。

1、婦女懷孕后及時去醫院體檢，孕期體檢至少5次以上（）。

2、胎教就是給寶寶聽聽音樂、說說話（）。

3、孕期生病絕不能服藥（）。

4、孕期出現下肢水腫，一夜不消退就要去醫院就診（）。

5、孕期不能過性生活（）。

6、孩子出生后應盡早開始母乳喂養，5個月可合理添加輔食（）。

7、促進乳汁分泌的最重要方法是寶寶勤吮乳房（）。

8、初乳勝過抗生素，不要浪費（）。

9、孕婦發生破水應立即送醫院（）。

10、選擇剖宮產，產婦痛苦少（）。

調查員： 調查日期： 年 月 日

第二篇：神經外科住院病人相關健康知識問卷

神經外科住院病人相關健康知識問卷

（顱腦外傷患者用）

（請獨立完成下列問卷中的每項問題，并在你認為正確答案的序號上打“ √”）1.你入院后，醫生護士是否給你講解顱腦損傷疾病防治知識及注意事項？

A 有 B 沒有

2.顱腦損傷患者會不會出現躁動不安？ A有 B沒有

3.顱腦外傷后要不要做頭顱CT、MR、X線檢查？ A要 B不要

4.顱腦損傷的病人取床頭抬高15-30度臥位的目的是（）A預防嘔吐物窒息 B減輕腦水腫

C病人舒適 D有利于呼吸道通暢 E減輕頭痛 5.大部分顱底骨折需不需要手術？ A需要 B不需要

6.重型顱腦外傷后會不會引起血糖升高？ A會 B不會

7.重型顱腦損傷患者飲食方法？（）可多選。A低蛋白

B高蛋白質

C 低脂肪

D高維生素

E易消化的食物

8.顱腦外傷患者者有腦脊液外漏者，以下哪些做法是正確的？ A應臥向患側

B用無菌棉簽輕輕拭去

C沖洗

D填塞

神經外科住院病人相關健康知識問卷

（腦血管患者用）

（請獨立完成下列問卷中的每項問題，并在你認為正確答案的序號上打“ √”）

1.你入院后，醫生護士是否給你講解腦血管疾病防治知識及注意事項？

A 有 B沒有

2.腦血管患者如何預防？（）可多選 A要注意控制情緒，避免精神過度緊張和疲勞。B要注意節制飲食，做到有規律、有限度、有范圍。

C生活有節律，要注意勞逸結合，可適當參加一些體育活動。

D要保持大便通暢。

3.腦血管可預防的因素不含（）

A糖尿病 B年齡 C高血壓 D吸煙 4.重度高血壓的病人宜采取（）

A高蛋白飲食B低蛋白飲食C低脂肪飲食D低鹽飲食 E少渣飲食 5.腦血管性疾病要做腦血管造影檢查嗎？（）A要 B不要

6.高血壓腦動脈硬化是腦出血的主要因素嗎？ A是 B不是

7.高血壓腦出血的護理的是（）可多選

A絕對臥床休息 B發病后24-48小時內避免搬動 C各種護理動作要溫柔 D避免病人情緒激動 8.造成腦出血的常見因素有（）可多選 A．酗酒 B.洗熱水澡 C.吸煙 神經外科住院病人相關健康知識問卷

（顱腦外傷患者用）

參考答案

1.A 2.A 3.A 4.D 5.B 6.A 7.BCDE 8.AB 注：單項選擇12分一題，多項14分一題。

神經外科住院病人相關健康知識問卷

（腦血管患者用）

參考答案

1.A

2.ABCD

3.B

5.A

6.A

7.ABCD 注：單項選擇11分一題，多項15分一題。

4.D 8.ABC

第三篇：住院病人、家屬健康知識調查問卷參考答案

住院病人、家屬健康知識調查問卷1（內科部分）

姓名 年齡 性別 文化程度

一、知識類（單選題）

1、（C）是冠心病、腦卒中、呼吸道疾病及情緒抑郁的高發期。A、夏天 B、秋天 C、冬天 D一年四季

2、中老年糖尿病患者不要在（A）時進行運動。

A、清晨空腹 B、晚餐以后 C、臨睡前 D、不清楚

3、正常成人在安靜時的脈搏，每分鐘為（C）次。

A、40—80次 B、80—120次 C、60—100次 D、不清楚

4、鹽不能攝入過量，每人每天應攝入的食鹽量應控制在（B）克以內，鹽的攝入量越多，尿中的鈣排出量越大，極容易發生骨質疏松甚至骨折。

A、8克 B、6克 C、7克 D、9克

5、下列哪種說法符合健康的定義（D）。

A、身體強壯沒有疾病 B、吃得好睡得香

C、身體無病，心理正常 D、身體無病，心理正常，社會適應能力好

二、行為類（單選題）

1、你平時經常吃腌制食品嗎（B）？

A、是 B、否

2、下列行為中，對高血壓病人康復有害的是（C）

A、保證充足的睡眠 B、保持大便通暢

C、血壓一降就可以自行停藥 D、吃清淡少鹽的飲食

3、你堅持定期測量血壓嗎（A）？

A、是 B否

4、家庭用藥要繃緊“安全用藥“的弦，選用藥品時你是否注意（OTC）標志（A）

A、是 B、否 C、不清楚

5、下列有關糖尿病控制與康復的說法中，錯誤的是（D）

A、按照醫囑嚴格控制飲食 B、注意個人衛生

C、適量參加運動 D、血糖和尿糖經治療下降后可以停藥

6、需要醫療救助時撥打（B）急救電話。

A、110 B、120 C、119 D、122

7、測量血壓時是應該在安靜、溫度適當的環境里休息5—10分鐘，放松心情，取坐位，上臂裸露，肘部位于心臟水平（A）

A、是 B、否 C、不清楚

8、你會測量腋下體溫嗎（A）？

A、會 B、不會 C、會一點點

9、家庭高血壓急癥，一時不能送醫院，應該使用“心痛定“藥物舌下含服（A）

A、是 B、否 C、不清楚

10、醫生、護士有沒有告訴您在配合治療上以及生活起居、飲食上應注意什么？你照做了嗎（A）

A、告訴了，照做 B、沒告訴，不知道 C、告訴了，沒照做

調查者： 調查日期： 年 月 日 住院病人、家屬健康知識調查問卷2（外科部分）

姓名 年齡 性別 文化程度

一、知識類（多選題）

1、出現較大、較深的傷口，在去醫院之前可以采用的急救止血方法是（C）。

A、簡單包扎止血；B、指壓止血；C、加壓包扎止血；D、不知道。

2、對乳腺癌術后出院病人健康指導，最重要的是（E）。

A.繼續功能鍛煉 B.加強營養 C.經常自查

D.參加體育活動 E.5年內避免妊娠

3、正常成人在安靜時的脈搏，每分鐘為（C）次。

A、40—80次 B、80—120次 C、60—100次 D、不清楚

4、社區康復是以（C）為基礎開展殘疾人康復服務的工作形式和途徑？

A 社區和醫療機構 B 家庭和醫療機構 C社區和家庭

5、白內障治療的最佳方法是（B）。

A 藥物治療 B 手術治療 C 診斷治療 D 輔助器具

6、下列哪種說法符合健康的定義（D）。

A、身體強壯沒有疾病 B、吃得好睡得香

C、身體無病，心理正常 D、身體無病，心理正常，社會適應能力好

7、目前肝癌早期宜采用哪一種治療為主（C）。

A.放射治療 B.化學治療 C.手術治療 D.中醫中藥 E.免疫療法

二、行為類（單選題）

1、家庭用藥要繃緊“安全用藥“的弦，選用藥品時你是否注意（OTC）標志（A）

A、是 B、否 C、不清楚

2、需要醫療救助時撥打（B）急救電話。

A、110 B、120 C、119 D、122

3、你會測量腋下體溫嗎（A）？

A、會 B、不會 C、會一點點

4、家庭高血壓急癥，一時不能送醫院，應該使用“心痛定“藥物舌下含服（A）

A、是 B、否 C、不清楚

5、醫生、護士有沒有告訴您在配合治療上以及生活起居、飲食上應注意什么？你照做了嗎（A）

A、告訴了，照做 B、沒告訴，不知道 C、告訴了，沒照做

調查者： 調查日期： 年 月 日 住院病人、家屬健康知識調查問卷3（婦幼保健部分）

姓名 年齡 性別 文化程度

一、知識類：判斷題，請在（）打“√“或打“×”。

1、懷孕期間孕婦吃得越多，營養就越好，胎兒長得越好（×）。

2、孕期補鈣首選骨頭湯（×）。

3、曬太陽可以促進鈣的吸收（√）。

4、孕期為補充維生素就要多吃水果（×）。

5、妊娠期血色素低于100克/升，為缺鐵性貧血（×）。

6、只有糖尿病家族史的孕婦才可能患妊娠期糖尿病（×）。

7、孕期皮膚瘙癢是胎氣，沒關系（×）。

8、胎動12小時少于10次是胎兒宮內缺氧的信號（√）。

9、嚴重妊娠期牙周病會引起胎兒早產（√）。

10、孩子出生后應在24小時內接種乙肝疫苗和卡介苗。如母親乙肝表面抗原陽性，嬰兒出生后24小時內接種10微克以上乙肝疫苗，并同時注射乙肝免疫球蛋白100單位，以達到母嬰阻斷作用（√）。

二、行為類：判斷題，請在（）打“√“或打“×”。

1、婦女懷孕后及時去醫院體檢，孕期體檢至少5次以上（√）。

2、胎教就是給寶寶聽聽音樂、說說話（×）。

3、孕期生病絕不能服藥（×）。

4、孕期出現下肢水腫，一夜不消退就要去醫院就診（√）。

5、孕期不能過性生活（×）。

6、孩子出生后應盡早開始母乳喂養，5個月可合理添加輔食（×）。

7、促進乳汁分泌的最重要方法是寶寶勤吮乳房（×）。

8、初乳勝過抗生素，不要浪費（√）。

9、孕婦發生破水應立即送醫院（√）。

10、選擇剖宮產，產婦痛苦少（×）。

調查員： 調查日期： 年 月 日

第四篇：住院病人及家屬健康知識知曉率及健康行為形成率調查方案及問卷

郴州市衛生局關于開展住院病人及家屬

相關衛生知識知曉率及健康行為形成率調查的通知

北湖區、蘇仙區衛生局，市直各醫療衛生機構、民營醫院：

為進一步做好我市創建國家衛生城市健康教育工作，提高市民健康知識知曉率和健康行為形成率，加強醫院對住院病人的健康教育質量評估，根據《國家衛生城市標準》、《郴州市創建國家衛生城市活動實施方案》和《郴州市創建國家衛生城市健康教育工作方案》，經研究，決定組織開展住院病人及家屬相關衛生知識知曉率及健康行為形成率調查評估。現將有關事項通知如下：

一、調查目的

測評了解我市各級醫院住院病人及家屬相關衛生知識知曉率和健康行為形成率，為今后開展醫院健康教育工作提供依據及基線數據。

二、調查單位及對象

（一）調查單位

第一類：市直各醫療衛生機構，包括市一醫院三個醫療區、市二醫院、市中醫院、市精神病醫院、市婦幼保健院、湘南學院附屬醫院。第二類：北湖區包括市三醫院、市五醫院、北湖區所轄各社區衛生服務中心，蘇仙區包括：市四醫院、蘇仙區所轄各社區衛生服務中心；第三類：市城區各民營醫院，包括：福康醫院、明華醫院、現代女子醫院、正健醫院、東方泌尿醫院、侗仁醫院等。

（二）調查對象

調查對象為醫院各科住院病人及家屬（已辦理住院手續且已住滿24小時的病人，所選調查病人及家屬年齡在18-60歲之間，家屬為病人住院期間照顧病人或生活中與病人關系密切的直系親屬，如夫妻、父母、子女等，兒科僅調查家屬即可）。

三、調查方法

（一）調查方法：采用訪談式問卷調查法。隨機抽取住院病人及家屬調查（抽樣方法：從調查之日起，一周內按住院號單數或雙數從小到大的順序隨機抽取）。

（二）調查人數

第一類被調查單位，市級各醫療衛生機構每科抽取10人，每所醫院調查人數不得少于醫院實際開放床位的20-30%。

第二類被調查單位，兩區各級醫院每科抽取10人，每所醫院調查人數不得少于醫院實際開放床位的20-30%；社區衛生服務中心從來就診的病人和家屬中抽取，每個調查單位不少于60人。

第三類被調查單位，城區各民營醫院每科抽取8人，每所醫院調查人數不少于醫院實際開放床位的20-30%。

四、調查內容及要求

調查問卷由市衛生局“三創辦”統一設計。容包括：疾病知識類，包括常見病的臨床表現、發病原因、日常行為及飲食注意要點、服藥方法及疾病危害。健康行為觀察，包括是否遵守醫囑，有否不利于所患疾病康復的行為。題量要求疾病知識類5-7題，健康行為類3-5題，總題量不少于10題。問卷設計一共四套，分為內科部分、外科部分、傳染病部分和婦幼保健部分（附件1），調查單位根據各醫院實際情況采用。

五、調查實施辦法

調查時間為8月1日—10日。從調查開始起，一周內完成當次調查任務。本次調查工作的開展情況將作為各單位“三創”工作考評內容之一，但考評記分不以醫院住院病人及家屬相關健康知識知曉率和健康行為形成率高低為標準。在調查中，應本著實事求是態度，由調查員根據抽樣方法選中住院病人或家屬單獨詢問，詢問時可向調查對象解釋題意，但要避免有意誘導答案。健康行為類也可按調查員現場觀察所見確定，最后將所得結果如實填入答題中，如病人拒絕調查可順次下推。市疾病預防控制中心健康教育科將對本次調查工作進行督導和質量控制。

四、統計方法和資料匯總上報

調查問卷完成后，各被調查單位將調查問卷整理好交郴州市疾病預防控制中心健康教育科（聯系人：肖建平，電話：2236519）統一進行統計評估，調查結果統計后填入統計表（附件2），并將統計結果反饋到各被調查單位。

相關衛生知識知曉率＝被調查者合計答對疾病知識類數/調查者合計疾病知識類答題總數×100%。

相關健康行為形成率＝被調查者合計答對健康行為類數/調查者合計健康行為類答題總數×100%。

調查資料進行統計分析后，形成書面調查報告（含匯總表），并將調查報告和電子文檔報送市衛生局“三創辦”。

附件1：住院病人及家屬相關衛生知識知曉率和健康行為形成率調查問卷1-4

附件2：住院病人及家屬相關衛生知識知曉率和健康行為形成率調查問卷統計表

二○一一年七月二十七

日

附件1

住院病人、家屬健康知識調查問卷1（內科部分）

姓名 年齡 性別 文化程度

一、知識類（單選題）

1、（）是冠心病、腦卒中、呼吸道疾病及情緒抑郁的高發期。A、夏天 B、秋天 C、冬天 D一年四季

2、中老年糖尿病患者不要在（）時進行運動。

A、清晨空腹 B、晚餐以后 C、臨睡前 D、不清楚

3、正常成人在安靜時的脈搏，每分鐘為（）次。

A、40—80次 B、80—120次 C、60—100次 D、不清楚

4、鹽不能攝入過量，每人每天應攝入的食鹽量應控制在（）克以內，鹽的攝入量越多，尿中的鈣排出量越大，極容易發生骨質疏松甚至骨折。

A、8克 B、6克 C、7克 D、9克

5、下列哪種說法符合健康的定義（）。

A、身體強壯沒有疾病 B、吃得好睡得香

C、身體無病，心理正常 D、身體無病，心理正常，社會適應能力好

二、行為類（單選題）

1、你平時經常吃腌制食品嗎（）？

A、是 B、否

2、下列行為中，對高血壓病人康復有害的是（）

A、保證充足的睡眠 B、保持大便通暢

C、血壓一降就可以自行停藥 D、吃清淡少鹽的飲食

3、你堅持定期測量血壓嗎（）？

A、是 B否

4、家庭用藥要繃緊“安全用藥“的弦，選用藥品時你是否注意（OTC）標志（）

A、是 B、否 C、不清楚

5、下列有關糖尿病控制與康復的說法中，錯誤的是（）

A、按照醫囑嚴格控制飲食 B、注意個人衛生

C、適量參加運動 D、血糖和尿糖經治療下降后可以停藥

6、需要醫療救助時撥打（）急救電話。

A、110 B、120 C、119 D、122

7、測量血壓時是應該在安靜、溫度適當的環境里休息5—10分鐘，放松心情，取坐位，上臂裸露，肘部位于心臟水平（）

A、是 B、否 C、不清楚

8、你會測量腋下體溫嗎（）？

A、會 B、不會 C、會一點點

9、家庭高血壓急癥，一時不能送醫院，應該使用“心痛定“藥物舌下含服（）

A、是 B、否 C、不清楚

10、醫生、護士有沒有告訴您在配合治療上以及生活起居、飲食上應注意什么？你照做了嗎（）

A、告訴了，照做 B、沒告訴，不知道 C、告訴了，沒照做

調查者： 調查日期： 年 月 日

住院病人、家屬健康知識調查問卷2（外科部分）

姓名 年齡 性別 文化程度

一、知識類（多選題）

1、出現較大、較深的傷口，在去醫院之前可以采用的急救止血方法是（）。

A、簡單包扎止血；B、指壓止血；C、加壓包扎止血；D、不知道。

2、對乳腺癌術后出院病人健康指導，最重要的是（）。

A.繼續功能鍛煉 B.加強營養 C.經常自查

D.參加體育活動 E.5年內避免妊娠

3、正常成人在安靜時的脈搏，每分鐘為（）次。

A、40—80次 B、80—120次 C、60—100次 D、不清楚

4、社區康復是以（）為基礎開展殘疾人康復服務的工作形式和途徑？

A 社區和醫療機構 B 家庭和醫療機構

C社區和家庭

5、白內障治療的最佳方法是（）。

A 藥物治療 B 手術治療 C 診斷治療 D 輔助器具

6、下列哪種說法符合健康的定義（）。

A、身體強壯沒有疾病 B、吃得好睡得香

C、身體無病，心理正常 D、身體無病，心理正常，社會適應能力好

7、目前肝癌早期宜采用哪一種治療為主（）。

A.放射治療 B.化學治療 C.手術治療 D.中醫中藥 E.免疫療法

二、行為類（單選題）

1、家庭用藥要繃緊“安全用藥“的弦，選用藥品時你是否注意（OTC）標志（）

A、是 B、否 C、不清楚

2、需要醫療救助時撥打（）急救電話。

A、110 B、120 C、119 D、122

3、你會測量腋下體溫嗎（）？

A、會 B、不會 C、會一點點

4、家庭高血壓急癥，一時不能送醫院，應該使用“心痛定“藥物舌下含服（）

A、是 B、否 C、不清楚

5、醫生、護士有沒有告訴您在配合治療上以及生活起居、飲食上應注意什么？你照做了嗎（）

A、告訴了，照做 B、沒告訴，不知道 C、告訴了，沒照做

調查者： 調查日期： 年 月 日 住院病人、家屬健康知識調查問卷3（傳染病科部分）

姓名 年齡 性別 文化程度 請在下列問答中選擇正確的在上面打“√”。

1、肺結核病主要通過哪種途徑傳播？

① 日常生活接觸傳染 ②咳嗽、咳痰等飛沫傳播

③吃飯、就餐時碗筷等傳播 ④其他 ⑤不知道

2、現代預防結核病最主要的方法是？

① 接種卡介苗 ② 隔離病人 ③ 治療傳染性肺結核病人 ④ 戴口罩等個人防護 ⑤不知道

3、連續咳嗽、咳痰3周以上（或痰中帶血）就應該懷疑可能得了肺結核

①是 ②否 ③不知道

4、國家對哪些肺結核病人實行減免政策

①所有的肺結核病人 ②經濟有困難的結核病病人 ③對傳染性的和新發現的結核病病人 ④不清楚

5、結核病病人在哪里檢查和治療才能享受免費政策？

①當地鄉鎮（街道）衛生院（醫務室）②縣級及縣級以上綜合性醫院 ③當地政府或民政部門 ④當地疾病控制中心（防疫站）⑤不知道

6、哪種肺結核病病人具有傳染性，也就是說有可能傳染給其他人

①咳嗽、咳痰的病人 ②痰中能查到結核桿菌的病人 ③所有的肺結核病人 ④咳血的病人 ⑤不知道

7、一般肺結核病人經過正規藥物治療多長時間后就可以參加正常的社會活動。

①2－3個星期 ②3個星期－半年 ③半年－1年

④1年以上 ⑤不知道

8、怎樣治愈肺結核病？

① 全程中西醫結合 ②全程正規化療 ③西藥和保健藥品

④ 西藥治療、臥床休息 ⑤不知道

9、肺結核病人在治療期間，病人如果癥狀消失，是否還須繼續服藥？

① 是 ②否 ③不知道

10、肺結核病人服藥治療通常需要幾個月時間？

①1-2個月 ②2-3個月 ③4-5個月 ④6-8個月 調查者： 調查日期： 年 月 日

住院病人、家屬健康知識調查問卷4（婦幼保健部分）

姓名 年齡 性別 文化程度

一、知識類：判斷題，請在（）打“√“或打“×”。

1、懷孕期間孕婦吃得越多，營養就越好，胎兒長得越好（）。

2、孕期補鈣首選骨頭湯（）。

3、曬太陽可以促進鈣的吸收（）。

4、孕期為補充維生素就要多吃水果（）。

5、妊娠期血色素低于100克/升，為缺鐵性貧血（）。

6、只有糖尿病家族史的孕婦才可能患妊娠期糖尿病（）。

7、孕期皮膚瘙癢是胎氣，沒關系（）。

8、胎動12小時少于10次是胎兒宮內缺氧的信號（）。

9、嚴重妊娠期牙周病會引起胎兒早產（）。

10、孩子出生后應在24小時內接種乙肝疫苗和卡介苗。如母親乙肝表面抗原陽性，嬰兒出生后24小時內接種10微克以上乙肝疫苗，并同時注射乙肝免疫球蛋白100單位，以達到母嬰阻斷作用（）。

二、行為類：判斷題，請在（）打“√“或打“×”。

1、婦女懷孕后及時去醫院體檢，孕期體檢至少5次以上（）。

2、胎教就是給寶寶聽聽音樂、說說話（）。

3、孕期生病絕不能服藥（）。

4、孕期出現下肢水腫，一夜不消退就要去醫院就診（）。

5、孕期不能過性生活（）。

6、孩子出生后應盡早開始母乳喂養，5個月可合理添加輔食（）。

7、促進乳汁分泌的最重要方法是寶寶勤吮乳房（）。

8、初乳勝過抗生素，不要浪費（）。

9、孕婦發生破水應立即送醫院（）。

10、選擇剖宮產，產婦痛苦少（）。

調查員： 調查日期： 年 月 日

第五篇：健康知識和健康行為調查問卷[范文模版]

健康知識和健康行為調查問卷

（每題只選一個答案）

尊敬的社區居民：

您好，為了解我社區居民健康知識知曉率和健康行為形成率，進一步促進居民身心健康，實現“健康社區”的構想，特做本次專項調查。請把您認為符合的選項填寫在括號里。填寫本表不記名，所有的數據只是用于社區健康教育的深入了解和推廣，也希望您根據自己的真實想法如實填寫。感謝您的支持！

所在居委： 性 別： 年 齡： 學 歷： 職 業：

一、健康行為部分：

1、你每天洗臉的習慣是：()A、早晚都洗 B、只早上洗 C、只晚上洗

2、急性腹痛的病人在去醫院之前，主張：（）

A、先用止痛藥 B、先用消炎藥 C、忍一下，不亂服用藥物 D、不知道

3、你的洗澡毛巾，每天晾掛在（）A、掛在洗手間內 B、陽臺通風見光處

4、你吃早餐嗎？（）

A、每天吃 B、偶爾吃 C、從來不吃

5、使用加碘鹽烹調時，你習慣于：（）

A、高溫油鍋加熱炸鹽放食物 B、把鹽和食物同時下鍋 C、臨上菜時再加鹽

6、你開啟抽油煙機和排氣扇的習慣是在：（）

A、只要用煤氣爐點火前就開啟 B、炒菜有油煙升起來時開啟 C、在要用鍋炒菜前開啟

7、當中暑時，進行自救的正確做法是：（）A、關緊門窗 B、多穿衣服

C、冷水擦身 D、喝濃鹽水

8、假如有人（特別是你的好朋友）勸你吸煙時，你會怎么做？（）

A、與他（她）一起吸 B、堅決不吸 C、自己不吸也勸他（她）不吸 D、不知道

二、健康知識部分：

1、牛奶能提供人體所需的()

A、鎂

B、鉀

C、鈣

2、能傳播乙肝者(傳染源)是

()

A、患丙肝的人

B、身體內有乙肝病毒的人

C、乙肝表面抗體陽性的人

3、甲型肝炎傳播途徑是

()

A、與乙肝患者共用針具

B、通過糞-口途徑

C、蚊子吸血

4、肺結核的傳播途徑主要是

()

A、通過消化道傳播

B、通過血液傳播

C、通過空氣傳播

5、艾滋病的學術全稱為

（）

A、先天性免疫綜合征

B、感染性免疫缺陷綜合征

C、獲得性免疫缺陷綜合征

6、“世界艾滋病日”為每年的（）

A、4月l日

B、9月1日

C、l2月1日

7、艾滋病的三種傳播途徑是

()

A、血液傳播，性傳播和母嬰傳播

B、性傳播，消化道和血液傳播

C、母嬰傳播，血液傳播和呼吸道傳播

8、肉類含脂肪最低的是

（）

A、豬肉

B、牛、羊肉

C、雞肉

9、健康教育的核心是

（）

A、提高人民知識水平

B、提高生活質量

C、改變人們的行為與生活方式

10健康的標準是（）

A、身體沒有疾病，不虛弱 B、不胖不瘦，身體強壯 C、能吃能睡無大病 D、身體健康、良好的社會適應能力

11、吃鹽過多對健康有何影響（）

A、口渴 B、致高血壓、心臟病 C、糖尿病 D、腎臟病

12、老鼠可傳播哪些疾病（）

A、乙型腦炎、登革熱 B、高血壓 C、鼠疫、鉤端螺旋體病 D、痢疾、傷寒