第一篇：2013年上半年門急診記錄及急診留觀病歷監(jiān)督檢查及持續(xù)改進(jìn)措施[模版]

2013年上半年門急診記錄、急診留觀病歷 監(jiān)督檢查持續(xù)改進(jìn)措施

我院職能部門于2013年6月10日對(duì)門急診記錄、急診留觀病歷進(jìn)行了監(jiān)督檢查，現(xiàn)將檢查結(jié)果通報(bào)如下： 由于我院條件有限，所以門急診病人均不多，一般情況下，稍微嚴(yán)重點(diǎn)的患者醫(yī)師都建議住院治療。

我院門急診病人，門診醫(yī)師均有記錄，但仍存在漏項(xiàng)問題。急診留觀病歷未得到醫(yī)生們的重視，在門診科室遇到的留觀病人，醫(yī)生無寫留觀病歷的意識(shí)，導(dǎo)致上半年無一例急診留觀病歷。改進(jìn)措施：

1、加強(qiáng)培訓(xùn)。強(qiáng)化對(duì)留觀病歷管理和法制的學(xué)習(xí)，使門急診醫(yī)務(wù)人員對(duì)留觀病歷的重要性形成重視。

2、提高法律意識(shí)，加強(qiáng)責(zé)任心。集中學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《護(hù)士條例》，提高護(hù)士的法律意識(shí)，加強(qiáng)責(zé)任心，將隱患消滅在萌芽狀態(tài)。

第二篇：急診留觀病歷書寫制度

急診留觀病歷書寫制度

一、急診病歷（包括留觀病歷）書寫簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出、及時(shí)、準(zhǔn)確、字跡清楚，不得涂改。

二、急診病歷書寫要求

（一）急診病歷應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成，書寫每項(xiàng)醫(yī)囑，治療以及病程記錄時(shí)間均要具體到分鐘。

（二）體格檢查部位要全面仔細(xì)，又要重點(diǎn)突出，并及時(shí)記錄。大致包括：

1.要有全身一般狀況及生命體征記錄。2.心律不齊病人應(yīng)至少聽一分鐘心率后再記錄。3.疑腦部病變時(shí)，應(yīng)有神志、呼吸、瞳孔、頸項(xiàng)反射等記錄。

4.心、肺、腹部、生命體征等，應(yīng)寫具體數(shù)據(jù)或內(nèi)容，不能以”正常“替代。

5.急腹癥病人要記錄腹痛時(shí)間、性質(zhì)、有無包塊及腹膜刺激征等情況。

6.女性腹痛病人要有月經(jīng)史記錄，必要時(shí)請(qǐng)婦產(chǎn)科會(huì)診。

（三）請(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)將會(huì)診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚，被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請(qǐng)求會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上填寫檢查所。

三、留觀24小時(shí)以上的必須書寫留觀期間的觀察記錄，同時(shí)作好護(hù)理記錄，隨時(shí)記錄病情及處理經(jīng)過。

第三篇：醫(yī)院門急診留觀病人及病歷管理規(guī)范

1、急診留觀病人的病歷，費(fèi)用，醫(yī)囑是否帶入到住院

2、急診留觀病歷的費(fèi)用算門診收入，還是住院收入

3、需要開立急診留觀證（入院證）

4、急診留觀病人如果市醫(yī)保，農(nóng)合，醫(yī)保卡，農(nóng)合本是否需要收

起來鎖卡。

清華大學(xué)玉泉醫(yī)院門急診留觀病人及病歷管理規(guī)范

發(fā)布人：醫(yī)務(wù)處、醫(yī)保辦、門診辦發(fā)布日期：2011-3-1

急診科：

2011年2月22日，由醫(yī)務(wù)處組織，醫(yī)保辦、門診辦、病案室、收費(fèi)處、藥劑科、計(jì)算機(jī)室、急診科等科室負(fù)責(zé)人及相關(guān)人員參加了門急診病人留觀流程及病歷管理規(guī)范討論會(huì)，會(huì)上討論決定，根據(jù)京人社辦發(fā)[2010]255號(hào)文件、衛(wèi)生部病例書寫規(guī)范及北京地區(qū)醫(yī)院管理考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2009版）等相關(guān)規(guī)定要求，為維護(hù)醫(yī)保參保患者的合法權(quán)益，確保住院前七天的急診留觀費(fèi)用納入住院費(fèi)用總額進(jìn)行報(bào)銷，同時(shí)更好的做好門急診留觀病人管理、提高門診病歷書寫及管理質(zhì)量，特制定以下條例，請(qǐng)您科參照?qǐng)?zhí)行：

一、醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算人員急診留觀流程：

1、醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算人員，門急診病情達(dá)到留觀程度需急診留觀者，由急診醫(yī)生開具急診留觀證（即我院住院證，住院科別寫急診，同時(shí)加蓋急診留觀章）到住院處辦理急診留觀手續(xù)，預(yù)交起付金及押金，留觀結(jié)束后結(jié)算。留觀號(hào)以住院號(hào)（四位號(hào)碼）前加“LG”前綴標(biāo)示，以便與正常住院患者區(qū)分。

2、急診留觀患者留觀期間需參照住院患者管理流程錄入及處理住院醫(yī)囑，且開具門診處方，無需交費(fèi)，直接到門診藥房取藥，底方交由患者報(bào)銷時(shí)使用。

3、急診醫(yī)生根據(jù)留觀患者病情及個(gè)人意愿，1）如需離院回家者由急診醫(yī)生開具急診留觀證明并蓋急診留觀章至住院處辦理留觀結(jié)賬手續(xù)；2）如需在本院住院的患者，急診醫(yī)生開具留觀證明蓋留觀章，同時(shí)開具住院證至住院處辦理留觀結(jié)賬及住院手續(xù)（不需另交起付金，計(jì)算機(jī)系統(tǒng)內(nèi)按“轉(zhuǎn)科”處理，病案室按新入院病人統(tǒng)計(jì)）；3）如患者需轉(zhuǎn)至其他醫(yī)院住院診治者，急診醫(yī)生開具急診留觀證明、轉(zhuǎn)診證明書寫出觀小結(jié)交給患者，其到住院處辦理留觀結(jié)賬，到醫(yī)保辦公室辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)；4）離院后24小時(shí)內(nèi)再回本院或外院留觀、住院者，只需支付一次起付金，超過24小時(shí)者需再次支付起付金。

4、急診留觀患者停止留觀后，由急診當(dāng)班醫(yī)生完善急診留觀病歷，急診護(hù)士核對(duì)留觀遺囑并將病歷送至住院處進(jìn)行核賬，住院處工作完畢后留觀病歷由急診取回并自行予以存檔保管。

二、其他人員急診留觀流程：

1、門急診病情達(dá)到留觀程度，由急診醫(yī)生開具留觀證在掛號(hào)室辦理門診留觀手續(xù)，留觀號(hào)以門診號(hào)前加“LG”前綴標(biāo)示，以便與正常門診患者區(qū)分。在門診交費(fèi)取藥。

2、患者留觀期間，一切發(fā)生費(fèi)用實(shí)時(shí)在門診收費(fèi)處繳納，藥物在門

診藥房領(lǐng)取，如遇緊急情況不能及時(shí)繳納費(fèi)用時(shí)，根據(jù)衛(wèi)生部“先診療，后結(jié)算”相關(guān)規(guī)定，以不延誤搶救及治療為原則，醫(yī)生可予門診藥房借藥并留憑據(jù)，費(fèi)用由患者后行結(jié)算。

3、留觀患者離院、入院、轉(zhuǎn)院者，自行至門診收費(fèi)處結(jié)賬，急診醫(yī)生及護(hù)士完善急診留觀病歷予以存檔保管。

三、急診留觀病歷管理規(guī)范：

三、急診留觀病歷管理規(guī)范：

1、診留觀病歷內(nèi)容及規(guī)范：

1）急診留觀記錄：一般項(xiàng)目、病史、查體、初步診斷、重要檢查結(jié)果、急診處置、醫(yī)生簽名(格式參照入院記錄，可用急診復(fù)寫病歷替代，內(nèi)容簡(jiǎn)單明確)。

2）留觀首次病程：簡(jiǎn)要病歷特點(diǎn)、本次診斷和主要鑒別診斷、一般處置、上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)意見（如為主治醫(yī)師可改為診療計(jì)劃，格式參照住院病歷首次病程記錄）。

3）病程記錄：每次記錄有精確到分鐘的時(shí)間；觀察病情記錄每次24小時(shí)不得不少于兩次，急、危、重癥隨時(shí)記錄，留觀期間能反映出上級(jí)醫(yī)師查房制度的執(zhí)行；交接班、會(huì)診、專科、收入院、轉(zhuǎn)院均應(yīng)有病程記錄。

4）病情分析：病案中體現(xiàn)主要診斷和處置原則變化的記錄與分析。5）出觀記錄：留觀時(shí)情況，診療經(jīng)過，離開時(shí)病情及有關(guān)復(fù)診遺囑的說明，簡(jiǎn)單明確；出觀診斷；患者離開留觀室時(shí)，應(yīng)記錄去向（格式參照出院記錄）。

6）其他：體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)粘貼單、特殊檢查（治療）同意書、麻醉同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、疑難病例討論記錄、會(huì)診記錄、死亡病例討論記錄等（書寫格式及排列順序參照住院病歷）。

2、急診留觀病歷運(yùn)行及保存：

1、急診留觀結(jié)束時(shí)由當(dāng)班醫(yī)師將“留觀小結(jié)”一式兩份，一份保留予留觀病歷，一份放入門診病歷，隨住院患者進(jìn)入病房，出院時(shí)回到門診病歷。離院或轉(zhuǎn)院患者隨門診病歷予掛號(hào)時(shí)保存。

2、留觀病歷由急診專人、專柜進(jìn)行保存以備調(diào)閱。

3、急診留觀期間病歷保存在急診室，科室做好編碼管理及臺(tái)賬登記，臺(tái)賬內(nèi)容包括：科室編碼、費(fèi)用類別（持卡結(jié)算、醫(yī)保藍(lán)本、自費(fèi)、公費(fèi)醫(yī)

療）、留觀病歷編號(hào)、患者姓名、聯(lián)系方式、診斷、首診醫(yī)師、有無搶救過

程、轉(zhuǎn)歸、留觀小結(jié)歸檔（歸入門診病歷）、留觀病歷是否完整（請(qǐng)科室安

排人員做好留觀病歷的裝訂、找回相關(guān)化驗(yàn)單檢查單，及住院處、病案室復(fù)印室之間病歷取送工作。）

4、急診留觀病歷復(fù)印按照住院病歷復(fù)印管理?xiàng)l例執(zhí)行，由科室安排人員攜帶留觀病歷，陪同患者或家屬前往病案室，審核患者或家屬身份證明資料后按規(guī)定復(fù)印病歷。

清華大學(xué)玉泉醫(yī)院醫(yī)務(wù)處、醫(yī)保辦、門診辦

1、根據(jù)病情需要，必須急診觀察的病人，可在觀察室進(jìn)行觀察，觀察時(shí)間一般為二天。

2、有下例病情可選擇急診留觀:

(一)暫不能確診，病情又不允許返回者。

(二)診斷明確短期內(nèi)可治愈者。

(三)急診手術(shù)后需留觀者。

(四)符合入院條件病區(qū)暫無床者。

(五)其他需要留觀者。2011年3月1日

第四篇：急診入院制度和流程落實(shí)情況檢查持續(xù)改進(jìn)記錄

自貢市精神衛(wèi)生中心

急診入院制度和流程落實(shí)情況檢查持續(xù)改進(jìn)記錄

（2014年一季度）

檢查時(shí)間：2014年2月3日-4月5日 檢查人員：

檢查科室：PICU、外科、、門診、內(nèi)科 檢查內(nèi)容：

急診入院制度和流程落實(shí)情況

一、存在問題：

1、部分醫(yī)護(hù)人員對(duì)急診入院制度及流程不熟悉。（PICU）

2、急診入院未及時(shí)聯(lián)系所入科室。（門診）

3、急診手術(shù)通知單醫(yī)生簽名不及時(shí)。（外科）

4、急診病人做檢查由護(hù)工陪同，存在安全隱患。（內(nèi)科）

5、急診入院流程不合理，未體現(xiàn)便捷安全。（PICU）

6、護(hù)送病人入院時(shí)，保安較粗暴，未體現(xiàn)人文關(guān)懷。（門辦）

7、急診入院病人未及時(shí)追蹤檢查結(jié)果。（內(nèi)科）

8、科室未設(shè)立急診病人優(yōu)先處置。（外科）

9、急診病人乙肝陽性未及時(shí)做好消毒隔離，未標(biāo)識(shí)。

10、首診醫(yī)生未做好知情告知工作。

11、首診醫(yī)生在急診演練時(shí)不能在5min內(nèi)出診存在安全隱患。

二、整改措施與意見。

1、加強(qiáng)科室人員對(duì)急診入院制度的學(xué)習(xí)。

2、急診入院病人要加強(qiáng)科室間溝通、及時(shí)聯(lián)系，保證患者安全。

3、加強(qiáng)與患者家屬的溝通，完善相關(guān)知情同意書的簽字與告知。

4、急診患者的檢查要由護(hù)士或醫(yī)生陪同完成。

5、優(yōu)化急診入院流程，加強(qiáng)學(xué)習(xí)。

6、加強(qiáng)我院工作人員對(duì)急診患者的人文關(guān)懷以及對(duì)其合法權(quán)益的保護(hù)的教育。

7、相關(guān)科室立即設(shè)立相關(guān)急診入院優(yōu)先處置通道。

8、對(duì)有相關(guān)傳染風(fēng)險(xiǎn)的急診病人及時(shí)進(jìn)行消毒隔離，并在病歷上做標(biāo)識(shí)。

三、改進(jìn)效果

經(jīng)過提出整改措施，科室認(rèn)真對(duì)照問題進(jìn)行整改，上述問題已有明顯改進(jìn)。

自貢市精神衛(wèi)生中心

急診入院制度和流程落實(shí)情況檢查持續(xù)改進(jìn)記錄

（2014年二季度）

檢查時(shí)間：2014年5月10日-7月2日 檢查人員：譚偉、蔡端芳

檢查科室：PICU、外科、、門診、內(nèi)科 檢查記錄：

急診入院制度和流程落實(shí)情況

一、存在問題：

1、急診醫(yī)生精神檢查不夠全面到位。（PICU）

2、未及時(shí)開具急診檢查。（門診）

3、部分急診醫(yī)生對(duì)缺血性腦卒中搶救流程不熟悉。（內(nèi)科）

4、急診搶救通道有雜物阻塞，未及時(shí)疏通。（門辦）

5、急診檢查申請(qǐng)單醫(yī)生未及時(shí)簽字。（PICU）

6、新近醫(yī)生對(duì)急診處置流程不熟悉。（內(nèi)科）

7、急診手術(shù)知情同意告知不全面。（外科）

8、急診便民措施，如輪椅、擔(dān)架不能方便使用。（門辦）

9、急診入院病人應(yīng)請(qǐng)會(huì)診未及時(shí)寫會(huì)診記錄。（PICU）

10、急診病歷未及時(shí)書寫。（內(nèi)科）

11、急診入院病人未及時(shí)追蹤檢查結(jié)果。（外科）

二、整改措施與意見。

1、加強(qiáng)急診醫(yī)生三基培訓(xùn)。

2、加強(qiáng)對(duì)各個(gè)綠色通道的檢查與巡視保持其通暢。

3、加強(qiáng)科室醫(yī)生對(duì)急診入院制度的學(xué)習(xí)。

4、強(qiáng)調(diào)知情同意告知的重要性，及時(shí)補(bǔ)充完善。

5、完善便民措施，方便病人取用。

三、改進(jìn)效果

通過加強(qiáng)三基培訓(xùn)、加強(qiáng)對(duì)制度學(xué)習(xí)，完善便民措施，有明顯改進(jìn)。

第五篇：2014運(yùn)行病歷質(zhì)控目標(biāo)和持續(xù)改進(jìn)措施

鹽亭縣富驛鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

運(yùn)行病歷質(zhì)控目標(biāo)和持續(xù)改進(jìn)措施

質(zhì)控目標(biāo)：為加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，減少病歷書寫問題而導(dǎo)致的糾紛等情況，對(duì)運(yùn)行病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量控制顯得尤為重要，現(xiàn)經(jīng)醫(yī)院環(huán)節(jié)質(zhì)量考核小組成員研究決定，報(bào)請(qǐng)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)、院長(zhǎng)同意：運(yùn)行病歷納入環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查，主要注意書寫時(shí)效性，格式、內(nèi)容規(guī)范化，無邏輯錯(cuò)誤，無復(fù)制粘貼現(xiàn)象，經(jīng)治醫(yī)師簽字、醫(yī)患溝通等相關(guān)質(zhì)資料齊全、及時(shí)記錄簽字，各項(xiàng)臨床治療（包括藥物、檢查合理）科學(xué)合理等。科室質(zhì)控主要還是科主任、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)制。

一、發(fā)現(xiàn)問題：

我院臨床科室通過先是經(jīng)治醫(yī)師自查，一級(jí)質(zhì)控科室質(zhì)控即科主任和科室質(zhì)控人員進(jìn)行，發(fā)現(xiàn)問題（或缺陷）及時(shí)通知科室主管醫(yī)師進(jìn)行修改；

二、成立改進(jìn)小組：

組長(zhǎng)： 科主任

副組長(zhǎng)：副主任、護(hù)士長(zhǎng)

組員：科室質(zhì)控人員

三、運(yùn)行的病歷質(zhì)控流程：

病人入院

↓

主管醫(yī)生完成病歷書寫

↓

主管醫(yī)師自己審簽

↓

科主任、護(hù)士長(zhǎng)或科室質(zhì)控醫(yī)生和護(hù)士審簽

↓

醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部→發(fā)現(xiàn)問題通知經(jīng)治醫(yī)師整改

四、質(zhì)控內(nèi)容：

※病房（住院）運(yùn)行病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：

1、整份病歷書寫字跡難以辨認(rèn)，扣0.5分；

2、住院入院記錄未按時(shí)完成（24小時(shí)內(nèi)）延遲一天扣1分；

3、住院記錄錯(cuò)字、醫(yī)囑錯(cuò)、別字、中英混寫每一處扣0.2分，不規(guī)范（涂改、刮改、粘貼等），每處扣1分（進(jìn)入歸檔病歷按終末質(zhì)量歸檔病歷考核標(biāo)準(zhǔn)考核）；

4、上級(jí)醫(yī)師審簽不及時(shí)，非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫醫(yī)療文書應(yīng)24小時(shí)內(nèi)審簽，一般文書應(yīng)72小時(shí)內(nèi)審簽，延遲簽名每處扣0.5分。對(duì)學(xué)生的書寫病歷，帶教老師未及時(shí)修改的扣1分；

5、病程記錄完成不及時(shí)，延遲一天扣0.5分；

6、第一診斷依據(jù)不充分，扣1分；

7、重要診斷遺漏，尤其心、腦、肺、肝、腎等重要臟器疾病不下診斷，一處扣1分；

8、科室未按規(guī)定進(jìn)行教學(xué)查房，上級(jí)醫(yī)師未及時(shí)查房，延遲一天扣0.5分，無查房扣1分；

9、上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容空洞、經(jīng)不起推敲、診斷、鑒別診斷理由不充分，前后矛盾一處扣1分，由書寫醫(yī)師和上級(jí)醫(yī)師共同承擔(dān)；

10、上級(jí)醫(yī)師提供的治療方法與診斷不符，或?qū)︻A(yù)后估計(jì)不全面，不能反映上級(jí)醫(yī)師應(yīng)有的專業(yè)技術(shù)水平，扣1分，由書寫者和上級(jí)醫(yī)師共同承擔(dān)；

11、醫(yī)療文書重要癥狀、體征、檢驗(yàn)及特檢報(bào)告、病情重要變化、診斷治療的主要更改及理由等未在病程及時(shí)記錄一處扣0.1分，反映或記錄與事實(shí)不符合或明顯錯(cuò)誤，一處扣0.5分；

12、醫(yī)療文書及知情同意書中應(yīng)該患者及家屬簽字或按手印，未

落實(shí)一處扣1分；

13、重要檢查、診斷、治療措施未做又無充分理由一處扣1分；

14、醫(yī)囑用藥與診斷和病情明顯不符，錯(cuò)開醫(yī)囑（藥物、品種、劑型、劑量、用法）沒錯(cuò)一處扣0.5分；

15、醫(yī)囑中簽名不規(guī)范或中英文混寫，每處扣0.5分；

16、各種討論記錄、交接班記錄、專科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、會(huì)診單、會(huì)診記錄、術(shù)前、術(shù)后記錄、死亡討論記錄、麻醉同意書、麻醉記錄、重大手術(shù)審批記錄、知情同意書等未及時(shí)完成，延遲一天扣1分，遲3天按缺頁處理，扣3分，填寫不規(guī)范（空項(xiàng)、錯(cuò)填、涂改等）每處扣0.2分；

17、病歷中弄虛作假、編造虛假輔助檢查單或檢查結(jié)果，一張扣2分，如進(jìn)入終末質(zhì)量按“一票否決”處理；

18、模仿上級(jí)醫(yī)師或患者簽字，編造患者生命體征，或各種病程記錄與護(hù)理記錄明顯不符合一處扣1分；

19、醫(yī)生開具的申請(qǐng)單、化驗(yàn)單不合格，一張口0.5分，化驗(yàn)單不及時(shí)歸類張貼每一張0.2分；

20、網(wǎng)絡(luò)信息使用：臨時(shí)醫(yī)囑開具多天用藥，每一處扣1分；

21、各種網(wǎng)絡(luò)報(bào)告單信息登記不全如：姓名、性別、年齡、地址或科別、床號(hào)、診斷等每一處扣0.2分，造成重大影響按具體情況加倍處理；

22、病歷中的粘貼未修改者發(fā)現(xiàn)一處扣1分，并且要按各種相應(yīng)記錄（入院記錄項(xiàng)目、出院記錄、病程記錄）未寫雙重考核扣分；

23、醫(yī)保、新農(nóng)合病人轉(zhuǎn)他院治療，必須辦理出院，返回治療需重新辦理住院，如若連續(xù)寫按未寫處理，編造他院治療記錄按造假處理直接扣12分，造成醫(yī)療糾紛按醫(yī)療糾紛處理；

24、其他不符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范的情況視情節(jié)輕重和病歷

環(huán)節(jié)質(zhì)量考核扣0.5—3分；

25、每份運(yùn)行病歷住院病歷扣分最多扣12分。

※門急診病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：

1、無正當(dāng)理由不書寫病歷扣4分；

2、門急診患者一般信息資料漏項(xiàng)、錯(cuò)項(xiàng)每處扣0.2分；

3、過敏史未填寫扣0.5分；

4、應(yīng)由患者填寫的內(nèi)容由醫(yī)護(hù)代填又無正當(dāng)理由，扣1分；

5、門急診病歷中重要癥狀、體征、檢查、診斷、診療措施等遺漏一處扣0.5分；

6、門急診病歷無就診時(shí)間、科別、頁碼等每一處扣0.3分；

7、門急診病歷醫(yī)師未簽名或辨認(rèn)不清，每處扣0.5分；

8、請(qǐng)會(huì)診記錄無記錄扣0.5分；

9、中、英、拉混寫每處扣0.5分；

10、危重留觀病人無交接班記錄，值班醫(yī)師對(duì)危重不熟悉或病情變化未及時(shí)記載、重要輔助檢查結(jié)果不及時(shí)在病歷中反映，一處扣0.5分；

11、其他不符合規(guī)范之處，按達(dá)州市門急診病歷和通川區(qū)中醫(yī)院門急診病歷考核。

持續(xù)改進(jìn)措施：

1、關(guān)于運(yùn)行病病歷修改必須及時(shí)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成修改，由住院經(jīng)治醫(yī)師，對(duì)檢查指出問題或缺陷進(jìn)行返修。

五、加強(qiáng)三基培訓(xùn)及監(jiān)督、病歷書寫培訓(xùn)

2、科室加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)：以基礎(chǔ)理論、基本技能培訓(xùn)為主要內(nèi)容，通過專家授課、培訓(xùn)系統(tǒng)等手段，提高業(yè)務(wù)技能。

3、科室組織培訓(xùn)，并進(jìn)行考核：組織全科醫(yī)生進(jìn)行《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》培訓(xùn)，并進(jìn)行考核，對(duì)不合格者再次進(jìn)行培訓(xùn)，直至

合格

4、科主任加強(qiáng)病歷質(zhì)量的管理，每周進(jìn)行運(yùn)行病歷的質(zhì)控，及時(shí)反饋，以便得到及時(shí)整改。

5、科室成立病歷質(zhì)量管理小組，每天組織質(zhì)控人員對(duì)科室病歷進(jìn)行檢查，及時(shí)反饋，質(zhì)量跟蹤并做好記錄。

6、試運(yùn)行電子病歷管理系統(tǒng)：首先模板的規(guī)范，及時(shí)維護(hù)電子病歷系統(tǒng)，加強(qiáng)監(jiān)控；

7、堅(jiān)持醫(yī)生的在崗教育及繼續(xù)教育和輪轉(zhuǎn)制度；

8、新進(jìn)醫(yī)護(hù)人員必須參加《病歷書寫基本規(guī)范》培訓(xùn)與考核，合格后上崗。

富驛鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院病歷質(zhì)控小組2014年1月1日