第一篇：一例重度有機磷農藥中毒的護理

一例重度有機磷農藥中毒的護理

趙清清王玲 田鳳璞

(中國人民解放軍濟南軍區第四五六醫院,山東 濟南)

摘要

有機磷農藥屬有機磷酸脂或硫代磷酸脂類化合物，可經消化道、呼吸道、皮膚黏膜吸收而迅速分布全身各臟器，從而產生一系列中毒癥狀。急性有機磷中毒病情發展迅速，病死率高，患者常因呼吸循環衰竭、肺水腫、氣管痙攣而死亡。2008年3月期間，我院接收了一位有機磷農藥重度中毒的病人，經積極搶救、治療和護理，病人康復出院。現將搶救、治療和護理過程中所采取的措施以及體會報告如下。

[關鍵詞]：有機磷中毒護理病例資料

患者，女，27歲。因口服“敵敵畏”250 mL, 20分鐘后出現昏迷，口吐粉紅色泡沫樣痰并伴大便失禁，于2008年3月18號送入我院急診科。入院查體：體溫不升，脈搏52次／分，呼吸3次／分，血壓88/59mmHg，血氧飽和度69%，深昏迷狀，皮膚蒼白，雙側瞳孔等大等圓，直徑約1 mm，對光反射消失，口鼻有粉紅色分泌物，大量嘔吐物有強烈蒜臭味，四肢濕冷。我們立即對病人進行插入洗胃管洗胃,插入氣管插管呼吸機輔助呼吸，高位清潔灌腸，特效解毒藥等治療。進行血漿置換后約4小時達阿托品化，瞳孔擴大約6 mm，自主呼吸恢復6次／分，于38小時神志轉清醒。術畢送入ICU，意識障礙進行性加深，血壓下降，并發DIC，經一系列抗休克治療、再次呼吸機SIMV輔助通氣，輸鮮血1000 mL后，神志由深昏迷轉清醒，病情逐漸好轉，6天轉出ICU，繼續各種生命監測、解毒劑及進一步生命支持，14天后病人康復出院。護理

2.1 及時接診搶救護理

在立即插入洗胃管洗胃的同時，因病人呼吸衰竭，SPO2 60%,立即給予簡易呼吸器輔助

呼吸。監護生命體征的同時，立即進行及時有效的洗胃，以排除胃內毒物，減少吸收。昏迷病人選擇大口徑且有一定硬度胃管，使病人頭頸盡可能前傾將胃管順利插入。插入后連接TT3-SC-II全自動洗胃機。洗胃時，昏迷病人取頭低足高左側臥位，使頭、頸、軀干在一條直線上，以免洗胃液流入腸腔，減少毒物的吸收。胃管插入55 cm后，先吸凈胃內液體約300ml證明洗胃管在胃內，并留取少量作毒物鑒定，再向內注入37℃溫清水，每次500 mL。查明毒物后，改用1:5000高錳酸鉀溶液反復洗胃，總量約30000 mL。洗胃時，注意觀察洗

胃液的顏色、氣味及液量，遵循快進快出，先出后入，出入基本相等的原則[1]，直至水清

嗅之無味為止。洗胃后保留胃管以利于再度抽洗，經徹底洗胃后應用28℃生理鹽水500 mL

行高位清潔灌腸。洗胃時病人的嘔吐物或洗出液有可能污染頭發、皮膚、衣服等，應將污染的衣服脫去并用溫清水沖洗頭發和皮膚，防止毒物繼續吸收中毒。

2.2 用藥的觀察與護理

2.2.1 阿托品應用 在洗胃的同時應迅速建立兩條靜脈通道，遵醫囑一條靜脈給予阿托品20

mg靜推后，每隔5 min重復給藥，直至瞳孔較前散大，約6 mm；顏面潮紅，皮膚干燥，支氣

管分泌物減少；肺部啰音消失及心率增快至140次/min；有輕度躁動不安達到阿托品化，然

后逐漸減量，酌情延長用藥間隔時間，病情穩定后，給予維持劑量治療10天。適量的阿托品

維持可使中毒癥狀逐漸緩解，但過量或不足都直接影響療效。在使用過程中，密切觀察神志、瞳孔、生命體征的變化，詳細記錄呼吸道分泌物變化，皮膚有無出汗，聽診肺部是否出現濕

啰音，詳細記錄患者阿托品化時間、用藥時間、間隔時間、用藥途徑及用藥劑量。所用空安

瓿應分類集中存放，以便統計核實用藥總量。同時在治療卡上寫明阿托品用量、總量、濃度、開始及截止時間。

2.2.2 氯磷定的應用 經另一條靜脈滴注氯磷定及其它搶救藥物。遵醫囑給予氯磷定1.0 g，溶于10%葡萄糖液緩慢靜注，以后每小時半量，癥狀好轉后減量，24小時總量不超過5.0 g。

氯磷定是膽堿酯酶復活劑，對解除煙堿樣毒性作用較明顯，對已老化的膽堿脂酶無復活作

用，故應早期服用，持續時間一般不超過72 h。首次使用可緩慢靜注，患者癥狀好轉后，給予相應的處理。注射氯磷定后，患者的惡心、嘔吐、腹痛，多汗及分泌物增加等癥狀首

先被解除，隨后肌肉緊縮感和顫動也漸減輕，頭痛與頭昏則消失較慢。氯磷定不可以與堿

性藥物一塊使用，否則，會導致氯磷定分解并且生成劇毒的氰化物。

2.3 機械通氣的護理

2.3.1 加強氣道濕化 隨阿托品的應用，許多患者可出現呼吸道分泌物干燥，應加強濕化,使痰液稀薄而易于吸出，保持呼吸道通暢。可通過蒸汽加溫濕化，吸入氣（氣道口氣體）的溫度需維持在37℃。濕化罐內水量恰當，過濾紙每天更換保持無菌，該患者口鼻有大量

粉紅色分泌物是肺水腫的指征，因此在濕化罐內加入50%酒精以降低肺泡內泡沫表面張力，有利于氣體進入肺泡，改善缺氧。注重氣道濕化度的掌握，由于大量輸液排毒會致入水量

過多，從而出現濕化過度.此時，應減少濕化或停止霧化吸入。及時傾倒呼吸機管道的積水，防止進入濕化器或呼吸道引起誤吸。

2.3.2痰液吸引護理 人工氣道正壓通氣病人通常需要機械吸引，以清除呼吸道分泌物。每次吸痰前，結合翻身、拍背，有效防止墜積性肺炎發生。吸痰前給患者吸入高濃度氧2 min,增加患者體內的氧儲備，提高了機體對缺氧的耐受性，從而減輕了吸痰時患者的不適反應。

吸痰完畢再予高濃度氧吸入2 min，以恢復患者在吸痰過程中氧的消耗，恢復體內的氧儲備。

再將吸入氧濃度流量分次下調至吸痰前的水平，以防長時間吸入高濃度氧引起吸入性肺不

張、氧中毒、肺組織纖維化等不良后果[3]。吸痰動作宜輕柔，邊旋轉邊吸引邊退出，避免

在氣管內反復上下提插，每次吸痰不應超過15S吸引負壓不要超過200 cm H2O,。吸痰時密

切觀察患者的心率、心律、動脈壓和血氧飽和度的變化。當病人呼吸平穩，PaO2正常即可拔

管，撥管后通過超聲物化吸入、拍背、震蕩或刺激咽部產生咳嗽等方法促進呼吸道分泌物

排除，保持呼吸道通暢，預防肺部感染，并以無菌紗布嚴密固定，直至痊愈。

2.4 血漿置換的護理

在血漿置換搶救重度有機磷農藥中毒的治療過程中，在非關節活動部位采用套管針進

行穿刺置換，穿刺部位專人看護，避免針頭脫出或位置移動。遵醫囑自動間斷流動分離血

漿置換器進行血漿置換，首次采血漿量1000 mL，置換液為等量新鮮血漿，以低分子肝素作

抗凝，血流速度為80~120 mL/min進行血漿置換，使置換液輸入速度與血漿分離速度大致

平衡,以防導致低血容量或循環血量超負荷,并出現相應癥狀。血漿置換過程中采取血壓、心率、心電、血氧飽和度4聯監測，以防血漿離體后出現低血壓、低血氧飽和度，及時發

現并給予糾正，以免發生休克，必要時停止置換，迅速回輸血液，補充新鮮血[4]。血漿置

換過程中病人阿托品繼續使用,但因為毒物逐漸被清除,對阿托品的耐受力下降,應酌情減

少阿托品劑量,以免導致阿托品中毒。血漿置換過程中使用大量血漿，其中含有枸櫞酸鈉,結合患者血液中的游離鈣,當置換量大,速度快時,可使患者血鈣過低,引起手足抽搐，應控

制置換速度,口服或靜注鈣劑避免該并發癥的發生。

2.5 一般護理

2.5.1安全護理 留陪護嚴加照顧，采取舒適安全的體位，頭偏向一側，防止嘔吐時發生窒

息，加床欄防止墜床。加強氣管插管、洗胃管、靜脈置管等管道的護理，以防止脫管的發

生。必要時使用約束帶，約束時應將病人的肢體置于功能位置，被約束的部位放襯墊，約

束帶的松緊適宜，并定時放松，按摩局部以促進血液循環。

2.5.2 加強口腔、皮膚護理 由于應用大量解毒劑而產生的副作用，患者的口腔黏膜變得干

燥

易出血，要每天兩次口腔護理，動作要輕柔，口唇涂石蠟油或香油。對于臥床時間較長的患

者，定時翻身，做好二便的護理，避免用力拖、拉、拽患者，以免損傷皮膚，造成新的感染。

2.5.3 做好飲食指導 有機磷經過肝代謝后，可以變成毒性更強的物質，過早進食，毒物又

可經膽道排入腸道，引起毒物再吸收,因此應避免過早進食。禁飲食48h后，首次可進流質

汁，并觀察病情有無變化，膽堿酯酶活力有無下降，逐漸增加進食量，以高熱量、高維生

素易消化飲食為主。

2.6 心理護理

加強護患交流，了解病人的心理狀態及中毒原因。作為護士應以滿腔熱忱、樂于助人、同情理解地幫助患者，使患者正確面對急性生活事件，擺脫心理陰影，從自殺事件中走出

來，樹立生活的信心和希望。如涉及個人隱私護士應尊重病人的人格，嚴守個人隱私和秘

密，不隨便談論。另外，護士應幫助患者加強或重建社會支持系統，使患者順利地融入社

會。討論

徹底洗胃是搶救急性重度有機磷農藥中毒的關鍵環節，洗胃要及時進行。有機磷中毒

伴呼吸衰竭或心臟驟停患者搶救時，常規采取先行氣管插管后再插胃管洗胃，此方法往往

造成胃管插管困難，延誤搶救時機,因此迅速插入洗胃管，同時插入氣管插管，可以最大限

度地降低中毒所致呼吸衰竭的死亡率。洗胃后留置洗胃管時間≤4 h為宜, 時間過長，要放

松氣囊5～10 min，并在放氣前吸凈口腔內分泌物，否則可引起吸入性肺炎的可能[5]。洗

胃后高位清潔灌腸療效明顯優于導瀉，高位清潔灌腸一方面通過生理鹽水保留大量的水分

使腸道擴張，刺激腸腔壁引起反射;另一方面通過灌入500～800 mL灌腸液后，增大腸腔內

壓力，兩者作用強烈地刺激腸道引起蠕動而排便，效果滿意。而20%的甘露醇導瀉，雖在腸

道不吸收并以高滲透壓保留大量的水分使腸道擴張，以刺激腸壁牽張感受器受，促進腸蠕

動而排便。但搶救有機磷中毒時，大量應用阿托品，可松弛內臟平滑肌，抑制胃腸道平滑

肌痙攣，降低胃腸蠕動的幅度和頻率，因此導瀉作用差。阿托品救治用藥原則是:早期、足

量、反復、持續使用直至達阿托品化后改用維持量[2]。阿托品化出現的時間越早，死亡率

越低，超過12 h則預后較差。阿托品開始劑量宜大，盡快達阿托品化，在用藥過程中，我們隨時觀察患者阿托品化出現的時間，患者癥狀、體征變化，因人而異，不能千篇一律，否則會延誤病情。在搶救重度有機磷農藥中毒時，采用血漿置換治療，血漿置換是將人體

內的致病物質或毒素從血漿分離棄去或將異常血漿分離后，經免疫吸附或冷卻濾過除去其

中的抗原或抗體，再將余下的血液有形成分加入置換液回輸的一種技術。因為血漿置換可

在不損失紅細胞情況下去除循環血液中殘余的有機磷及其代謝毒物，同時新鮮血漿中含有

豐富的有活性的膽堿酯酶，對膽堿酯酶活性減弱的患者有很好的作用。因此血漿置換療法

是搶救治療重度有機磷中毒的一種有效方法。置換血漿量及置換次數應視患者情況而定，同時要注意血漿置換后阿托品用量要適時調整。重度有機磷農藥中毒患者病情復雜多變，主要的死因是肺水腫、呼吸肌癱瘓或呼吸中樞衰竭。休克、急性腦水腫、心肌損害及心跳驟停、感染也是重要死因。因此，對癥治療應以維持正常呼吸功能為主。例如，保持呼吸道通暢，及時給氧或用人工呼吸器。休克用升壓藥，腦水腫用脫水劑和糖皮質激素，根據情況及時應用抗生素及抗心律失常等藥物。在治療過程中，密切觀察病情變化，對出現癥狀給予積極對癥治療和護理是十分重要的。

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第二篇：有機磷農藥中毒護理

有機磷農藥中毒護理

1、處理方法及治療

（1）洗胃徹底及時洗胃是搶救患者成功與否的關鍵，不論服用時間長短都應有效洗胃，對病情嚴重或可疑洗胃不徹底患者為了防止再吸收中毒可采用留置胃管洗胃的方法。

（2）選擇相對應的洗胃液明確藥物種類則可針對不同種類農藥選用合適的洗胃液，敵敵畏和樂果可選用碳酸氫鈉液洗胃而禁醫學`教育網搜集整理用高錳酸鉀液洗胃；敵百蟲則選高錳酸鉀液而禁用碳酸氫鈉液洗胃。5000ml水加碳酸氫鈉50g或100g即成1%～2%碳酸氫鈉液；5000ml水中加高錳酸鉀1g即配制成1：5000的高錳酸鉀液。在不明確藥物種類時選用清水洗胃，安全又方便。

（3）選擇合適胃管成人可選用26號胃管以避免食物殘渣堵塞胃管，影響洗胃速度，插管長度可增長至55～65cm。洗胃過程中要左右旋轉胃管，以防吸住胃黏膜而損傷胃黏膜。

2、解磷定的應用

解磷定是常用的膽堿酯酶復能劑，越早使用效果越好，用藥劑量可根據中毒程度酌情分次給予。

3、阿托品的應用

阿托品能有效對抗有機磷農藥中毒引起的毒蕈堿樣癥狀，是有機磷農藥中毒的首選藥物，一旦確診應早期足量反復持續用藥，盡早達到阿托品化。其使用應根據患者中毒程度的輕重，服毒時間的長短及個體耐受量的大小，患者神志瞳孔、皮膚等方面的變化以及臨床經驗靈活掌握，以防阿托品中毒。

4、導瀉

洗胃完畢由胃管內注入或口服20%甘露醇200ml，遇冷析結晶需水浴加溫溶解后使用，腎功能不全者慎用。不宜采用硫酸鎂導瀉，以免鎂離子吸收而加重呼吸中樞和中樞神經系統的抑制。

5、護理

（1）護理人員要求具備較高的業務素質及嫻熟的操作，接診迅速，診斷快速，醫護配合默契，搶救有條不紊，忙而不亂，積極有效的進行各項工作，提高搶救成功率。

（2）不同途徑中毒者處理經皮膚接觸中毒者首先應脫去污染衣服，用肥皂水或1%～2%碳酸氫鈉液徹底醫|學教育網搜集整理清洗污染皮膚，特別是頭發甲溝皮膚皺褶深處，再用清水沖洗，禁用熱水，以防皮膚血管擴張促進毒物吸收；經呼吸道中毒者應立即脫離中毒環境轉移到空氣新鮮處，必要時予以吸氧，確保呼吸道通暢。

（3）迅速建立有效的兩條靜脈通路一條供阿托品注入對抗M受體，一條輸入解磷定膽堿酯酶復活劑及其他搶救藥物。用留置針管選擇大血管進行穿刺，以保證藥物有效進入快速產生療效。

（4）準確插管避免反復多次插管，貽誤搶救及損傷食道和胃黏膜。取左側臥位，頭偏一側低于床頭，并專人固定頭部。有義齒者應先取出。

（5）確定胃管在胃內后妥善固定立即抽吸干凈胃內容物，再行清水灌洗，溫度在25℃～38℃，溫度過低可使患者出現寒戰，過高可使胃血管擴張加速毒物吸收而加重中毒。每次灌量以300～500ml為宜，反復抽洗，使吸出量接近或等于灌入量，直至吸出液清亮且無異味。拔管時應折緊末端快速拔出，勿使胃管中液體流入氣管。

（6）返病房及時更換衣服，病房定時通風每天更換被服兩次，保持床單元干燥整潔，加床擋，床頭準備好搶救器械和藥物，加強基礎護理，必要時予留置導尿，注意尿液的色、量、性質的改變，防止尿路感染。大便次數多者及時清洗，做好肛周皮膚護理。詳細記錄出入量，維持水電解質酸堿平衡，輸液速度不可過快，以防肺水腫的發生。

（7）嚴密觀察病情，發現異常立即向醫生匯報，及時調整阿托品量如患者瞳孔針尖大小、皮膚潮濕、面色蒼白、出汗多、肺部濕啰音明顯及心率減慢則為阿托品量不足，應及時加大劑量；如出現瞳孔較前擴大、皮膚干燥、口干和顏面潮紅、醫學教`育網搜集整理肺部濕啰音消失及心率加快即為阿托品化的表現，應減少或停用；如出現瞳孔散大、神志不清、煩躁不安、抽搐、昏迷等癥狀，則提示為阿托品中毒，應停用阿托品。

（8）飲食護理有機磷農藥中毒患者經洗胃后需禁食1～2天，選擇低糖、低脂飲食由少到多，從流質過渡到普食。

（9）心理護理護士應關心患者多和其交流，讓他珍惜生命，樹立正確的人生觀。積極配合治療，早日康復。

總之，對有機磷農藥中毒患者，早期急救是搶救成功的基本保證，尤其是徹底洗胃，正確合理應用阿托品和膽堿酯酶復能劑，嚴密觀察病情及認真細致的護理是搶救成功的關鍵。

第三篇：灌流救治重度有機磷農藥中毒的護理

血液灌流救治重度有機磷農藥中毒的護理

摘要目的探討血液灌流救治重度有機磷農藥中毒的護理要點。方法對30例重度有機磷農藥中毒患者進行血液灌流時做到充分準備，術中嚴密觀察，及時處理低血壓等不良反應，嚴防凝血的發生，做好術后護理。結果治療順利完成，全部搶救成功。結論科學嚴密的術前、中、后護理可以保證血液灌流治療的順利進行，提高重癥藥物中毒患者的搶救成功率。

關鍵詞血液灌流中毒護理

我院于2007年9月～2009年9月采用血液灌流救治重度有機磷農藥中毒患者30例，全部搶救成功，現將護理體會介紹如下：臨床資料

1.1一般資料本組病例為2007年9月～2009年9月我院收治的重度有機磷農藥中毒患者，男12例，女18例，年齡19～68歲，所有患者均處于昏迷狀態，其中淺昏迷20例，深昏迷10例，服藥時間1.5~13小時，采取盡早徹底洗胃，補液、利尿等治療。

1.2方法采用珠海麗珠HA230一次性灌流器，費森尤斯血路管，費森尤斯4008 B型血透機，普通肝素抗凝，直接穿刺動靜脈建立循環，術程2.5小時，術后空氣回血，魚精蛋白中和肝素，返病房繼續常規內科治療，灌流治療療程為每天1次，連續3次。2 護理

2.1術前護理

把灌流器垂直固定在支架上，高低相當于患者心臟水平，動脈端向下，接通動、靜脈血路。首先用5%葡萄糖注射液500ml灌注吸附器和管道，接著用2500ml肝素生理鹽水（濃度為15毫克/500ml）沖洗吸附器和管道，流速100-200ml/min。在整個沖洗過程中，輕輕敲打吸附器，以利于空氣完全排出。同時可在靜脈管道上用止血鉗反復鉗夾，以增大液體阻力，使生理鹽水在吸附器內分布更均勻，預沖完畢等待上機。術前準備充分，備齊搶救用物和搶救藥品。

2.2心理護理：由于血液凈化新技術治療中需要將血液經體外循環后回輸，患者家屬易產生焦慮、恐懼心理。因此，要主動體貼關心患者家屬，耐心解釋灌流的治療目的、效果，以取得患者家屬的配合，利于治療順利進行。

2.3術中護理

2.3.1采用外周動靜脈直接穿刺建立動靜通路，按穿刺靜脈、注射首劑肝素、穿刺動脈、建立循環的順序進行，選擇血管時應盡量避開關節部位，便于固定,并由專人看護穿刺部位肢體，以防患者手足躁動使針頭脫落或移位，管道之間連接妥當，避免牽扯、扭曲，影響治療的順利進行。

2.3.2治療過程中應該每30min測血壓、心率一次。將預沖液部分或全部輸入患者體內，可預防低血壓的發生；如出現低血壓反應，要減慢血流速度，保持頭低腳高位，快速靜脈注射50％葡萄糖。有5例患者在灌流治療30min出現低血壓癥狀，經予上述處理，癥狀緩解，血壓漸趨正常。

2.3.3嚴防凝血的發生，如果出現灌流器凝血，治療將被迫中止或更換新的灌流器，浪費患者的血液，影響效果，加重經濟負擔，因此，必須嚴防凝血的發生。適當應用肝素，首劑量0.5~1mg/kg體重，術中每小時追加12 mg，將灌液器充分預沖，保證血流量150ml/min以上，避免低血壓，均是凝血的防范措施。一旦發現灌流器顏色變深，動脈端壓力上升，是凝血的先兆，立即加大肝素追加量，并在泵前輸入生理鹽水，防止凝血的發生。

2.4預防、處理過敏反應：灌流過程中過敏反應的產生主要與兩因素有關：一是吸附劑的生物相容性差；二是微小的顆粒進入血循環。在灌流治療過程中，我們應觀察患者有無寒戰、發熱等過敏癥狀。如治療中出現上述癥狀，可予抗過敏治療；如同時伴有胸悶、呼吸困難，應立即停止灌流并馬上搶救。治療前我們可以用大量生理鹽水沖洗灌流器，這樣可減少微小顆粒進入血循環，降低過敏反應的發生機率。在此次實驗過程中，有1例患者在治療1h后出現寒戰、發熱，予地塞米松靜脈注射后癥狀緩解。

2.5術后護理

灌流治療結束后1h內繼續監測血壓、心率，觀察有無出血傾向、發熱、過敏反應。治療結束，為防止出血，可用魚精蛋白中和肝素，劑量按1：1計算，緩慢靜脈推注；頸內靜脈留置管24h后才能拔出，拔管時要壓迫30min，改用沙袋壓迫1h，用無菌敷料覆蓋，以防感染和出血。

3結果

30例患者均按計劃順利完成血液灌流治療，治療后5~26小時后蘇醒，住院2~5天，全部治愈出院。[1]

4討論

血液灌流是目前臨床上一種非常有效的血液凈化治療手段，尤其是在藥物及中毒方面，是臨床搶救危重中毒患者重要措施之一。血液灌流治療是通過建立體外循環，把血液引入裝有樹脂等吸附劑的灌流器中，吸附其中的有毒物質，從而達到血液凈化的目的[2]。灌流對脂溶性和與血漿蛋白結合的毒物清除率高，從而可以迅速緩解中毒癥狀，最大限度地挽救患者生命，減少并發癥的發生[3]。刁學霞等[2]研究表明，2小時內進行HP對有機磷的清除率可達100％。在我院未進行HP時其死亡率較高，搶救成功者也極易出現并發癥。在進行HP并配合治療后，其療程明顯縮短，減少了并發癥，生存質量也有了明顯改善。

重度有機磷農藥中毒除積極行HP治療外，其綜合治療不容忽視。徹底洗胃，導瀉，合理足量的復能劑和阿托品及解磷定注射液的應用也是搶救成功的關鍵。研究中，HP時復能劑和阿托品及解磷定也未加大劑量，其治療效果更佳。也說明樹脂血液灌流器能迅速清除血液中的毒物，故對藥物有所吸附，但并未加重病情值得關注。

筆者認為，充分做好術前、中、后的護理，能保證治療順利完成，有效防止并發癥的發生，提高重度藥物中毒患者的搶救成功率。

參考文獻

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第四篇：48例重度有機磷農藥中毒患者的急救護理

48例重度有機磷農藥中毒患者的急救護理

有機磷農藥仍是目前我國使用最廣，用量最大的一類農藥，是我國城鄉居民中導致急性中毒的主要化學毒物［1］,可經過皮膚、呼吸道及消化道進入體內，急性有機磷農藥中毒(AOPP)是急診內科常見的急危重癥之一，重癥患者來勢兇猛，病情變化快。病死率高，早期正確洗胃、正確應用解毒藥及精心的護理是提高搶救成功率、降低病死率的關鍵。我科于2009年1月至2011年5月共收治了急性重度有機磷中毒患者48例,均搶救成功，現將護理體會報告如下: 臨床資料

2009年1月至2011年5月郴州市第一人民醫院南院急診科共收治48例重癥有機磷農藥中毒搶救患者，其中男15例，女33例，服毒自殺者41例,誤服者7例,服農藥量50-100ml,年齡最小18歲，最大60歲。48例均為口服中毒者，膽堿酯酶均在40-100U/L之間，符合重度有機磷中毒的患者指征為［2］：（1）抽搐;(2)昏迷;（3）大小便失禁(4)呼吸肌麻痹;(5)腦水腫;(6)肺水腫(7)膽堿酯酶活力在30%以下。急救護理

2.1快速評估病情, 迅速徹底清除毒物，減少毒物的吸收 迅速脫去污染衣服,用大量清水沖洗被污染皮膚、頭發、眼及黏膜等部位,安置在潔凈、通風良好的病室內:室溫20-22℃,相對濕度50%-60%,保持病室安靜。洗胃是徹底清除毒物的關鍵，要做到及時、適量、持續、徹底。時間以服藥后4～6 h效果最好，一旦確診，應該立即下胃管洗胃，我科均采用自動洗胃機洗胃反復洗胃，一般用溫清水(32℃左右)，每次灌洗量是300～400ml，總用水量30L左右，直至洗出液無有機磷氣味為止。洗胃后從胃管注入20％甘露醇250ml或蓖麻油100ml進行導瀉［3］，大黃粉5-10 g溶于25～38℃的水中由胃管注入胃內，每天2-3次。

2.2迅速建立靜脈通路：洗胃的同時,迅速建立兩條靜脈通路,對重度有機磷農藥患者，我科多采用深靜脈穿刺置管術，通常選擇右頸內靜脈靜脈，及時靜脈運用解毒劑（長托寧、膽堿酯酶復能劑［4］及肌松劑維庫溴胺)，并進行各種生理學參數測定（如CVP測定）。穿刺部位的敷料應每天更換1-2次，更換敷料時要嚴格遵守無菌操作原則。

2.3保持呼吸道通暢：重度有機磷農藥中毒患者呼吸道分泌物增多，48例均出現不同程度呼吸抑制，護士應迅速為其建立心電監測+血氧飽和度監測，準好氣管插管包、負壓吸引、吸氧裝置等急救物品，協助醫生進行氣管插管術，并隨時準備吸痰。確定氣管套管插入后，用5ml注射器將氣囊充(以5～10ML為宜)起,放置咬口器,觀察插管深度(以到門齒22～24cm為宜),固定插管松緊適度(以能容一手指為宜)。再次吸痰,調整呼吸機參數聯接呼吸機,并觀察患者心率和血氧飽和度的變化。及時清理呼吸道分泌物，我科多采用一次性磨砂吸痰管吸痰.對氣道粘膜損傷小，口腔及鼻腔用的吸痰管一定要區分使用。痰液黏稠者給予0．45％生理鹽水10ml+氨溴索30mg霧化吸入，每日3次，或0．45％生理鹽水250ml+氨溴索90mg持續氣濕化［5］，使痰液稀釋易于吸出，同時也是控制肺部感染的有效措施。

2.4 解毒劑肌松藥的應用

2.4.1 膽堿酯酶復能劑應用：復能劑早期、足量的應用能使磷酰化的膽堿脂酶復活，以及蓄積的乙酰膽堿迅速水解，從而達到消除中樞性和呼吸肌麻痹性呼吸衰竭的目的，并能減少長托寧用量，明顯提高搶救成功率,應根據膽堿酯酶活性進行早期、足量、反復、持續應用，直致酶活性恢復正常或酶活性穩定在80%左右。

2.4.2 維庫溴胺的應用：重度有機磷中毒患者往往出現肌束顫動、肌肉強直性痙攣、甚至全身抽搐，最后出現肌麻痹、呼吸機麻痹引起周圍性呼吸衰竭，維庫溴胺用于重度有機磷中毒的治療，國內暫無相關報導，我科在采用抗膽堿藥及膽堿酯酶復能劑的基礎上加用肌松劑,肌束顫動明顯改善，48例重度有機磷農藥中毒患者取得良好的效果，維庫溴胺［7］為中時強效的非去極化肌松藥。用法：使用前病人利用機械通氣保持呼吸道通暢，首次靜脈注射維庫溴胺2mg后以1mg/h速度連續靜脈泵入，用藥過程中嚴密觀察病人生命體征變化及肌束顫動改善情況。

2.6做好基礎護理：(1)有機磷中毒患者在插胃管、氣管插管對口腔黏膜易造成損傷;治療中應用長托寧后，口干、唾液分泌少，都很容易造成細菌感染，所以必須要做好患者的口腔護理。(2)皮膚護理：中毒患者常多汗，注意清潔皮膚，對臥床時間較久的患者要定時翻身，預防褥瘡。(3)安全護理：對意識障礙患者要注意保護。(4)做好飲食護理：留置胃管，胃腸道持續負壓吸引2～3天后增加胃腸內營養支持。胃腸內營養第1天以水、米湯、面湯為主，刺激腸蠕動，恢復腸功能，抑制腸道菌群移位。第2天開始增加：有條件者選用能全素等，無條件者可給牛奶、肉、米湯等流質食物。

2.7心理護理：有機磷農藥中毒多為自殺中毒,護理人員在做好搶救護理工作的同時應主動與患者交流,對患者進行心理護理,關心患者,給予患者不同的解釋及安慰,同時做好家屬思想工作,爭取家屬配合,嚴防患者再度自殺行為。對噴灑有機磷農藥中毒的患者,應宣傳教育,加強自我保護意識,使患者配合治療,逐日康復。討論

有機磷農藥中毒病情來勢猛，發展快，毒物可經呼吸道、消化道和皮膚黏膜吸收，進入人體后，可迅速分布于全身各器官組織，與膽堿酯酶結合形成磷脂化膽堿酯酶，使乙酰膽堿在體內蓄積，產生一系列病理變化和臨床癥狀，醫務人員及時徹底的洗胃，以及精心的護理是搶救成功的關鍵。

參考文獻

［1］陳曉香.急性有機磷農藥中毒的救治進展.中國全科醫學，2008，11(7B):1305.［2］ 李映蘭，急診專診護理。長沙：湖南科學技術出版社，2010，1

［3］ 郭振文.急性有機磷農藥中毒的救治探討.中國醫藥指南，2008，6(13)：5-6.［4］ 曾繁忠.鹽酸戊乙奎醚（長托寧）取代阿托品治療有機磷農藥中毒技術［M］.北京:軍事醫學科學出版社，2003，68.［5］ 黃德斌，陳務賢，國內持續氣道濕化對人工氣道濕化效果的Meta分析［J］，護理研究，2010，24（18）：1603-1605

第五篇：有機磷農藥中毒護理查房

護理查房記錄（首頁）

科室：消化內科主持人：記錄者：日期：

參加人員：

查房內容：

李瑩瑩同學：各位老師，大家下午好！首先非常感謝各位給我們這次鍛煉的機會。今天我們查房的對象是一例急性有機磷農藥中毒的病例。首先請洪曉萍同學給大家介紹下該患者的具體情況。病情介紹：

34床，姚**，男，20歲。2015.11.16患者于05：15以“服有機磷農藥（樂果）5.5小時”為主訴平車入院。緣于入院前5.5小時服用“有機磷農藥（樂果）約2口”后出現上腹部陣發性悶痛，程度輕，無放射痛，可忍受，伴惡心、嘔吐少量非咖啡樣胃內容物，伴呼氣有難聞的臭味，無明顯出汗、肢冷、抽搐，無口唇發紺、呼吸困難等。隨即送往當地醫院，予大量清水洗胃并阿托品（總量為11mg）拮抗處理，上述癥狀改善，轉診我院。予阿托品拮抗后擬“急性有機磷農藥中毒”收住入院。患病來，精神差，未進食，小便約300ml，黃色，未排便，體重無減輕。既往健康。

入院查體： T36.7°C,P101次/分，R20次/分，BP123/81mmHg,SPO298%。輔助檢查：

1、生化：血膽堿酯酶4833U/L

2、血常規：白細胞12.33*10^9/L、紅細胞4.92*10^12/L、血紅蛋白156g/L、紅細胞壓積42.80%、血小板計數277*10^9/L、中性粒細胞比例76.90% 初步診斷：急性有機磷農藥（樂果）中毒。病情進展：

2015.11.16患者于05：15平車入院，擬診“急性有機磷農藥中毒”，來時神志清楚，急性病容，雙側瞳孔等圓等大，直徑5mm，對光反射稍遲頓，皮膚潮濕，口腔全身大蒜味，帶入阿托品組以5ml/h靜脈泵入，遵醫囑予抑酸、補液、營養支持、保肝、促進毒物排泄等治療，床邊心電監護示：竇性心動過速，予一級護理，暫禁食，陪護兩人，加強巡視、翻身，介紹病區環境經管醫生、護士及住院注意事項。07：00患者出現煩躁不安，心律加快（122次/分），遵醫囑予暫停阿托品泵入。11：00遵醫囑調節阿托品以1.5ml/h靜脈泵入。17：00 T37.6°C，患者神志清楚，雙側瞳孔等圓等大，直徑5mm，對光反射稍遲頓，顏面潮紅，皮膚黏膜干燥，床邊心電監護示：竇性心律、律齊持續鼻導管吸氧2L/min。

2015.11.17患者神志清楚，雙側瞳孔等圓等大，直徑3.5mm，對光反射稍遲頓，口腔有輕度大蒜味，阿托品以仍1.5ml/h靜脈泵入。復查膽堿酯酶（2797U/L）明顯下降。

2015．11.18患者神志清楚，雙側瞳孔等圓等大，直徑3.0mm，對光反射稍遲頓，再次復查膽堿酯酶（1862U/L）較前繼續下降。

2015.11.20患者訴上腹部陣發性悶痛較前有所好轉，余無特殊不適。阿托品以仍1.5ml/h靜脈泵入。復查膽堿酯酶（3042U/L）較前回升。

2015.11.22患者無發熱、畏冷，阿托品以1ml/h靜脈泵入。神志清楚，雙側瞳孔等圓等大，直徑3.0mm，對光反射靈敏，患者癥狀明顯緩解。2015.11.23患者癥狀明顯好轉，遵醫囑改為二級護理，指導流質飲食，臥床休息。

015.11.25 T36.3°C,P76次/分，R19次/分，BP116/76mmHg。患者神志清楚，雙側瞳孔等圓等大，直徑3.0mm，對光反射靈敏，無口唇發紺、呼吸困難，無抽搐、煩躁，無流涎，皮膚黏膜干燥，遵醫囑予辦理出院，囑其門診隨訪。

李瑩瑩：聽完洪曉萍同學的病情簡介，我們對于該病人病情有了初步的了解，現在請王燕娥同學介紹一下其相關知識。相關知識： 定義

有機磷農藥屬有機磷酸酯或硫代磷酸酯類化合物，多呈油性或結晶狀，色澤由淡黃色至棕色，稍有揮發性，且有蒜味。是目前應用最廣泛的農業生產上的殺蟲劑。

二、中毒機制 主要毒理作用：抑制神經系統膽堿酯酶活性，使其失去分解乙酰膽堿的能力引起組織中乙酰膽堿積聚，產生膽堿能神經功能紊亂，先出現興奮，最后轉為抑制。毒物進入人體的途徑：主要經過消化道，呼吸道，皮膚粘膜三條途徑 毒物的代謝：肝臟內濃度最高

毒物的排泄：24小時經腎臟排出，48小時完全排出體外

三、臨床表現

(一)急性膽堿能危象：

1、毒蕈堿（M)樣癥狀：腺體分泌增加，平滑肌收縮，括約肌松弛 表現：1.多汗，流涎，流淚，流涕，多痰，肺部濕啰音

2.胸悶，氣短，呼吸困難，瞳孔縮小，惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉 3.視力模糊，尿、便失禁。

2、煙堿（N）樣癥狀：交感神經興奮，腎上腺髓質分泌。

表現：為皮膚蒼白，心率加快，血壓高，骨骼肌神經----肌肉接頭阻斷，表現為肌顫，肌無力，肌麻痹，呼吸肌麻痹，導致呼吸衰竭。

3、中樞神經系統癥狀：輕者頭暈，頭痛，情緒不穩；重者抽搐昏迷，嚴重者呼吸中樞抑制而死亡。

4、其他表現：

（1）中間綜合征：發生于中毒后24—96h或2—7d，在膽堿能危象和遲發性神經病之間，故稱中間綜合征。

主要表現以肌無力為突出，涉及頸肌，肢體近端肌，顱神經Ⅲ--Ⅶ和Ⅹ所支配的肌肉，重者累及呼吸肌。表現為：抬頭困難，眼瞼下垂，睜眼困難，復視，顏面肌咀嚼肌無力，聲音嘶啞，吞咽困難，呼吸肌麻痹，進行性缺氧致意識障礙，昏迷以致死亡

（2）遲發性多發性神經病：有機磷遲發性多發性神經病常在急性中毒恢復后1—2w開始發病。首先累及感覺神經，逐漸發展至運動N。（3）中毒后反跳：某些有機磷農藥如：樂果和馬拉硫磷口服中毒，經急救后臨床癥狀好轉，可在數日至一周后突然急劇惡化，重新出現有機磷急性中毒的癥狀，甚至發生肺水腫和突然死亡。與殘留在皮膚、毛發和胃腸道有機磷農藥重新吸收或解毒停藥過早所致。

四、輔助檢查（1）全血膽堿酯酶活性測定。用于診斷、判斷中毒程度、觀察療效和推測預后的重要指標，以正常人血膽堿酯酶活力值為100%，低于80%為異常。輕癥患者血液膽堿酯酶活力降至正常人的70％～50％，中度者達50％～30％，重度者在30％以下。

（2）毒物檢測。檢驗患者的嘔吐物或洗胃時初次抽取的胃內容物，以及呼吸道分泌物，可以證明有機磷化合物的存在。

（3）尿中有機磷代謝產物測定。測定尿中的有機磷分解產物，可以作為接觸毒物的指標，有些并可協助早期診斷。救治原則

首先處理危急生命的情況，維持呼吸，保證呼吸道通暢，予氣管插管，人工呼吸機輔助通氣，維持血壓。

給予解毒，復能，抑制胃酸分泌，保肝，抗炎，補液等治療 李瑩瑩：聽完王燕娥同學的相關知識，那么針對該患者住院期間存在的護理問題現在由我介紹一下患者住院期間的護理診斷。護理診斷：

急性意識障礙，意識模糊：與有機磷農藥中毒有關

體液不足：脫水，電解質紊亂，與有機磷農藥致嚴重吐瀉、大汗有關 清理呼吸道低效，與有機磷農藥中毒致支氣管分泌物過多有關 潛在并發癥：肺水腫、腦水腫、呼吸衰竭 有誤吸得危險與意識障礙、洗胃等操作有關

李瑩瑩同學：針對我的護理診斷，我們提出了相應的護理措施，現在請蘇毓蓉同學提出所制定的護理措施。護理措施：

1.護理過程中要特別注意嚴密觀察病情和生命體征：意識、瞳孔、呼吸、血壓、尿量、皮膚、流涎、肌顫等，嚴格區分有機磷中毒、阿托品化和阿托品中毒的標準 有機磷中毒阿托品化阿托品中毒

神經經系統淡漠昏迷或有抽搐意識清楚或模糊澹妄躁動幻覺，抽搐

皮膚蒼白、潮濕顏面潮紅，干燥紫紅，干燥 瞳孔縮小、直至頻死時擴大由小大極度散大

體溫無高熱

37.3-37.5 ℃高熱> 40 ℃ 心率心率慢≤ 120次/分脈搏快而有力心動過速

2.維護呼吸功能：維護呼吸功能是救治重癥患者的主要措施。措施：

①保持呼吸道通暢，患者呼吸道分泌物多，應立即用吸引器清除呼吸道內的痰液。②吸氧：氧流量一般為5L／min。

③呼吸停止立即進行人工呼吸，氣管插管使用呼吸機進行機械通氣，直至呼吸功 能恢復正常。

維持循環功能：重癥有機磷中毒患者循環障礙主要表現3個方面，即心律失常、心跳停止或休克，故應對患者進行持續心電監護，動態觀察，并監測生化和血氣分析，詳細記錄結果，為醫生補充電解質和用藥提供依據。4.用藥護理

使用阿托品的注意事項：

（1）以早期、足量、反復給藥，直至“阿托品化”收到最大療效而又避免過量中毒為原則。給藥應與洗胃同時開始。

（2）密切觀察阿托品的效果，如出現瞳孔較前擴大、口干、皮膚干燥、顏面潮紅肺部濕啰音減少或消失、心率增快達90—100次、意識障礙減輕或昏迷者開始蘇醒為阿托品化的指征。應報告醫生，可改為維持量，直至毒蕈堿樣癥狀、體征消失24小時后再考慮停藥觀察。（3）應警惕阿托品中毒。如出現瞳孔放大，體溫達39℃以上，尿潴留，譫妄、煩躁不安、抽搐甚至昏迷，為阿托品中毒征象。應立即報告醫生，按醫囑停藥觀察，并協助處理，必要時給予補液促進排泄，（或用毛果蕓香堿解毒）

（4）由于阿托品化與阿托品中毒劑量差距不大，使用過量也會引起抽搐、昏迷。因此，正確判阿托品中毒、阿托品化及阿托品劑量不足，在臨床上非常重要。

5、其他一般護理:（1）更換干凈衣物：保持床單及衣服的清潔干燥，定時翻身，按摩受壓部位，預防褥瘡。做好口腔護理，導尿管的護理。

（2）記錄出入液量：頻繁嘔吐及腹瀉可引起脫水、水電解質紊亂，應按醫囑及時補液，嚴重患者應做好血型檢查及輸血準備。

（3）飲食護理：洗胃后一般暫禁食，以便必要時再次洗胃，徹底清除毒物。根據病情1—3d后開始進流質飲食，以后逐漸改為普食。注意胃黏膜的保護。

(4)對危重患者應設專人護理，并做好特護記錄。煩躁不安時，應加以床檔，必要時加用約束帶，以防止墜床跌傷。(5)心理護理：加強護患交流。了解病人的中毒原因，針對不同的原因采取不同的溝通方式。服毒自殺者，應采取疏導、解釋、支持、鼓勵的手段，使病人樹立正確的人生觀，并加強安全保護措施，以防再次自殺。

(6)恢復期護理：注意有機磷中毒反跳現象，其原因多與中毒原清除不徹底，或阿托品減量過快所致，其先兆癥狀是精神萎靡、胸悶、食欲不振、唾液分泌明顯增加，應及時對癥處理。健康教育

休息2--3周，按時服藥，以防發生遲發性多發性神經癥 4周內禁食高蛋白高脂肪高糖類食物，以防引起反跳

3、患者應學會如何應對應激原的方法，樹立對生活的信心并應爭取獲得社會多方面的情感支持 李瑩瑩：以上是我們護理業務查房的全部內容，這次查房大家在疾病相關知識方面準備得很充分，使我們對于有機磷農藥中毒有了更全面的了解，如果沒有補充就此結束。