第一篇：3：教學評估學校自查表

表一義務教育階段教學評估自查表

2013年11月1日

表二

義務教育階段教學評估自查表

2013年11月1日

表三義務教育階段教學評估自查表

2013年11月1日

表四義務教育階段教學評估自查表

2013年11月1日

表五義務教育階段教學評估自查表

2013年11月1日

義務教育階段教學評估自查表

峰峰礦區和村教育管理區和村小學

2013年11月1日

第二篇：自查表

建設工程項目安全施工措施自查表

附：1.資質證書

2.本工程危險性較大的分部分項工程清單和安全管理措施

3.經總監審查簽字后的審批單

4.安全生產監理規劃及實施細則

編制人：

審核人：

審批人：

武漢星宇建設工程監理有限公司

2013年11月

第三篇：《學校衛生工作條例》自查表

《學校衛生工作條例》落實情況自查表

電話49870981、是否將健康教育納入教學計劃是□√否

□

2、健康教育課程設置方式必修課□選修課□ 專題講座√

3、近3年每年平均每學年開設健康教育課時數為18小時

4、健康教育課使用的教材《健康教育》（有教材填寫教材名稱，無教材填“無”）

5、是否開展健康咨詢是□√ 否□

6、提供健康咨詢的人員為吳本法陳建（有提供健康咨詢人員填寫“健康教育課授課老師、校醫、外請醫院醫師、健康教育機構人員、疾病預防控制中心人員或者其他人員”，未提供健康咨詢人員填寫“無”）

7、是否開展對學生進行煙草危害的宣傳教育是□√否□

8、是否開展無煙學校建設是□√否□

9、近3年來定期組織開展學生健康體檢是□√否□

10、教室照明、課桌椅符合有關要求是□√否□

11、飲用水管理符合有關要求是□√否□是否使用自建設施供水是□√否□

12、落實近視眼等常見病防治要求是□√否□

13、落實晨檢、因病缺課病因排查登記要求是□√否□

14、落實傳染病疫情報告要求是□√否□ 校名梅橋中學地址梅橋鎮政府南首

15、落實入（轉）學預防接種證查驗要求是□√否□

16、是否設置中小學校衛生室是□√否□

是否持有《醫療機構執業許可證》是□否□√

醫務人員是否有執業醫師資格是□否□

17、是否設置中小學校保健室是□√否□

專職或兼職保健教師專職□兼職□√

18、普通高校設校醫院或衛生科

是否持有《醫療機構執業許可證》

醫務人員是否有執業醫師資格

自查人：梅后園

是□否□是□否□ 是□否□ 日期2014年6月25日學校（蓋章）

第四篇：學校和醫療機構結核病自查表

附件1

表1 學校開展結核病防控工作自查表

填表單位（蓋章）： 省 市 縣 學校 學校性質： 公辦 民辦

學校種類：□寄宿制高中 □寄宿制完全中學 □職業高中 □技工學校 在校學生數： 人 教職工數 人

1.是否建立了一把手總負責、分管校長具體抓的學校結核病防控責任制？

（1）是；（2）否

2.2013是否將學校結核病防控工作納入學校工作計劃？

（1）是；（2）否

3.是否明確學校結核病疫情報告人？

（1）是；（2）否

4.學校配置校醫情況？

（1）校醫人數（專職 人、兼職 人）（2）無校醫

5.2013年學校校醫及相關人員是否參加了包括結核病防治內容的培訓？

（1）是（培訓人數 人）；（2）否

6.2013年學校是否開展了結核病防治健康教育活動？

（1）是(健康教育課 小時，宣傳櫥窗 期，宣傳資料 份，講座 次，其他)（2）否

7.2013年是否按照國家要求進行新生入學體檢？

（1）是（體檢人數：）；（2）否

8.2013年學校由誰負責學生因病缺勤登記和病因追蹤工作？

（1）校醫（2）班主任（3）學生衛生干部（4）其他（5）無

9.2013年學校學生因病缺勤和病因追蹤情況？

（1）因病缺勤 人，開展了病因追蹤 人，因結核病缺勤 人；

（2）未開展病因追蹤 人 10.2013年學校是否有學生因患結核病休學和復學？

（1）有（因結核病休學 人，復學 人）；（2）無

11.學校是否執行了教室每天定時開窗通風的制度？

（1）是（2）否

12.學校是否執行了冬春季節宿舍每天定時通風的制度？

（1）是（2）否

13．2013年學校監測發現結核病后，是否協助疾控機構開展了密切接觸者篩查工作？

（1）是（發現結核病數 人，密切接觸者篩查次數 次，篩查人數 人）；（2）否（3）未發生

自查時間： 年 月 日 填報人：

單位負責人：（單位蓋章）表2 疾控機構（結防機構）學校結核病防控工作自查表

填表單位（蓋章）： 省 市 縣 單位 1．2013年是否制定學校結核病防治工作計劃，并組織落實？（1）是（文號：）；（2）否 2．2013年是否開展對學校的結核病防治培訓和指導？

（1）是（培訓和指導次數 次，培訓人數 人）；（2）否 3．2013年是否協助學校開展結核病防治健康教育？

（1）是（方式： 覆蓋學校數：）；（2）否 4．2013年是否印制學校結核病防治宣傳材料并發放給學校？（1）是（下發 份，覆蓋學校 所）；（2）否

5．是否指派專人每日通過傳染病網絡直報系統，監測轄區內學校結核病患者報告信息？（1）是；（2）否

6．2013年對傳染病網絡直報系統報告的學生肺結核患者，是否及時將患者信息通知了患者所在學校？

（1）是（通知方式：，報告患者 人，通知學校 人）；（2）否

7．2013年對傳染病網絡直報系統監測發現的學生肺結核患者，是否及時開展了密切接觸者篩查？（僅區縣級填寫）

（1）是（監測學生患者 人，篩查 人）；（2）否 8．2013年是否開展了轄區內學校結核病聚集性疫情的現場處置？（1）是（發生 次，負責現場處置 次）；（2）否

自查時間： 年 月 日 填報人：

單位負責人：（單位蓋章）表3 醫療機構開展學校結核病防控工作自查表

填表單位（蓋章）： 省 市 縣 醫院 機構類型：（1）結核病定點醫院（2）綜合性醫院

1.2013年醫院門診醫生診斷的學生肺結核患者是否按要求填報了《中華人民共和國傳染病報告卡》？

（1）是（診斷患者 人，信息完整性：包括學校和個人的完整信息 人，信息不完整 人）；（2）否

2.2013年醫院診斷學生結核病患者后，是否將患者信息通報本地疾控機構？

（1）是（診斷患者 人，通知學校 人。其中電話通知 人，寄送通知單 人）（2）否

3.2013年醫院診斷的學生肺結核疑似患者是否及時轉診到定點醫院？（僅綜合性醫院填寫）（1）是（應轉診 人，實際轉診 人）；（2）否

4.2013年醫院是否對學生肺結核患者按照《規范》要求開具了休學管理證明？（僅結核病定點醫院填寫）

（1）是（診斷患者 人，開具休學證明 人）；（2）否

5.2013年醫院是否對學生肺結核患者按照《規范》要求開具了復學管理證明？（僅結核病定點醫院填寫）

（1）是（符合復學條件 人，開具復學證明 人）；（2）否

6.2013年是否參加或開展醫務人員結核病規范診治技術培訓？

（1）是（參加院外組織培訓人數： ；舉辦培訓次數：，培訓人數：）（2）否

自查時間： 年 月 日

填報人：

單位負責人：（單位蓋章）表4 衛生計生行政部門學校結核病防控工作自查表

填表單位（蓋章）： 省 市 縣 單位

1.是否轉發了2010年《學校結核病防控工作規范（試行）》?（1）是（文號：）；（2）否

2.是否會同教育部門制定了本地區的學校結核病防治對策和措施？

（1）是（文號：）；（2）否

3.2013年當地疾病預防控制工作計劃中是否包含了學校結核病防治工作的內容？

（1）是（文號：）；（2）否

4．2013年是否將學校結核病防控工作納入當地疾病預防控制目標責任制考核內容？

（2）是（文號：）；（2）否

5.2013年是否與教育部門共同組織召開了學校結核病防治工作協調會議？

（1）是（次數：）；（2）否

6.2013年是否向教育行政部門通報了轄區內學校結核病疫情信息？

（1）是（方式：）；（2）否

7.2013年是否組織醫療衛生機構為轄區內學校結核病防控工作提供技術指導？

（1）是（次，文號：）；（2）否

自查時間： 年 月 日

填報人：

單位負責人：（單位蓋章）表5 教育行政部門學校結核病防控工作自查表

填表單位（蓋章）： 省 市 縣 單位

1.是否轉發了2010年的《學校結核病防控工作規范》?（1）是（文號：）；（2）否

2.2013年是否對學校結核病防控工作進行部署？

（1）是（文號： 或會議:）；（2）否

3.2013年是否參加或組織開展了轄區內學校結核病防治工作的督導檢查？

（1）是（參加： 次，組織： 次）；（2）否

4.是否制定并下發了包括高中新生入學體檢內容的文件？

（1）是（文號：，結核病檢查項目： 有 無）（2）否

5.是否有高中新生入學體檢費用標準？

（1）有（文號：，元/人）；（2）否

自查時間： 年 月 日

填報人：

單位負責人：（單位蓋章）

第五篇：消防安全自查表

中小學生家庭消防安全自查卡 學校：班級：姓名：

1、您家庭的每個成員是否都清楚當發生火災時要盡快撤離火場，不要貪戀財物？

答：是()否()不確定()

提示:當發生火災時, 不要貪戀財物,應盡快撤離火場。

2、一旦發生火災，您家庭的每個成員都知道如何正確、快速地撥打119火警電話報警嗎？

答：是()否()不確定()

提示：正確報火警包括：說清火災具體地址、起火部位、著火

物質、火勢大小、有無人員被困；報警人的姓名及聯系方式。

3、家里是否嚴格禁止臥床吸煙？在丟掉煙頭，處理煙灰、煙缸之前是否確定香煙已經熄滅？

答：是()否()不確定()

提示：家里嚴禁臥床吸煙；在丟掉煙頭，處理煙灰、煙缸之前

應確定香煙已經熄滅

4、當爐灶有火時，總有大人留在廚房嗎？

答：是()否()不確定()

提示：當爐灶有火時應保證有大人留在廚房。

5、您家里的電視機周圍留出了足夠空間，保證空氣對流，確保電視機溫度不會過高嗎？

答：是()否()不確定()

提示：電視機周圍要留出足夠的空間，以保證空氣對流，確保

電視機溫度不會過高。

6、您把垃圾、廢物及時地從臥室、儲藏室、廚房、通道清理出去了嗎？

答：是()否()不確定()

提示：家庭垃圾、廢物應及時地從臥室、儲藏室、廚房、通道清

理出去。

7、您家中備有滅火器或其他滅火工具嗎？

答：是()否()不確定()

提示：家中要必備基本的滅火工具。

8、您的家庭成員都會正確使用滅火工具嗎？

答：是()否()不確定()

提示：每一名家庭成員都應掌握基本的滅火工具的使用方法。

9、您家里是否對電氣線路、燃氣管道、灶具經常進行檢查？答：是()否()不確定()

提示：家中的電氣線路、燃氣管道、灶具應經常進行檢查。

10、您的家庭成員是否養成了出門時關閉電源、氣源的好習慣？答：是()否()不確定()

提示：第一名家庭成員都要養成出門時關閉電源、氣源的良好

習慣。

感謝您對消防工作的支持，請認真填寫消防安全自查卡。

定州市公安消防大隊