第一篇：合同自查表

附件五：

合同自查表

為提高工作效率，避免無效簽字，合同報審前，各承辦部門從包括但不限于以下條款自查：

（一）合同各方法定名稱。與公章保持一致。

（二）合同編號填寫完整。（如無，可暫緩填寫）

（三）營業執照號/身份證號。注：與單位訂約，載明對方單位營業執照號；與個人訂約，載時對方個人身份證號。

（四）載明票據要求。注：公司對外訂約，原則上要求對方提供17%增值稅專用發票或3%增值稅專用發票，其他票據具體詢會計要求。

（五）載明合同標的事項。包括名稱、單價、數量、總價、型號、規格、材質，標準或質量要求等。

（六）載明付款事項。包括付款方式（一次或分期）、具體時間、付款賬戶信息。分期付款通常分預付款，發貨款、驗收款。預付款原則不超過30%，具體分期及各期比例可參照合同管理辦法據實按排。

（七）載明履行事項。如交貨具體時間、地點、運輸費用承擔、驗貨、瑕疵責任，發貨通知義務。

（八）載明雙方遲延履行責任。即付款遲延、交貨遲延，通常按日按比例繳付遲延金。

（九）載明違約責任。即付款不能或貨物交付不能之責任。

（十）載明合同生效時間或條件，合同簽訂地點。原則上合同簽訂地點署我方所在地，（十一）附附件合同，在主合同中載明附件名稱。對于附件為采購訂單的，訂單中如有付款、交貨用票據事項約定，務必與主合同條款一致。

（十二）載明質量擔保及權屬約定（如有）。如著作權屬歸屬。

（十三）載明爭議、糾紛解決辦法。如向我方所在地法院起訴。

（十四）采用格式合同的，如有空白處劃斜線勿留白。

（十五）合同中有“定金”條款的，定金不超過合同標的額的20%。（十六）對方已簽蓋合同，兩上以上檢查騎縫章及印章是否與合同上名稱信息一致。

（十七）如有報價單附件，報價單為對方單位提供，需對方單位加蓋公章。

（十八）涉及規格、報價條款，務必注明單位。Eg:20*20*20 cm 100套，200個等等。

第二篇：自查表

建設工程項目安全施工措施自查表

附：1.資質證書

2.本工程危險性較大的分部分項工程清單和安全管理措施

3.經總監審查簽字后的審批單

4.安全生產監理規劃及實施細則

編制人：

審核人：

審批人：

武漢星宇建設工程監理有限公司

2013年11月

第三篇：醫療機構自查表

育才中心自查表

一、基本情況:

1、機構名稱： 主要負責人： 地址 ： 聯系電話：

2、現有醫生 名，其中執業醫師 名(含中醫 名)、執業助理醫師 名(含中醫 名)；護士 名（其中取得資格 名）；

其他衛生技術人員 名、其中檢驗人員 名、B超 人員 名、放射人員 名、其他 名

二、許可情況

1、是否有《醫療機構執業許可證》。是（）否（）

2、是否將《醫療機構執業許可證》、診療科目、診療時間和收費標準懸掛于明顯處所。是（）否（）

三、人員情況

1、醫務人員是否未佩帶載有本人姓名、職務或職稱的標牌。是（）否（）2．是否存在使用衛生技術人員從事本專業（執業范圍）以外的診療活動的。

是（）否（）

3．是否存在使用醫學生或者尚未取得相應資格的人員獨立從事診療活動（即非衛生技術人員從事醫療衛生技術工作）的。是（）否（）4．是否存在從事放射工作的人員無《放射工作人員證》的。是（）否（）5．開具精神、麻醉藥品處方的醫生是否取得相應資格。是（）否（）

四、執業情況

1．是否存在超范圍從事診療活動的。是（）否（）2．醫療機構是否對醫務人員進行法律法規培訓。是（）否（）

3、是否使用統一規定的格式書寫處方、病歷。是（）否（）

4、是否存在醫師超出處方權限開具處方。

是（）否（）

5、是否按規定妥善保存，病案歸檔（處方1年、門診日志或診療登記2年）。

是（）否（）

五、疫情報告情況

1、門診日志登記是否齊全 是（）否（）

2、傳染病報告登記簿填寫是否齊全 是（）否（）

3、發現的法定傳染病是否按規定進行了報告 是（）否（）

六、消毒隔離措施

1、是否有工作人員消毒滅菌相關知識培訓制度。是（）否（）

2、物品的滅菌標志、滅菌日期、失效期標識是否符合要求。是（）否（）

3、是否有壓力蒸汽滅菌器每天的B--D試驗、滅菌器每鍋的工藝監測，每包的化學監測，每月的生物監測記錄。是（）否（）

4、消毒登記是否齊全。是（）否（）

七、醫療廢物處置

1、是否有醫療廢物登記記錄。是（）否（）

2、是否按規定分類收集、包裝醫療廢物。是（）否（）

3、醫療廢物包裝物、包裝容器是否符合規定。是（）否（）

4、排放廢棄的污水、污物未按照國家有關規定進行無害化處理。是（）否（）

5、是否對醫療廢物管理相關工作人員進行培訓并提供職業防護。是（）否（）

填表人： 聯系電話： 時間：

第四篇：服務站自查表

**中心公共衛生工作自查表

（一）紙質檔案份，電子檔案份，建檔率完整率書寫質

量；

（二）高血壓建檔份，隨訪份，體檢份，錄入率，質量，管理規范性；

（三）糖尿病建檔份，隨訪份，體檢份，錄入率，質量

管理規范性；

（四）重性精神病建檔份，隨訪份，體檢份，錄入率，質量，管理規范性；

（五）孕產婦建檔份，隨訪份，體檢份，錄入率，質量，管理規范性；

（六）０－６歲兒童建檔份，隨訪份，體檢份，錄入率，質

量，管理規范性；

（七）老年人建檔份，隨訪份，體檢份，錄入率，質量，管理規范性；

（八）健康教育次，受益人次，健康咨詢次數，受益人數資料整理完整性（缺少項）錄入率，質量；其他工作

（九）管理人口人

（十）管理范圍

（十一）上半年衛生局撥付資金元

（十二）資金使用情況①建檔元

②健康教育元

③體檢元

④隨訪元

⑤其他

（十三）資金余額元

第五篇：消防安全自查表

中小學生家庭消防安全自查卡 學校：班級：姓名：

1、您家庭的每個成員是否都清楚當發生火災時要盡快撤離火場，不要貪戀財物？

答：是()否()不確定()

提示:當發生火災時, 不要貪戀財物,應盡快撤離火場。

2、一旦發生火災，您家庭的每個成員都知道如何正確、快速地撥打119火警電話報警嗎？

答：是()否()不確定()

提示：正確報火警包括：說清火災具體地址、起火部位、著火

物質、火勢大小、有無人員被困；報警人的姓名及聯系方式。

3、家里是否嚴格禁止臥床吸煙？在丟掉煙頭，處理煙灰、煙缸之前是否確定香煙已經熄滅？

答：是()否()不確定()

提示：家里嚴禁臥床吸煙；在丟掉煙頭，處理煙灰、煙缸之前

應確定香煙已經熄滅

4、當爐灶有火時，總有大人留在廚房嗎？

答：是()否()不確定()

提示：當爐灶有火時應保證有大人留在廚房。

5、您家里的電視機周圍留出了足夠空間，保證空氣對流，確保電視機溫度不會過高嗎？

答：是()否()不確定()

提示：電視機周圍要留出足夠的空間，以保證空氣對流，確保

電視機溫度不會過高。

6、您把垃圾、廢物及時地從臥室、儲藏室、廚房、通道清理出去了嗎？

答：是()否()不確定()

提示：家庭垃圾、廢物應及時地從臥室、儲藏室、廚房、通道清

理出去。

7、您家中備有滅火器或其他滅火工具嗎？

答：是()否()不確定()

提示：家中要必備基本的滅火工具。

8、您的家庭成員都會正確使用滅火工具嗎？

答：是()否()不確定()

提示：每一名家庭成員都應掌握基本的滅火工具的使用方法。

9、您家里是否對電氣線路、燃氣管道、灶具經常進行檢查？答：是()否()不確定()

提示：家中的電氣線路、燃氣管道、灶具應經常進行檢查。

10、您的家庭成員是否養成了出門時關閉電源、氣源的好習慣？答：是()否()不確定()

提示：第一名家庭成員都要養成出門時關閉電源、氣源的良好

習慣。

感謝您對消防工作的支持，請認真填寫消防安全自查卡。

定州市公安消防大隊