第一篇：《學校衛生工作條例》自查表

《學校衛生工作條例》落實情況自查表

電話49870981、是否將健康教育納入教學計劃是□√否

□

2、健康教育課程設置方式必修課□選修課□ 專題講座√

3、近3年每年平均每學年開設健康教育課時數為18小時

4、健康教育課使用的教材《健康教育》（有教材填寫教材名稱，無教材填“無”）

5、是否開展健康咨詢是□√ 否□

6、提供健康咨詢的人員為吳本法陳建（有提供健康咨詢人員填寫“健康教育課授課老師、校醫、外請醫院醫師、健康教育機構人員、疾病預防控制中心人員或者其他人員”，未提供健康咨詢人員填寫“無”）

7、是否開展對學生進行煙草危害的宣傳教育是□√否□

8、是否開展無煙學校建設是□√否□

9、近3年來定期組織開展學生健康體檢是□√否□

10、教室照明、課桌椅符合有關要求是□√否□

11、飲用水管理符合有關要求是□√否□是否使用自建設施供水是□√否□

12、落實近視眼等常見病防治要求是□√否□

13、落實晨檢、因病缺課病因排查登記要求是□√否□

14、落實傳染病疫情報告要求是□√否□ 校名梅橋中學地址梅橋鎮政府南首

15、落實入（轉）學預防接種證查驗要求是□√否□

16、是否設置中小學校衛生室是□√否□

是否持有《醫療機構執業許可證》是□否□√

醫務人員是否有執業醫師資格是□否□

17、是否設置中小學校保健室是□√否□

專職或兼職保健教師專職□兼職□√

18、普通高校設校醫院或衛生科

是否持有《醫療機構執業許可證》

醫務人員是否有執業醫師資格

自查人：梅后園

是□否□是□否□ 是□否□ 日期2014年6月25日學校（蓋章）

第二篇：自查表

建設工程項目安全施工措施自查表

附：1.資質證書

2.本工程危險性較大的分部分項工程清單和安全管理措施

3.經總監審查簽字后的審批單

4.安全生產監理規劃及實施細則

編制人：

審核人：

審批人：

武漢星宇建設工程監理有限公司

2013年11月

第三篇：學校結核病防控工作自查表

學校結核病防控工作自查表

填表單位（蓋章）： 縣 學校

一、基本情況

學校地址：

學校性質： 學校類別：

在校學生數：

教職工人數：住校人數： 走讀人數：學?？偯娣e： 教學總面積：平均班級人數：平均宿舍人數：平均教室面積：平均宿舍面積： 學校疫情報告人： 電話：

二、自查內容

1.是否建立了一把手總負責、分管校長具體抓的學校結核病防控責任制？（1）是；（2）否

2.是否將學校結核病防控工作納入學校工作計劃？（1）是；（2）否

3.是否明確學校結核病疫情報告人？（1）是；（2）否 4.學校配置校醫情況？

（1）校醫人數（專職

人、兼職

人）（2）無校醫

5.學校校醫及相關人員是否參加了包括結核病防治內容的培訓？（1）是（培訓人數 31 人）；（2）否

6.學校是否開展了結核病防治健康教育活動？

（1）是(健康教育課

小時，宣傳櫥窗

期，宣傳資料

份，講座

次，其他)（2）

否

7.是否按照國家要求進行新生入學體檢并建立健康檔案？（1）是（體檢人數：）；

（2）否 8.學校由誰負責學生因病缺勤登記和病因追蹤工作？（1）校醫

（2）班主任

（3）學生衛生干部

（4）其他（5）無

9.學校學生因病缺勤和病因追蹤情況？

（1）因病缺勤

人，開展了病因追蹤

人，因結核病缺勤

人；

（2）未開展病因追蹤

人 10.學校是否有學生因患結核病休學和復學？

（1）有（因結核病休學

人，復學

人）；（2）無

11.學校是否執行了教室每天定時開窗通風的制度？（1）是

（2）否

12.學校是否執行了冬春季節宿舍每天定時通風的制度？（1）是

（2）否 13．學校監測發現結核病后，是否協助疾控機構開展了密切接觸者篩查工作？（1）是（發現結核病數

人，密切接觸者篩查次數

次，篩查人數

人）；（2）否

（3）未發生

三、存在的問題

無問題。

四、整改情況

自查時間：

年

月 日

填報人：

單位負責人：

（單位蓋章）

第四篇：職業衛生技術機構自查表

附件1：

職業衛生技術機構自查表

一、職業衛生技術服務機構

1.單位名稱

地址 郵政編碼 法定代表人 聯系人 聯系電話

2.評價機構資質（包括建設項目職業病危害評價、職業病危害因素的檢測與評價、化學品毒性鑒定、放射衛生防護檢測與評價、職業病防護設施與個人職業病防護用品效果評價、放射防護器材和含放射性產品檢測）：

（1）職業衛生技術服務項目： 資質類別: a 甲級 b 乙級 c 丙級 d 丁級 e 無類別 批準資質衛生行政部門： 取得資質時間： 年 月 日（2）職業衛生技術服務項目： 資質類別: a 甲級 b 乙級 c 丙級 d 丁級 e 無類別 批準資質衛生行政部門： 取得資質時間： 年 月 日（3）職業衛生技術服務項目： 資質類別: a 甲級 b 乙級 c 丙級 d 丁級 e 無類別 批準資質衛生行政部門： 取得資質時間： 年 月 日（4）職業衛生技術服務項目： 資質類別: a 甲級 b 乙級 c 丙級 d 丁級 e 無類別 批準資質衛生行政部門： 取得資質時間： 年 月 日（5）職業衛生技術服務項目： 資質類別: a 甲級 b 乙級 c 丙級 d 丁級 e 無類別 批準資質衛生行政部門： 取得資質時間： 年 月 日 3.人員情況：（1）評價人員（職稱）：高級 人；中級 人；初級 人。

（2）檢測人員（職稱）：高級 人；中級 人；初級 人。

（3）管理人員（職稱）：高級 人；中級 人；初級 人。

其中經過培訓取得資質的人數 人。

2006年10月1日至2007年9月30日期間人員參加培訓 人次，其中國家級培訓 人次，省市級培訓 人次，機構內部培訓 人次。

4.儀器設備使用情況：

是否正常使用 是 否 是否計量合格 是 否 是否記錄完整 是 否 5.評價工作質量控制體系運行情況： 是否編制評價方案 是 否 是否執行作業指導書 是 否 是否納入質量控制體系 是 否

6.2006年10月1日至2007年9月30日期間技術服務工作開展情況： 建設項目職業病危害預評價項目數： 項（其中國家級項目 項、市級項目 項、區縣級項目 項）

建設項目職業病危害控制效果評價項目數： 項（其中國家級項目 項、市級項目 項、區縣級項目 項）

職業病危害因素檢測與評價項目數： 項（具體開展項目情況填寫附件2《開展職業病危害檢測與評價工作情況統計表》）

化學品毒性鑒定項目數： 項（具體開展項目情況填寫附件3《開展化學品毒性鑒定工作情況統計表》）

7.違法情節：

有無轉讓、出借資質證書或委托不具備相應資質的單位進行評價、檢測的情節 有 無

有無使用不具備資格的人員從事評價、檢測的情節 有 無 有無超出認證范圍開展工作 有 無 超范圍的具體項目名稱： 等 項 8.衛生行政處罰情況：警告、罰款（金額 元）、停業、取消資質 ；無。

二、職業健康檢查機構

1.單位名稱 地址 郵政編碼 法定代表人 聯系人 聯系電話 2.是否取得職業健康檢查資質：是 否

批準資質衛生行政部門： 取得資質時間： 年 月 日 3.人員情況：本單位從事職業健康檢查的醫師數： 人

本單位取得職業病診斷資格的醫師數： 人

外聘特殊專業人員數： 人

4.儀器設備使用情況：

是否正常使用 是 否 是否計量合格 是 否 是否記錄完整 是 否 5.工作質量控制體系運行情況：

職業健康檢查項目是否完整 是 否 職業健康檢查體檢表醫師簽字是否符合要求 是 否 職業健康檢查報告是否完整 是 否 6.2006年10月1日至2007年9月30日期間職業健康檢查人數： 人（具體開展項目情況填寫附件4《開展職業健康檢查工作情況統計表》）

開展職業健康檢查的企業涉及到的區縣為： 7.發現職業禁忌證、疑似職業病人，向當地衛生行政部門報告：是 否 是否按匯總職業健康檢查結果，報當地衛生行政部門：是 否 8.是否超范圍（資質）開展職業健康檢查工作： 是 否 超范圍的具體項目名稱： 等 項 9.衛生行政處罰情況：警告、罰款（金額 元）、停業、取消資質 ；無。

三、職業病診斷機構

1.單位名稱 地址 郵政編碼 法定代表人 聯系人 聯系電話 2.是否取得職業病診斷資質：是 否

批準資質衛生行政部門： 取得資質時間： 年 月 日 3.人員情況：本單位取得職業病診斷資格的醫師數： 人 4.工作質量控制體系運行情況：

職業病診斷檔案資料是否完整 是 否 職業病診斷證明書書寫是否規范 是 否 5.儀器設備使用情況：

是否正常使用 是 否 是否計量合格 是 否 是否記錄完整 是 否

6.2006年10月1日至2007年9月30日期間職業病診斷的人數： 人（具體開展項目情況填寫附件5《開展職業病診斷工作情況統計表》）

7.確診職業病人的，是否按規定向當地衛生行政部門報告：是 否 8.是否按要求建立職業病診斷檔案： 是 否 檔案是否包含職業病診斷證明書 是 否 檔案是否包含診斷過程記錄 是 否 檔案是否包含用人單位和勞動者提供的所有資料 是 否 檔案是否包含臨床檢查和實驗室檢查結果 是 否 檔案是否包含現場調查筆錄及分析評價報告 是 否 9.是否超范圍（資質）開展職業病診斷工作： 是 否 超范圍的具體項目名稱： 等 項 10.衛生行政處罰情況：警告、罰款（金額 元）、停業、取消資質 ；無。

注：1.上述選擇填寫項目請在所選項目下面或后面劃“√”。

2.資質類別“甲、乙、丙級”分別指建設項目職業病危害評價和化學品毒性鑒定資質，“丁級”僅指化學品毒性鑒定資質。

第五篇：學校和醫療機構結核病自查表

附件1

表1 學校開展結核病防控工作自查表

填表單位（蓋章）： 省 市 縣 學校 學校性質： 公辦 民辦

學校種類：□寄宿制高中 □寄宿制完全中學 □職業高中 □技工學校 在校學生數： 人 教職工數 人

1.是否建立了一把手總負責、分管校長具體抓的學校結核病防控責任制？

（1）是；（2）否

2.2013是否將學校結核病防控工作納入學校工作計劃？

（1）是；（2）否

3.是否明確學校結核病疫情報告人？

（1）是；（2）否

4.學校配置校醫情況？

（1）校醫人數（專職 人、兼職 人）（2）無校醫

5.2013年學校校醫及相關人員是否參加了包括結核病防治內容的培訓？

（1）是（培訓人數 人）；（2）否

6.2013年學校是否開展了結核病防治健康教育活動？

（1）是(健康教育課 小時，宣傳櫥窗 期，宣傳資料 份，講座 次，其他)（2）否

7.2013年是否按照國家要求進行新生入學體檢？

（1）是（體檢人數：）；（2）否

8.2013年學校由誰負責學生因病缺勤登記和病因追蹤工作？

（1）校醫（2）班主任（3）學生衛生干部（4）其他（5）無

9.2013年學校學生因病缺勤和病因追蹤情況？

（1）因病缺勤 人，開展了病因追蹤 人，因結核病缺勤 人；

（2）未開展病因追蹤 人 10.2013年學校是否有學生因患結核病休學和復學？

（1）有（因結核病休學 人，復學 人）；（2）無

11.學校是否執行了教室每天定時開窗通風的制度？

（1）是（2）否

12.學校是否執行了冬春季節宿舍每天定時通風的制度？

（1）是（2）否

13．2013年學校監測發現結核病后，是否協助疾控機構開展了密切接觸者篩查工作？

（1）是（發現結核病數 人，密切接觸者篩查次數 次，篩查人數 人）；（2）否（3）未發生

自查時間： 年 月 日 填報人：

單位負責人：（單位蓋章）表2 疾控機構（結防機構）學校結核病防控工作自查表

填表單位（蓋章）： 省 市 縣 單位 1．2013年是否制定學校結核病防治工作計劃，并組織落實？（1）是（文號：）；（2）否 2．2013年是否開展對學校的結核病防治培訓和指導？

（1）是（培訓和指導次數 次，培訓人數 人）；（2）否 3．2013年是否協助學校開展結核病防治健康教育？

（1）是（方式： 覆蓋學校數：）；（2）否 4．2013年是否印制學校結核病防治宣傳材料并發放給學校？（1）是（下發 份，覆蓋學校 所）；（2）否

5．是否指派專人每日通過傳染病網絡直報系統，監測轄區內學校結核病患者報告信息？（1）是；（2）否

6．2013年對傳染病網絡直報系統報告的學生肺結核患者，是否及時將患者信息通知了患者所在學校？

（1）是（通知方式：，報告患者 人，通知學校 人）；（2）否

7．2013年對傳染病網絡直報系統監測發現的學生肺結核患者，是否及時開展了密切接觸者篩查？（僅區縣級填寫）

（1）是（監測學生患者 人，篩查 人）；（2）否 8．2013年是否開展了轄區內學校結核病聚集性疫情的現場處置？（1）是（發生 次，負責現場處置 次）；（2）否

自查時間： 年 月 日 填報人：

單位負責人：（單位蓋章）表3 醫療機構開展學校結核病防控工作自查表

填表單位（蓋章）： 省 市 縣 醫院 機構類型：（1）結核病定點醫院（2）綜合性醫院

1.2013年醫院門診醫生診斷的學生肺結核患者是否按要求填報了《中華人民共和國傳染病報告卡》？

（1）是（診斷患者 人，信息完整性：包括學校和個人的完整信息 人，信息不完整 人）；（2）否

2.2013年醫院診斷學生結核病患者后，是否將患者信息通報本地疾控機構？

（1）是（診斷患者 人，通知學校 人。其中電話通知 人，寄送通知單 人）（2）否

3.2013年醫院診斷的學生肺結核疑似患者是否及時轉診到定點醫院？（僅綜合性醫院填寫）（1）是（應轉診 人，實際轉診 人）；（2）否

4.2013年醫院是否對學生肺結核患者按照《規范》要求開具了休學管理證明？（僅結核病定點醫院填寫）

（1）是（診斷患者 人，開具休學證明 人）；（2）否

5.2013年醫院是否對學生肺結核患者按照《規范》要求開具了復學管理證明？（僅結核病定點醫院填寫）

（1）是（符合復學條件 人，開具復學證明 人）；（2）否

6.2013年是否參加或開展醫務人員結核病規范診治技術培訓？

（1）是（參加院外組織培訓人數： ；舉辦培訓次數：，培訓人數：）（2）否

自查時間： 年 月 日

填報人：

單位負責人：（單位蓋章）表4 衛生計生行政部門學校結核病防控工作自查表

填表單位（蓋章）： 省 市 縣 單位

1.是否轉發了2010年《學校結核病防控工作規范（試行）》?（1）是（文號：）；（2）否

2.是否會同教育部門制定了本地區的學校結核病防治對策和措施？

（1）是（文號：）；（2）否

3.2013年當地疾病預防控制工作計劃中是否包含了學校結核病防治工作的內容？

（1）是（文號：）；（2）否

4．2013年是否將學校結核病防控工作納入當地疾病預防控制目標責任制考核內容？

（2）是（文號：）；（2）否

5.2013年是否與教育部門共同組織召開了學校結核病防治工作協調會議？

（1）是（次數：）；（2）否

6.2013年是否向教育行政部門通報了轄區內學校結核病疫情信息？

（1）是（方式：）；（2）否

7.2013年是否組織醫療衛生機構為轄區內學校結核病防控工作提供技術指導？

（1）是（次，文號：）；（2）否

自查時間： 年 月 日

填報人：

單位負責人：（單位蓋章）表5 教育行政部門學校結核病防控工作自查表

填表單位（蓋章）： 省 市 縣 單位

1.是否轉發了2010年的《學校結核病防控工作規范》?（1）是（文號：）；（2）否

2.2013年是否對學校結核病防控工作進行部署？

（1）是（文號： 或會議:）；（2）否

3.2013年是否參加或組織開展了轄區內學校結核病防治工作的督導檢查？

（1）是（參加： 次，組織： 次）；（2）否

4.是否制定并下發了包括高中新生入學體檢內容的文件？

（1）是（文號：，結核病檢查項目： 有 無）（2）否

5.是否有高中新生入學體檢費用標準？

（1）有（文號：，元/人）；（2）否

自查時間： 年 月 日

填報人：

單位負責人：（單位蓋章）