第一篇：婦科2013年護理教學總結

婦科2013年護理教學工作總結

根據全院護理教學安排，我科不斷對臨床護理教學進行充實和完善，臨床教學工作計劃得以有效實施，現將有關護理教學工作情況總結如下。

一、基本情況

今年在我科實習的護生共有94人，其中本科生32人，大專生4人，中專生58人。我科針對實際情況，結合醫院的教學安排進行合理分配，計劃教學，加強書本知識和臨床實際的有機結合。

二、主要做法

1、嚴格學生管理，防范護理差錯。由帶教小組成員監督，落實實習生管理規定，對學生進行規范、系統的管理。全年實習生無任何護理差錯事故發生，未出現違法亂紀情況。

2、進一步完善了入科宣教，包括科室基本情況介紹，科室各項規章制度，護理工作制度，教學工作開展情況。

3、進行專科知識講座2~4次/月，每月1~2次護理查房，實習生為主，帶教老師為輔，多形式地進行系統教學。

4、完善了教學評析。每批次學生實習結束時完成一次教學評析，內容包括：取得的成績、存在的問題和改進措施，以便于下階段教學工作開展。

5、采取一對一帶教方式，對實習生的基本技能進行專人指導。實習生學會了病人入院評估，婦科常見疾病的護理等。

三、帶教效果

婦科2013年度帶教工作已基本結束，我科按照實習要求較好地完成了各項帶教任務，實習生的愛傷觀念、全心全意為病人服務的理念、同情心和責任感進一步增強，對婦科的一般護理技術有了較好的掌握。總體來看，實習生的護理技能和綜合素質得到了較大的提升，實現了帶教目標。下一年，我們將進一步總結帶教經驗，改進存在的問題和不足，不斷加強對實習生的帶教和管理，努力提高他們的綜合素質和護理工作水平。

第二篇：婦科護理教學查房

護理教學查房 一般情況 病史簡要 體格檢查

護理問題

1、焦慮恐懼：與擔心保守是否成功與手術有關。

2、潛在并發癥：感染的危險，與陰道流血，機體抵抗力下降有關。

3、自尊紊亂：與擔心未來受孕力由關。

4、預感性悲哀：與將失去胎兒有關。目標

患者情緒平穩，配合治療和護理。患者生命體征平穩，無并發癥發生。正視事實，維持較高的自尊。護理措施： 1、1）指導患者保持良好的心態，快樂的情趣，不背思想包袱，有利于再次受孕，可從事有益于健康的娛樂活動，如多聽輕松愉快的音樂，適當參加體育鍛煉，定期進行婦科檢查，積極治療盆腔炎，如做婦科中藥理療，中藥保留灌腸。

2）再孕時需在醫生指導下進行，以防再次異位妊娠。

2、保持外陰清潔，常換內褲，內褲宜柔軟，選用純棉或絲織品。

3、給予心理支持，講解疾病相關知識，使患者了解。

4、進行心理護理，幫助其度過悲哀期。

5、保守治療護理：

1)囑咐患者絕對臥床休息，減少活動。

2）密切觀察生命體征和病情變化。3）給予高營養、富含維生素易消化飲食。

4）保持大便通暢，避免運用腹壓，以免誘發活動性出血。5）密切觀察陰道排出物。6）經常巡視。評價

患者身心舒適，接受事實，配合治療和合理，并了解疾病的相關知識。

第三篇：婦科一般護理常規

婦科一般護理常規

病情觀察要點

1.觀察患者陰道流血情況：出血量及顏色、持續時間、有無血凝塊。2.觀察患者腹痛情況：腹痛的部位、性質、腹痛的持續時間。3.生命體征觀察：觀察患者體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化。4.觀察患者陰道分泌物的顏色、氣味的變化。

5.觀察患者術后切口敷料有無滲血滲液、是否固定、有無脫落等情況。

6.觀察患者引流管是否固定、通暢、有無打結、扭曲，引流液的量、顏色、濃度，分清引流管的部位及數量。

7.觀察患者有無麻醉后反應如嗜睡、惡心、嘔吐等癥狀。注意護理問題及相關因素

1.疼痛：與出血刺激腹膜、瘤蒂扭轉、手術造成損傷有關。2.知識缺乏：缺乏與疾病相關的知識。

3.營養失調：宇長期出血導致繼發性貧血有關。4.有感染的危險：與腹部切口、留置導尿管有關。

5.預感性悲哀：與失血、擔心生命安全及失去生命能力有關。6.自我形象紊亂：與術后部分器官殘缺有關。

7.潛在并發癥—腸粘連、下肢靜脈血栓、肺部并發癥。主要護理問題的護理措施 1.疼痛：

（1）保證充足的睡眠，手術切口疼痛嚴重者科遵醫囑用止痛藥緩解疼痛，病因未明患者

禁用止痛藥。

（2）取舒適臥位。

（3）正確使用腹帶，減輕傷口張力。

（4）教會患者有效咳痰，咳嗽是輕按傷口，減輕傷口張力。（5）轉移患者對疼痛的注意：可提供音樂或教患者數數。（6）將導尿管和輸液管固定好，以防活動時牽拉引起疼痛。（7）觀察手術切口有無滲液和出血。

（8）操作應集中、輕柔，減少移動患者，有引流管的患者搬動時要扶住引流管，防止牽

拉引起疼痛。

2.知識缺乏：

（1）教會患者有效咳嗽的方法。（2）提供患者需要的學習材料。（3）耐心解答患者提出的問題。

（4）講解術后可能出現的不適和應對措施，如疼痛、腹脹。（5）講解術后保健知識。3.營養失調：

（1）提供高蛋白、高熱量、高維生素、含高礦物質鐵鈣飲食，糾正貧血。（2）靜脈輸注營養性液體。（3）遵醫囑輸液或輸血。

（4）術后第一天給予流質飲食，遵醫囑給予靜脈補液，肛門未排氣時禁食牛奶等甜食，以免腸脹氣，肛門排氣后給予半流質飲食，肛門排便后給予普食。

4.有感染的危險：（1）保持患者床單清潔、整齊，減少探視，為患者創造一個安靜舒適的修養環境，利于患者術后身體恢復及減少交叉感染。

（2）全身麻醉未清醒患者英去枕平臥，頭偏向一側，專人護理，隨時清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，麻醉清醒后取半坐臥位，勤翻身、拍背、防墜積性肺炎。

（3）導尿管護理：術后留置導尿管的患者，導尿管勿扭曲、堵塞，每天更換引流袋，每天沖洗外陰2次，導尿管拔除后，應囑其多飲水，及時排小便，詢問有無泌尿系刺激癥狀，觀察尿量，了解有無尿潴留，必要時重新放置導尿管。

（4）腹腔引流管和（或）陰道引流管護理：保持引流管通暢，勿扭曲，觀察引流液的性質及量；患者宜半臥位，有利于引流；防止感染，患者活動時，引流管的位置應低于恥骨水平，避免倒流，嚴格無菌操作；保持外陰清潔干燥，每天抹洗會陰2次。

（5）術后每天用1:40聚維酮碘（絡合碘）溶液沖洗會陰1~2次，觀察陰道出血情況，囑患者保持外陰清潔，勤換內褲。

5.預感性悲哀：

（1）幫助患者及家屬正確認識疾病，鼓勵患者保持良好的精神狀態。告知患者術后可進行正常性生活，取得患者丈夫的理解與支持。

（2）給予患者耐心、細致的護理，關心體貼患者，取得患者的信賴。

（3）經常與患者交談，盡可能提供一個安全、舒適和單獨的環境，讓其表達悲哀情緒。

（4）在患者悲哀時，應表示理解。講述臨床上一些成功的病例，以鼓勵患者重新鼓起生活的勇氣。

（5）鼓勵患者或家屬參與治療和護理計劃的決策制訂過程。鼓勵家屬安慰患者，必要時陪伴患者。

6.自我形象紊亂：

（1）向患者講解病情及有關病情知識，幫助患者正確認識。（2）提供隱蔽安全的環境，與患者談論自身形象紊亂的問題。（3）理解患者在談論女性特征及性生活問題時的尷尬和困窘。

（4）講解單純子宮切除或子宮加卵巢部分切除對其自身女性特征不會有影響，性生活在陰道殘端傷口愈合良好后可恢復。

（5）如卵巢全部摘除，指導其服用雌激素制劑，以補充其體內激素不足，告知患者只要堅持服用藥物不會影響其性特征及性欲。

（6）與患者丈夫交談，鼓勵其丈夫對妻子表達愛和關懷。（7）必要時可建議患者看心理專家。

（8）介紹有關雌激素代替療法的專家，囑患者出院后去看門診。7.潛在并發癥：

（1）

術后根據病情鼓勵并協助患者離床活動，促進腸蠕動，盡快排氣，防止腸粘連

及下肢靜脈血栓的發生。

（2）

留置引流管及盆腔有化膿病灶的患者取半臥位，有利于引流及防止炎癥擴散。（3）

當患者痰多或咳嗽時，囑其按壓傷口或腹帶包裹腹部，并教會其有效的咳嗽方

法，必要時行霧化吸入化痰藥以助于排出痰液，防止肺部并發癥的發生。健康指導

1.幫助患者了解有關婦科疾病的知識，關心患者，給予患者精神支持和生活照顧。2.患者術后注意休息，加強營養，糾正貧血，保持外陰清潔，避免感染。3.像不孕癥患者告知其正確計算排卵期日期的方法，正確受孕。

4.子宮全部切除的患者術后建議其與丈夫采用握手、撫摸、親吻來表達愛意，可進行正常的性生活，但要注意夫妻間互相溝通和理解。

5.復查知識宣教：子宮全切除術后3個月，子宮肌瘤剔除術后1個月，宮腔鏡、腹腔鏡、診斷性刮宮等術后1個月禁止性生活及盆裕，婦科手術應在1~1.5個月內來院復查。6.飲食：術后當天患者免糖色奶流質。排氣后進半流質，排便后進普食，應進高蛋白、高維生素、高熱量易消化飲食，增加機體抵抗力。7.休息：保證睡眠8~9h/d。

功能失調性子宮出血護理常規

病情觀察要點

1.陰道流血情況：重點觀察患者陰道流血的量、持續時間，準確記錄出血量。2.生命體征觀察：觀察患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化。3.追蹤血紅細胞計數和血細胞比容：了解患者貧血情況。4.觀察患者皮膚、口唇、甲床的顏色。主要護理問題及相關因素

1.活動無耐力：與大出血所致繼發性貧血有關。2.營養失調：與大出血所致繼發性貧血有關。3.有感染的危險：與出血所致抵抗力下降有關。4.恐懼：與長期子宮出血不明確診斷有關。主要護理問題的護理措施 1.活動無耐力：

（1）臥床休息，防止消耗體力，減少出血量。

（2）飲食護理：提供高蛋白、高熱量、高維生素、高鐵、高鈣飲食，糾正貧血。（3）遵醫囑輸液或輸血，并保持輸液通暢。

（4）合理安排日常生活，協助生活護理，護送外出檢查可用輪椅推送，減少或去除增加疲勞的因素。

（5）提供安靜舒適的修養環境，保證睡眠8~9h/d。（6）囑患者改變體位時預防摔傷。

（7）教會患者自測脈搏，如活動后脈搏＞100次/min,應停止活動，休息。2.營養失調：

（1）提供高蛋白、高熱量、高維生素、含高礦物質鐵鈣飲食，糾正貧血。（2）靜脈輸注營養性液體。（3）遵醫囑輸液或輸血。3.有感染的危險：

（1）指導患者做好局部清潔衛生，勤換勤洗會陰墊和襯褲，大便后外陰應沖洗，或患者自己用1:5000高錳酸鉀溶液由外陰前方向肛門部抹洗。

（2）禁止盆浴，可淋浴或擦浴，出血期間禁止性生活。（3）嚴格執行無菌操作。

（4）保持室內空氣新鮮，通風2次/d,15~30min/次；適當限制探視，避免患者感染。（5）注意會陰護理，0.1%聚維酮碘溶液沖洗會陰2次/d。（6）注意保暖，避免著涼，以防感冒。（7）注意保持床單整潔，勤洗澡，注意個人衛生。

（8）囑患者進食高蛋白、高熱量、高維生素、富含鐵的食物，糾正貧血，增加抵抗力；遵醫囑服用鐵劑或激素藥物治療原發病；注意口腔衛生，餐后漱口，并根據口腔pH值選擇漱口液。

4.恐懼：

（1）詳細介紹本病的有關知識，減輕患者不安心理，說明病情，讓患者了解本病系可治

愈之癥，給予精神鼓勵。

（2）介紹環境、同室病友、主管醫生及主管護士，減輕患者陌生感。（3）鼓勵患者表達其內心感受，并耐心解答其提問。（4）像患者解釋病情及相應的治療方法。

（5）鼓勵家屬給予愛的表達，以幫助患者擺脫恐懼與焦慮。

（6）可交替使用放松技術，如看電視、聽廣播、看書等分散患者注意力，減輕焦慮對生理的影響。

（7）保持環境安靜，避免與其他焦慮患者接觸，以減少感官刺激。健康指導

1.幫助患者了解有關功能失調子宮出血的知識，關心和幫助患者，給予其精神支持和生

活照顧。

2.指導患者準確用藥，有藥物不良反應的患者應及時與醫生聯系。

3.加強營養，保持充足睡眠，鼓勵患者多食高蛋白及含鐵量高的食物，糾正貧血。4.保持外陰清潔，注意經期衛生，避免感染。5.發生大出血時，應及時就診，盡早診治。

剖宮產護理常規

病情觀察要點

1.觀察產婦意識與生命體征。

2.觀察產婦陰道流血量、顏色、性質、持續的時間。3.觀察產婦子宮的收縮情況：子宮的質地、高度。4.保持各種管道的通暢。

5.密切觀察傷口是否干結、有無滲血。

6.母乳喂養的情況：嬰兒吸吮的姿勢、乳房的充盈以及有無硬結。7.產婦的心理狀態：產婦是否有產后抑郁癥的傾向。主要護理問題及相關因素

1.自理能力缺陷：與剖宮產手術、傷口疼痛有關。2.疼痛：與剖宮產術、子宮收縮有關。

3.舒適的改變—腹脹：與剖宮產手術、麻醉致腸蠕動減弱有關。4.母乳喂養無效：與產婦疲勞、疼痛、缺乏母乳喂養的信心有關。主要護理問題的護理措施 1.自理能力缺陷：

（1）協助產婦進食、洗漱、穿著，及時更換會陰墊，保持床單偉整潔、舒適。（2）將呼叫器及生活用品放在產婦伸手可及之處。（3）術后6小時及時協助產婦翻身。（4）協助母乳喂養，做好嬰兒護理。

（5）鼓勵產婦早期下床活動，協助其如廁。（6）定時測量和記錄生命體征等。2.疼痛：

（1）采取舒適臥位，正確使用腹帶，減輕傷口張力。（2）教會產婦有效咳嗽，咳嗽是輕按傷口。（3）護理操作應輕柔、集中，減少移動產婦。（4）采取各種措施，轉移產婦對疼痛的注意力。（5）必要時遵醫囑給予止痛藥。3.舒適的改變—腹脹：

（1）少量多餐的半流質能促進腸蠕動，禁食糖類及牛奶豆漿鄧產氣食物。（2）鼓勵產婦勤翻身、早下床活動，以促進腸蠕動。（3）腹部給予松節油熱敷，輕輕按摩腹部促進排氣。（4）遵醫囑給予新斯的明肌注或穴位封閉。（5）必要時進行胃腸減壓。4.母乳喂養無效：

（1）剖宮產術后回病房有應答反應后，指導產婦進行母嬰皮膚早接觸，早吸吮。（2）母乳喂養知識指導，糾正產婦及家屬對母乳喂養的錯誤觀點，提供資料閱讀。（3）指導產婦喂養技巧，協助產婦進行嬰兒哺乳。

（4）讓產婦放松，采取舒適的體位，哺乳姿勢可以選擇躺式、環抱式或坐式。

（5）示范及解釋嬰兒覓食反射，幫助嬰兒含接乳頭及大部分乳暈，形成有效吸吮。（6）指導產婦按需哺乳，兩側乳房均做到有效吸吮。

（7）乳房的排空：對于母嬰分離的產婦，要幫助和教會產婦排空乳房的方法。

（8）飲食的指導：肛門排氣后多食用高蛋白質、高能量、高維生素的湯類和催乳食物等。（9）做好特殊乳房的喂養指導，如凹陷乳頭、扁平乳頭、乳頭皸裂。（10）糾正母乳喂養的錯誤觀點，改按時哺乳為按需哺乳。健康指導

1.術前禁食禁飲6~8小時，術后取去枕平臥位4~6小時，頭偏向一側，防止嘔吐引起窒息。2.飲食指導：術后禁食禁飲6小時，6小時后免奶流質，肛門排氣后可進富含營養的食物，如進食高熱量、高蛋白、高維生素的流質，并適量補充維生素和鐵劑。奶汁不足時者可食用催乳的食物，如甜酒煮雞蛋、通草豬蹄湯、魚湯、面條等。

3.休息和運動：產后24小時拔導尿管后下床自解小便，防產后尿潴留，以免影響子宮復舊，下床時防止直立性低血壓而摔跤。

4.術后6小時以后遵醫囑口服促進宮縮和排淤血的藥物，如益母草膏或益母草片。

5.性生活的指導：禁盆浴、禁性生活42天，產后42天定期行產后檢查，術后嚴格避孕至少3年。

6.母乳喂養指導：產后當天做好嬰兒哺乳的姿勢的指導，第2天做好排空乳房的指導。堅持純母乳喂養4~6個月，有條件的可以母乳喂養到孩子2歲。

7.保持會陰清潔：每次大、小便后必須前往后進行會陰抹洗，防止會陰傷口的感染。8.出院后遵醫囑口服抗生素。

妊娠期高血壓疾病護理常規

病情觀察要點

1.觀察患者血壓：血壓是病情分級的主要依據。2.尿蛋白：24小時的尿蛋白量。3.水腫：水腫的部位。

4.孕產婦的自覺癥狀：頭痛、頭暈、眼花、上腹不適。5.化驗指標：血常規、凝血全套。6.胎兒的情況：胎心音、胎動。

7.陰道流血和腹痛：判斷是否有胎盤早剝。主要護理問題及相關因素

1.有受傷的危險：與妊娠期高血壓疾病導致抽搐有關。2.有中毒的危險：與使用硫酸鎂藥物有關。

3.體液過多：與妊娠后期下腔靜脈受增大的子宮壓迫，血液回流受阻；妊娠期高血壓疾病引起腎功能受損，蛋白丟失過多有關。4.潛在并發癥—子癇。

5.知識缺乏：與缺乏妊娠期高血壓疾病相關知識有關。

6.恐懼焦慮：與本病的危險性大、危及母嬰的生命安全有關。7.有胎兒受傷的危險：與子宮胎盤血流灌注下降有關。主要護理問題的護理措施 1.有受傷的危險：

（1）主動介紹環境，保持病房安靜、遮光。

（2）囑患者如有頭暈、眼花癥狀時立即躺下或坐下休息，以防摔傷。（3）保持地面干燥，減少行走路程中的障礙物，預防摔傷。（4）經常巡視患者，及時滿足其生活需要。（5）在病情允許的情況下囑患者緩慢改變姿勢。（6）必要時減少患者活動，臥床休息。

（7）病情嚴重時囑患者絕對臥床休息，加護欄防墜床。2.有中毒的危險：

（1）遵醫囑正確使用硫酸鎂，嚴格掌握用量及滴速。

（2）每次用藥前及持續滴注硫酸鎂期間均應做相關檢測，及早發現硫酸鎂中毒。（3）加強巡視，根據病情和血壓的情況調控滴數。

（4）教會患者自測鎂離子中毒癥狀，如有異常及時匯報。（5）教會患者自數輸液滴速，有體位改變及時通知護士。3.體液過多：

（1）適當限制鈉的攝入，勿食過咸食物及方便食品如罐頭和冷凍食品。（2）盡量減少活動，臥床休息，取左側臥位以減輕子宮對下腔靜脈的壓迫。（3）坐或臥時抬高下肢，增加靜脈回流。

（4）勿穿過緊襪子或褲子，穿寬松的衣服，以免影響靜脈回流。

（5）進行適當的活動，經常變換體位，預防體位性水腫，如患者不能活動幫助其翻身，1次/2h。

（6）遵醫囑用解痙降壓藥物，視病情遵醫囑用利尿藥。

（7）每周測空腹體重，體重每周增加≥500g，應注意有無隱性水腫。4.潛在并發癥—子癇：

（1）積極治療原發病，遵醫囑正確及時使用硫酸鎂降壓解痙。（2）減少光、聲、顫動等刺激誘發抽搐。

（3）室內關大燈開小燈，簾幔遮光，保持室內環境安靜和空氣流通。（4）治療及護理操作盡量輕柔，相對集中，減少干擾。（5）適當限制探視，減少來訪人次。（6）絕對臥床休息，加強生活護理。

（7）先兆子癇時應設立專人護理，床旁加護欄。5.知識缺乏：

（1）采取知識講座、多媒體、宣傳小冊、掛圖鄧多種形式講解疾病的有關知識。（2）創造一個相互尊重、相互信任和相互合作的學習氣氛，充分與患者互動。（3）耐心解答患者的問題，給患者講解疾病過程及治療方法。6.恐懼焦慮：

（1）詳細介紹本病的有關知識，減輕患者不安心理。

（2）鼓勵患者表達其內心感受，并耐心解答其提出的問題。（3）向患者解釋病情及相應的治療方法。

（4）介紹治療計劃，并在治療過程中給予患者適當的信息，使其對病情有所了解，以增加患者多工作人員的信任。

（5）鼓勵家屬給予愛的表達，以幫助患者擺脫恐懼與焦慮。

（6）可交替使用放松技術，如看電視、聽廣播、看書等分散患者注意力，減輕焦慮對生理的影響。

（7）保持環境安靜，以減少對患者感官上的刺激。安排一安靜的房間，避免與其他焦慮患者接觸。

7.有胎兒受傷的危險：

（1）協助進行B超監測宮內發育情況和B超監測胎盤功能。（2）指導患者左側臥位，氧氣吸入，1h／次，3次／d。

（3）教會患者自測胎動1小時，3次∕d。如發現胎動過多或過少應及時匯報。（4）遵醫囑正確使用硫酸鎂解痙及地塞米松促進胎兒肺成熟藥物。（5）減少活動，臥床休息。健康指導

1.心理指導：做好患者及家屬的思想工作，讓其了解妊娠期高血壓疾病的一般常識，解除其對分娩和疾病的恐懼，取得家屬的理解和配合。

2.飲食指導：進高蛋白飲食，補充從尿里丟失的蛋白質，防低蛋白血癥。

3.注意休息：以左側臥位為佳，以解除增大的子宮對下腔靜脈的壓迫，保證子宮和胎盤的血流灌注；改善胎兒的缺氧狀態；保證足夠的睡眠時間，每天不少于8~9小時。4.用藥宣教：

（1）鎮靜、降壓藥物的作用：保證患者充分休息，降低交感神經興奮性，解除全身小動脈的痙攣，使血壓下降，有利于母子的健康。

（2）注射冬眠合劑需要臥床休息2~4小時，起床活動時防止直立性低血壓而暈倒。（3）靜滴硫酸鎂時滴數不能太快，告知患者及家屬不能隨便調滴數。

（4）硫酸鎂深部肌肉注射時為了減少疼痛可以加2%利多卡因2ml同時注射；可同時做注射部位熱敷，以加快藥物的吸收，減少藥物對局部的刺激。

（5）使用硫酸鎂時，須觀察以下指標：膝腱反射是否存在；呼吸＞16次/min；尿量＞600ml/24h；同時備好10%葡萄糖酸鈣10ml以備硫酸鎂中毒時搶救。

（6）產后宣教：絕對臥床休息，待血壓穩定在正常范圍，體力恢復后才能逐漸下床活動和哺乳。血壓未穩定在正常范圍內科隨診。

（7）出院指導：

1）未終止妊娠者出院后：①遵醫囑來門診檢查；②出現不規則陰道流血、腹痛、胎動

減少、頭痛、頭暈、視物模糊、嘔吐等異常情況及時就診。

2）終止妊娠者：①嚴格避孕1~2年；②產褥期每周要測量1次血壓和進行1次腎功能檢查，以了解身體康復情況。

（8）

做好產后保健知識的宣教：飲食護理、嬰兒預防接種、出生醫學證明的領取、產后

保健等知識。

前置胎盤護理常規

病情觀察要點

1.觀察患者的面色、生命體征。

2.密切觀察患者陰道流血情況及失血量。3.觀察胎心音和數胎動，禁做肛門檢查。4.遵醫囑定期行B超檢查胎盤著床的情況。5.患者的心理狀態。主要護理問題及相關因素

1.自理能力缺陷：與疾病需要絕對臥床休息有關。

2.有大出血的危險：與胎盤附著的位置低、雪竇破裂出血有關。

3.有胎兒受傷的危險：與胎盤自其附著處剝離導致胎兒可發生宮內缺氧、窘迫死亡有關。4.焦慮、恐懼：與反復陰道流血和擔心胎兒的健康有關。

5.有感染的危險：與反復陰道流血導致貧血、抵抗力降低有關。主要護理問題的護理措施 1.自理能力缺陷：

（1）加強巡視，及時解決患者所需。

（2）將呼叫器及生活用品放在患者伸手可及之處，以方便其拿取。（3）協助患者進食。

（4）協助患者洗漱衛生：協助患者洗臉、洗手、刷牙、洗腳。（5）必要時可行床上洗頭及擦澡，做好大、小便后的會陰護理。

（6）協助穿著修飾：將患者所穿衣服疊放整齊，按順序放好，以便患者拿取。協助穿寬松舒適的衣服。

（7）保持床單位整齊、干燥，平整，保持空氣清新。2.有大出血的危險：

（1）嚴密觀察出血情況，并觀察血壓、脈搏、呼吸、面色，及早發現出血性休克。（2）觀察患者宮縮情況，必要時遵醫囑使用宮縮抑制劑。（3）多食纖維食物，保持大便通暢，必要時給予大便軟化劑。（4）進食高蛋白、高維生素、富含鐵食物，糾正貧血。（5）嚴禁做肛門和陰道檢查。（6）做好大出血的搶救準備。3.有胎兒受傷的危險：

（1）禁止性生活，以免刺激宮縮造成出血。

（2）定期復查B超，監護胎兒安全度及成熟度。（3）囑患者左側臥位，低流量吸氧1小時，2次/d。（4）聽胎心音3次/d，并囑患者自測胎動1小時，3次/d，如有胎動過多或過少及時匯報。（5）囑患者勿揉擦乳房或腹部，以免誘發宮縮，必要時遵醫囑給宮縮抑制劑預防早產。（6）遵醫囑予以促進胎兒肺成熟藥物，預防肺透明膜疾病的發生。

（7）病情嚴重而未臨產者或已臨產但宮口開大不夠時，應立即行剖宮產術結束分娩。（8）一般情況好，宮口已近開全，估計短時間內分娩可結束者，可考慮陰道分娩。但必須嚴密觀察生命體征、陰道出血情況、產程進展及胎兒情況，必要時可行陰道助產結束分娩。

4.焦慮、恐懼：

（1）向患者介紹環境、同室病友、主管醫生及主管護士，減輕其陌生感。（2）鼓勵患者表達其焦慮、恐懼，必要時陪伴患者。

（3）耐心向患者解釋病情消除緊張和顧慮，使其能積極配合治療和得到充分休息。（4）介紹預防危險的措施，減輕患者緊張情緒。

（5）介紹治療計劃，并在治療過程中，給予患者適當的信息，使其對病情有所了解。這樣可以增加對工作人員的信任。

（6）鼓勵家屬給予患者愛的表達，以幫助其擺脫恐懼與焦慮。（7）加強對胎兒的監護，必要時將監護結果告訴患者。（8）必要時遵醫囑使用鎮靜藥。

（9）保持環境安靜，以減少對患者感官的刺激，安排一安靜的房間，避免與其他焦慮患者接觸。

5.有感染的危險：

（1）保持室內空氣新鮮，通風2次/d。

（2）注意會陰護理，0.1%聚維酮碘溶液會陰沖洗，2次/d。做好大、小便后會陰清潔。（3）墊消毒衛生巾，勤換內衣褲。

（4）產后鼓勵早下床活動，以促進惡露排出。（5）產褥期禁止盆浴，禁止性生活。

（6）進高蛋白、高維生素、高熱量、富含鐵的食物，以增加機體抵抗力。（7）遵醫囑用抗生素，注意觀察藥物作用和不良反應。健康指導

1.注意休息：妊娠晚期出血者應早診斷、早治療，前置胎盤者絕對臥床休息。

2.保持會陰清潔：前置胎盤多有陰道流血，血液是細菌最好的培養基，所以保持會陰清潔預防感染非常必要。具體方法：用0.1%聚維酮碘溶液沖洗會陰，2次/d，大、小便后由前往后會陰擦洗。

3.定期來醫院進行產前檢查：28~32周每月檢查1次，32~36周每半月檢查1次，36周以后每周檢查1次，必要時縮短產前檢查的時間。

4.注意胎動和陰道流血的情況：每天堅持數胎動3小時，分別是早、中、晚，每小時胎動＞5次或＜3次，要及時告訴醫務人員。

5.禁止性生活：一般的妊娠早3個月和妊娠晚3個月禁止性生活，一旦發現前置胎盤絕對禁止性生活，防止大出血。

6.糾正貧血：有貧血者食用含鐵高的食物，如菠菜等。

7.向患者講解突發情況的處理方法：立即臥床休息，撥打120等。

第四篇：婦科護理工作計劃

卵巢腫瘤是婦科常見的腫瘤之一，可發生于任何年齡，以20-25歲或生育年齡婦女見多。卵巢腫瘤有囊性與實質性、良性與惡性之分。囊性多屬良性，實質性多屬惡性。卵巢惡性腫瘤是女性生殖器官三大惡性腫瘤之一。由于惡性腫瘤迄今無早期診斷方法，晚期治療效果又不佳，死亡率居女性生殖器惡性腫瘤的首位，故卵巢惡性腫瘤已成為嚴重威脅婦女健康的一種腫瘤，早期無明顯癥狀，一旦發現為惡性腫瘤時，往往已屬晚期病變。常見護理問題包括：①知識缺乏；②焦慮；③自我形象紊亂；④口腔粘臘改變；⑤舒適的改變：疼痛；⑥營養不足；⑦潛在并發癥--感染。

知識缺乏

相關因素

患病前未接受過相關方面知識教育。

擔心術后影響性生活，影響生育。

主要表現

病人四處打聽患同類疾病的預后。

不配合部分相關醫療檢查項目。

護理目標

病人了解疾病一般衛生常識。

病人情緒好轉，積極配合醫療、護理。

護理措施

向病人宣講本病的類別、特點、治療及預后，讓病人有一定的思想準備。

指導病人讀書、看報，增長一些衛保健知識，定期進行健康普查。

向病人介紹、傳授本病的術前、術后護理常識。

重點評價

病人對本病有關衛生保健常識的了解程度。

病人接受治療的態度變化，精神狀況的改善情況。

焦慮

相關因素

個體健康受到威脅。

擔心個人婚姻、生育有所影響。

主要表現

憂郁、煩躁不安。

猜疑、傷心哭泣。

悲觀、失望。

護理目標

病人情緒有好轉，對預后情況有一定的心理準備。

病人能逐步面對現實，積極配合醫護人員的醫療，護理工作。

護理措施

及時向病人介紹病房的環境、規章制度、主管醫師、負責護士。

提供安靜、舒適、整潔的環境，避免各種不良刺激。

安慰體貼病人，與病人多交談，及時了解病人的心理狀況。

向病人說明手術治療的必要性和安全性。

對病人提出的疑問給予明確、有效的答復。

指導病人欣賞輕音樂，并主動與室友交談、散步等，以分散注意力。

在做婦科檢查、治療等操作過程中，不要過多裸露病人身體隱私部位，必要時用屏風遮擋，請異性回避。

男醫師為病人作婦科檢查時，護士要主動陪同。

重點評價

病人的心情是否改善，情緒是否穩定。

病人焦慮的程度以及所采取的措施是否得力，效果如何。

自我形象紊亂

相關因素

手術切除生殖器官導致影響生育或夫妻生活。

化療后脫發。

主要表現

病人自卑、羞于見人、封閉自我。

病人感覺生殖器官部分切除、頭發脫光會低人一等，缺乏自信心。

護理目標

病人能正確對待自身形象的改變。

病人積極采取相應措施恢復自身形象。

護理措施

利用同類病人目前工作、生活順利的實例進行現身說法，鼓勵病人樹立戰勝疾病的信心，迎接新生活的挑戰。

告知病人化療后脫發是可逆的，指導脫發病人配戴假發，并教會病人保護假發的方法，即脫下假發用溫水清洗灰塵，梳子順梳、晾干備用。

對情緒不穩定的尚未生育的病人不當面談孩子的問題，以免傷害病人。

主動與病人丈夫或男朋友或親人取得聯系，要求他們多給予病人體貼、關心、理解與支持。

重點評價

病人對自身器官腦功能改變的認識是否正確。

病人對自身變化是否已采取補救措施，效果是否滿意。

口腔粘膜改變

相關因素

攝入不足、消耗增加，導致機體抵抗力低下。

化療藥物副作用。

主要表現

口腔粘膜潰瘍、糜爛，有異味。

口唇干裂、疼痛，進食困難。

護理目標

病人主訴口腔疼痛感減輕或消除。

病人口腔粘膜的損傷、炎癥、潰瘍得到治愈，口腔清潔。

病人或家屬能了解口腔衛生的基本常識。

護理措施

指導病人家屬做好口腔衛生，每天漱口3-4次，一般漱口液選用等到滲鹽水、0.02%呋喃西林液、朵貝氏液等。

口唇干裂，可涂少許石蠟油保護。

舌面、粘膜糜爛處可涂龍膽紫消炎。

病人應食用流質或半流質飲食，防止過硬、過咸、辛辣刺激性食物，以免加重刺激，損傷口腔粘膜。

必要時可根據咽拭子培養結果，選擇適合病人的漱口液。如：①輕度口腔感染 者，選用朵貝氏液；②口腔感染、口臭者，選用1%-3%過氧化氫液；③霉菌感染者，選選用1%-4%碳酸氫鈉液；④綠膿桿菌感染者，選用0.1%醋酸液。

重點評價

病人口腔粘膜的恢復情況。

病人或家屬能否了解口腔衛生的重要性及方法。

病人的飲食是否符合個體。

舒適的改變：疼痛

相關因素

腫瘤壓迫。

術后傷口疼痛。

主要表現

腹脹、腹痛。

傷口疼痛、呻吟不止。

護理目標

病人自覺舒適感增加。

病人精神狀況改善。

護理措施

指導病人腹痛時采取感覺舒適的體位，如側臥位、半臥位、軀體彎曲位或端坐臥位。

密切觀察腹痛的性質、部位，發現異常，及時報告醫師。

腹痛患者未明確診前，原則上不使用鎮痛藥，以免掩蓋病情，延誤治療。

指導術后病人進食低糖、富含營養、易消化的食物，避免腸脹氣。

保持病人床單位整潔、舒適。

鼓勵病人術后盡早下床活動，促進腸蠕動。

重點評價

病人的休養環境是否令人滿意。

病人腹痛、傷口疼痛是否減輕或消除。

營養不足

相關因素

腫瘤慢性消耗。

攝入低于機體需要量。

主要表現

面色無光澤，嘴蒼白。

精神委靡、惡心、厭食。

護理目標

病人及家屬認識到營養不足的原因及應對措施。

病人能設法增加攝入營養物質的品種和數量。

病人的水、電觖質、血清白蛋白、球蛋白、血紅蛋白等指標恢復正常。

護理措施

向病人及家屬介紹攝取足夠營養的重要意義。

為病人提供令人愉快、清潔舒適的進食環境；避免不良言語的刺激。

囑病人臥床休息，降低機體能量消耗。每周測全重，必要時記錄出入水量，及時補充糾正血容量的不足。

指導病人進食品種多樣、高蛋白、高維生素、高熱量、易消化的食物，如動物肝、雞蛋、瘦肉、豆乳制品、海產品、紅棗等等。必要時靜脈補充營養品，如輸血、白蛋白、氨基酸等。

指導家屬為病人合理搭配食物、并請營養護士為病人制定合理食譜。

定期監測血清球蛋白、白蛋白、總蛋白值，以觀察病人治療效果。

重點評價

病人飲食結構是否符合病情。

病人食欲有否增加。

病人面色、精神有否好轉。

潛在并發癥--感染

相關因素

蒂扭轉后腫瘤壞死。

廣泛根治術創面大。

化療后口腔粘膜潰爛。

主要表現

體溫、血白細胞計數升高。

下腹部疼痛，呈漸進性。

護理目標

病人體溫、血白細胞計數正常。

病人無全身或局部感染病灶。

護理措施

術前：

術前3天做好腸道、陰道準備。每天用0.1%的新潔爾滅陰道沖洗；每天用肥皂水灌腸1次，術前3天起遵醫囑使用腸道抗生素。

術前1天備皮，作好全身衛生處置，如洗頭、洗澡、換衣服，避免著涼，避免損傷皮膚。

第五篇：婦科護理安全 文檔

病人安全作業指南

一、病人辨識安全作業(一)目的

1、確保護士正確辨識病人。

2、保證病人得到正確的治療。(二)適用范圍

1、所有門診、急診、住院病人均在適用范圍內。

2、各種給藥、檢驗、檢查、治療、輸血、手術、解釋病情等醫 療服務均適用。

(三)安全指引

1．病人人院登記時，確保病人登記資料正確，須兩名以上查對者。

1）基本資料應來源于病人本身。若病人不能準確回答，可以由病人家屬代其回答。

2）登記原始資料時，須兩名以上查對者。3）使用身份證或駕駛執照上的照片進行核對。4）如使用外語，必要時邀請翻譯。

5）護士應正確書寫兩種以上可用于辨識病人身份的資料于床頭卡片上，并與病歷核對。床頭卡內容包括：病人的姓名、性別，出生日期、病歷號、所在科室。如果病人有過敏史，須用紅筆注明過敏源。若床頭卡丟失或被更換，須立即確認病人所有信息的正確性，更換床頭卡，并將事件的全過程記入護理記錄。

6）條件允許的醫院，可為病人佩戴腕帶，腕帶上標有兩種以上可用于辨識病人身份的資料，并與病歷一致。佩帶腕帶時，避開截肢、使用石膏繃帶或穿彈力襪的肢體。轉入病人時，須兩名以上查對者查對腕帶上資料，必要寸更換腕帶。

7）緊急情況，如意外事故時．可在確認身份前實施救治。無法確定病人身份時，在病歷、床頭卡和腕帶上標注：入院日期、人院時間、性別、特殊的急救號碼及“未知身份”的字樣。

2、在護理操作執行中和執行后，應核對兩種或兩種以上的辨識病人身份的資料。采取主動確認病人身份的方法，提出開放式問題，避免使用閉合式問題，并確保病人或家屬準確給予回答。

1）對于意識清楚的病人，應由病人自行回答其姓名及至少另外一項個人資料，并確認其敘述資料與床頭卡片記錄或腕帶記錄的資料符合，并與所要執行的醫療單據的資料相符。

2）對于無法準確、清楚應答的病人，可由家屬或陪伴者敘述 其姓名及至少另外一項個人資料，并確認其敘述資料與腕帶記錄或床頭卡片記錄資料符合，并與所要執行的醫療單據的資料相符。

3、在執行侵入性治療或外科手術前，應以開放式問題引導病人 自行說出姓名及預接受的相關處置名稱和部位。

4、輸血或血制品前，應由病人自行回答其姓名及至少另外一項項個人資料，并由兩名以上查對者查對。為未知身份的病人采集血樣時，與腕帶上面的信息核對，至少包括特殊的身份號碼和性別。

5、產婦和新生兒的辨識

母親生產前按要求佩戴腕帶、設立 床頭卡，生產后補充新生兒資料：性別、母親姓名、出生日期和時間、新生兒病歷號。將腕帶佩戴于新生兒踝部、上面記錄其性別、母親姓名和病歷號、新生兒病歷號、出生日期和時間；雙胞胎時，須注明雙胞胎1和雙胞胎2。

6、確保病人腕帶上所記錄的資料準確、完整。

7、在辨識過程中，如若發現病人的回答與記錄資料不符，應停止操作，需要兩名以上查對者及時查對，確保二者資料相符后，再予以處置。但也應依據病人危急程度酌情考慮。

8、當出現辨識病人錯誤時：

1）應立即停止錯誤處置，并向主管醫生和護士長及時匯報，不得隱瞞。

2）在護理病歷中完整汜錄所發生事實的經過。

3）相關科室應召開有關此次辨識錯誤的討論會，找出原因。(四)護理指導

1、告知病人準確辨識身份的重要性。

2、告知病人或家屬在接受醫療處置之前，應準確、清楚地回答問題。

3、對于佩戴腕帶的病人，告知病人或家屬佩戴腕帶時勿任意移除，以利于身份的辨識。

(五)記錄

1、完成各項處置執行后，正確記錄于該病人的病歷中。

2、發生辨識病人錯誤時，應將所發生事實經過準確記錄于護理病歷中。

二、病人用藥安全作業

(一)目標

1、落實正確給藥程序。

2、保證病人用藥安全，杜絕給藥錯誤的發生。(二)適用范圍

適用各種給藥方式。包括口服、舌下含服、肌內注射，皮下注射、皮內注射、靜脈注射、靜脈輸液、外用藥、滴眼劑、鼻腔用藥、直腸及陰道給藥的各種栓劑等。

(三)安全指引

1、查對評估

1）在病人人院時，記錄病人有無藥物過敏史。2）按照三查七對一注意標準程序備藥及給藥。3）備藥前需確認藥物的品質、有效期。4）擺藥后須經第二人核對，方可執行。5）特定藥物給藥前，需對病人進行必要的評估。

6）給藥時必須以至少兩種以上方法識別病人，并需稱呼病人全名及稱謂，同時核對床頭卡或腕帶。

2．給藥觀察

1）給藥后協助病人服藥，藥物不應留置在病人處。

2）督促、檢查病人按時間用藥，避免漏服。

3）觀察病人用藥后的反應，注意毒副作用，必要時遵醫囑監測病人血藥濃度，如發現異常，及時通知醫生處理。

4）、在使用毒麻、限劇藥物時，須按要求做好登記，認真核對，給藥后保留安瓿。

5）、使用多種藥物時，認真查對藥物配伍禁忌。

3、存放管理

1）、藥物需依其特性儲存，維持藥物的穩定性及療效。2）、靜脈輸液藥物須現配現用。

3）、已開啟或配制的未用完的藥物，需注明床號、姓名、藥物名稱、劑量、配制日期及時間妥善存放。4）、治療室須常規備有所需的輸液藥品。

5）、具有高危、外形相似的藥物，須分開放置，標識明確清晰。

6）、毒麻藥品單獨存放，每班認真清點，有清點記錄。使用后及時登記，有使用記錄。

（四）健康教育

1、告知病人或家屬藥物的作用，副作用及注意事項，如有不適及時通知。

2、告知病人或家屬特殊作用藥物的使用方式及注意事項。

3、出院指導中要告知病人服藥時間、方法、注意事項、藥物保存方法及變質的辨別方法等。

(五)記錄

1、在執行單上記錄執行時間、執行人全名；未給藥時須注明原因，做好交接班。

2、危重病人給藥后須在護理記錄中記錄藥物名稱、劑量、途徑、時間及執行人全名。

3、若用藥后有異常反應時，須記錄病人狀況、相關處理措施及追蹤評價結果。

三、病人管路安全作業

(一)目的

1、預防病人在院內發生管路異常滑脫。

2、減少病人意外拔管事件的發生。

3、降低病人發生管路滑脫造成的不良后果。(二)適用范圍

1、放置各種醫療管路的急診、住院病人。

2、根據格拉斯哥昏迷分級(GCS)(表2—1)和Riker鎮靜、躁動評分(Sedation-AgitationScale，SAS)(表2-2)將病人分為高危人群和一般人群進行防護和指導。

表2-1 格拉斯哥昏迷分級（GCS）

睜眼反應

記分

言語反應

記分

運動反應

記分 自動睜眼

回答正確

遵囑運動呼喚睜眼

問答錯誤

刺痛定位刺痛睜眼

語無倫次

躲避刺痛不睜眼

只能發聲

刺痛肢曲

不能發聲

刺痛肢神

不能活動

表2．2 Riker鎮靜、躁動評分(Sedation—Agitation Scale，SAS)

分值

描述

定

義

危險躁動

拉拽氣管內插管，試圖拔除各種導管，翻越床欄，攻擊醫

護人員，在床上輾轉掙扎

非常躁動

需要保護性束縛并反復語言提示勸阻，咬氣管插管

躁動

焦慮或身體躁動，經言語提示勸阻可安靜

安靜合作

安靜，容易喚醒，服從指令

鎮靜

嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但

又迅即入睡

非常鎮靜

對軀體刺激有反應，不能交流及服從指令，有自主運動

不能喚醒

對惡性刺激無或僅有輕微反應，不能交流及服從指令

(三)安全指引

評估放置醫療管路的病人是否存在管路異常滑脫的因素。

（1）、病人方面：存在昏迷、澹妄、躁動不安、麻醉未醒、緊張害怕、不舒適、無法與醫護人員有效溝通及配合等。昏迷病人應用格拉斯哥昏迷分級法作為評估標準。

（2）醫護方面：存在執行管路固定和約束技術不當，未能有效評估病人舒適的需求，觀察護理不到位，醫療護理操作疏忽、動作不當等。

（四）措施

1、針對病人的措施

（1）對于格拉斯哥昏迷分級(GCS)8分以上和SAS評分5-7分之間的病人，加強監護，必要時進行約束。

（2）對氣管切開、插管不適而引起焦慮不安的病人，與其進行有效溝通，了解病人需求。

（3）對于躁動、昏迷、譫妄不能合作及試圖拔管的病人，密切觀察病人病情變化，遵醫囑應用鎮靜劑，并使用保護性約束，（4）護理指導。（詳見健康教育部分)

2、針對醫護方面的措施（1）妥善固定各種管路

1）各種血管通路導管：①管路接頭部位應緊密連接，旋緊 螺紋接口。②導管穿刺點應使用透明敷料粘貼；深靜脈導管使用縫線與透明敷料雙固定法；PICC導管固定時將導管盤繞成一“S”形彎曲后再固定。③輸液導管應保持足夠長度，防止病人活動引起牽拉導致管路脫出。

2）氣管插管、氣管切開導管：①氣囊內固定，保持氣囊壓力20-25cmH2O。②寬膠布外固定，可采取一側交叉法固定。③寸帶外固定，將寸帶環繞頸部與氣管插管固定。④氣管切開固定帶藥松緊適宜，以能容下一指為宜。

3）各種引流管沖洗管：①鼻胃管、鼻腸管做好三固定：即吊線固定與鼻部上方，膠布固定于臉頰，別針和皮筋固定于床單位上。②造瘺管、T管、胸腔閉式引流管等遵循上固定原則，即導管以縫線固定與皮膚、別針和皮筋固定于床單位上。③腹腔沖洗管和雙腔負壓吸引管遵循三固定原則，即導管在切口部位以縫線固定于皮膚，內套管以縫線固定于外套管，導管的敷料外部分以別針固定于床單位上。④腦室引流除導管固定外，在頭部加戴網罩。⑤每根弓|流管均做好明顯標記，標明管道的名稱、深度等。

(2)加強巡視

1)各種導管標志明確，經常檢查管路是否扭曲、移位、堵塞、脫落。

2)經常檢查敷料完整性，若病人多汗、敷料破損、大量滲出時應及時更換敷料。更換敷料時應沿管路走行方向揭去敷料，以免管路脫出。

3)經常檢查插管深度，及時更換固定膠布或固定帶。4)將生活用品、呼叫器放到病人方便易取的位置，需要時協助病人進食、大小便等。

5)在進行各項護理操作時，動作應輕柔，專人保護管路，避免牽扯引起管路脫出。

6)在搬運和運送病人做各種特殊檢查的途中，應妥善固定管路，協助病人活動，防止管路意外脫出。

7)遵醫囑使用鎮靜劑、止痛劑。

8)適當時機給于拔管，避免不必要的拔管時間延長。(3)做好交接班

1）交接各種血管通路、導管，重點交接穿刺點皮膚情況、插管深度、管路是否通暢、應用藥物的情況等。

2)氣管插管重點交接插管深度、氣囊壓力、充氣量；機械通氣病人交接氣道壓力以及吸痰管插入是否順利。

3)各種引流管重點交接引流管部位，插入深度．引流液色、質、量，局部有無滲出及病人有無不適主訴等。

3、相關知識、技能的培訓

(1)護士應樹立管路安全的觀念，掌握管路的固定方法、護理常規、觀察要點，以及進行醫療護士操作時避免管路異常滑脫的措施。

(2)護土應掌握保護性約束的適應證，操作程序及與病人、家屬溝通的技巧。（3）護士能對發生管路異常滑脫的病人進行正確評估，并 能采取緊急處理措施。

4、發生管路異常滑脫的處理措施

（1）立即通知醫生，對病人病情進行評估，必要時重新置管。（2）密切觀察病人病情變化。

（3）做好記錄，嚴格交班，對于存在意外拔管危險因素的病 人，必要時給予保護性約束。

（4）通知科室護士長，并做好病人以及家屬的安撫工作。（5）分析導致管路意外脫出的內在、外在因素，提出改進措施。

（五）健康教育

1、對于意識清楚地病人，置管前向病人解釋操作的目的、作用、所帶來的不適及自行拔管的危害性。告之拔管的時機，消除緊張恐懼心理，取得病人合作。

2、對于無法言語的病人，建立文字、圖表、手勢等溝通卡片。

3、指導病人正確帶管活動，以免不慎管路滑脫。

4、對于保護性約束病人，要詳細向家屬及病人解釋約束的目的，以取得其理解與合作。

（六）記錄

1、記錄置管目的、時間、位置、深度、管道通暢情況等內容。

2、記錄更換敷料日期、時間、局部皮膚情況。

3、使用保護性約束的病人要記錄原因、方法及肢體血運情況。

4、使用鎮靜、止痛劑的病人應評估并記錄用藥效果和病人的生命體征。

5、若發生管路意外滑脫，應及時記錄。內容包括：脫管時間、原因、病人病情變化，重新置管的方法、時間及管道通暢情況，以及置管后病人生命體征和一般情況等。

6、記錄計劃拔管的理由和日期、時間。

四、病人防藥物外滲安全作業

(一)目的1、防止病人在院內發生藥物外滲，降低由于藥物外滲所引起的不良后果。

2、護士、病人及家屬能認識到藥物外滲影響因素和危害，并可采取適當措施防范藥物外滲。

(二)適用范圍

所有住院病人均在適用范圍內。(三)安全指引

1、評估新人院病人是否存在導致藥物外滲的內外在因素。（1）內在危險因素

1)生理性血管因素：例如小兒、老年病人。2)病理性血管因素：例如化療病人、水腫病人。3)藥物因素。（2）外在危險因素 1)技術因素。

2)藥物外滲的觀察不到位。

3)環境因素。

4)病人因素。

2、給予病人適當的護理措施和干預，防止其發生藥物外滲。（1）合理選擇血管

1）根據藥物選擇血管。

’

2）長期化療的病人，建立合理的靜脈使用計劃。

3）保護大靜脈，常規采血和非刺激性藥物的注射選用小 靜脈。

4）最好通過中心靜脈插管化療。（2）提高專業技術。（3）加強責任心。

1）巡視時要檢查輸液部位。

2）輸注化療或其他容易引起組織壞死的藥物時要進行床頭交接班。

（4）合理使用藥物

1）熟悉藥物的性能、特點及使用的注意事項。2）正確掌握給藥的方法、濃度和輸入速度。

（5）加強與病人溝通：對于化療病人，化療前要對病人做好 時性的宣教，交代使用留置針的好處；保護留置針的方法等。

3、當病人發生藥物外滲后，先評估外滲情況，然后采取措施。（1）對于一般液體引起的外滲采取的護理措施。

1）若外滲的為對組織刺激性小、容易吸收的藥液，可以用冰袋冷敷。如果所剩的藥液不多，可以一邊觀察，一邊濕敷，如不再繼續外滲，可以堅持到輸液完成。

2）輸入的藥液若為血管活性藥，局部腫脹雖不明顯，但發紅、蒼白、疼痛明顯，必須立即更換注射部位，局部可用0、5％碘伏或95％酒精持續濕敷。

（2）對于腐蝕性較強的藥物引起的外滲采取的護理措施。1）緊急處理，立即停止輸液，盡量回抽皮下滲液。2）局部注射無菌的生理鹽水以稀釋藥物，減輕損傷。3）立即進行局部封閉，局部使用解毒劑。4）在24小時內給予局部冷敷。

5）涂抹藥物，中藥濕敷。6）清創處理，請理療科會診。7）抬高患肢，功能鍛煉。

（四）健康教育

1、對靜脈輸液病人及其陪護者進行有關藥物外滲的教育，病人及陪護者應參與防止藥物外滲的計劃。

2、告知病人及陪護者呼叫器的正確使用。

3、對于血管彈性較差的病人應告知要增加營養。

4、在輸注高危藥物時要向病人及家屬說明，要求病人盡量減少活動，并指導病人及家屬自我觀察，如果出現注射部位疼痛、腫脹，及時向護理人員報告。

（五）記錄

病人發生藥物外滲要及時記錄。記錄內容包括：病人一般資料、發生藥物外滲的時間、造成此次藥物外滲的內外在因素、血管損害程度和部位、處理方法和后期損傷修復情況等。

五、病人防燙傷安全作業

（一）目標

1、避免在給病人治療過程中發生燙傷。

2、發生護理并發癥以后給予及時、準確處理，減少病人的痛苦。

(二)適用范圍

采用熱療的住院和急診病人均適用。(三)安全指引

1、引起燙傷的危險因素（1）局部溫度過高引起局部燙傷。

（2）熱敷器與皮膚直接接觸或用太薄的布包裹熱敷器具。（3）使用時間過長。（4）不適的用熱方法。（5）用熱部位對熱較敏感。（6）用熱時間超過30分鐘。

（7）環境溫度和體表溫度：兩者差異越大，機體對熱刺激反應也越大。

（8）個體差異：年齡(嬰幼兒及老年人)、過去的經驗及習慣的差異、病人的身體狀況、性別(女性對冷熱的反應比男性敏感)、人種差異等。

2、局部燙傷程度的評價標準(表2—4)

表2-4 燙傷分度

分度

損傷深度

臨床表現特點 I度

儀表皮外層損傷，未

產生紅斑，皮膚變紅，并有火辣辣的刺

傷及真皮層

痛感

Ⅱ度

表皮和部分真皮損傷

產生水皰，皮膚發紅、表面潮濕、腫脹；

疼痛均較I度嚴重

Ⅲ度

整層皮膚及皮下組織

壞死，皮膚剝落.皮膚呈白色或焦黑，由

均受到破壞

于神經末梢被破壞，一般疼痛反而減輕

3、護理措施

（1）查看醫囑，根據醫囑使用熱療法。（2）評估病人的病情、意識、心理狀態、對溫度的敏感性，局部組織循環情況等發生燙傷的危險性。

（3）使用熱療前向病人作詳細的解釋。

（4）準備用物，將月物攜至病人床旁，再次核對。（5）使用前用自己的前臂試溫后，再給病人應用。

4、燙傷的預防

（1）對熱療病人要經常巡視，觀察熱療局部皮膚的情況。（2）不斷更換熱療療部位，防止燙傷。（3）給予護理人員必要的培訓。

5、燙傷的護理

（1）一旦病人發生燙傷，立即停止熱療，評估病人生命體征，燙傷程度。

（2）立即通知醫生和護士長；通知病人家屬，并做好溝通。（3）必要時對生命體征進行監測。（4）根據燙傷程度采取相應護理措施。

1）Ⅰ度燙傷：①將燒燙傷部位置于自來水下輕輕沖洗，或浸于冷水中大約10分鐘至不再感覺疼痛為止，如無法沖洗或浸泡，則可用冷敷。②傷處未腫脹前，小心脫除飾物、皮帶、鞋子及其他緊身衣物。③必要時可以使用敷料并加以包扎。

2)Ⅱ度燙傷：①用無菌冰鹽水或洗必泰沖洗或浸泡燙傷部位，直到疼痛消失，無法沖洗或浸泡的部位則用冷敷。②用無菌的紗布將傷處水分擦干。③用75％的酒精消毒后用消毒紗布蓋住傷處并加以包扎以防止感染。④如手腳受傷需抬高傷處，減輕腫脹。

3）Ⅲ度燙傷：①囑病人平躺，并將受傷部位墊高(高于心臟)。②詳細檢查病人有無其他傷害，注意保持呼吸道暢通。③勿強行移去粘在傷口出的衣物，必要時可將衣褲剪開。④用厚的消毒敷料或干凈的布蓋在傷處，以保護傷口。⑤不可涂抹任何油膏或藥劑。

（5）注意飲食調理。（6）心理護理。

（四）健康教育

1、與清醒的病人進行有效溝通，解釋進行熱療時的注意事項、告知燙傷的預防措施以及發生燙傷的后果。

2、對于意識不清醒的病人，要與家屬及照顧者進行溝通，取得配合。

(五)記錄

1、治療完畢后進行記錄。內容包括開始用熱時間、用熱過程病人有無不適、使用部位的反應等。

2、若病人發生燙傷應隨時進行動態記錄，內容包括：發現時間、發生部位、程度、處理方法、病人主訴、生命體征及病人的一般情況、化驗指標、燙傷程度的進展等。

六、病人防壓瘡安全作業

(一)目的

1、識別壓瘡高危人群，預防和減少住院病人壓瘡的發生。

2、防止住院病人院外帶入的壓瘡擴大。

3、積極治療病人的壓瘡。

4、病人及家屬能夠認識到壓瘡發生的危險因素，并配合采取積極的預防和治療措施。

(二)適用范圍

1、住院和急診病人。

2、有壓瘡病人使用壓瘡分級表格確定分期。

3、無壓瘡病人使用壓瘡危險因素評估量表評估危險分值。

（三）安全指引

1、壓瘡危險因素評估

臨床應用廣泛、反映較好的為Waterlow評分表（表2-5）（見附表一）和Braden評分表（表2-6）

表2-6

Braden評分表

內

容

1分

2分

3分

4分 感覺：對壓迫相關的不

完全喪失

嚴重喪失

輕度喪失

未受喪失

適感知

潮濕：皮膚潮濕程度

持續潮濕

十分潮濕

偶爾潮濕

極少發生 活動：身體活動程度

臥床不起

局限于椅

偶可步行

經常步行 運動能力：改變和控

完全不能

嚴重受限

輕度受限

不受限 制體位能力

營養：攝食情況

非常差

不足夠

足夠

非常好 摩擦力和剪切力

有危險

潛在危險

無危險

評估值：最高23分，最低6分；15-18分：輕度危險；13-14分：中度危險；10-12分：高度危險；9分以下：極度危險。

2、壓瘡的評估與分期

I期：皮膚完整，出現局限紅斑區，且以手指下壓，顏色不會變白。臨床上皮膚完整但發紅，有的局部疼痛、變硬或軟，與周圍的組織相比，冰涼或發熱。

Ⅱ期：皮膚損傷在表皮或真皮，呈現為一個淺的潰瘍，創傷部位為粉紅色，或呈現為一個充血性水皰。臨床上可看到擦傷、水皰或淺的火山口狀傷口等。

Ⅲ期：失去全層皮膚組織，可見皮下脂肪組織，但骨、肌腱或 肌肉尚未暴露。臨床上可有不規則形狀的深凹，傷口基部與傷口邊緣連接處可能有潛行、凹洞，可有壞死組織及滲液，但傷口基部基本無痛感，可見深的火山口狀傷口。

Ⅳ期：失去全層皮膚組織伴外露骨、肌肉和(或)支撐結構(例如：筋膜、肌腱或關節囊)，可導致骨髓炎。臨床上可見肌肉或骨骼暴露，可有壞死組織，潛行深洞、瘺管、滲出液。

不可分期階段：失去正常皮膚組織，傷口床被不同顏色的腐肉和(或)痂皮覆蓋。在這種情況下將腐肉或痂皮充分剝落，才能確定真正的深度和分期。

3、預防壓瘡的措施

（1）加強營養：良好的膳食是改善病人營養，促進創面愈合 的重要條件，包括胃腸功能調理，給予高蛋白、高熱量、高維生素，富含鈣、鋅等的飲食，精心調劑病人食欲。必要時可以腸內途徑與腸外途徑相結合補充營養。

（2）減輕局部壓迫

1）定時變換體位可防止病人同一部位受到長時間的持續壓力。

2）增加身體與支撐面的面積，減少局部的壓力，如側臥成30°.3）使用電動交替壓力床墊、充水床墊、砂床或翻身床等。4）在骨突處使用軟墊、枕頭、小海綿墊，并保持體位平衡。5）使用提單式方法協助病人在床上移動，可使皮膚與床單之間無移動，而通過床單與褥子之間的移動變換病人體位。

6）加強肢體功能鍛煉。（3）減少摩擦力和剪切力

1）保持床鋪平整、松軟、清潔、干燥、無皺褶、無碎屑，有分泌物時及時更換。2）盡可能避免床頭抬高超過30°。

3）使用便盆時，禁止拖拉，應抬起病人臀部，將便盆放入。（4）保護皮膚

1）多汗病人，定時用溫水擦洗皮膚，及時更換汗濕的被服。2）皮膚清潔后，不要用吸收性粉末來改善病人皮膚濕度。3）如果大小便失禁，則需加強對會陰及肛周皮膚的護理。4）新型敷料貼于受壓部位，可保護皮膚，如使用半透膜敷料、薄的水膠體敷料等。

+（5）心理支持和健康教育

1）應早期給予病人撫摸、安慰、鼓勵，加強心理支持。2）告知病人及家屬導致壓瘡發生的高危因素，預防和治療 壓瘡的措施等，使其配合工作。

4、治療原則

（1）治療影響傷口愈合的全身性因素。（2）全身性的支持治療。（3）心理護理。（4）解除局部壓迫。（5）局部傷口治療。

1）傳統法：干燥法，即傳統傷口護理的方法是盡可能地保持傷口干燥，以防止發生細菌感染、吸收和排除傷口滲液。

2）新式療法：濕性傷口愈合法，即生理鹽水清洗創面后，局部覆蓋敷料。根據對傷口的評估選擇相應的敷料．如半透膜敷料、水膠體敷料、藻酸鹽敷料、泡沫敷料、水凝膠敷料等。

（四）記錄

1、對于存在壓瘡危險因素的病人，填寫壓瘡危險因素評估表，3—7天或病情變化時再次評估記錄。

2、對于存在壓瘡的病人及時根據壓瘡分期評估，填寫傷口護理記錄表，記錄傷口評估情況及處理措施，每次換藥時評估病人皮膚情況并記錄。

3、病房對于此類病人應床頭交接班，并在護理記錄單上有皮膚情況變化交接記錄。

七、病人防墜床安全作業

任何臨床活動甚至是極為簡單的診療活動都帶有或多或少的風險，再加上病人情況千差萬別，病情變化多端，墜床的預防，也是臨床護理工作中應引起關注和規避的危險因素之一。明確 預防墜床的目的，制訂安全作業指南，可培養護士防范風險的意識和能力，有效預防或減少病人發生墜床的危險，保證病人住院安全。

（一）目的

1、防止病人在院內發生墜床。

2、降低由于墜床所引起的不良后果。

3、病人及其家屬能識別院內引起墜床的因素和危害，并采取適當措施防范墜床。

（二）使用范圍

所有住院、急診病人均在適用范圍內。

（三）安全作業措施

1、評估住院病人是否存在導致墜床的內在、外在危險因素。（1）內在危險因素：年齡、意識程度、定位能力、平衡失調、移動能力、執行指令及合作能力、精神狀態改變、曾經發生過墜床、視力下降、肌肉骨骼系統問題、急慢性疾病、藥物影響、日常生活習慣及性格特征等。

（2）外在危險因素：病床設計不合理、設施使用不當、照明 過暗或過亮、床上或床邊缺少輔助設施、身上插有各種管道等。

2、對病人進行評估

對所有人院或轉入病人，均應進行墜床相關危險因素的檢查和評估。可將住院病人分為墜床高危人群和墜床低危人群，具有上述三項以上危險因素者為有墜床危險的高危人群，反之為低危人群，并記人相應的評估表內。對于昏迷、癡呆病人，不需考慮危險因素的累積數量列入高危人群。

3、措施

對病人做出評估后，可根據病人墜床的危險程度給予適當的護理措施和干預，有效防止其墜床。（1）墜床低危人群護理措施：主要讓其免于外在因素所帶來的傷害。①人院初向病人介紹醫院環境。②固定好病床，必要 時升起床檔。③轉運病人時要有專人或家屬陪護，升起床檔。④將必需物品安置在病人的可及之處。⑤呼叫器放在病人方便拿取的地方，并保證呼叫系統暢通。⑥地面保持干燥無水。⑦確保房間內照明良好。

（2）墜床高危人群護理措施：除上述外在因素的防控外，還 應包括以下措施：①在判斷病人處于墜床的高危險狀態時，應與 病人家屬進行有效溝通，制訂有效的預防護理措施。②與醫生溝通，開出陪護醫囑，加強對病人的監護和陪伴，病人活動時要有人陪伴。③伴有意識障礙的病人，護士應重點定時進行觀察。④昏迷或躁動病人必要時略加約束，注意約束給病人帶來的損傷。⑤對服用特殊藥物的病人，應觀察用藥后的不良反應。⑥隨 時評估病情變化，及時通報醫生，進行針對性治療。⑦認真做好記錄和交接班工作。

4、當病人墜床后，先評估病人受傷情況，再立即采取緊急 處置，以爭取寶貴時間搶救病人生命。

（1）評估墜床導致的損傷，評估生命體征及受傷程度。（2）采取應急護理措施：①立刻通知醫生進行病情檢查，守 護在病人身邊，做好進行緊急搶救的措施。②若病情允許時，妥 善安置好病人。③通知科室有關領導和病人家屬。④監測病人生 命體征及病情變化。⑤詳細記錄墜床的經過，找出病人墜床的內 在、外在因素。⑥重新評估病人的墜床危險狀況。⑦認真做好交

接班工作。

（四）健康教育

1、對有墜床危險的病人及其家屬進行防止墜床的教育。

2、病人家屬尤其照顧者應參與到防止墜床的計劃中。

3、對即將出院的，仍存在有墜床危險的病人進行防止院外 發生墜床的健康教育。

（五）記錄

1、入院評估后，凡屬于高危墜床人群的病人，均應在護理病歷中記錄。制訂預防發生墜床的計劃并落實到臨床護理觀察內容中。

2、若病人發生墜床要及時記錄。內容包括：病人的一般資料、3個月內墜床的次數、日常生活能力、墜床的時間及當時的情景、造成此次墜床的內外在因素、受傷的程度和部位、處理的方法及重新評估的結果。

3、科室要分別按月份、統計科室有墜床危險的病人人數、發生墜床的人次，并與科室的病床數、病人數作對照。

八、病人轉運安全作業

(一)目的

1、預防或減少轉運引起的并發癥。

2、及時發現轉運過程中病人的病情變化，并及時給予處理。

3、保證病人安全到達目的地。

(二)適用范圍，適用于所有住院病人、門急診就診病人。

(三)安全指引

1、評估影響病人安全轉運的內外在因素

（1）內在危險因素：年齡、生命體征不穩定、所患疾病、所帶 管路、心理壓力等。

（2）外在危險因素：轉運前未測量生命體征、未進行安全性評估；缺乏轉運前的預處理；沒有與轉運目的地進行良好溝通；沒有合格的轉運人員；轉運設備不齊全或使用不準確；轉運藥物配備不齊全；轉運方法不當；轉運途中觀察不到位；發生意外情況處理不及時等。

2、轉運過程中可能出現的并發癥(表2-7)

表2-7

院內轉運過程中的并發癥

心血管系統

呼吸系統

其他 低血壓

低氧血癥

跌倒 高血壓

呼吸性酸中毒

墜床 高血壓危象

呼吸性堿中毒

管路滑脫 新的心率失常

氣道梗阻

意外拔管 心臟驟停

呼吸抑制

3、轉運工具及使用方法

根據病人病情選擇恰當的轉運工具。

（1）輪椅的使用

1）幫助病人安全上輪椅：將輪椅推至床旁，椅背和床尾平齊，面向床頭；扶病人坐起，披上外衣，穿鞋，下地；固定輪椅，囑病人 扶著輪椅的扶手，盡量靠后坐；翻轉腳踏板，協助病人將腳放在腳踏板上。

2）推輪椅行進：囑病人扶住扶手，盡量靠后坐；推車下坡時 減慢速度；過門檻時翹起前輪。

3）幫助病人安全下輪椅：將輪椅推至床邊，固定好輪椅，翻 起腳踏板，扶病人下輪椅。

(2)平車的使用

1)搬運法

①挪運法：適用于病情許可，能在床上配合轉運的病人。方法：平車緊靠床邊，護士在旁邊抵住平車，協助病人將其上身、臀部、下肢順序向平車挪動。回床時，先協助其移動下肢，再移動上半身。

②單人搬運法：適用于病情許可的患兒或體重較輕者。方法：平車與床尾成鈍角。搬運者站在鈍角內的床邊，一臂自病人腋下伸至肩部外側，一臂伸入病人股下。病人雙手交叉于搬運者頸后。搬運者托起病人，移步轉身，將病人輕輕放于平車上。

③二人、三人搬運法：適用于無活動能力、體重較重的病人。方法：平車與床尾成鈍角，搬運者站在鈍角內的床邊。二人搬運時，甲托住病人頸肩部與腰部，乙托住臀部與胭窩處；三人搬運時，甲托住病人的頭頸、肩背部，乙托住腰、臀部，丙托住腘窩、腿部。同時抬起病人，并使之身體稍向搬運者傾斜移至平車上。

④四人搬運法：適用于病情危重或頸椎、腰椎骨折的病人。方法：平車緊靠床邊。甲站于床頭，托住病人的頭與肩部，乙立于床尾 托住病人的兩腿，丙和丁分別站在病床及平車的兩側，四人抓緊大單或中單四角，同時抬起病人，輕輕將病人放在平車中央。

2）平車使用方法：①推車時轉運人員站在病人頭側。②病人頭部位于平車大輪一端。③上下坡時頭在高處一端。④推車出門時先將門打開，不可用車撞門。⑤推車速度不宜過快，行進時不可碰撞墻及門框。⑥保護隱私，尊重病人，避免拖拽。⑦搬運病人時將平車調至適宜的高度，并鎖住所有的輪子。⑧在轉運過程中保持病人身體處于正常功能位。⑨必要時用轉移板移動病人，或使用床單將病人從床移到平車上或從平車移到床上。

4、病人轉運指南

（1）轉運人員的組成（表2-8）

表2-8 轉運人員的組成 病人的類型

轉運過程中需配備的人員

病情穩定有靜脈插管的病人

人員有護士長同醫生商議后決定 病情穩定僅有動脈插管的病人

護士 帶有呼吸機或人工氣道的病人

護士、醫生 帶有動脈導管或同時需要靜脈輸

護士、醫生 液的病人

病情不穩定的病人

護士、醫生

（2）轉運器材和藥品準備：監測裝置、供氧裝置、給藥裝置、藥品準備(包括搶救藥物和病人病情所需的藥物)。

（3）轉運的相關法律程序：在征得病人及其家屬的同意后，方可進行轉運。在轉運風險較高的情況下，病人或其家屬要簽署知情同意書

（4）轉運作業

1）轉運前的交流與合作：①評估病人病情，確定恰當的轉運方式和轉運人員。②與病人進行溝通，告知病人轉運相關事宜，取得病人及其家屬的同意和配合。③與接收部門交流，告之病人的基本資料、目前的主要病情以及需要配備的醫療物品。④確定合適的轉運工具，并檢查轉運工具性能是否完好。

2）轉運前的預處理：保持病人氣道通暢；進行藥物調整；檢 查轉運時需要攜帶的儀器，確保功能完好；必要時協助病人收拾物品。

3）轉運途中的監護：①呼吸、循環功能監護。②各種管道的監測。③原發病及并發癥的監測。

4）轉運后的交接：①與接收部門共同評估病人病情。②交接病情、藥物、病歷等相關資料。③合理安置病人，評價病人體位是否正 確、管路有無壓迫、床單有無皺褶、身體有無不必要的暴露、病人是否舒適、床檔是否拉起、呼叫鈴是否伸手可及。

（四）記錄

1、在護理記錄中記錄病人轉運時間、轉運科室及轉運前病人的監測指標數值。

2、記錄轉運過程中病人的意識狀態和監測指標數值。

九、病人防跌倒安全作業（—)目的

1、防止病人在住院期間發生跌倒。

2、降低病人由于跌倒所引起的不良后果。

3、教育病人及其家屬認識到跌倒的危害，并采取適當措施積極防范跌倒的發生。

4、降低護理風險。

（二）適用范圍

所有的住院病人均使用。

（三）安全指引

1、評估新住院病人是否存在跌倒的危險因素，包括內在因素和外在因素。

（1）內在危險因素：曾經發生過跌倒；視力、聽力異常；步態 和平衡失調；生理或病理所致的肌肉、關節或骨骼系統的非正常狀態；自主活動受限；定向障礙；意識狀態降低；服用鎮靜劑、麻醉止痛劑、降糖藥、抗焦慮、抗高血壓、利尿劑；日常生活習慣；嬰幼兒及年老及飲酒等。（2）外在危險因素：對環境不熟悉，浴室衛生間缺少防滑設施，病床設計不合理，地面潮濕或結冰，地面鋪的塊狀地毯或門墊，照明過暗或過亮，鞋襪問題，設施使用不當及輔助工具不合適等。

2、運用Morse跌倒量表(表2—9)對住院病人進行評估，將結果分值相加。

表2-9 Morse跌倒量表

問

題

結

果

最近三個月內有無跌倒記錄

否＝0

是＝25 醫療診斷不止一個?

否＝0

是＝15 步行時是否需要幫助?

否、臥床期、輪 拐杖、助行

裝備＝0

椅，護士＝0

器、手杖＝15 是否接受靜脈注射治療

否＝0 步態／移動

正常、臥床期、虛弱＝10 嚴重虛弱＝20

不能移動＝0 精神狀態

自主行為能力＝0

無控制能力＝15

3、根據Morse跌倒量表的分值總分，判斷病人跌倒的危險程度，實施三種不同的防止跌倒措施(表2-10)。

表2-10 Morse跌倒量表評價標準

危險程度

分值

防止跌倒措施

零危險

0—24

一般防范措施

低度危險

25—45

標準防范措施

高度危險

≥45

高危防范措施（1）一般防范措施：針對零跌倒危險的病人，主要應避免外在因素所帶來的意外傷害。1）入院時即向病人介紹醫院的環境，使病人盡快熟悉病室環境。

2）病室及走廊安裝扶手，拖地時設警示牌，廁所及浴室安裝扶桿。

3）病房、走廊地面使用防滑材料，行人通道無障礙，照明適度。4）啟用病床制動裝置將病床固定，必要時升起床檔。5）助步架、拐杖等輔助工具放在病人可及處。

（2）標準防范措施：針對低度跌倒危險的病人，護理防范措施除包 括上述外在危險因素之外，還應包括以下措施： 1）病室及病人床頭懸掛易跌倒的警示牌。

2）病人活動時要有人陪伴，并保證病室呼叫系統通暢。3）保證病人鞋襪合適，可提供防滑鞋。4）降低床的高度，安裝床檔。5）按病人需求提供輔助工具。6）觀察病人用藥后的不良反應。

7）醫護共同加強對病人、陪護人員及家屬的宣教，提高預防跌倒 的意識。

（3）高危防范措施：針對高度跌倒危險病人，護理措施除包括上述措施以外，還應包括以下措施：

1)通告醫生病人的高危情況，進行有針對性的處理和治療。2）加強監護和幫助。

3）必要時限制病人活動，適當約束病人。

4、當病人不慎發生跌倒后，先評估病人受傷情況，再采取措施。

（1）評估生命體征；評估局部受傷程度(表2-11)臨床表現 無 創口 骨折、腦外傷 生命體征消失(2)措施

受傷程度

無受傷=0 擦傷、蹭傷、較小的需要縫合的 輕微受傷=1

嚴重受傷=2 死亡=3

1)無受傷=0：①觀察肢體活動及皮膚受損情況。②安慰病 人，攙扶病人回到病床休息。③隨時觀察病人，發現病人異常情 況立即報告醫生。

2)輕微受傷=1或嚴重受傷=2：①通知值班醫生對病人進 行檢查，必要時協助醫生做好傷口處理。②通知科室護士長。③通知病人照顧者。④監測生命體征，發現異常及時告知醫生。⑤找到導致病人跌倒的直接因素以及間接的內外在危險因素。⑥記錄發生過程、時間、地點。⑦重新應用Morse跌倒量表對病 人進行評估。⑧重新選擇防范措施并實施。

3)死亡=3：①呼叫醫生，就地實施CPR搶救。②記錄搶救 時間。③通知家屬。④上報科室護士長。⑤做好善后工作。

(四)健康教育

1.對評估分值高于24分的住院病人及家屬，多次強化防 止跌倒的重要性及方法。

2．對即將出院的，存在跌倒危險的病人及家屬進行防止院 外跌倒的健康教育。

(五)記錄

1．入院經評估分值高于24分的病人，應在護理病歷中記錄 并落實相應的防范措施。

2．記錄病人基本資料、評估分值、醫療診斷、引起跌倒的內 外在危險因素等。

3.若病人發生跌倒要及時記錄并上報護理部。

4.各個科室要分別按月份、統計科室有跌倒危險的病人 人數、發生跌倒的人次。