第一篇：關(guān)于開展醫(yī)療質(zhì)量安全檢查的通知

關(guān)于開展醫(yī)療質(zhì)量安全檢查的通知

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，縣直各醫(yī)療單位，民營醫(yī)院：

為推動各醫(yī)療機構(gòu)不斷提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，強化醫(yī)院管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障人民群眾就醫(yī)安全，縣衛(wèi)生局將于近期對全縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣直各醫(yī)療單位和民營醫(yī)院開展醫(yī)療質(zhì)量專項督查。現(xiàn)將有關(guān)事項通知如下:

一、檢查時間

2014年4月14日-25日

二、檢查內(nèi)容

醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全服務(wù)；依法執(zhí)業(yè)；醫(yī)療質(zhì)量核心制度落實；醫(yī)療護理文書書寫；臨床檢驗室管理；麻醉藥品與第一類精神藥品臨床使用及安全管理等。

縣級公立醫(yī)院相關(guān)標準按照濟寧市醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量安全服務(wù)督導檢查評分細則檢查；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，民營醫(yī)院按照一級醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核標準進行。

三、檢查形式

采取聽匯報、實地查看、現(xiàn)場提問了解、現(xiàn)場指導等辦法進行，現(xiàn)場提問包括對管理人員和工作人員提問，提問內(nèi)容包括醫(yī)院規(guī)章制度落實情況、醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)知識、三基三嚴內(nèi)容等，現(xiàn)場指導要求各專業(yè)人員根據(jù)檢查存在問題進行業(yè)務(wù)技術(shù)指導，幫助改進提高。對檢查中發(fā)現(xiàn)的突出問

題制發(fā)督辦單，責令限期整改。檢查結(jié)果在全縣進行通報，四、工作要求

1、各醫(yī)療單位要高度重視本次醫(yī)療質(zhì)量大檢查工作，積極準備，對照標準逐項自查，做好迎查工作。

2、檢查期間嚴格執(zhí)行各項工作紀律和要求，不得安排任何與檢查無關(guān)的活動。

2014年4月9日

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查

醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查

急診管理與持續(xù)改進 存在問題 4.8.1急診科布局、急診服務(wù)支持部門設(shè)置、人力配備、儀器設(shè)備及藥品配置符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》 的要求。急診科按照相關(guān)要求獨立設(shè)置，其4.8.1.1急4.8.1.1.C功能、布局、人員和設(shè)備配備、及 診科布局、.1 藥品配置符合要求。C 急診服務(wù)支4.8.1.1.C急診科的輔助檢查、藥房、收費等持部門設(shè)置.2 區(qū)域的距離利于急診搶救。符合《急診科建設(shè)與管4.8.1.1.B

B 主管部門有檢查與監(jiān)管。

理指南（試

.1 行）》的要4.8.1.1.A持續(xù)改進有成效，急診科建設(shè)與管 A 求。.1 理規(guī)范，滿足急診臨床服務(wù)需求。急診科固定的急診醫(yī)師、急診護理4.8.1.2.C人員分別不少于在崗相應(yīng)人員的.1 75%。4.8.1.2急急診科主任由副主任醫(yī)師及以上診科應(yīng)當配專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師擔備足夠數(shù)4.8.1.2.C任；急診科護士長由主管護師及以 量，受過專.2 C 上任職資格和5年以上急診臨床護門訓練，掌理工作經(jīng)驗的護理人員擔任。握急診醫(yī)學急診病房、急診監(jiān)護室由專職醫(yī)師4.8.1.2.C的基本理

與護理人員負責，單獨排班、值班。.3 論、基礎(chǔ)知識和基本操急診手術(shù)室有專職手術(shù)護理人員、4.8.1.2.C

作技能，具或由病房手術(shù)室統(tǒng)一管理。.4 備獨立工作主管部門對急診醫(yī)護人員配置、任4.8.1.2.B

B 能力的醫(yī)護職資格、知識技能有檢查與監(jiān)管。.1 人員。持續(xù)改進有成效，急診科醫(yī)護人員4.8.1.2.A配置、技術(shù)能力不斷提升，滿足臨A.1 床需求。儀器設(shè)備及藥品配置符合急診科4.8.1.3.C

建設(shè)與管理的基本標準。.1 4.8.1.3儀保障急救用的儀器設(shè)備及藥品滿4.8.1.3.C 器設(shè)備及藥足急救需要。.2 品配置符合 C 各種搶救設(shè)備操作規(guī)程隨設(shè)備存4.8.1.3.C 急診科建設(shè)放，方便使用。.3 與管理的基急救設(shè)備有專人保養(yǎng)維護，急救藥本標準。急4.8.1.3.C品有專人管理，急救設(shè)備處于應(yīng)急 救設(shè)備處于.4 備用狀態(tài)，有應(yīng)急調(diào)配制度。應(yīng)急備用狀科室對應(yīng)急設(shè)備狀態(tài)有自查，問題4.8.1.3.B態(tài)，有應(yīng)急

及時整改。.1 調(diào)配機制。B 主管部門對急診設(shè)備藥品配置和4.8.1.3.B 維護情況有檢查與監(jiān)管。.2

4.8.1.3.A持續(xù)改進有成效，應(yīng)急設(shè)備使用、A.1 維護和管理規(guī)范。4.8.2急診醫(yī)務(wù)人員按計劃進行技術(shù)和技能專業(yè)培訓，能夠 熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，掌握各種搶救技能。4.8.2.1.C有急診醫(yī)務(wù)人員技術(shù)和技能的年.1 度培訓計劃，并組織落實。急診醫(yī)護人員全部經(jīng)過急診專業(yè)4.8.2.1急4.8.2.1.C培訓，考核達到“急診醫(yī)師、護理診醫(yī)務(wù)人員 C.2 人員技術(shù)和技能要求”，有考核記經(jīng)過專業(yè)培錄。訓，考核達到“急診醫(yī)4.8.2.1.C急診監(jiān)護室固定醫(yī)師與護理人員 師、護理人.3 均經(jīng)ICU專業(yè)培訓，技能考核合格。員技術(shù)和技4.8.2.1.B主管部門對培訓效果有檢查與監(jiān) B 能要求”。.1 管。4.8.2.1.A持續(xù)改進有成效，急診人員診療水 A.1平不斷提高。4.8.2.2.C醫(yī)護人員具備高級心肺復蘇基礎(chǔ).1 理論、基本知識和操作技能。急診醫(yī)師具備獨立搶救常見急危4.8.2.2醫(yī)重癥患者的能力，熟練掌握高級心4.8.2.2.C護人員能夠肺復蘇、氣管插管、深靜脈穿刺、.2 C 熟練、正確動脈穿刺、電復律、呼吸機使用、使用各種搶血液凈化和創(chuàng)傷急救等技能。救設(shè)備，掌急診護理人員除具備常用的護理握各種搶救4.8.2.2.C技能外，還應(yīng)具有配合醫(yī)師完成上 技能，包括.3 述操作的能力。高級心肺復4.8.2.2.B主管部門對醫(yī)護人員搶救技能有蘇技能。B.1 檢查與監(jiān)管。4.8.2.2.A持續(xù)改進有成效，醫(yī)護人員搶救技 A.1 能不斷提升。4.8.3急診服務(wù)及時、安全、便捷，建立院前急救、院內(nèi)急診與住院或轉(zhuǎn)診的連貫性醫(yī)療服務(wù)工作流程，提高急診服務(wù) 能力。有統(tǒng)一規(guī)范的急診（含搶救）服務(wù)4.8.3.1.C流程。有各部門、各科室職責分工

.1 與服務(wù)時限要求。醫(yī)院能提供“24小時×7天”連續(xù)4.8.3.1急不間斷的急診服務(wù)，包括：內(nèi)科、診服務(wù)及4.8.3.1.C外科專業(yè)科室（包括介入專業(yè)）； C 時、安全、.2 藥學、醫(yī)學影像（普通放射、CT、便捷，提高超聲等）、臨床檢驗、輸血等部門；急診服務(wù)能醫(yī)療器械部門及保障部門。力。婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科和4.8.3.1.C口腔專業(yè)等醫(yī)師承擔本專業(yè)急診

.3 工作。B 4.8.3.1.B主管部門對急診搶救工作有檢查

.1 與監(jiān)管。持續(xù)改進有成效，急診搶救流程順4.8.3.1.A A 暢，診療服務(wù)滿足急診患者救治需.1 求。4.8.3.2.C有院前急救、院內(nèi)急診與住院或轉(zhuǎn).1 診的連貫性醫(yī)療服務(wù)工作流程。4.8.3.2.C有急診患者病情分級分區(qū)相關(guān)管.2 理規(guī)定。

C 4.8.3.2.C按照患者病情實施分級、分區(qū)救 4.8.3.2建.3 治。立院前急有多部門、多科室的協(xié)調(diào)機制，保救、院內(nèi)急4.8.3.2.C障多發(fā)傷、復合傷、疑難病例的搶 診與住院或.4 救治療。轉(zhuǎn)診的連貫4.8.3.2.B科室有自查，對存在的問題及時整性醫(yī)療服務(wù).1 改。工作流程。B 4.8.3.2.B主管部門對急救實施情況有檢查、.2 分析、反饋。持續(xù)改進有成效，急救工作管理規(guī)4.8.3.2.A A 范、患者救治有序，急診服務(wù)能力

.1 不斷提升。4.8.4建立急診“綠色通道”，加強急診檢診、分診，有效 分流非急危重癥患者，及時救治急危重癥患者。有急診檢診和分診制度，有專人負4.8.4.1.C責急診檢診、分診工作，有效分流.1 非急危重癥患者。4.8.4.1.C4.8.4.1加檢診、分診人員經(jīng)過培訓。.2 C 強急診檢4.8.4.1.C急診患者得到及時救治，時間節(jié)點診、分診，.3 記錄清晰，有去向登記。有效分流非急危重癥患4.8.4.1.C急診患者病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn) 者，及時救.4 診、轉(zhuǎn)科有病情交接。治急危重癥4.8.4.1.B主管部門對急診檢診、分診制度落

B 患者。

.1 實情況有檢查與監(jiān)管。持續(xù)改進有成效，急診患者有效分4.8.4.1.A

A 流，急危重癥患者及時有序地得到

.1 救治。有急危重癥搶救患者優(yōu)先住院的4.8.4.2.C4.8.4.2有 制度。.1 急危重癥搶急危重癥患者實行“先搶救、后付4.8.4.2.C救患者優(yōu)先

費”。.2 住院的制度與措施，保有擬收住院科室無床位時的應(yīng)急

C 4.8.4.2.C證急診處置保障措施，滯留急診觀察比例下

.3 后需住院治降。療的患者能急危重癥搶救患者經(jīng)處置后，需住4.8.4.2.C夠及時收入院治療的患者能夠及時收入相應(yīng).4 相應(yīng)的病的病房。

房。4.8.4.2.B主管部門對急危重癥患者住院管 B.1 理制度落實情況有檢查與監(jiān)管。4.8.4.2.A持續(xù)改進有成效，急危重癥患者優(yōu) A.1 先住院有效落實。4.8.4.3.C有急診留觀患者的管理制度與流.1 程。4.8.4.3有 C 對急診留觀時間超過72小時的患急診留觀患4.8.4.3.C者有管理協(xié)調(diào)機制，及時妥善處 者管理制度

.2 置。與流程，控制留觀時間4.8.4.3.B主管部門對急診留觀患者管理有

B 原則上不超

.1 檢查與監(jiān)管。過72小時。4.8.4.3.A持續(xù)改進有成效，急診留觀管理制 A.1 度落實到位，患者得到有效分流。4.8.5落實首診負責制，與120急救中心、掛鉤合作的基層

醫(yī)療機構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。4.8.5.1.C有首診負責制度，醫(yī)務(wù)人員熟知并.1 執(zhí)行。急診患者、留觀患者、搶救患者有4.8.5.1.C急診病歷，記錄急診救治的全過 4.8.5.1落

.2 程。實首診負責有急診科與120急救中心、基層醫(yī)制，與120

C 4.8.5.1.C療機構(gòu)急診患者轉(zhuǎn)接流程，保障患 急救中心、.3 者得到連貫搶救治療。掛鉤合作的基層醫(yī)療機轉(zhuǎn)送急危重癥患者均有病情資料構(gòu)建立急4.8.5.1.C交接。登記資料能夠?qū)颊叩膩?診、急救轉(zhuǎn).4 源、去向以及急救全過程進行追接服務(wù)制溯。度。4.8.5.1.B主管部門對首診負責制執(zhí)行情況、B.1 急診病歷書寫等有檢查與監(jiān)管。4.8.5.1.A持續(xù)改進有成效，首診負責制、急 A.1 診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)得到有效落實。急診科有根據(jù)重大突發(fā)事件應(yīng)急4.8.5.2.C醫(yī)療救援特點制定的大規(guī)模搶救.1 工作流程。C 4.8.5.2.C有重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援演4.8.5.2針.2 練。對重大突發(fā)4.8.5.2.C相關(guān)部門組織實施和協(xié)調(diào)應(yīng)急醫(yī)事件應(yīng)急醫(yī).3 療救援，有記錄。療救援，制定大規(guī)模搶科室對大規(guī)模搶救有總結(jié)分析，對4.8.5.2.B救工作流存在問題有持續(xù)改進措施并得到.1 程，保證綠落實。B 色通道暢主管部門對應(yīng)對重點突發(fā)急診醫(yī)4.8.5.2.B通。療救援工作有檢查、演練存在問題

.2 有分析、有改進建議。4.8.5.2.A持續(xù)改進有成效，醫(yī)院應(yīng)急醫(yī)療救 A.1 援工作流程科學、合理，綠色通道

暢通有保障。

4.8.6建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭、高危孕產(chǎn)婦等重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范。對急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性4.8.6.1對心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦急性創(chuàng)傷、4.8.6.1.C損傷、急性呼吸衰竭、高危孕產(chǎn)婦 急性心肌梗.1 等重點病種的急診服務(wù)流程與服死、急性心務(wù)時限有明文規(guī)定，并且在技術(shù)、力衰竭、急設(shè)施方面提供支持。性腦卒中、C 有急診服務(wù)體系中相關(guān)部門（包括急性顱腦損急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查4.8.6.1.C傷、急性呼科室、藥劑科以及掛號與收費等）.2 吸衰竭、高職責，尤其對復雜多病共患的患者危孕產(chǎn)婦等診治職責有明確要求。重點病種的4.8.6.1.C急診人員知曉急診服務(wù)流程與規(guī)急診服務(wù)流

.3 范。程與服務(wù)時4.8.6.1.B主管部門對急診服務(wù)有檢查與監(jiān)限有明文規(guī) B.1 管。定，能落實4.8.6.1.A持續(xù)改進有成效，重點病種救治流到位。A.1 程暢通，質(zhì)量安全得到保障。4.8.6.2.C醫(yī)院有急診搶救和急會診的相關(guān).1 制度。4.8.6.2.C4.8.6.2有 C 有明確的會診時限規(guī)定。

.2 保證相關(guān)人4.8.6.2.C員及時參加相關(guān)科室與人員均能知曉與執(zhí)行。

.3 急診搶救和急會診的相4.8.6.2.B科室對存在的問題有分析和整改。

關(guān)制度。相

.1 關(guān)人員應(yīng)當

B 主管部門對急診救治相關(guān)制度有4.8.6.2.B在規(guī)定時間檢查、存在問題有分析和問題反.2 內(nèi)進行急診饋，有改進建議。會診。持續(xù)改進有成效，急診搶救和急會4.8.6.2.A

A 診制度落實到位，患者得到及時有.1 效救治。檢查者： 檢查時間：

醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查

重癥醫(yī)學科管理與持續(xù)改進 存在問題 4.9.1重癥醫(yī)學科布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員資質(zhì)與能力、設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合《重癥醫(yī)學科建設(shè)與管理指南（試 行）》的基本要求。重癥醫(yī)學科布局符合要求，床位占4.9.1.1.C醫(yī)院總床位的比例至少達到 2%。.1 每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米。重癥醫(yī)學科醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之4.9.1.1.C4.9.1.1重比不低于0.8∶1，護士人數(shù)與床.2 癥醫(yī)學科布位數(shù)之比不低于2.5∶1。C 局、設(shè)備設(shè)最少配備一個單間，每天至少應(yīng)保4.9.1.1.C 施、床位設(shè)留1張空床以備應(yīng)急使用。.3 置與人力資科主任具有副高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)4.9.1.1.C源配置符合 任職資格。.4 重癥醫(yī)學科護士長具有中級以上專業(yè)技術(shù)職4.9.1.1.C建設(shè)與管理

務(wù)任職資格。.5 的基本要主管部門對重癥醫(yī)學科設(shè)備設(shè)施、求。* 4.9.1.1.B床位及人力資源管理有檢查與監(jiān)B

.1 管。持續(xù)改進有成效，重癥醫(yī)學科建設(shè)4.9.1.1.A和管理達到相關(guān)要求，滿足患者救A.1 治需求。4.9.2有重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程 度評分”，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評價改進措施的有效性。有重癥醫(yī)學科規(guī)章制度、崗位職責4.9.2.1.C和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，并執(zhí) 4.9.2.1有.1 行。重癥醫(yī)學科 C 4.9.2.1.C有重癥醫(yī)學科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)工作制度、.2 入和轉(zhuǎn)出標準及轉(zhuǎn)出流程。崗位職責和4.9.2.1.C對入住重癥醫(yī)學科的患者實行疾技術(shù)規(guī)范、.3 病嚴重程度評估并執(zhí)行。操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患4.9.2.1.B科室定期對相關(guān)管理要求進行自

者入住、出

.1 查，對存在問題分析整改。

B 科符合指4.9.2.1.B主管部門對重癥醫(yī)學科制度落實 征，實行“危.2 有檢查、分析、反饋。重程度評持續(xù)改進有成效，重癥醫(yī)學科患者4.9.2.1.A分”。* A 轉(zhuǎn)入（出）符合標準，規(guī)范評分，.1 管理規(guī)范。4.9.3對重癥疑難患者實施多學科聯(lián)合查房制度，患者診療 活動由主治醫(yī)師及以上人員主持與負責。

4.9.3.1.C有落實多學科協(xié)作相關(guān)規(guī)定與措.1 施。C 以重癥醫(yī)學科與相關(guān)學科醫(yī)師聯(lián)4.9.3.1.C合查房、病例討論等形式，提供專 4.9.3.1建

.2 科診療支持。立多學科協(xié)作機制。* 4.9.3.1.B主管部門對多學科協(xié)作與支持有 B.1 檢查與監(jiān)管。4.9.3.1.A持續(xù)改進有成效，重癥疑難患者能 A

.1 夠得到多學科聯(lián)合診治。

檢查者： 檢查時間：

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量安全檢查整改報告

昌樂三〇九醫(yī)院

醫(yī)療質(zhì)量檢查整改報告

為進一步加強醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，消除安全隱患，保證患者就醫(yī)安全，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，縣衛(wèi)計局醫(yī)政科1月11日對我院進行的醫(yī)療質(zhì)量檢查；我院根據(jù)檢查、反饋情況，立即組織醫(yī)務(wù)人員再次對照反饋情況進行了嚴格的自查梳理工作，現(xiàn)將有關(guān)自查及整改情況匯報如下：

一、領(lǐng)導重視 認真組織安排

根據(jù)檢查組反饋情況，院領(lǐng)導非常重視，迅速召開院班子會議及全院職工會議，對檢查組反饋情況安排制定了自查梳理步驟，院長要求全院職工要統(tǒng)一思想、提高認識、轉(zhuǎn)變觀念。各科室負責人要加強領(lǐng)導、精心組織、具體落實、嚴格自查、積極整改。加強醫(yī)療文書質(zhì)量管理，嚴格執(zhí)行病歷書寫基本規(guī)范，對病案質(zhì)量實施全程監(jiān)控和管理，進一步加強醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)。強化“三基三嚴”訓練，嚴格遵守醫(yī)療操作規(guī)范和醫(yī)療法規(guī)，加強全體醫(yī)務(wù)人員的責任意識。確保醫(yī)療技術(shù)人員自身技術(shù)素質(zhì)的不斷完善和更新。會議強調(diào)，醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)院賴以生存和發(fā)展的生命線，是醫(yī)院構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)。我們要以此為契機，強化質(zhì)量安全意識，堅持安全第一，質(zhì)量第一，服務(wù)第一。各崗位要規(guī)范醫(yī)療行為，切實履行職責，嚴格執(zhí)行核心制度，細化管理過程，真正提高我院醫(yī)療質(zhì)量水平，保證醫(yī)療安全。

二、自查情況 我院自1月12日起利用一周時間對各科室門診處方和登記及住院病人病歷書寫與管理、醫(yī)療核心制度的執(zhí)行情況、“三基三嚴”培訓工作、落實醫(yī)院感染管理措施、加強藥品和醫(yī)療器械臨床應(yīng)用管理、建立健全醫(yī)療安全事件報告機制和應(yīng)急處理機制、建立健全醫(yī)療安全責任追究機制，進行認真細致檢查并征求醫(yī)務(wù)人員對查出問題的整改意見。對存在問題逐條進行剖析。找出存在問題的根源，進行了醫(yī)德醫(yī)風和相關(guān)法律法規(guī)的學習，熟記各項規(guī)章制度及各科室操作規(guī)程并嚴格執(zhí)行，落實崗位責任制。要積極學習先進醫(yī)學知識，提高自身的專業(yè)技術(shù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量。

三、整改措施

1、加強職工的醫(yī)療安全教育培訓，提高醫(yī)護人員的責任心和醫(yī)療安全防范意識。

2、完善質(zhì)量管理體系，成立以院長任主任的三級醫(yī)療護理質(zhì)量管理委員會，實行科室負責人周查、分管院長月查、院質(zhì)量管理小組季查的管理方法，采取現(xiàn)場查和事后查、定時查和隨時抽查、獎與罰相結(jié)合的具體措施，以控制醫(yī)療護理質(zhì)量。

3、加強核心制度培訓和落實，建立健全各項登記本并作相關(guān)記錄。將核心制度納入我院“醫(yī)療質(zhì)量安全與管理綜合目標責任書”，院科兩級簽訂，并檢查落實。

4、嚴格落實護理核心制度，細化各項護理工作，加強院感監(jiān)測。

5、進一步加強人員培訓，特別是臨床醫(yī)護人員的“三基三嚴”培訓，同時抓好執(zhí)業(yè)資格考試培訓，加強無證執(zhí)業(yè)人員的管理。

6、加強“三好一滿意”的宣傳，開展多種形式的活動，發(fā)放群眾對醫(yī)院的滿意度調(diào)查表。

四、今后工作方向

我院要通過規(guī)范醫(yī)療行為、狠抓醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)德醫(yī)風的建設(shè)，使醫(yī)院整體面貌得到改善，全院工作秩序規(guī)范，全體職工的工作熱情和服務(wù)態(tài)度明顯提高，醫(yī)療安全意識增加，依法規(guī)范執(zhí)業(yè)，醫(yī)療核心制度執(zhí)行嚴格，病歷書寫質(zhì)量提高，基本技能操作規(guī)范，審查嚴格。我們一定以此次督查和自查整改為契機，在上級業(yè)務(wù)主管部門領(lǐng)導下，認真學習各項法律法規(guī)，強化管理措施，優(yōu)化人員素質(zhì)，求真務(wù)實，開拓創(chuàng)新。依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范執(zhí)業(yè)，將規(guī)范醫(yī)療行為同狠抓醫(yī)療質(zhì)量有機的結(jié)起來，作為一項長期的工作任務(wù)。領(lǐng)導小組定期和不定期進行全面檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，徹底消除醫(yī)療安全隱患，杜絕任何違法違規(guī)行為的發(fā)生。更好地為當?shù)鼐用裉峁﹥?yōu)質(zhì)、安全、高效、廉價的醫(yī)療服務(wù)，當好當?shù)鼐用竦慕】凳刈o神。

昌樂三〇九醫(yī)院

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量安全自查自糾檢查匯報

淮南東方醫(yī)院集團眼科醫(yī)院

醫(yī)療質(zhì)量安全自查自糾檢查匯報

尊敬的市衛(wèi)生計生委領(lǐng)導：

根據(jù)市衛(wèi)生計生委7.4召開的“醫(yī)療質(zhì)量安全暨質(zhì)控”會議精神和要求，院領(lǐng)導于7.7日下午帶領(lǐng)全院各質(zhì)控小組開展了一次醫(yī)療質(zhì)量及院感工作大檢查，現(xiàn)將自查情況報告如下：

一、我院醫(yī)療質(zhì)量、安全管理基本情況

1、我院有健全的安全管理體系，職責明確，責任到人。2017年5月院領(lǐng)導為確保醫(yī)療質(zhì)量安全，成立了質(zhì)控科，質(zhì)控科在院領(lǐng)導的領(lǐng)導下，建立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會：由院長負責，各科室主任為管理委員會成員，負責制定全院醫(yī)療質(zhì)量控制目標、任務(wù)，并建立和不斷完善關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量控制，規(guī)章制度和醫(yī)療質(zhì)量考核標準；組織、實施全院醫(yī)療質(zhì)量檢查工作。

2、加強了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育，醫(yī)務(wù)人員的安全意識不斷提高，定期進行醫(yī)療質(zhì)量安全檢查，檢查結(jié)束后，院質(zhì)控科將存在問題立即進行反饋，召開會議，認真研究分析檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和糾紛隱患，找出核心問題和整改措施，然后召開科長、護士長、業(yè)務(wù)骨干會議進行質(zhì)量講評，有效促進了醫(yī)療質(zhì)量的提高。

3、護理管理方面

（1）護理管理組織；能夠嚴格按照《護士條例》規(guī)定實施護理管理工作，組織護士長及護理人員認真學習了《護士條例》，確保做到知法、守法、依法執(zhí)業(yè)。（2）護理人力資源管理；每年制定護士在職培訓計劃，包括三基學習、業(yè)務(wù)講座、護理查房等。按計劃認真執(zhí)行完成。

（3）臨床護理管理；樹立人性化服務(wù)優(yōu)質(zhì)服務(wù)理念，確保將患者知情同意落到實處。各科室高度重視健康教育工作，制定了健康教育內(nèi)容。

4、醫(yī)院感染管理

（1）建立健全了醫(yī)院感染管理組織

根據(jù)國家《醫(yī)院感染管理辦法》，我院建立和完善了醫(yī)院感染控制科。院長擔任醫(yī)院感染管理委員會主任。

（2）醫(yī)院感染控制管理組織的工作職責得到了落實

我院根據(jù)實際情況和任務(wù)要求，每年制定醫(yī)院感染管理工作計劃，做到組織落實、責任到人。每年召開醫(yī)院感染管理會議，總結(jié)近期醫(yī)院感染管理工作情況，解決日常工作中發(fā)現(xiàn)的帶有普遍性的問題，布置下一時期的工作重點。（3）加強了醫(yī)院感染管理知識的培訓，不斷提高醫(yī)護人員的醫(yī)院感染控制和消毒隔離意識。

（4）認真開展了醫(yī)院感染控制與消毒隔離監(jiān)測工作，降低了醫(yī)院感染率，從未發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行現(xiàn)象。加強了一次性使用用品的管理。各科室嚴格執(zhí)行“一次性使用無菌醫(yī)療用品管理辦法”，各科室按需領(lǐng)取，做到先領(lǐng)先用，有效期內(nèi)使用。一次性使用用品用后，由專人集中回收，禁止重復使用和回流市場。認真做好各項專項監(jiān)測如手衛(wèi)生、醫(yī)療垃圾處理等。

二、存在問題

1.某些醫(yī)療管理制度還有落實不夠的地方，科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度不夠健全，質(zhì)量與安全管理小組工作記錄不全面，個別科室無工作記錄，部分工作人員對醫(yī)療核心制度掌握不全，科室質(zhì)控小組沒有開展實質(zhì)性工作，持續(xù)改進相關(guān)資料不完善。

2.醫(yī)療質(zhì)量與安全方面

如歸檔病歷醫(yī)患溝通無患方簽名，無病史確認。知情同意書談話不完善，無重點，.診斷不規(guī)范，如指數(shù)3尺、各項記錄單有楣欄空項現(xiàn)象。下醫(yī)囑不提示，交接班記錄書寫不認真，交班內(nèi)容簡單記錄不全，交班報告本楣欄、簽名有空項，內(nèi)容過于簡單。

3.門診醫(yī)療質(zhì)量：

門診日志登記不全，門診病歷書寫不全，；門診處方性別、年齡空項，門診醫(yī)師坐診到崗不及時。4.院感：

這方面各科都很重視，做到了常抓不懈，但仍有小問題出現(xiàn)，如垃圾混放，手衛(wèi)生依從性偏低，個別醫(yī)護人員進行操作前沒有按要求進行洗手。5.護理：

消毒隔離：新進護士換藥操作不規(guī)范，無菌觀念需提高，二病區(qū)一包棉簽無啟用日期。護理安全：一病區(qū)急救車電筒沒電。基礎(chǔ)護理：：病房不整潔，個別床單元物品多亂，欠整潔，掃床小毛巾不夠，床頭下有衛(wèi)生死角。護理文書：個別病歷外出告知無家屬簽名，藥物過敏體溫單第二頁沒有翻錄。

三、整改措施：

1.進一步加強質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識，把科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度質(zhì)控工作落到實處。2.加大監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實。醫(yī)務(wù)科要進一步加強質(zhì)量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫(yī)療質(zhì)量是很好的措施，但是要注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經(jīng)濟處罰，給予懲戒。

3、加強病案質(zhì)量的管理。要進一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標準，要制定獎懲辦法，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉(zhuǎn)。

4、進一步加強醫(yī)院感染的監(jiān)控。嚴格執(zhí)行各項醫(yī)院感染管理制度，要將工作做細，不能應(yīng)付。要進一步加大醫(yī)院感染知識及手衛(wèi)知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫(yī)務(wù)人員都要認識到醫(yī)院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術(shù)，提高手衛(wèi)生依從性，做好個人控制環(huán)節(jié)。發(fā)揮科室醫(yī)院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫(yī)院感染事件的漏報。

5.進一步提高護理質(zhì)量。加強對新進護士各項規(guī)章制度的培訓，包括業(yè)務(wù)知識，消毒隔離、手衛(wèi)生、無菌觀念等方面，組織學習護理文書書寫規(guī)范，7月底進行考試。加強基礎(chǔ)護理，真正樹立起“以病人為中心”的理念，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

淮南東方集團眼科醫(yī)院 2017.7.10

第五篇：關(guān)于開展醫(yī)療安全專項檢查工作總結(jié)

雙橋區(qū)人民醫(yī)院

關(guān)于開展醫(yī)療安全專項檢查工作總結(jié)

根據(jù)河北省衛(wèi)生廳關(guān)于開展醫(yī)療安全專項檢查的通知，為進一步加強醫(yī)療安全管理，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療安全意識、規(guī)范診療行為、消除安全隱患、保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，我院按照文件精神，在全院開展了醫(yī)療安全專項檢查工作，認真查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，深入分析原因，進行自查，并對自查工作總結(jié)如下：

1、切實改善醫(yī)療服務(wù)

加強醫(yī)德醫(yī)風和醫(yī)療法律法規(guī)、規(guī)章制度教育，使廣大職工進一步樹立全心全意為病人服務(wù)的思想，堅持“以病人為中心”的服務(wù)理念，不斷提高醫(yī)療服務(wù)水平。創(chuàng)新服務(wù)流程，優(yōu)化診療環(huán)境。充實門診醫(yī)師，合理安排工作時間，堅持準時開診，保證病人及時就診。建立醫(yī)療費用公開透明制度，住院病人實行一日一清單制度，病人可以隨時查詢藥品價格、住院費用等詳細情況，深受病人的好評。

加強醫(yī)患溝通，完善溝通內(nèi)容，改進溝通方式，注重溝通效果，結(jié)合開展醫(yī)院管理年活動，切實加強醫(yī)院基礎(chǔ)管理，建立健全醫(yī)療安全管理組織，落實各項核心醫(yī)療工作制度和安全措施，保證醫(yī)療儀器設(shè)備合法、合理、安全使用，避免發(fā)生醫(yī)療差錯和事故。嚴格技術(shù)準入制度，規(guī)范醫(yī)療執(zhí)業(yè)行為。認真貫徹《藥品管理法》、《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》，加強藥品、醫(yī)療器械采購、儲存、使用的監(jiān)督管理。

2、切實提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

醫(yī)療質(zhì)量安全事關(guān)群眾的健康安危，是醫(yī)療服務(wù)的生命線，是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒主題。醫(yī)療安全百日專項檢查活動首先要提高醫(yī)療質(zhì)量，提升服務(wù)水平。加強醫(yī)療質(zhì)量管理，狠抓規(guī)章制度的落實，時刻堅持“以病人為中心”，以質(zhì)量為核心，以質(zhì)量安全為主題，認真落實各項規(guī)章制度、崗位職責，嚴格執(zhí)行診療技術(shù)常規(guī)，把各項制度落實到各個環(huán)節(jié)之中。成立謝橋衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理小組, 加強醫(yī)療文書質(zhì)量管理，嚴格執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》，對病案質(zhì)量實施全程監(jiān)控和管理。制定院內(nèi)專業(yè)技術(shù)人員考核方案，以落實獎懲機制，確保獎懲到位，對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核成績優(yōu)異的科室或個人給予表揚和物質(zhì)獎勵；對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核結(jié)果不達標的科室或個人除給予經(jīng)濟處罰和全院通報批評外，并將處罰結(jié)果記入個人技術(shù)檔案，與個人晉升、年終考核等掛鉤。強化“三基三嚴”訓練，不定期舉行各級各類人員三基考核，將醫(yī)務(wù)人員的臨床理論知識水平和實際操作技能進行綜合評定，并將考核結(jié)果與個人考核掛鉤，確保醫(yī)療技術(shù)人員自身技術(shù)素質(zhì)的不斷完善和更新，全面提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)。

3．依法妥善處置醫(yī)患糾紛

依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，把醫(yī)患糾紛處置納入法制化、規(guī)范化軌道，維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》成立了謝橋衛(wèi)生院醫(yī)療糾紛協(xié)調(diào)處理小組，依法妥善處理好醫(yī)患糾紛。堅持預(yù)防在先、發(fā)現(xiàn)在早、處置在小的原則，建立健全醫(yī)患糾紛預(yù)防處置機制，周密落實相關(guān)防控措施，努力化解各類醫(yī)患糾紛，防止因醫(yī)患糾紛引發(fā)群體性事件和惡性事件。4．強化安全措施，確保醫(yī)院安全

定期組織重點崗位工作人員學習培訓，落實各項內(nèi)部安全保衛(wèi)措施。定期和不定期地對消防安全進行全面檢查，對容易引發(fā)火災(zāi)、存放危險品及人員集中的場所重點檢查（如藥庫、配電室、中心供氧房、門診、病房等），對消防設(shè)施進行定期維護更換，確保消防器材完好。我院實行院領(lǐng)導總值班制度，明確每人的時間段分工，值班期間要進行全院巡視，切實把防火、防盜、防破壞等治安防范措施落實到實處。嚴格落實科室安全責任制，搞好不穩(wěn)定因素排查，發(fā)現(xiàn)問題立即整改。制定人防、物防、技防應(yīng)急措施，確保全院不出現(xiàn)重大安全責任事故。

全院進行了醫(yī)療安全專項檢查，各科室存在以下主要問題：

1、有個別科室醫(yī)療核心制度的落實不到位，在檢查后立即責令其整改。

2、對于醫(yī)院感染管理，有個別科室醫(yī)療廢棄物處理不規(guī)范，未按規(guī)定分類存放、毀形，沒有完全做到生活垃圾和醫(yī)療垃圾分開放置處理。檢查中發(fā)現(xiàn)生活垃圾中有棉簽、帽子、口罩、手套等醫(yī)療垃圾。已要求存在問題科室改正。

3、個別科室對過期的器械包沒有及時的處理重新消毒，雖然沒有使用過期的器械包進行診療，但是對于過期的器械包等消毒物品要做到及時重新消毒處理。

4、檢查中發(fā)現(xiàn)個別科室處方書寫不規(guī)范。按照《處方管理辦法》的要求，更換新處方后，不少處方一般項目填寫不全，處方藥物劑量、規(guī)格書寫不完整、不正確、不規(guī)范，應(yīng)做皮試的藥品不標示皮試標記，中西藥混開，中草藥不標示服用方法，處方藥品改動醫(yī)生不鑒名，醫(yī)師簽名潦草，藥師發(fā)藥無簽字。