第一篇：陽信縣人民醫院開展醫療質量安全月活動

陽信縣人民醫院開展“醫療質量安全月”活動

陽信縣人民醫院在“三好一滿意”活動中，把每年的11月份定為“醫療質量安全月”，今年活動的主題是：規范管理、依法執業。

陽信縣人民醫院開展這次活動的目的，為使醫院硬件、軟件等依法行醫環境逐漸完善；按照衛生法律法規要求，各項執法行為逐漸規范，進一步提高醫療服務質量，增強醫療安全意識，完善醫療安全管理，樹立醫務人員職業道德、職業紀律和職業責任意識，實現醫療服務上水平、醫療作風大轉變、醫療安全有保證，達到醫療質量有明顯提高、醫患關系更加和諧的目標。

成立以院長菅春嶺為組長的“醫療質量安全月”領導小組，實行院委會成員包科室工作機制，確保活動開展的扎實有效。

陽信縣人民醫院開展的這次活動共分五個階段，一是學習階段，共同學習科目，分類學習科目，專業學習科目；二是問題查擺階段。科室和職工要認真查擺本科室及本崗位存在的問題，并寫出自查自糾報告。三是整改提高階段。科室要結合實際，制定本科室的整改方案，認真落實整改責任，制定整改時限，切實把整改措施落到實處。特別是影響醫療安全的突出問題，要集中精力進行整改，務求取得實效；四是檢查驗收階段。由醫院主要領導、分管領導、科室負責人和醫療、護理、醫院感染管理等部門人員組成的專項整治活動領導小組，根據學習的法律、法規成立檢查驗收組，對各科室的整改情況進行全面檢查驗收。五是活動總結與評比。召開總結大會，對開展“醫療質量安全月”活動情況進行總結，并對在“醫療質量安全月”活動中工作突出、成效顯著的科室予以表彰。（方占明）

第二篇：人民醫院醫療質量安全管理工作匯報

****市第****人民醫院醫療質量安全管理工作匯報

各位領導、各位專家：

根據省衛生廳開展“學習貫徹十八大、爭創發展新業績”和 “三抓一促”活動的有關要求，我院對照“三級醫院復評細則”，結合“三好一滿意” “平安醫療創建”“醫療質量荊楚行” “優質護理服務示范工程” “ ****市第****人民醫院抗菌藥物臨床應用專項整治工作方案”等活動，深入開展以“強化醫療質量意識，確保醫療服務安全”為主題的“醫療質量安全量管理”活動，不斷加強醫院醫療安全管理，排查醫療安全隱患，保障醫療質量和醫療安全，深化醫改惠民生，努力實現為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務。

現將我院開展醫療完全工作情況匯報如下：

一、醫院質量管理體系不斷完善，組織框架結構更加緊密，各委員會分工更明確，日常管理情況落實到位，嚴格落實醫療質量和醫療安全核心制度。

醫療質量是醫院生存和發展的生命線，是醫院管理的核心。今年我院在完善診療制度，規范服務流程的同時，堅持以科學發展觀為指導，以提高醫療質量和醫療安全為核心，切實加強醫院管理，加大醫療安全監管力度，深化平安醫院創建活動為抓手，突出抓好醫院質量管理體系的建設，狠抓措施落實，嚴格規范醫療行為，落實醫療質量和醫療安全核心制度。

（一）成立了醫院質量管理委員會

我院結合醫院管理年活動、醫療安全專項檢查、醫療質量萬里行等活動，狠抓醫療質量和醫療安全，醫療質量及醫療安全有了明顯提高。醫院制定并實施了《醫療質量安全綜合考評細則》，對臨床、護理、院感、教學、科研、醫德醫風等方面的工作進行量化考核，成立了“院級質控領導小組—質控專家組—科室質控小組”三級醫療質控體系，以組織夜查房、抽查運行病歷、監控危重病例、參與科主任查房，追蹤查閱病程記錄，開展病案質量展評等多種形式，定期或不定期的組織專人對核心制度的落實，運行病歷、圍手術期的管理等情況進行檢查。完善了醫療管理制度，具有針對性、導向性、可操作性，落實崗位責任制，分工責任明確；醫院崗位責任制的落實，保證了各項醫療活動的正常運行。

（****）成立了臨床路徑管理工作委員會

為了貫徹落實國務院辦公廳《醫藥衛生體制五項重點改革2009年工作安排》的精神，衛生部組織制定了22個專業112個病種的臨床路徑，并下發了《臨床路徑管理試點工作方案》（以下簡稱《工作方案》），按照《工作方案》要求，結合我院“創三”工作的實際成立了臨床路徑管理工作委員會，并制定我院臨床路徑開發與實施的規劃及相關制度。

（三）成立了醫院病案管理委員會、進一步規范醫院病案管理工作 根據《醫療事故處理條例》、《病歷書寫基本規范》、《醫療機構病歷管理規定》等文件精神按照衛生部《病歷書寫基本規范（試行）》和《醫療機構病歷管理規定》，進一步規范了病歷管理。建立考核機制，每月對門診處方、住院病歷進行一次抽查評議活動，提高醫院病案書寫質量，保證病歷書寫客觀、真實、準確、及時、完整，充分體現醫療病案在疾病診療、醫學教育、預防保健以及法律事務處理方面的作用。加強病歷書寫考核，提高甲級病歷率，減少和杜絕丙級病歷。

（四）持續強化了醫院感染管理

一）規范和完善醫院感染管理各項規章制度和職責。

為使院感管理工作能夠更規范化、制度化、科學化，2013年院感辦根據《醫院感染管理辦法》以及《三級醫院評審標準》制定并修改了部分制度和工作流程，讓各級各類醫護人員在從事各項醫療活動中有據可依、有章可循。****）加強院感知識培訓和應急預案演練，提高全院醫務人員院感意識。

1、醫院感染管理專職人員積極參加省內外醫院感染控制與管理培訓班，努力提高業務水平和自身素質；并按照年初制定的培訓計劃，逐一落實了對全院醫務人員的院感知識培訓，內容包括《預防多重耐藥菌感染控制措施》、《醫院感染管理制度、職責》、《院感相關法律法規及日常工作》、《重要感染性疾病的臨床診治與預防》等，通過集中進行院感知識培訓，結合科室組織的業務知識學習，讓培訓后的醫務人員醫院感染預防與控制知識與技能達到崗位要求。

2、積極開展應急預案演練活動。6月中旬由院感辦組織，主管領導方麗主席主持，分別在消化內科、泌尿外科、普外科病區分批次開展了全院醫務人員職業暴露應急預案處置流程的演練。本次演練參演科室及人員準備充分，流程清楚，措施規范。其他觀摩人員認真觀看，演練結束后積極參與討論，并就平時工作中遇到的問題咨詢院感辦，院感辦一一作出解答和指導。整個演練整體組織較好，形象生動達到了預期效果。在6月底院感辦對本次演練效果進行了追蹤與成效評價，各科室醫護人員對職業防護和職業暴露處置知曉率均達到了100%。

三）按照《醫院感染監測規范》認真開展各項監測工作，采用監控指標管理，控制并降低醫院感染風險。

2013年院感辦制定了詳細的《質控實施方案》、《監測計劃》、《重點環節、重點人群與高危險因素管理與監測計劃》等，嚴格按照《醫院感染監測規范》開展了全院綜合性監測、手術部位感染監測、ICU醫院感染監測、新生兒病房醫院感染監測、細菌耐藥性監測等。并將醫院感染監測控制質量納入了醫療質量管理考核體系與科室的績效掛鉤。通過建立有效的醫院感染監測與通報制度，及時診斷醫院感染病例感染的危險因素，并采取針對性的預防與控制措施。近半年來無重大感染事件發生。

（五）加強臨床藥事管理，促進了臨床合理用藥，積極開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動

一是建立和完善醫院藥事管理委員會組織，職責明確、制度健全、記錄完整，提高臨床合理用藥水平，降低患者醫療費用。****是定期對院內臨床用藥情況進行監督、評價和公示。認真落實處方點評制度，對處方實施動態監測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預。三是貫徹落實衛生部抗菌藥物臨床應用相關規定，遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》，堅持抗菌藥物分級使用，開展合理用藥培訓及教育，定期召開抗菌藥物應用專題分析會議，對過度使用抗菌藥物的醫生采取個人談話、通報批評、經濟處罰等嚴厲措施。四是建立有效的藥品不良反應事件處理程序，認真、及時、準確做好數據的收集和上報工作。五是加強了對麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品和高危藥品等特殊種類藥物的規范使用和管理，建立健全上述藥品的購置、安全保管和使用制度。深入貫徹落實深化醫藥衛生體制改革工作要求，以科學發展觀為指導，堅持“標本兼治、重在治本”的原則，按照“突出重點、集中治理、健全機制、持續改進”的工作思路，將抗菌藥物臨床應用專項整治活動作為“三好一滿意”活動和“醫療質量荊楚行”等活動的重要內容，統一部署、統一安排、統一組織、統一實施，圍繞抗菌藥物臨床應用中的突出問題和關鍵環節進行集中治理。完善抗菌藥物臨床應用管理長效工作機制，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，保障患者合法權益和用藥安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務。

（六）進一步規范了醫院臨床輸血管理

為了加強臨床輸血管理，促進臨床科學合理用血，確保臨床輸血安全，醫院輸血管理委員會根據《臨床輸血技術規范》、《湖北省醫療機構輸血科建設管理規范》等有關規定，完善輸血管理；重視輸血科的硬件建設，完善各項規章制度和管理制度；并且加強質量控制，為臨床用血提供了安全保證。

醫院成立有臨床輸血管理委員會，制定了各級專職人員的職責、《輸血管理手冊》、《輸血知識手冊》，由主管院長直接負責的輸血管理委員會，負責對全院輸血工作進行監督和指導，定期召開會議，每年有工作計劃和工作總結，每月進行輸血病歷質量檢查，分析臨床輸血中存在的問題，討論制訂并實施醫院用血管理制度，對安全輸血起到了促進作用；定期開展臨床輸血知識培訓，通過培訓提高了我院的臨床輸血水平，同時也規范了我院的臨床輸血流程。醫院按照《湖北省醫療機構輸血科建設管理規范》要求，為了規范我院的臨床輸血管理，在****地區率先成立了獨立建制的輸血科。

在院領導的高度重視下，輸血科的建設嚴格按照《湖北省醫療機構輸血科建設管理規范》要求，現有科室面積200余平米，房間布局合理，功能劃分明確，科室業務日臻完善。輸血前的相容性檢測，采用了目前國內比較先進的微柱凝膠免疫檢測技術，血液檢測也逐步發展為包括肝功能、乙肝兩對半、丙型肝炎抗體、HIV病毒抗體、梅毒抗體等檢測項目，有效地遏制了經血傳播疾病的發生，到目前為止未發生一起因在我院輸血而引起的醫療糾紛。輸血科血型血清學實驗室從建科之初的手工鹽水介質配血到今天的凝聚胺介質配血解決了許多疑難輸血問題，結合我院醫療工作特點開展了ABO正、反定型、RH（D）血型鑒定、不規則抗體篩查、新生兒溶血病篩查等一系列科室特色檢驗項目；還配合醫院麻醉科有效的開展了自體輸血。科研工作從無到有已陸續在各類專業期刊發表科研論文近10余篇。參加了湖北省輸血前相容性檢測室間質評，各項檢測結果均為100分，因此確保了我院臨床輸血檢測結果的準確性。輸血科除負責日常具體工作外，還協助醫院輸血管理委員會對臨床用血進行監督管理，從而保證了輸血安全。

（八）為進一步加強護理質量管理工作，不斷提高護理服務水平，成立了“護理質量管理委員會”，優化護理服務流程，強化服務意識，提高護理特色服務整體質量

一）開展優質護理服務以來，市****醫院領導高度重視，從人力、設備、后勤保障等各方面給予了大力支持。共新增護士266人，逐漸滿足了臨床需要；靜脈藥物配置中心為全院臨床科室集中配送靜脈用藥；物資庫房按科室上報領物申請單下送至病房。真情服務隊24小時免費為患者陪檢，為科室送標本、取藥等，努力為患者提供安全、優質、滿意的護理服務。

****）各臨床科室從細節入手，開展具有專科特色護理服務。產科設計“愛心親情包”、“嬰兒呵護包”，為產前產后的媽媽們提供細心周到的服務；普外科設制“愛心書包”、“愛心胃管袋”，方便患者下床活動，美觀實用； ICU為氣管切開患者設計“背心式蓋被頭”，溫暖又保潔；兒科在“六一”兒童節為患兒發放小禮物。開展多種形式的健康教育，如各病區制作各種疾病健康教育處方，神經內科開展“卒中康復訓練講堂”，產科開設“準媽媽學校”，內分泌科開設“糖尿病患者健康樂園”，都深受患者的喜愛和好評。

三）著力建立有利于護理服務質量持續改進、護理事業持續發展的長效機制。就必須激發廣大護士愛崗敬業、爭當先進的熱情，各科室每月評選一名“護理明星”，護理部每季度評選“溫馨護理站”，全院每年評選“十佳護士”、“優秀護理管理者”“理論高手”、“操作能手”等并進行表彰。為了發揮高年資護理人員的傳幫帶作用，營造積極向上的工作氛圍，今年在全院范圍內評選了12名護理中青年骨干。開展多種形式的競賽活動，如優質護理服務成果展示競賽、護理安全知識競賽、護士職業禮儀競賽、護理理論知識競賽、護理操作競賽等，提高了護理人員的綜合素質，充分調動廣大護理工作者的積極性。

（九）加強了臨床檢驗質量控制工作

我院根據《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《科室臨床實驗室管理辦法》等有關規定，全面加強了實驗室生物安全、質量控制和管理工作；制定并嚴格執行臨床檢驗項目標準操作規程和檢驗儀器的標準操作、維護規程，并能有效保證檢測系統的完整性和有效性；提供24小時急診檢驗服務，滿足了臨床需要；對開展的臨床檢驗項目進行了室內質量控制和室間質量評價。

（十）加強醫療安全培訓，強化醫療質量、服務和安全意識

1、開展全員醫療安全教育，提高了醫療安全意識。培訓形式多樣化、內容全面化。

①2013年我院為進一步加強醫院醫療安全管理，提高臨床醫師對危重癥患者的早期診斷及治療水平，醫務科對全院臨床醫務人員進行“危重癥患者的早期診斷及治療”的相關專題知識培訓。并對參加培訓的醫師進修考核。考試形式為閉卷理論考試，應考人數103人，實際參考102人，實考率99%。本次考試60分及格，最高分100分，最低分72分，合格率100%。

②開展院內繼續教育，以學習新理論、新知識、新技術、新方法為主的一種終生教育。繼續教育的目的是使衛生技術人員在整個職業生涯中，保持高尚的職業道德，不斷提高專業工作能力和業務水平，提高服務質量，以適應醫學科學技術和衛生事業的發展為進一步提高員工素質，激發員工潛能，提高工作績效，使員工能夠獲得醫院發展所需要的知識和技能，促進員工與醫院共同發展，實現員工繼續教育培訓工作的規范化、制度化、科學化。結合我院實際情況制定了《市****醫院內繼續教育培訓制度》并落實。

③醫務科將理論聯系實際，抓好基礎醫療質量，規范醫療操作程序，以“三基三嚴”、“臨床專業技術”培訓為中心內容，結合我院的特點、薄弱環節、醫療新進展情況以及疾病流行、上級要求等進行培訓。重點是核心制度、醫療文書書寫、醫患溝通、心肺復蘇、疾病診斷、知情告知、安全醫療、等級醫院評審、傳染病、醫療衛生相關法律法規等培訓并考核。、④加強各科室內教學培訓，針對各專科特點進一步細化各科教學，同時對住院醫師予以確定指導老師，每人最多帶2人（需征得本人的同意）。指導老師必須是中級職稱以上有工作責任心業務能力強有一定教學能力者。

2、加強急救工作，開展了臨床急救技能大比武，進一步加強急救隊伍建設，建立了院前、院內急救體系；優化急救服務，加強院前、院內急救醫療服務的協調配合，確保急救醫療服務無縫銜接。加強醫院急診科標準化、規范化建設，完善急診綠色通道。對急危重癥病人應先搶救、后結算，確保及時施治。強化醫務人員急救基本技能訓練，提高應急救治能力和水平。建立“三基、三嚴”培訓考核制度，醫護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，掌握各種急救技術。開展了急救技能大比武，每半年一次，采用單項比武和綜合比武方式進行，內容包括為單人徒手心肺復蘇術，三人心肺復蘇技術等。考核臨床科室醫護人員的急救操作技術。通過技能比賽，提高醫護人員的應急反應和處置能力、綜合救治能力、增強我院科室間協調能力，以適應復雜情況下應急搶救工作需要。

3、制定了重大醫療安全事件、醫療事故防范預案和處理程序。進一步完善醫療質量安全的組織領導、管理機構、規章制度、操作規程及標準，明確人員配置要求，措施落實到位；對于重點部位、重點科室采取特殊管理和措施，保證全院的能夠安全運轉。

4、制定了《市****醫2013年消防安全專項整治行動方案》院消防通道暢通，無障礙物，標志醒目，各類消防設備齊全，保衛科統一管理，并在各科室設有專人管理。不定期的組織全院消防安全技能學習，對全院醫務人員進行了消防知識和滅火器使用培訓，進一步提高了醫護人員的消防安全防范能力。

****、扎實開展“三好一滿意”醫院創建活動，努力實現“服務好、質量好、醫德好、群眾滿意”確保患者安全。

今年我院把創建“三好一滿意”醫院活動作為醫療服務質量安全管理工作的重點，并與醫藥購銷和醫療服務中突出問題專項治理工作結合起來，做到一起動員部署，一起組織實施，一起整改落實。

（一）改善服務態度，優化服務流程，不斷提升服務水平，努力做到“服務好”。

1、優化醫院門診環境和流程。將改善人民群眾看病就醫感受作為加強醫療服務工作的創新點和突破點。實行窗口工作人員提前十分鐘掛牌上崗、取藥等情況一般不超過5分鐘。加強門診服務窗口和診室彈性排班；實行窗口、出院、電話、入戶等多種預約方式，方便患者檢查，力爭做到隨到隨查；全面推行檢驗檢查報告及時發放制度，在確保患者隱私的前提下，合理安排節假日門急診和住院醫療服務，完善醫院標識和就診流程引導系統；推進醫院信息化建設，減少不必要的重復檢查。

2、優化急救服務。完善院前急救，加強院前、院內急救醫療服務的協調配合，確保急救醫療服務無縫銜接。加強醫院急診科標準化、規范化建設，完善急診綠色通道。對急危重癥病人應先搶救、后結算，確保及時施治。

3、改進住院服務。全面實施以合理配置護士人力、實行責任護士制度、規范提供分級護理和整體護理服務為核心的優質護理服務示范工程活動。加強病區規范化建設，嚴格探視和陪護管理，為住院患者創造整潔、安寧的住院環境。認真落實出院患者電話隨訪制度，出院患者一周內電話隨訪率達到100%。

4、推行同級醫療機構檢查、檢驗結果互認。在加強醫療質量控制的基礎上，大力推進同級醫療檢查、檢驗結果互認工作，促進合理檢查，降低患者就診費用。

5、建立健全醫療糾紛調解機制和醫療責任保險制度，認真落實醫療投訴處理辦法，嚴格執行首訴負責制，深入開展創建“平安醫院”活動，構建和諧醫患關系。

(****)加強質量管理，規范診療行為，持續改進醫療質量，保障患者安全，努力做到“質量好”。

1、健全醫療質量管理與控制體系，提升醫療質量。依法加強執業準入和監管，嚴格落實首診負責、三級醫師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度，嚴格落實《病例書寫基本規范》和《手術安全核對制度》，規范病歷書寫和手術安全核對工作。強化醫療技術分類管理和手術分級管理，嚴格醫療技術臨床應用能力、手術能力和權限審核，堅決查處違法違規開展醫療技術臨床應用和越級手術現象。健全醫療質量控制網絡，完善醫療質量管理與控制組織體系、制度和機制，及時、完整、如實、準確上報質控信息。加強重點科室、部門建設與管理，做到人員配備到位、設施設備配套、技術水平過硬、管理科學規范。繼續強化臨床專科能力建設和醫務人員培訓，加強醫療服務過程中重點環節、重點區域、重點人員管理，持續改進醫療質量。

2、嚴格規范診療服務行為，推進合理檢查、合理用藥、合理治療。認真落實臨床路徑、《臨床技術操作規范》、《臨床治療指南》、《醫療機構藥事管理規定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等規章、規范。大力推行臨床路徑和單病種付費，促進醫療質量管理向科學化、規范化、專業化、精細化發展。

3、加強醫療技術和大型設備臨床應用管理，保證醫療質量安全和患者權益。切實加強醫療技術臨床應用管理，按照《醫療技術臨床應用管理辦法》要求，建立嚴格的醫療技術準入和管理制度。

（三）加強醫德醫風教育，大力弘揚高尚醫德，嚴肅行業紀律，努力做到“醫德好”。

1、繼續加大醫德醫風教育力度。要堅持以正面教育為主，繼續培養和樹立一批先進典型，加大對醫德高尚、醫術精湛、敬業奉獻先進典型的宣傳，結合衛生行業特點，深入開展宗旨意識、職業道德和紀律法制教育，引導廣大醫務人員樹立良好的醫德醫風。

2、貫徹落實醫德醫風制度規范。堅持標本兼治、綜合治理、懲防并舉、注重預防的方針，大力加強懲治和預防腐敗體系建設，促進醫藥衛生體制改革順利進行。建立醫患溝通責任人制度，住院患者主要由責任醫生、責任護士負責溝通，手術患者術前、術后由主刀醫師溝通，門診患者有接診醫師負責溝通。加強醫德醫風教育，落實醫德醫風考評、醫師定期考核和不良行為記錄等制度，加大醫院巡查和違法違紀行為懲處力度，嚴肅執業紀律。

3、堅決杜絕醫藥購銷和醫療服務中的不正之風，嚴肅行業紀律。堅決杜絕吃、拿、卡、要、亂收費、收受或索要“紅包”、收受回扣、商業賄賂等不良現象的發生。強化治理醫藥購銷領域商業賄賂工作長效機制建設。加強經濟管理，健全內控機制，嚴格統方權限和審批程序。

（四）深入推進抗菌藥物臨床應用專項整治活動，確保醫療質量和醫療安全

為進一步加強我院抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫療質量和醫療安全。根據《****市第****人民醫院抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》，我院將抗菌藥物臨床應用專項整治活動作為“醫療質量萬里行”和“三好一滿意”活動的重要內容，統一部署、統一安排、統一組織、統一實施，并圍繞抗菌藥物臨床應用中的突出問題和關鍵環節進行集中治理，完善了抗菌藥物臨床應用管理長效工作機制，提高了抗菌藥物臨床合理應用水平，有效的保障了患者合法權益和用藥安全。

1）落實了抗菌藥物臨床應用管理責任制。明確各臨床科室負責人是抗菌藥物臨床應用管理第一責任人，將抗菌藥物臨床應用管理作為醫療質量和醫院管理的重要內容納入工作安排，建立、健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監督管理機制。院長與臨床科室負責人分別簽訂抗菌藥物合理應用責任狀，并把抗菌藥物合理應用情況作為科室主任綜合目標考核以及晉升、評先評優的重要指標，并納入科室和個人績效考核。

2）開展了抗菌藥物臨床應用基本情況調查。醫院對院、科兩級抗菌藥物臨床應用情況開展調查：抗菌藥物品種、劑型、規格、使用量、金額，使用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率，門診抗菌藥物處方比例，根據調查情況，結合本單位實際，制定了相關管理措施，加強監管。

3）嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。醫師經過抗菌藥物臨床應用培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權；明確抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限；按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》規定，明確限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應用程序，并嚴格執行。

4）加強了抗菌藥物購用管理。認真執行網上藥品招標采購各項規定，統一由藥劑科采購中標藥品。建立了抗菌藥物遴選和定期評估制度，對抗菌藥物目錄進行全面梳理，清退了存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差和違規促銷的抗菌藥物品種；嚴格控制抗菌藥物購用品規數量，醫院抗菌藥物品種原則上不超過35種，并建立抗菌藥物采購目錄備案制度。

5）抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內。住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%。6）定期開展抗菌藥物臨床應用監測與評估。分析本院及臨床各專業科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進行分析，出現使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應證超劑量使用、企業違規銷售以及頻繁發生藥物嚴重不良反應等情況，及時采取有效干預措施。

7）加強了臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監測。醫院根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；開展細菌耐藥監測工作，定期發布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應應對措施；按照要求向全國抗菌藥物臨床應用監測網報送抗菌藥物臨床應用相關數據信息，向全國細菌耐藥監測網報送耐藥菌分布和耐藥情況等相關信息。

8）嚴格醫師和藥師資質管理。對執業醫師和藥師進行抗菌藥物相關專業知識和規范化管理培訓，經過培訓并考核合格后，授予相應的抗菌藥物處方權或調劑資格。

9）落實抗菌藥物處方點評制度。組織感染、藥學等相關專業技術人員對抗菌藥物處方、醫囑實施專項點評。每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫師所開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師不少于50份處方、醫囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫學科等臨床科室以及I類切口手術和介入治療病例。根據點評結果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫師，在全院范圍內進行通報。點評結果作為科室和醫務人員績效考核重要依據。對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍連續出現2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。

（五）深入開展行風評議，積極主動接受社會監督，努力做到“群眾滿意”。

1、認真開展患者滿意度調查和出院患者回訪活動，征求意見和建議，有針對性地改進服務。

2、開展民主評議行風活動，充分發揮行風督促員的作用，認真傾聽群眾呼聲，及時解決群眾反映的突出問題，努力讓社會滿意。

3、全面推行醫院院務公開制度，進一步落實院務公開各項要求，進一步優化服務流程和推動內部民主管理決策。

三、院科兩級醫療質量安全管理和改進項目實施過程。

1.首先健全院科醫療管理組織，實行院科****級負責制。院長、科主任為院、科質量安全管理第一責任人，領導班子要定期專題研究醫療質量與醫療安全工作。健全醫療質量與醫療安全管理體系和質控網絡，強化職能處室及醫療質量監管部負責人的管理責任，加大質量控制監管力度，擴大院質量控制辦公室職能，設立了醫院管理評價辦公室及專家督導檢查組，科室設質控員。

2.醫療質量管理職能部門組織實施醫療質量與安全管理，負責指導、監督、考核、分析、評價醫療質量及安全工作，定期進行醫療質量與安全指標的檢查分析并督導落實。監管檢查須有計劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實際效果。建立執行部門與監管部門交叉協調管理機制。

3.健全醫療質量管理組織：醫療質量管理、倫理、藥事管理、醫院感染、病案管理、輸血管理、和護理管理委員會等，定期研究醫療質量安全管理問題，有活動記錄，重視工作實效。

4.加強全員醫療質量和醫療安全教育。牢固樹立質量安全意識，營造質量安全氛圍，提高全員質量安全參與能力，質量安全培訓納入全員培訓計劃，定期進行，確保培訓效果。

5.強化“三基”訓練，開展崗位練兵。職能部門制定并組織實施醫、護、藥、技等全員培訓計劃，分類開展臨床醫療、護理、病理、影像、檢驗、藥劑、輸血、醫院感染等崗位專業人員的練兵活動。抓好抓實急癥處理、重患搶救、復蘇技術、物理診斷、外科操作、臨床技能、病歷書寫等基本功訓練，強化依法執業能力、臨床思辨能力和醫患溝通能力。

6.嚴格執行醫療質量和醫療安全管理與持續改進的核心制度，完善并實施各項規章、技術操作規程及各類人員崗位職責。建立健全醫療技術風險防范、控制及追溯機制，完善重大醫療安全事件、醫療事故防范預案和處理程序，完善非醫療因素引起的意外傷害事件的防范措施。按規定報告處理醫療事故、糾紛等不良事件。

7.加強重點部門及重點崗位的管理。各質量安全執行及監管部門高度重視急診科、ICU病房、新生兒病房、血液凈化室、手術科室和麻醉科、手術室、中心供應室、護理管理、病理科、醫院感染控制十項工作重點，以及其他重點部門科室（門診、輸血科、感染疾病科、臨檢、藥事、病案管理等）的管理，制定可行的質控、監管計劃和措施，重點查找醫療安全隱患和薄弱環節，加強整改，每月有檢查、有監控記錄。

8.依法加強醫療技術管理，遵守高危、敏感技術準入規定，嚴格醫療技術和人員資質準入、分級管理和監督評價管理。建立醫療技術風險預警機制，完善并實施醫療技術損害處置預案，對新開展醫療技術進行安全、質量、療效等全程追蹤管理與評價。

9.充分學習、應用臨床路徑、單病種質量控制標準、循證醫學等現代醫學理論、科學管理手段，指導制定患者的醫療護理診療方案，規范臨床醫療工作和醫療行為，合理利用衛生資源，保證并持續改進醫療質量。

10堅持以病人為中心，強化以人為本的服務理念，增強病患服務意識，不斷改進醫療服務，優化就醫環境，簡化服務流程，提高工作效率，加強溝通隨訪，改善醫患關系，維護患者利益，實現醫療服務規范化、人性化。

11.切實加強臨床一線科室的醫療服務質量，確保安全性和有效性。各科室依據醫院《三級醫院復評細則》，結合本科室工作實際，制定了切實可行的《醫療質量安全管理與持續改進計劃》，并在實施過程中不斷完善。

12.主要專業部門醫療質量安全管理與持續改進

（一）非手術科室

（****）手術科室

（三）門診

（四）急癥

（五）重癥監護病房

（六）感染性疾病科

（七）臨床檢驗

（八）病理

（九）醫學影像

（十）藥事

（十一）輸血

（十****）醫院感染

（十三）質管辦（病案）

（十四）介入診療

（十五）血液凈化

（十六）新生兒病室

（十七）護理

13.定期召開質管小組會議，及時反饋，總結。每次檢查后及時反饋科主任，病歷檢查及時反饋書寫醫師，每月檢查的存在問題以季度書面總結報院長，并在每季召開質量管理委員會會議反饋，在會上要求各位把科室存在問題提出大家討論，提出整改方案，以持續改進，并形成文字報告在院網上發布。

我院雖然在醫療質量的持續改進與管理方面做了大量的工作，也取得了一定成效，但距上級的要求還有一定的差距。今后，在上級衛生行政部門的正確領導下，我們將進一步更新觀念，提高認識，多措并舉，加強醫療質量管理，確保醫療安全，推動衛生事業穩步前進，為****的經濟發展和社會穩定，做出新的更大的貢獻！

匯報完畢，不當之處，請各位領導、專家指正。謝謝！

第三篇：醫療質量安全月活動工作總結

醫療質量安全月活動工作總結

醫療質量是醫院的生命線，醫療水平的高低、醫療質量的優劣直接關系到醫院的生存和發展。我科以“精湛的技術、一流的管理、周到的服務”為宗旨；以“一切是否有利于患者為治療決策的出發點和落腳點”為指導思想；以“提供專業、放心的醫療服務”為服務理念。現將我科醫療質量安全月活動總結如下：

一、完成的工作： 1.科室管理方面

（1）健全和完善了科室必備的質量管理組織。根據質控考評標準，建立、健全了“層次分明、職責清晰、功能到位”的科室醫療質量管理小組，對人員組成進行了調整和補充，完善了各種工作制度，使各自的職責與權限范圍進一步得到清晰。

（2）完善了各項醫療制度并形成了嚴格的督查獎懲機制，實施了一系列保證醫療質量的措施和方法。根據有關的法律法規，結合我科實際情況，完善了有關的管理規定和制度。

（3）加強了法律法規的學習和教育。我科廣泛開展《中華人民共和國執業醫師法》、《中華人民共和國護士管理辦法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《病歷書寫基本規范》等法律法規的學習和教育，對全科醫務人員進行了多次相關法律法規的培訓。（4）進一步規范和提高了醫療文書的書寫質量，認真貫徹落實《中醫病歷書寫基本規范》。我科加強了對病歷質量的檢查工作：一是科主任經常不定期抽查運行病歷，對不合格的病歷通報批評，并給予經濟處罰。二是質控小組對每份歸檔病歷進行終末質量檢查，對病歷質量反饋的情況進行科室討論分析。三是科室質控小組加大了管理力度，針對病歷質量存在的問題進行專題討論，制定了整改措施，督促及時整改。

（5）強化服務意識，加強了和諧醫患關系的宣傳和溝通。科室定期召開患者座談會，對我科室住院患者進行滿意度調查，將患者的意見和建議及時反饋，對存在的問題及時協調解決。

2.醫療質量管理與持續性改進方面

（1）創新了管理理念，結合我科的實際，建立了科員個個參與的三級質量監控體系。按照二級甲等醫院的有關標準，結合質量考核方案，對我科的醫療工作質量標準有針對性、有重點地進行檢查。如重點檢查住院病歷、歸檔病歷、合理用藥、各項規章制度的落實等。把醫療考核質量與獎懲掛鉤。有了完善的質量管理體系對醫療質量管理起到了保證的作用。

（2）加強了核心醫療制度的貫徹落實，推行了全員、全程、全方位的醫療質量控制和醫療安全管理。

① 病歷書寫制度方面：加強了病歷書寫規范要求。根據醫務科要求，加強了對病歷質量的檢查和監控，做到了個人自查，科主任、質控員每周抽查出院病歷并且不定期抽查運行病歷；所有檢查結果均在晨會上公布并提出整改措施，對不合格的病歷的問題進行公示并給予一定的經濟處罰。甲級病歷率逐步提高，病歷書寫存在的普遍問題也得到明顯的改善。

②抓好《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《處方管理辦法》的落實，提高合理用藥水平。進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理；每周對科室醫師的處方及病歷中存在的不合理用藥、抗生素越級使用等情況進行抽查并公示，提高醫務人員的合理用藥意識，規范抗菌藥物的臨床應用，減輕患者就醫負擔。

③實行病房危急重癥患者、特殊患者日報制，嚴格落實《會診制度》和《疑難病例討論制度》，組織院內會診、院外會診，針對特殊危重病人成立搶救領導小組，進一步完善急救、會診、住院、轉診等服務流程，做到及時、安全、有效的救治病人，推行多科協作、全院疑難病例討論、死亡病例討論新模式，為了保障疑難、死亡病例討論等制度的落實，定期對科室的各種記錄本進行自查，重點抽查疑難病例討論，對存在嚴重問題的進行全科通報批評和一定的經濟處罰。

④積極實施臨床路徑管理和常見病診療規范：通過臨床路徑管理模式的實施，促進醫療管理模式創新，使得醫療質量管理向科學化、規范化、專業化、精細化發展，從而進一步規范診療行為，控制醫療費用不合理增長。

二、存在的問題：

1.病案質量管理中存在缺陷：住院病歷歸檔不及時。2.醫患溝通不到位及服務意識不強，是造成某些醫療糾紛和投訴的主要原因。

3.臨床路徑工作開展速度較慢。未結合我科實際病種情況對中管局下發的臨床路徑表單進行細化及優化，對出現的變異及退出未及時進行分析。

4.合理用藥問題：（1）激素等藥物應用指征把握不夠精準

（2）無指征應用抗菌藥物

（3）越級應用抗菌藥物

（4）聯合用藥方案不夠合理

三、整改措施：

1.病歷是醫療質量管理的基礎，加強對病歷質量檢查是醫療安全落實的核心，進一步建立、健全病歷全程質量監控、評價、反饋制度，出院病歷按時歸檔，進一步提高甲級病歷率。

2.針對科室質控小組發現的問題，要立新規、出新意，重點完善醫師考核、技術準入、藥事管理、醫患溝通等規章制度； 3.加強醫療安全管理，強化醫療核心制度落實，加強醫患溝通，提高服務意識。對我科出現問題的醫務人員及時核實原因，及時處理。

4.組織全科醫務人員認真學習臨床路徑等相關文件。切實提高醫療質量，規范臨床路徑行為。加大對科室臨床路徑實施管理力度，做好臨床路徑數據上報工作。

5.堅持合理用藥、加強抗菌藥物的監督管理，加強全科醫務人員合理用藥相關培訓。

骨傷二科

2015年3月3日

第四篇：衛生院醫療質量安全月活動實施方案

2012年“醫療質量安全月”活動實施方案

醫療質量和醫療安全是醫療衛生工作永恒的主題，是醫院的生命線，為了加強醫院管理，促進內涵建設，優化醫院服務，提高醫療質量，保障醫療安全，不斷滿足人民群眾多層次的醫療需求。“醫院管理年” “三好一滿意”活動。現結合我院實際，特制定本活動方案，對醫療質量和醫療安全進行集中整治，重點提高。

一、指導思想和目的以加強醫療質量和醫療安全管理為主題，以科學發展觀為指導，堅持“標本兼治、重在治本”的原則，按照“突出重點、集中治理、健全機制、持續改進”的工作思路，將醫療質量、安全管理活動作為“醫院管理年”和“三好一滿意”活動的重點內容，通過制度學習，查找薄弱環節，完善醫療管理長效工作機制，提高服務水平，保障患者合法權益和醫療安全，促進我院醫療服務質量及管理水平持續改進。

二、活動目標

通過開展“醫療質量安全月”活動的重點是加強醫療質量、安全管理，進一步提高安全意識，提高服務質量和抗菌藥物臨床合理應用水平。進一步規范醫務人員的診療行為，增強依法執業意識，嚴格合理用藥；針對醫療質量存在的突出問題，采取標本兼治的措施加以規范，構建和諧的醫患關系，促進醫療質量持續改進。

三、組織領導

成立“醫療安全月”活動領導小組：

組長：院長

副組長：副院長

成員：各科室負責人

四、活動內容和安排

本次活動時間集中安排在六月份進行。

一）、“醫療安全月”活動的宣傳及動員1、6月1號下午由柏福才副院長主持召開“醫療質量安全月”動員大會，易明亮院長做重要報告，參加人員包括各科室負責人。各科室負責人應高度重視，形成“人人參與學習，人人重視質量安全，人與人持續改進活動”的良好氛圍。保證“醫療質量安全月”活動的有序進行。

2、6月6日學習《醫療事故處理條例》以及《醫療糾紛的防范及處理》。要求全員人員參加，通過學習提高全員醫護人員對醫療質量管理緊迫性的認識，強化醫護人員對醫療質量的安全防范意識和自我保護意識。

3、6月16日即給全員職工講訴近幾年其他醫院的醫療糾紛，指出工作中要注意的問題，舉一反三，給全員醫護人員以警示教育并從中吸取教訓。

4、6月23日組織護理人員學習《護患溝通技巧》、《護理過程中易引起的醫療糾紛及防范措施》。

二）、核心制度學習。

要求各科室學習三級醫院醫師查房制度和病例討論制度、分級護理制度、護理查對制度和護理查對缺陷、事故登記報告制度。

三）、醫療質量、安全管理專項檢查

醫院管理小組于6月27日有按照《廣東省醫院管理評價細則》中有關醫療質量與醫療安全等方面的內容，有重點、有針對性地對各科室的處方、病歷，存在的隱患進行督察，將檢查結果及時反饋。

五、認真總結、持續改進

加強醫療質量管理，提高合理用藥水平，保障醫療安全是一項長期的工作任務，需要不斷完善管理制度和工作機制，改進工作方法。各科室要在整治活動中，積極參與，各負其責，抓好落實，并認真總結工作中的經驗和不足，進一步完善制度和工作機制，規范管理，促進醫院管理水平的持續改進。

第五篇：最終醫療質量安全月活動總結1

青島開發區第一人民醫院

醫療質量安全月活動總結

已連續開展三年每年一度的醫療質量安全月日前已圓滿結束。為繼續深入貫徹落實“醫療質量萬里行”和衛生部“三好一滿意”活動，加強醫院管理，提高醫療服務質量，我院于今年3月份開展了以“提高醫療質量，保障醫療安全，提高滿意度”為主題的醫療質量安全月活動。在院醫療質量管理委員會的精心組織和各科室的密切配合下，經過一個月的努力，收到了顯著的成效，現將活動總結如下:

一、領導重視，全院動員，各科室認真落實活動精神

院領導把醫療服務作為醫院存在的根本，把保障醫療安全作為醫院管理的重中之重，高度重視本次“醫療質量安全月”活動，成立了以主要領導為組長的“醫療質量安全月”領導小組和分管領導為組長的督查小組，并組織召開院、科兩級會議層層發動，充分傳達貫徹醫療安全月活動精神。本次活動月分為宣傳發動、自查自糾、整改落實、總結提高四個階段。各分管院長親自帶隊深入各臨床、醫技科室進行醫療質量督導檢查，使得活動精神得到深入貫徹落實。

二、召開臨床醫技科主任座談會，有效加強科室間協調與合作 安全月期間，為扎實推進安全月活動的有效開展，進一步促進各職能科室與臨床、醫技科室間的協調與合作，我院組織召開了旨在加強協調合作、持續提高醫療質量安全的臨床、醫技科主任座談會。與會主任積極踴躍發言，查找工作中存在的問題與不足，針對存在的問題提出整改意見，并就如何加強醫療質量與安全、進一步促進醫患溝通、如何提高社會滿意度等問題提出了具有建設性的意見。座談會的召開不但加強了各科室之間的了解與溝通，還促進了工作的有效開展，取得了良好的成效。

三、嚴格落實各項規章制度，醫療質量安全管理得到強化

1.為充分保障手術病人安全，建立健全手術風險評估制度，能夠

最大限度減少手術風險的發生。醫務科向臨床科室下發了CHA手術風險評估表，由手術醫生、麻醉醫生、巡回護士共同對包括手術切口清潔程度、麻醉分級及手術持續時間等內容進行評估，使得術前風險評估內容更加具體、詳細，最大限度保障手術過程的安全。

2.制定院領導、職能部門主任三級醫師查房督導制度，使三級醫師查房制度得到有效落實，三級醫師查房質量進一步提高。各臨床科室主任加強了對三級醫師查房的重視，呼吸科三級醫師查房規范、細致、認真，受到病人及家屬廣泛好評；保健科堅持每周兩次以上主任查房，為下級醫師講解、分析病情，做好下級醫師的病歷修改以及醫囑檢查，解決臨床疑難病例。

3.處方點評制度得到有效落實，處方合格率穩定上升。為進一步提高處方管理質量，我院建立健全了處方質量考核的工作程序，分管院長、醫務科、藥劑科、門診部及臨床科室主任聯合定期開展處方點評，使得處方合格率與門診用藥合理性大大提升。

4.抗生素使用更加合理規范。醫務科聯合院感科定期不定期對抗生素使用進行督導檢查，每月對抗菌藥物臨床合理應用進行事后評價與考核，尤其加強對預防性使用抗菌藥物的管理，使得臨床醫生對抗菌藥物臨床合理應用的認識得到不斷提高，用藥更加規范合理；

5.臨床用血管理更加規范。我院積極采取有效措施，規范臨床用血，加強對臨床用血安全的監督檢查，使輸血后病程記錄進一步落實，內容更加詳細、全面，合理用血水平顯著提高，有效防范了血液安全事件的發生，在3月召開的2011青島市安全用血年會上，我院被評選為青島市安全用血先進單位。

6.臨床路徑實施扎實有效，醫療行為更加規范。截止至2011年3月份我院共完成臨床路徑病例350余例，在青島市同級醫院中處領先地位，受到省衛生廳醫療質量萬里行檢查組專家的充分肯定和表揚。在前期做好臨床路徑各項工作的同時，在已制定臨床路徑工作制

度、臨床路徑管理指導原則（試行）的基礎上，進一步完善了臨床路徑進行表，從而更科學、更有效地促進臨床路徑的實施。

7.病歷質量有了進一步提高，病歷書寫內容更加規范。為進一步提高病歷質量，由醫院病歷質量控制委員會定期對運行病歷及出科病歷進行集中評審，獎優罰劣，通過不斷努力，使我院病歷質量不斷持續提高，病程記錄更加詳實，對出院病例、特殊病例的回顧分析更加全面，受到區市有關衛生行政部門的肯定及好評。如神經內科、骨二科定期召開醫療質量分析會，查找病歷中存在的不足，科主任定期組織科室學習優秀病歷，對于存在問題的病歷及時整改，病案室嚴把終末病歷質量關，發現問題病歷及時反饋整改，從而杜絕了不合格病歷的上架。

8．不拘一格，采取多種形式行政查房、醫療安全檢查，包括定期不定期、關鍵時間段及各臨床科主任互查等形式，從而進一步從組織上加強了對醫療質量及醫療安全的重視與管理，科主任之間可以相互學習、相互監督，杜絕了節假日、夜間等關鍵時間段醫療管理的真空，有效防范了醫療隱患的發生。

四、服務理念改進，服務水平提升，患者滿意度提高

安全月期間，我院服務意識得到增強，“三二七”服務理念進一步提高，具體體現在第一：血液腎內科的實施的無陪護病房管理，得到病人及病人家屬的廣泛贊揚與好評，在醫療質量萬里行檢查中受到專家一致肯定；第二：在每月例行的病人滿意度調查中，滿意度呈現逐月提高；第三：與病人的溝通意識進一步增強，做到在做檢查之前向病人詳細告知病情、初步診斷結果、還需要做哪些檢查及檢查的目的、大致費用等，使病人滿意度較前明顯提高。如口腔科與患者的溝通工作貫穿始終，并將主管醫師及科主任電話告知患者，在門診接診、進

病房時簡單的一聲問候，一個微笑，自然地一個握手或拍肩的動作，逐漸拉近與患者的距離；影像科轉變服務意識和服務態度，對特殊群體患者（兒童、老弱、殘疾）一小時出具檢查結果，注重與臨床和患者的溝通，大大降低了醫療風險；神經外科針對病人特點，加強病房及重點病人管理，把有限的科室資源分配給危重病人和有精神癥狀的病人，把有自殺、自殘傾向的病人安排到有窗欄的病房，加強與陪護人員的溝通，加強護理人員的巡視和宣教，從而最大限度避免此類事故的發生。

五、健康宣教到社區、增進溝通促和諧

我院根據婦幼保健主題印制了《女性健康標準》宣傳海報1000份，在醫院內及各大社區、居委會進行張貼和分發，起到了普及女性健康常識的作用。建立準媽媽QQ群，為開發區的準媽媽和新寶寶媽媽們創建了交流的平臺。定期發送孕期保健常識、育嬰常識、常見病的預防和治療處臵常識等，受到了廣大準媽媽和新媽媽們的歡迎。得到了廣泛認可和一致好評。

醫院根據活動主題特點采用“請進來、走出去”的方式，先后在會議中心、松下電器、醫院本部舉行了兒童保健、女性健康、孕期保健主題講座，培訓人數達340余人，起到了普及婦幼衛生科普知識水平的目的，起到了很好的宣傳效果，切實提高了廣大群眾的健康意識和常見病預防能力。

六、醫護人員的安全質量意識與依法執業意識有了明顯提高，我院通過開展工作作風教育整頓活動，狠抓了工作人員的行風建設，使

得質量安全意識、依法執業規范行醫的理念深入人心。對于與醫療安全密切相關的司法建議書高度重視，發現問題立即整改

1、對昏迷的老人和患兒病床加防護欄，要求所有病床萬向定輪要固定好，以防患者出現意外。

2、要求物業始終保持門診、病房、衛生間及檢查室地面干燥，以免滑倒事件發生，清潔后潮濕的地方設有防護警示。

3、要求對高血壓病人改變體位時提前給予指導。

4、進一步加強醫患溝通，要求在對病人手術、有創檢查及應用貴重藥品或特殊藥品前都要進行溝通，做到使患者知情同意。

七、科室管理更加規范。通過安全月活動的實施，我院對科室實行規范化管理，并對門診布局進行了調整，使我院整體形象發生了較大變化，科室及門診環境煥然一新，科室人員之間的團結協作精神得到進一步加強，形成了獨特的服務品牌。我院科室規范化管理已取得初步成效，進一步提升了科室服務質量和服務水平，贏得了社會各界的廣泛好評。如保健科嚴格工作紀律，樹立員工的責任心和榮譽感，整齊著裝，使得科室形象得到提高；兒科建立學習型科室，主任、護士長帶頭學習，教育醫護人員自覺利用業余時間學習核心制度、三基訓練，并督促落實，定時提問，大大提高了科室的學習氛圍。

八、加強學習培訓與考核力度，全面提高醫護人員素質

一是加強學習，各科室通過自學與集中學習相結合的方式，認真學習相關法律法規、醫療質量安全月實施方案。二是強化培訓與考核。在本次“醫療質量安全月”活動中，我院組織醫護及后勤人員參加培訓、講座6場次，共1千余人次參加，參學率達98％；進行三基理論、技能操作、院感知識考試共6場次，612人參加，合格率達100%。三是組織開展優秀病歷評選活動。通過培訓與考核，我院醫護人員的理論知識與操作技能得到較大提高。

“安全月”期間，省衛生廳對我院醫療質量萬里活動進行復查，專家組對我院醫療質量與醫療安全工作的開展情況給予高度評價，并對我院工作取得的成績和亮點給予充分肯定。我院在安全月期間共收到感謝信5封、錦旗11面、拒收紅包14次，拾金不昧一次。

在肯定成績的同時，我們也清醒地認識到自身仍有不足。在本次活動月中，通過查找，發現我院主要存在以下幾個方面的問題：一是部分科室規章制度落實不嚴，交接班記錄不詳細；二是醫技人才匱乏，醫床比例偏低；三是個別科室疏于管理，少數醫務人員責任心不強、安全意識淡薄，精細化服務不完善；四是個別科室醫患溝通、醫醫溝通不到位；五是大處方、不合理應用抗生素現象仍時有發生，自費比例偏高，嚴重影響了病人滿意度的提高。

針對存在的問題，我院將加強以下幾個方面的工作：一是進一步加強核心制度督導及落實，定期對核心制度進行書面及口頭上的檢查，對于不合格的醫生進行處罰；嚴格落實交接班制度，注意交班質量；二是加強職業道德和行業作風建設，嚴格工作紀律，杜絕脫崗現象；三是強化院科兩級管理，強調科主任要以身作則，時刻注意培養團隊精神，增強科室的凝聚力；四是充分發揮質控小組監管職責，嚴格督查環節質量，嚴抓各項指標的落實；五是加強與病人溝通，對從接收病人入院到出院、從問診到治療、從護理著衣、言行舉止到服務態度等各個環節制訂明細的細則，做到精細化服務；六是進一步加強大處方、合理使用抗生素工作的管理力度；七是加強對年輕醫護人員的規范化培訓，做好通科知識與專業知識培訓、輪轉與定科制度相結合，以促進新進醫師醫療水平的提高。

醫療質量與醫療安全管理是一個長抓不懈的重要工作，需要全院醫護人員共同努力，通過 “醫療質量安全月”活動，我院強化制度落實，改善工作作風，提高了全院醫務人員的醫療安全意識、責任意

識和質量意識，使得全心全意為患者服務的理念得到深化。我院將以“醫療質量安全月”活動為契機，常抓醫療質量不松懈，建立長效機制，把活動貫穿全年，堅持以病人為中心，努力解決在醫療服務中存在的問題，為患者提供最優質最安全的服務，為患者打造更加良好的就醫環境，為創建平安和諧醫院而努力。

青島開發區第一醫院

醫療質量管理委員會

2011.04.11