第一篇：2010年省醫療質量安全綜合檢查工作匯報

規范服務行為 強化質量安全 深化內涵建設 構建和諧平安醫院

——萍礦總醫院（湘雅萍礦合作醫院）醫療質量安全綜合檢查工作匯報

尊敬的各位領導、各位專家：

大家好！

根據江西省衛生廳的工作安排，在丹桂飄香的金秋時節，我們迎來了江西省醫療質量安全綜合檢查組的各位領導及專家，我謹代表全院員工對各位領導、各位專家蒞臨我院檢查指導工作表示熱烈歡迎。

根據省廳《關于開展全省醫療質量安全綜合檢查的通知》精神，我院認真查找醫療安全隱患及薄弱環節，深入分析原因，印發了《關于迎接江西省醫療質量安全綜合檢查任務分解及責任人確認的通知》，對照檢查標準，各臨床科室、各管理部門進行了自查整改活動。現將工作匯報如下：

一、醫院概況

萍鄉礦業集團有限責任公司總醫院始建于1904年，至今已有百年歷史，在各級領導、衛生行政部門及萍礦集團的關心和支持下，醫院不斷發展壯大。2003年起，萍礦集團公司再投資2億余元在萍鄉市西環路226號新建了22層的醫療大樓，建筑面積達6萬平方米，占地面積39畝。于2006年6月正式開業，開設病床600張，配備中央空調、中心供氧、中心吸引、中央傳呼、24小時冷、熱水，獨立衛生間、電視、電話等良好的病房設施。醫院職工1037人，醫技人員869名，其中主任醫師21人，副主任醫師57人，中級職稱378人。開設內科（消化、心血管、呼吸、神內、血液、腎內、內分泌）、外科（普外、心胸、神外、泌尿、骨科、燒傷整形）、婦科、產科、兒科、中醫科、五官科、皮膚科、感染科、腫瘤科、精神科、急診科、麻醉科、康復理療科、預防保健科等二十多個臨床科室和影像診斷科（CR、CT、MRI）、檢驗科、核醫學科、營養科、病理科、功能檢查科（彩超、多普勒等）、內窺鏡室等十多個醫技科室，特別是燒傷、泌尿外科等均為萍鄉市重點學科。

目前醫院配備有0.35T磁共振成像系統、1000mA大C型臂血管造影機（DSA）、X線數字胃腸機、四維彩色B超、25.0型CR、進口CT、全自動生化分析儀、進口系列內窺鏡、麻醉機、呼吸機、各種生命監護儀等醫療設備近千臺（件），價值達7000多萬元。今年配備了DR一臺，64排CT正在招標采購中。并成功開展了體外循環心內直視手術、斷指再植、心臟介入及各種外周血管介入手術、系列腔鏡手術、各種腫瘤切除及放射治療、各種嚴重創傷救治、燒傷整形、各種中毒、蛇咬傷急救等診療項目。

二、醫療器械臨床合理使用和安全管理

根據衛生部《醫療器械臨床使用安全管理規范（試行）》，我院成立了由院領導負責的醫療器械臨床使用管理委員會，負責指導醫療器械臨床安全管理和監測工作，建立完善了各項規章制度，嚴格執行醫療器械臨床使用安全管理準入制度，新進工作人員醫院做了崗前培訓，考核并建檔；設備維修人員及臨床使用人員都進行了崗前培訓和在崗培訓，有專用設備的上崗證。安全管理方面，建立醫療器械臨床使用安全監測與報告制度，應急預案和監督管理小組，對各臨床科室進行了醫療器械安全培訓，提高了臨床工作人員的醫療器械安全風險意識，到目前為止，未出現醫療器械安全事件。

三、改進公立醫院服務管理，方便群眾看病就醫.開展預約診療服務，根據醫院實際情況，開展預約掛號的同時，將麻醉術前訪視、醫技檢查、介入手術等納入預約診療的范疇。2010年至今累計預約診療達到8000多人次。優化門診服務流程，醫務人員按照既定安排出診率達95%以上，門診各收費窗口均實現掛號與劃價收費工作整合，全部實行信息化管理；設立了服務臺，提供導診、咨詢等便民服務，服務標識規范、清楚、醒目、協調。加強急診綠色通道管理，進一步完善了急診搶救病人的“綠色通道”，做到“三先一后”，即先檢查先診斷先搶救治療，后辦入院手續及交費，保證患者在第一時間進行搶救治療，并向病人提供24小時全天候急診服務，病人轉科或做檢查時有醫生陪同。成立了院前救小組，與120急救中心緊密聯動，暢通綠色通道，危急重病人及時與相關科室溝通，做好搶救準備，為病人爭取搶救時間。

四、落實處方點評制度，堅持合理用藥

我院處方點評工作開始于2007年，點評模式不斷改進創新。今年三月份衛生部出臺《醫院處方點評管理規范（試行）》以來，我院多次組織處方點評工作討論會議。于2010年四月成立醫院處方點評專家小組，對處方點評工作提供專業的技術支持。2010年5月份制定了《處方點評及結果獎懲辦法》試行稿，強調對不合理處方干預措施。2010年9月份規范《醫院藥事管理四項通報制度》，加強了處方點評及藥事管理工作的規范性。

我院處方點評工作自今年四月份以來，由每月的隨機抽取200份處方進行點評，改為每月二到四天的全天處方抽查點評；病歷檢查由原隨機抽取20份，到固定抽取30份以及增加對特殊藥品的專項檢查，點評數量大大提升。人員方面由三位經過衛生部及衛生廳臨床藥師培訓回院的臨床藥師專門從事處方點評工作，專家小組則不定期參加點評討論，為點評工作提出意見及建議。處方及病例點評結果則每月及時提交至質控部門進行通報，由質控部門對點評結果進行相關的處罰。

通過以上工作使我院用藥合理性不斷完善，特別是抗菌藥物及中成藥的規范使用得到了一定程度的提高。我院處方點評工作將在各項規定的要求下在我們臨床藥師的實踐與努力中不斷改進，為我院臨床的合理用藥提供更好的空間與平臺。

五、實施臨床路徑管理

我院根據衛生部省衛生廳等相關文件精神，成立了醫院臨床路徑管理試點領導小組，醫院臨床路徑指導評價小組，醫院臨床路徑實施小組，根據江西省衛生廳《關于印發高血壓支氣管炎等24個病種基本診療路徑的通知》精神，篩選了12個病種12個科室率先在全院開展臨床路徑試點工作，目前工作尚處于起步階段，還須進一步完善和提高。

六、醫院等級評審反饋意見落實情況

根據贛衛醫管字〔2010〕8號關于萍鄉礦業集團有限責任公司總醫院專家評審反饋意見的函的精神，醫院領導高度重視，根據反饋意見召開了專門會議，印發了關于三級乙等綜合醫院專家評審反饋意見整改責任確認的通知，在繼續抓好省廳肯定工作的同時，對反饋的情況逐一落實整改，具體內容另附匯報材料。

七、推行危重癥病例審評制度

根據省衛生廳《關于學習推廣江西省婦幼保健院產科危重癥病例審評制度的通知》精神，我院印發了《關于成立危重癥病例審評領導小組的通知》，結合我院各臨床科室特點，制定了《萍礦總醫院（湘雅萍礦合作醫院）危重癥病例審評實施方案（試行）》方案，明確了組織領導、目標、對象、審評隊伍、審評流程等，根據醫院實際情況，篩選出產科、心血管內科、神經內科、神經外科危重癥病例進行審評，并對上述科室醫務人員進行培訓。

八、開展“平安一號”行動，有效預防和控制醫院感染。不斷加強醫院感染的管理，并落實了相關崗位責任制度，根據本院實際制定了相關規章制度，每月或每個季度對臨床科室進行環境監測、圍手術期抗菌藥物使用的督查等，督查內容將從院感期刊反饋給科室，每年組織相關重點部門人員參加省院感培訓并開展全院醫護人員、新進人員、實習生及后勤人員學習院感知識。

ICU根據SOP文件并結合科室實際制定了呼吸機相關性肺炎、血管內導管所致血行感染、留置導尿管感染控制等規章制度，呼吸機濕化裝置及管理是根據廠家說明進行清洗消毒，ICU內設有隔離間，用于不明原因發熱及特殊感染病人等的治療。

目前暫未成立新生兒室，已設有新生兒病房，并根據新生兒病房SOP文件要求結合科室實際情況制定了相關規章制度。

血透室從業人員均參加了血透專業培訓并取得了上崗證，根據《血液凈化標準操作規程》制定了血透室各種制度，對每個透析病人都進行了傳染病篩查。

手術室開展手術類別能夠與空氣凈化級別吻合，并制定了外租手術器械、手術器械及內鏡清洗滅菌相關制度。

九、強化圍手術期質量與安全管理

根據《江西省醫療機構手術分級管理規范（試行）》的要求，醫院印發了《關于加強手術分級管理工作的通知》，建立了《手術分級管理制度》、《手術分級目錄》、《手術分級管理規范》和《各科醫師手術分級權限實施細則》，加強手術分級管理，規范各級醫師手術權限，嚴格手術審批權限，把好手術審批關，為進一步規范圍手術期診療服務行為，提高手術治療的質量，保證手術的安全性，狠抓“術前、術中，術后”三個主要環節。

（一）術前準備充分，要求做到五個到位：即相關檢查到位、病情認識到位、醫患溝通到位、醫療文書到位、查對執行到位。

（二）術中嚴謹細致，要有嚴謹的工作作風，手術醫師要準時進行手術，注意語言交流的嚴肅性，不得談論與手術無關的話題，時刻注重尊重病人，術中不能使用私人通訊工具。

（三）術后嚴密觀察，對老年人，破壞性較大的手術病人，術后生命體征不穩定或術前評估合并臟器功能不全的病人，術后必須先送重癥監護病房進行監護，待生命體征平穩后轉回病房。主刀醫師術后要主動巡視病人，有情況要及時處理。醫務部、質控科定期對手術室和臨床手術科室進行手術安全檢查，發現問題及時通報，制定整改措施，狠抓落實，有效提高了手術治療的質量，確保了手術的安全性。

以上是我院的工作匯報，我們深信通知這次醫療質量安全綜合檢查，經過專家們的認真指導，必將對我院今后的工作起到積極的推動作用，我們將以此為今后的工作新起點和新動力，不斷持續改進各項工作，更好地為廣大患者服務。

最后，祝各位領導、專家身體健康，闔家幸福，萬事如意，并對我院的評審檢查所付出的辛勤勞動表示最誠摯的謝意！

二O一O年十一月

第二篇：醫療質量安全工作匯報

西安市結核病胸部腫瘤醫院

醫療質量安全工作匯報

各位領導、各位專家：

大家好！

2010年以來，我院為了進一步提高醫療質量，保障醫療安全，深入貫徹衛生部2010年醫院管理年活動和醫療質量萬里行活動有關要求，進一步規范醫療行為，提高醫療質量和服務水平，結合醫院“三甲”等級評審認真部署安排，以醫療質量安全持續改進為主線，嚴格落實各項管理制度，使醫院的管理水平、醫療質量和服務水平有了較大的提高。針對本次醫療質量安全綜合檢查的內容，我院積極做好自查工作，現將具體情況匯報如下：

（一）加強病案管理

1、病案是醫療、教學和科研的重要資料，也是醫療保險、法律的重要依據。我院領導一向極其重視病案管理工作，由一名副院長分管病案工作。今年我院完善原有的病案管理機構并成立病案質量管理委員會，病案質量管理委員會的主任委員由主管副院長擔任，副主任委員由質控科科長及副科長擔任,各臨床醫技科主任及門診部主任擔任委員。病案質量管理委員會承擔著制定醫院病案管理制度和管理辦法，調查研究病案質量管理中存在的問題，提出改進方法和具體措施，對結果進行效果評價，定期召開委員會議，分析病案質量。

2、醫院設有病案室和病案閱覽室。病案室配備計算機管理系統。應用計算機對ICD-10編碼進行疾病與手術分類管理，建立快捷的查詢系統。目前我院病案管理組人員8人，其中副高以上職稱2人。病案室根據現代化病案管理的需要，設計了新的科學化管理工作流程。共分成三個專業組：⑴回收、歸檔組，⑵質控組，⑶編碼組，負責病案各個流程工作。每個組的工作人員在進行自己工作的同時對上一個環節的工作進行質檢。由主任醫師和主管護師各一名負責終末病歷書寫質量控制。做到病案質控有記錄，質控量不低于出院病人的30%，甲級病案率≥90%；24小時出院病歷回收率100%；住院病案提取正確率100%；病案借閱歸還率100%。

3、醫院有健全的病案管理工作制度，包括病案室工作制度及崗位職責；病案管理制度；病案管理流程；病案入出庫登記制度；病案借閱制度；病歷書寫規范及病案書寫質量獎懲辦法。實行院科兩級病案書寫質量管理。質控科定期對病歷書寫進行質量抽查，每月進行科室病歷質量交叉檢查并進行結果反饋。科室質控小組每月進行病歷書寫質量抽查并有記錄，每月定期召開質量控制分析會，對病歷中存在問題進行總結分析，制定整改措施。

（二）手術分級管理

為確保手術安全，提高手術質量，我院以等級評審為契機，進一步完善了各項手術相關制度。對照《陜西省醫療機構質量考核標準的要求》修訂了手術分級制度，明確了各級醫師手術范圍，使我院手術分級更趨合理及規范。同時我院新制訂了手術資格準入制

度，成立西安市結核病胸部腫瘤醫院手術技能評審小組，實行準入和淘汰制，對手術醫師實行動態管理。為了保證手術部位的正確，防止“開錯刀”的發生，醫院進一步制訂了手術部位確認標識制度與規范、手術安全核查制度及手術安全核查表，通過以上制度的執行，進一步加強了手術安全，確保了手術質量和醫療安全。

（三）加強醫院感染管理，落實各項防控措施

醫院感染科與各科室簽訂了醫院感染管理目標責任書，結合醫院實際統一編印了《醫院感染管理制度匯編》及《科室醫院感染管理手冊》，提高了可操作性，并將其落實到日常診療工作中。每月進行現場督導檢查、監測、分析，加強對重點部門、重點部位感染控制監管，每月下發工作通報、季度下發簡報，通報醫院感染管理工作狀況。為保證診療安全，2008年6月成立專門的內鏡清洗消毒室，配備了一體化內鏡清洗消毒設備，對全院使用的纖維支氣管內鏡實行統一管理，集中清洗、消毒／滅菌；去年“兩室”達標驗收后，繼續落實整改措施，加強了細節、環節管理，強化責任意識，持續質量改進，確保清洗、消毒／滅菌質量。強化了控感知識培訓，提高醫務人員院感知識知曉率，對醫務人員進行分類、分層次的培訓教育，1-10月舉辦全員性專題講座10次，醫院感染知識理論測試4次。1-10月各項醫院感染監測控制標準均達標。

（四）醫學影像科室

嚴格按照醫院診療科目執業，人員配制符合相關要求，專業人員資質符合規定，X線檢查24小時開放。建立了安全管理制度；崗

位職責與質量控制報告相關制度；醫學影像檢查相關制度。防護制度與用品齊全，就醫環境布局流程合理，制定了相關就診流程方便患者就診。

（五）醫療器械臨床合理使用

我院目前擁有萬元以上的醫療器械112臺，50萬元以上的醫療器械設備13臺，主要有美國GE數字減影血管造影機（C型臂）、德國西門子螺旋CT、美國LOGIQ5彩色多普勒B超、北京島津Flexavision醫用X線攝像診斷系統、奧林帕斯纖維支氣管鏡及其成像系統、全自動血氣分析儀、電子胸腔鏡、全自動快速細菌檢測儀、流式細胞儀、熒光支氣管鏡、肺功能儀等先進設備。

為了進一步加強醫院醫療設備管理，我院成立了醫療器械管理委員會，并制定了工作職責。科室不定期組織人員學習醫療器械監督管理條例及器械管理制度，建立了設備購進制度、驗收制度、管理使用制度、維修保養制度及設備應急調配制度等。針對臨床使用設備出現不良反應的情況，及時上報西安市食品藥品監督局器械管理處。目前我院正在用的125臺設備，有7臺正在積極維修，2臺待修。

（六）院務公開

通過這次院內自查，發現了一些存在問題，如某些制度還不夠健全及完善。病案室面積、辦公設備配備及計算機管理系統尚未達標。人員配備相對不足。醫務人員手衛生依從性較差，病區無專用的處置室，護理用物消毒措施落實不到位，如體溫計、霧化管道消

毒處置有欠規范，治療車物品放置分區不清等。我們將對存在問題積極進行整改。同時對于此次檢查中各位專家提出的問題我們將認真聽取，逐一整改落實。緊緊圍繞“醫療質量”、“醫療安全”、“醫療服務”等核心內容，不斷改進和提高，為人民群眾提供更加安全、有效的醫療服務。

謝謝大家！

2010-11-21

西安市結核病胸部腫瘤醫院

第三篇：醫療質量督導檢查工作匯報

醫療質量督導檢查工作匯報

篇一：2015醫療質量檢查自查匯報材料

2015醫療質量安全檢查

匯報材料

二零一五年八月

醫療質量安全檢查匯報材料

2015年以來，東方醫院繼續堅持“以人為本，服務公司，奉獻社會”的辦院宗旨，不斷改進提升醫院管理質量和服務質量，注重培養員工優質服務意識、安全質量意識，強化措施的落實效果。醫院工作平穩推進，沒有出現醫療差錯事故。

一、醫療質量管理方面

通過強化核心制度的落實，及時進行督導，醫院的整體醫療質量不斷提升。

1、重點科室完善預警機制，建立了不良事件管理制度，同時完善知情同意制度、手術安全核查制度、術前討論制度、重大手術審批制度等，有效降低手術風險，保證病人安全。各科室能夠認真執行并落實危重病人報告制度、請會診制度等核心制度。

主管領導定期參加科室交班和業務查房,嚴格交接班制度的落實，對危重、疑難及新入院患者進行重點交接，規范交接登記書寫行為。并幫助協調和解決存在問題。

2、嚴格執行病歷書寫相關制度，實行兩級質控管理，醫院每月至少兩次到科室對運行病歷進行檢查，發現問題及時通報科主任和主管醫生進行整改。科主任和質控科對每一份出院病歷按照《病歷書寫規范》認真檢查打分，對存在問題的病歷返回醫生，由本人重寫。醫院每月不定期隨機到病案室抽取出院病歷抽查病歷質量，進行評估。

對病歷質量管控較好的科室和個人給予表彰，對存在的問題進行通報，對個別存在重大缺陷的病歷予以批評并給予經濟處罰。

3、結合醫院工作特點，有針對性地對醫務人員進行業務培訓。上半年對醫務人員進行了新版心肺復蘇術、氣管插管術、心臟除顫術等急救操作和理論的培訓及考核，合格率達到100%；醫務科護理部共同到科室組織現場急救演練，鍛煉醫護應急反應能力。

4、醫院現完成臨床路徑管理病種10個。對入徑科室人員進行了培訓，督促并檢查科室入組情況、分析出現的問題，及時進行歸納總結。

二、護理工作方面：

1、調整了優質護理服務領導小組，加大了后勤部門和輔助科室對護理工作的支持和保障。

健全并更新了護理管理制度、護理常規、服務規范和標準；在開展優護工作中，實行扁平化的護理管理組織體系，各級護理管理崗位有崗位說明，做到職責明確；制定了《護理人員人力資源緊急調配方案》，合理動態的調配護理人力資源，保障了護理質量和安全；在護理持續改進方面制定了全院護理質量控制目標及各項護理質量標準，并定期檢查實施情況，定期討論整改措施。

在保證患者醫療安全方面：使用了《四項護理風險評估量表》，制定了多項安全防范措施，像《醫囑查對制度與處理流程》、《輸血標本采集和送檢操作流程》、《患者身份識別管理制度》、《院內預防跌倒、墜床的護理措施》等，并實行了非懲罰性護理安全（不

篇二：醫療質量管理檢查匯報

關于醫療質量檢查中存在的問題整改情況匯報

市衛生局：

根據市衛生局在2014醫療質量管理檢查中發現的問題，我院為了加強醫療、護理質量控制管理，提升醫療、護理工作和服務水平，確保醫療安全，針對2014年醫療質量管理專項檢查中發現的問題，特制定以下整改措施：

一、臨床醫療、醫技整改措施：

1、要求各臨床科室組織醫護人員認真學習16項醫療核心制度，各級各類醫護人員切實掌握落實核心制度。

2、影像、功能、檢驗室，工作人員嚴格執行各項管理制度，醫療儀器要有專人負責保管、維修，并有完整的記錄。

3、檢驗科積極創造條件做好室內、室間質控工作。

4制定、完善各項醫療管理制度，如醫療意外防范措施，醫療糾紛防范預案及處理預案，麻醉意外防范預案及技術操作規范，以確保醫療安全，嚴防醫療差錯、事故的發生。

二、護理質量管理、院感整改措施：

1、以院、科室為單位分別成立護理質量控制小組，每周檢查一次并有記錄。

2、組織業務培訓，人員素質培訓，每月一次（護理部已制定全年培訓計劃），定期考核測試。

3、按照安徽省護理文書書寫規定，規范護理文書書寫，護士長不定期檢查，并有記錄。

4、按照護理程序的工作方法制定不同的護理措施，對不同病情的患者，實施相應的分級護理。

5、制定基礎護理操作規程，加強培訓、考核。加強檢查、監督，建立健全質量監督制度，并認真組織落實。發現問題及時采取糾正措施，提高基礎護理效果。

6、認真做好消毒供應的登記記錄，改善洗手設施，快速手消落實到位。建立合理的手術室通道區域。

7、醫療廢物暫存處，做好分類標識，規范利器盒的使用。骨科醫院

2015年3月2日

篇三：2014醫療安全質量督查總結

2014醫療安全質量督查總結2014年我院醫療質量督查工作在醫院統一安排下，從醫療安全保障措施入手，從醫療核心制度落實查起，抓住醫療關鍵環節，查尋安全漏洞和隱患，制訂改進措施，追蹤督導落實。現就2014醫療質量檢查情況通報如下：

一、一般資料

1.醫療文書書寫：2014年元月至12月全院共抽查病歷5688份。其中：運行病歷1953份，出科病歷3735份。對存在問題的1535份運行病歷，現場予以修改。對有缺陷的1853份出科病歷，返回重新修改打印了約2200多頁。

2.不良事件報告：2014年元月至12月共接收不良事件71件，其中：一級不良事件1例，二級不良事件4例，三級不良事件42例，四級不良事件23例。涉及護理方面52例，醫療方面14例，醫技方面2例，其它不良事件4例。對71件不良事件其中5例經醫患協商、廳外調解，予以賠償。其余通過制定整改措施，停崗停薪、整頓通報，經濟追究方式進行處理。

3.醫療質量自查：參與質量自查的臨床科室11個，醫技科室3個。元月至12月份14個自查科室如期進行了自查工作，醫院兩次組織職能科室對科室自查情況進行督查，對存在問題予以通報。

4.安全隱患報告：2014年6月開展安全隱患報告工作以來，截止12月底，新生兒科報告3例，保衛科報告1例。對報告的隱患逐一落實改進。

5.處方書寫質量：2014年元月至12月份，每月抽查門診處方100張，全年共抽查處方1200張，合格處方1008張，合格率84％。不合格處方192張，其中：不規范處方185張，不適宜處方4張,超常處方3張。對處方存在問題進行通報。

二、存在問題

（一）病歷書寫方面

1.病歷書寫重要性認識有待加強。極個別醫務人員對新的病歷書寫規定不清楚，滿足現狀，仍然停留在省衛生廳原印編的病歷書寫手冊上，使部分病歷書寫不符合新印發的《醫療機構病歷管理規定》中有關要求。

2.病歷書寫態度有待端正。有的醫生對病歷在診療活動中重要性認識淡漠，病史采集不全面，書寫病歷應付差事，隨心所欲，隨意拷貝粘貼，病史描述極為散亂，查體記錄基本相同。患者姓名張冠李戴，性別時男時女，年齡時大時小，病變部位時左時右，手術部位與手術記錄部位自相矛盾。

3.病歷書寫內涵質量有待提高。極個別年輕醫生語言文字功底較差，語句不通順，用語不精練、用詞不確切。病史特點特征、誘發因素、治療經過、病情轉歸描記不清。有的疾病診斷與病史、檢查結果不相符，診斷名稱運用不正確，醫生診斷依據不充分。

4.直接拷貝入院記錄或拷貝其他患者病歷現象極

為普遍。有的年輕醫生不及時修改拷貝的病歷致使病情、時間記錄顛三倒四；患者姓名、年齡、性別、手術史、孕產史記錄前后自相矛盾；病情記錄用詞用語基本雷同，危重程度難以判斷；提前記錄病情、填寫出院結論現象時有發生。

5.個別醫生病歷書寫不及時，在督查中發現極個別危重病人的入院記錄、首次病程未在法定時限內完成；個別新入院（或術后）病人，三日病程記錄未按規定時間記錄；手術安全核查表格填寫有漏項，術后病情、有創檢查、治療記錄不及時。

6.三級查房履行不到位。一是個別住院醫師查房當日進行的輔助檢查、醫囑修改、病情變化未記錄，輔助檢查結果未分析；二是主治醫師查房缺少病史、體征的補充，診斷及鑒別診斷分析，會診、轉院、轉科及治療效果的分析；三是主任（副主任）醫師、科主任查房，缺少病因及病情的分析，補充的診療計劃記錄。

7.會診制度落實亟待重視。有的會診申請單內容填寫過于簡單，要求會診目的不明確。會診醫生會診后填寫的意見模棱兩可，該結論不結論，該轉科轉院不及時轉科轉院，延誤最佳診療時機。

8.疑難危重、術前、死亡討論制度的落實亟待加強。一是對疑難危重病人界定認識不足，討論不及時，沒有形成完整的討論資料；二是個別重大、疑難、新

開展手術術前討論組織不嚴密，討論不認真，分級手術制度落實不到位，審核把關不嚴。三是極個別死亡病例討論未在規定時間內完成，死亡原因分析不透徹，討論結論記錄不詳細。

9.患者告知知情不到位。一是個別特檢、特治（胃鏡、組織活檢、大型檢查、貴重藥品、臨床輸血、化療等）未履行知情同意書簽字。二是制式型告知談話（手術前、麻醉前、特殊告知等）選項勾簽不準確，錯勾、漏勾現象較為多見，應增添談話內容而未增添，有的談話記錄無患者或醫生簽名。

10.危重病人管理亟待加強。極個別醫務人員對危重病人病情觀察不詳細、病情估計不足，應告病危未告知，應病簽發危通知書未簽發，極個別無醫生患者的簽名，搶救記錄過于簡單，不能準確反應危重患者的救治經過。

（二）處方書寫方面

1.處方書寫字跡潦草，開寫藥品名稱，用法用量，醫生簽名不易辯認。

2.處方前記項目填寫有缺項，尤其是填寫的臨床診斷與處方用藥不相符合，開具藥品不對癥，無高血壓診斷開寫降血壓藥；無糖尿病開寫降糖藥；非感染性疾病確在大量使用抗菌藥物等等。

3.藥品名稱、規格、劑量、劑型、用法、用量錯誤，超劑量、超范圍、超說明書用藥現象仍有發生。

4.處方審核把關不嚴，處方修改后未簽名，用法、用量不準確未更正，不適宜處方未修改，超常處方未拒付。

（三）不良事件方面

1.醫療安全風險評估不到位。缺乏分析判斷，病情把握不準確，臨床觀察不詳細，醫療處臵措施不到位。

2.安全意識缺乏，責任意識不強。隨意擴大診療范圍，跨科收治現象屢有發生。

3.查對環節有漏洞，程序不規范，制度執行老一套，身份確認方式單一，制度落實不夠認真，查對有漏項。

4.患者術前知情告知不到位，告知內容不詳細、不全面、不準確，記錄不完整。

三、原因分析

1.法律意識淡漠，自我保護意識不強，心存僥幸，應付差事，敷衍了事，怕吃苦，“懶”字當頭，不進取。

2.責任、擔當、敬業、質量意識不強，自以為是，不追求完美，有章不循，有規不遵。

3.醫療核心制度執行不到位。病歷書寫不及時，三級醫師查房走形式，查對制度，危重病人交接留于書面，醫患溝通技巧不到位，會診、討論制度落的不實。

第四篇：醫療質量與安全檢查

醫療質量與安全檢查

急診管理與持續改進 存在問題 4.8.1急診科布局、急診服務支持部門設置、人力配備、儀器設備及藥品配置符合《急診科建設與管理指南（試行）》 的要求。急診科按照相關要求獨立設置，其4.8.1.1急4.8.1.1.C功能、布局、人員和設備配備、及 診科布局、.1 藥品配置符合要求。C 急診服務支4.8.1.1.C急診科的輔助檢查、藥房、收費等持部門設置.2 區域的距離利于急診搶救。符合《急診科建設與管4.8.1.1.B

B 主管部門有檢查與監管。

理指南（試

.1 行）》的要4.8.1.1.A持續改進有成效，急診科建設與管 A 求。.1 理規范，滿足急診臨床服務需求。急診科固定的急診醫師、急診護理4.8.1.2.C人員分別不少于在崗相應人員的.1 75%。4.8.1.2急急診科主任由副主任醫師及以上診科應當配專業技術職務任職資格的醫師擔備足夠數4.8.1.2.C任；急診科護士長由主管護師及以 量，受過專.2 C 上任職資格和5年以上急診臨床護門訓練，掌理工作經驗的護理人員擔任。握急診醫學急診病房、急診監護室由專職醫師4.8.1.2.C的基本理

與護理人員負責，單獨排班、值班。.3 論、基礎知識和基本操急診手術室有專職手術護理人員、4.8.1.2.C

作技能，具或由病房手術室統一管理。.4 備獨立工作主管部門對急診醫護人員配置、任4.8.1.2.B

B 能力的醫護職資格、知識技能有檢查與監管。.1 人員。持續改進有成效，急診科醫護人員4.8.1.2.A配置、技術能力不斷提升，滿足臨A.1 床需求。儀器設備及藥品配置符合急診科4.8.1.3.C

建設與管理的基本標準。.1 4.8.1.3儀保障急救用的儀器設備及藥品滿4.8.1.3.C 器設備及藥足急救需要。.2 品配置符合 C 各種搶救設備操作規程隨設備存4.8.1.3.C 急診科建設放，方便使用。.3 與管理的基急救設備有專人保養維護，急救藥本標準。急4.8.1.3.C品有專人管理，急救設備處于應急 救設備處于.4 備用狀態，有應急調配制度。應急備用狀科室對應急設備狀態有自查，問題4.8.1.3.B態，有應急

及時整改。.1 調配機制。B 主管部門對急診設備藥品配置和4.8.1.3.B 維護情況有檢查與監管。.2

4.8.1.3.A持續改進有成效，應急設備使用、A.1 維護和管理規范。4.8.2急診醫務人員按計劃進行技術和技能專業培訓，能夠 熟練、正確使用各種搶救設備，掌握各種搶救技能。4.8.2.1.C有急診醫務人員技術和技能的年.1 度培訓計劃，并組織落實。急診醫護人員全部經過急診專業4.8.2.1急4.8.2.1.C培訓，考核達到“急診醫師、護理診醫務人員 C.2 人員技術和技能要求”，有考核記經過專業培錄。訓，考核達到“急診醫4.8.2.1.C急診監護室固定醫師與護理人員 師、護理人.3 均經ICU專業培訓，技能考核合格。員技術和技4.8.2.1.B主管部門對培訓效果有檢查與監 B 能要求”。.1 管。4.8.2.1.A持續改進有成效，急診人員診療水 A.1平不斷提高。4.8.2.2.C醫護人員具備高級心肺復蘇基礎.1 理論、基本知識和操作技能。急診醫師具備獨立搶救常見急危4.8.2.2醫重癥患者的能力，熟練掌握高級心4.8.2.2.C護人員能夠肺復蘇、氣管插管、深靜脈穿刺、.2 C 熟練、正確動脈穿刺、電復律、呼吸機使用、使用各種搶血液凈化和創傷急救等技能。救設備，掌急診護理人員除具備常用的護理握各種搶救4.8.2.2.C技能外，還應具有配合醫師完成上 技能，包括.3 述操作的能力。高級心肺復4.8.2.2.B主管部門對醫護人員搶救技能有蘇技能。B.1 檢查與監管。4.8.2.2.A持續改進有成效，醫護人員搶救技 A.1 能不斷提升。4.8.3急診服務及時、安全、便捷，建立院前急救、院內急診與住院或轉診的連貫性醫療服務工作流程，提高急診服務 能力。有統一規范的急診（含搶救）服務4.8.3.1.C流程。有各部門、各科室職責分工

.1 與服務時限要求。醫院能提供“24小時×7天”連續4.8.3.1急不間斷的急診服務，包括：內科、診服務及4.8.3.1.C外科專業科室（包括介入專業）； C 時、安全、.2 藥學、醫學影像（普通放射、CT、便捷，提高超聲等）、臨床檢驗、輸血等部門；急診服務能醫療器械部門及保障部門。力。婦產科、兒科、眼科、耳鼻喉科和4.8.3.1.C口腔專業等醫師承擔本專業急診

.3 工作。B 4.8.3.1.B主管部門對急診搶救工作有檢查

.1 與監管。持續改進有成效，急診搶救流程順4.8.3.1.A A 暢，診療服務滿足急診患者救治需.1 求。4.8.3.2.C有院前急救、院內急診與住院或轉.1 診的連貫性醫療服務工作流程。4.8.3.2.C有急診患者病情分級分區相關管.2 理規定。

C 4.8.3.2.C按照患者病情實施分級、分區救 4.8.3.2建.3 治。立院前急有多部門、多科室的協調機制，保救、院內急4.8.3.2.C障多發傷、復合傷、疑難病例的搶 診與住院或.4 救治療。轉診的連貫4.8.3.2.B科室有自查，對存在的問題及時整性醫療服務.1 改。工作流程。B 4.8.3.2.B主管部門對急救實施情況有檢查、.2 分析、反饋。持續改進有成效，急救工作管理規4.8.3.2.A A 范、患者救治有序，急診服務能力

.1 不斷提升。4.8.4建立急診“綠色通道”，加強急診檢診、分診，有效 分流非急危重癥患者，及時救治急危重癥患者。有急診檢診和分診制度，有專人負4.8.4.1.C責急診檢診、分診工作，有效分流.1 非急危重癥患者。4.8.4.1.C4.8.4.1加檢診、分診人員經過培訓。.2 C 強急診檢4.8.4.1.C急診患者得到及時救治，時間節點診、分診，.3 記錄清晰，有去向登記。有效分流非急危重癥患4.8.4.1.C急診患者病歷資料完整，入院、轉 者，及時救.4 診、轉科有病情交接。治急危重癥4.8.4.1.B主管部門對急診檢診、分診制度落

B 患者。

.1 實情況有檢查與監管。持續改進有成效，急診患者有效分4.8.4.1.A

A 流，急危重癥患者及時有序地得到

.1 救治。有急危重癥搶救患者優先住院的4.8.4.2.C4.8.4.2有 制度。.1 急危重癥搶急危重癥患者實行“先搶救、后付4.8.4.2.C救患者優先

費”。.2 住院的制度與措施，保有擬收住院科室無床位時的應急

C 4.8.4.2.C證急診處置保障措施，滯留急診觀察比例下

.3 后需住院治降。療的患者能急危重癥搶救患者經處置后，需住4.8.4.2.C夠及時收入院治療的患者能夠及時收入相應.4 相應的病的病房。

房。4.8.4.2.B主管部門對急危重癥患者住院管 B.1 理制度落實情況有檢查與監管。4.8.4.2.A持續改進有成效，急危重癥患者優 A.1 先住院有效落實。4.8.4.3.C有急診留觀患者的管理制度與流.1 程。4.8.4.3有 C 對急診留觀時間超過72小時的患急診留觀患4.8.4.3.C者有管理協調機制，及時妥善處 者管理制度

.2 置。與流程，控制留觀時間4.8.4.3.B主管部門對急診留觀患者管理有

B 原則上不超

.1 檢查與監管。過72小時。4.8.4.3.A持續改進有成效，急診留觀管理制 A.1 度落實到位，患者得到有效分流。4.8.5落實首診負責制，與120急救中心、掛鉤合作的基層

醫療機構建立急診、急救轉接服務制度。4.8.5.1.C有首診負責制度，醫務人員熟知并.1 執行。急診患者、留觀患者、搶救患者有4.8.5.1.C急診病歷，記錄急診救治的全過 4.8.5.1落

.2 程。實首診負責有急診科與120急救中心、基層醫制，與120

C 4.8.5.1.C療機構急診患者轉接流程，保障患 急救中心、.3 者得到連貫搶救治療。掛鉤合作的基層醫療機轉送急危重癥患者均有病情資料構建立急4.8.5.1.C交接。登記資料能夠對患者的來 診、急救轉.4 源、去向以及急救全過程進行追接服務制溯。度。4.8.5.1.B主管部門對首診負責制執行情況、B.1 急診病歷書寫等有檢查與監管。4.8.5.1.A持續改進有成效，首診負責制、急 A.1 診、急救轉接服務得到有效落實。急診科有根據重大突發事件應急4.8.5.2.C醫療救援特點制定的大規模搶救.1 工作流程。C 4.8.5.2.C有重大突發事件應急醫療救援演4.8.5.2針.2 練。對重大突發4.8.5.2.C相關部門組織實施和協調應急醫事件應急醫.3 療救援，有記錄。療救援，制定大規模搶科室對大規模搶救有總結分析，對4.8.5.2.B救工作流存在問題有持續改進措施并得到.1 程，保證綠落實。B 色通道暢主管部門對應對重點突發急診醫4.8.5.2.B通。療救援工作有檢查、演練存在問題

.2 有分析、有改進建議。4.8.5.2.A持續改進有成效，醫院應急醫療救 A.1 援工作流程科學、合理，綠色通道

暢通有保障。

4.8.6建立創傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭、高危孕產婦等重點病種的急診服務流程與規范。對急性創傷、急性心肌梗死、急性4.8.6.1對心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦急性創傷、4.8.6.1.C損傷、急性呼吸衰竭、高危孕產婦 急性心肌梗.1 等重點病種的急診服務流程與服死、急性心務時限有明文規定，并且在技術、力衰竭、急設施方面提供支持。性腦卒中、C 有急診服務體系中相關部門（包括急性顱腦損急診科、各專業科室、各醫技檢查4.8.6.1.C傷、急性呼科室、藥劑科以及掛號與收費等）.2 吸衰竭、高職責，尤其對復雜多病共患的患者危孕產婦等診治職責有明確要求。重點病種的4.8.6.1.C急診人員知曉急診服務流程與規急診服務流

.3 范。程與服務時4.8.6.1.B主管部門對急診服務有檢查與監限有明文規 B.1 管。定，能落實4.8.6.1.A持續改進有成效，重點病種救治流到位。A.1 程暢通，質量安全得到保障。4.8.6.2.C醫院有急診搶救和急會診的相關.1 制度。4.8.6.2.C4.8.6.2有 C 有明確的會診時限規定。

.2 保證相關人4.8.6.2.C員及時參加相關科室與人員均能知曉與執行。

.3 急診搶救和急會診的相4.8.6.2.B科室對存在的問題有分析和整改。

關制度。相

.1 關人員應當

B 主管部門對急診救治相關制度有4.8.6.2.B在規定時間檢查、存在問題有分析和問題反.2 內進行急診饋，有改進建議。會診。持續改進有成效，急診搶救和急會4.8.6.2.A

A 診制度落實到位，患者得到及時有.1 效救治。檢查者： 檢查時間：

醫療質量與安全檢查

重癥醫學科管理與持續改進 存在問題 4.9.1重癥醫學科布局、設備設施、專業人員資質與能力、設置及醫院感染控制符合《重癥醫學科建設與管理指南（試 行）》的基本要求。重癥醫學科布局符合要求，床位占4.9.1.1.C醫院總床位的比例至少達到 2%。.1 每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米。重癥醫學科醫師人數與床位數之4.9.1.1.C4.9.1.1重比不低于0.8∶1，護士人數與床.2 癥醫學科布位數之比不低于2.5∶1。C 局、設備設最少配備一個單間，每天至少應保4.9.1.1.C 施、床位設留1張空床以備應急使用。.3 置與人力資科主任具有副高級專業技術職務4.9.1.1.C源配置符合 任職資格。.4 重癥醫學科護士長具有中級以上專業技術職4.9.1.1.C建設與管理

務任職資格。.5 的基本要主管部門對重癥醫學科設備設施、求。* 4.9.1.1.B床位及人力資源管理有檢查與監B

.1 管。持續改進有成效，重癥醫學科建設4.9.1.1.A和管理達到相關要求，滿足患者救A.1 治需求。4.9.2有重癥醫學科工作制度、崗位職責和技術規范、操作規程。重癥監護患者入住、出科符合指征，實行“危重程 度評分”，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質量，并能以此評價改進措施的有效性。有重癥醫學科規章制度、崗位職責4.9.2.1.C和相關技術規范、操作規程，并執 4.9.2.1有.1 行。重癥醫學科 C 4.9.2.1.C有重癥醫學科收住患者的范圍、轉工作制度、.2 入和轉出標準及轉出流程。崗位職責和4.9.2.1.C對入住重癥醫學科的患者實行疾技術規范、.3 病嚴重程度評估并執行。操作規程。重癥監護患4.9.2.1.B科室定期對相關管理要求進行自

者入住、出

.1 查，對存在問題分析整改。

B 科符合指4.9.2.1.B主管部門對重癥醫學科制度落實 征，實行“危.2 有檢查、分析、反饋。重程度評持續改進有成效，重癥醫學科患者4.9.2.1.A分”。* A 轉入（出）符合標準，規范評分，.1 管理規范。4.9.3對重癥疑難患者實施多學科聯合查房制度，患者診療 活動由主治醫師及以上人員主持與負責。

4.9.3.1.C有落實多學科協作相關規定與措.1 施。C 以重癥醫學科與相關學科醫師聯4.9.3.1.C合查房、病例討論等形式，提供專 4.9.3.1建

.2 科診療支持。立多學科協作機制。* 4.9.3.1.B主管部門對多學科協作與支持有 B.1 檢查與監管。4.9.3.1.A持續改進有成效，重癥疑難患者能 A

.1 夠得到多學科聯合診治。

檢查者： 檢查時間：

第五篇：物業管理工作匯報（省質量興縣檢查匯報）

物業管理在我國是新興產業，物業服務質量的好壞，直接關系民生、民權大事，物業管理工作匯報（省質量興縣檢查匯報）。在08年開展的質量興縣活動中，我縣將物業管理由房管部門獨家管理的單軌制，改為物業屬地管理，條塊結合，以塊為主的管理模式。我們眾興鎮以高度的責任感，積極參與，著力規范物業管理，提高物業服務質量，維護業主利益，創建滿意社區、和諧家園。收到了顯著成效，物管辦現管理74家居民小區，總建筑面積503萬平方米，入住人口近10萬人。09年，被縣政府授予“先進集體”榮譽稱號，先進經驗多次受到市、縣新聞媒體的關注。

一、建立健全組織網絡。積極推行“局主管、鎮負責”體制，鎮政府設立物業管理辦公室，各社區成立“兩站一中心”，即：應急維修站、業主訴求調解站和社區物業服務中心，為加強物業管理，提供了強有力的組織保證，工作匯報《物業管理工作匯報（省質量興縣檢查匯報）》。

二、建章立制、提升服務質量。制定出臺了《物業星級考核辦法》、《物業服務收費等級標準》、《物業管理實施細則》、《老舊小區提升改造方案》、《業委會成立程序》、《物業企業進退暫行辦法》等一系列文件，為提升物業服務質量奠定了鐵的制度保障。

三、強化考核、促進服務上水平。物管辦實行“棋盤式”、表格化的督查考核制度，使考核工作形成制度化、常態化、網絡化，為物業服務不斷上水平，提供了較為科學、完善的考核體系。

四、普及物業文化、提升全民素質。為使廣大市民理解物業、支持物業、關心物業、共同參與物業，我們定期編印《物業簡報》，刊載物業動態，學習園地，還編排《物業快板書》在電視臺播放，為全面提高物業服務質量夯實了理論基礎。