第一篇：洛陽華龍持續改進工作計劃及實施方案

華龍旅游公司標準化工作持續改進

工作程序和制度

完善的標準體系可以促進標準的完整有序、優化組合，更需要持續改進。

通過持續不斷的開展標準活動評價活動，努力把華龍公司建設成為一流的服務公司。年度持續改善綜合考評進入前三名；一線服務規范化、標準化，服務質量、服務品質考核達標。

積極發動全員參與標準體系持續改進活動，廣泛征集合理化建議，改善工作環境，消除各種安全隱患，消滅各種不必要的浪費，降低經濟管理成本；

通過標準化辦公室，組織各部門靈活開展各項標準化競賽項目，發掘員工的聰明才智和培養良好的團隊精神，提升員工的素質；

定期組織公司內部評比，及時總結標準化推行活動成果，持續改進；關注各項經營指標，組織開展多種方式的服務競賽活動，促進各項指標的改善；

服務標準體系持續改進要按照以下幾點來貫徹：學習培訓、標準宣貫。工作梳理、崗位劃分。標準歸類、整合。廣泛調研。精心制訂。科學構建。實施完善。改進提高。持續改進對企業標準體系的作用，持續改進是企業開

展標準化活動中重要一環，也是企業追求的永恒目標。企業標準體系是動態的，只有持續改進，才能適應市場變化、科技進步、經濟發展。

運用P-D-C-A管理模式，實現企業標準體系的持續改進。制定制度，按照制度運行。明確了創建旅游標準化的指導思想、奮斗目標、主要任務、發展思路、發展原則、發展定位和發展重點，為創建旅游標準化的可持續發展提供堅實的基礎。

按期對各部門進行檢查、抽查。

糾正措施的制定：糾正-對不合格進行處臵；糾正措施-針對不合格原因，采取消除措施；預防-針對潛在的問題采取的辦法；糾正措施的制定-針對具體問題，找出不合格項產生的原因，根源在什么地方，采取消除措施。制定時應明確責任人、原因、整改期限。

糾正措施的實施和監督：企業最高管理者代表的審批是審查糾正措施是否具有可行性和有效性的重要保證。明確責任范圍（單個部門或多個部門）是減少扯皮、推諉的關鍵。糾正措施的實施應有明確的期限。糾正措施的監督應保存記錄。

在對同行業標準化管理體制和運行現狀進行充分調查與評估的基礎上，把建立明確的工作質量評價標準和全程作為旅游標準化建設的目標，初步搭建起以旅游標準體系框架。

按照“積極探索、循序漸進、持續改進、不斷完善”的工作原則，針對標準體系試運行過程中存在的標準覆蓋面不全，個別標準實用性不強等問題，在針對性和可操作性上做文章，先后對標準體系和標準內容進行了3次修改，推動了標準體系持續改進，經過反復修改，調整、完善，對初步建立的服務標準進行自我評價，使標準日臻完善，逐步完成一整套更適用的企業標準體系。

洛陽華龍旅游汽車有限公司2013年2月23日

第二篇：持續改進工作計劃

七、加大力度，持續改進

通過安全社區創建工作，轄區整體安全水平得到提高，“安全社區”理念普遍推廣，居民安全文化素質明顯提升。但我們還要清醒地認識到存在的問題，根據相關職能部門、各項目組及專家的評審及安全社區建設績效評估，結合各促進項目實際，制定以下持續改進計劃：

（一）交通安全項目：一是繼續深入開展交通安全宣傳，提高社區居民對交通傷害的認知水平。二是加強對街道機動車駕駛員交通安全教育，提高駕駛員交通法制觀念。三是進一步完善轄區內道路安全設施，改善道路通行條件。四是加強道路交通督導，嚴厲整治酒駕行為，規范汽車和行人的交通行為。五是全力推進交通安全綜合整治，最大限度減少路面交通違反行為，遏制重大交通事故得發生。

（二）消防安全項目：一是繼續加強消防安全宣傳培訓教育工作；二是認真排查各類安全事故隱患，努力把事故隱患和苗頭消除在萌芽狀態；三是深入開展“三合一”場所消防安全集中整治工作；四是加大消防安全管理力度，全力推行社區消防網格化管理工作；五是完善街居兩級及部門聯動應急救援體系，提高應對重特大事故處置能力。

（三）工作場所安全項目：一是健全完善健康教育組織(機構)和工作網絡，形成人人齊參與的局面；二是落實責任，把健康教育納入各級工作目標考核；三是進一步開展職業安全與健康宣傳教育活動，努力提高職工的衛生知識水平、衛生保健能力和健康素質。四是繼續開展職業安全與健康大檢查，努力消除安全隱患及職業危害。

（四）家居安全項目：一是不斷加強轄區居民居家安全知識的宣傳教育工作，進一步提高居家安全常識的普及率以及居民的安全防范能力；二是加強社區治安隊伍建設，加大防控設施投入，減少治安事件的發生；三是持續利民工程開展，不斷推進安全社區的有效開展；四是加強對轄區流動人口的管理，提高轄區生活環境的安全度；五是持續動員社會力量開展扶殘助殘活動，讓無障礙設施走進每一個殘疾人家庭。

（五）學校（兒童）安全項目：一是完善由學校、家庭、社會組成的跨界組織，從各個方面共同承擔學生的安全工作；二是完善各項制度。建立、完善各項安全制度，如校內公共活動場所安全管理制度、食品衛生安全管理制度、疾病防治安全管理制度、教務安全管理制度及周邊環境安全治理制度等，逐步完善事故傷害記錄；三是添置校園安全配套設施。設置警示標語，增配校園安保人員；四是持續開展安全宣傳進校園活動。向轄內中小學生開展綜合性安全宣傳，提高學生自我保護能力和安全意識。

（六）社會治安項目: 一是加大宣傳力度，加強公民法制觀念，提高居民防盜、防搶、防詐騙意識；二是建立多種形式、多方參與的社會治安組織，增強居民的社會安全感；三是加強溝通與協作，聯合各相關部門開展社會治安問題大排查；四是進一步加強轄區社會治安綜合治理工作，有效維護社會和諧與穩定。

第三篇：全面質量管理和持續改進實施方案

全面質量管理和持續改進實施方案

醫療質量是醫院發展之本，優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和金濟效益。為保證我院在醫療市場競爭中保持優勢、不斷發展，特此制定全面質量管理和持續改進實施方案，以求正確有效地實施標準化醫療質量管理。

一、指導思想

（一）實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

（二）以規章制度和醫療常規為依據，并不斷修訂完善。

（三）強化各種醫療技術把關制度，如三級醫師查房制度、會診制度和疑難病例討論制度等，將醫務人員個人醫療行為最大限度地引導到正確的診療方案中。

（四）質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。

二、管理體系

全程醫療質量控制系統的人員組成可分為醫院醫療質量管理委員會、科室醫療質量控制小組和各級醫務人員自我管理三級管理體系。

（一）醫院醫療質量管理委員會

醫院醫療質量管理委員會由院領導和相關職能部門主任及各科科主任組成，院長任主任，院長是醫療質量管理工作的第一責任者。醫務科、護理部、門診部、院感辦等為醫院質量管理職能部門，其職責分述如下：

1、醫療質量管理委員會職責

（1）教育各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫療作風，改善服務態度，增強質量意識。保證醫療安全，嚴防差錯事故。

（2）審校醫院內醫療、護理方面的規章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。（3）掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質量情況．及時制定措施，不斷提高醫療護理質量。

（4）對重大醫療、護理質量問題進行鑒定，對醫療護理質量中存在的問題，提出整改要求。

（5）定期向全院通報重大醫療、護理質量情況和處理決定。（6）對院內有關醫療管理的體制變動，質量標準的修訂進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。

2、醫務科等職能部門職責（1）醫務科等質量控制部門接受主管業務院長和醫療質量管理委員會的領導，對醫院全程醫療質量進行監控。（2）定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。（3）抽查各科室住院環節質量，提出干預措施并向主管業務院長或醫院醫療質量管理委員會匯報。

（4）收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫療質量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。（5）每季度向醫院提出全程醫療質量量化考核結果，以便與績效掛鉤。

（二）科室醫療質量控制小組職責

科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者。科室質控小組職責如下：

（1）各科室醫療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他中級以上職稱相關人員3-5人組成。

（2）結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。（3）定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

（4）參加醫療質控會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

（三）醫務人員自我管理

在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調首診負責制、三級醫師查房制度、會診制度和疑難病例討論等核心制度，確保醫療質量控制的正確實施。對各級醫務人員的要求分述如下：

1、門診醫師

（1）嚴格執行首診醫師負責制。

（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規范、準確。（4）合理檢查，申請單書寫規范。（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。

（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫師應：a.建議專科就診；b.請上級醫師診視；c.收住院。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續。（10）按專科收治病人。

（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。

2、病房住院醫師

（1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。

（3）按規定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診手術病人術前完成）。（4）病歷書寫完整、規范，不得缺項。

（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、血電解、胸片和其它所需的專科檢查。

（6）按專科診療常規制定初步診療方案。（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小結、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄）。（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。（10）診療過程應遵守消毒隔離規定，嚴格無菌操作，防止醫院感染病例發生。若有醫院感染病例，及時填表報告。

第四篇：醫療質量持續改進實施方案

醫療質量持續改進實施方案

根據衛生部《關于展開“以病人為人為中心，提高醫療服務質量為主題”的醫院管理通知》精神，結合省衛生廳《綜合醫院評審標準》要求，特制定儀隴縣第二人民醫院醫療質量持續改進實施方案。

實施方案一：依法辦院、依法行醫、規范職業行為

依法辦院，依法行醫師珍重病人生命、維護病人權益的保障，也是醫院維護自身權益、確保醫療安全的需要。醫院將繼續加強全院義務人員法律法規教育，學習《中華人民共和國執業醫師法》、《中華人民共和國護士管理法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和**嬰保健法》、《中華人民共和國獻血法》、《醫院管理評價指南》、醫療事故處理條例》、《醫療機構臨床用血管理辦法》、《消毒管理辦法》、《處方管理辦法》、《藥品管理法》、《放射性同位素與射線裝置保護條例》等法律法規，認真貫徹執行國家有關醫院和醫院人員執業、傳染病防治、醫療技術準入、處方管理、放射防護、消毒隔離、合理用藥等法律法規，使依法行醫成為我院每位義務人員的自覺行為。

（一）每年醫院將舉辦二期衛生法律法規講座。

（二）各科室要組織科內義務人員每月學習一次衛生法律法規只是。（三)義務科、護理部要督促檢查《中華人民共和國執業醫師法》《中華人民共和國護士管理法》的執業規范落實。（四)相關科室要督促《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和**嬰保健法》、《醫院管理評價指南》、《醫院事故處理條例》、《醫療機構臨床用血管理辦法》、《消毒管理辦法》、《放射性同位素與射線裝置保護條例》等問衛生法律法規的落實。

（五)義務科等相關科室依據衛生法律法規把好醫療新技術準入關。

（六)醫院每年進行一次衛生法律法規的考核。實施方案二：明確責任、加強管理、落實崗位責任制

醫院崗位責任制的落實，師保證各項醫療活動正常運行的基石。科室是醫院的細胞，是醫療管理的出發點和落腳點，醫療服務質量的提高、醫療安全的防范、醫療任務的完成、科學建設和發展、人才培養和管理都有賴于科室管理的到位，有賴于崗位責任制的落實。全院醫務人員要清理思路，明確責任，認真工作，完成任務。

（一）醫務科、護理部必須每季度總結、分析、匯報醫療質量和醫療安全工作，醫院領導每季度要專題研究醫療質量和醫療安全工作。

（二）進一步加強科室主任負責制的落實和督導，將科室各項管理指標與科主任的月、考核掛鉤。

（三）進一步加強臨床科室(包括醫技科室）、職能科室的各級人員崗位責任制的落實和督導，健全崗位責任追究制。

（四）健全并落實醫院規章制度和人員崗位責任制度，特別是醫療質量、疑難病例討論制度、會診制度、病例書寫基本規范與管理制度、交接班制度、技術準入制度等。實施方案三：學習業務、提高水平、強化“三基”訓練

醫學是一門嚴肅的科學,臨床工作需要義務人員具備廣博的知識,嫻熟的技術及豐富的經驗.醫院將繼續抓好包括進修生、實習生在內的全體醫護人員“三基”培訓，嚴格執行“三嚴”標準，部斷提高醫務人員的業務素質。

（一）進一步開展基礎知識、基本理論、基本技能的“三基”培訓，特別強調臨床基本技能的培訓，要落實到每位醫護工作者；醫院將舉辦四期“三基”培訓講座，全院醫護人員全部參加培訓。

（二）各科室要結合科室實際情況，對每位醫務工作者進行“三基”臨床技能培訓，并組織全體人員每月一次業務學習。

（三）相關科室要定期督導和檢查各臨床、醫技科室“三基”訓練的落實情況。

（四）醫院將結合突發公共事件處理，制定突發公共事件處理預案。

（五）相關科室要督促落實全體進修醫師、進修護士，實習生的“三基”訓練。

（六）醫務科、護理部要定期舉辦醫療新理論、新知識、新技術的講座（每季度醫一次）

實施方案四：防范疫情、控制院感、加強傳染病的管理

醫院感染管理及傳染病管理師醫院管理的重要組成部分，醫院將進一步加強動態監控、預防、控制感染的發生，達到最大限度的提升醫療質量和醫療水品，防治交叉感染，提高醫療服務的安全性、及時性和有效性。

（一）相關科室要組織傳染病防治的法律、法規、規章和技術操作規范的學習，堅決落實醫院感染管理和傳染病管理的各項規章制度，有效預防和控制傳染病的傳播和醫源性感染；堅決貫徹執行衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《醫療機構口腔診療器械消毒技術操作規范》、《內鏡清洗消毒技術操作規范》及《醫務人員職業暴露防護工作指導原則（試行）》。

（二）相關科室要認真學習和掌握《消毒管理辦法》等法律和文件，認真貫徹和執行《醫院消毒衛生標準》，建立健全消毒管理組織，規范消毒、滅菌、隔離與醫療廢物管理工作，有效預防和控制醫院感染。

（三）相關科室每季度對醫務人員進行傳染病防治知識和技能的培訓，定期督查和考核科室有關傳染病防治的法律法規學習及業務培訓情況，擬組織全院醫務人員進行兩次《傳染病防治法》相關知識考試。

（四）加強對醫院感染控制重點部門的管理，包括口腔科、手術室、新生兒病房、產房、內窺鏡室、臨床檢驗部門和消毒供應室等，醫院感染率要控制在4.5%以內，醫院感染現患率要控制在5%以內。

（五）發現醫院感染病例，必須及時送病原學檢驗及藥敏實驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，并及時報告醫院感染烤制控制小組；認真做好醫院每住院傳染病人的隔離，做到隔離合格率100%。

（六）嚴格傳染病疫情報告工作，充分應用網絡直報，堅決杜絕疫情漏報情況，相關科室定期檢查傳染病疫情報告工作，落實醫院感染的監測、診斷和報告制度。

（七）全體醫務人員必須嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度及手衛生規范，確保手消毒合格率達到90%，物體表面合格率達到97%以上，滅菌物品合格率達到100%。

（八）要嚴格按照《醫療廢棄物管理條例》的規定，設立專人負責對醫療垃圾的收集和處理，對醫療垃圾進行分類、裝袋、統一處理，統一上交制定部門。

（九）確保口腔科器械清洗消毒滅菌合格率達到100%；依據《內鏡清洗消毒技術操作規范》，繼續加強內鏡的清洗消毒與滅菌管理，確保消毒滅菌率達到100%。實施方案五：落實制度、措施到位、確保醫療安全

醫務人員必須緊繃醫療安全這根弦，牢固樹立“安全第一，防范為先”的觀念，本著對病人生命高度負責的精神做好每一項診療工作，構建和諧的醫患關系；采取有效措施，加強職業安全的監督管理，保障各級各類醫務人員的職業安全。

（一）相關科室要組織開展全員醫療服務的安全教育，樹立醫療安全服務意識，加強醫療服務安全管理，堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹作風”，開展醫療服務安全監督、評價、改進工作，并進一步完善突發事件應急處理預案。

（二）相關部門要定期開展醫療質量和醫療服務安全分析，發現問題，及時整改，努力減少醫療安全隱患；組織制定重大醫療過失行為和醫療事故防范預案，及時報告、分析、處理重大醫療過失行為和醫療事故；組織制定防范非醫療因素引起的意外傷害事件的措施及保護醫務人員職業安全的措施。

（三）建立和完善醫療溝通制度，主動加強與病人的交流，構建和諧醫患關系；建立和完善醫療糾紛投訴處理制度，公布投訴電話，做到熱情接待、耐心解釋、及時受理，處理投訴，發現問題、堅決整改。

(四）要確保醫療設備、設施處于正常的和安全的待運狀態，以確保病人的搶救治療和診斷，要建立和完善各項醫療設備、設施的保養和維修制度，保證24小時都能提供維修服務。

(五）要確保設備、設施安全運轉，防止漏電、漏氣、漏水等情況的發生；要確保雙路供電系統運轉正常和自備發電配送能力，保證手術室、產房、監護病房、急診科、數學科等重點部門的用電需要；要確保消防通道暢通，無障礙，消防設備齊全，標志醒目，專人管理，設有消防預警系統，有火災事故的應急預案并定期演練。

（六）遵照運用醫用放射性物質、劇毒試劑等危險物品的安全管理制度，建立并完善處理放射事故等意外事件的預案；加強對放射科、檢驗科、氧氣、危險品倉庫、配電室、壓力容器等重要部門的安全管理；嚴格依據醫療廢物及污水處理有關規定執行，確保污水排放達標率98%。

（七）嚴格執行國家有關勞動保護的法律法規，制定職工在醫療過程中遭受感染（含化學、放射以及銳器損傷等各類損傷）后的處理程序與整改措施，并貫徹落實；早期對職工進行勞動保護法律法規的宣傳教育并進行相應的考核，定期為職工進行體檢并建立職工健康檔案。

實施方案六：嚴格管理、規范程流、確保醫療質量管理持續改進

醫療質量管理是醫院管理的核心內容和永恒的主題，是須不斷完善、持續改進的過程。醫院必須建立全醫療治療管理體系，切實落實規章制度0，嚴格執行技術操作規范、常規和標準，加強基礎醫療質量、環節醫療質量和終末醫療質量管理，并建立和完善可追溯制度、監督評價和持續改進機制，提高醫療服務能力，為病人提供優質、安全的醫療服務，提高醫院核心競爭力。

（一）健全醫院醫療質量管理體系，醫院質量管理職能部門（醫務科、護理部、醫院感染控制委員會、病案信息統計室等相關職能科室）應參照衛生部《醫院管理評價指南》制定我院新的醫療質量管理、考核和評價體系，督促、指導、檢查、考核、評價、各項醫療質量管理工作落實；和臨床科室（包括醫技科室和病房）要成立以科室主任和護士長為核心的醫療質量管理小組，配合科主任負責制，落實醫療質量管理工作；醫院設有醫療學術委員會、醫院質量管理委員會、藥事管理委員會、輸血管理委員會，以進一步加強醫院醫療質量管理；醫院將建立醫院質量管理體系的各級責任制和責任追究制。

（二）實施全程醫療質量管理與持續改進

1、認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度；相關部門切實落實和督查首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、病例書寫基本規范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核等醫療制度，在全程醫療質量管理制度、交接班制度、臨床用血審核等醫療制度，在全程醫療質量管理中及時發現醫療質量和醫療安全隱患并進行動態監控。

2、特別警惕“三個重點”的醫療安全防范，重點醫療床所如急診室、監護室、產科病房、新生兒病房、治療觀察室等，醫院將采取督導檢查、落實制度等多種方式保障重點場所、重點環節和重點病人群醫療質量安全。

（三）切實加強醫療技術規范管理

1、完善醫療技術準入、應用、監督、評價制度，并完善醫療技術以外處置預案和醫療技術風險預警機制，定期檢查、督導及落實。堅決杜絕未經批準、或安全性和有效性未經臨床實踐證明的醫療技術在我院應用。

2、相關部門嚴格審核與新開展的醫療技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，實施確保病人安全的方案，并建立相應的管理制度，對新開展的醫療技術的安全、質量、療效費用等情況進行全程追蹤管理和評價。

3、新開展的醫療技術，必須符合倫理道德規范，充分尊重病人的知情權和選擇權，特別注意病人的安全保護。

第五篇：2011醫療質量管理和持續改進實施方案

五通橋中醫院

2011年醫療質量管理和持續改進實施方案

一、目的通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術水平，管 理水平，不斷發展。

二、目標

逐步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約，協調與促進的質量保證體系，使醫院的醫療質量管理工作達到法制化、標準化，設施規范化，努力提高工作質量及效率。通過全面質量管理，使我院醫療質量達到四川省二級乙等水平。

三、健全質量管理及考核組織

1、成立院科兩級質量管理組織

醫院設立醫療質量管理委員會，由分管院長負責，醫務科、護理部及主要臨床、醫技、藥 劑科室主任組成。負責制定，修改全院的醫療、護理、醫技、藥劑質量管理目標及質量考核標準，制定適合我院的醫療工作制度，診療護理技術操作規程，對醫療、護理、病案的質量實行全面管理。負責制定與修改醫療事故防范與處理預案，對醫療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理。負責制定、修改醫技質量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。各臨床、醫技、藥劑科室設立質控小組。由科主任、護士長、質控醫、護、技等人組成。負責貫徹執行醫療衛生法律、法規、醫療護理等規章制度及技術操作規章。對科室的醫療質量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。

2、各科室成立醫療質控小組，對本科室的醫、護質量隨時指導、考核。形成醫療質量管理委員會、醫療質量檢查小組、科室醫療質量控制小組二級質量監督、考核體系。

3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會分別負責相關事務和管理工作。

四、健全規章制度

1、執行以崗位責任制為小組內容的各項規章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術操作規程、常規。

2、重點對十六項核心制度的執行進行監督檢查。

3、醫技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、藥劑與臨床聯合討論制度。

4、健全醫院突發公共衛生事件、感染管理、傳染病管理、疫情登記報告制度，嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規程。

五、增強法律意識和質量意識

1、實行執業資格準入制度，嚴格按照《執業醫師法》規定的范圍執業。

2、新進人員崗前教育，必須進行醫療衛生法律法規、部門規章制度和診療護理規范、常規及醫療質量管理等內容的學習。

3、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業技術人員考試內容。對違反醫療衛生法律 法規、規章制度及技術操作規程的人員進行個別強化教育。

4、各科室醫療質控小組應定期組織本科的人員學習衛生法規，規章制度、操作規程及醫 院有關規定。

5、醫療質量管理委員會定期對各類醫務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。

六、醫療安全管理

1、牢固樹立“安全第一、防范為先”的觀念，本著對病人生命高度負責的精神做好每一項診療工作，構建和諧的醫患關系；采取有效措施，加強職業安全的監督管理，保障各級各類醫務人員的職業安全。

2、相關科室要組織開展全員醫療服務安全教育，樹立醫療服務安全意識，加強醫療服 務安全管理，堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹作風”，開展醫療服務安全監督、評價、改進工作，并進一步完善突發事件應急處理預案。

3、嚴格執行新技術、新項目準入、報批、審核制度，降低醫療安全隱患。

4、相關部門要定期開展醫療質量和醫療服務安全分析，發現問題，及時整改，努力減 少醫療安全隱患；組織制定重大醫療過失行為和醫療事故防范預案，及時報告、分析、處理重大醫療過失行為和醫療事故；組織制定防范非醫療因素引起的意外傷害事件的措施及保護醫務人員職業安全的措施。

5、建立和完善醫、患溝通制度，主動加強與病人的交流，構建和諧醫患關系；建立和完善醫療糾紛投訴處理制度，公布投訴電話，做到熱情接待、耐心解釋，及時受理、處理投訴，發現問題，堅決整改。

6、要確保醫療設備、設施處于正常的和安全的待運狀態，以確保病人的搶救治療和診斷，要建立和完善各項醫療設備、設施的保養和維修制度，保證24小時都能提供維修服務。

7、嚴格執行醫用放射性物質、劇毒試劑、毒麻藥品等安全管理制度，建立并完善處 理放射事故等意外事件的預案。

七、建立完整的醫療質量管理監測體系

1、分級管理及考核：（1）各級醫療質量管理組織定期檢查考核，對醫療、護理、醫技、藥品、病案、醫院 感染管理等的質量進行監督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。（2）職能部門要定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫療衛生法律、法規和規章制度執行情況，上級醫師查房指導能力，住院醫師“三基”能力和“三嚴”作風。（3）分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作。（4）院醫療質量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。（5）各科室醫療質控小組應定期對本科室醫療質量工作進行自查、總結、上報。

2、職能部門及各臨床、醫技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統計，定期分析評價。

3、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。（1）科室醫療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定 改進措施。（2）醫療質量管理委員會定期向臨床醫技等科室下發醫療質量管理評價表，進行交叉評價，經職能部門匯總分析，在臨床、醫技等科室主任聯系會上通報。（3）醫務科、護理部、院感辦等職能部門應將檢查考核結果、醫療質量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫技等科室質控小組反饋科室質控小組應根據整改建議制定整改措施，并上報相關職能部門。（4）醫療質量管理委員會應定期召開全體會議，評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經驗，討論、制定整改計劃及措施。

八、制訂醫療質量獎懲措施 制訂醫療質量管理辦法及醫療質量獎懲措施，獎優罰劣。