第一篇：福建省某某醫院麻醉術后隨訪記錄單

福建省某某醫院麻醉術后隨訪記錄單

患者姓名：住院號/病歷號：科室：

性別：男□ 女□年齡歲體重kg

隨 訪 人：隨訪時間：年月日時

椎管麻醉：

頭暈（）、頭痛（）、腰部痛（）、排尿困難（神經損傷（）、穿刺點感染（）、惡心（）、嘔吐（其他（）。

氣管內全麻：

術中知曉（有、無）、疼痛性質：（鈍痛、銳痛），咽喉痛，術后譫妄，術后切口痛時間：聲音嘶啞（）、喉水腫（）、肺部感染（肺不張（）、肺水腫（）、心衰（）、心律失常（嘔吐（）、腹脹（）、肌痛（）。

神經阻滯：

術后鎮靜時間：運動神經損傷（）、感覺麻木（）。

麻醉并發癥：

死亡原因：

隨訪小結：、、）、、）））

第二篇：遵化平安醫院麻醉術后訪視記錄

遵化平安醫院麻醉術后訪視記錄

姓名：性別：年齡：科室：住院號：

術后診斷：

1、2、患者回病房（或ICU）情況：

意識：（1、清醒

2、未清醒

3、嗜睡）

呼吸：（1、自主呼吸

2、控制呼吸

3、輔助呼吸）

麻醉患者拔出氣管插管：（1.是

2、否）

椎管內麻醉：麻醉平面

生命體征：T℃，P次/分，BPmmHg，R次/分 術后醫囑：

麻醉醫師簽字： 字 時 間：日術后訪視情況：

1、一般情況：

生命體征：T℃，P次/分，BPmmHg，R次/分 意識：（1、清醒

2、未清醒、3、嗜睡）

呼吸：（1、自主呼吸

2、控制呼吸

3、輔助呼吸）神經系統：認知功能障礙：有□/無□；肢體感覺：正常□/異常□； 肌力、肌張力：（1、正常

2、不正常）

咳嗽排痰情況：（量、顏色、1、容易

2、費力

3、困難）聲嘶、咽痛：（1、無

2、有）

肺部并發癥：（1、無

2、有）

惡心：（1、無

2、有）嘔吐：（1、無

2、有）脊柱穿刺點疼痛/紅腫：（1、無

2、有）

2、麻醉恢復情況：

椎管內麻醉后情況：頭痛（1、無

2、有）

麻醉作用：（1、完全消退

2、未完全消退）

雙下肢感覺活動：（1、自如

2、異常）

尿潴留：（1、無、2、有）

3、全麻患者清醒時間：

插管全麻口腔、呼吸道損傷：（1、無

2、有）

4、特殊情況：

1、無

2、有）如有特殊情況請詳細記錄麻醉醫師簽字：簽 字時 間：月時 注：麻醉術前（后）訪視記錄單在規定時間完成后存放于病歷

第三篇：麻醉記錄單書寫范例

麻醉記錄單書寫范例

完整的麻醉記錄包括麻醉前訪視、麻醉同意書、手術中麻醉記錄及麻醉后（麻醉后恢復室、術后疼痛治療）三部分內容。麻醉前訪視采用“麻醉前訪視記錄單”形式，手術中麻醉記錄及麻醉后恢復室記錄采用“麻醉記錄單”形式，術后鎮痛采用“術后疼痛治療記錄單”形式，匯總成一份完整資料保存。

麻醉前訪視記錄單的要求、內容、格式 【要求】

麻醉前訪視記錄一般采用“麻醉前訪視記錄單”形式，單獨一頁，與病人病歷資料一同保存。【內容】

麻醉前訪視記錄單的內容 1.一般項目

⑴ 病人姓名、性別、年齡。⑵ 科別、病房、床號、住院號。

2.臨床診斷：包括需要實施手術疾病的臨床診斷及其它合并存在的其它疾病的臨床診斷。3.病人重要器官功能、疾病情況：主要包括病人的基本生命體征、心血管系統、肺、肝臟和腎臟等重要器官系統功能以及合并存在的疾病。

4.病人體格情況分級：一般按照美國麻醉醫師協會（ASA）的體格分級I、II、III、IV、V五級，急診加注E。

5.手術麻醉風險評估：麻醉手術風險一般根據病人全身情況、手術種類分為一般情況下風險較小、有一定的風險、風險較大、風險很大、病情危重頻臨死亡、異常危險共五類。6.擬施麻醉方法及輔助措施：麻醉方法分為椎管內麻醉、神經阻滯麻醉、全身麻醉，麻醉輔助措施包括監測手段、控制性低血壓、人工低溫等內容。

7.其它需要說明情況 對于可能導致病人麻醉并發癥或可能影響病人安全的情況，需要特別說明。

8.訪視麻醉醫師簽名 9.訪視時間 【格式】

“麻醉前訪視記錄單”格式如后（見附頁）。醫 院

麻 醉 前 訪 視 記 錄 單 住院號

病人姓名 性別 年齡 歲 科 病房 床

臨床診斷： 擬施行手術：

病人重要器官功能、疾病情況：

基本生命體征：Bp mmHg P 次/分 R 次/分

心血管系統：心臟功能 級 高血壓病 冠心病 其它 肺：肺功能 肺部疾患 肝功能 腎功能

病人體格情況（ASA分級）： I II III IV V E 手術麻醉風險評估

一類：一般情況下風險較小 二類：有一定的風險 三類：風險較大 四類：風險很大

五類：風險很大、病情危重、頻臨死亡、異常危險 擬施麻醉方法及輔助措施

椎管內麻醉：連硬 腰麻 腰麻硬膜外麻醉

神經阻滯： 臂神經叢阻滯 頸神經叢阻滯 其它 全身麻醉： 靜脈麻醉 吸入麻醉 氣管內插管

麻醉輔助措施：控制性低血壓、人工低溫 中心靜脈穿刺置管

動脈穿刺置管 飄浮導管置入 其它需要說明情況 麻醉醫師： 年 月 日

麻醉同意書要求、內容、格式 【要求】

麻醉同意書表明病人或病人家屬在麻醉前對麻醉醫療情況的知情情況,是否愿意承擔麻醉風險。麻醉同意書一般單獨成一頁，保存于病人病歷資料中。【內容】

麻醉同意書內容 1． 一般項目

⑴ 病人姓名、性別、年齡。⑵ 科別、病房、床號、住院號。

2．術前診斷：包括需要手術治療疾病的診斷及其它合并存在疾病的診斷。3．擬施麻醉方法及輔助措施。

4．病人或病人家屬對麻醉方法的知情情況。5．擬施麻醉方法及輔助措施可能的并發癥。

6．麻醉手術過程中使用的麻醉藥物或治療藥物的危險性。7．手術中可能出現的特殊情況對病人生命的威脅。

8．麻醉手術中可能誘發的疾病或對使原有合并存在的疾病惡化。9．按計劃實施的麻醉方法失敗需要改變麻醉方法。10．麻醉過程中可能需要用自費藥物或非醫保類藥物。11．病情需要術后可能進重癥監護病房（ICU）。12．要求術后疼痛治療情況。13．其它意外。

14．病人或其家屬對麻醉風險的態度。15．談話麻醉醫師簽名 16．談話時間

17．簽署麻醉同意書的姓名及與病人的關系。麻醉記錄單的要求、內容、格式 【要求】

麻醉記錄單一般印刷成上、下兩頁。其正面編排內容完全相同，上、下兩頁正面采用復寫。背面要求內容不同，一般上頁背面包括麻醉訪視小結、麻醉總結和麻醉后隨訪欄目，保存于麻醉科，下頁背面為手術記錄，帶回病房，與病人病歷資料一起保存歸檔。【內容】 麻醉記錄單正面內容 1． 一般項目

⑴ 病人姓名、性別、年齡、體重、身高。

⑵ 病房、床號、住院號、麻醉日期、麻醉記錄單頁碼。⑶ 手術前、后診斷，擬施手術、實施手術名稱。⑷ 麻醉前用藥：藥名、劑量、用藥途徑、時間。⑸ 麻醉前病人基本生命體征：Bp、P、R、T。

⑹ 實施手術和麻醉的醫師姓名，洗手護士和巡回護士姓名。

⑺ 特殊病情：可能危及病人圍麻醉期安全的疾病，如高血壓病、冠心病、嚴重過敏史、血液病、張力性氣胸、重癥肌無力等。2． 麻醉經過

⑴ 麻醉方法：記錄實施的麻醉方法。

⑵ 呼吸管理：記錄麻醉過程中病人自主呼吸或人工通氣，自主呼吸時注明吸氧方式，人工呼吸注明人工通氣模式，所用呼吸回路，呼吸監測指標。

⑶ 椎管內麻醉記錄穿刺時病人體位、穿刺間隙、穿刺針型號及斜面朝向、穿刺方法（正入、側入）、置管方向、保留硬膜外導管在硬膜外腔深度，麻醉平面。⑷ 氣管內插管：記錄插管的途徑（經口腔、鼻腔、氣管切開造口）、導管位置（氣管內、支氣管內）、方法（明視、盲探、支纖鏡）、導管大小、誘導方式（清醒、表麻、全麻）、經過。⑸ 神經阻滯：穿刺途徑、方法。

⑹麻醉用藥：局麻藥、全麻藥、肌松劑、麻醉輔助藥等的藥名、劑量、用藥途徑、時間。⑺ 麻醉開始和結束時間。3． 手術經過

⑴ 病人體位：記錄手術過程中病人體位，術中臨時改變體位隨時記錄。⑵ 主要手術步驟：按時間順序在備注欄扼要記錄重要的手術步驟。⑶ 手術中危及病人安全的重要情況。⑷ 手術開始和結束時間 4． 麻醉中監測

⑴ 麻醉中監測指標：麻醉過程中主要是監測病人生命體征、內環境和麻醉深度。常用監測為Bp、P、R、T、SpO2、CVP、CO、PETCO2、BIS、尿量、尿比重、血氣分析等，病情平穩時基本生命體征Bp、P、R應5-10min記錄一次，病情發生變化時隨時記錄，其它監測結果應隨時記錄。

⑵ 麻醉過程中Bp、P、R、T以坐標圖形式記錄，橫坐標為時間，縱坐標為監測指標（用符號表示）。用∨、∧分別表示SBp及DBp，P用·表示，R用○表示，鼻咽溫用△表示，直腸溫用×表示，血溫用▲表示。其它監測指標直接記錄監測數值。⑶ 監測記錄術中病人失血量、失液量。

5． 術中可能出現的情況：手術中出現嘔吐、喉頭水腫、喉痙攣、支氣管痙攣、心肌缺血、肺水腫、缺氧、發熱等。應當標明出現和小時時間、治療或搶救措施。6． 麻醉中治療：

⑴ 術中液體治療：應及時記錄液體的種類、數量、使用途徑和時間。

⑵ 術中血液制品治療：術中需要使用血液制品的病人，及時記錄血液制品種類、數量、使用途徑及時間。

⑶ 術中其它治療性藥物的使用：術中使用血管活性藥物、止血藥、抗嘔吐等藥物，應按時記錄藥物名稱、劑量、使用途徑、使用時間。

7． 麻醉蘇醒：有條件的醫院麻醉蘇醒一般在麻醉恢復室內完成。麻醉恢復室記錄與手術室麻醉記錄要求相同。全身麻醉病人應記錄麻醉蘇醒期病人咽反射、咳嗽反射恢復時間，氣管拔管時間，拔管經過。椎管內麻醉手術結束時記錄麻醉平面。

麻醉記錄單上頁被面內容 1． 病史和體查小結

⑴ 病史：包括現病史、過去史、麻醉史、藥物過敏史等。

⑵ 體格檢查：病人陽性和重要的陰性體格檢查結果，重點是與麻醉有關的體格檢查結果，如心肺情況、脊柱情況等。2． 術前主要化驗和檢查結果 ⑴ 三大常規結果。

⑵ 肝功能、腎功能、血電解質、血糖結果。⑶ PT、APTT結果。⑷ 心電圖結果。⑸ 胸透或胸片結果。⑹ 肺功能

⑺ 其它檢查結果 3． 麻醉總結：麻醉小結一般應包括病人麻醉前麻醉風險評估、實施的麻醉方法及選擇理由、麻醉誘導、麻醉維持、麻醉蘇醒經過，麻醉過程中病人生命體征、內環境及麻醉深度變化，主要治療經過，麻醉效果評價，麻醉優點及不足之處。

4． 麻醉后隨訪：主要記錄術后是否有與麻醉有關的并發癥，若有并發癥，記錄治療經過及預后情況，是否留有后遺癥。

術后疼痛治療記錄單的要求、內容、格式

【要求】

采用單次用藥術后鎮痛一般按照治療用藥要求記錄在麻醉記錄單上或病程記錄中。若采用病人自控鎮痛（PCA）治療術后疼痛，一般應該采用“術后疼痛治療記錄單”形式，單獨一頁，保存在病歷中存檔。【內容】

術后疼痛治療記錄單內容 1． 一般項目

⑴ 病人姓名、性別、年齡。⑵ 科別、病房、床號、住院號。2． 臨床診斷。3． 麻醉方法。4． 實施手術。

5． 術后疼痛治療方法

6． 疼痛治療開始時間和結束時間。

7． 疼痛治療所用藥物名稱、劑量、濃度，使用方法、調配人員姓名。8． 疼痛治療效果：一般采用VAS記錄鎮痛效果。

9． 鎮痛治療中藥物的種類、劑量、用藥途徑的變化情況。10.疼痛治療過程中出現的副作用。11.疼痛治療觀察麻醉醫師姓名。【格式】 “術后疼痛治療記錄單”格式如后（見附頁）。

醫 院

術 后 疼 痛 治 療 記 錄 單 住院號

病人姓名 性別 年齡 歲 科 病房 床

臨床診斷： 麻醉方法： 實施手術：

鎮痛方法：1.病人自控鎮痛 2.其它方法

鎮痛藥物：

芬 太 尼 μg/ml 或 嗎 啡 mg/ml 布比卡因 mg/ml 或 耐樂品 mg/ml 止嘔藥 mg iv by drip 其它藥物

配藥醫師

疼痛治療開始時間 年 月 日 時 分

疼痛治療結束時間 年 月 日 時 分 鎮痛效果及副作用觀察表

疼痛治療效果及副作用觀察表

術后鎮痛時間（小時）8 12 24 36 48 VAS值

呼吸次數

惡心

嘔吐

皮膚騷癢

尿滯留

其它

疼痛治療藥物變化情況： 其它說明： 麻醉醫師

年月日

第四篇：麻醉后隨訪及總結制度

麻醉后隨訪及總結制度

麻醉后對病人進行隨訪應達72小時，發現麻醉并發癥要及時處理,隨訪結果要分別記錄在病歷和麻醉記錄單上。

在麻醉復蘇室，麻醉醫師應觀察病人直至度過恢復期。對每一例麻醉病人，均應按要求認真進行總結，每份麻醉記錄單都要有麻醉前、麻醉中及麻醉后的完整記錄，以積累資料和總結經驗。術后訪視制度

1．一般應在術后24小時內對麻醉后病人進行首次隨訪，特殊病人特殊情況隨時加強隨訪，以了解麻醉后醫囑執行情況和有關麻醉并發癥等。

2．將隨訪結果詳細記錄在麻醉記錄單上，必要時在病程錄上記述。3．遇與麻醉有關的并發癥，應會同經治醫師共同處理或提出處理意見，隨訪至情況好轉。4．發現麻醉后嚴重并發癥，必須在科內進行討論，分析原因，提出措施，吸取教訓，并向醫務科報告。5．如發現麻醉意外、事故、差錯按醫療安全管理規定執行。

第五篇：麻醉術后常見并發癥護理

骨科麻醉術后常見并發癥的護理

1.術后低氧血癥的預防與護理 1）術后早期進行血氧飽和度監測 2）

早期進行氧療 3）

充分止痛

4）

體位 術后只要麻醉面消失、循環功能穩定，應盡早改半坐臥位，并在力所能及的情況下早期下床活動 5）

預防嘔吐、反流和誤吸

2．術后高血壓，護理措施有：①嚴密監測術后血壓。②及時給予降壓處理，一般首選硝酸甘油。③及時去除應激因素。針對患者的焦慮心理，護士要做好心理疏導；積極緩解傷口疼痛；及時給氧；對麻醉清醒后5～7h仍不能自行排尿的患者應給予積極誘導或留置導尿，以免因尿潴留引起高血壓。④控制輸液量和速度。3．術后低血壓，平臥位，檢測血壓，補液擴容

4．術后惡心嘔吐，措施：禁食，去枕平臥位，頭偏向一側，補液，糾正酸堿平衡，落實基礎護理，創造良好的住院環境，保證患者有充足的休息和睡眠。護理操作應熟練、準確、輕柔，減少對病人的剌激。出現嘔吐時要安慰病人，臥床嘔吐時應立即扶其坐起，用手托住病人前額，以免引起嗆咳。要注意記錄嘔吐物的性質、顏色、量 ,做好生活護理，特別是口腔護理。嘔吐后助患者用溫水漱口，及時清理嘔吐物。若嘔吐頻繁，要防止電解質不平衡和脫水等癥狀。5.術后低溫與寒顫，措施：注意保溫 6.蘇醒期瞻望和煩躁不安，注意防醫源性損傷如；跌傷，約束傷，管道脫落，壓瘡

7.尿儲留，措施：誘導排尿（熱敷膀胱區，聽水聲，按壓膀胱，使用開塞露，）導尿 8.全麻后蘇醒延遲