第一篇：福建省華安縣醫(yī)院電子結(jié)腸鏡檢查預(yù)約單

福建省華安縣醫(yī)院

電子結(jié)腸鏡檢查

預(yù)約單

姓名性別年齡

注意事項

一、預(yù)約檢查時間：請于月日午時持本單來內(nèi)窺鏡室等候檢查。

二、檢查前一天吃易消化食物，夜間八時后勿再進食、不抽煙。

三、檢查當(dāng)天早上流質(zhì)。自帶面巾紙及家屬。

四、將腸道清潔劑2盒溶于2000毫升溫開水中，于檢查當(dāng)日上午11點鐘口服，1小時內(nèi)服完。

五、檢查前將糞水排凈。

六、便秘患者應(yīng)于檢查前一天晚將蕃瀉葉9克沖500毫升開水喝，或酚酞片4片，睡前頓服。

七、為了保證檢查的順利完成，請您務(wù)必按上述要求準備，多謝合作。

內(nèi)窺鏡室：

年月日

第二篇：MRI預(yù)約檢查告知單

解放軍第三二四醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 MRI預(yù)約檢查告知單

尊敬的先生、女士：感謝您選擇解放軍第三二四醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科為您提供影像檢查服務(wù)，科室全體工作人員歡迎您的光臨。您的MRI檢查將安排在進行，請憑此單按規(guī)定時間到前臺辦理登記及候診準備，依次進行MRI檢查，特殊情況我們會電話通知您。如若錯過檢查安排時間，請即時與我們聯(lián)系（聯(lián)系電話：68762103）。我們將盡快安排檢查。軍隊病人優(yōu)先安排。請您自行安排其它時間。到達磁共振室前請您做好以下準備：

1、請穿病員服或?qū)捤擅拶|(zhì)衣褲，并去掉身上一切金屬物品，如：皮帶、鑰匙、手機、耳環(huán)、手表、首飾、發(fā)卡、磁卡、活動假牙、文胸等。

2、裝有心臟起搏器者，心臟、血管手術(shù)后帶有金屬夾，體內(nèi)有金屬異物者禁做MRI檢查，如果帶有金屬避孕環(huán)者需做盆腔檢查請到婦科門診去掉避孕環(huán)后再檢查。

3、女性病人檢查前請卸妝，頭發(fā)不能有發(fā)膠，嬰幼兒檢查前請更換干燥的尿墊。

4、腹部檢查者請于檢查前6—8小時禁食、禁水。其他檢查者均可進食、飲水。

5、氣管切開患者換上塑料套管。清理呼吸道，保持呼吸道通暢。躁動、小兒、精神異常、意識不清不能配合者，請鎮(zhèn)靜后再檢查。

目前我院采用世界上先進的影像設(shè)備和具有專業(yè)水準的工作人員進行影像檢查，依據(jù)申請項目的內(nèi)容，將要按照檢查前準備、體位設(shè)計、參數(shù)設(shè)置、數(shù)據(jù)采集、圖像重建、圖像編輯、圖像判斷、初級診斷、高級診斷審簽等步驟，為了保證您檢查的圖像效果，提高診斷質(zhì)量，從檢查到照片、報告的發(fā)放需要一定的時間，軍隊病人檢查后1個工作時左右取照片和報告；平掃和一般增強檢查：08：00━11：30,14：30━17：30檢查者2個工作時左右取照片和報告，17：30以后檢查者次日10：00取照片和報告；住院病人照片和報告由工作人員送至病房。

第三篇：電子胃鏡檢查治療預(yù)約及知情同意書

電 子 胃 鏡 檢 查 治 療 預(yù) 約 及 知 情 同 意 書

姓名性別年齡

預(yù)約檢查時間：年月日午時

受檢查者必讀：

1.查前6小時內(nèi)禁食、禁水。

2.有藥物過敏史，嚴重心肺疾患、出血性疾病、高血壓、急性咽炎、嘔吐者，請事先聲明。

3.查前摘下活動假牙，解開領(lǐng)口、腰帶，全身放松，配合檢查。

4.查后2小時內(nèi)禁食、禁水，取活檢者進流食一天。

5.取活檢后按病理科出報告時間，再來內(nèi)鏡登記室取內(nèi)鏡報告單和病理報告單。

6.檢查當(dāng)日必須按下列事項作好準備，方能安排檢查。自帶毛巾； 帶全以前的胃鏡、病理報告單和造影單； 住院病人請帶住院病歷夾； 無痛胃鏡家屬陪伴，診治完畢后勿自行開車。

7.因事故不能按時檢查治療者，務(wù)請?zhí)崆芭c本室聯(lián)系，過期作廢。

胃鏡檢查或治療可能發(fā)生的情況：

1.咽部不適、疼痛；

2.麻醉過敏；

3.消化道出血、穿孔及引起的并發(fā)癥；

4.心腦血管意外、心跳、呼吸驟停；

5.其他的并發(fā)癥及意外。

上述情況可能危及生命，如同意檢查或治療并表示理解，請患者或家屬簽字。

患者或家屬簽字：

年月日

永 年 縣 第 一 醫(yī) 院 內(nèi) 鏡 室

電話：0310－6820530

第四篇：中國中醫(yī)醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院核磁室檢查預(yù)約單

中國中醫(yī)醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院核磁室檢查預(yù)約單

患者病區(qū)請于年月日時

請您準時到核磁室進行登記檢查。超過預(yù)約時間須重新預(yù)約檢查時間。門診病人需先交費再預(yù)約檢查時間。

MRI檢查患者的檢查準備及注意事項

1.磁場對安裝下列裝置會產(chǎn)生危害或危險，（如本人不清楚手術(shù)中植入金屬物體是否在磁場中安全，請向您手術(shù)的醫(yī)師咨詢）：

心臟起搏器、人工心臟瓣膜、電極、各種血管支架、以及術(shù)后和外傷造成體內(nèi)滯留的各種金屬異物。生命體征不穩(wěn)、病情較重的患者，如昏迷、癡呆等、不能和醫(yī)師正常交流的患者，在檢查過程中可能出現(xiàn)意外。故不能做核磁檢查。

2.患者和陪同家屬身上不得攜帶任何含有金屬及磁性物品進入磁場安全區(qū)，否則上述物品可能會對檢查間內(nèi)人員造成傷害，并且給檢查設(shè)備造成破壞性的損壞。

3.行MR檢查時，患者不能化妝、紋身、（化妝品含金屬成分）否則會造成灼傷。

4.行MR檢查時，如患者服裝不符合磁場規(guī)定，請聽從醫(yī)務(wù)人員安排更換我科檢查專用的衣褲。

5.泌尿系水成像（MRU）的患者檢查前2小時內(nèi)禁止小便，以保持膀胱充盈。

6.腹部檢查和需要增強檢查的患者，要有家屬陪同。住院病人請帶100ml 0.9%的生理鹽水。注射造影劑時少量患者有不同程度的造影劑副反應(yīng)。在注射造影劑過程中使用高壓注射器偶爾會有造影劑外溢現(xiàn)象。

7.請按約定時間提前10分鐘到登記時登記，聽從醫(yī)護人員安排順序檢查。

患者或家屬應(yīng)對上述情況充分知情并簽字：

日期：

檢查當(dāng)日請患者攜帶核磁預(yù)約單、檢查申請單到核磁登記室。

電話：62835***

中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院

放射科MR室

第五篇：福建省某某醫(yī)院麻醉術(shù)后隨訪記錄單

福建省某某醫(yī)院麻醉術(shù)后隨訪記錄單

患者姓名：住院號/病歷號：科室：

性別：男□ 女□年齡歲體重kg

隨 訪 人：隨訪時間：年月日時

椎管麻醉：

頭暈（）、頭痛（）、腰部痛（）、排尿困難（神經(jīng)損傷（）、穿刺點感染（）、惡心（）、嘔吐（其他（）。

氣管內(nèi)全麻：

術(shù)中知曉（有、無）、疼痛性質(zhì)：（鈍痛、銳痛），咽喉痛，術(shù)后譫妄，術(shù)后切口痛時間：聲音嘶啞（）、喉水腫（）、肺部感染（肺不張（）、肺水腫（）、心衰（）、心律失常（嘔吐（）、腹脹（）、肌痛（）。

神經(jīng)阻滯：

術(shù)后鎮(zhèn)靜時間：運動神經(jīng)損傷（）、感覺麻木（）。

麻醉并發(fā)癥：

死亡原因：

隨訪小結(jié)：、、）、、）））