第一篇：2012年福建省醫院評價檢查路徑

2012年福建省醫院評價檢查路徑

一、急診科檢查路徑

（一）文檔查閱：

1.急、危重患者做到“三先三后”的制度與流程：即先救治后檢查、先搶救后分科、先搶救后收費，及時辦理住院手續。制度：有（），無（）；流程：有（），無（）； 存在問題：

（二）現場檢查：

1.急診科各種服務標識和路標規范、清楚、醒目、易懂、導向正確。是（）否（），存在問題：

2.工作人員佩戴標識規范，易于患者識別。（包括實習生、進修生、研究生；）檢查結果： 3.急診科配備有輪椅和推車。

平均日急診量 人次，輪椅 輛，推車 輛；

4.急診科有提供飲水、電話等服務設施。有（）無（）5.詢問急診患者或家屬，急診住院患者共5人：（1）了解急危重癥患者“首診負責制”落實： 患者： 檢查結果： 患者： 檢查結果： 患者： 檢查結果： 患者： 檢查結果： 患者： 檢查結果：

（2）急危重患者“三先三后”救治原則落實情況： 患者： 檢查結果： 患者： 檢查結果： 患者： 檢查結果： 患者： 檢查結果： 患者： 檢查結果：

6.救護車通道暢通；救護車車況良好、搶救設備符合要求。檢查結果：

7.搶救室布居合理、規范、配備齊全；搶救設備處于待機狀態；搶救藥品配置充分有效。

檢查結果：

二、住院處與住院病房檢查路徑：

（一）文檔檢查：

1．醫院入、出院流程。

有（），無（），存在問題：

2.臨床路徑管理：醫院今年的開展臨床路徑病種目錄、各病種的入組率和完成率自查表。

病種數： 個； 入組率＜50%的病種有：

入組率≥50%的病種有：

完成率＜70%的病種有：

完成率≥70%的病種有：

（二）現場檢查：

（一）住院處：

1．實行社保卡就診“一卡通”。

現場暗訪或了解5名持社保卡就診患者“一卡通”結算情況。患者： 檢查結果 患者： 檢查結果： 患者： 檢查結果： 患者： 檢查結果： 患者： 檢查結果：

2．出、入院一站式服務：有（）；無（）。（服務內容有哪些）。

檢查結果

現場詢問或暗訪入院和出院患者或家屬共5名，了解是否需要多次往返多個部門（3個或3個以上部門）。

患者： 檢查結果： 患者： 檢查結果： 患者： 檢查結果： 患者： 檢查結果： 患者： 檢查結果：

3．現場查看或詢問，是否對老年人、殘疾人及無近親屬陪護、行動不便等特殊患者入、出院提供多種便民服務措施；

是（），否（），存在問題：

（二）住院病區： 1．臨床路徑管理：（1）根據醫院提供的2012年的開展臨床路徑病種目錄、各病種的入組率和完成率。

抽查2個病種的入組率和完成率情況，是否與自查相符，不符合視為入組率和完成率未達標，按實際值，每下降5%，扣5分

病種名稱：

自查入組率： %;實際入組率： %;自查完成率： %;實際完成率： %;病種名稱：

自查入組率： %;實際入組率： %;自查完成率： %;實際完成率： %;（2）現場查看醫院HIS系統，臨床路徑管理是否嵌入HIS系統，實現信息化管理。

是（）；否（）。存在問題：

2．住院服務設施

（1）住院病房面積達到醫院基本標準，整潔寧靜。

檢查結果：

（2）現場詢問患者5名，了解醫院膳食、衛生洗浴設施能否滿足需求。住院號： 檢查結果： 住院號： 檢查結果： 住院號： 檢查結果： 住院號： 檢查結果： 住院號： 檢查結果：

（3）住院病房衛生間設施：清潔、無味、防滑，有專供殘疾人使用的衛生設施。

檢查結果：

（4）保護患者隱私設施

1）多人病房各病床間有無間隔設施。有（），無（）； 2）病房有無知情告知場所。有（），無（）

（5）病區環境、設施清潔、舒適、溫馨，地面干凈、無污物，座椅干凈，廁所保持干凈整潔、無臭，有患者洗手設施。

檢查結果：

（6）住院病房有禁止吸煙標識，且區域內無人吸煙。檢查結果：

（7）住院病房等診療區域有殘疾人無障礙設施。有（），無（）；

存在問題：

3．抽查5份有大型儀器檢查的在架病歷，了解大型儀器檢查從開具申請醫囑到出具檢查報告是否＞48小時。住院號： 檢查結果： 住院號： 檢查結果： 住院號： 檢查結果： 住院號： 檢查結果： 住院號： 檢查結果：

三、行政綜合檢查路徑：

（一）文檔查閱： 1.醫院投訴管理：（1）《醫院投訴管理辦法（試行）》配套文件：醫院投訴處理制度和流程：體現投訴管理責任制，投訴管理部門與臨床、護理、醫技和后勤等部門的溝通，專門或指定專門部門并配備專職工作人員，統一接受、處理患者投訴，實行“首訴負責制”；按規定時限及時向投訴人反饋初步意見；定期對投訴情況進行歸納分類和分析研究，發現薄弱環節，提出改進意見或建議，督促相關科室及時整改。檢查結果：

（2）抽查醫院2012年1月-11月的《醫院投訴登記表》，患者投訴記錄、轉辦記錄和處理記錄，了解制度是否得到落實。

檢查結果：

2.醫院人力資源配備：

查閱2011年底年終報表和人力資源花名冊。2011年實際開放床位數 張；

2011年醫院衛生技術人員 人，注冊醫師 人，病房注冊護士 人（以工資表、聘用合同等報表為準）

實際開放床位數：衛生技術人員= 1：（）；

（綜合醫院、口腔醫院：1:1.03，腫瘤醫院：1：1.1，兒童醫院：1:1.15，精神病院：1:0.55，傳染病院：1:1，婦幼保健院：1:1.5）

實際開放床位數：護士數=1：（）

（綜合醫院、腫瘤醫院、兒童醫院、傳染病院、婦幼保健院：1:0.4，精神病院：1:0.35）

口腔醫院：醫護比例：1:1.5 3.開展創建“平安醫院”活動資料：省衛生廳平安辦文件。是（），否（）；

4．醫院安全生產標準化達標文件：三級甲等醫院應達到標準化二級要求。認定級別：

5．按照《福建省衛生惠民工程項目實施方案》，按時完成床位建設任務的資料。

檢查結果：

（二）現場檢查：

1.現場查看公示形式和內容： 有信息公開的場所或設施，通過多種方式公開相關信息：醫療服務價格和收費信息、藥品和醫用耗材價格等，并向患者提供查詢服務和費用清單。

檢查結果：

2.顯要位置公布投訴管理部門、地點、接待時間（班內和班外）、聯系方式。檢查結果：

3．醫院有就診者車輛停放區域：有（）、無（）

四、門診檢查路徑：

（一）文檔檢查：

1.“先診療、后結算”流程；有（），無（）； 2.預約診療：

（1）預約診療管理制度（2）預約診療流程

（3）規范醫師出診管理制度（4）預約診療服務信息月報表 檢查結果：

3.開展雙休日及節假日門診服務的相關資料：

（1）2012年1—11月雙休日及節假日門診排班表；（2）2011年1—11月醫療工作統計報表；

（3）2012年1—11月雙休日及節假日門診勞務費發放清單。檢查結果：

（二）現場檢查：

1．分層、分科、分片候診、收費、掛號：（1）門診實行分科、分片候診：是（），否（）；（2）門診實行分層掛號、收費：是（），否（）； 2．先診療、后結算”管理

（1）門診公布“先診療、后結算”流程：是（），否（）；

（2）隨機詢問5名患者對“先診療、后結算”流程了解情況。≥3人不了解，扣5分。

患者： 檢查結果： 患者： 檢查結果： 患者： 檢查結果： 患者： 檢查結果： 患者： 檢查結果：

3．社保卡就診“一卡通”

詢問5名城鎮醫保患者，持社保卡就診“一卡通”結算程序，是否是所有診療結束后在統一結算，而不是每項診療都要先繳費？

患者： 檢查結果： 患者： 檢查結果： 患者： 檢查結果： 患者： 檢查結果： 患者： 檢查結果：

4．門診大廳設立咨詢服務臺。是（），否（）；

5．咨詢服務臺應提供就診指南、醫院建筑平面圖及講解服務措施。是（），否（）；

存在問題：

6．門診配備有輪椅和推車。

2011年平均日門診診量 人次，輪椅 輛，推車 輛； 7．門診有提供飲水、電話等服務設施。檢查結果：

8．候診椅與就診量適宜。檢查結果：

9．門診候診區安裝候診排隊提示系統。候診排隊提示系統的區域：

10．門診提供導診、咨詢、叫號、打印服務和志愿者服務，為老年人、殘疾人等特殊患者提供優先診療服務。

檢查結果：

11．門診服務區域標識清楚、規范、醒目，易懂、導向正確 檢查結果：

12．門診工作人員佩戴胸牌或工作牌。

檢查結果：

13．醫院門診大廳公布投訴管理部門、地點、接待時間（班內和班外）、投訴電話。

（1）檢查結果：

（2）現場撥打投訴電話，無人接聽，扣5分。有人接聽（），無人接聽（）；

14．醫院向患者提供門診醫師出診信息方式有： 門診抽查3個診室，醫院提供的門診出診信息與實際是否相符； 門診醫師停診信息如何通知患者（包括預約患者）檢查結果：

15.預約診療

（1）醫院開通了哪幾種預約掛號形式： 電話（）、短信（）、網絡（）、門診窗口（）、自助掛號機（）、醫護工作站（）、基層轉診優先預約（）

（2）醫院預約掛號是否開放全部號源。是（）否（）

（3）醫院復診預約率為 %，口腔復診預約率 %，產前檢查復診預約率 %。

（4）現場詢問5名預約患者，診療等候時間。患者： 等候時間： 分鐘 患者： 等候時間： 分鐘 患者： 等候時間： 分鐘 患者： 等候時間： 分鐘 患者： 等候時間： 分鐘

16.醫院環境、設施清潔、舒適、溫馨，地面干凈、無污物，座椅干凈，廁所保持干凈整潔、無臭，有患者洗手設施。

檢查結果：

17.醫院門診候診室、診室、住院病房等建筑物有禁止吸煙標識，且區域內無人吸煙。檢查結果：

18.門診等診療區域有殘疾人無障礙設施。檢查結果：

1、

第二篇：醫院文化建設路徑初探

醫院文化建設路徑初探

醫院文化對于醫院實現自身目標的意義,已經被越來越多的醫院管理者,特別是主要領導者所認同。不可否認,不少人對醫院文化的理解還是僅從文化角度或者具體到文化活動等外在表現來認識。多年來我院一直致力于醫院文化建設的理論探討和實踐探索,對于醫院管理及運作當中經常遇到的問題力圖用文化管理的方式解決。2005年開始,醫院邀請了醫院文化建設方面的專家和我們共同開展調研,分析醫院文化建設的優勢和不足,探討醫院文化建設的途徑,取得了良好的效果。

1增強醫院的核心競爭力,醫院文化建設勢在必行

從1941年建立北大醫院齒科診室至今,北大口腔醫院幾代師生致力于口腔醫學的發展,造就了大批人才,創造了豐碩成果,積累了寶貴的精神財富,形成了良好的文化傳統。這些優秀文化傳統在幾代師生之間自然而自覺地傳遞著。由于口腔醫學的快速發展和社會、醫院內部各種因素的影響,醫院的優良傳統如何不被員工淡忘,更好地體現在每一個人身上,是我們面對的新課題。在市場經濟條件下,提高醫務人員的人文素質,增強對患者的人文關懷是社會對醫院的強烈呼聲,優秀文化傳統的傳承已經無法延續以前的模式,而必須經過醫院組織管理過程將醫院的優良傳統提煉、升華,成為凝聚和激發全體口腔人具有時代意義的精神理念，形成具有口腔醫院特色的醫院文化。醫院文化是當代醫院管理理論的重要組成部分，作為管理理論和管理方法而言，它不是外在于醫療工作而獨立存在，而是滲透在各項醫療活動之中。它的表現形態不相物質東西那樣具體，它的功能是為各項工作提供精神動力和智力支持，它的作用是樹立醫院精神，培育員工素質，為醫院創造社會效益和精神效益服務。每個成功的醫院都有著自身特色的醫院文化，這種其他醫院難以移植和模仿的特有的醫院文化是醫院親和力、凝聚力的重要源泉，是醫院的核心競爭力。

2院領導的參與是醫院文化建設設計和推行的關鍵

從某種意義上講，院領導是抓好醫院文化建設的關鍵，在醫院文化已成為新形勢下醫療機構核心競爭力的今天，要求現代醫院院長具有重視醫院文化建設的思想、構建醫院精神內涵的智慧和引領醫院精神的領導力。具有一定的文化底蘊，要善于學習、精細思考；在醫院各項文化建設中身先士卒，起起表率作用，“真信”“真行”。

我院黨政領導深刻認識到這一點，率先提出開展醫院文化建設的管理思路，積極倡導醫院文化建設，并親自參與其中，明確提出了醫院文化建設的目的是培育師生員工的敬業精神，激發他們的工作熱情，鼓勵師生員工創新行為，把全院職工凝聚在一起，自覺自愿的做有利于醫院發展的事，實現醫院的目標和共同愿望。醫院文化建設的目標是凝聚全體師生員工的智慧和力量，實現共同愿望——創建世界一流的口腔醫院。在全員大會上，院長以“加強醫院文化建設，塑造具有特色的醫院文化”為題，作了動員報告。院長、書記和全院職工一起提煉醫院的院訓、使命、辦院方針、管理理念、人才理念等，把能夠產生凝聚力和感召力的價值觀融入到醫院的理念體系之中。實踐證明，醫院領導的重視是開展醫院文化建設的根本動力，他們的參與是醫院文化設計深化和發展的關鍵。

3深入研究，掌握醫院文化建設的第一手資料

醫院文化建設項目組分別采用問卷調查的方式，從5個方面設計了50個問題，內容基本涵蓋了醫院文化建設的主要范疇，從不同的角度測試員工對醫院各個方面的認知程度和內心感受，從而使無形的文化內涵表象化，并以數據的形式體現，為醫院文化建設的現狀分析和診斷提供依據。

醫院文化建設項目組采取個別訪談及座談會等形式，廣泛聽取大家對開展醫院文化建設工作的意見和建議。被訪談和參加座談會的人員中由口腔醫學界著名的專家教授、院領導、科主任、護士長、黨支部書記、行政管理和后勤人員等。通過廣泛征集意見，為醫院開展醫

院文化建設提供了可貴的資料。

4分析調查結果，構建醫院文化建設的總體思路

醫院文化建設工作組在對醫院進行了為期半年的調查研究之后，完成了《北京大學口腔醫學院的文化建設診斷分析報告》，從北大口腔醫院的歷史沿革、優秀文化傳統及其傳承、文化建設的外部環境評估、對醫院文化建設的思考和幾點建議等五個方面進行了認真而全面的總結提煉。明確提出了口腔醫院的文化建設應當順應現代醫學發展潮流，服從醫院的戰略定位，增進廣大員工對醫院文化的理解和認同，將信念和行為標準統一到爭創世界一流的口腔醫學院戰略方向上來。這些寶貴的建議，隊深入開展醫院文化建設提供了充分的依據和現實指導。

通過回顧發展歷程、分析統計數據、總結經驗、反復推敲，以及對醫院歷史的深刻反思，達到對醫院文化的發展、設計的理解和深化。其中我們注意了兩點：依據醫療衛生行業的特點，準確把握我院的歷史文化特色；發動員工廣泛參與，把自上而下的提煉和自下而上的參與結合起來。

5設計理念體系，制定崗位規范

理念體系是醫院文化建設的核心內容，是對醫院理念文化全面、系統設計與詮釋，是醫院向員工及其服務對象表明醫院辦院宗旨、目標實現的基本思想體系，是對核心價值觀的開展和具體化，是醫院應具有的，關系其發展的一些基本的價值觀，包括醫院的使命、醫生服務理念、人才理念及管理理念等。醫院文化的作用真是通過樹立理念，是醫院從理念上的改變帶來行為上的改變。

理念的提煉需要員工的參與。文化建設項目組明確提出三條原則：理念的提煉，要堅持注重人性化與個體化；體現傳承性和前瞻性；領導層和廣大職工的互動參與。我們發動全院員工，集大家的智慧，精心篩選、梳理、提煉，多次反復論證、修訂，總結具有我院特色、有內涵、有價值的理念體系。如我院的院訓是“厚德尚道，精醫濟世”；愿景是“創建世界一流的口腔醫學院”；使命是“發展口腔醫學事業、保障人民口腔健康”；服務理念是“醫患同心、唇齒相依”等等。這這些理念寓意深刻，言簡意賅，朗朗上口，便于員工理解記憶，未轉化成員工自覺行為奠定了基礎。

制定《北京大學口腔醫學院服務規范手冊》是醫院文化建設與醫院管理的結合點，是把優秀的服務理念轉化為員工的行為規范的有效載體。手冊內容包括服務流程、服務規范、提倡用語、禁語等四個方面，特點是以醫生、護士、醫技、行政管理以及后勤保障部門各崗位為基礎，以科室為單位，全院員工共同參與。目的是使崗位崗位規范逐漸化作員工的行為之南，人人自覺遵守。創造員工之間、醫患之間的相互尊重、互相理解、互相關愛的人文環境，使員工愿意并心情舒暢地在醫院工作，逐步達到自主管理的境界。

6開展以醫院文化為核心內容的員工培訓

醫院文化建設的重點要放在人的教育、培訓和激勵上。因此，組織員工進行學習和培訓是必要和重要環節。人們總認為，學習培訓是虛的，不予關注，但虛實的邏輯關系表明，虛是實的前提，實是虛的延伸，只有虛實結合才能收到良好的效果。在我院舉辦的醫院文化專題講座上，中華口腔醫學會原會長張震康教授以《醫院文化與人文力量》為題，提出了醫學中的人文力量。他指出，技術是力量，服務也是力量；病人對醫療技術質量有要求，對服務也有很高的要求；高超的技術讓病人激動，之上的服務也可以激動人心。技術難超期望，服務應超期望。醫院文化建設組的專家也以“文化—一只無形的手”為題作了報告。這些豐富的哲理有新意的提法讓人耳目一新，新的服務理念悄然而至，開始深入人心。

宣傳和普及醫院文化知識是前期的輿論準備，因此培訓的內容是豐富的，方法是多種多樣的，關鍵取決與組織者的組織。在現代社會，醫院不止是員工掙錢養家糊口的地方，更是員工實現個人價值和理想的場所；鑒于醫療行業的特殊性，醫院文化建設的著力點應放在服務文化上，基于這些理念，我們應該把培訓搞得很有特色，來吸引廣大員工積極參與。

我院開展醫院文化建設以來，經歷了對醫院文化建設重要性的理性思考。院長及其領導團隊共同參與下開展的調查研究，分析診斷，理念提煉，員工服務規范的制定，以及理念體系為核心內容的培訓等過程，他們之間相輔相成，層層推進，這也是開展醫院文化建設的有效途徑。醫院文化建設是一個長期的系統工程，這一工程的建設需要全院職工長期不懈的努力。

第三篇：醫院等級評審護理現場評價路徑

醫院等級評審護理檢查路徑

醫院等級評審護理現場評價路徑（院領導）

訪談人員：主管院長，后勤處長，護理部主任

評價要點：護理發展概括，管理目標，兩年優護院領導支持落實情況，三級管理體系有效運行，護士條例落實，人力資源管理，培訓，調配，人員招錄種類，待遇，同工同酬，床護比，后勤支持，配送，陪檢等

醫院等級評審護理現場評價路徑（護理部）

訪談人員：護理部主任，干事

評價要點：護理規劃，優質護理服務計劃，管理目標，保障措施及評價、會議記錄、護理部職責分工，分級管理檔案，全院護理制度，常規，規范，操作規程適時修訂，制度落實督導，崗位管理，分層職責，工作標準，督導檢查，分層培訓情況，重點崗位資質，專科護士，培訓，績效考核方案，督導檢查，同工同酬，人力配置方案，床護比，護士人力調配方案，有培訓，調配記錄，護理質控管理，分級護理制度督導落實，護理不良事件管理，護理質量與安全管理，檢查，分析，整改措施。

醫院等級評審護理現場評價路徑（內科病區）

訪談人員：護士長、護士、患者及家屬

評價要點：科室簡介，護士長排班，分級護理制度、醫護知曉、分層使用、能級對應，人員資質，崗位職責，工作標準，責護工作流程，依據患者需要修訂護理計劃，實施護理評估，護理常規，專科護理常規，技能操作規范，護理安全管理，不良事件管理，職業傷害處理程序、分級護理制度督導落實，績效考核，設備維護，護理管理目標，護理質量與安全管理，檢查，分析，整改記錄等。

醫院等級評審護理現場評價路徑（外科病區）

訪談人員：護士長、護士、護工、保潔員、患者及家屬

評價要點：分級護理制度，醫護知曉，分層使用，能級對應，培訓，人員資質，崗位職責，工作標準，責護工作流程，依據患者需要制定修訂護理計劃，身份識別，管理目標，宣教，患者轉運，管道，約束，環境，隱私保護，應急管理，疼痛評估，風險評估，圍手術期護理常規，技術操作并發癥處理，醫囑處理，給藥流程，輸血制度，護理安全管理，不良事件管理，職業傷害處理程序，分級護理制度督導落實，績效考核，護理質量與安全管理，檢查，分析，整改記錄等。

醫院等級評審護理現場評價路徑（急診科，輸液室）

訪談人員：護士長，醫師，護士，患者家屬

評價要點：急救流程、多發群體外傷處置應急流程，患者評估，人員急救資質，多部門協作計劃，隔離，術前準備，物品管理，患者轉運，綠色通道，身份核查，給藥流程，應急預案，垃圾處理

醫院等級評審護理現場評價路徑（新生兒、產房）

訪談人員：護士，清潔工

評價要點：工作制度，崗位職責，護理常規，技術規范，人員資質，培訓，消毒隔離，應急預案，責任制護理≤6患兒，重≤3患兒，新生兒，產房質控標準，隔離產房，高危藥品，基數藥品管理，安全管理，應急演練，職業防護，設備維護，胎盤、死嬰登記處理、清潔

醫院等級評審護理現場評價路徑（重癥監護）

訪談人員：護理人員，醫生，患者家屬

評價要點：危重護理常規，技術規范，患者安全評估，門禁、設備管理，危急值、消毒隔離，感染控制，輸血制度，麻醉精神藥品管理，基數藥品管理，不良事件報告，給藥流程，身份識別，約束制度，消防安全，患者隱私保護，護理質量與安全管理，檢查，分析，整改記錄等。

醫院等級評審護理現場評價路徑（供應室）

訪談人員：護士長，護士，相關科室護理人員

評價要點：工作制度，崗位職責，工作流程知曉度，人員資質，培訓，內外環境，內部流程（由污到潔）、感染控制，滅菌檢測記錄，發送與回收區域，通道，召回，應急管理，職業防護，護理質量與安全管理、檢查，分析，整改記錄等。

醫院等級評審護理現場評價路徑（門診部，住院處）

訪談人員：護士長，護士，工作人員，患者及家屬

評價要點：門診患者身份識別制度，執行，隨訪機構，制度，特殊患者入，出院便民措施落實情況

醫院等級評審護理現場評價路徑（導管室）

訪談人員：護士長，護士

評價要點：執業許可證，人員資質及授權，文件資料，診療技術規范，應急預案，職業防護，搶救設施，培訓及考核，設備使用及維護，記錄，介入診療方案及授權，監管，評價，改進，介入診療器材購入，使用，廢棄等級管理，職業防護，科室質量與安全管理，檢查，分析，整改記錄等。

醫院等級評審護理現場評價路徑（血液凈化）

訪談人員：護士長，醫生，護士

評價要點：管理制度，操作流程，崗位職責，人員配備，人員資質，崗位培訓，分區，流程，設備符合要求，病例，登記，透析，化驗，用藥記錄，并發癥處理，消毒隔離，感染控制，設備管理，搶救車，應急演練，職業防護，護理質量與安全管理，檢查，分析，整改記錄等。

醫院等級評審護理現場評價路徑（手術室）

訪談人員：護士，醫師，手術，麻醉師，患者及家屬

評價要點：布局，分區，管理制度，崗位職責，操作常規，培訓，人員資質，患者轉接，身份識別，手術部位確認，安全核查，標記，應急預案，抗生素使用，感染控制，消毒隔離，物品管理，術中管理，術后監控，輸血管理，標本登記送檢流程，護理不良事件管理，垃圾處理，護理質量與安全管理，檢查，分析、整改記錄等。

第四篇：追蹤檢查方法和路徑

追蹤檢查方法和路徑

一、藥事會工作開展情況 1.檢查地點：藥劑科

2.檢查方法：抽查去年藥事會工作總結中的1~2項工作內容→追溯前年有無相應工作計劃→查看去年是否有相應工作執行的資料與記錄→是否體現持續改進。抽查今年藥事會工作計劃中的1~2項工作內容→查看今年工作落實情況的資料與記錄→是否體現持續改進。

二、藥品采購供應管理 1.檢查地點：藥劑科

2.檢查方法：抽查中西藥各1-5個品種→查看采購計劃→領導審核情況→藥品招標資料→供應商資質→入庫驗收記錄→藥品貯存養護記錄和現場情況→藥品出庫記錄→調劑部門領用情況。

三、藥品召回管理： 1.檢查地點：藥劑科

2.檢查方法：抽取1條藥品召回記錄→查看藥學部上報至相關部門的記錄→查看藥品召回的原因分析→追溯參與藥品召回的各部門→詢問各部門對該藥品召回的了解程度和參與召回的過程→調閱各部門藥品召回的原始記錄→追溯被召回藥品的最終處理結果和記錄。

四、藥品質量監控管理

1.檢查地點：藥劑科（藥庫、藥房）、病區治療室，護士站

2.檢查方法： 查看藥品質量監管組織、制度及檢測網絡→藥品質量抽查記錄→查看藥品儲存場所設施及相關記錄。

五、臨床藥師制建設管理 1.檢查地點：藥劑科、臨床科室

2.檢查方法：選取實施臨床藥師工作的臨床科室→查看該專科臨床藥師資質→抽查1名患者，詢問該臨床藥師為患者提供用藥教育等情況→調閱該患者病歷，查看臨床藥師參與醫囑審核和干預用藥情況；同時詢問醫生和護士，了解臨床藥師參與藥學監護以及為其提供合理用藥培訓和咨詢服務情況，并調閱相關記錄→查看該臨床藥師的藥學查房記錄、藥歷建立情況→追溯該臨床藥師參與本臨床科室病歷討論、疑難重癥會診和危重患者的救治的資料與記錄。

六、臨床用藥監控管理 1.檢查地點：藥劑科、臨床科室

2.檢查方法：抽取1-2例超常用藥的品種（包括超說明書用藥）→追溯醫院是否曾對該品種的臨床使用情況進行監控→查看對該品種用藥處方或醫囑（超說明書用藥是否執行超說明書用藥的規定，病歷中是否記錄超說明書用藥的依據，是否有醫師及藥師討論意見，相關人員對超說明書用藥規定的知曉情況，是否填寫患者知情通知書）進行點評的記錄→查看處方點評的結果是否向相關臨床科室反饋并提出改進措施→查看藥事管理組織和相關部門根據處方點評結果，是否采取干預措施→追溯該品種在下次的點評中是否取得改進成效→查看醫院是否定期發布處方評價指標與評價結果。

七、藥品調劑管理

1.檢查地點：藥劑科（門診，住院藥房）、臨床科室

2.檢查方法：抽查1-2名門診或出院帶藥患者→查看所取藥品（分裝藥品，是否有名稱、劑量、批號、效期和分裝日期）→詢問是否接受用藥交代→所取藥品是否標有用法用量和特殊注意事項→調閱該患者處方→查看處方規范性→查看調劑核對情況，了解病區口服藥品單劑量，注射劑日劑量發放情況→查看處方調劑有無差錯→查看處方是否存在用藥不適宜情形→追溯藥學部門對不合理處方（尤其是嚴重的不合理用藥或用藥錯誤）進行處理情況→追溯藥學部對調劑工作督導檢查、追蹤評價、持續改進調劑工作情況。若是出院帶藥患者，查看其用藥信息在出院或轉院時是否歸入病歷留存，病程記錄中是否有明確的用藥依據及分析。

八、藥品調劑差錯管理

1.檢查地點：藥劑科（門診，住院藥房）、臨床科室

2.檢查方法：抽查1項調劑差錯記錄→追溯該調劑差錯上報情況→查看差錯分析→追溯責任人的處理過程→查看改進措施記錄→必要時追溯藥學部根據調劑錯誤原因分析，修訂相關管理制度情況→查看是否有專人負責對防范差錯工作進行系統檢驗情況。

九、藥物安全性監測管理 1.檢查地點：藥劑科、臨床科室。

2.檢查方法：從嚴重的藥品不良反應/不良事件（ADR/ADE）報告中抽取1例住院患者的ADR/ADE報告→調閱該患者的住院病歷是否有相應醫療記錄→核實ADR/ADE逐級上報情況以及醫療救治情況→詢問1名醫師和護士對藥品不良反應與藥害事件監測報告管理制度與程序的知曉率，有無鼓勵藥品不良反應與藥害事件報告的措施→追溯護理部對臨床出現的輸液質量 問題和患者用輸液后的嚴重不良反應報告情況→查看藥學部對臨床出現的輸液質量問題和患者用輸液后的嚴重不良反應分析報告、改進措施等相關記錄→查看藥品不良事件報告信息平臺建設情況。

十、特殊藥品的管理

1.檢查地點：藥劑科（藥庫、門診，住院藥房）、手術室、臨床科室。2.檢查內容：管理制度、標示、處方、存放條件及安全監控設施、檢查記錄。

3.檢查方法： 抽查1-2張由醫師開具的麻醉藥品或精一藥品處方→查看該處方開具是否符合規定→查看調劑部門對該品種的管理情況（三級管理、五專管理、批號管理等以及相關記錄）→核查患者、調劑藥師、處方醫師真實性→追溯該處方醫師、護士、調劑藥師麻精藥品相關知識培訓及相關管理制度知曉情況→查看該處方醫師、調劑藥師麻醉藥品的處方權、調劑權文件→抽查特殊藥品處方書寫及合理用藥情況→追溯藥庫和相關臨床科室（病區）麻醉藥品管理制度的執行情況（標示統一，賬物相符情況，保存條件，）→查看藥學部對特殊管理藥品的督查記錄、持續改進的管理措施→追溯醫院對處方質量的檢查與干預管理情況。

十一、高警示藥品儲存管理

1.檢查地點：藥劑科（藥庫、門診，住院藥房）、手術室、臨床科室。2.檢查內容：管理制度；高警示藥品目錄；高濃度電解質、聽似、看似等易混淆藥品的擺放及標識；相關人員知曉情況；檢查記錄

3.檢查方法：查看高濃度電解質、聽似、看似等易混淆的高警示藥品管理制度及高警示藥品目錄→現場查看藥房及病區的貯存情況及標示全院統一情況。

十二、急救（備用）藥品管理

1.檢查地點：藥劑科（藥庫，門診，住院藥房）、門急診、手術室、臨床科室。2.檢查內容：管理制度、應急預案、檢查記錄、藥品儲備

3.檢查方法：查看管理制度、規定→相關人員對急救（備用）藥品管理知曉情況→現場檢查急救（備用）藥品的貯存、配備、質量效期及相關記錄。

十二、患者自帶藥品管理

1.檢查地點：病區、急診治療室冰箱、藥品柜、患者病區抽屜等所有地方。

2.檢查內容：住院患者治療用藥品。

3.檢查方法：核對藥品和醫囑相符性，并核實醫院藥品目錄→訪談相關人員對自帶藥品管理規定的知曉情況→使用自帶藥品是否執行醫院管理規定，是否填寫訪談患者及家屬藥物使用情況，看是否有正在使用但在醫囑中未顯示的藥物→

十三、抗菌藥物分級管理（特殊使用級抗菌藥物的管理）1.檢查地點：臨床科室（重點急診科、外科、呼吸科、ICU）

2.檢查內容：使用特殊使用級抗菌藥物的病歷、相關人員對相關制度及授權的知曉情況、3.檢查方法：

查看醫院抗菌藥物分級目錄，選取一種特殊使用級抗菌藥物→抽查1例該特殊使用級抗菌藥歸檔病例→查看該病例使用此抗菌藥物審批程序履行情況→追溯該用藥醫囑醫師抗菌藥物處方權限及資質是否符合醫院要求，同時考查其對醫院抗菌藥物分級管理制度的知曉情況→查看特殊使用級抗菌藥物使用會診流程及制度和申請單記錄→追查會診記錄中是否確定使用該藥物→查看病程記錄中是否有明確用藥依據與分析→考查其臨床應用是否合理→追溯病歷中是否有患者就診前和正在使用的所有處方及醫囑用藥記錄，護理人員的給藥記錄是否完整，其用藥信息在出院或轉院時是否歸入病歷留存。

十四、抗菌藥物應用管理

1.檢查地點：藥劑科、臨床科室、2.檢查內容：管理制度、處方、病案、應急預案、實施記錄、檢查記錄 3.檢查方法：查看抗菌藥物管理組織、抗菌藥物管理小組會議記錄、管理監測評價制度和規定、→查看培訓考核記錄、分級管理及處方權備案情況，處方點評記錄與統計表、抗菌藥物監測評價分析報告、微生物送檢率及分析報告、→追溯抗菌藥物使用率，使用強度，圍術期抗菌藥物使用符合要求→訪談相關人員對管理制度、規范的知曉情況→查看抗菌藥物采購情況。

第五篇：福建省華安縣醫院電子結腸鏡檢查預約單

福建省華安縣醫院

電子結腸鏡檢查

預約單

姓名性別年齡

注意事項

一、預約檢查時間：請于月日午時持本單來內窺鏡室等候檢查。

二、檢查前一天吃易消化食物，夜間八時后勿再進食、不抽煙。

三、檢查當天早上流質。自帶面巾紙及家屬。

四、將腸道清潔劑2盒溶于2000毫升溫開水中，于檢查當日上午11點鐘口服，1小時內服完。

五、檢查前將糞水排凈。

六、便秘患者應于檢查前一天晚將蕃瀉葉9克沖500毫升開水喝，或酚酞片4片，睡前頓服。

七、為了保證檢查的順利完成，請您務必按上述要求準備，多謝合作。

內窺鏡室：

年月日