第一篇：醫院臨床路徑獎懲辦法

臨床路徑實施及考核辦法

各科室：為貫徹落實衛生部臨床路徑試點工作的實施,結合我院的實際情況，制定以下臨床路徑實施考核制度。

一、臨床路徑實施要求及檢查流程：

1、各臨床科室確定的臨床路徑病種，原則上凡符合進入的臨床路徑的病例必須進入。變異、退出路徑病歷在病程記錄中要有科室臨床路徑實施小組討論分析。

2、各臨床科室每月10號前，由個案管理員上報臨床路徑管理工作情況月報表。醫務處根據報表抽調臨床路徑病歷進行檢查。10號前未向醫務處報表的，視為臨床路徑工作未開展。

3、醫務處根據衛生行政部門相關規定，檢查臨床路徑表單執行情況是否與病程記錄（凡進入臨床路徑病歷的病程要有記錄及分析說明）內容相一致，確定臨床路徑實施的正確性和真實性。

二、考核辦法：

1、對臨床路徑執行完整病歷，由科室上報并經醫務處審查合格后的病歷，第1-10例給予500元/每份獎勵，第11-30例給予250元/每份獎勵，第31例以后給予50元/每份獎勵。

2、符合進入臨床路徑標準，但未進入臨床路徑的病歷，由我院臨床路徑指導評價小組討論確定后，給予科室每份200元罰款。同時要求科室路徑病種入徑率≥50%，入徑完成率≥70%，不達到標準的科室扣除科室獎金1000元。

3、對進入臨床路徑病歷，因經治醫生或相關科室原因導致退出的或填寫出入徑記錄不規范的，每份給予100元罰款。

4、經核實，臨床路徑表單執行與病程記錄中執行內容不一致，內容混亂的病歷，視為虛假病歷，按照丙級病歷處罰。（罰款1000元）

5、科室每季度召開臨床路徑實施小組專題討論會及培訓會，對實施過程中的變異情況進行相關討論，分析導致變異的原因、解決修正變異的方法；對討論、培訓內容做好會議記錄，缺少相關記錄扣科室獎金200，個案管理員獎金100元。

6、科室次月10日上報上月臨床路徑管理總結，總結內容包括統計上月各病種完成臨床路徑病例數，正確計算病種入路徑率、變異率。以及對實施過程中的變異情況進行討論、分析，提出處理措施。同時進行效果評價，包括平均住院日、平均住院費用、合理用藥情況等重點指標與上月的對比分析，不按時上報扣除科室當月臨床路徑獎金。

附：截止2013年2月28日各科室已規范完成臨床路徑病例(執行中、變異、退出的病歷除外)，每份給予500元獎勵。2013年3月以后按照此考核辦法執行

院臨床路徑管理委員會

二〇一三年三月十七日

第二篇：臨床路徑獎懲辦法

漢中市中心醫院

關于修訂《臨床路徑獎懲辦法》的

通 知

各科室：

為進一步提高醫療質量，規范醫療行為，保證醫療安全，順利推進臨床路徑工作開展，醫院決定對2011年我院下發的《臨床路徑獎懲辦法》進行修訂，根據臨床路徑開展情況實施臨床路徑獎懲。

一、臨床路徑實施要求：

1、入徑原則：各臨床科室確定的臨床路徑病種，原則上診斷明確、第一診斷為臨床路徑病種的、無嚴重合并癥或并發癥（診療方案不需要改變），均應進入相應路徑；未入徑病例須在“不入徑原因對話框”中詳細填寫。

第一診斷為臨床路徑病種的，適合入徑病例，應該填寫《臨床路徑知情同意書》。

2、變異/退出原則：臨床路徑執行過程中如遇到超出路徑表單中的診療項目，則為變異。根據變異后是否需要改變原診療方案，結果表現為變異完成和變異退出兩種情況。

3、表單修訂原則：因《臨床診療指南》、《臨床操作常規》等規范改變，或科室根據變異或退出原因統計、分析，且有數據支持，需要修訂表單的，由個案管理員提交申請，科主任簽字后報醫院臨床路徑管理委員會，批準并授予權限后可修改，修改后經護理部、藥劑科、醫學影像診斷科、醫學檢驗科、超聲診斷科等部門審核后方可使用。

4、必備資料：各科室個案管理員協助主任管理好科室臨床路徑工作，將需要科室完善資料如下：

（1）《醫療質量控制記錄本》中記錄科室臨床路徑實施小組成員和相應職責。

（2）熟悉“臨床路徑統計”系統，對科室每月臨床路徑報表進行打印，統一收集，建立《臨床路徑報表》文件夾；掌握路徑在開展前的病種基礎數據，每年與開展前數據對比1次，記錄于《醫療質量控制記錄本》中。

根據路徑的入徑率、完成率、變異率、退出率、平均住院日、診療效果、費用情況、抗菌藥物應用情況等指標與往年同期或上月、上季度對比分析，至少每月對比1次，記錄于《醫療質量控制記錄本》中。

（3）根據“臨床路徑統計”系統，每月對“未入徑、變異、退出”的原因進行統計，對醫院“臨床路徑獎懲通報” 中，科室存在問題與科室臨床路徑管理小組成員討論、分析，并制定下一步降低變異率和退出率，提高臨床路徑入組率的具體措施，每月一次，記錄于《醫療質量控制記錄本》中。

二、獎懲辦法：體現臨床路徑單項獎懲和醫院績效考核雙重獎懲措施。

（一）臨床路徑單項獎懲

1、對臨床路徑執行完整或執行中有變異但未退出的病例，經臨床路徑管理委員會審查合格后，每份給予50元獎勵；變異原因填寫不正確，導致醫院或科室無法正確統計的，全院通報，處罰100元。

2、符合進入臨床路徑標準，未進入臨床路徑的病例、未填寫不入徑原因或填寫不正確的病例，由我院臨床路徑指導評價小組審核認定后，每份給予100元罰款；

對進入臨床路徑病例，因經治醫生或相關科室的個人原因導致退出的，每份給予100元罰款。

3、因患者意愿不入徑的，無《臨床路徑知情同意書》的，處罰100元；雖入徑，但無知情同意書的，不予獎勵。

4、對于為了避免臨床路徑管理，擅自繞開表單項目，故意添加過多變異項目，依從性差的醫生，每份病例處罰300元，醫院也將科室路徑的診療項目定義為必須執行項目，取消醫生的選擇靈活性，并重點監控。

5、經核實，臨床路徑執行與病程記錄內容不一致，內容混亂的病歷，按照丙級病歷處罰。

6、各科室個案管理員未履行職責，未對路徑數據在《醫療質量控制記錄本》中分析討論的，每月處罰個案管理員300元。

7、無故未參加醫院組織的臨床路徑聯誼會及每季度臨床路徑分析會，點名不到者每次處罰50元。

（二）科室績效考核

根據《臨床科室醫療質量考核細則》中臨床路徑條款，查科室路徑記錄、分析、討論落實情況，以及入組率、完成率、變異率是否達到衛生部標準，給予打分，體現績效考核。

（三）臨床路徑單項獎勵領取及發放辦法 各科室個案管理員根據醫院每月《臨床路徑獎懲通報》，領取臨床路徑獎勵資金時，攜帶本科室《醫療質量控制記錄本》，接受臨床路徑管理委員會辦公室檢查。若《醫療質量控制記錄本》中記錄內容不合格將在次月獎懲中體現。

科室在臨床路徑獎勵資金上可進行二次分配，主管醫生獎勵40元/份，個案管理員科室給予一定補助。科室不得擅自扣留臨床路徑獎勵資金。

本制度自2015年6月3日起實施。我院2011年10月6日下發的《漢中市中心醫院臨床路徑獎懲辦法》同時廢止。

質

控

辦

2015年6月3日

第三篇：醫院獎懲辦法

醫院獎懲辦法

第一章 總 則

第一條 為獎勵先進，懲罰有章不循，體現獎罰分明，根據醫院出臺的相關規章制度和績效考核標準制定本辦法。

第二條 本辦法適用于醫院全體職工，包括醫院在編職工、合同制職工、派遣職工、返聘職工。

第三條 獎懲的原則：遵循以事實為依據，獎勵和懲罰相結合，獎懲與思想教育相 結合。

第四條 本辦法由各職能部門按照各自的職責范圍實施。重大事宜由院長辦公會討論決定，并每月檢查匯總一次，保證獎懲辦法真正落到實處。

第五條 經濟處罰中的扣款方式為扣罰違規責任人的績效工資。

第二章 獎 勵

第一節 科技進步獎

第六條 為貫徹尊重知識、尊重人才的方針，鼓勵自主創新，鼓勵攀登科學技術高峰，促進科學研究、提高醫療技術水平和學術水平，形成學科優勢和創建醫院品牌，設立科學技術進步獎,以表彰獎勵在推動醫院科技進步中涌現出來的優秀科室（含班組）和優秀員工。

第七條 科技進步獎分為一等獎、二等獎、三等獎、鼓勵獎共四個等級。本院科技進步獎不設突出貢獻類、自然科學類、技術發明類和國際合作類獎項。如達到上述類別獎項的條件，醫院將積極推薦到市級以上科學技術委員會評審。

第八條 醫院成立科學技術獎勵委員會（以下簡稱獎勵委員會，該委員會除評審科技進步獎外，同時負責論文通訊獎、學歷學位獎、重點學科獎、學術成就獎、榮譽獎的評審工作）。下設科學技術獎勵辦公室（以下簡稱獎勵辦公室）和科學技術管理委員會（以下簡稱科管委員會）。獎勵辦公室設在本院的科研教學部，負責科學技術材料的收集、審查、認定、推薦、報批和組織科管委員會專家評審等日常工作。

第九條 醫院科技進步獎評判標準：醫院科技進步獎授獎等級根據申報科室、班組 和員工個人所完成的項目進行綜合評定。

（一）一等獎：在技術上有重大創新，技術難度很大，總體技術水平達到國內先進、省內領先。其科技成果轉化程度很高，取得了重大的社會、經濟效益，對醫院的技術進步和提升醫院整體素質有重大的作用。

（二）二等獎：在技術上有較大創新，技術難度較大，總體技術水平達到省內先進、市內領先，其科技成果轉化程度較高，取得了較大的社會、經濟效益，對醫院的技術進步和提升醫院整體素質有較大的作用。

（三）三等獎：在技術上有一定創新，有一定的技術難度，總體技術水平達到市內先進、院內領先，其技術成果轉化程度一般，取得了一定的社會、經濟效益，對醫院的技術進步和提升醫院整體素質有一定的作用。

（四）鼓勵獎：積極創造條件開展新的醫療技術項目，并產生了一定的社會效益和經濟效益且未達到三等獎以上獎勵標準的項目。

第十條 評審程序：符合本辦法規定的科室、班組和員工，應當在規定的時間內向獎勵辦公室提交相關材料。獎勵辦公室負責對推薦的材料進行形式審查。對不符合規定的推薦材料，可以要求申報科室和申報人在規定的時間內補正，逾期不能補正或者經補正仍不符合規定的，不提交科管委員會評審并退回推薦材料。

（一）申報原則

1.單個科室（班組）獨立完成的項目，由該科室組織申報。

2.兩個以上科室合作完成的項目，由主要完成科室組織申報或者協商共同申報。3.員工個人獨立完成的項目由個人直接申報。

（二）材料要求

1.經批準的《醫院科研項目立項申請書》。2.《醫院科學技術進步獎申報書》。3.《醫院科研成果評審鑒定書》。4.科研成果主體報告、論文。

（三）對形式審查合格的推薦材料，由獎勵辦公室組織提交科管委員會進行評審。獎勵辦公室應當按時將評審結果以書面形式報告獎勵委員會。

（四）科管委員會的評審會議應當有2/3及以上多數委員參加方為有效。

（五）申報科室項目主要完成人應到會作項目陳述。

（六）提問與答辯。

（七）項目陳述人、項目主要負責人回答。

（八）討論與表決。

表決采取無記名投票方式，應當有參加投票委員的2/3及以上多數通過方為有效。

（九）獎勵辦公室應派專人負責計票與統計。計票時，未達到高一等級的高等票可頂替低等票并計入低一等級的票數。

（十）獎勵委員會對上報的科管委員會評審結果進行審定，作出獲獎項目、科室、個人和獎勵等級的決定。

第十一條 獎勵方式。對獎勵委員會作出獲獎科室、獲獎項目、獲獎等級的決定，在院內公示一周無異議后，報請院長簽署文件并獎勵。

第十二條 醫院科技進步獎獎勵名額一等獎一名、二等獎二名、三等獎四名、鼓勵獎四名。獎勵金額分別為：一等獎2萬元，二等獎1.5萬元，三等獎1萬元，鼓勵獎3000元。

第十三條 以上獎勵為醫院內部評審的科技進步獎，凡獲得國家級科技進步獎一等獎者一次性獎勵10萬元，獎次每低一個等級獎勵金額減少30%（下同）；凡獲得省級科技進步獎一等獎者一次性獎勵5萬元；凡獲得市級科技進步獎一等獎者一次性獎勵3萬元。

第二節 論文通訊獎

第十四條 醫院論文通訊獎授予在本職工作中積極投身醫學研究領域，不斷提高科研素質及科研水平，積極撰寫論文并發表于國內各級公開學術刊物的第一作者。

第十五條 評判標準：醫院論文通訊獎授獎等級根據論文發表刊物的級別和論文內容進行綜合評定。

一等甲級獎：論文發表于衛生部或其它一級學會的國家級公開學術刊物并具有ISSN和CN刊號及郵發代號的論著綜述類文章。

一等乙級獎：論文發表于衛生部或其它一級學會的國家級公開學術刊物并具有ISSN和CN刊號及郵發代號的綜合研究類文章。

一等丙級獎：論文發表于衛生部或其它一級學會的國家級公開學術刊物并具有ISSN和CN刊號及郵發代號的病例報道類文章。

二等甲級獎：論文發表于省級公開學術刊物并具有ISSN和CN刊號及郵發代號的論著綜述類文章。

二等乙級獎：論文發表于省級公開學術刊物并具有ISSN和CN刊號及郵發代號的綜合研究類文章。

二等丙級獎：論文發表于省級公開學術刊物并具有ISSN和CN刊號及郵發代號的病例報道類文章。

三等甲級獎：論文發表于省級公開學術刊物并具有ISSN和CN刊號但無郵發代號的 所有學術類型的文章。

三等乙級獎：論文發表于地市級的公開學術刊物或者被各類學術會議錄用、匯編的文章。

三等丙級獎：刊登于地市級及以上所有日報、周報的科普宣傳、通訊報道類文章。第十六條 評審程序：符合本辦法規定的科室或個人，應當在規定的時間內向獎勵辦公室提交相關材料。獎勵辦公室負責對申報的材料進行形式審查。對不符合規定的申報材料，可以要求申報科室和申報人在規定的時間內補正，逾期不能補正或者經補正仍不符合規定的，不提交科管委員會評審并退回材料。

（一）申報要求

1.單人獨立完成的論文，由個人申報。

2.多人合作完成的論文，由第一作者組織申報或者協商共同申報。3.醫院論文通訊獎授予第一作者。

（二）材料要求

1.經醫務部批準開具的投遞證明復印件。

2.論文內容必須真實可信，堅決杜絕剽竊或抄襲行為。3.所報送的論文必須具有雜志封面、目錄及文章內容。

（三）對形式審查合格的論文或文章，由獎勵辦公室組織并提交科管委員會進行評審認定。獎勵辦公室應當按時將評審結果以書面形式報告獎勵委員會。

（四）獎勵委員會對上報的科管委員會評審結果進行審定，作出獲獎論文、獲獎個人和獎勵等級的決定。

第十七條 獎勵方式：對獎勵委員會作出獲獎論文、獲獎個人、獲獎等級的決定，在院內公示一周無異議后，報請院長簽署文件并獎勵。

第十八條 醫院論文通訊獎。獎勵金額分別為：一等甲級獎2000元，一等乙級獎1500元，一等丙級獎1000元。二等甲級獎900元，二等乙級獎800元，二等丙級獎600元。三等甲級獎500元，三等乙級獎300元，三等丙級獎100元。

第三節 學歷學位獎

第十九條 學歷學位獎授予在本職工作中積極投身醫學領域，充分利用業余時間堅持自學成才，提高整體素質，獲得了高一層次學歷、學位文憑或證書的職工。

第二十條 評判標準：學歷學位授獎等級根據在職自學所獲得的學歷、學位層次進行綜合認定。

（一）提交國家教育部驗證的畢業文憑或學位證書原件及復印件。

（二）所持畢業文憑、學位證書應與在“中國高等學生訊息網”備案中的查驗相同。一等獎:同時獲得博士畢業證書和學位證書。

二等甲級獎:取得中級及以上專業技術職稱并獲得碩士學位證書；獲得博士生畢業證書或學位證書。

二等乙級獎:中級以下專業技術職稱獲得碩士學位證書；獲得博士生畢業證書或學位證書。

三等獎:獲得學士學位證書或獲得碩士生畢業證書。四等獎:獲得本科畢業文憑。五等獎:獲得大專畢業文憑。

第二十一條 評審程序：符合本辦法規定的個人，應當在規定的時間內向獎勵辦公室提交相關材料。獎勵辦公室負責對申報的材料進行形式審查。對不符合規定的申報材料，可以要求申報科室和申報人在規定的時間內補正，逾期不能補正或者經補正仍不符合規定的，退回相關材料。

（一）申報要求

1.申報獎勵必須與本人專業、崗位相一致并高于原有的學歷、學位。

2.學歷、學位教育形式為自學考試、函授、電大、網絡業余教育、在職學習。3.學歷、學位層次達到大專、本科、學士、碩士、博士。4.愿意與醫院簽訂五年及以上的聘用合同。5.學歷學位獎授予獲得學歷學位的本人。

（二）材料要求

1.申領獎學金時須提交本人申請書。2.本人被錄取的入學通知書原件及復印件。

3.相應的學歷、學位文憑或證書必須是經國家教育主管部門批準，具有舉辦學歷、學位教育資格的教育機構的文憑或證書。

第二十二條 獎勵委員會對上報的評審或認定結果進行審定，作出獲獎學歷、獲獎學位、獲獎個人和獲獎等級的決定。

第二十三條 獎勵方式：對獎勵委員會作出的獲獎學歷、獲獎學位、獲獎個人和獲獎等級的決定，在院內公示一周無異議后，報請院長簽署文件并獎勵。

第二十四條 醫院學歷學位獎。獎勵金額分別為：一等獎5萬元，二等甲級獎3萬元，二等乙級獎2萬元,三等獎2000元，四等獎1000元，五等獎500元。

第四節 重點學科獎 第二十五條 經有關部門評審認定為國家、省、市重點學科的，給予一次性獎勵： 國家重點學科（實驗室）：獎勵50萬元； 省級重點學科（實驗室）：獎勵30萬元； 市級重點學科（實驗室）：獎勵20萬元； 院級重點學科（實驗室）：獎勵5萬元。

第五節 學術成就獎

第二十六條 以在各級專業學術委員會任職情況為依據，經個人申報，科研教學部核準，按如下標準給予一次性獎勵：

國家一級專業學術委員會（如中華外科學會等）主任委員獎勵20萬元； 國家二級專業學術委員會（如中華內分泌學會等）主任委員獎勵10萬元； 國家三級專業學術委員會（如中華糖尿病學會等）主任委員獎勵5萬元； 省一級專業學術委員會（如省內科學會等）主任委員獎勵12萬元； 省二級專業學術委員會（如省內分泌學會等）主任委員獎勵8萬元； 省三級專業學術委員會（如省糖尿病學會等）主任委員獎勵3萬元； 市一級專業學術委員會（如市內科學會等）主任委員獎勵3萬元； 市二級專業學術委員會（如市內分泌學會等）主任委員獎勵2萬元； 市三級專業學術委員會（如市糖尿病學會等）主任委員獎勵1萬元；

如為副主任委員，按如上標準的60%獎勵；如為常委，按如上標準的40%獎勵；如為委員，按如上標準的20%獎勵。

第二十七條 以在各級專業學術期刊任職情況為依據，經個人申報，科研教學部核準，按如下標準給予一次性獎勵：

中華醫學會系列雜志主編獎勵8萬元； 中國系列、中國實用系列主編獎勵6萬元；

省醫學會、省衛生廳主辦的專業學術期刊主編獎勵3萬元；

如為副主編，按如上標準的60%獎勵；如為常委，按如上標準的40%獎勵；如為委員，按如上標準的20%獎勵。

第六節 榮譽獎 第二十八條 國家、省、市級榮譽獎

榮獲國家級榮譽：如全國勞動模范、“五一”勞動獎章獲得者、國家級先進工作者等獎勵2萬元；

榮獲省級榮譽：如省勞動模范、“五一”勞動獎章獲得者、省級先進工作者等獎勵1.5萬元；

榮獲市級榮譽：如市勞動模范、“五一”勞動獎章獲得者、市級先進工作者等獎勵1萬元；

第二十九條 醫院優秀醫生、優秀護士、優秀管理干部、優秀教師獎

凡獲得醫院評定的優秀醫生、優秀護士、優秀管理干部、優秀教師榮譽稱號者，一次性獎勵1000元。

第三十條 優秀科室獎

凡獲得優秀科室榮譽稱號者，按科室人數獎勵，人均獎勵200元。第三十一條 優秀教研室獎

凡獲得優秀教研室榮譽稱號者，按科室具備帶教資格人數獎勵，人均獎勵200元。第三十二條 各項評比競賽活動優勝獎

獲得省、部級單項專業技術競賽或兩個文明范疇內各項評比活動取得前三名者，分別獎勵3000元、2000元和1000元；市級分別獎勵2000元、1000元和500元；院級分別獎勵1000元、500元和300元。

第三十三條 醫院科技進步獎、論文通訊獎、學歷學位獎、重點學科獎、學術成就獎及榮譽獎每年評審一次。

第三章 懲 罰

第一節 職業道德

第三十四條 醫院工作人員由于服務工作存在缺陷被服務對象投訴，并經醫院相關職能科室調查后認定屬實的，視為有效投訴，對有效投訴，應視其情節輕重扣責任人100～300元。

第三十五條 嚴禁私自收費。醫院工作人員擅自直接向服務對象收費的，處以收費金額5倍的罰款。如屬在編人員，待崗6個月停職檢查(待崗期間停發績效工資)；如屬聘用人員予以解聘。

第三十六條 無故脫崗一次，扣責任人50元；造成不良影響的，扣責任人200元，造成嚴重后果的按根據情節扣責任人500元，扣科主任200元。第三十七條 建立和諧的醫患關系，集體觀念不強，以個人利益為重，與同事鬧不團結，挑撥離間，不能密切配合共同完成工作任務的；貶低同事抬高自己，并產生負面效應的，給予責任人通報、批評，造成不良后果或投訴或醫療糾紛的，給予50—300元扣款。

第三十八條 醫務人員在診治活動中，當著病人或家屬指責其他醫務人員的醫療、護理方案，引起病人誤會、不滿，造成不良影響者，不論出自何種原因，均處以責任人100元罰款，并取消當年評先資格。科主任、護士長對下級反映的情況不重視、不及時協調解決而引起醫護人員之間矛盾激化的，分別處以科主任、護士長及科室100元、500元罰款外，并取消科室當年評先資格。

第三十九條 違反服務規范，發現一次扣責任人50元；因服務態度差、有“生、冷、硬、頂、推”等行為表現的，扣責任人50～200元；因“吃、拿、卡、要”的或未盡服務責任(指本職工作的服務責任)而引起服務對象投訴，經查實，扣責任人100—500元。

第四十條 利用工作之便，向服務對象兜售衛生材料、藥品、器械、保健食品、美容化妝品等謀取私利的，扣責任人200--1500元；情節嚴重者調離工作崗位。如屬科室行為，沒收所得，扣發科主任、護士長三個月的績效工資，并給予科室直接責任人行政警告處分。對私賣公家物品、藥品或自制自售者，責任人除退回贓款或非法所得，并罰款l000元外，扣發三個月績效工資，并通報批評。情節嚴重者，另行加重處理。

第四十一條 違反醫療規范，私自轉診服務對象或以介紹服務對象就診為由，收取“好處費”、“介紹費”的，扣責任人500--1000元，并給予相關行政處分(舉報人獎500--1000元)，聘用人員解除聘用合同，正式員工專業職稱低聘一年。

第四十二條 徇私舞弊，給他人出具假醫療文書、假醫療證明或假檢查報告的，扣責任人100元；觸犯有關法律、法規的，移交司法機關處理。

第四十三條 利用工作之便，假借服務對象名義為自己或他人開藥、做檢查的，費用由責任人承擔，并扣責任人500元。

第四十四條 索要、暗示、收受服務對象“紅包”及貴重物品的，一經查實，責令如數退還；并按“紅包”額及貴重物品價格處以5倍罰款，報市衛生局責令暫停6個月以上l年以下執業活動，按照衛生技術人員高、中級專業技術資格條件的規定，延緩其申報技術職稱資格年限；情節嚴重的，吊銷其執業證書。

第四十五條 在物資、藥品采購等業務往來活動中，利用工作之便，收受或索要“回扣”的，扣責任人1000 元，不得以職業謀取私利，如個人收取藥品、器械等“促銷費”、“回扣”，經查實，責任人除如數上交外，另處以查實額度5～10倍的罰款，并作待崗處理；觸犯有關法律、法規的，移交司法部門處理。

第四十六條 對病人的意見，不能耐心解釋，且表示不怕投訴，態度惡劣，導致事 態擴大，引發患者向上級投訴者，除處以責任人200元罰款外，同時取消個人當年的評先資格。

第四十七條 在醫療過程中和病人發生肢體沖突，引發不良后果，扣發l-3個月績效工資，全院通報批評。若情節嚴重，觸犯治安管理處罰或涉及刑事犯罪的，按相關法律規定處理。

第四十八條 私自為患者手術、未經批準擅自外出會診或私自行醫，一經發現，扣責任人一個季度的績效工資，造成嚴重后果的，由院長辦公會討論給予行政處分。

第四十九條 未經相關部門批準同意，進行新聞采訪；未經批準外出參加新藥、醫用材料推廣會和參加藥品義賣、義診等活動者，扣責任人200元。

第五十條 醫務人員給病人診治時，如需用自費或貴重藥物的，使用前其品種、價格必須事先征得病人的認可；如被投訴者，責任人應以現金悉數向病人退其相應藥費，且處以100元罰款。

第五十一條 思想道德低劣，行為不檢，有損醫務人員形象，造成嚴重不良影響者，處以責任人罰款300元外，并扣發三個月績效工資，個人延緩晉升一年。

第五十二條 病區不論何時都應按規定辦理住院手續、給予及時治療；無故拒收、不及時處置病人的科室和個人，分別處以300元、100元罰款。

第二節 勞動紀律

第五十三條 上班無故遲到、早退5分鐘內扣責任人20元，l0分鐘以上依此類推。脫崗或查崗時在15分鐘內未能到位，發現一次扣責任人50元。

第五十四條 不遵守崗位紀律，閑聊、嬉鬧，夜間上班睡覺(上全夜的除外)等，發現一次扣責任人100 元；診療場所及服務窗口高聲談笑、看各類書刊，發現一次扣責任人50元。

第五十五條 上班時間使用醫院計算機玩電腦游戲，發現一起扣責任人100元。危害醫院計算機網絡安全，違反計算機軟件操作規程，擅自拆裝，導致醫院計算機系統故障，影響醫院正常工作的，扣責任人500元。

第五十六條 穿工作服(衣、褲、帽、鞋等)進入食堂，上街，發現一次扣責任人30元。

第五十七條 值班室、辦公室內未經批準使用煤氣灶、電爐、電飯煲、取暖器等灶具及大功率電器，發現一次除沒收器具外，扣責任人100元。造成火災等嚴重后果，按國家有關法律、法規予以處理。

第五十八條 未經科主任、護士長同意而私自調班、調休，發現一次雙方各扣50 元。科主任外出(離開市區)、休假、離開工作崗位(法定的工休日除外)，未向分管領導或院長請假者扣100元，病區護士長未向護理部或分管副院長請假的扣100元。

第五十九條 因病、因事需本人先請假后方可離崗(請假三天以上應書面請假)，緊急事件可先口頭或委托他人報告，但事后需及時補辦手續，違者扣責任人l00元。

第六十條 凡公共場所的物品，未經同意不得擅自拿到宿舍或科室移作他用，違者按物品價值的5倍罰款。

第六十一條 浪費水電者，如開無人燈、風扇，自來水龍頭未關等，使用空調時未及時關閉門窗，或開無人空調，發現一起(處)扣50元。

第六十二條 工作人員私自擔保病人出院，逃款金額由擔保人承擔，超過一個月，從擔保人的績效工資中扣除。

第六十三條 上班時間未按規定著裝、未佩工作牌發現一次扣責任人50元。第六十四條 醫院組織的各種會議，應出席人員無故不參加又未請假者，每人(次)扣50元；科主任、護士長未及時傳達醫院會議精神的，每發現一次扣100元。

第三節 工作效率

第六十五條 上級或醫院下達的時效性或指令性工作任務完成不及時，每推遲一天扣100元，影響工作或受到上級部門批評，扣相關責任人1～3個月績效工資。

第六十六條 有關部門在日常工作中，出錯通知、起草文件失誤、調查失誤、報告失實、反饋不及時的，發現一次扣責任人100元；造成不良后果的，扣1～3個月績效工資。

第六十七條 對業務科室的請示報告，職能科室負責人酌情在3—6個工作日內明確答復，逾期扣50元；需集體研究、會議討論的，應適時開會決定后再答復，辦理不及時(特殊原因除外)而影響工作的，扣責任人100～500元。

第六十八條 各級干部對嚴重錯誤行為熟視無睹，或知而不報、報而不查、查而不究，扣有關人員100元；造成嚴重后果者，另行處分。

第六十九條 相關職能科室應及時、準確上報各類原始數據，因工作責任心不強，造成數據失實的，每發現一起扣責任人一個月績效工資。

第七十條 后勤向臨床科室提供的服務設施和物品，因質量問題不能使用，而未及時更換、修繕，處以責任人50元罰款。后勤維護人員應在接到通知24小時內將維修情況反饋給科室。維修延誤者，處以維修人員50元罰款。

第七十一條 行政后勤人員處理問題不及時、不得力、不作為而影響工作的，違者每次扣責任人50元；造成不良后果，另予處罰。

第四節 行政管理

第七十二條 行政人員在對外聯系工作中，影響醫院形象和聲譽，受到有關部門嚴肅批評或通報的，扣責任人100--500元。

第七十三條 上級或職能科室合理下達的工作任務，科室應盡職盡責的按時完成。如因抵觸、推諉、延時造成工作被動及產生不良影響者，扣責任人100-300元。科主任、護士長負連帶責任，予以100元扣款。

第七十四條 后勤工作人員未按規定下收、下送、下修，發現一次扣責任人50元。第七十五條 計劃內物資、常用藥的供應滿足率必須達到l00％。出現供應不及時或不滿意現象(特殊情況除外)，每起扣責任人100元。

第七十六條 后勤管理應加強易燃、易爆、鍋爐、電梯、建筑物及道路安全和消防安全監測工作，應定期排查及時發現不安全因素及事故隱患，提出整改意見，上報分管副院長或院長，如因粗疏、監管不力而導致影響醫院正常工作，造成醫院重大損失(因不可抗力因素或自然災害除外)的，應扣部門安全責任人100元，部門主任200元，分管副院長300元；導致重大安全事故觸犯法律的，將依法處理。

第七十七條 數據統計部門應負責全院醫療業務數據和財務信息數據的統計，并保證醫療信息數據和財務信息數據的準確性和及時性。如因數據提供不及時及錯誤，造成不良后果的，扣相關責任人50--100元，科主任負連帶責任，處以50元罰款。

第五節 財務管理

第七十八條 物資必須做到帳帳相符、帳物相符，盤點正負差額不得超過1000元(調價因素除外)，否則按缺陷論處，盈虧超過1000元為事故，扣責任人l～3個月績效工資，情節嚴重者給予行政處分。

第七十九條 科室醫療儀器及設備遺失或不按儀器操作規程無故損壞，必須按價賠償，并扣責任人200元。擅自外借扣責任人1～3個月績效工資。

第八十條 各級財務人員違反國家財經制度和醫院財務管理制度，一次扣200元,造成經濟損失的根據損失情況由院長辦公會研究處理。

第八十一條 收費人員記錯帳、劃錯價，扣責任人50元，如被服務對象投訴經查實，扣責任人100元。

第八十二條 各部門嚴禁亂收費、防止漏收費現象，多收費、漏收費的扣責任人或科室漏費全額的3～l0 倍，并視情節輕重追究相關負責人的責任。

第六節 醫療賠償

第八十三條 凡經醫學會鑒定發生一級醫療事故按下列辦法處罰:(一)承擔主要責任者:視情節輕重給予行政處分；專業技術職務降級使用3年，并推遲職稱晉升或聘任4年；取消評優評先資格2年；扣發責任人全年績效工資；扣發上級醫生（護士）、科主任（護士長）3個月績效工資，并取消當年評優評先資格。

(二)承擔次要責任者:視情節輕重給予行政處分；專業技術職務降級使用2年，并推遲職稱晉升或聘任3年；取消評優評先資格2年；扣發責任人全年績效工資；扣發上級醫生（護士）、科主任（護士長）2個月績效工資，并取消當年評優評先資格。

(三)行政處分: 一級醫療事故中負有完全責任的給予記大過處分；負有主要責任的給予記過處分。

第八十四條 凡經醫學會鑒定發生二級醫療事故按下列辦法處罰:(一)承擔主要責任者:視情節輕重給予行政處分；專業技術職務降級使用2年，并推遲職稱晉升或聘任2年；取消評優評先資格2年；扣發責任人全年績效工資；扣發上級醫生（護士）、科主任（護士長）2個月績效工資，并取消當年評優評先資格。

(二)承擔次要責任者:視情節輕重給予行政處分；專業技術職務降級使用1年，并推遲職稱晉升或聘任2年；取消評優評先資格1年；扣發責任人全年績效工資；扣發上級醫生（護士）、科主任（護士長）2個月績效工資，并取消當年評優評先資格。

（三）行政處分：二級醫療事故中負有完全責任的給予記過處分；負有主要責任的給予警告處分。

第八十五條 凡經醫學會鑒定發生三級醫療事故按下列辦法處罰:(一)承擔主要責任者:視情節輕重給予全院通報批評；專業技術職務降級使用1年，并推遲職稱晉升或聘任1年；取消評優評先資格1年；扣發責任人半年績效工資；扣發上級醫生（護士）、科主任（護士長）1個月績效工資，并取消當年評優評先資格。

(二)承擔次要責任者:視情節輕重給予全院通報批評；推遲職稱晉升或聘任1年；取消評優評先資格1年；扣發責任人半年績效工資，并取消當年評優評先資格。

（三）行政處分：三級醫療事故中負有完全責任的給予警告處分；負有主要責任的給予院內通報批評。

第八十六條 凡經醫學會鑒定發生四級醫療事故按下列辦法處罰:(一)承擔主要責任者:視情節輕重給予全院通報批評；扣發責任人半年績效工資，并取消當年評優評先資格。

(二)承擔次要責任者:視情節輕重給予全院通報批評；扣發責任人3個月績效工資，并取消當年評優評先資格。

（三）行政處分：四級醫療事故中負有完全責任的給予院內通報批評；四級醫療事故中的主要責任和各級醫療事故中負有次要、輕微責任的給予批評教育。

第八十七條 因醫療事故或醫療糾紛造成的經濟損失，按全部損失的30%承擔相應的經濟責任。損失等級、事故等級、責任程度及責任人承擔的責任比例的劃分。

（一）責任等級的劃分；

完全責任（承擔100％的責任）

主要責任（承擔75％的責任）

次要責任（承擔50％的責任）

輕微責任（承擔25％的責任）

（二）個人責任程度劃分：

直接責任人承擔60%--100%，無主要、次要、輕微責任人時全部由直接責任人承擔；

主要責任人承擔25%-40%；

次要責任承擔10%-15%；

輕微責任承擔5%。

第七節 醫療文書

第八十八條 對住院病歷書寫缺陷的處罰。

(一)病歷書寫與歸檔時限存在下列問題，則對其責任人或責任科室實施如下處罰： 1．病歷書寫及完成具有及時性，入院記錄必須24小時內完成，首次病程記錄在8小時內完成，手術記錄在手術后6小時內完成，搶救記錄在搶救后6小時內補記完成，出院或死亡記錄在出院或死亡后24小時內完成，住院不滿24小時的留觀記錄應于患者出院后24小時內完成。以上有一次未在規定時間內完成扣責任人100元。

2．住院病歷在患者出院后72小時(3天)內未歸檔，死亡病歷首頁未在72小時內歸檔，每份給予其責任科室罰款200元；住院死亡病歷在病人死亡后7天內未歸檔，每 份給予其責任科室罰款300元，從該科室的績效工資中扣除。病案首頁錄入人員必須在每月5日以前完成上月病歷首頁錄入工作，并避免輸入錯誤，未按時錄完，有一份每推遲一天扣責任人10元（特殊情況除外）。

（二）凡遺失住院病歷或急診留察病歷，給予責任人每份罰款100元，導致重大醫療糾紛，給予行政處分，同時除責令其科室和負責人重寫、整理及恢復該病歷外，因此而造成醫院的經濟損失，還應由責任人和科室共同承擔，并通報全院。

（三）對故意撕毀或隱藏病歷，除給予其責任人每份罰款500元外，如因此而造成醫院經濟損失，則由責任人承擔，并追究其法律責任并通報全院。

（四）病歷因保管不善遺失或損壞，每份扣當事科室1000元，并承擔病歷丟失后舉證不能的所有法律和經濟責任。

（五）每份乙級病歷罰款200元，其中，責任人(病歷書寫者或／和經治、經管人員)150元，科主任50元。兩份乙級病歷罰款500元，一份丙級病歷罰款500元。涉及轉科病歷中由轉出科室出現的問題，轉入及轉出科室各承擔處罰的50%；病歷中由麻醉科或輔助科室出現的問題，處罰由相應科室承擔。

第八十九條 門（急）診病歷書寫

門(急)診病歷必須按省衛生廳下發的《病歷書寫規范》要求書寫，完善各項填寫內容。若不按上述要求書寫，門(急)診病歷質量存在下列問題，則對其責任人或科室實施如下處理。

(一)門診病歷質量評分≤90分為不合格門(急)病歷，每份罰款責任醫生50元。(二)無門診病歷或病人就診后門診病歷無任何記載扣責任醫生100元。(三)出現下列情況之一，給予責任人或科室罰款50元處理：

1．缺主訴、現病史、體檢、診斷、處理、履行告知義務及主管醫生簽名任何一項。2．現病史重點不突出，不能反應疾病的主要癥狀；漏填與疾病有關既往史等。3．體檢漏寫重要陽性體征或漏寫主要陰性體征。4．三次門診不能確診者，未請上級醫師診治。

5．應有而無的會診、搶救、特殊治療、手術及操作、轉科或患者自行要求轉院記錄(按項處理)。

6．應有而無的特殊檢查與治療、門診手術知情同意書。

(四)當班醫師不書寫急診留觀患者的搶救、觀察記錄者罰款50元。(五)急、門診登記日志記錄，漏登記一例扣責任醫生20元。第九十條 門診處方

（一）根據國家衛生部、國家中醫藥管理局頒布的《處方管理辦法》執行，凡是一處書寫不符合規范標準即為不合格處方，對不合格處方和處罰辦法如下： 1．不合格處方中有嚴重錯誤的每張處方扣 50元，藥房審核、核對、調劑人員扣30元。

2．不合格處方中有一般性錯誤的每張處方扣20元，藥房審核、核對、調劑人員另扣10元。

3．皮試需護士雙簽名而未簽名的不合格處方，責任人為護士及藥房，扣罰標準同第1條。

4．存在下列情況之一即為不合格方：（1）缺患者姓名的 ▲（2）缺患者年齡的（3）缺患者性別的（4）缺費別的（5）缺科別的

（6）缺診斷或診斷名稱有缺陷的 ▲（7）缺日期的（8）藥品名稱錯誤的（9）未使用藥品通用名的（10）藥品劑型錯誤的（11）藥品規格錯誤的（12）藥品用量錯誤的 ▲（13）藥品用法錯誤的 ▲（14）缺醫師簽字的 ▲

（15）缺審核、調配、核對簽字的（16）缺藥品金額的

（17）麻醉、第一類精神藥品缺患者身份證編碼或代辦人身份證編碼的（18）需皮試的藥品無皮試標示，皮試時間、結果無記錄簽名的 ▲（19）每張處方超過5種藥的 ▲（20）每張處方使用多于一名患者的（21）字跡辨認不清，錯字、別字的

（22）藥品用法未使用規范的中文、英文、拉丁文或縮寫體書寫的（23）藥品用法中出“ 遵醫囑”“自用”“購藥”等含糊不清字句的（24）處方修改處未鑒名和未標注鑒名時間的（25）藥品名稱縮寫或使用代號的

（26）新生兒、嬰幼兒年齡未填寫日、月齡的

▲（27）中藥飲片未單獨開具處方的

（28）開具西藥、中成藥處方，每一種藥品未另起一行的（29）中藥飲片未按“君、臣、左、使”序排列的

（30）中藥飲片需調劑、煎煮特殊要求，未在藥品右上角加括號編注的（31）對飲片的產地、炮制有特殊要求的，未在藥品稱之前寫明的（32）開具處方后的空白處未劃一斜線的（33）藥品劑量未使用法定單位的

（34）普通處方超過7日用量，未注明原因的（35）急診處方超過3日用量，未注明原因的

（36）麻醉藥品、第一類精神藥品、第二類精神藥品不按規定使用的 ▲（37）藥品的適應癥有與臨床主要診斷不符合的 ▲（38）藥品間有配伍禁忌的 ▲

（39）藥品超劑量使用未注明原因及再次簽名的（40）使用貴重藥品無指征或用法、用量不合理的 ▲（41）開具處方未按所規定顏色開具的 ▲（42）未遵循抗菌藥物分級使用原則的 ▲（43）除單列項目以外的某項未填或填寫缺陷的

注：標有▲符號的為有嚴重錯誤的不合格處方；貴重藥品的標準為：片劑5元/片以上者；針劑80元/支以上者；大處方的標準為：藥物種類、用法、用量與疾病診斷及不相符的處罰。

(二)對以下缺陷之一扣處方醫生50元：

1．非執業醫師開具的處方；無處方權的醫師(士)及實習、進修醫師處方未經執業醫師簽字的。

2．對規定必須做皮試的藥物，首次使用未注明皮試，繼續使用未注明免試結果的。3． 未按診療規范、藥品說明書中的藥品適應癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等開具處方的。

(三)臨床科室處方管理質量缺陷處罰，以下缺陷之一扣科室100元： 1．處方醫師簽名及簽章未在藥學部、醫務部留樣備案的(醫務部負責)。2．非執業醫師開具處方的(由相關責任部門負責)。3．發現藥物不良反應未進行報告的。4．門診處方合格率低于95％的。5．急診處方合格率低于l00％的。(四)對嚴重違規用藥處方扣50--200元。第九十一條 輔助檢查申請單

醫技檢查申請單書寫不規范，每項扣50元：(一)項目填寫不全。(二)字跡潦草，辨認不清。(三)缺重要病史和陽性體征。(四)缺診斷(五)缺檢查部位

第八節 醫療安全警示的分級和處罰

第九十二條 四級醫療安全警示

科室及醫務人員違反有關規章制度，有以下情形之一且未造成醫療糾紛和不良后果。處罰：第一次給予100元的經濟處罰，第二次給予200元的經濟處罰，三次及以上者給予500元的經濟處罰。

1．未按規定及時規范地完成入院記錄、首次病程記錄、術前小結、手術（操作）記錄、麻醉記錄、會診記錄、交接班記錄和三級查房記錄、轉科記錄、階段性小結。

2．對各項診治方案、診療環節、診治結果、護理觀察等不及時詳細記錄，雖未造成醫療糾紛和不良后果，但會影響院方舉證。

3．各種醫療技術操作不當或失誤，未造成不良后果的。

4．未及時按規定向患者履行知情同意權和簽署各種重要的醫療文件。

5．患者拒絕診斷、治療以及提出不利于診療的要求或做出不利行為時，沒有予以拒絕，在病歷中未做詳細記錄和要求患者或親屬簽字。

6．術中改變手術方案，切除組織器官和植入器械等未征得患者或委托人同意簽字。7．在對患者進行具有創傷性、危險性的檢查、治療時，醫務人員讓非委托代理人簽署醫療文件。

8．科室進行重大手術、高危檢查治療以及開展新技術、新項目時未履行申報批準手續。

9．參加急診會診及搶救的專科值班人員10分鐘內未到達搶救現場，上級醫生在接到通知后20分鐘未到達現場，值班人員擅離職守未發生任何后果。在搶救危重、瀕死患者時，上級醫師或二線醫師通過電話、口信傳達診療措施，未能按時到達搶救現場。

10．在遇有危重、疑難、復雜病例時，經急診科值班醫生、主任或醫務科做出收治或處置的決定后，科室及有關人員無正當理由拒絕執行。

11．沒有按照醫院有關規定對新入院、急、重、危癥患者進行相關檢查。12．在急救室或監護室的管理上，存在消毒隔離制度不落實，急救藥品標示不明確，儀器設備不能正常使用，醫務人員不會使用搶救設備，不熟悉專科常見急、危、重癥的搶救處理措施。

13．不認真履行查對制度，不嚴格執行三級檢診、會診、查房、值班及請示報告制度，造成工作失誤。

14．本院醫務人員讓進修、實習及見習期的醫務人員從事與其職稱、資格不相適應的工作。

15．醫務人員私自收取患者治療費或減免治療費，向院外介紹病人，收取介紹費。16．醫務人員敷衍、推諉、拒診病人，推銷藥品及其它醫療用品，并自行收費，從中獲取利益。

17．醫務人員私自向住院患者提供病歷資料及查看電子病歷。

18．醫務人員讓患者及家屬自行提取全血、成份血、血液制品及參與臨床診療工作。19．醫技科室人員未及時對急診患者進行相關檢查或治療，醫技科室人員出具虛假報告或無資格人員進行診療工作。

20．錯發、漏發各種檢查報告結果及丟失患者標本、影像資料、病理切片等未造成不良后果的。

21．藥劑人員調配處方時，不填寫劑量、次數、方法及注意事項未造成不良后果的。22．維修人員不及時檢修醫療儀器，儀器設備帶故障使用，搶救或監護中設備出現故障的。

23．醫務人員向外泄漏患者隱私的。

24．出具虛假醫學證明，沒有造成嚴重后果的。

25．科室領導及醫務人員對發生的醫療糾紛或醫療缺陷隱瞞不報，包庇責任人的。26．職能科室人員對科室匯報的有關醫療緊急事件，未及時出面協調解決的。27．其它在診斷、治療、護理過程中存在一定缺陷或失誤的。第九十三條 三級醫療安全警示

科室及醫務人員違犯有關醫療法規，造成醫療糾紛，給患者進行賠償或補償在30000元以內或有以下情形之一的。處罰：造成賠償的按本辦法規定的賠償比例賠償，未造成賠償的，第一次給予科室200元的處罰，第二次給予500元的經濟處罰，三次及以上者給予1000元的經濟處罰。

1．住院病歷、首次病程記錄、手術記錄等重要醫療文書記錄不準確，與事實有出入等，造成醫療糾紛投訴并對院方不利的。

2．非特殊、疑難病人，未及時確診（超過72小時）或未及時確定、修改或補充治療方案，延誤診療。3．特殊疑難病人，未及時申請專科或全院會診（超過1周），延誤診療。4．不經醫院批準擅自到院外行醫。

5．值班人員擅離職守，二線醫生接到搶救或會診電話通知后未及時到位，引發不良后果的。

6．醫務人員酒后進行各種醫療操作或值班。

7．向患者及其親屬私自提供包括主觀病歷在內的病歷資料。

8．醫務人員有意涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料，沒有造成嚴重后果的。9．出具虛假醫學證明，影響醫院聲譽的。

10．對急、危、重癥患者，不采取積極搶救措施進行診治或拒絕、延誤、推諉急救，沒有造成嚴重后果的。

11．擅自使用未經國家有關部門批準使用或未經醫院同意使用的藥品、消毒劑或醫療器械。

12．麻醉藥品、醫療用毒性藥品、精神藥品和放射性藥品管理不當，無使用存放記錄，未造成不良后果的。

13．進行實驗性臨床診療、護理，未經醫院批準和征得患者及其親屬同意，沒有造成嚴重后果。科室及醫務人員在醫療過程中弄虛作假，開具虛假檢查，虛報科室收入，騙取榮譽或獎勵。

14．違反臨床診斷、治療原則，使用藥品不當或使用高檔藥品及進行不必要的檢查項目，謀取私利的。

15．科室及醫務人員發生重大醫療護理問題，未立即報告，影響醫療糾紛處理的。16．發生醫療糾紛的科室或負責人，無故拒絕接受醫療安全警示，不吸取教訓，無整改措施以及整改措施不落實。

17．由于各種“不作為”或“作為”因素，釀成醫療糾紛，經醫學會鑒定和人民法院判決，不認定為醫療事故，但認為存在醫療缺陷和失誤的。

18．經醫學會鑒定或法院判決為醫療事故所涉及的其它次要責任人。

19．職能科室人員對科室匯報的有關醫療問題，未及時出面協調，或屬本職工作范圍的醫療事宜，不深入科室，積極檢查督促，造成醫院利益受損，發生醫療糾紛或領導布置的重要工作不能及時完成，嚴重影響全局工作。

20．本被兩次四級醫療安全警示的科室及醫務人員。第九十四條 二級醫療安全警示

科室及醫務人員違反有關醫療法規引發醫療糾紛，給予賠償或法院判決給患者賠償人民幣30000－100000元或有以下情形之一的。處罰：按本辦法規定的處罰比例處罰；未造成賠償的，第一次給予科室500元的經濟處罰，第二次給予1000元的經濟處罰，三 次及以上者給予2000元的經濟處罰。

1．由于各種“不作為”或“作為”因素，釀成醫療糾紛，經醫學會鑒定和人民法院判決，不能認定為醫療事故，但認為存在明顯醫療缺陷或失誤，科室領導或主要責任人拒不改正或激化醫療糾紛，造成患者及親屬多次上訪，影響惡劣，損害醫院聲譽。

2．由于工作人員嚴重不負責任，發生意外事件，造成患者損害的。3．不經醫院批準擅自到院外行醫，并造成不良后果。4．出具虛假醫學證明，引發訴訟。

5．醫務人員在醫療過程中，沒有保留關鍵證據或簽署醫療文書以及丟失患者病歷，造成醫院舉證不能的。

6．發生病人投訴或糾紛時，科室領導、主要負責人或其它人員不注意化解矛盾，主觀臆斷妄加評說其他醫務人員對患者實施的診斷、治療方法及病歷資料，挑撥醫務人員關系和醫患關系，有意擴大事態刺激病人上訪或在醫院尋釁滋事的。

7．本被二次三級醫療安全警示的科室及醫務人員。第九十五條 一級醫療安全警示

科室及醫務人員違反有關醫療法規引發醫療糾紛，給予賠償或法院判決給患者賠償人民幣100000元以上或有以下情形之一及其它嚴重違規問題的。處罰：按本辦法規定的處罰比例賠償；未造成賠償的，第一次給予科室2000元的經濟處罰，第二次給予5000元的經濟處罰，三次及以上者給予10000元的經濟處罰。

1．醫務人員在遇有重大搶險救災、搶救重大交通事故、嚴重工傷、大批中毒以及突發事件時，拒不執行任務或故意推諉以及不服從工作調配者。

2．發生重大意外事件，引起民事侵權或民事傷害案件，經協商或法院判決給予賠償的。

3．醫務人員故意涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料，造成醫院證據被不予認定或舉證不能的。

4．發生重大醫療事故或糾紛的科室及責任人隱瞞事實不報告，采取欺騙、串供、提供偽證等手段，造成醫院敗訴或嚴重影響醫院聲譽的。

5．出具虛假醫學證明，引發訴訟并造成敗訴等嚴重后果。6．本被二次二級醫療安全警示的科室及醫務人員。

第九節 醫技質量

第九十六條 醫技檢查科室因工作責任心不強，錯發、漏發或遺失檢查結果影響診斷和治療的，扣責任人100～200元；引發醫療糾紛或事故和賠償的，按醫療糾紛或事故賠 償處理。

第九十七條 影像診斷出現嚴重的錯診，導致嚴重的醫療糾紛或醫療事故，并按醫療賠償的規定處理。

第九十八條 不按照操作常規或工作疏忽，造成儀器部件損壞的，扣責任人100元；損失嚴重的，按損失大小裁量賠償金額。

第九十九條 檢驗科

(一)交叉試驗錯誤導致錯輸血型或錯發血型并輸入患者的，扣責任人1個月績效工資；造成嚴重后果或事故的，按醫療事故及賠償作相應處理。

(二)出現下列情況之一，每項扣責任人50～100元，扣科主任20～50元。1．所查項目不按規程處理，影響結果的準確性、及時性致延誤診斷、治療的。2．丟失標本，損壞標本，或采錯病人血標本。3．因工作粗疏、錯發、漏發、遺失檢查結果。4．無故未按時報告，影響診斷治療。

5．錯查、漏查、搞錯標本，或使用未給校正的試劑，影響檢查結果。

6．損失血樣標本需重新抽血；未按要求進行血液入庫核對，儲存血液不符合要求。7．因責任心不強致使血液過期報廢或包裝損壞造成血液浪費達200毫升以上者。第一00條 放射科出現下列情況，每項扣責任人50～100元，扣科主任10～50元。(一)因錯照病人部位、導致診斷治療錯誤的；因錯照病人、錯排或漏排x光號碼、遺失片、需重新檢查者。

(二)x光片有征象顯示未作出診斷的。

(三)責任心不強、x光片歸檔錯誤，致使無法查找或丟失的。(四)各種特殊檢查的預約超過規定時間，延誤診斷者。(五)診斷報告寫錯姓名、左右部位、已發出者。

第一0一條 功能檢查科(心電、乳透、B超)出現下列情況，每項扣責任人50～100元，扣科主任10～50元。

(一)發報告無簽名、錯發、丟失圖片報告，影響診斷、治療、搶救者。(二)診斷與手術結果不一致，且有重大出入者。(三)未按規定時間發出檢查報告，影響診治者。(四)查錯部位，遺漏檢查部位。

(五)各項檢查違反操作常規，導致患者無故損傷，引發投訴與糾紛。第一0二條 藥學部

(一)藥學部人員出現質量缺陷處罰

1．急救處方未立即配發而影響搶救治療的，扣責任人100元，扣科主任50元。2．毒、麻、精神藥因管理不善、丟失或錯發，并已用于患者的，扣責任人100元，扣科主任50元；構成犯罪的，將依法處理。

3．因保管不善，造成藥品發霉、變質、過期、失效，每季度盤點超過價值200元以上(備用搶救藥品失效除外)，扣責任人100元，分管科主任50元，導致損失金額巨大的，視情節輕重扣損失金額的2～3倍。

4．投、發錯藥(包括品種、劑型、劑量)，或將過期藥品發放，已用于患者的，扣責任人100元，扣科主任50元，造成嚴重后果的由院長辦公會作出處理。

5．處方不符合規定，把關不嚴或擅自發出超限量藥品已用于患者的，扣責任人100元，扣科主任50元。對不符合規定的處方，藥師應將處方交給處方醫生修改(即藥師不得將處方交給患者)，違者扣責任人20元。

6．臨床基本供藥不及時，而影響臨床治療工作或搶救工作的，扣責任人100元，扣科主任50元。

因上述原因導致引發醫療糾紛或醫療事故的，參照本辦法相應條款處理。(二)藥學部處方管理質量缺陷處罰 以下缺陷之一扣藥學部50元： 1．未建立藥物不良反應監測制度的。2．藥師的簽名及簽章未在科室備案的。

3．處方保存期期滿后，未經院主管領導批準、備案銷毀的。以下缺陷之一扣藥學部50元：

1．普通處方、急診處方、兒科處方未保存l年。

2．醫療用毒性藥品、精神藥品及戒毒藥品處方未保存2年。3．麻醉藥品處方未保存3年。

第一0三條 社會醫療保險管理(城居、城鎮、農合醫療保險)(一)凡有借卡記帳和冒名頂替住院、門診做大型醫療設備檢查治療項目的，屬工作疏忽造成的(如未核實社會保險證)，要扣發責任人當月績效工資20～50％；如屬蓄意行為的，要扣發責任人當月全部績效工資，并通報全院。

(二)對參保人使用《目錄》外用藥和自費醫療項目，如未征得病人同意并簽名而發生的投訴，以及對大型醫療設備檢查治療項目(含特殊醫用材料)，未嚴格執行審批程序(急診搶救除外)或征求參保人意見并簽名，社保局不予償付的費用，由責任人或科室負責支付費用，并通報全院。

(三)有違反規定擅自讓病人轉院轉診治療的，所發生的費用，由責任人負責支付費用，并通報全院。

(四)利用電腦系統盜用他人社會保險信息，將醫療費用記入他人名下，及虛開、買 賣、轉讓門診和住院票據的，以及擅自為未取得定點醫療資格的下設或其他醫療機構開通醫保記帳的，要扣發責任人當月全部績效工資，并通報全院。

(五)采取違規手段增加社會保險基金不合理支出的，社保局不予償付的費用，由責任人承擔，并扣發責任人當月全部績效工資，通報全院。

(六)若有下列情況者，對責任人(或科室)每項罰款100元

1．不按照醫保規定，如將可以補償的藥品、血費、材料或診療項目等費用由參保患者自費。

2．未按照物價部門規定的醫療收費標準收費、重復收費的，或有以下行為：①、藥品價格有違反物價原則和提高藥品價格者；②、有提高醫療服務收費標準和擅自設立項目收費者；③、將應由醫療保險參保人個人自付的醫療費用記入醫療保險帳內。

3．將不符合住院標準(即將可以門診檢查治療)的參保人員收入住院。4．未完整、準確將參保人的診療情況和費用信息錄入電腦，錄入信息與病歷、門診處方藥物書寫、診療單據項目填寫、檢驗單等不相符合(多錄入、少錄入或不錄入)，發生以藥換藥、以藥易物等行為的。

5．未遵守逐級轉診規定，將不應轉診的病人轉出，或應該轉出的病人不予轉診的。6．銷售偽、劣藥品或過期藥品的。

7．電腦錄入的參保人基本信息、收費項目等與病歷記錄不相符的；以及因醫院電腦系統不完善、操作不規范等引起的錄入數據與實際費用不相符的。

8．違反物價政策，不按物價部門規定的收費標準收費的。9．因醫療服務質量差被參保人投訴并核實屬實的。

因上述違規行為情節嚴重的，被社會保險機構暫停或取消社會醫療保險相關資格，所發生的費用，由責任科室負責，并給予通報批評。

(七)若有下列情況者，對責任人(或科室)每項罰款50元 1． 未按規定提供或偽造費用清單的。

2．給出院參保人帶化驗、檢查、治療等項目的； 3．對“限制使用范圍”的藥品，不按病情使用的；

4．無特殊原因，讓住院參保人到門診或住院部另行購藥的；

(八)凡社保局不予償付的醫療費用，均不計入相關科室收入，將不償付部分從該科室的績效工資中扣除。

(九)如違規被社保局罰款的，醫院將追究責任科室領導和責任人的過錯，處罰金額由責任科室或責任人承擔。

第一0四條 醫、護、藥、技人員在上級部門組織的三基考核中不合格者，扣責任人100元；醫院組織的三基考核中不合格者，先給予通報，允許補考一次，二次考試 不合格者，扣責任人100元。

第十節 護理質量

第一0五條 對基礎護理不到位，晨晚間護理不落實，各種登記本、輸液卡無簽名或簽名潦草，未及時填寫床頭卡者，每次扣責任人10元。依次累加，直接扣到該科室。

第一0六條 對不執行“三查七對”或執行醫囑不及時、漏執行醫囑者，每次扣50元，如因此造成差錯、事故，由責任人承擔相應責任。

第一0七條 護理病歷質量責任追究處罰 由院護理部每月集中檢查和結合日常檢查。

(一)出現乙級病歷：每份扣100元，其中，責任人(病歷書寫者或／和經管人員)90元，護士長10元。

1．缺整頁護理記錄單為乙級病歷。2．缺術前術中護理記錄為乙級病歷。3．≥75分<90分為乙級病歷。

(二)出現丙級病歷：扣責任人100元，護士長50元。第一O八條 護理病歷流程質量

凡出現下列情況之一者，對其責任人或科室每項扣l0元。1．護理病歷與醫師病歷內容有明顯不符者。2．護理表格其中一項書寫不合格者。3．過敏試驗結果記錄有遺漏者。

4．護理記錄內容抄襲他人者，護理文書書寫不及時、字跡潦草者。5．簽名字跡潦草，看不清楚者。第一O九條 對護理缺陷的處罰

(一)發生重度護理缺陷的，每次(處)扣責任人100元，扣科護士長50元。出現下列情況之一，視為重度缺陷：

1．護理監控失誤、查對不嚴造成錯誤診治導致不良后果者。2．擅離職守而延誤診斷治療護理，造成嚴重后果。3．違反無菌技術操作，造成患者嚴重感染者。4．輸液(靜注)外漏造成組織壞死達3×3cm以上。5．護理不當發生墜床，窒息、昏倒而造成不良后果。6．因交接班不認真而延誤診治、護理工作、造成不良后果。

(二)發生中度護理缺陷的，每次(處)扣責任人60元，扣科護士長30元。出現下列情況之一，視為中度缺陷：

1．護理不當造成褥瘡、燙傷、凍傷、體腔引流不暢。2．未按時做好術前準備而延誤手術、檢查、治療時間。3．各種記錄有遺漏或不準確，影響診斷治療。4．遺失檢查標本影響診斷治療。

(三)發生輕度護理缺陷的，每次(處)扣責任人30元。出現下列情況之一，視為輕度缺陷： 1．違章操作而增加病人痛苦。

2．各種記錄不準確，但未影響診斷治療者。3．標本留置或術前準備不及時，尚未影響診治者。4．無菌技術操作不熟練，造成病人輕度感染。5．病危病人無護理計劃者。第一 一 O條 對護理差錯的處罰

(一)護理一般差錯：引起投訴、糾紛的或護理質量檢查中發現，扣責任人當月績效工資的30％；試用期護士出現一般差錯，延遲半年轉正或予以解聘。

出現下列情況之一，視為一般差錯： 1．錯抄、漏抄醫囑影響患者治療者的。

2．錯服、多服或少服藥物、延后或提前兩小時服藥的。

3．漏做皮試或觀察結果，需再做者。錯做或漏做各種臨床處置的。

4．采集血標本時，錯采、漏采、采錯量、未加或加錯抗凝劑、標本容器不干燥、溶血、凝血、以及標本未及時送檢或損壞、丟失而需重新采血的。

5．發生二度以下褥瘡、燙傷，經治療痊愈，未造成不良后果的。

6．錯發、漏發各種飲食，對病情有一定影響的。術前應禁食而未向患者交代，延誤手術的。

7．未備皮或備皮劃破多處，影響手術、檢查的。

8．手術取下活體標本或各種急查標本未及時送檢，影響診療的。

9．體腔關閉前未認真查對清點敷料、器械，增加探查次數而延長手術時間30分鐘以上的(體內找到為醫師差錯)。

10．供應室發錯治療包或包內遺漏主要器械、發放過期物品或器械清洗或滅菌不徹底，培養有細菌生長等，未造成不良后果的。

11．損壞或丟失重要標本，需重新采集的。

(二)護理嚴重差錯：引起投訴、糾紛或事故的或護理質量檢查中發現，扣責任人當月績效工資并書面檢討，扣科護士長100元；造成事故、賠償還應參照有關事故賠 償條款，并承擔相關法律責任。

出現下列情況之一，視為嚴重差錯：

1．未做皮試注射青、鏈霉素等，皮試前未詢問過敏史或陽性皮試結果未及時記錄，已發生過敏反應但未發生嚴重不良后果的。

2．錯用或使用毒麻或特殊劑量的藥物超過中毒劑量，出現毒性反應未造成嚴重后果的。

3．將過期、污染、霉變的藥物輸入體內，未造成嚴重后果的。

4．合血標本采集錯誤并已送血庫者、取錯血、輸錯血，未造成嚴重后果的。5．靜脈注射時，將刺激性藥物漏出血管，造成局部輕度壞死，面積小于 3 X 3cm的。6．發生二度以上褥瘡、燙傷，面積小于體表面積的0．25％的。7．錯寫、錯掛新生兒姓名、性別牌，發現及時未導致新生兒錯抱的。8．接產準備不及時、觀察不仔細，導致產婦在待產床上分娩的。9．無菌操作中，使用未經消毒或過期物品，經及時處理未發生感染的。10．擅離職守或搶救配合不及時，有一定后果的。11．錯用、漏用關鍵性藥物，造成明顯后果的。

12．對生活不能自理的患者，未采取必要的措施，發生墜床，造成一定后果的。13．手術未認真清點紗布或器械，在未離開手術室前發現，需拆開傷口取出的。14．未嚴格執行消毒隔離制度，造成環境或物品污染，影響診療工作的。以上差錯發生后，科室要及時上報，找原因，提出整改措施及處罰初步意見。

第十一節 院感質量

第一 一 一條 無菌操作

1．嚴格執行無菌操作規程，操作前洗手、戴口罩、帽子，進行侵襲性操作或各種穿刺要戴乳膠手套，未按要求執行，每項每次扣責任人50元。

2．操作前后洗手或在戴手套的基礎上消毒手，未按要求執行扣責任人50元。3．嚴格執行無菌操作規程，手術室、產房、供應室、血透室等科室內人流、物流應從污到潔，不準逆行。進出時應更換衣、鞋、帽，未按要求執行，每人每項每次扣責任人50元。

第一 一二條 院感病例漏報

1．科室季度醫院感染漏報率小于20%，超過標準者扣科室主任150元。2．科室季度醫院感染率小于10%，超過標準者扣科室主任150元。

3．科室全年Ⅰ類切口手術部位感染率小于0.5%，超過標準者扣科室主任100元。4．院內感染病例不得遲報、謊報、漏報，遲報、謊報一份病例扣主管醫生25元，漏報1份病例扣主管醫生50元，電話通知本人，三次不到者扣150元，并扣科主任管理津貼50元。

5．Ⅰ類切口愈合等級不得錯寫，每錯寫一份病例扣主管醫生50元。第一 一三條 抗菌藥物使用

1．嚴格執行衛生部的《抗菌藥物臨床使用指導原則》，更換抗生素需有病程記錄，無記錄者扣責任人50元，三份以上扣科主任50元。

2．三線抗菌藥物使用須經院長同意，并有記錄，無院長同意，每份病例扣主管醫生50元，三份以上扣科主任50元。

3．提高標本送檢率，根據藥敏+培養結果選擇合適的抗菌藥物，更換抗生素需做藥敏＋培養，未按要求執行扣責任人50元。

4．有適應癥的外科手術，術前半小時預防性使用抗生素，未按要求執行每份病例扣責任人50元，三份以上扣科主任50元。

5．各科室藥品、試劑應有固定專人定期負責檢查溫度、濕度、有效期。藥品、試劑未按規定的溫度、濕度貯存者罰款責任人100元。發現過期藥品、試劑對責任人罰款200元，并追究科室管理者責任，扣除科室管理者當月管理者崗位津貼。

第一 一三條 消毒滅菌

1．進入人體組織或無菌器官的物品達不到滅菌要求的扣罰責任人200元并扣責任科室管理者200－1000元。

2．凡接觸皮膚、粘膜的器械及用品須達到消毒，達不到消毒要求者扣責任人50元。3．遵循能高壓不浸泡，能浸泡不薰蒸的消毒滅菌原則，違反消毒滅菌原則者扣責任人50元。

4．無菌物品與非無菌物品嚴格分開，定點放置，指定專人負責，過期重新消毒，未按要求執行扣責任人100元。

5．產房、手術室消毒包外指示卡貼于病歷上，未按要求執行扣責任人50元。6．各種需浸泡消毒物品（如引流瓶、磨口瓶、體溫計等）須按規定時間更換并消毒，查看消毒日期及保存情況，未按要求執行扣責任人50元。

7．止血帶、消毒毛巾必須一人一帶一巾一用一消毒，未按要求執行扣責任人50元。8．需重復使用的各種穿刺包，須一人一用一滅菌，未按要求執行扣責任人50元。9．啟封抽吸的各種溶媒必須注明開封時間，開啟溶媒不得超過24小時貯存使用，未按要求執行扣責任人50元。

10．無菌儲存的滅菌物品開啟后使用時間不得超過24小時，未按要求執行扣50元。11．在接觸傳染病病人操作時，手套一人一用一消毒一更換，未按要求執行扣責任 人50元。

12．連續使用的濕化瓶、呼吸機螺紋管等，須每日消毒并有記錄，干燥后方可使用，未按要求執行扣責任人50元。

13．各種消毒液濃度按要求配制方法正確，監測消毒液濃度不合格扣責任人50元。第一 一四條 消毒用品管理

1．采購消毒產品（消毒器械類、衛生用品類和一次性醫療用品）時，應當校驗有效證件。每次采購必須進行質量驗收、查驗每箱產品外包裝的檢驗合格證、生產日期、消毒或滅菌日期和失效期、滅菌標記和滅菌合格證等中文標識，并有驗收記錄（包括品種、數量、日期、驗收人）違反以上規定，每次扣責任人500－2000元。

2．醫院招標的消毒類產品的有效證件須在藥學部、院感管理部同時備案。科室不得自購消毒類產品，發現有自購現象，經查實扣相關科室責任人500－2000元，并終止該產品在院內的使用。已招標的消毒類產品，由于價格、質量等問題造成不良后果者，責任人應承擔相關責任，需調換其它產品必須向藥事委員會提出書面申請。未經允許私自調換其他廠家的產品，處罰責任人500－2000元。非招標產品，有科室先提出申請，院長審批后由藥學部審核相關證件，并負責采購。

3．對供應室的消毒洗滌劑、監測試劑、消毒設備、一次性使用無菌醫療用品（塑包）外包裝及外包裝消毒、滅菌標識等必須由院感管理部進行監督管理。如出現有未經允許私自進貨現象，扣責任人100－1000元。

第一 一五條 專科操作

1．常規病人做內窺鏡診治、超聲引導下組織器官的穿刺活檢術、超聲引導下組織器官囊腫穿刺治療，須作相關檢查并做好登記工作。如出現未做相關檢查，扣罰責任人100元并扣責任科室管理者200－1000元，其它由于違規操作產生的一切后果自負。

2．檢驗科病原體的培養基、標本和毒種、毒種保存液等高危險廢物，應當首先在產生地點進行壓力蒸汽滅菌處理，然后歸入可焚燒性醫用垃圾，未按以上方法進行處理的，每發生一次扣責任人100元并扣科室管理者200元。

3．口腔科醫務人員嚴格執行衛生部《醫療機構口腔診療器械消毒技術操作規范》要求，加強管理，如違反要求，罰責任人200元，如連續發生3次以上，除加倍處罰責任人外，扣科室負責人200元。

第一 一六條 環境衛生學監測

1．空氣監測達到“消毒技術規范”細菌菌落計數要求，超過標準扣責任人100元。2．物表采樣細菌計數小于5個菌落數，無致病菌，超過標準者扣責任人50元。3．醫護人員手采樣細菌計數小于5個菌落數，無致病菌，超過標準扣責任人50元。4．高壓滅菌物品、浸泡消毒、滅菌物品采樣結果必須未見細菌生長，超過標準者 扣責任人50元。

5．使用中消毒液細菌菌落計數小于100個菌落數，無致病菌，超過標準者扣責任人50元。

6．供應室出科的無菌物品必須無菌，不達標者每發現一次扣責任人200元，造成嚴重后果者加倍處罰。

7．供應室出科的無菌物品標識必須清晰、正確無誤，不達標者每發現一次扣責任人100元，造成嚴重后果者加倍處罰。

8．全院各科室搶救室的搶救柜物品及科室的其他藥品必須擺放整齊，物品雜亂者每發現一次扣責任人50元。

第一 一七條 醫療廢物處理

1．垃圾分類處置嚴格執行國家相關要求，醫療廢物分類包括：感染性廢物、損傷性廢物、病理性廢物、藥物性廢物、化學性廢物。醫療廢物和生活垃圾之間，醫療廢物分類垃圾之間均不得有混放現象，未按要求執行者少量混放扣責任人50元，大量混放扣責任人100元。

2．垃圾分類符合要求，生活垃圾用黑色塑料袋裝，醫療廢物和傳染病人及疑似傳染病人的生活垃圾用黃色垃圾專用塑料袋裝，未按要求執行者每項每次扣責任人50元。

3．生活垃圾內不得混入一次性注射器、輸液器、針頭、棉簽、手套、引流袋、引流管等醫療廢物，少量混放扣責任人20元，大量混放扣責任人100元；病房生活垃圾筒內不得混入棉簽、輸液膠貼等醫療廢物，未按要求執行每間病房扣責任人10元。

4．廢物存放處不得出現無標識或標識不清，醫療廢物與生活垃圾均不得扔在垃圾筒外，未按要求執行者每項每次扣責任人50元。

5．損傷性醫療廢物未經特殊包裝不得混入其它醫療廢物，轉運時必須放入銳器盒內防滲漏防穿刺密閉運送，未按要求執行扣責任人100元；已封口垃圾袋標簽填寫規范、符合要求，未按要求執行扣責任人50元；

6．一次性手套應及時毀形，未按要求執行者扣責任人50元；拖布應分室使用，有分室標記并懸掛晾干，未按要求執行扣責任人50元。

7．垃圾運送人員要加強個人防護，運送垃圾時穿戴好防護用具（口罩、帽子、手套、工作衣）未按要求執行者扣責任人50元； 垃圾登記本交接記錄完整、準確。一次做不到者扣50元、弄虛作假者扣200元。

8．垃圾場的生活垃圾袋不得出現棉簽、棉球、輸液膠貼等醫療廢物，打開垃圾袋查看，醫療廢物少量出現扣科室護士長50元，大量出現情況嚴重者扣科室護士長150元。

第一 一八條 工作記錄 1．院內感染登記本固定專人負責，無遲報、謊報、漏報情況，登記項目齊全，院內感染登記表信息正確無誤。未按要求執行扣責任人50元。

2．空氣消毒記錄完整，包括房間號、消毒時間、消毒日期、記錄人，記錄不完整者扣責任人50元，無記錄者扣責任人100元。

3．使用中消毒液按時監測并有記錄，未監測無記錄者扣責任人50元，弄虛作假者扣責任人100元。

第一 一九條 院感培訓與考核

1．院感管理部組織的院感培訓全院醫務人員無故不得缺勤，遲到和早退，未按要求執行每人每次無故遲到和早退者扣10元，每人每次無故缺勤者扣25元。

2．院感管理部組織的院感培訓學習后按季度進行院感考試，考試成績不及格者扣50元，院感考試試卷抄襲或雷同者均扣50元。

3．深入臨床科室以現場抽查、口頭提問等形式對醫務人員進行院感知識的考核，對回答問題不全者扣責任人25元，對回答問題不會者扣責任人50元。

第一二0條 院內感染控制缺陷處罰

(一)重度缺陷：出現下列情況之一扣責任人兩個月績效工資，并通報全院。1．住院期間(非潛伏期)發生法定院內傳染病感染及食物中毒。2．無菌手術發生傷口綠膿桿菌或產氣桿菌感染。

3．因消毒不當造成同一菌種群體短期內發生三例以上感染。

4．因輸血、輸液導致艾滋病、乙肝、丙肝等嚴重傳染病感染(輸血前應查乙肝兩對半、轉氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV等)。因患者原因未查者應在病歷上寫明；需緊急輸血的例外。

(二)中度缺陷：出現下列情況之一扣責任人一個月績效工資，并通報全院。1．法定傳染病患者未進行隔離消毒，但尚未交叉感染。2．無菌傷口發生感染導致延期愈合的病例數超過0．5％。3．用藥不當引起二重感染。

4．因輸血、輸液導致的血源性感染。第一二一條 院感監測處罰

(一)拒絕或漏監測者，一次扣科室100元。

(二)市疾控中心：高度危險性物品，監測不合格扣責任科室500元；中度危險性物品，監測不合格扣責任科室300元；低度危險性物品，監測不合格扣責任科室100元。

(三)本院：高度危險性物品，監測不合格扣責任科室500元；中度危險性物品，監測不合格扣責任科室300元；低度危險性物品，監測不合格扣責任科室50元。

第四章 處 理 程 序

第一二二條 加強院科二級管理，重在科室二級管理，各職能部門在日常管理過程中對違紀違規行為均應按本辦法的有關條款實施經濟處罰，嚴重違規的需上報領導討論研究予以處罰。

第一二三條 職能部門在督查中發現違反規定現象后，出示整改通知單，將違規事由和處罰意見等通知責任人或科室。

第一二四條 嚴重違紀違規及制度外的違章行為，由醫院相關部門調查取證，報告并依照有關制度提出處理建議，提請院長辦公會研究決定。

第一二五條 責任人對處理結果不服，可逐級申訴，醫院人力資源部應組織復議研究或報分管領導或報院領導班子裁決，并將結果告知責任人或科室。

第一二六條 懲處程序：

1．科室管理與懲處：對照本辦法，科內經濟處罰，并做好醫院醫療服務質量檢查(自查)登記本記錄，醫院督查小組每月檢查中備查或對嚴重違規的上報各職能部門備案。

2． 醫院懲處程序：由辦公室、人力資源部、醫務部、科研教學部和護理部、院感管理部調查核實(聽取責任人或科室的意見及陳述)。

3．違紀違規情節嚴重的，辦公室、人力資源部、醫務部、科研教學部和護理部、院感管理部有權責令科室(對違反制度的人和事)提出整改、補救措施，科室應積極配合；在處罰過程中職能部門有權責令科室提出初步處罰意見；盡快完成處理初步意見，并上交有關部門。

4．在實施懲罰中，違規涉及多項條款者，不能避重就輕，應按處罰金額大的條款執行，嚴重違規涉及多項條款的，經討論決定后也可疊加處罰。

5．經濟處罰結果報財務經營部落實，并通報全院。

第五章 附 則

第一二七條 本規定的解釋由辦公室、人力資源部、醫務部、科研教學部和護理部、院感管理部負責。

第一二八條 本辦法自200×年1月1日起實行。凡本辦法未涉及到的內容，將參照本辦法相近的條款及有關規章制度、診療常規、操作規范執行。以往規定凡與本《獎懲辦法》內容相沖突的，以本《獎懲辦法》為準。

第四篇：醫院臨床路徑工作計劃

篇一：2011年臨床路徑工作計劃 2011年臨床路徑管理工作計劃

為落實深化醫藥衛生體制改革相關工作，進一步規范臨床診療行為，提高醫療質量，保障醫療安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務。為更好地做好我院臨床路徑管理工作，現結合醫院實際情況，制定我院2011年臨床路徑管理工作計劃，具體如下：

一、工作目標

通過開展臨床路徑管理工作，探索適合我院的臨床路徑管理制度、工作模式、運行機制及質量評估和持續改進體系，從檢查、用藥、手術、住院天數等各個方面規范診療程序。

二、組織管理 為加強管理，保證我院臨床路徑管理工作的順利實施，建立健全醫院臨床路徑工作領導小組、臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導評價小組，臨床路徑管理工作管理委員會由醫院院長和分管醫療工作的副院長分別擔任正、副主任，相關職能部門負責人和臨床專家任成員。指導評價小組由分管醫療工作的副院長任組長，相關職能部門負責人任成員。各實施臨床路徑的臨床科室要成立科室臨床路徑管理試點工作實施小組，由主任任組長，該臨床科室醫療、護理人員和相關科室人員任成員，并明確各小組工作職責，做到分工明確，各盡其責，保證我院臨床路徑管理工作的順利開展。

四、實施步驟

1、遴選專業病種，編制實施路徑。我院科室認真遴選試點病種，結合實際情況，從疾病的發生率、住院日、住院費用等方面綜合考慮，選擇有代表性的常見病、多發病實施臨床路徑管理，確保試點專業病種有一定的例數。結合醫院實際，科學編制實施性臨床路徑。

2、密切醫患溝通。各試點科室要進一步完善并落實醫患溝通制度，把臨床路徑管理納入醫患溝通的范圍，對實施病種在診治前，應將單病種臨床路徑管理的原則和具體要求、治療方案、醫療風險、在診治過程中可能出現的異常情況和處理措施等，及時告知患者或其親屬。

3、加強科室間協作。各科室要加強統籌協調，堅持“以病人為中心”，以臨床路徑管理為核心，密切加強各科室之間的聯系與協作，使醫技科室、職能部門、各臨床科室等積極主動地按照臨床路徑要求，履行好各自的職責，落實好相關任務，確保臨床路徑管理工作順利實施。

4、加強臨床路徑管理試點工作資料的管理與收集工作。建立臨床路徑病人登記本，為我院的臨床路徑管理質量評估和持續改進提供資料。

5、及時總結評估。科室每月要對開展臨床路徑情況進行總結評估，包括開展的例數、效果評價、開展過程中存在的問題等，相互學習好的做法和先進經驗，確保試點工作取得實效，不斷提高我院臨床路徑管理水平。

五、工作要求

1、統一思想，提高認識。

2、加強管理，確保落實。

切實加強組織領導，落實責任，以高度負責的態度組織實施。定期認真組織開展對臨床路徑試點工作的開展情況和效果進行檢查監督和考核，并加強各科室、各部門之間的協作，確保試點工作取得實效。

3、認真總結，不斷提高。

我院要在工作中不斷學習，深入研究，大膽探索，不斷總結，積極學習其他單位的好的做法和先進經驗，不斷提高我院臨床路徑管理水平。篇二：2014臨床路徑工作總結及2015年工作計劃 *****醫院

2014臨床路徑管理工作總結

2014年我院按照《二級綜合醫院評審標準（2012年版）實施細則》及省、市、縣對臨床路徑管理工作的具體要求，醫院領導高度重視，不斷規范臨床路徑管理工作，在各相關科室的共同努力下，我院11個臨床科室中，計劃開展44個病種，實際累計運行30個病種，截止11月底，全院列入臨床路徑管理病種患者數****人，進入路徑****人，入徑率87.1%，完成路徑****人，完成率96.36%，完全達到市衛生局關于二級醫院臨床路徑管理的管理指標（實施臨床路徑病種數不低于15個/院，入徑率60%以上，完成率70%）。在一年中取得了一些成績和經驗，現將主要工作總結如下：

一、工作開展情況及取得的成績

（一）進一步完善管理組織，落實責任，不斷加強臨床路徑管理工作。由于醫院領導班子的變化和分管工作的重新調整，醫院新成立內四科、內五科等科室，部分臨床科室臨床路徑管理小組人員進修和變動等原因，為使該項工作有序持續開展，我們按照衛計委《臨床路徑管理指導原則》的要求，適當調整了“臨床路徑管理委員會”和“臨床路徑指導評價小組”管理組織和管理成員，同時細化職責，落實責任，使此項管理工作從院方到科室組織健全、人員到位、職責明確，為順利開展今年臨床路徑管理工作奠定了基礎。

（二）調整和細化管理內容，使臨床路徑管理工作更加規范。按照“二甲”復審標準要求，從第二季度起，廢除了以前所有統計表格，增加了“入組登記本”、“臨床路徑知情同意書”，“臨床路徑病人滿意度調查表”，新的表格增加了“出院30日內再住院率”、“非預期再手術率”、“并發癥合并癥率”、“死亡率”等質量與安全指標，并要求科室認真執行。

（三）順利完成各項工作任務指標。年初，與各臨床科室進行研究討論，調整和增加了15各臨床路徑病種，截止11月底，全院共有11個科室納入臨床路徑管理工作，計劃開展臨床路徑病種數44個，運行臨床路徑管理病種數30個，全院列入臨床路徑病種患者數****人，進入路徑****人，完成路徑****人，變異166人，入徑率87.1%，變異率13.17%，出徑率3.14%，完成率96.36%。完全達到市衛生局關于二級醫院臨床路徑管理的管理指標（實施臨床路徑病種數不低于15個/院，入徑率60%以上，完成率70%）。

（四）不斷加強臨床路徑監管力度，使管理逐步規范化。今年以來，除日常的數據統計監管外，定期和不定期到臨床科室進行督導，了解運行過程中存在的實際問題，特別是新的管理程序和內容的運行，工作量較大，臨床科室不習慣，我們進行認真講解，對于每月的數據匯總填報和工作工作中存在的問題進行了現場指導，對做的好的科室及時予以表揚，逐步規范了全院臨床路徑管理工作。今年以來，科室對臨床路徑病例管理質量和管理細節上有了較大提高。

（五）加大對臨床路徑病種的篩選，增加入徑人數。針對個別科室入徑人數少的問題，我們下科室了解科室常見病、多發病，根據衛計委新增臨床路徑病種，篩選適合本科室的病種作為路徑病種，取得了較好效果。截至目前，三個開展臨床路徑不好的科室分別新增了三個病種，4個月共完成***人。現內二科一月完成的路徑人數就相當于去年一年的人數。

二、存在問題及不足：

（一）部分科室仍然思想重視不夠，怕麻煩，符合入徑標準的病例不愿入徑，或者為了追求入徑數量而入徑后不完全按照路徑管理要求進行管理，不能完全按照《路徑單》要求進行診治，有變異也不一定如實填報、分析、總結等，工作做的不認真、不細致。個別科室仍然存在對待臨床路徑管理工作敷衍了事，被動應付工作，學習培訓只落實在紙上，總結分析、持續改進落實不夠等問題。

（二）變異率相對較高。一方面是因為加強了路徑運行監督力度，讓科室按照實際情況上報，如果發現不報，做出批評整改；另一方面原因是部分科室為了一味追求入徑人數和完成人數，降低了入徑標準。今后將在這兩個相互矛盾的原因中找到合理的平衡點。

（三）醫患溝通有待加強。臨床路徑的實施，也是加強醫患溝通的過程，在實施前要和病人談話，簽署《實施臨床路徑管理病人知情同意書》、《患者版臨床路徑告知單》、在實施過程中若有變異要告知患者、還要記錄分析，出院時還要進行患者滿意度調查等工作，我們部分醫護人員對于這一點缺乏深刻認識，不重視同患者交流，不能很好向患者解釋介紹臨床路徑的基本知識和實施目的，患者對診療基本方案和每日治療流程不清楚，影響了臨床路徑實施效果的評價和改進工作。

（四）單病種管理與臨床路徑管理之間的矛盾制約了進入臨床路徑的患者數量。我院目前列為單病種限額付費管理的病種數為45種，其中被選擇作為臨床路徑管理的病種數就有19種，而且是臨床科室常見病、多發病種，如果按照臨床路徑入徑標準將此19個病種進入臨床路徑管理，費用將明顯超出單病種限額標準，如果有明顯的合并癥、并發癥，又不能進人臨床路徑管理。這是制約我院入徑病人數較低的主要因素。

（五）信息化建設有待加強。由于醫院信息化建設相對滯后，業務監管、數據調用、數據統計、信息上報及路徑電子病歷管理等還處于原始手工階段，導致路徑管理監管不到位，醫療護理路徑工作不夠規范。今年十月份市衛生局督察組來院督察中明確提出，我院的信息化管理滯后，致使臨床路徑統計方法有待改進。

三、2015年工作計劃：

（一）以“二甲”復審為工作中心，根據《二級綜合醫院評審標準（2012年版）實施細則》，認真學習，完善制度、方案、流程并認真監督落實，定期到臨床科室檢查督導，發現問題或不足，限期整改，不斷提高我院臨床路徑管理水平，不斷規范醫療行為，提高醫療質量。

（二）探索切實有效的管理措施，保證臨床路徑病例運行質量，不斷增加入徑病例數，嚴格管理入徑率、變異率、出徑率和完成率；想辦法科學監控出院30日內再住院率、非預期再手術率、并發癥合并癥率、死亡率等臨床路徑管理指標。

（三）臨床路徑管理由2014年的鼓勵上報數量向運行質量轉變，上升為既要求運行數量也要求運行質量上下功夫，同時確定重點監管病種，并對重點監管病種的運行質量和監控數據進行監督。此項工作將是今后長期持久的主要管理工作，也是真正落實國家臨床路徑管理工作的最終目的，即衛計委對臨床路徑的概念要求：“逐步建立以醫療服務質量、患者滿意度、醫療質量、醫療安全、醫療效率和費用控制等為主要內容的綜合評估機制”，達到此目標任務重，工作量大，真正做到位，要全院上下齊心協力才能做好。

（四）盡量創造條件將臨床路徑管理進行數據化管理，以規范管理、加強監管、進行網絡直報。

醫務科

2014年12月10日篇三：臨床路徑管理工作計劃a 臨床路徑管理工作計劃

為進一步規范臨床診療行為，不斷提高醫療質量和效率，保障醫療安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務，讓患者接受更精細化、標準化、程序化的醫療服務，提高醫療資源的管理和利用，根據衛生部《臨床路徑管理指導原則的通知》（衛醫管發〔2009〕99號）、湖南省衛生廳《湖南省實施臨床路徑管理暫行辦法》（見湘衛醫發〔2011〕71號）及湖南省衛生廳《關于進一步加強臨床路徑管理工作的通知》（湘衛醫發〔2011〕84號）要求，并結合我院三級綜合醫院的創建要求，經醫院研究決定，從2013年10月15日起，對我院16個專業26個病種實施臨床路徑管理，為確保臨床路徑管理實施的實效性，特制定本工作計劃。

一、啟動階段（2013年10月——2013年11月）

1、成立臨床路徑管理委員會、臨床路徑評估小組、臨床路徑實施小組。

2、各臨床科室，在衛生部正式公布的專業病種內選擇符合本科室的病種（各內科至少一個病種、各外科至少兩個病種）開展建立臨床路徑工作。

3、各臨床科室指定個案管理員（醫師、護士各一名）。

4、建立臨床路徑及單病種質量管理信息平臺。

5、臨床路徑實施小組修訂臨床路徑文本樣稿。

二、組織實施階段（2013年11月——2013年12月）

1、組織、開展臨床路徑管理工作培訓。（各臨床科室醫生以及臨床路徑管理人員）。

2、臨床路徑實施小組于2013年11月20日前上報臨床路徑文本樣稿至醫務部。

3、建立臨床路徑開展獎懲機制。4、2013年11月21-30日審核臨床路徑文本，同時開展臨床路徑醫療系統網絡表單制作。

5、臨床路徑緊急情況警告值制度管理嚴格遵守危急值管理制度實施。

6、制度臨床路徑相關統計表單。

三、開展預評估階段(2013年12月1日起)

1、驗收各科室臨床路徑醫療系統網絡表單。

2、臨床路徑文本定稿后嚴格按出入徑標準開始全院實施。

3、每月對本院臨床路徑開展情況進行分析評估。

4、每季度對本院臨床路徑開展情況進行階段總結。附件：

1、臨床路徑病種目錄

2、臨床路徑管理工作制度

3、臨床路徑工作人員相關職責

4、臨床路徑管理培訓計劃

5、臨床路徑統計表

6、臨床路徑績效考核獎罰制度 醫務部2013-10-30 附件1： 邵陽醫專臨床路徑管理科室及病種目錄

附件2：

臨床路徑管理工作制度

一、成立邵陽醫專附屬醫院臨床路徑管理工作領導小組、臨床路徑指導評價小組和臨床路徑工作實施小組，工作開展是在醫院試點工作領導小組指導下，由科室工作實施小組具體實施；

二、我院臨床路徑管理工作領導小組全面負責全院的臨床路徑管理工作，組織對相關臨床與醫技人員進行教育培訓，對院內各部門統一協調、督導并定期檢查各科室臨床路徑執行情況。

三、領導小組應定期（每三個月）組織召開由院領導主持，醫療、護理、藥劑、醫院感染管理部門參加的聯席會議；定期組織召開醫療、護理、藥劑、醫技等部門的協調會；定期組織相關專家及相關委員會，對本院臨床路徑實施效果的評估與分析并將結果及時反饋給臨床路徑實施科室。

四、科室臨床路徑工作實施小組應定期（每三個月）召開臨床路徑總結評估會議，根據本科室臨床路徑執行情況及時進行相應調整和改進，對試點疾病的質量、費用及成本進行分析評估，總結影響試點疾病質量監控的問題，對領導小組的反饋意見及時落實，采取措施，持續改進。

五、臨床路徑管理表單的制定應根據衛生部頒發的臨床路徑管理病種和文本，結合本院實際情況進行細化，嚴格按照衛生部臨床路徑管理要求，對于符合準入標準的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療。

六、尊重患者知情同意權，在患者入院時向其詳細介紹臨床路徑的目的、意義、以及相應的診療項目等，并將患者評估結果和實施方案通知相關護理組。

七、經治醫師應根據當天診療項目完成情況以及病情的變化，對當日的變異情況進行分析、處理，并做好記錄。

八、診治過程中出現變異的，當及時將變異情況記錄在臨床路徑表單中，并對變異情況定期進行分析總結。對于較普通的變異，可通過科內討論或查閱相關文獻資料探索解決或修正變異的方法，找出變異的原因，提出處理意見，討論情況應寫入病程記錄；對于較復雜而特殊的變異，應上報試點工作領導小組組織相關專家進行重點討論。

九、對于因各種情況必須退出臨床路徑管理的病人，應進行告知，根據病人情況，按相關診療常規實施后續治療，病人退出情況應有記錄并定期分析總結。

十、實施臨床路徑管理的科室，要建立相應的臨床路徑登記本，詳細記錄患者進入、離開臨床路徑的時間，離開原因等相關信息。

十一、臨床路徑管理病人出院時應填寫滿意度調查表。

第五篇：醫院臨床路徑工作總結

醫院臨床路徑工作總結

醫院臨床路徑工作總結1

為了配合公立醫院醫改和十項便民措施的落實，提高醫療質量，保證醫療安全，加強以病例為單元的醫療質量管理，控制和降低臨床常見病醫藥費用，減輕患者負擔，根據衛生部《臨床路徑管理指導原則》和上級衛生行政部門的要求，結合我院實際，醫院采取了一系列措施，確保了臨床路徑管理工作的順利實施。

一、開展臨床路徑管理工作。

1、制定《臨床路徑實施方案》，成立了領導小組

醫院頒發了《臨床路徑實施方案》，成立了以院長文大志為組長的臨床路徑管理領導小組，領導小組負責制定醫院臨床路徑的開發與實施的規劃和相關制度，審核臨床路徑評價效果與改進措施，負責相關的培訓工作和實施過程的協調工作。

成立了以業務副院長為組長的臨床路徑指導評價小組，評價小組負責對臨床路徑的開發進行技術指導，制定臨床路徑的評價指導和評價程序，對實施效果進行綜合評價和分析，提出改進措施。

成立了各實施科室主任為組長的臨床路徑實施小組，實施小組負責相關資料的收集、記錄和整理，負責科室臨床路徑文本的制定和具體實施，參與臨床路徑實施效果評價與分析。

2、召開動員會，加強培訓工作

為了進一步統一思想，提高認識，醫院多次召開臨床路徑管理工作動員會，強化了醫院臨床路徑工作實施的必要性和緊迫性，醫院兩次組織全體醫務人員進行臨床路徑知識的培訓，為臨床路徑的順利實施打下了堅實的理論基礎。

3、臨床路徑順利實施，監管工作落實到位

醫院實施10個病種的臨床路徑管理，病種包括普外科的結節性甲狀腺腫、腹股溝疝、乳腺良性腫瘤，婦科的卵巢腫瘤、子宮平滑肌瘤，

產科的自然陰道分娩、計劃性剖宮產，泌尿外科的精索睪丸鞘膜積液、輸尿管結石，骨科的股骨頸骨折（髖關節置換術）。每月由業務副院長牽頭，醫務科組織相關人員對實施臨床路徑的病例進行環節質控和終末質控，對發現的問題及時反饋，并公布在每月的《醫療信息》中。在效益工資發放時，按照《寧鄉縣人民醫院臨床路徑實施方案》給予相應的獎罰。在每季度的醫療質量、醫療安全分析上，由業務副院長對臨床路徑的實施情況進行點評。不斷強化臨床路徑管理制度的落實。

4、臨床路徑管理日趨完善，醫療護理質量進一步提高

20xx年1—10月各臨床路徑病種實施情況

截止到20xx年10月，醫院共收治第一診斷符合臨床路徑管理的病例3767例，其中實施路徑管理3679例，入徑率97.7%，入徑率、合理率均較去年有明顯提高，入徑病例的平均住院日均少于路徑表規定的住院天數，負變異率控制在3%以下。截止目前，沒有發生一起因實施路徑管理而導致的醫療投訴、糾紛，醫護質量進一步提高，患者的住院天數進一步縮短，醫療費用進一步下降，患者的滿意度進一步提升。

二、在臨床路徑實施過程中遇到的問題和解決辦法

1、各科室對臨床路徑工作的認識水平參差不齊，實施的質量好壞不一，須進一步加強思想動員和培訓工作。

2、“一頭熱”現象。醫院領導層、醫務科、質控科、護理部十分重視臨床路徑管理工作，職能管理部門每月抽出大量的人力和時間對所有實施路徑管理的病歷進行質控、分析、總結、獎罰。但是相關實施科室的個案管理員（或主任）可能是業務工作太忙，或者是思想上不夠重視，科室路徑實施工作中的入徑管理、質量控制、分析總結等工作差強人意，沒有在環節和終末質量控制中把好關，影響了整個醫院臨床路徑管理工作的質量。

3、部分科室選擇的病種需要調整。個別科室選擇的病種每月只有幾例，不能達到常見病、多發病的要求，下一步須重新選擇病種，擴大入徑病例數。

4、進一步修改目前已實施病種的文本，把上級衛生行政部門的相關要求（如：抗菌藥物的合理使用）貫徹到具體病種的實施過程中去。

5、醫院信息系統支持不夠。目前醫院還沒有上臨床路徑管理系統，很多項目的數據無法提供，統計工作還處于手工操作階段，工作量大，極大的影響了相關數據整理、分析評估和監管工作。

6、進一步調整獎罰方案。其中的重點是要進一步強化科室個案管理員的責、權、利，把個案管理員的工作質量進行量化，并與其個人的獎罰掛鉤，充分調動個案管理員的工作積極性，把質量控制的關口前移到科室一線。把科室醫生的處方權與路徑質量聯動起來，必要時可以停醫生的處方權1—2月。

醫院臨床路徑工作總結2

為了進一步規范臨床診療流程，提高醫療質量，保障醫療安全，為患者提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務，為人民群眾健康事業作出更大的貢獻。結合本院實際情況，心病科開展了臨床路徑工作，通過心悸的臨床路徑進行了實踐，取得了一些成績和經驗，總結匯報如下：

一、工作開展情況及成效

1.建立評價小組，健全工作制度。

科室成立臨床路徑工作實施小組，科主任、護士長擔任組長，醫療、護理人員為小組成員，明確各級各類人員職責，科室成立臨床路徑管理員，負責本專業相關病種臨床路徑的實施和相關資料填寫、收集、整理工作，并參與臨床路徑實施效果評估與分析。

2、加強學習，建立有效的工作協調機制：臨床路徑管理委員會組織科室醫務人員學習相關文件，熟悉試點方案及相關要求。

3.建立合理、有效的激勵機制，將臨床路徑工作和績效考核掛鉤，通過績效考評，鼓勵、促進科室臨床路徑工作的開展。

4.實施效果評價及分析：臨床路徑辦公室對實施臨床路徑的試點病種相關指標進行收集、整理，建立試點文件及相關材料檔案，對中途退出路徑的病例，科室自行組織病例討論，分析退出路徑原因及存在問題。對成功實施的病例，科室通過分析治療過程、住院天數、總體費用對比情況、患者滿意度及認可度等指標實施效果評價。科室作出資料收集、整理、評價分析及改進。

20xx年我們共有96例進入路徑，有32例因變異退出本路徑，通過心悸的臨床路徑工作的開展，規范了醫護人員的醫療行為，提高了整體醫療質量，減少了不合理的檢查、治療、用藥，降低了總體治療費用，3000元/人，縮短了平均住院天數，18天/次。

二、存在問題及持續改進措施

試點科室開始時對臨床路徑不夠熟悉，開展較困難，所開展的病種例數少，運行過程中存不足之處：

1、各種資料信息填寫不完善。

2、個別醫生未嚴格按路徑開醫囑。

3、個別護士責任心不夠強，在記錄護理臨床路徑表單時有漏填項目現象。

臨床路徑評價小組根據以上存在的問題：已組織相關科室主任護士長進行溝通，并進行整改。今后需加大檢查力度，完善相關管理制度，力爭完成臨床路徑規范要求。

醫院臨床路徑工作總結3

為了進一步規范臨床診療流程，提高醫療質量，保障醫療安全，為患者提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務，為人民群眾健康事業作出更大的貢獻。結合本院實際情況，心病科開展了臨床路徑工作，通過心悸的臨床路徑進行了實踐，取得了一些成績和經驗，總結匯報如下：

一、 工作開展情況及成效

1、病人住院時間縮短，住院費用降低。20xx年我們共有120例進入路徑，有30例因變異退出本路徑，通過心悸的臨床路徑工作的開展，我們進一步優化了心悸的醫療流程，規范了醫護人員的醫療行為，提高了整體醫療質量，住院費平均2500元/人，比20xx年減少500元/人；平均住院天數，16天/次，比20xx年減少2天。

2、提高了醫護工作效率。通過心悸的臨床路徑實施，縮短了醫護的工作時間，提高了工作效率，加快了病床的周轉。

二、在臨床路徑實施過程中遇到的問題和解決辦法

1、本科室醫護人員對心悸的臨床路徑工作的認識水平參差不齊，實施的質量好壞不一，須進一步加強思想動員和培訓工作。

2、“一頭熱”現象。醫院領導層、醫務科、質控科、護理部十分重視臨床路徑管理工作，職能管理部門每月抽出大量的人力和時間對所有實施路徑管理的病歷進行質控、分析、總結、獎罰。可能是科主任業務工作太忙，或者是思想上不夠重視，科室路徑實施工作中的入徑管理、質量控制、分析總結等工作差強人意，沒有在環節和終末質量控制中把好關，影響了整個醫院臨床路徑管理工作的`質量。今后科主任要較強對臨床路徑實施的重視，管理，實施。

醫院臨床路徑工作總結4

為貫徹落實《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》和《國務院關于扶持和促進中醫藥事業發展的若干意見》，根據《國家中醫藥管理局關于印發〈中醫臨床路徑管理實施方案〉的通知》（國中醫藥辦醫政發〔xxxx〕8號）和國家中醫藥管理局中醫臨床路徑管理試點工作啟動會議精神，我院于 年 月啟動了中醫臨床路徑管理試點工作，多年來，在上級主管部門的正確領導下，努力探索、不斷深化，我院臨床路徑管理工作取得了一定成績，也存在一些問題，現總結如下：

一、主要做法

（一）加強組織管理

醫院成立了臨床路徑管理試點工作領導小組、指導評價組、科室實施小組等組織網絡體系。

（1）領導小組由院長任主任，業務副院長任副主任，醫務科、護理部、藥劑科、院感科、信息科、財務科以及試點科室的負責人為成員。領導小組負責組織制訂本院具體試點工作目標和實施方案，研究制定試點工作相關管理制度，確定本院實施臨床路徑的病種，審核臨床路徑文書，審核臨床路徑的評價結果與改進措施，協調臨床路徑開發與實施過程中遇到的問題，定期向上級主管部門報告試點工作開展情況相關信息等。

（2）指導評價組由業務副院長任組長，相關職能部門負責人及相關學科專家為成員，負責對本院制定實施臨床路徑、開展試點工作進行指導，組織培訓臨床路徑試點科室醫務人員，組織制訂并實施評價指標和評價方法，定期分析和評估，提出改進意見和措施，及時反饋領導小組和試點科室。

（3）科室實施小組由科室主任任組長，該科室高年資醫護人員

為成員，具體負責本專業相關病種臨床路徑的實施和臨床路徑相關資料的收集和整理工作，定期對本科室臨床路徑實施效果進行評估與分析，并根據臨床路徑管理試點工作的實際需要對科室醫療資源進行合理調整。

（二）遴選專業病種

xxxx年，我院根據衛生部下發的112個病種臨床路徑，結合我院實際情況，選擇5個專業6個病種（內科專業肺脹；外科專業乳癰、腹股溝疝；骨傷科專業單純胸腰椎骨折；針灸科專業項痹；婦產科專業盆腔炎）實施臨床路徑管理試點工作。在取得一定經驗后，我院不斷深入探索，xxxx年，擴大了臨床路徑管理病種范圍，外科專業增加痔（混合痔）、精濁病；骨傷科專業增加股骨頸骨折；內科專業增加中風病；針灸科專業增加偏痹病；婦產科專業增加癥瘕病。隨著業務發展和收治病種變化，xxxx年，我院深入開展中醫臨床路徑管理工作，在原有的基礎上，對臨床路徑管理病種進行調整，現有四個專業15個病種(外科專業膽石、痔（混合痔）、脾心病、腸癰、泌尿系結石、精濁（慢性前列腺炎）；骨傷專業股骨頸骨折、股骨粗隆骨折、脛腓骨骨折；針灸專業腰腿痛、項痹病、中風；內科專業肺脹、胸痹、中風病（腦梗塞）急性期)實行中醫臨床路徑管理。

（三）注重培訓指導

1、通過院刊、簡報、院內網等方式積極宣傳，統一思想，提高認識，激發專業科室和醫務人員對臨床路徑試點工作的積極性和主觀能動性。

2、通過強化培訓，讓各科室人員了解臨床路徑的概念和內容，掌握本科室實施臨床路徑管理的目標要求、步驟、環節、措施等。

3、指導評價組加強對各科室臨床路徑管理過程中的技術指導，及時解決實施過程中的困難和問題。

（四）、建立健全考評機制

1、將臨床路徑管理工作納入醫療質量考核范疇，制定相應的考核標準和評分細則，醫務科、質控辦負責平時督導、檢查，每半年進行一次全院考核，考核結果與各科室評優評先掛鉤。

2、實行單項考核。醫院于xxxx年下發了單項考核指標的通知，要求各臨床科室深入開展臨床路徑管理工作，由質控辦負責考核，根據各科室完成情況嚴格落實獎懲規定。

二、工作成效

通過不斷探索，深入推進，我院臨床路徑管理工作取得了一定成效，一是促進醫療行為進一步規范化、流程化，提高了疾病診治的準確性、預后的可評估性；二是降低了住院病人平均住院天數；三是降低了醫療費用；四是改善了醫患關系，提升了患者滿意度。思想匯報專題以xxxx年、xxxx年為例，相關數據對比如下：

三、存在問題

1、現有實施臨床路徑管理的專業病種仍有一定的局限性，不能充分凸顯專科特色。

2、有些患者較難按路徑規定時間做好相關檢查，存在認識的誤區，住院不愿意檢查，僅要求藥物治療；患者的習慣或工作狀況使部分患者無法按路徑要求實施下去，從而出現變異退徑現象。

3、個別科室和醫務人員對臨床路徑實施的目的和意義的認識存在一定的誤區，認為臨床路徑不一定能達到提高醫療質量、控制醫療成本，提高患者滿意度的目的，而且浪費紙張，增加了醫務人員的工作量，增加了醫院成本費用，因此缺乏積極主動性，對醫院臨床路徑管理工作的開展存在一定的抵觸情緒，某種程度上影響了臨床路徑管理工作的推進。

4、督導力度有待加強，部分科室臨床路徑實施的記錄、臨床路徑評估表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄等過程評價資料不完整，不利于總結總結和積累經驗。

四、整改措施

1、應進一步擴大臨床路徑專業病種范疇，根據病種收治情況，做好調查研究，適時調整病種，不斷優化路徑，充分發揮中醫藥特色優勢。

2、注重宣傳，營造氛圍。加強對臨床路徑管理相關政策的宣傳解讀，提高患者對臨床路徑管理的接受和認可程度；要正確引導輿論，宣傳積極的正面信息，爭取社會各界的理解、支持和配合。

3、加強學習，提高認識。全院醫務人員要高度重視臨床路徑管理工作，加強院、科兩級培訓教育，轉變醫務人員傳統觀念，想方設法調動醫務人員主觀能動性，積極開展臨床路徑管理工作。

4、不斷總結，勇于創新。要加強對全院臨床路徑管理工作的督導、檢查，嚴格落實獎懲措施，做好資料的收集、存檔、總結，善于在實施過程中發現好經驗、好做法，以點帶面，穩步推廣。

醫院臨床路徑工作總結5

我院從下半年開始開展臨床路徑管理工作，我院不斷深入加強臨床路徑管理，通過臨床路徑工作的開展，進一步優化醫療流程，規范了醫護人員的醫療行為，提高了整體醫療質量，減少了不合理的檢查、治療、用藥，降低了總體治療費用，縮短了平均住院天數，病種同比總費用、住院天數均較未進入路徑者減少，提高了工作效率。進一步增強了醫患溝通，科室醫務人員醫患溝通能力有了明顯提高，密切了醫患關系，減少了醫療投訴和糾紛。

至今，全院共11個科室開展臨床路徑，共28個病種，分別為骨科、普外科、心內科、呼吸科、消化內科、產科、兒科、眼耳鼻喉科、老年科、腫瘤科、昆機分院，其中只有3個病種進入單病種付費管理，由于我院收治的病人以老年病人居多，多種疾病共存，導致能入徑病人數很少，或因為變異提前退出路徑，進入臨床路徑人數為46例其中：鼻骨骨折2例，社區獲得性肺炎10例，尺骨橈骨遠端骨2例，急性單純性闌尾5例，腹股溝疝2例，Grawes病3例，腰椎間盤突出癥手術治療1例、輪轉病毒感染性腹瀉3例，手足口病4例，異位妊娠手術治療12例，翼狀胬肉切除術共2例。

我院開展臨床路徑工作雖已1年余，但實際還處于起步摸索階段，存在一定的局限性和不足，分析如下：

1、醫護人員對臨床路徑實施的意義認知不足

臨床路徑主要是針對某一疾病，建立一套標準化的治療模式與治療程序，是一個有關臨床治療的綜合模式，最終目的在于使醫生減少不必要的醫療處置，避免醫療資源的浪費，減少患者住院時因種種原因產生的變異情況，降低病人的醫療費用，雖短住院天數，幫助患者對所患疾病多了解，增強自我保護意識和能力，使患者及其家屬主動參與治療，并提高患者滿意度。但有一部分醫護人員仍然不了解其最終目的，不明白入徑對象如何選擇，如何入徑，何為退徑，何為變異，對醫患雙方有何意義，從而降低了入徑率，甚至有些病種沒有入徑患者。

2、醫患有效溝通有待加強

進入臨床路徑，并非醫務人員自己為之，還需要和患者及其家屬有個溝通的過程，要讓患者及其家屬明白何為臨床路徑，進入了臨床路徑對于他們自身有什么實際意義，以及進入路徑后對患者的健康宣教，增強患者對自身所患疾病的了解，增強治愈的信心及提高自我保護意識。

3、欠缺規范化、信息化平臺管理

信息化管理平臺的欠缺，使進入臨床路徑的數據收集不完全，不能直觀進行分析、總結，手工統計的數據整理、分析工作量大，也不利于試點工作的相關資料收集、利用。

針對我院開展臨床路徑工作的不足，我科也做出相應計劃，以期能對臨床路徑的開展有所助益：

1、繼續深入開展臨床路徑工作，加強對新進醫務人員的入職培訓，并進行全員培訓，使大家充分認識到開展臨床路徑的真正意義;

2、在信息化平臺不完善的情況下，盡力把臨床路徑各項數據收集齊全;

3 、積極和科室溝通，討論臨床路徑各病種的可行性，及時更新病種，以利于臨床科室開展臨床路徑。

醫院臨床路徑工作總結6

我科20xx年4月01日～20xx年xx月31日實施單病種臨床路徑管理病例37例，全部為社區獲得性肺炎，其中2例因未愈患者要求出院、1例因醫保結算原因（不可控變異），退出臨床路徑，實際完成單病種臨床路徑管理病例34例。34例患者平均住院天數10.9天，最短7天，最長18天，平均住院費用2964.8元。34例患者中合并高血壓病7例，合并低蛋白血癥1例，合并糖尿病1例，合并呼吸衰竭1例，合并低蛋白血癥1例，11例合并有合并癥的病例視為變異，但不影響第一診斷（即第一診斷為社區獲得性肺炎）及治療方案，不需特殊治療，故仍進入臨床路徑；34例患者均治愈出院，有一例患者間隔21天再次以社區獲得性肺炎住院，分析原因可能是第一次住院未完全治愈，3例患者超過標準住院天數（住院天數16～18天），其中1例原因是患者影像學資料吸收不明顯，延長抗菌藥物使用天數、1例因推遲復查異常指標、1例因病情較重，但3例患者臨床癥狀明顯好轉，且病情穩定，未予特殊治療，故仍按臨床路徑完成診療；其余31例患者住院天數符合標準住院天數，費用控制較好；20xx年4月01日～20xx年xx月31日科室收住社區獲得性肺炎病例42例，有5例因入院后確診時超過48小時，故未進入臨床路徑，20xx社區獲得性肺炎入徑率88.1%，變異率29.7%（不可控變異率8.1%）。

經驗及體會：

1、加強醫療質控是成功推行臨床路徑的基礎。臨床路徑的實施本身就是以提高醫療質量，規范醫療流程為目的，在實施過程中一是要嚴把路徑準入關，接診醫師要及時和專科經治醫師溝通，詳細詢問病史，準確分析病情，判斷是否符合進入臨床路徑的要求。二是要密切觀察病情變化，隨時發現、處置、干預出現的異常情況，及時組織病例討論，不能只是生搬硬套路徑文本的治療規程和醫囑內容。三是要搞好數據收集、分析及效果評價，及時總結經驗，完善臨床路徑流程及文本。四是要重視和患者的溝通解釋工作。

2、良好的獎懲機制有利于臨床路徑、單病種管理工作的開展。適當的獎勵機制可以提高臨床路徑實施小組的積極性，適宜的處罰制度可以保障臨床路徑、單病種管理工作的順利進行。

存在問題：

1、病種選擇單一，病例數較少，分析原因主要是臨床上純粹的單病種患者較少，多數病人都合并有其他疾病或有并發癥，無法按照路徑要求實施診治。

2、部分病例未嚴格按標準流程實施診治，導致住院時間延長。

3、臨床路徑準入把關不嚴。主要原因是科室醫療人員對臨床路徑相關政策、知識還不熟悉，對路徑準入標準不清楚，在判斷患者是否符合準入標準時，常常忽視合并癥的治療和疾病的轉歸變化。

4、醫患溝通有待加強。臨床路徑的實施，也是加強醫患溝通的過程，我們部分醫護人員對于這一點缺乏深刻認識，不重視同患者交流，不能很好向患者解釋介紹臨床路徑的基本知識和實施目的，患者對診療基本方案和每日治療流程不清楚，嚴重影響了臨床路徑實施效果的評價和改進工作。

5、護理單元對實施臨床路徑管理工作介入較少。

6、醫院信息系統支持不夠，信息化程度不高，很多項目數據無法提供，統計工作處于手工操作階段，導致數據整理、分析評估、監督規范工作開展困難。

下一步工作：

1、深入宣傳和推廣臨床路徑工作。科室繼續加強臨床路徑工作的宣傳教育工作，使醫務人員掌握更多的臨床路徑管理知識，使更多患者知道、了解臨床路徑工作，及時搞好分析、總結，為今后深入執行臨床路徑工作打下堅實基礎。

2、繼續加強臨床路徑實施過程中的質量控制。對開展臨床路徑工作的病種從路徑準入、病例文書、診療流程、醫患溝通、合理用藥等方面加強質量監控，確保不出現相關醫療糾紛及事故，確保試點工作順利開展實施。

3、加強對臨床實施小組的監督，保障已制定的臨床路徑、單病種文本切實在執行。

4、制定并完善獎懲制度，更好的督促臨床路徑、單病種的落實、執行。