第一篇：麻醉前溝通記錄

重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院

麻醉前訪視溝通記錄

姓名：性別：年齡：歲 病區(qū)：床位：住院號：

暫停擇期手術(shù)溝通：

為了您手術(shù)麻醉過程中的安全，手術(shù)麻醉后盡快的康復(fù)，手術(shù)前麻醉醫(yī)師會了解您禁食

禁水情況、當(dāng)前的生理條件、用藥情況和既往伴隨疾病。同時，您還可以了解麻醉醫(yī)師在手術(shù)過程中將要采取的多種安全預(yù)防措施。在進(jìn)入手術(shù)室前盡管已經(jīng)做好各項術(shù)前準(zhǔn)備，但如果因患者存在以下情況之一時，手術(shù)麻醉具有極大直接危及生命的風(fēng)險。為了您的安全，手術(shù)麻醉科會暫停擇期手術(shù)。

1.未嚴(yán)格禁食禁水（不能吃任何東西）；

2.呼吸系統(tǒng)：急性上呼吸道感染有咳嗽咳痰癥狀；未控制的慢性梗阻性肺疾病、支氣管哮喘發(fā)作；肺炎；

3.心血管系統(tǒng)：未控制的高血壓；已經(jīng)控制的高血壓患者在進(jìn)入手術(shù)室前因恐懼緊張致

收縮壓超過180mmHg或舒張壓超過110mmHg；已經(jīng)控制的高血壓患者在進(jìn)入手術(shù)室后因恐懼緊張致收縮壓超過180mmHg或舒張壓超過110mmHg，在麻醉醫(yī)生充分鎮(zhèn)靜后收縮壓仍然超過180mmHg者或伴有高血壓頭痛、復(fù)視等癥狀；6個月內(nèi)發(fā)生心肌梗塞；未安置臨時起搏器的Ⅱ度Ⅱ型、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、雙束支傳導(dǎo)阻滯；未控制的Ⅲ、Ⅳ級不穩(wěn)定心絞痛；

4.內(nèi)分泌系統(tǒng)：血糖未控制的糖尿病患者，血糖超過10mmol/L者，尿糖（++）以上；已

經(jīng)控制較好血糖水平患者術(shù)日晨查血糖血糖超過10mmol/L者；在進(jìn)入手術(shù)室后血糖超過10mmol/L者；未控制的甲狀腺功能亢進(jìn)患者；未控制的甲狀腺功能不全患者； 5.肝功異常，轉(zhuǎn)氨酶超過正常值2倍以上等；嚴(yán)重腎功不全；

6.電解質(zhì)紊亂：如鉀離子低于3.0mmol/L或高于6.0mmol/L；血鈣＜0.87mmol/L；

7.患者合并隱匿性疾病，常規(guī)醫(yī)學(xué)檢查未檢查出，在進(jìn)入手術(shù)室后因恐懼緊張而引發(fā)出

現(xiàn)心律失常如頻發(fā)室性早搏、二聯(lián)律、三聯(lián)律、多源性室性早搏、心室率大于100次/分的頻發(fā)房性早搏、房顫等；

8.其他未列出的特殊情況及暫停手術(shù)原因：醫(yī)保外自費藥品或耗材使用溝通：

手術(shù)麻醉過程中因您病情需要而必須使用部分醫(yī)保外自費藥品或耗材而致麻醉費用增

加：鈉石灰 口復(fù)方利多卡因乳膏 口右美托咪定 口

鎮(zhèn)痛泵 口有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測傳感器 口有創(chuàng)中心靜脈壓監(jiān)測傳感器 口

以上情況已經(jīng)與患者及家屬從分溝通并已經(jīng)知曉，并簽字表示同意、理解。

患者或家屬（簽字）：與患者關(guān)系：麻醉醫(yī)師（簽字）：溝通時間年月日時分

第二篇：麻醉前小結(jié)

宿遷市東方醫(yī)院集團(tuán)洋河新城仁愛醫(yī)院

麻醉前小結(jié)

科別病區(qū)床號住院號姓名性別年齡職業(yè)

術(shù)前診斷擬行手術(shù)

ASA分級ⅠⅡⅢⅣⅤE

主要病理生理改變主要異常指標(biāo) 心功能1級2級3級4級

肺功能正常輕減中減重減

腎功能正常異常衰竭

肝功能正常Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級

神志清醒嗜睡煩躁深昏迷

電解質(zhì)KNa

其它異常

擬行麻醉方案靜脈內(nèi)麻醉吸入全麻硬膜外腰麻聯(lián)合臂叢頸叢靜脈其它 麻醉中/后可能發(fā)生的問題主要有：

1、因麻醉加重或誘發(fā)原有疾病或隱匿性疾病如支氣管哮喘，心腦血管反應(yīng)等。

2、低血壓、高血壓、心動過速、心動過緩、傳導(dǎo)阻滯、心衰、心跳驟停。

3、吸呼抑制/停止、肺水腫、誤吸、術(shù)后呼吸衰竭不能拔管。

4、氣管插管困難/失敗、牙齒脫落、咽喉疼痛。

5、椎管內(nèi)穿刺困難/失敗、全脊麻、椎管內(nèi)麻醉后發(fā)生腰疼、頭疼、神經(jīng)損傷、硬膜外血腫、硬膜外腔染、截癱、導(dǎo)管折斷在體內(nèi)。

6、動靜脈穿刺致氣胸、血胸、神經(jīng)損傷、感染、血腫、氣管壓迫、脈管炎。

7、術(shù)后不能蘇醒或蘇醒延遲需送ICU。

8、其它：

防范措施主要有：

1、作好充分麻醉前準(zhǔn)備

2、合理用藥

3、加強(qiáng)麻醉中監(jiān)測

4、仔細(xì)操作

5、積極對癥治療

6、及時報告上級醫(yī)師及科主任

7、必要時邀請全院相關(guān)科室會診搶救

8、轉(zhuǎn)ICU等

9、其他

麻醉醫(yī)師

年月日 ++ClCa-++

第三篇：手術(shù)室“麻醉記錄”制度

手術(shù)室“麻醉記錄制度”

麻醉科規(guī)章制度

一、麻醉記錄單管理制度

1、麻醉記錄單是手術(shù)治療病人的醫(yī)療檔案，也是進(jìn)行教學(xué)、科研工作的珍貴資料。因此，要求麻醉醫(yī)師必須認(rèn)真填寫。

2、麻醉醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真、如實把麻醉記錄單各項填寫完整清楚，要字跡清楚。

3、麻醉記錄單專人負(fù)責(zé)管理，每月按日期整理一次。每年做出統(tǒng)計，統(tǒng)一管理。

二、麻醉前疑難病例討論及會診制度

1、對于疑難病例或具有教學(xué)意義的病例、少見病例，在科主任的主持下進(jìn)行手術(shù)前討論，對術(shù)中可能發(fā)生的問題提出相應(yīng)措施。

2、回顧性總結(jié)手術(shù)麻醉病例和重危病人的搶救過程及經(jīng)驗教訓(xùn)。

3、院外會診由副主任醫(yī)師以上或高年資主治醫(yī)師擔(dān)任，院內(nèi)會診由主治醫(yī)師以上擔(dān)任。

4、因病情或術(shù)前準(zhǔn)備不足需停止麻醉應(yīng)經(jīng)主治醫(yī)師以上會診同意。

5、會診病例和疑難病例討論記錄在專用本上。

三、麻醉術(shù)后管理制度

1、手術(shù)結(jié)束后，麻醉醫(yī)師要把麻醉記錄單各項認(rèn)真、如實填寫清楚，等患者神志恢復(fù)，生命體征平穩(wěn)后。必須由本院麻醉醫(yī)師、本院手術(shù)醫(yī)師共同將患者護(hù)送至病房，并向病房醫(yī)師交代有關(guān)注意事項。

2、術(shù)后72小時內(nèi)麻醉醫(yī)師必須對患者進(jìn)行隨訪并在病程記錄上做記錄。檢查有無麻醉并發(fā)癥，并作相應(yīng)處理。嚴(yán)重并發(fā)癥須及時向上級匯報。如遇與麻醉有關(guān)的問題應(yīng)及時作出相應(yīng)處理。

3、對安置有鎮(zhèn)痛裝置的患者，麻醉醫(yī)師必須每天檢查患者直至鎮(zhèn)痛裝置拆除，并把每次檢查情況記錄。

4、手術(shù)結(jié)束后，麻醉醫(yī)師必須及時清理麻醉器械、設(shè)備，妥善收拾保管。

5、麻醉后隨訪結(jié)果必須詳細(xì)記錄在病程記錄上。包括：患者術(shù)后病情，是否有與麻醉及麻醉操作有關(guān)的并發(fā)癥。

6、麻醉后未將患者護(hù)送至病房，未向病房醫(yī)師交班，導(dǎo)致患者發(fā)生意外的，由當(dāng)事人負(fù)責(zé)并按有關(guān)規(guī)定處理。

7、麻醉后未及時隨訪，未書寫隨訪結(jié)果，書寫不符合規(guī)定要求的記錄，由當(dāng)事人負(fù)責(zé)并按有關(guān)規(guī)定處理。

四、麻醉藥品管理制度

1、專人負(fù)責(zé)管理，定期檢查、領(lǐng)取。

2、毒麻藥品除有專人保管外，麻醉醫(yī)師憑毒麻藥處方領(lǐng)取。

3、急救藥品定點放置，并有明顯標(biāo)志，以利搶救急需。

4、麻醉中特殊用藥，需經(jīng)負(fù)責(zé)麻醉的主治醫(yī)師同意后才可應(yīng)用。

5、麻醉藥品（毒麻藥）不得外借，特殊需要時需經(jīng)科主任批準(zhǔn)并按時如數(shù)還清。

五、麻醉機(jī)和儀器管理制度

1、麻醉前應(yīng)認(rèn)真檢查所用的麻醉用具和儀器。

2、麻醉后應(yīng)關(guān)閉各種開關(guān)，取下各種銜接管，消毒螺紋管，呼吸囊等。

3、麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀等貴重儀器由專人管理，定期檢查及維護(hù)，發(fā)現(xiàn)遺失或損壞立即報修，保證麻醉設(shè)備的完好率。

4、喉鏡等麻醉器械專人管理，經(jīng)常檢修，以備隨時應(yīng)用。

六、消毒制度

1、麻醉器械：螺紋管，呼吸氣囊、舌鉗等每次用完后浸泡、清洗、消毒或熏蒸，以防交叉感染。

2、浸泡酒精等溶液的容器定期更換。

3、放置麻醉器械盤及蓋單一人一用一消毒。

4、一次性消耗材料用后，由使用者浸泡、毀形。

七、交接班制度

1、主班醫(yī)師與夜班醫(yī)師交接日間麻醉工作及尚未結(jié)束的急診手術(shù)。

2、交接搶救箱、麻醉器具及毒麻藥品使用的情況。

3、主班負(fù)責(zé)日間急診手術(shù)病人的麻醉工作和科內(nèi)院內(nèi)搶救工作。

4、主班或護(hù)士負(fù)責(zé)請領(lǐng)補(bǔ)充當(dāng)日使用的藥品。

八、麻醉恢復(fù)室工作制度

1、麻醉恢復(fù)室是密切觀察麻醉病人蘇醒的場所，對手術(shù)、麻醉后危重病人進(jìn)行監(jiān)測治療，及時觀察病情變化，提高手術(shù)麻醉后病人的安全性。手術(shù)后由于麻醉藥、肌松藥和神經(jīng)阻滯作用尚未消失，常易發(fā)生嘔吐、誤吸、缺氧、高碳酸血癥、水、電解質(zhì)平衡紊亂，常導(dǎo)致心血管功能與呼吸功能紊亂。因此，在麻醉恢復(fù)室內(nèi)應(yīng)進(jìn)行密切的監(jiān)測和治療，并及時記錄。

2、恢復(fù)室病人常規(guī)監(jiān)測一般項目包括：血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度、心電圖、血常規(guī)、尿量、補(bǔ)液量及速度和引流量等。

3、恢復(fù)室應(yīng)給予病人充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛以減輕各種并發(fā)癥。

4、病人離開恢復(fù)室應(yīng)符合下列標(biāo)準(zhǔn)：

①全麻者需完全清醒，能正確回答問題，呼吸道通暢，循環(huán)功能穩(wěn)定，血氧飽和度下降不超過術(shù)前3～5%。

②椎管內(nèi)麻醉病人通氣量滿意，一般狀況穩(wěn)定。

5、恢復(fù)室在麻醉科領(lǐng)導(dǎo)下，由麻醉科醫(yī)師主持日常工作，其職責(zé)范圍同麻醉科三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

九、疼痛治療制度

1、疼痛門診除遵守門診部的一切規(guī)章制度外，強(qiáng)調(diào)病歷的書寫要規(guī)范化，保管及隨訪要常規(guī)化。

2、病人治療前應(yīng)明確診斷，必要時請有關(guān)科室會診。

3、疑難病例應(yīng)請上級醫(yī)師或請有關(guān)科室會診、研究治療方案。

4、治療后患者要觀察15—30分鐘方可離開。

5、備好急救藥品及器械。

6、應(yīng)由主治醫(yī)師以上醫(yī)師出疼痛門診。

7、術(shù)后疼痛治療的病人要及時下醫(yī)囑，交代護(hù)士觀察病情，每天至少一次巡視病人，調(diào)整用藥劑量及速度。

十、人才培養(yǎng)制度

1、科主任負(fù)責(zé)全科各級醫(yī)師的培養(yǎng)工作，須有計劃、明確任務(wù)，并有一定的檢查考核制度。

2、住院醫(yī)師應(yīng)到循環(huán)及呼吸內(nèi)科等科室輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)半年至一年。每年寫1篇論文或譯文。

3、主治醫(yī)師除臨床工作外，應(yīng)在科主任指導(dǎo)下承擔(dān)臨床科研項目，每年寫1-2篇論文或文獻(xiàn)綜述。

4、爭取和創(chuàng)造條件對各級醫(yī)師分批選送學(xué)習(xí)外文和進(jìn)修。

5、由科主任或高年資主治醫(yī)師負(fù)責(zé)教學(xué)工作，擔(dān)任醫(yī)學(xué)生的授課任務(wù)，按統(tǒng)一教學(xué)大綱備課。在主治醫(yī)師指導(dǎo)下，由高年資住院醫(yī)師指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生見習(xí)和實習(xí)工作。

6、招收進(jìn)修醫(yī)師，以臨床實踐為主，兼學(xué)理論。

十一、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和科研制度

1、由科主任或一名高年資醫(yī)師負(fù)責(zé)科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，內(nèi)容有：交流臨床麻醉經(jīng)驗、重要病例討論、讀書報告、文獻(xiàn)綜述、麻醉新藥和新技術(shù)介紹，科研課題報告會等。

2、病例討論主要是討論疑難病例或并發(fā)癥病例。手術(shù)后24小時內(nèi)死亡病例，應(yīng)在一周內(nèi)進(jìn)行全科討論，以總結(jié)經(jīng)驗，吸取教訓(xùn)，不斷提高麻醉水平。

3、科研計劃由科主任同有關(guān)人員制訂，開始前應(yīng)在本科內(nèi)做開題報告。

4、科研成果應(yīng)在科內(nèi)報告并存入科研檔案。

第四篇：麻醉術(shù)前訪視記錄

滄州長城醫(yī)院

麻醉術(shù)前訪視記錄

姓名：

臨床診斷：擬行手術(shù)方式：

一、擬行麻醉方式：

椎管麻醉：〔×〕1.連硬2.腰麻3.腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉

脊柱畸形：〔×〕1.無2.有

神經(jīng)阻滯：〔×〕1.臂叢神經(jīng)阻滯2.腰骶神經(jīng)阻滯3.其他

全身麻醉：〔×〕1.氣管內(nèi)插管2.喉罩3.一般全身麻醉

二、麻醉輔助措施：〔×〕

1.無2.控制性低血壓人工降溫3.中心靜脈穿刺置管4.動脈穿刺置管三、一般情況：

生命體征：Bp：××/××mmHgP：××次/分R：××次/分T：××℃

依賴性藥物用藥史：〔×〕1.無2.有藥物過敏史：〔×〕1.無2.有 ××××××××××

四、體格檢查：

身體畸形：〔×〕1.無 2.有頸椎活動：〔×〕1.正常 2.異常張口困難：〔×〕1.無2.有張口度：〔×〕1.一指 2.二指3.三指松牙、假牙：〔×〕1.無 2.有呼吸困難：〔×〕1.無 2.有

五、氣道情況（Mallampati）分級：〔×〕

1.Ⅰ級2.Ⅱ級3.Ⅲ級4.Ⅳ級

六、病人重要器官功能、疾病情況：

心血管系統(tǒng)：心臟功能〔×〕級高血壓病：〔×〕1.無 2.有

冠心病：〔×〕 1.無 2.有心電圖：〔×〕1.正常 2.異常肺功能：〔×〕1.正常 2.異常肺部疾病：〔×〕 1.無 2.有內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病：〔×〕 1.無 2.有神經(jīng)系統(tǒng)疾病：〔×〕 1.無 2.有胸片：〔×〕 1.正常 2.異常肝功能：〔×〕 1.正常 2.異常腎功能：〔×〕 1.正常 2.異常電解質(zhì)：〔×〕 1.正常 2.異常

其他輔助檢查情況：

七、術(shù)前麻醉醫(yī)囑：

1、禁食〔×〕小時；

2、禁飲〔×〕小時；

3、其他

八、病人體格情況（ASA）分級：〔×〕

1.Ⅰ級2.Ⅱ級3.Ⅲ級4.Ⅳ級5.Ⅴ級6.Ⅵ級

九、手術(shù)麻醉風(fēng)險評估：〔×〕類

一類：一般情況下風(fēng)險較小二類：有一定的風(fēng)險三類：風(fēng)險較大

四類：風(fēng)險很大五類：風(fēng)險極大、病情危重、頻臨死亡、異常危險

十、其他需要說明情況：

麻醉醫(yī)師簽名：×××

訪視時間：××××年××月××日××?xí)r××分 科室： 病房： 床號： 病案號：

第五篇：麻醉記錄的要求

麻醉記錄的要求、內(nèi)容、格式

完整的麻醉記錄包括麻醉前訪視、麻醉同意書、手術(shù)中麻醉記錄及麻醉后（麻醉后恢復(fù)室、術(shù)后疼痛治療）三部分內(nèi)容。麻醉前訪視采用“麻醉前訪視記錄單”形式，手術(shù)中麻醉記錄及麻醉后恢復(fù)室記錄采用“麻醉記錄單”形式，術(shù)后鎮(zhèn)痛采用“術(shù)后疼痛治療記錄單”形式，匯總成一份完整資料保存。

麻醉前訪視記錄單的要求、內(nèi)容、格式 【要求】

麻醉前訪視記錄一般采用“麻醉前訪視記錄單”形式，單獨一頁，與病人病歷資料一同保存。【內(nèi)容】

麻醉前訪視記錄單的內(nèi)容 1.一般項目

⑴ 病人姓名、性別、年齡。⑵ 科別、病房、床號、住院號。

2.臨床診斷：包括需要實施手術(shù)疾病的臨床診斷及其它合并存在的其它疾病的臨床診斷。

3.病人重要器官功能、疾病情況：主要包括病人的基本生命體征、心血管系統(tǒng)、肺、肝臟和腎臟等重要器官系統(tǒng)功能以及合并存在的疾病。

4.病人體格情況分級：一般按照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）的體格分級I、II、III、IV、V五級，急診加注E。

5.手術(shù)麻醉風(fēng)險評估：麻醉手術(shù)風(fēng)險一般根據(jù)病人全身情況、手術(shù)種類分為一般情況下風(fēng)險較小、有一定的風(fēng)險、風(fēng)險較大、風(fēng)險很大、病情危重頻臨死亡、異常危險共五類。

6.擬施麻醉方法及輔助措施：麻醉方法分為椎管內(nèi)麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉、全身麻醉，麻醉輔助措施包括監(jiān)測手段、控制性低血壓、人工低溫等內(nèi)容。

7.其它需要說明情況 對于可能導(dǎo)致病人麻醉并發(fā)癥或可能影響病人安全的情況，需要特別說明。8.訪視麻醉醫(yī)師簽名 9.訪視時間 【格式】

“麻醉前訪視記錄單”格式如后（見附頁）。

麻醉同意書要求、內(nèi)容、格式 【要求】

麻醉同意書表明病人或病人家屬在麻醉前對麻醉醫(yī)療情況的知情情況,是否愿意承擔(dān)麻醉風(fēng)險。麻醉同意書一般單獨成一頁，保存于病人病歷資料中。【內(nèi)容】 麻醉同意書內(nèi)容 1． 一般項目

⑴ 病人姓名、性別、年齡。⑵ 科別、病房、床號、住院號。

2．術(shù)前診斷：包括需要手術(shù)治療疾病的診斷及其它合并存在疾病的診斷。

3．?dāng)M施麻醉方法及輔助措施。

4．病人或病人家屬對麻醉方法的知情情況。5．?dāng)M施麻醉方法及輔助措施可能的并發(fā)癥。

6．麻醉手術(shù)過程中使用的麻醉藥物或治療藥物的危險性。7．手術(shù)中可能出現(xiàn)的特殊情況對病人生命的威脅。

8．麻醉手術(shù)中可能誘發(fā)的疾病或?qū)κ乖泻喜⒋嬖诘募膊夯?．按計劃實施的麻醉方法失敗需要改變麻醉方法。10．麻醉過程中可能需要用自費藥物或非醫(yī)保類藥物。11．病情需要術(shù)后可能進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）。12．要求術(shù)后疼痛治療情況。13．其它意外。

14．病人或其家屬對麻醉風(fēng)險的態(tài)度。15．談話麻醉醫(yī)師簽名 16．談話時間

17．簽署麻醉同意書的姓名及與病人的關(guān)系。【格式】

“麻醉同意書”格式如后（見附頁）。

麻醉記錄單的要求、內(nèi)容、格式 【要求】

麻醉記錄單一般印刷成上、下兩頁。其正面編排內(nèi)容完全相同，上、下兩頁正面采用復(fù)寫。背面要求內(nèi)容不同，一般上頁背面包括麻醉訪視小結(jié)、麻醉總結(jié)和麻醉后隨訪欄目，保存于麻醉科，下頁背面為手術(shù)記錄，帶回病房，與病人病歷資料一起保存歸檔。【內(nèi)容】

麻醉記錄單正面內(nèi)容 1． 一般項目

⑴ 病人姓名、性別、年齡、體重、身高。

⑵ 病房、床號、住院號、麻醉日期、麻醉記錄單頁碼。⑶ 手術(shù)前、后診斷，擬施手術(shù)、實施手術(shù)名稱。⑷ 麻醉前用藥：藥名、劑量、用藥途徑、時間。⑸ 麻醉前病人基本生命體征：Bp、P、R、T。

⑹ 實施手術(shù)和麻醉的醫(yī)師姓名，洗手護(hù)士和巡回護(hù)士姓名。⑺ 特殊病情：可能危及病人圍麻醉期安全的疾病，如高血壓病、冠心病、嚴(yán)重過敏史、血液病、張力性氣胸、重癥肌無力等。2． 麻醉經(jīng)過

⑴ 麻醉方法：記錄實施的麻醉方法。

⑵ 呼吸管理：記錄麻醉過程中病人自主呼吸或人工通氣，自主呼吸時注明吸氧方式，人工呼吸注明人工通氣模式，所用呼吸回路，呼吸監(jiān)測指標(biāo)。

⑶ 椎管內(nèi)麻醉記錄穿刺時病人體位、穿刺間隙、穿刺針型號及斜面朝向、穿刺方法（正入、側(cè)入）、置管方向、保留硬膜外導(dǎo)管在硬膜外腔深度，麻醉平面。⑷ 氣管內(nèi)插管：記錄插管的途徑（經(jīng)口腔、鼻腔、氣管切開造口）、導(dǎo)管位置（氣管內(nèi)、支氣管內(nèi)）、方法（明視、盲探、支纖鏡）、導(dǎo)管大小、誘導(dǎo)方式（清醒、表麻、全麻）、經(jīng)過。⑸ 神經(jīng)阻滯：穿刺途徑、方法。

⑹麻醉用藥：局麻藥、全麻藥、肌松劑、麻醉輔助藥等的藥名、劑量、用藥途徑、時間。⑺ 麻醉開始和結(jié)束時間。3． 手術(shù)經(jīng)過

⑴ 病人體位：記錄手術(shù)過程中病人體位，術(shù)中臨時改變體位隨時記錄。

⑵ 主要手術(shù)步驟：按時間順序在備注欄扼要記錄重要的手術(shù)步驟。⑶ 手術(shù)中危及病人安全的重要情況。⑷ 手術(shù)開始和結(jié)束時間 4． 麻醉中監(jiān)測

⑴ 麻醉中監(jiān)測指標(biāo)：麻醉過程中主要是監(jiān)測病人生命體征、內(nèi)環(huán)境和麻醉深度。常用監(jiān)測為Bp、P、R、T、SpO2、CVP、CO、PETCO2、BIS、尿量、尿比重、血氣分析等，病情平穩(wěn)時基本生命體征Bp、P、R應(yīng)5-10min記錄一次，病情發(fā)生變化時隨時記錄，其它監(jiān)測結(jié)果應(yīng)隨時記錄。

⑵ 麻醉過程中Bp、P、R、T以坐標(biāo)圖形式記錄，橫坐標(biāo)為時間，縱坐標(biāo)為監(jiān)測指標(biāo)（用符號表示）。用∨、∧分別表示SBp及DBp，P用·表示，R用○表示，鼻咽溫用△表示，直腸溫用×表示，血溫用▲表示。其它監(jiān)測指標(biāo)直接記錄監(jiān)測數(shù)值。⑶ 監(jiān)測記錄術(shù)中病人失血量、失液量。

5． 術(shù)中可能出現(xiàn)的情況：手術(shù)中出現(xiàn)嘔吐、喉頭水腫、喉痙攣、支氣管痙攣、心肌缺血、肺水腫、缺氧、發(fā)熱等。應(yīng)當(dāng)標(biāo)明出現(xiàn)和小時時間、治療或搶救措施。6． 麻醉中治療：

⑴ 術(shù)中液體治療：應(yīng)及時記錄液體的種類、數(shù)量、使用途徑和時間。

⑵ 術(shù)中血液制品治療：術(shù)中需要使用血液制品的病人，及時記錄血液制品種類、數(shù)量、使用途徑及時間。

⑶ 術(shù)中其它治療性藥物的使用：術(shù)中使用血管活性藥物、止血藥、抗嘔吐等藥物，應(yīng)按時記錄藥物名稱、劑量、使用途徑、使用時間。7．

麻醉蘇醒：有條件的醫(yī)院麻醉蘇醒一般在麻醉恢復(fù)室內(nèi)完成。麻醉恢復(fù)室記錄與手術(shù)室麻醉記錄要求相同。全身麻醉病人應(yīng)記錄麻醉蘇醒期病人咽反射、咳嗽反射恢復(fù)時間，氣管拔管時間，拔管經(jīng)過。椎管內(nèi)麻醉手術(shù)結(jié)束時記錄麻醉平面。

麻醉記錄單上頁被面內(nèi)容 1． 病史和體查小結(jié)

⑴ 病史：包括現(xiàn)病史、過去史、麻醉史、藥物過敏史等。⑵ 體格檢查：病人陽性和重要的陰性體格檢查結(jié)果，重點是與麻醉有關(guān)的體格檢查結(jié)果，如心肺情況、脊柱情況等。2． 術(shù)前主要化驗和檢查結(jié)果

⑴ 三大常規(guī)結(jié)果。

⑵ 肝功能、腎功能、血電解質(zhì)、血糖結(jié)果。⑶ PT、APTT結(jié)果。⑷ 心電圖結(jié)果。⑸ 胸透或胸片結(jié)果。⑹ 肺功能 ⑺ 其它檢查結(jié)果

3． 麻醉總結(jié)：麻醉小結(jié)一般應(yīng)包括病人麻醉前麻醉風(fēng)險評估、實施的麻醉方法及選擇理由、麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持、麻醉蘇醒經(jīng)過，麻醉過程中病人生命體征、內(nèi)環(huán)境及麻醉深度變化，主要治療經(jīng)過，麻醉效果評價，麻醉優(yōu)點及不足之處。

4． 麻醉后隨訪：主要記錄術(shù)后是否有與麻醉有關(guān)的并發(fā)癥，若有并發(fā)癥，記錄治療經(jīng)過及預(yù)后情況，是否留有后遺癥。【格式】

“麻醉記錄單”格式如后（見附頁）。

術(shù)后疼痛治療記錄單的要求、內(nèi)容、格式

【要求】 采用單次用藥術(shù)后鎮(zhèn)痛一般按照治療用藥要求記錄在麻醉記錄單上或病程記錄中。若采用病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）治療術(shù)后疼痛，一般應(yīng)該采用“術(shù)后疼痛治療記錄單”形式，單獨一頁，保存在病歷中存檔。【內(nèi)容】

術(shù)后疼痛治療記錄單內(nèi)容 1． 一般項目

⑴ 病人姓名、性別、年齡。⑵ 科別、病房、床號、住院號。2． 臨床診斷。3． 麻醉方法。4． 實施手術(shù)。5． 術(shù)后疼痛治療方法

6． 疼痛治療開始時間和結(jié)束時間。

7． 疼痛治療所用藥物名稱、劑量、濃度，使用方法、調(diào)配人員姓名。

8． 疼痛治療效果：一般采用VAS記錄鎮(zhèn)痛效果。9． 鎮(zhèn)痛治療中藥物的種類、劑量、用藥途徑的變化情況。10.疼痛治療過程中出現(xiàn)的副作用。11.疼痛治療觀察麻醉醫(yī)師姓名。【格式】

“術(shù)后疼痛治療記錄單”格式如后（見附頁）。

長慶油田職工醫(yī)院術(shù)后疼痛治療記錄單 姓名

性別

年齡

歲

科

床

住院號

臨床診斷： 麻醉方法： 實施手術(shù)：

鎮(zhèn)痛方法：1.病人自控鎮(zhèn)痛

2、其他鎮(zhèn)痛

鎮(zhèn)痛藥物：

芬 太 尼

μg/ml

或 尼

mg/ml 布比卡因

mg/ml

或 耐樂品

mg/ml

止 嘔 藥

mg iv by drip 其它藥物

配藥醫(yī)師

疼痛治療開始時間 年 月 日 時 舒芬太

分

疼痛治療結(jié)束時間 年 月 日 時 分 疼痛治療效果及副作用觀察表

術(shù)后鎮(zhèn)痛時間（小時）8 12 24 36 48 VAS值

呼吸次數(shù)

惡心

嘔吐

皮膚騷癢

尿滯留

其它

疼痛治療藥物變化情況： 其它說明：

麻醉醫(yī)師

****年**月**日

長慶油田職工醫(yī)院術(shù)后麻醉訪視記錄單

姓名

性別

年齡

歲

科

床

住院號

臨床診斷： 實施手術(shù)： 麻醉方法： 術(shù)后訪視

麻醉恢復(fù)情況：咽反射 意識 肌力 生命體征 ： 心率 次/分 血壓 mmhg 呼吸 次/分 SPO2 % 麻醉并發(fā)癥 無

有（原因）：

處理：

疼痛治療效果及副作用觀察見術(shù)后疼痛治療記錄單 其它說明

麻醉醫(yī)師

****年**月**日

長慶油田職工醫(yī)院麻醉術(shù)前訪視記錄單

姓名 性別 年齡 歲 科

病床

住院號

臨床診斷： 擬施行手術(shù)：

病人重要器官功能、疾病情況：

基本生命體征：Bp

mmHg

P

次/分

R

次/分 心血管系統(tǒng)：心臟功能

級

高血壓病

冠心病

其它

肺：肺功能

肺部疾患

肝功能

腎功能

病人體格情況（ASA分級）： I

II

III

IV

V

E 手術(shù)麻醉風(fēng)險評估 一類：一般情況下風(fēng)險較小 二類：有一定的風(fēng)險 三類：風(fēng)險較大 四類：風(fēng)險很大

五類：風(fēng)險很大、病情危重、頻臨死亡、異常危險 擬施麻醉方法及輔助措施

椎管內(nèi)麻醉：連硬

腰麻

腰麻硬膜外麻醉 神經(jīng)阻滯：

臂神經(jīng)叢阻滯

頸神經(jīng)叢阻滯

其它 全身麻醉：

靜脈麻醉

吸入麻醉

氣管內(nèi)插管

麻醉輔助措施：控制性低血壓、人工低溫 中心靜脈穿刺置管

其它需要說明情況：

麻醉醫(yī)師：年

月 時分

日