第一篇：昆醫(yī)婦產(chǎn)科重點(diǎn)疾病大題總結(jié)

1、枕先露的分娩機(jī)制：是指胎兒先露部隨骨盆各平面的不同形態(tài)，被動(dòng)進(jìn)行的一連串適應(yīng)性轉(zhuǎn)動(dòng)，以其最小徑線通過(guò)產(chǎn)道的全過(guò)程。（1）銜接：胎頭雙頂徑進(jìn)入骨盆平面，最低點(diǎn)接近或達(dá)到坐骨棘水平。以枕額徑銜接，胎頭矢狀縫坐落在骨盆入口右斜徑上（2）下降：胎頭下降程度作為判斷產(chǎn)程進(jìn)展的重要標(biāo)志（3）俯屈：枕下前囟徑取代枕額徑（4）內(nèi)旋轉(zhuǎn)：使矢狀縫與骨盆出口前后徑相一致（5）仰伸：雙肩徑沿左斜徑進(jìn)入骨盆入口（6）復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)：胎頭向左旋轉(zhuǎn)45°為復(fù)位，繼續(xù)向左旋轉(zhuǎn)45°為外旋轉(zhuǎn)。(7)胎肩及胎兒娩出。

4.絨毛膜促性腺素HCG的功能：①HCG作用于月經(jīng)黃體，使黃體增大成為妊娠黃體，增加群體激素的分泌以維持妊娠；②HCG-β亞基有促卵泡成熟活性、促甲狀腺活性及促睪丸間質(zhì)細(xì)胞活性；③HCG有與LH相似的生物活性，與尿促性素（HMG）合用能誘發(fā)排卵；④HCG能抑制淋巴細(xì)胞的免疫性，能以激素屏障保護(hù)滋養(yǎng)層不受母體的免疫攻擊。

6.胎頭徑線主要有:1）雙頂徑(BPD):是胎頭最大橫徑，此值判斷胎兒大小，足月時(shí)平均約為

9.3cm；2)枕額徑:胎頭以此徑銜接，足月時(shí)平均值約為11.3cm；3）枕下前囟徑:胎頭俯屈后以此徑通過(guò)產(chǎn)道，足月時(shí)平均值約為9.3cm；4）枕額徑:又稱(chēng)大斜徑，足月時(shí)平均值為13.3cm。

13.妊高征終止妊娠的指征：1先兆子癇孕婦經(jīng)積極治療24-48小時(shí)無(wú)明顯好轉(zhuǎn)者;2先兆子癇孕婦，胎齡已超過(guò)36周，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)者;3先兆子癇孕婦，胎齡不足周，胎盤(pán)功能檢查提示胎盤(pán)功能減退，而胎兒成熟度檢查提示胎兒已成熟者;4子癇控制后6-12小時(shí)的孕婦。

14．妊高征臨床表現(xiàn)：1輕度：血壓輕度升高，可伴輕微蛋白尿和(或)水腫2中度：血壓≥150/100 mmHg，但不超過(guò)160/110 mmHg;尿蛋白(+)表明2小時(shí)尿液中蛋白量≥0.5g;無(wú)自覺(jué)癥狀或有輕度頭暈3重度：病情進(jìn)一步發(fā)展。血壓高達(dá)160/110 mmHg或更高;24小時(shí)尿液中蛋白量≥5g;可有不同程度的水腫;并有一系列自覺(jué)癥狀出現(xiàn)。此階段可分為先兆子癇和子癇。妊高征病因：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂者;②寒冷季節(jié)或氣溫變化過(guò)大，特別是氣壓升高時(shí);③年輕初孕婦或高齡初孕婦;④有慢性高血壓、慢性腎炎、糖尿病等病史的孕婦;⑤營(yíng)養(yǎng)不良⑥體型矮胖⑦子宮張力過(guò)高⑧家族中有高血壓史

16．妊娠劇吐終止妊娠的指征：經(jīng)補(bǔ)液等治療后病情不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，體溫增高達(dá)38℃以上，心率每分鐘超過(guò)120次或出現(xiàn)黃疸時(shí)。

17.前置胎盤(pán)：病因：1）子宮內(nèi)膜病變與損傷2）胎盤(pán)面積過(guò)大3）胎盤(pán)異常4）受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩。分類(lèi)：1）完全性2）部分性3邊緣性。臨床表現(xiàn)：1癥狀：無(wú)誘因無(wú)痛性反復(fù)陰道流血。2體征：大量出血呈現(xiàn)面色蒼白、脈搏微弱、血壓下降等休克征象。診斷：1病史：妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)突然發(fā)生無(wú)誘因無(wú)痛性反復(fù)陰道流血，應(yīng)考慮為前置胎盤(pán)2體征：根據(jù)失血量而不同，多次出血呈貧血貌，急性大量出血可致休克3陰道檢查4超聲檢查5產(chǎn)后檢查胎盤(pán)及胎膜以便核實(shí)診斷。處理：止血補(bǔ)血。1期待療法：減少母親出血、促進(jìn)胎兒存活、適時(shí)進(jìn)行分娩；適當(dāng)用地西泮、苯巴比妥等鎮(zhèn)靜劑2終止妊娠指征：孕婦反復(fù)多量出血致貧血甚至休克者，無(wú)論胎兒成熟與否，為了母親安全而終止妊娠；胎齡達(dá)36周以后；胎兒成熟度檢查提示胎兒肺成熟者。

18.胎盤(pán)早剝： [病因] 1血管病變2機(jī)械性因素3子宮體積驟然縮小4子宮靜脈壓突然升高。

[臨床表現(xiàn)] 1．輕型：以外出血為主，胎盤(pán)剝離面通常不超過(guò)胎盤(pán)面積的1/3，主要癥狀為陰道流血，量較多，色暗紅，伴輕度腹痛或無(wú)腹痛，貧血體征不顯著2重型：以內(nèi)出血和混合性出血為主，胎盤(pán)剝離面超過(guò)胎盤(pán)面積的1/3，有較大的胎盤(pán)后血腫，多見(jiàn)于重度妊高征，主要癥狀是突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛程度與胎盤(pán)后積血多少呈正相關(guān)，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)休克征象。可無(wú)陰道流血或少量陰道流血及血性羊水，貧血程度與外出血量不相符。腹部檢查：子宮硬如板狀，有壓痛。[并發(fā)癥] 1 DIC 2產(chǎn)后出血3急性腎功能衰竭4胎兒宮內(nèi)死亡。[治療] 1糾正休克2及時(shí)終止妊娠3處理并發(fā)癥：及時(shí)應(yīng)用子宮收縮藥治療產(chǎn)后出血；抗凝治療，補(bǔ)充凝血因子，用纖溶抑制劑；治療腎功能衰竭：及時(shí)補(bǔ)充血容量，無(wú)尿應(yīng)靜注呋塞米40~80mg

20.[妊娠、分娩對(duì)心臟病的影晌]：1妊娠期血容量增加，心排出量增加，心率加快，心肌耗氧量加大，顯著加重了心臟負(fù)擔(dān)2分娩期 分娩期為心臟負(fù)擔(dān)最重的時(shí)期3產(chǎn)褥期產(chǎn)后3日內(nèi)仍是心臟負(fù)擔(dān)較重的時(shí)期。

21.妊娠合并心臟病：[種類(lèi)] 1先天性心臟病分為無(wú)紫紺型和紫紺型兩類(lèi)：無(wú)紫紺型以房間隔缺損、室間隔缺損和動(dòng)脈導(dǎo)管未閉合并妊娠者多見(jiàn)；紫紺型先天性心臟病有法洛四聯(lián)征及艾森曼格綜合征等。2風(fēng)濕性心臟病以單純性二尖瓣狹窄最多見(jiàn)(1)二尖瓣狹窄(2)二尖瓣關(guān)閉不全(3)主動(dòng)脈瓣狹窄(4)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全3妊高征心臟病4圍生期心肌病5心肌炎。

[對(duì)胎兒的影響] 流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、胎兒窘迫及新生兒窒息的發(fā)生率均明顯增高。診斷：1.）妊娠前有心臟病的病史及風(fēng)濕熱的病史。出現(xiàn)心功能異常的有關(guān)癥狀，心臟聽(tīng)診有舒張期雜音或粗糙的全收縮期雜音。心電圖有嚴(yán)重的心律失常，如心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、ST段及T波異常改變等。X線胸片或二維超聲心動(dòng)圖檢查顯示顯著的心界擴(kuò)大及心臟結(jié)構(gòu)異常。2.）心臟病心功能分級(jí)Ⅰ級(jí):一般體力活動(dòng)不受限制；Ⅱ級(jí):一般體力活動(dòng)稍受限制，活動(dòng)后心悸、輕度氣短，休息時(shí)無(wú)癥狀；Ⅲ級(jí):一般體力活動(dòng)顯著受限制，休息時(shí)無(wú)不適，輕微日常工作即感不適、心悸、呼吸困難，或既往有心力衰竭史者；Ⅳ級(jí):不能進(jìn)行任何活動(dòng)，休息時(shí)仍有心悸、呼吸困難等心力衰竭表現(xiàn)。

3.）妊娠期早期心力衰竭的診斷：①輕微活動(dòng)后即出現(xiàn)胸悶心悸氣短②休息時(shí)心率每分鐘超過(guò)110次，呼吸每分鐘超過(guò)40次③夜間常因胸悶而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鮮空氣④肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)性濕啰音，咳嗽后不消失。4心臟病患者對(duì)妊娠耐受能力的判斷：1)可以妊娠:心臟病變較輕，心功能I-Ⅱ級(jí)，既往無(wú)心衰史，亦無(wú)其他并發(fā)癥者，妊娠后經(jīng)密切監(jiān)護(hù)、適當(dāng)治療多能耐受妊娠和分娩2)不宜妊娠:心臟病變較重、心功能Ⅲ級(jí)或Ⅲ級(jí)以上、既往有心衰史、有肺動(dòng)脈高壓、紫紺型先心病、嚴(yán)重心律失常、活動(dòng)風(fēng)濕熱、心臟病并發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者，孕期極易發(fā)生心衰，不宜妊娠。若已妊娠，應(yīng)在妊娠早期行治療性人工流產(chǎn)。

[治療]：1妊娠期：1)終止妊娠:凡不宜妊娠的心臟病孕婦應(yīng)在孕12周前行人工流產(chǎn)；2)預(yù)防心力衰竭：1定期產(chǎn)前檢查、2應(yīng)避免過(guò)勞及情緒激動(dòng)、3高蛋白高維生素、低鹽低脂肪飲食、4積極預(yù)防和及早糾正各種妨礙心功能的因素、5選用作用和排泄較快的地高辛口服。

3)急性左心衰竭的緊急處理:原則是減少肺循環(huán)血量和靜脈回心血量、改善肺氣體交換、增加心肌收縮力和減輕心臟前后負(fù)荷，妊娠晚期心衰的患者，原則是待心衰控制后再行產(chǎn)科處理，應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征。2.分娩期：1)分娩方式的選擇：1陰道分娩:心功能I-Ⅱ級(jí)，胎兒不大，胎位正常，宮頸條件良好者；2剖宮產(chǎn):胎兒偏大，產(chǎn)道條件不佳及心功能在Ⅲ級(jí)及Ⅲ級(jí)以上者。2)分娩期處理：1第一產(chǎn)程:安慰及鼓勵(lì)產(chǎn)婦，消除緊張情緒。2盡可能縮短第二產(chǎn)程。3第三產(chǎn)程:胎兒娩出后，以防腹壓驟降而誘發(fā)心衰。要防止產(chǎn)后出血過(guò)多加重心衰，出血過(guò)多者，應(yīng)適當(dāng)輸血、輸液，注意輸液速度。3.產(chǎn)褥期應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染

1.妊娠期循環(huán)系統(tǒng)的主要變化：1）心臟：妊娠后期心臟向左向上向前移位，心尖搏動(dòng)左移，心濁音界稍擴(kuò)大。2）心排出量：約自妊10周開(kāi)始增加，至32周達(dá)高峰，臨產(chǎn)后心排出量顯著增加。3）血壓：妊早期及中期偏低，晚期血壓輕度升高。4）靜脈壓：妊娠對(duì)上肢靜脈壓無(wú)影響。股靜脈壓于妊20周開(kāi)始，于仰臥位坐位或站立時(shí)均明顯升高，側(cè)臥位時(shí)能解除子宮的壓迫，改善靜脈回流。易發(fā)生下肢外陰?kù)o脈曲張和痔。還可發(fā)生仰臥位低血壓綜合征。

23.糖尿病妊娠：分娩時(shí)間：糖尿病孕婦應(yīng)于妊娠40周前入院引產(chǎn)，引產(chǎn)前應(yīng)對(duì)血糖、血壓、腎功能、眼底病變及胎兒發(fā)育情況綜合評(píng)價(jià)。分娩方式：產(chǎn)前估計(jì)胎兒體重≥4000g時(shí)可首選剖宮產(chǎn)分娩；對(duì)于糖尿病控制佳，無(wú)血管并發(fā)癥，宮頸條件好的孕婦，胎兒情況良好，可延長(zhǎng)至妊娠40周陰道分娩。終止的注意：1控制血糖接近正常水平，及時(shí)糾正代謝紊亂2陰道分娩或剖宮產(chǎn)過(guò)程中使血糖不低于5.6mmol/l；3陰道分娩者避免產(chǎn)程延長(zhǎng)4剖宮產(chǎn)麻醉選擇硬膜外麻醉5產(chǎn)后24h內(nèi)胰島素應(yīng)減至原用量一半6產(chǎn)后注意電解質(zhì)平衡預(yù)防產(chǎn)后出血，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。診斷：正規(guī)糖耐量試驗(yàn)（OGTT）：禁食10~16小時(shí)后查空腹血糖，后口服75g葡萄糖，服糖水后1、2、3小時(shí)分別取靜脈血查血糖。血糖正常標(biāo)準(zhǔn)為5.8，10.8,9.1及8mmol/L，OGTT兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上達(dá)到或超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)，即可診斷；篩診：口服50g葡萄糖1小時(shí)檢測(cè)，血糖≥7.8mmol/L為標(biāo)準(zhǔn)診斷50g葡萄糖篩查試驗(yàn)異常

26.子宮收縮乏力：[原因]：1.頭盆不稱(chēng)或胎位異常；2.子宮因素：子宮發(fā)育不良、子宮畸形、子宮壁過(guò)度膨脹、經(jīng)產(chǎn)婦子宮肌纖維變性、結(jié)締組織增生或子宮肌瘤等；3.精神因素；4內(nèi)分泌失調(diào)；5藥物影響：大劑量鎮(zhèn)靜劑與鎮(zhèn)痛劑的使用；6于第一產(chǎn)程后期過(guò)早使用腹壓，或膀胱充盈影響胎先露部下降。[特點(diǎn)]：1協(xié)調(diào)性宮縮乏力(低張性)子宮收縮具有正常的節(jié)律性、對(duì)稱(chēng)性和極性，但收縮力弱，宮腔內(nèi)壓力低，持續(xù)時(shí)間短，間歇期長(zhǎng)且不規(guī)律。2.不協(xié)調(diào)性宮縮乏力(高張性)子宮收縮的極性倒置，收縮波小而不規(guī)律，頻率高，節(jié)律不協(xié)調(diào);宮縮時(shí)宮底部不強(qiáng)，而子宮下段強(qiáng)，宮縮間歇期子宮壁也不完全松弛，表現(xiàn)為子宮收縮不協(xié)調(diào)。[處理]：1協(xié)調(diào)性宮縮乏力：首先尋找原因，估計(jì)不能經(jīng)陰道分娩者，及時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù);若估計(jì)能經(jīng)陰道分娩者，加強(qiáng)宮縮。2.不協(xié)調(diào)性宮縮乏力：調(diào)節(jié)子宮收縮，恢復(fù)其極性。28持續(xù)性枕橫位診斷：1．臨床表現(xiàn)若在陰道口雖已見(jiàn)到胎發(fā)，歷經(jīng)多次宮縮時(shí)屏氣卻不見(jiàn)胎頭繼續(xù)順利下降時(shí)，應(yīng)想到。2．腹部檢查胎心在胎兒肢體側(cè)的胎胸部位也能聽(tīng)到。3．肛門(mén)檢查或陰道檢查若耳廓朝向骨盆側(cè)方，診斷為枕橫位。4.B型超聲檢查探清胎頭位置以明確診斷。

29.產(chǎn)后出血：臨床表現(xiàn)及診斷：1）子宮收縮乏力：患者常發(fā)生產(chǎn)程延長(zhǎng)、胎盤(pán)剝離延緩、陰道流血過(guò)多等，間歇性陰道流血，血色暗紅，有血凝塊，按壓宮底有大量血液或血塊自陰道涌出。檢查宮底較高，子宮松軟如袋狀2）胎盤(pán)因素：胎盤(pán)娩出前陰道多量流血時(shí)首先考慮為胎盤(pán)因素所致3）軟產(chǎn)道裂傷：出血發(fā)生在胎兒娩出后，持續(xù)不斷，血色鮮紅能自凝4）凝血功能障礙：在孕前或妊娠期已有易于出血傾向，胎盤(pán)剝離或軟產(chǎn)道有裂傷時(shí)，由于凝血功能障礙，表現(xiàn)為全身不同部位的出血。[治療]：子宮收縮乏力性出血的處理加強(qiáng)宮縮是最迅速有效的止血方法：1)按摩子宮 2)應(yīng)用宮縮劑3)填塞宮腔 4)結(jié)扎盆腔血管止血5)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)6)切除子宮。[預(yù)防]：1．產(chǎn)前預(yù)防：1)做好孕前及孕期保健工作2)積極治療血液系統(tǒng)疾病及各種妊娠合并癥，防止產(chǎn)后出血的發(fā)生。2．產(chǎn)時(shí)預(yù)防：1)第一產(chǎn)程密切觀察產(chǎn)婦情況，防止產(chǎn)程延長(zhǎng)，2)重視第二產(chǎn)程處理，當(dāng)胎肩娩出后，增強(qiáng)子宮收縮減少出血，3)正確處理第三產(chǎn)程胎盤(pán)娩出后檢查胎盤(pán)、胎膜是否完整、軟產(chǎn)道有無(wú)撕裂或血腫、子宮收縮情況并按摩子宮促進(jìn)子宮收縮。3．產(chǎn)后預(yù)防：胎盤(pán)娩出后產(chǎn)婦應(yīng)繼續(xù)留在產(chǎn)房觀察2小時(shí)。

32.晚期產(chǎn)后出血的原因：1)胎盤(pán)殘留和胎盤(pán)附著部復(fù)舊不全。2)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮傷口裂開(kāi)。

3)子宮內(nèi)膜炎、子宮粘膜下肌瘤感染、絨毛膜癌。

30.子宮破裂：[原因]：1胎先露部下降受阻 2子宮疤痕3手術(shù)創(chuàng)傷4子宮收縮劑使用不當(dāng)

[處理]：發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂，抑制宮縮，盡快行剖宮產(chǎn)術(shù)，防止子宮破裂。一旦確診，無(wú)論胎兒是否存活，均應(yīng)搶救休克同時(shí)及時(shí)手術(shù)治療，以搶救產(chǎn)婦生命。

31.羊水栓塞：[處理]： 1吸氧。2抗過(guò)敏治療。3應(yīng)用解痙藥。4抗休克。5糾正心衰。6應(yīng)用利尿劑。7糾正酸中毒。8應(yīng)用肝素、抗纖溶藥物補(bǔ)充凝血因子。9應(yīng)用抗生素。10產(chǎn)科處理：在第一產(chǎn)程發(fā)病應(yīng)立即考慮剖宮產(chǎn)以去除病因。在第二產(chǎn)程發(fā)病應(yīng)在搶救產(chǎn)婦的同時(shí)，可及時(shí)陰道助產(chǎn)結(jié)束分娩。

33.產(chǎn)褥感染治療：1支持療法 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)全身抵抗力，糾正水電解質(zhì)失衡。2清除宮腔殘留物，膿腫切開(kāi)引流。3應(yīng)用抗生素，選用廣譜高效抗生素。4對(duì)血栓靜脈炎，在應(yīng)用大量抗生素的同時(shí)，加用肝素。

36.滴蟲(chóng)陰道炎：臨床表現(xiàn)：稀薄的泡沫狀白帶增多及外陰痘癢，若有其他細(xì)菌混合感染則分泌物呈膿性，可有臭味。瘙癢部位主要為陰道口及外陰，間或有灼熱、疼痛、性交痛等。傳染途徑：①經(jīng)性交直接傳播;②經(jīng)公共浴池、浴盆、浴巾、游泳池、坐式便器、衣物等間接傳播;③醫(yī)源性傳播。治療：1.全身用藥 甲硝唑。2.局部用藥甲硝唑片每晚塞人陰道1次，10次為一療程。3.治愈標(biāo)準(zhǔn)：治療后檢查滴蟲(chóng)陰性時(shí)，仍應(yīng)每次月經(jīng)后復(fù)查白帶，若經(jīng)3次檢查均陰性，方可稱(chēng)為治愈

37.念珠菌陰道炎：臨床表現(xiàn)：外陰瘙癢、灼痛，嚴(yán)重時(shí)坐臥不寧，可伴有尿頻、尿痛及性交痛。急性期白帶增多，為白色稠厚呈凝乳或豆渣樣。傳染方式：人的口腔、腸道，陰道這三個(gè)部位的念珠菌可互相自身傳染，此外，少部分患者可通過(guò)性交直接傳染或接觸感染的衣物間接傳染。治療：1.消除誘因 2.局部用藥1)咪康挫栓劑2）克霉唑栓劑或片劑，3）制霉菌素栓劑或片劑。3.全身用藥1）伊曲康唑2）氟康唑。4.復(fù)發(fā)病例的治療：治療后應(yīng)在月經(jīng)前復(fù)查白帶

41.子宮肌瘤治療：1.隨訪觀察：若肌瘤小且無(wú)癥狀，通常不需治療。2.藥物治療：肌瘤在2個(gè)月妊娠子宮大小以內(nèi)，癥狀不明顯或較輕，近絕經(jīng)年齡及全身情況不能手術(shù)者1)雄激素

2)黃體生成激素釋放激素類(lèi)似物。3.手術(shù)治療：肌瘤大于2.5月妊娠子宮大小或癥狀明顯致繼發(fā)貧血者：1)肌瘤切除術(shù):適用于35歲以下未婚或已婚未生育、希望保留生育功能的患者；

2)子宮切除術(shù):肌瘤較大，癥狀明顯，經(jīng)藥物治療無(wú)效，不需保留生育功能，或疑有惡變者

42.卵巢腫瘤并發(fā)癥的診斷和處理：1.蒂扭轉(zhuǎn)：突然發(fā)生一側(cè)下腹劇痛，常伴惡心、嘔吐甚至休克檢查捫及腫物張力較大，有壓痛，以瘤蒂部最明顯；術(shù)時(shí)應(yīng)在蒂根下方鉗夾，將腫瘤和扭轉(zhuǎn)的瘤蒂一并切除，鉗夾前不可回復(fù)扭轉(zhuǎn)，以防栓塞脫落。2.破裂：小囊腫或單純漿液性囊腺瘤破裂時(shí)，患者僅感輕度腹痛;大囊腫或成熟性畸胎瘤破裂后，常致劇烈腹痛、惡心嘔吐，有時(shí)導(dǎo)致內(nèi)出血、腹膜炎及休克。檢查可發(fā)現(xiàn)腹部壓痛、腹肌緊張或有腹水征，疑有腫瘤破裂應(yīng)立即剖腹探查。術(shù)中應(yīng)盡量吸凈囊液，清洗腹腔及盆腔，注意破口邊緣有無(wú)惡變。

3.感染：臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腫塊及腹部壓痛、腹肌緊張及白細(xì)胞升高等。治療應(yīng)先用抗生素，然后手術(shù)切除腫瘤。4.惡變：早期無(wú)癥狀，出現(xiàn)腹水屬晚期，確診為卵巢腫瘤者應(yīng)盡早手術(shù)。

43.葡萄胎隨訪：葡萄胎清除后每周一次作HCG定量測(cè)定，直到降低至正常水平。開(kāi)始3個(gè)月每周復(fù)查一次，此后3個(gè)月每半月一次，然后每月一次持續(xù)半年，第2年起每半年一次，共隨訪2年。隨訪內(nèi)容：監(jiān)測(cè)HCG，注意有無(wú)異常陰道流血、咳嗽、咯血及其他轉(zhuǎn)移灶癥狀，作婦科檢查，盆腔B型超聲及X線胸片檢查

45.無(wú)排卵性功血：出血機(jī)制由于單一雌激素刺激而無(wú)孕酮對(duì)抗而引起的雌激素撤退出血或雌激素突破出血。病理：1.子宮內(nèi)膜增長(zhǎng)過(guò)長(zhǎng)2.增生期子宮內(nèi)膜3.萎縮型子宮內(nèi)膜。臨表：子宮不規(guī)則出血，月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期長(zhǎng)短不一，出血量時(shí)多時(shí)少，甚至大量出血。治療：

1.一般治療：補(bǔ)充鐵劑、維C和蛋白質(zhì)，糾正貧血。2.藥物治療：1）止血1孕激素2雌激素3雄激素4聯(lián)合用藥5抗前列腺素藥物6其他止血藥:安絡(luò)血和止血敏。2)調(diào)整月經(jīng)周期：1雌、孕激素序貫療法，2雌、孕激素合并應(yīng)用，3后半周期療法:適用于更年期功血。3)促進(jìn)排卵，藥物和激素。4)促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑。3.手術(shù)治療常用刮宮術(shù)。

46.閉經(jīng)病因：1.原發(fā)性閉經(jīng)：1)米勒管發(fā)育不全綜合征2)性腺發(fā)育不全3)對(duì)抗性卵巢綜合征，4)雄激素不敏感綜合征5)低促性腺素性腺功能減退。2.繼發(fā)性閉經(jīng)：1)下丘腦性閉經(jīng)2)垂體性閉經(jīng)3)卵巢性閉經(jīng)4)子宮性閉經(jīng)5)其它內(nèi)分泌功能異常。

47.子宮內(nèi)膜異位癥治療：1.期待療法：經(jīng)期有輕微疼痛時(shí)，試給吲哚美辛、萘普生、布洛芬或雙氯芬酸鈉等對(duì)癥治療。2.藥物治療: 1)短效避孕藥2)高效孕激素3)達(dá)那唑4)孕三烯酮5)促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑。3.手術(shù)治療1)保留生育功能手術(shù)2)保留卵巢功能手術(shù)3)根治性手術(shù)。4.藥物與手術(shù)聯(lián)合治療 50.異位妊娠：分類(lèi)：卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠、殘角子宮妊娠、復(fù)合妊娠等。病因：輸卵管炎癥、輸卵管手術(shù)、宮內(nèi)節(jié)育器放置、輸卵管發(fā)育不良或功能異常、受精卵游走及輸卵管周?chē)[瘤壓迫等有關(guān)。變化結(jié)局：輸卵管妊娠流產(chǎn)、輸卵管妊娠破裂、繼發(fā)性腹腔妊娠。臨床表現(xiàn)：癥狀：1停經(jīng)。2腹痛：輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂前，表現(xiàn)為一側(cè)下腹部隱痛或酸脹感。當(dāng)發(fā)生流產(chǎn)或破裂時(shí)，患者突感一側(cè)下腹部撕裂樣疼痛，常伴有惡心、嘔吐，若血液積聚在子宮直腸陷凹，肛門(mén)有墜脹感。內(nèi)出血增多，血液由盆腔流至全腹，形成全腹痛，刺激膈肌引起肩胛放射性疼痛。3陰道出血：常有不規(guī)則陰道出血，色暗紅、量少、淋漓不盡，可排出蛻膜管型或碎片。4暈厥與休克：其嚴(yán)重程度與腹腔內(nèi)出血速度及出血量成正比，與陰道出血量不成正比。體征：1）大體檢查：腹腔內(nèi)出血多時(shí)呈貧血貌。大量腹腔內(nèi)出血致失血性休克時(shí)，患者面色蒼白，四肢濕冷，脈快、細(xì)、弱，血壓下降。體溫一般正常或略低，腹腔內(nèi)血液吸收時(shí)體溫可略升高。2）腹部檢查：下腹有明顯壓痛、反跳痛，尤以患側(cè)為著，但腹肌緊張較輕，內(nèi)出血多時(shí)可出現(xiàn)移動(dòng)性濁音。少數(shù)患者下腹部可觸及包塊。3）盆腔檢查：陰道內(nèi)可有少量暗紅色血液，后穹窿可飽滿、觸痛，宮頸可有舉痛或擺痛，子宮相當(dāng)于停經(jīng)月份或略大而軟，宮旁可觸及有輕壓痛的包塊。內(nèi)出血多時(shí)，子宮有漂浮感。輔助檢查：

1）尿妊娠試驗(yàn)：陽(yáng)性者可協(xié)助診斷。2）血β-HCG定量：異位妊娠時(shí)，血β-HCG值通常低于正常宮內(nèi)妊娠。3）血孕酮測(cè)定：異位妊娠患者孕酮水平偏低，也可以作為診斷早期異位妊娠的指標(biāo)。4）超聲檢查：輸卵管部位見(jiàn)到妊娠囊（“輸卵管環(huán)”）或胎心搏動(dòng)可確診。血清β-HCG超過(guò)2000mIU/ml ,如果是宮內(nèi)妊娠，陰道超聲能發(fā)現(xiàn)妊娠囊，否則應(yīng)警惕異位妊娠。盆腹腔液性暗區(qū)對(duì)診斷有幫助。5）腹腔鏡檢查術(shù)6）子宮內(nèi)膜病理檢查7）陰道后穹窿穿刺。鑒別診斷：宮內(nèi)孕、流產(chǎn)、急性闌尾炎、急性輸卵管炎、黃體破裂和卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)。治療：1.手術(shù)治療：開(kāi)腹或腹腔鏡。1嚴(yán)重內(nèi)出血并發(fā)休克者，應(yīng)在積極糾正休克、補(bǔ)充血容量的同時(shí)，進(jìn)行手術(shù)搶救。2術(shù)式：常規(guī)行患側(cè)輸卵管切除術(shù)。2.非手術(shù)治療

1）期待療法：無(wú)臨床癥狀或臨床癥狀輕微；異位妊娠包塊直徑<3cm，無(wú)胎心博動(dòng)，無(wú)腹腔內(nèi)出血或估計(jì)內(nèi)出血少于100ml；血β-hCG<1000mIU/ml并持續(xù)下降。可囑患者在家休息，每周來(lái)院復(fù)查血β-hCG，期間腹痛加重隨時(shí)就診。2）化學(xué)藥物治療：適用于無(wú)明顯腹痛、包塊最大直徑3.5~5.0cm、β-hCG<2000~3000mIU/ml、生命體征平穩(wěn)、無(wú)活躍腹腔內(nèi)出血征象且肝功能、血象正常者。常用藥物為氨甲喋呤，注意監(jiān)測(cè)血常規(guī)及B超。3）中藥治療。

4）介入療法。

11.卵巢妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①雙側(cè)輸卵管必須完整;②囊胚必須位于卵巢組織內(nèi);③卵巢與囊胚必須以卵巢固有韌帶與子宮相連;④囊胚壁上有卵巢組織。

12.腹腔妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①兩側(cè)輸卵管和卵巢必須正常，無(wú)近期妊娠的證據(jù);②無(wú)子宮腹膜瘺形成;③妊娠只存在于腹腔內(nèi)，無(wú)輸卵管妊娠等的可能性

13.葡萄胎：病理：可分為完全性和部分性兩種，前者宮腔內(nèi)充滿大小不等的水泡狀組織，無(wú)胎兒及其附屬物，染色體組型多數(shù)為二倍體。后者僅部分絨毛有水泡樣改變，可有或無(wú)胎兒，染色體組型常是三倍體。臨表：子宮異常增大、變軟，摸不到胎體，聽(tīng)不到胎心；可有雙側(cè)卵巢囊腫（黃素化囊腫）；陰道排出水泡狀組織。血清HCG的定量測(cè)定顯著高于正常妊娠，超聲檢測(cè)可見(jiàn)“落雪征”。診斷鑒別診斷：1葡萄胎：根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)即可確診，需與流產(chǎn)、雙胎妊娠、羊水過(guò)多、子宮肌瘤合并妊娠相鑒別。清宮標(biāo)本必須送病理學(xué)檢查。2侵蝕性葡萄胎：葡萄胎清除后半年內(nèi)出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)或轉(zhuǎn)移灶癥狀，結(jié)合輔助檢查，臨床診斷可確立。3絨癌：凡流產(chǎn)、分娩、異位妊娠后出現(xiàn)癥狀或轉(zhuǎn)移灶，并有HCG升高，可診斷為絨癌。葡萄胎后1年以上發(fā)病者，臨床可診斷為絨癌；半年至1年內(nèi)發(fā)病則侵蝕性葡萄胎和絨癌均有可能，需經(jīng)組織學(xué)檢查鑒別。急救措施：1葡萄胎合并卵巢黃素囊腫的急救：扭轉(zhuǎn)或破裂致腹痛，立即腹腔鏡檢查或開(kāi)腹探查。2葡萄胎清宮術(shù)中發(fā)生子宮穿孔的急救：立即停止陰道操作，根據(jù)內(nèi)出血情況決定是否剖腹探查。3葡萄胎清宮術(shù)中發(fā)生陰道大出血的急救：在宮口已擴(kuò)大、清宮已開(kāi)始時(shí)予縮宮素靜脈點(diǎn)滴，加強(qiáng)子宮收縮，必要時(shí)可選擇子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。治療:一經(jīng)確診應(yīng)立即清除宮腔內(nèi)容物。預(yù)防性化療只對(duì)有高危因素者實(shí)施，高危因素有：年齡>40歲，子宮明顯大于停經(jīng)月份，HCG值異常高，合并妊高征或甲亢，有滋養(yǎng)細(xì)胞肺栓塞史，無(wú)條件隨訪者，清宮后HCG仍不下降，第二次刮宮還有生長(zhǎng)活躍的滋養(yǎng)細(xì)胞等。預(yù)后：清除后，血HCG滴度呈對(duì)數(shù)下降，正常情況下8-12周恢復(fù)正常。良性葡萄胎的惡變率為14.5%，40歲以上婦女惡變機(jī)會(huì)更高。重復(fù)性葡萄胎的發(fā)生率為2%左右。預(yù)防：隨訪至少2年，嚴(yán)格避孕1－2年，最好用陰莖套,不宜使用宮內(nèi)節(jié)育器及口服避孕藥。

第二篇：婦產(chǎn)科大題

婦產(chǎn)科大題

【大題】

1.WD.早孕診斷：

①主要臨床表現(xiàn)為停經(jīng)、早孕反應(yīng)、尿頻、乳房和生殖系統(tǒng)的變化

②血、尿人絨毛膜促性腺激素升高是確定妊娠的主要指標(biāo)

③妊娠早期超聲檢查是確定宮內(nèi)妊娠的金指標(biāo)

2.WD輸卵管妊娠特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)

病因：輸卵管炎癥、輸卵管妊娠史或手術(shù)史、輸卵管發(fā)育不良或功能異常、輔助生殖技術(shù)、避孕失敗、其他：子宮肌瘤、卵巢腫瘤。

結(jié)局：輸卵管妊娠流產(chǎn)、輸卵管妊娠破裂、陳舊性宮外孕、繼發(fā)性腹腔妊娠。

臨床表現(xiàn)：

⒈癥狀①停經(jīng)②腹痛：輸卵管妊娠的主要癥狀③陰道流血：不規(guī)則陰道流血、色暗紅或深褐④暈厥或休克⑤腹部包塊

⒉體征：①患者呈貧血貌，通常體溫正常，休克時(shí)略低②下腹明顯壓痛或反跳痛，以患側(cè)為著③宮頸舉痛，輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂時(shí)，陰道后穹窿飽滿，有觸痛。

3.WD.輸卵管妊娠的診斷：

⑴hCG測(cè)定：尿或血hCG測(cè)定對(duì)早期診斷異位妊娠至關(guān)重要。異位妊娠患者體內(nèi)hCG水平較宮內(nèi)妊娠低。連續(xù)測(cè)血hCG，倍增時(shí)間大于7日，可能性大；小于1.4日，可能性小。

⑵孕酮測(cè)定：血清孕酮水平偏低，多在10~25ng/ml之間。

⑶B型超聲診斷：當(dāng)血hCG>2000IU/L、陰道超聲未見(jiàn)宮內(nèi)妊娠囊時(shí)，異位妊娠診斷基本成立。⑷腹腔鏡檢查：是異位妊娠診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

⑸陰道后穹窿穿刺：適用于疑有腹腔內(nèi)出血的患者。抽出暗紅色不凝血液，說(shuō)明有血腹癥存在。⑹診斷性刮宮。

輔助診斷：妊娠試驗(yàn)、超聲診斷、陰道后穹窿穿刺、腹腔鏡檢查、子宮內(nèi)膜病理查。

4.WD.終止早產(chǎn)的指征：

①宮縮進(jìn)行性增強(qiáng)，經(jīng)過(guò)治療無(wú)法控制者

②有宮內(nèi)感染者

③衡量母胎利弊，繼續(xù)妊娠毒對(duì)母胎的危害大于胎肺成熟對(duì)胎兒的好處

④孕周已達(dá)34周，如無(wú)母胎并發(fā)癥，應(yīng)停用抗早產(chǎn)藥，順其自然，不必干預(yù)，只需密切監(jiān)測(cè)胎兒情況即可。

5.WD妊娠期高血壓（重點(diǎn)）

-妊娠期高血壓疾病的治療基本原則：休息、鎮(zhèn)靜、解痙，有指征地降壓、利尿，密切監(jiān)測(cè)母胎情況，適時(shí)終止妊娠。

-妊娠期高血壓疾病基本病理生理變化是全身小血管痙攣，內(nèi)皮損傷及局部缺血。

WD.妊娠期高血壓疾病的診斷

根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、體征及輔助檢查即可作出診斷，應(yīng)注意有無(wú)并發(fā)癥及凝血機(jī)制障礙。

1）病史：有本病高危因素及上述臨床表現(xiàn)，特別注意有無(wú)頭痛、視力改變、上腹不適等。

2）高血壓：同一手臂至少2次測(cè)量，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg且時(shí)間間隔≥6h定義為高血壓。

3）尿蛋白：高危孕婦每次產(chǎn)檢均因檢測(cè)尿蛋白。尿蛋白檢查應(yīng)選中段尿。對(duì)可疑子癇前期孕婦應(yīng)測(cè)24小時(shí)尿蛋白定量。尿蛋白≥0.3g/24h或隨機(jī)尿蛋白≥3.0g/L或尿蛋白定型≥（+）定義為蛋白尿。

4）輔助檢查妊娠期，高血壓應(yīng)進(jìn)行以下常規(guī)檢查：①血常規(guī) ②尿常規(guī) ③肝功能、血脂 ④腎功能、尿酸 ⑤凝血功能 ⑥心電圖 ⑦胎心監(jiān)測(cè) ⑧B型超聲檢查胎兒、胎盤(pán)、羊水

妊娠期高血壓疾病高危因素

初產(chǎn)婦、孕婦年齡過(guò)小或超過(guò)35歲、多胎妊娠、妊娠期高血壓病史及家族史、慢性高血壓、慢性腎炎、糖尿病、抗磷脂抗體綜合征、肥胖、營(yíng)養(yǎng)不良、低社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況。

妊娠期高血壓疾病分類(lèi)及臨表

⒈妊娠期高血壓：①妊娠期首次出現(xiàn)BP≥140/90mmHg，并于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常②尿蛋白（-）③少數(shù)患者可伴有上腹部不適或血小板減少，產(chǎn)后方可確診。

⒉子癇前期：輕度①妊娠20周以后出現(xiàn)BP≥140/90mmHg②尿蛋白≥0.3g/24h或隨機(jī)尿蛋白（+）③可伴有上腹不適、頭痛等癥狀；重度①BP≥160/110mmHg②尿蛋白≥2.0g/24h或隨機(jī)蛋白尿≥（++）③血清肌

9酐＞106μmol/L，血小板＜100*10/L④血LDH升高⑤血清ALT或AST升高⑥持續(xù)性頭痛或其他腦神經(jīng)或視

覺(jué)障礙⑦持續(xù)性上腹不適。

⒊子癇：子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋。

⒋慢性高血壓并發(fā)子癇前期：①高血壓孕婦妊娠20周以前無(wú)尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白≥0.3g/24h②高血壓

9孕婦妊娠20周以后突然尿蛋白增加或血壓進(jìn)一步升高或血小板＜100*10/L。

⒌妊娠合并慢性高血壓：①妊娠前或妊娠20周前舒張壓≥90mmHg（除滋養(yǎng)細(xì)胞疾病外），妊娠期無(wú)明顯加重②或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周。

WD終止妊娠的時(shí)機(jī)：

⑴妊娠期高血壓、輕度子癇前期的孕婦可期待至足月。

⑵重度子癇前期患者：妊娠<26周經(jīng)治療病情不穩(wěn)定者建議終止妊娠；妊娠26~28周根據(jù)母胎情況及當(dāng)?shù)啬竷涸\治能力決定是否期待治療；妊娠28~34周，如病情不穩(wěn)定，經(jīng)積極治療24~48小時(shí)病情仍加重，促胎肺成熟后終止妊娠；如病情穩(wěn)定，可考慮期 待治療，并建議轉(zhuǎn)至具備早產(chǎn)兒救治能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；妊娠≥34周患者，胎兒成熟后可考慮終止妊娠；妊娠37周后的重度子癇前期應(yīng)終止妊娠。

⑶子癇：控制2小時(shí)后可考慮終止妊娠。

6.胎兒窘迫的診斷:

急性胎兒窘迫：

（1）產(chǎn)時(shí)胎心率異常：正常胎心基線為110~160bpm。缺氧早期，胎心基線代償性加快、晚期減速或重度變異減速。

（2）羊水胎糞污染：不是胎兒窘迫的征象

（3）胎動(dòng)異常：缺氧初期胎動(dòng)頻繁，繼而減弱及次數(shù)減少，進(jìn)而消失。

（4）酸中毒

慢性胎兒窘迫：

（1）胎動(dòng)減少或消失

（2）產(chǎn)前胎兒電子監(jiān)護(hù)異常

（3）胎兒生物物理評(píng)分低

（4）臍動(dòng)脈多普勒超聲血流異常

7.前置胎盤(pán)（重點(diǎn)）

·典型癥狀為妊娠晚期無(wú)痛性陰道流血。

·超聲檢查是主要診斷依據(jù)。

·臨床處理包括抑制宮縮，盡可能延長(zhǎng)孕周，據(jù)類(lèi)型決定分娩方式。

[病因]子宮內(nèi)膜病變、胎盤(pán)異常、受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩

[高危人群]多次流產(chǎn)及刮宮、高齡初產(chǎn)婦（＞35歲）、產(chǎn)褥感染、剖宮產(chǎn)史、多孕產(chǎn)次、孕婦不良生活習(xí)慣（吸煙或吸毒婦女）、輔助生殖技術(shù)受孕、子宮形態(tài)異常、妊娠中期B型超聲檢查提示胎盤(pán)前置狀態(tài)等。

[分類(lèi)]完全性前置胎盤(pán)、部分性前置胎盤(pán)、邊緣性前置胎盤(pán)

[前置胎盤(pán)臨床表現(xiàn)]

（1）癥狀典型癥狀為妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)，發(fā)生無(wú)誘因、無(wú)痛性反復(fù)陰道流血。

邊緣性前置胎盤(pán)出血多發(fā)生在妊娠晚期或臨產(chǎn)后，出血量較少；部分性前置胎盤(pán)的初次出血時(shí)間、出血量及反復(fù)出血次數(shù)，介于兩者之間。

（2）體征①患者一般情況與出血量有關(guān)，大量出血呈現(xiàn)面色蒼白、脈搏增快微弱、血壓下降等休克表

現(xiàn)。

②子宮軟，無(wú)壓痛。大小與妊娠周數(shù)相符③反復(fù)出血或一次出血過(guò)多可使胎兒宮內(nèi)缺氧，嚴(yán)重者

胎死宮內(nèi)。

[前置胎盤(pán)診斷]

病史、輔助檢查、產(chǎn)后檢查胎盤(pán)和胎膜 P127

[對(duì)母兒影響]產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出血；植入性胎盤(pán)；產(chǎn)褥感染；圍產(chǎn)兒預(yù)后不良

[前置胎盤(pán)處理]

處理原則是抑制宮縮、止血、糾正貧血和預(yù)防感染。

（1）期待療法：適用于妊娠＜34周、胎兒體重＜2000g、胎兒存活、陰道流血量不多、一般情況良好的孕婦

（2）一般處理：取側(cè)臥位，絕對(duì)臥床休息，每日間斷吸氧

（3）藥物治療

（4）緊急轉(zhuǎn)運(yùn)

（5）終止妊娠指征：孕婦反復(fù)發(fā)生多量出血甚至休克者，無(wú)論胎兒成熟與否，為了孕婦安全應(yīng)終止妊娠；胎齡達(dá)妊娠36周以上；胎兒成熟度檢查提示胎兒肺成熟者；胎齡在妊娠34~36周，出現(xiàn)胎兒窘迫征象，或胎兒電子監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)胎心異常、監(jiān)測(cè)胎肺未成熟者，經(jīng)促胎肺成熟處理后；胎兒已死亡或出現(xiàn)難以存活的畸形。

8.胎盤(pán)剝離征象（182）：

①宮體變硬呈球形，下段被擴(kuò)張，宮體呈狹長(zhǎng)型被推向上，宮底升高達(dá)臍上

②剝離的胎盤(pán)降至子宮下段，陰道口外露的一段臍帶自行延長(zhǎng)

③陰道少量流血

④接產(chǎn)者用手掌尺側(cè)在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段時(shí)，宮體上升而外露的臍帶不再回縮。

9.產(chǎn)后出血的臨表：(P212)

胎兒娩出后陰道流血及出現(xiàn)失血性休克、嚴(yán)重貧血等相應(yīng)癥狀，是產(chǎn)后出血的主要臨床表現(xiàn)。

（1）陰道流血（各種不同病因引起的產(chǎn)后出血的臨床特征P212）

（2）低血壓癥狀

產(chǎn)后出血的診斷：

1）估測(cè)失血量：稱(chēng)重法、容積法、面積法、休克指數(shù)法

2）失血原因的診斷：子宮收縮乏力、胎盤(pán)因素、軟產(chǎn)道裂傷、凝血功能障礙

產(chǎn)后出血處理原則：

針對(duì)出血原因，迅速止血；補(bǔ)充血容量，糾正失血性休克；防止感染。

10.子宮脫垂的臨床分度：

檢查時(shí)以患者平臥用力向下屏氣時(shí)子宮下降的程度，將子宮脫垂分為3度：

Ⅰ度輕型：宮頸外口距處女膜緣<4cm，未達(dá)處女膜緣；重型：宮頸一打處女膜緣，陰道口可見(jiàn)宮

頸。

Ⅱ度輕型：宮頸脫出陰道口，宮體仍在陰道內(nèi)；重型：宮頸及部分宮體脫出陰道口Ⅲ度：宮頸與宮頸與宮體全部脫出陰道口外。

第三篇：婦產(chǎn)科重點(diǎn)總結(jié)

女性生殖系統(tǒng)解剖

?女性外生殖器包括：陰阜，大陰唇，小陰唇，陰蒂，陰道前庭，統(tǒng)稱(chēng)為外陰。

?前庭大腺正常不能觸及，若腺管口閉塞，可形成前庭大腺囊腫或前庭大腺膿腫。陰道為一上寬下窄的管道；陰道后穹窿最深，與盆腔最低的直腸子宮陷肌緊密相鄰，臨床上可經(jīng)此穿刺或

引流；陰道壁富有靜脈叢，損傷后易出血或形成血腫；陰道壁黏膜層無(wú)腺體。?陰道：前后扁平、前短后長(zhǎng)、上寬下窄、形成穹窿

?子宮正常位置呈前傾前屈位；宮頸與宮體的比例因年齡而異；女童期為1:2，成年婦女為2:1，老年期為1:1；子宮形態(tài)為前后略扁的倒置梨形；子宮峽部上端稱(chēng)解剖學(xué)內(nèi)口，下端為組織學(xué)

內(nèi)口。

?子宮的組織結(jié)構(gòu)

宮體①子宮內(nèi)膜層 分三層：致密層、海綿層、基底層②子宮肌層（內(nèi)環(huán)、外縱、中交叉）③子宮漿膜層 ? 子宮與膀胱形成的陷凹稱(chēng)膀胱子宮陷凹，子宮與直腸形成的陷凹稱(chēng)直腸子宮陷凹（也稱(chēng)道格拉斯陷凹）? 宮頸外口柱狀上皮與鱗狀上皮交接處是宮頸癌的好發(fā)部位。? 子宮韌帶共有四對(duì)：圓韌帶、闊韌帶、主韌帶、宮骶韌帶。

? 闊韌帶外1/3部移行為骨盆漏斗韌帶或稱(chēng)卵巢懸韌帶，卵巢動(dòng)靜脈由此穿行；卵巢內(nèi)側(cè)與宮角之間的闊韌帶稍增厚，稱(chēng)為卵巢固有韌帶或卵巢韌帶；若保留卵巢，應(yīng)切除卵巢固有韌帶。

? 根據(jù)輸卵管的形態(tài)，由內(nèi)向外分四個(gè)部分：間質(zhì)部，峽部，壺腹部，傘部。

⑴ 女性生殖器的血供主要來(lái)自卵巢動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈、陰道動(dòng)脈、陰道內(nèi)動(dòng)脈，其中卵巢動(dòng)脈發(fā)自腹主動(dòng)脈，其余均發(fā)自髂內(nèi)動(dòng)脈前干。⑵ 子宮動(dòng)脈橫跨輸尿管只子宮，稱(chēng)―水從橋下流‖。

⑶ 骨盆有兩對(duì)重要韌帶：骶結(jié)節(jié)韌帶、骶棘韌帶，骶棘韌帶寬度即坐骨切跡寬度，是判斷中骨盆是否狹窄的重要指標(biāo)。⑷ 兩坐骨棘連線的長(zhǎng)短是衡量中骨盆大小的重要徑線，同時(shí)坐骨棘又是分娩過(guò)程中衡量胎先露部下降程度的重要標(biāo)志。⑸ 骨盆的類(lèi)型包括：女型、扁平型、類(lèi)人猿型、男型（易造成難產(chǎn)）。⑹臨近器官 尿道 膀胱 輸尿管 直腸 闌尾 女性生殖系統(tǒng)生理

? 根據(jù)婦女的一生的年齡和生殖內(nèi)分泌變化，劃分為7個(gè)階段：胎兒期、新生兒期、兒童期、青春期、性成熟期、絕對(duì)過(guò)渡期、絕經(jīng)后期。

?月經(jīng)必備條件：有功能的子宮（內(nèi)膜）；激素作用于子宮內(nèi)膜；激素的協(xié)調(diào)。? 月經(jīng)初潮：第一次月經(jīng)來(lái)潮。? 絕經(jīng)：婦女一生中最后一次月經(jīng)。? 月經(jīng)初潮年齡多在13～14歲。

? 月經(jīng)血不凝，但出血多時(shí)可出現(xiàn)血凝塊。

? 月經(jīng)周期：出血的第一日為月經(jīng)周期的開(kāi)始，相鄰兩次月經(jīng)第一日的間隔時(shí)間。

? 月經(jīng)周期平均28日，經(jīng)量正常為30～50ml；超過(guò)80ml稱(chēng)為月經(jīng)過(guò)多，一般月經(jīng)期無(wú)特殊癥狀，但經(jīng)期由于盆腔充血以及前列腺素的作用，有些婦女可出現(xiàn)下腹部和腰骶部下墜不適或子宮

收縮痛等。

? 圍絕經(jīng)期：卵巢功能開(kāi)始衰退直至絕經(jīng)后1年的時(shí)期。由于卵巢功能逐漸衰退、卵泡不能成熟及排卵，因而出現(xiàn)無(wú)排卵性月經(jīng)。? 絕經(jīng)綜合征：由于圍絕經(jīng)期雌激素水平降低、出現(xiàn)血管舒縮障礙和神經(jīng)精神癥狀，表現(xiàn)為潮熱、出汗、情緒不穩(wěn)、不安、抑郁或煩躁、失眠。

⑴ 卵巢的基本功能：①產(chǎn)生卵子并排卵的生殖功能。②產(chǎn)生性激素的內(nèi)分泌功能。⑵ 卵泡生長(zhǎng)過(guò)程分為：始基卵泡、竇前卵泡、竇狀卵泡、排卵前卵泡。

⑶ 在竇前卵泡階段，顆粒細(xì)胞上出現(xiàn)卵泡生長(zhǎng)發(fā)育所必須的3種特異性受體，即卵泡刺激素（FSH）受體、雌激素（E）受體、雄激素（A）受體。在竇狀卵泡階段獲得LH（黃體生成素）受體

。⑷ 排卵多發(fā)生于下次月經(jīng)來(lái)潮前14日，故現(xiàn)有排卵后有月經(jīng)。

⑸ 卵泡合成雌激素的機(jī)制：兩種細(xì)胞——兩種促性腺激素學(xué)說(shuō)，兩種細(xì)胞指卵泡膜細(xì)胞和顆粒細(xì)胞，兩種促性腺激素指卵泡刺激素和黃體生成素。

⑹ 雌激素分泌有兩個(gè)高峰：排卵前和黃體成熟時(shí)，前者峰高于后者；孕激素分泌只有一個(gè)高峰：黃體成熟時(shí)。⑺ 月經(jīng)周期的調(diào)節(jié)主要依靠下丘腦-垂體-卵巢軸（HPOA）

⑻ 子宮內(nèi)膜的周期性變化分三期：增殖期（月經(jīng)周期第5～14日，相當(dāng)于卵泡發(fā)育成熟階段）、分泌期（月經(jīng)周期第15～28日，相當(dāng)于黃體期）、月經(jīng)期（月經(jīng)周期第1～4日）。

⑼ 雌激素和孕激素的生理作用（雌激素促進(jìn)乳腺管增生、孕激素促進(jìn)乳腺小葉及腺泡發(fā)育），具體在書(shū)上22～23頁(yè)，重點(diǎn)掌握。妊娠生理

?妊娠是胚胎和胎兒在母體內(nèi)發(fā)育成長(zhǎng)的過(guò)程。成熟卵子受精是妊娠的開(kāi)始，胎兒及附屬物自母體排出事妊娠的終止。? 妊娠全過(guò)程平均約為38周，若從末次月經(jīng)第一日計(jì)算，平均40周。? 受精后8周的人胚稱(chēng)為胚胎；受精后9周起稱(chēng)為胎兒。

? 胎兒血循環(huán)特點(diǎn)：胎兒體內(nèi)無(wú)純動(dòng)脈血，而是動(dòng)靜脈混合血。進(jìn)入肝、心、頭部及上肢的血液含氧量較高及營(yíng)養(yǎng)較豐富以適應(yīng)需要。注入身體下半部的血液含氧量及營(yíng)養(yǎng)較少。

?胎兒附屬物包括：胎盤(pán)、胎膜、臍帶、羊水。其中胎盤(pán)由羊膜，葉狀絨毛膜和底蛻膜構(gòu)成。

? 胎盤(pán)的功能①氣體交換：在母兒間O2和CO2在胎盤(pán)中以簡(jiǎn)單擴(kuò)散方式交換。②營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)：葡萄糖是胎兒代謝的主要能源，以易化方式通過(guò)胎盤(pán)；氨基酸以主動(dòng)運(yùn)輸方式通過(guò)胎盤(pán)，其濃度胎血高于母血；脂肪酸能較快地以簡(jiǎn)單擴(kuò)散方式通過(guò)胎盤(pán)；電解質(zhì)及維生素多以主動(dòng)運(yùn)輸方式通過(guò)胎盤(pán)。③排出胎兒代謝物：胎兒代謝物如尿素、尿酸、肌酐、肌酸等，經(jīng)胎盤(pán)送入母血，由母體排出體外。④防御功能：母血中免疫抗體如IgG能通過(guò)胎盤(pán)，使胎兒在生后短期內(nèi)獲得被動(dòng)免疫力。⑤合成功能：主要合成激素和酶。雌激素妊娠期間顯著增多，主要來(lái)自胎盤(pán)及卵巢。

?妊娠足月的臍帶長(zhǎng)30~70cm，平均約55cm.。

? 羊水：妊娠早期的羊水主要來(lái)自母體血清經(jīng)胎膜進(jìn)入羊膜腔的透析液。中期以后，胎兒尿液成為羊水的主要來(lái)源。晚期胎兒肺參與羊水的生成，每日600~800ml從肺泡分泌至羊膜腔。pH約為7.20.? 羊水功能：①保護(hù)胎兒：避免胎兒受到擠壓，防止胎體畸形及胎肢粘連，保持羊膜腔內(nèi)恒溫。②保護(hù)母體：妊娠期減少胎動(dòng)所致的不適感；臨產(chǎn)后，前羊水囊借助楔形水壓擴(kuò)張宮口和陰道；破膜后羊水滑膜和沖洗陰道，減少感染機(jī)會(huì)。

? 人絨毛膜促性腺激素hCG于受精后第6日受精卵滋養(yǎng)層形成時(shí)開(kāi)始分泌，至妊娠8～10周血清hCG濃度達(dá)高峰。⑴ 人胎盤(pán)生乳素即 HPL 可促進(jìn)乳腺腺泡發(fā)育，雌激素刺激乳腺腺管發(fā)育，孕激素刺激乳腺腺泡發(fā)育。⑵ 妊娠期宮體逐漸增大變軟，12周后可在恥骨聯(lián)合上方觸及，妊娠晚期的子宮右旋。

⑶ Braxton Hicks收縮：自妊娠12~14周起，子宮出現(xiàn)不規(guī)律無(wú)痛性收縮，特點(diǎn)為宮縮稀發(fā)、不規(guī)律和不對(duì)稱(chēng)，盡管其幅度及頻率隨妊娠進(jìn)展進(jìn)展而逐漸增加，直至妊娠晚期，但宮縮時(shí)宮腔內(nèi)壓力通常為5~25mmHg，持續(xù)不足30s，這種無(wú)痛性宮縮稱(chēng)為~ ⑷ 子宮峽部非孕時(shí)長(zhǎng)約1cm，臨產(chǎn)后伸展至7~10cm，成為產(chǎn)道的一部分，此時(shí)稱(chēng)子宮下段。

⑸ 蒙氏結(jié)節(jié)（Montgomery's tubercles）:妊娠時(shí)乳暈顏色加深，其外圍的皮脂腺肥大形成散在的結(jié)節(jié)狀隆起稱(chēng)~

⑹ 妊娠期母體血容量改變：循環(huán)血量于妊娠6~8周開(kāi)始增加，至妊娠32~34周達(dá)到高峰，增加40%~45%，平均約增加1450ml，維持此水平直至分娩。血漿增加多于紅細(xì)胞增加，血漿平均增加1000ml，紅細(xì)胞平均增加450ml，出現(xiàn)血液稀釋。妊娠診斷

? 早期妊娠診斷的癥狀和體征：停經(jīng)、早孕反應(yīng)、尿頻、乳房變化、婦科檢查（黑加征）。

? 妊娠試驗(yàn)：受精卵著床后不久，即可用放射免疫法測(cè)出受精者血中β-hCG增高。臨床上多用早早孕試紙檢測(cè)受檢者尿液，結(jié)果陽(yáng)性結(jié)合臨床表現(xiàn)可以確診為妊娠。滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生的hCG對(duì)診斷妊娠有極高的特異性，很少出現(xiàn)假陽(yáng)性。? 停經(jīng)是妊娠最早的癥狀，但不是妊娠特有的癥狀。

? 早孕反應(yīng) 在停經(jīng)6周左右出現(xiàn)，多在停經(jīng)12周左右自行消失。

? 黑加征（Hegar sign）停經(jīng)6~8周時(shí)，雙合診檢查子宮峽部極軟，感覺(jué)宮頸和宮體之間似不相連，稱(chēng)~ ? 正常胎動(dòng)每小時(shí)3~5次，正常心音每分鐘120~160次。

?

鑒別子宮雜音，腹主動(dòng)脈音，胎心音：前兩者均與孕婦脈搏次數(shù)一致。? 胎姿勢(shì)（fetal attitude）胎兒在子宮內(nèi)的姿勢(shì)，稱(chēng)為~，正常位抬頭俯屈。

? 胎產(chǎn)式（fetal lie）胎體縱軸與母體縱軸縱軸的關(guān)系稱(chēng)為~，包括縱產(chǎn)式，橫產(chǎn)式，斜產(chǎn)式，其中縱產(chǎn)式最多見(jiàn)。? 胎先露（fetal presentation）最先進(jìn)入骨盆入口的胎兒部分稱(chēng)為~，縱產(chǎn)式有頭先露，臀先露，橫產(chǎn)式為肩先露。產(chǎn)前保健

? 我國(guó)現(xiàn)階段采用圍生期I來(lái)計(jì)算圍生期的死亡率，圍生期I：從妊娠滿28周（即胎兒體重≥1000g或身長(zhǎng)≥35cm）至產(chǎn)后1周。? 首次產(chǎn)前檢查的時(shí)間應(yīng)從確診早孕時(shí)開(kāi)始；首次產(chǎn)前檢查未發(fā)現(xiàn)異常者，應(yīng)于妊娠20~36周為每4周檢查一次，妊娠36周之后每周檢查一次，共行產(chǎn)前檢查9次；高危孕婦應(yīng)酌情增加產(chǎn)前檢查次數(shù)。

? 推算預(yù)產(chǎn)期（EDC）按末次月經(jīng)（LMP）第一日算起，月份減3或加9，日數(shù)加7，實(shí)際分娩日期與推算的預(yù)產(chǎn)期可能相差1~2周。? 產(chǎn)前檢查：觸診采用四步觸診法，在作前3步手法時(shí)，檢查者面向孕婦，在作第4步手法時(shí)，檢查者面向孕婦足端。

? 骨盆外側(cè)量：①髂棘間徑IS：正常值為23~26cm；②髂嵴間徑IC，正常值為25~28m；③骶恥外徑EC：正常值為18~20cm；④坐骨結(jié)節(jié)間徑IT或稱(chēng)出口橫徑：正常值為8.5~9.5cm，若此徑＜8cm，應(yīng)加測(cè)出口后矢狀徑，若出口后矢狀徑與坐骨結(jié)節(jié)間徑值之和＞15cm，表示骨盆出口狹窄不明顯。

⑤恥骨弓角度：正常值為90°，＜80°為不正常。

? 骨盆內(nèi)測(cè)量，妊娠24~36周，陰道松軟時(shí)測(cè)量為宜，孕婦取仰臥截石位。①對(duì)角徑DC：骶岬上緣中點(diǎn)至恥骨聯(lián)合下緣的距離，正常值為12.5~13cm，減去1.5~2cm為骨盆入口前后徑長(zhǎng)度，稱(chēng)為真結(jié)合徑，正常值為11cm，骨盆入口最短前后徑為產(chǎn)科結(jié)合徑，正常值為10cm。②坐骨棘間徑：中骨盆最短徑線，正常值為10cm。③坐骨切跡寬度：即骶棘韌帶寬度，能容納3橫指（5.5~6cm）為正常。否則為中骨盆狹窄。

胎兒宮內(nèi)情況監(jiān)測(cè)：

? 高危兒①孕齡＜37w或≥42w ②出生體重＜2500g ③大于孕齡兒 ④出生后一分鐘Apgar評(píng)分≤3分 ⑤產(chǎn)時(shí)感染 ⑥高危產(chǎn)婦的新生兒 ⑦手術(shù)產(chǎn)兒 ⑧新生兒的兄姐有新生兒期死亡

妊娠晚期：?定期產(chǎn)檢 ?胎動(dòng)計(jì)數(shù)＞30次/12h為正常，＜10次/12h提示胎兒缺氧 ?羊膜鏡 ?影像學(xué)，血流動(dòng)力學(xué) ?電子監(jiān)護(hù)：胎心胎動(dòng)宮縮間的關(guān)系。

? 胎心率基線（BFHR）是指在無(wú)胎動(dòng)和無(wú)子宮收縮影響時(shí)，10min以上的胎心率平均值，基線擺動(dòng)表示胎兒有一定儲(chǔ)備能力，是胎兒健康的表現(xiàn)。

? 受胎動(dòng)，宮縮，觸診及聲響等刺激，胎心率一過(guò)性變化

加速：宮縮時(shí)胎心率基線暫時(shí)增加15bpm以上，持續(xù)時(shí)間＞15s，是胎兒良好的表現(xiàn)；

減速：①早期減速ED：FHR曲線下降幾乎與宮縮曲線上升的同時(shí)開(kāi)始,波谷對(duì)波峰，下降幅度＜50bpm，持續(xù)時(shí)間短，恢復(fù)快。一般發(fā)生在第一產(chǎn)程后期，胎頭受壓；

②變異減速VD：胎心率減速與宮縮無(wú)固定關(guān)系，下降迅速且下降幅度大（＞70bpm）持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，恢復(fù)迅速。臍帶受壓興奮迷走神經(jīng)引起；

③晚期減速LD：FHR減速多在宮縮高峰后開(kāi)始出現(xiàn)，波谷落后于波峰，時(shí)間30-60s，下降幅度＜50bpm，恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，晚期減速一般認(rèn)為是胎盤(pán)功能不良，胎兒缺氧的表現(xiàn)。

? 無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)NST：在無(wú)宮縮、無(wú)外界負(fù)荷刺激下，對(duì)胎兒進(jìn)行心率宮縮圖的觀察和記錄，以了解胎兒儲(chǔ)備能力。1h至少有3次以上胎動(dòng)伴胎心率加速＞15bpm，持續(xù)時(shí)間＞15s為正常（反應(yīng)型）

⑴ 縮宮素激惹試驗(yàn)OCT或?qū)m縮應(yīng)激試驗(yàn)CST：誘發(fā)宮縮，記錄胎心率變化，了解胎盤(pán)于宮縮時(shí)一過(guò)性缺氧的負(fù)荷變化，測(cè)得胎兒儲(chǔ)備能力。陰性提示胎盤(pán)功能良好，陽(yáng)性提示胎盤(pán)功能不良。胎兒成熟度檢查：羊水泡沫試驗(yàn)：提示胎肺成熟。⑵ 胎兒體重（g）=宮高（cm）*腹圍（cm）+200 正常分娩

? 早產(chǎn)：妊娠滿28周至不滿37足周期間的分娩 ? 足月產(chǎn)：妊娠滿37周至不滿42足周期間的分娩 ? 過(guò)期產(chǎn)：妊娠滿42周及以后的分娩

? 決定分娩的因素包括：產(chǎn)力；產(chǎn)道；胎兒；精神心理因素。

? 產(chǎn)力包括子宮收縮力（簡(jiǎn)稱(chēng)宮縮）、腹壁肌及膈肌收縮力（統(tǒng)稱(chēng)腹壓）和肛提肌收縮力。

? 子宮收縮力是臨產(chǎn)后的主要?jiǎng)恿Γ灤┯诜置淙^(guò)程；正常子宮收縮力特點(diǎn)：節(jié)律性、對(duì)稱(chēng)性、極性、縮復(fù)作用。? 產(chǎn)道分為骨產(chǎn)道與軟產(chǎn)道兩部分，骨產(chǎn)道指真骨盆，軟產(chǎn)道是由子宮下段、宮頸、陰道及骨盆軟組織構(gòu)成。

?

骨盆入口平面最小徑給為入口前后徑，又稱(chēng)真結(jié)合徑，平均11cm；中骨盆平面最小徑線為中骨盆橫徑，也稱(chēng)坐骨棘間徑，正常值平均10cm；骨盆出口平面最小徑線為出口橫徑也稱(chēng)坐骨結(jié)節(jié)徑，正常值平均9cm ?

骨盆軸走行：上段向下向后，中段向下，下段向下向前；骨盆傾斜度：骨盆入口平面與地平面所形成的角度，一般為60°

? 生理縮復(fù)環(huán)（physiologic retraction ring）：臨產(chǎn)后規(guī)律的宮縮使得子宮上段肌壁越來(lái)越厚，子宮下段的肌壁被牽拉越來(lái)越薄，由于子宮上下段的肌壁厚薄不同，在兩者之間的子宮內(nèi)面形成一環(huán)狀隆起。

⑴ 妊娠后臨產(chǎn)過(guò)程中宮頸變化：初產(chǎn)婦多是宮頸管先短縮消失，宮口后擴(kuò)張；經(jīng)產(chǎn)婦多是宮頸管短縮消失與宮口擴(kuò)張同時(shí)進(jìn)行。當(dāng)宮口開(kāi)全（10cm）時(shí)，妊娠足月胎頭方能通過(guò)。

⑵ 胎頭徑線：①雙頂徑BPD：胎頭最大橫徑，9.3cm。②枕額徑：11.3cm。③枕下前鹵徑：又稱(chēng)小斜徑，為前鹵中央至枕骨隆突下方相連接處之間的距離，胎頭俯屈后以此通過(guò)產(chǎn)道，妊娠足月時(shí)平均約為9·5cm。④枕頦徑：大斜徑，13.3cm ⑶ 分娩機(jī)制 ● 銜接（engagement）胎頭雙頂徑進(jìn)入骨盆入口平面，胎頭顱骨最低點(diǎn)接近或達(dá)到坐骨棘水平，稱(chēng)銜接；經(jīng)產(chǎn)婦多在分娩開(kāi)始后胎頭銜接，部分初產(chǎn)婦在預(yù)產(chǎn)期前1——2周內(nèi)胎頭銜接。若初產(chǎn)婦已臨產(chǎn)而胎頭仍未銜接，應(yīng)警惕存在頭盆不稱(chēng) ● 下降（descent）胎頭沿骨盆軸前進(jìn)的動(dòng)作稱(chēng)下降，下降動(dòng)作貫穿于分娩全過(guò)程，下降動(dòng)作呈間歇性。

● 俯屈（flextion）:下頦接近胸部，以胎頭最小的枕下前鹵徑取代較長(zhǎng)的枕頦徑。

● 內(nèi)旋轉(zhuǎn)（internal rotation）胎頭圍繞骨盆縱軸旋轉(zhuǎn)，使其矢狀縫與中骨盆及骨盆出口前后徑相一致的動(dòng)作。● 仰伸extention：胎頭枕骨下部達(dá)恥骨聯(lián)合下緣時(shí)，以恥骨弓為支點(diǎn)仰伸。

● 復(fù)位(restitution)胎頭娩出后，為使胎頭與胎肩恢復(fù)正常關(guān)系，胎頭枕部再向左旋轉(zhuǎn)45°，稱(chēng)復(fù)位。繼續(xù)左旋轉(zhuǎn)45°以保持胎頭與胎肩的垂直關(guān)系，稱(chēng)為外旋轉(zhuǎn)（external rotation）● 胎肩胎兒娩出

⑷ 先兆臨產(chǎn)：?假臨產(chǎn)：宮縮持續(xù)時(shí)間短，不恒定，間歇時(shí)間長(zhǎng)且不規(guī)律，強(qiáng)度不增加。宮口不擴(kuò)張。給予強(qiáng)鎮(zhèn)靜藥物能抑制宮縮 ?胎兒下降感 ?見(jiàn)紅：發(fā)生在臨產(chǎn)前24-48小時(shí)內(nèi)，是分娩即將開(kāi)始比較可靠的征象。

⑸ 臨產(chǎn)（in labor）開(kāi)始的標(biāo)志為規(guī)律且逐漸增強(qiáng)的子宮收縮，持續(xù)30s或30s以上，間歇5-6分鐘，并伴隨進(jìn)行性宮頸管消失，宮口擴(kuò)張和胎先露部下降。

⑹ 總產(chǎn)程即分娩全過(guò)程，分3個(gè)產(chǎn)程：（指從開(kāi)始出現(xiàn)規(guī)律宮縮至胎兒胎盤(pán)娩出）

第一產(chǎn)程：又稱(chēng)宮頸擴(kuò)張期，指臨產(chǎn)開(kāi)始至宮口完全擴(kuò)張即開(kāi)全（10cm）為止。初產(chǎn)婦：11-12h；經(jīng)產(chǎn)婦：6-8h 第二產(chǎn)程：又稱(chēng)胎兒娩出期，從宮口完全擴(kuò)張到胎兒娩出。初產(chǎn)婦：1-2h，不超過(guò)2h；經(jīng)產(chǎn)婦數(shù)分鐘即可完成，不應(yīng)超過(guò)1h。第三產(chǎn)程:又稱(chēng)胎盤(pán)娩出期，從胎兒娩出后到胎盤(pán)膜娩出，即胎盤(pán)剝離和娩出的過(guò)程，需5-15分鐘，不應(yīng)超過(guò)30分鐘。⑺ 胎膜破裂簡(jiǎn)稱(chēng)破膜，正常破膜多發(fā)生在宮口近全開(kāi)時(shí)。

⑻ 為了細(xì)致觀察產(chǎn)程，目前多采用產(chǎn)程圖，橫坐標(biāo)為臨產(chǎn)時(shí)間，縱坐標(biāo)左側(cè)為宮口擴(kuò)張程度（cm）縱坐標(biāo)右側(cè)為先露下降程度（cm）⑼ 宮口擴(kuò)張曲線將第一產(chǎn)程分為潛伏期和活躍期。

潛伏期：指從臨產(chǎn)出現(xiàn)規(guī)律宮縮至宮口擴(kuò)張3cm，此期間擴(kuò)張速度減慢，需8h，最大時(shí)限16h； 活躍期是指宮口擴(kuò)張3-10cm，此期間擴(kuò)張速度加快，需4h，最大時(shí)限為8h。

⑽ 以胎頭顱骨最低點(diǎn)與坐骨棘平面關(guān)系標(biāo)明胎頭下降程度。胎頭顱骨最低點(diǎn)平坐骨棘平面時(shí)，一‖0―表達(dá)；在坐骨棘平面上1cm時(shí)，以‖-1―表達(dá)；在坐骨棘平面下1cm時(shí)以‖+1―表示，其余以此類(lèi)推。

胎頭撥露（head visible on vulval gapping）：宮縮時(shí)胎頭露出于陰道口，露出部分不斷增大，宮縮間歇期，胎頭又縮回陰道，稱(chēng)胎頭撥露。

胎頭著冠（crowning of head）:當(dāng)胎頭雙頂徑越過(guò)骨盆出口，宮縮間歇時(shí)胎頭不再回縮，稱(chēng)胎頭著冠。

目前普通采用阿普加評(píng)分判斷新生兒窒息及嚴(yán)重程度，該評(píng)分法是以出生后一分鐘內(nèi)的心率、呼吸、肌張力、喉反射及皮膚顏色5項(xiàng)體征為依據(jù)。正常產(chǎn)褥

? 產(chǎn)褥期(puerperium)：以胎盤(pán)娩出至產(chǎn)婦全身器官除乳腺外恢復(fù)至正常未孕狀態(tài)，包括狀態(tài)和功能，所需的一段時(shí)期，稱(chēng)產(chǎn)褥期，通常規(guī)定為6周。

? 胎盤(pán)娩出后，宮底在肚臍下一指。產(chǎn)后第一日略上升至臍平，以后每日下降1~2cm，至產(chǎn)后10日子宮降入骨盆腔內(nèi)。故產(chǎn)后10日腹檢在恥骨聯(lián)合上方捫不到宮底。

? 惡露（lochia）：產(chǎn)后隨子宮蛻膜脫落，含有血液、壞死蛻膜等組織經(jīng)陰道排出，稱(chēng)惡露。惡露分為：①血性惡露：持續(xù)3~4日；②漿液惡露：持續(xù)10日左右；③白色惡露：約持續(xù)3周干凈。

? 產(chǎn)褥感染（puerperal infection）是指產(chǎn)褥期內(nèi)生殖道受病原體侵襲而引起局部或全身的感染。

? 產(chǎn)褥病率（puerperal morbidity）是指分娩結(jié)束后24小時(shí)以后的十日內(nèi)，每日用口表測(cè)四次體溫，每次間隔4小時(shí)，其中2次體溫達(dá)到或超過(guò)38 ℃。多由產(chǎn)褥感染引起，也可由泌尿系統(tǒng)感染、呼吸系統(tǒng)感染及乳腺炎等引起。? 引起產(chǎn)褥感染的病原菌中以β—溶血性鏈球菌致病性最強(qiáng)，厭氧菌感染多為內(nèi)源性。? 產(chǎn)褥的三大主癥為發(fā)熱、疼痛、異常惡露。

? 股白腫：產(chǎn)褥感染引起血栓靜脈炎時(shí)，當(dāng)下肢血栓靜脈炎引起靜脈回流時(shí)，可出現(xiàn)肢體疼痛、腫脹，皮膚發(fā)白，習(xí)稱(chēng)股白腫。其本質(zhì)是產(chǎn)褥感染中的血栓靜脈炎。妊娠時(shí)限異常

? 流產(chǎn)（abortion）：妊娠不足28周，胎兒體重不足1000g而終止者，妊娠12周前終止者稱(chēng)早期流產(chǎn)，妊娠12周至不足28周終止者，稱(chēng)晚期流產(chǎn)。

? 自然流產(chǎn)的病因包括：胚胎因素、母體因素、免疫功能異常、環(huán)境因素，其中胚胎因素中的染色體異常時(shí)早期流產(chǎn)最常見(jiàn)的原因。? 孕8周前的早期流產(chǎn)，因胎盤(pán)絨毛發(fā)育不成熟，與子宮蛻膜聯(lián)系尚不牢固，胚胎絨毛易與底蛻膜分離，妊娠物多能完全排出；孕12周以后的晚期流產(chǎn)，胎盤(pán)已完全形成，妊娠物也能完全排出；而孕8~12周時(shí)胎盤(pán)絨毛發(fā)育旺盛，與底蛻膜聯(lián)系較牢固，流產(chǎn)的妊娠物往往不易完整排出。

? 早期流產(chǎn)的臨床過(guò)程表現(xiàn)為先出現(xiàn)陰道流血，而后出現(xiàn)腹痛；晚期流產(chǎn)的臨床過(guò)程表現(xiàn)為先出現(xiàn)腹痛，而后出現(xiàn)陰道流血。? 自然流產(chǎn)的臨床表現(xiàn)類(lèi)型：

①先兆流產(chǎn)：無(wú)妊娠物排出，婦科檢查宮頸口未開(kāi)，胎膜未破，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符；

②難免流產(chǎn)：在先兆流產(chǎn)基礎(chǔ)上，陰道流血量增多，陣發(fā)性下腹痛加劇，或出現(xiàn)陰道流液（胎膜破裂）。婦科檢查宮頸口已擴(kuò)張，有時(shí)可見(jiàn)胚胎組織或胎囊堵塞于宮頸口內(nèi)。子宮與妊周相符或略小。

③不全流產(chǎn)：部分妊娠物排出宮腔或胎兒排出后胎盤(pán)滯留宮腔或嵌頓于宮頸口；出血量大；婦科檢查見(jiàn)宮頸口已擴(kuò)張，宮頸口有妊娠物堵塞及持續(xù)性血液流出，子宮小于停經(jīng)周數(shù)。④完全流產(chǎn)：妊娠物已全部排出，陰道流血漸停止，腹痛漸消失。婦科檢查宮頸口已關(guān)閉，子宮接近正常大小。?流產(chǎn)類(lèi)型的鑒別診斷

流產(chǎn)類(lèi)型

臨床表現(xiàn)

組織物排出

婦科檢查

出血量

下腹痛

宮頸口

子宮大小 先兆流產(chǎn)

少

無(wú)或輕

無(wú)

關(guān)閉

與孕周相符 難免流產(chǎn)

增多

加重

無(wú)

松弛或擴(kuò)張

相符或略小 不全流產(chǎn)

多

減輕

部分排出

松弛擴(kuò)張、有物堵塞

略小 完全流產(chǎn)

少或無(wú)

無(wú)

全部排出

關(guān)閉

正常或稍大 ? 自然流產(chǎn)臨床過(guò)程如下：

先兆流產(chǎn)包括繼續(xù)妊娠和難免流產(chǎn)；難免流產(chǎn)包括不全流產(chǎn)和完全流產(chǎn)。? 3種特殊流產(chǎn)：

①稽留流產(chǎn)：又稱(chēng)過(guò)期流產(chǎn)。指胚胎或胎兒已死亡滯留宮腔內(nèi)未能及時(shí)自然排出者。②習(xí)慣性流產(chǎn)：指連續(xù)自然流產(chǎn)3次及3次以上者； 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)：連續(xù)2次及2次以上的自然流產(chǎn)。③流產(chǎn)合并感染

? 各種自然流產(chǎn)的處理：

①先兆流產(chǎn)：休息，加強(qiáng)黃體功能，隨訪

②難免流產(chǎn)：一旦確診，應(yīng)盡早使胚胎及胎盤(pán)組織完全排出。

③不全流產(chǎn)：一經(jīng)確診，應(yīng)盡快行刮宮術(shù)或鉗刮術(shù)，清除宮腔內(nèi)殘留組織。④完全流產(chǎn)：若無(wú)感染征象，不需特殊處理。⑤ 稽留流產(chǎn)：注意凝血功能，口服雌激素后再刮宮 ⑥習(xí)慣性流產(chǎn)：針對(duì)病因處理

⑦ 流產(chǎn)合并感染：控制感染的同時(shí)盡快清除宮內(nèi)殘留物，出血多時(shí)作大塊組織鉗夾 異位妊娠

? 異位妊娠(ectopic pregnancy)：受精卵在子宮腔以外著床稱(chēng)為異位妊娠，習(xí)稱(chēng)宮外孕，包括：輸卵管妊娠，卵巢妊娠，腹腔妊娠，闊韌帶妊娠，宮頸妊娠。以輸卵管妊娠最常見(jiàn)。

? 輸卵管妊娠，占異位妊娠的95%左右，尤其壺腹部妊娠最多見(jiàn)。輸卵管妊娠的結(jié)局有，輸卵管妊娠流產(chǎn)、輸卵管妊娠破裂、繼發(fā)性腹腔妊娠、持續(xù)性異位妊娠。異位妊娠的主要病因：輸卵管炎癥

? Arias-Stella(A-S)反應(yīng)：輸卵管妊娠時(shí)，有時(shí)可見(jiàn)子宮內(nèi)膜過(guò)度增生和分泌反應(yīng)，稱(chēng)為~，可能為甾體激素過(guò)度刺激所致。? 輸卵管妊娠早期診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)：

①癥狀：典型癥狀為停經(jīng)后腹痛與陰道流血。典型疼痛有隱痛或脹痛、持續(xù)性或陣發(fā)性撕裂樣劇痛、肛門(mén)墜脹感、全腹疼痛、肩胛部放射痛（Danforth征）。

②體征：一般情況，腹部檢查，盆腔檢查（宮頸舉痛或搖擺痛，子宮漂浮感，壓痛附件增厚，觸痛）? 若臨床表現(xiàn)不明顯，需采用輔助檢查方法： ①血B-hcG測(cè)定：比宮內(nèi)妊娠低 ②超聲診斷：子宮內(nèi)無(wú)孕囊或看到假孕囊 ③陰道后穹窿穿刺：抽出暗紅色不凝血液

④腹腔鏡檢查：有大量腹腔內(nèi)出血或伴有休克者，禁作此檢查 ⑤子宮內(nèi)膜病理檢查：診斷性刮宮

? 異位妊娠的治療：期待療法，藥物治療，手術(shù)治療 妊娠晚期出血

? 前置胎盤(pán)(placenta previa)：妊娠28周后，胎盤(pán)附著于子宮下段，甚至胎盤(pán)下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露，稱(chēng)為~ 前置胎盤(pán)是妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥，也是妊娠晚期陰道流血最常見(jiàn)的原因。

? 前置胎盤(pán)分類(lèi)：(1)完全性前置胎盤(pán)/中央性前置胎盤(pán)；(2)部分性前置胎盤(pán)；(3)邊緣性前置胎盤(pán)

? 前置胎盤(pán)的典型癥狀為：妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)，發(fā)生無(wú)誘因，無(wú)痛性反復(fù)陰道流血。出血量越來(lái)越多，與其類(lèi)型有關(guān)；體征：子宮軟，無(wú)壓痛；胎先露高浮，易發(fā)生胎位異常當(dāng)前置胎盤(pán)附著于子宮前壁時(shí)，可在恥骨聯(lián)合上方聽(tīng)到胎盤(pán)血管吹風(fēng)樣雜音；間歇期子宮完全松弛。? 子宮下段形成及伸展增加宮頸內(nèi)口與胎盤(pán)邊緣的距離，故原似在子宮下段的胎盤(pán)可隨宮體上移而改變成正常位置胎盤(pán)，故妊娠中期發(fā) 現(xiàn)胎盤(pán)前置者，不宜診斷為前置胎盤(pán)，而應(yīng)稱(chēng)為胎盤(pán)前置狀態(tài)。? 前置胎盤(pán)的典型腹部體征是恥骨聯(lián)合上方聞及胎盤(pán)血流雜音

? 產(chǎn)后檢查胎盤(pán)與胎膜，若發(fā)現(xiàn)胎膜破口距胎盤(pán)邊緣距離<7cm，則為前置胎盤(pán) ? 前置胎盤(pán)并發(fā)癥：產(chǎn)后出血，植入性胎盤(pán)，產(chǎn)褥感染，早產(chǎn)兒及圍產(chǎn)兒死亡率高 ? 前置胎盤(pán)處理原則：抑制宮縮，止血，糾正貧血，預(yù)防感染

? 胎盤(pán)早剝(placental abruption)：妊娠20周后或分娩期正常位置的胎盤(pán)在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離，稱(chēng)~。

? 胎盤(pán)早剝主要病理改變是底蛻膜出血并形成血腫，使胎盤(pán)從附著處分離。按病理類(lèi)型，胎盤(pán)早剝可分為顯性，隱性，混合性3種 顯性剝離：血液可沖開(kāi)胎盤(pán)邊緣及胎膜經(jīng)宮頸管流出，表現(xiàn)為外出血。隱形剝離：血液積聚于胎盤(pán)與子宮壁之間而不能外流，故無(wú)陰道流血。混合性出血：內(nèi)外出血皆有。

⑴ 子宮胎盤(pán)卒中(uteroplacental apoplexy)：又稱(chēng)為庫(kù)弗萊子宮，胎盤(pán)早剝發(fā)生內(nèi)出血時(shí)，血液積聚于胎盤(pán)與子宮壁之間，隨著胎盤(pán)后血腫壓力的增加，血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分離，斷裂甚至變性，當(dāng)血液滲透至子宮漿膜層時(shí)，子宮表面成紫藍(lán)色瘀斑，稱(chēng)~ 子宮收縮力減弱，造成產(chǎn)后出血。

⑵ 胎盤(pán)早剝分3度：

1度：多見(jiàn)于分娩期，胎盤(pán)剝離面積小；2度：胎盤(pán)剝離面為胎盤(pán)面積的1/3左右；胎兒存活；

3度：胎盤(pán)剝離面超過(guò)胎盤(pán)面積的1/2，子宮硬如板狀，胎心消失

⑶ 胎盤(pán)早剝并發(fā)癥：(1)DIC(2)產(chǎn)后出血(3)急性腎衰

(4)羊水栓塞 ⑷ 早產(chǎn)兒常規(guī)做會(huì)陰切開(kāi)術(shù)，以防顱內(nèi)出血

⑸ 保胎時(shí)間：初產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張4cm以內(nèi)；經(jīng)產(chǎn)婦2cm以內(nèi)

妊娠特有疾病

? 妊娠期高血壓疾病（hypertensive disorders in pregnancy）包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇前期及妊娠合并慢性高血壓，其中妊娠期高血壓、子癇前期子癇是妊娠期的特有疾病。本病多發(fā)生于妊娠20周以后，以高血壓、尿蛋白為主要特征，可伴全身多器官功能損害或功能衰竭；嚴(yán)重者可出現(xiàn)抽搐、昏迷，甚至死亡。

? 妊娠期高血壓疾病史妊娠期特有的疾病，它與產(chǎn)褥感染，產(chǎn)后出血，妊娠合并心臟病構(gòu)成孕婦死亡的四大殺手。

? 妊娠期高血壓疾病的基本病理生理變化：全身小血管痙攣，全身各系統(tǒng)各臟器灌流減少，對(duì)母兒造成危害，甚至導(dǎo)致母兒死亡。? 妊娠期高血壓疾病分類(lèi)及臨床表現(xiàn)：

①妊娠期高血壓：只有血壓升高未出現(xiàn)蛋白尿，患者一般無(wú)自覺(jué)癥狀； ②子癇前期（輕度+重度）：高血壓+蛋白尿；

重度子癇前期：BP≥160/90mmHg 尿蛋白≥2.0g/24h 血清肌酐＞106umol plt＜100×10 9

血LDH升高，血清ALT升高或ASH升高，持續(xù)性頭痛，視物模糊，持

續(xù)性上腹部不適

③子癇：抽搐，可發(fā)生在產(chǎn)前，產(chǎn)時(shí)，產(chǎn)后，以前兩者居多； ④慢性高血壓并發(fā)子癇前期 ⑤妊娠合并慢性高血壓

? 子癇抽搐進(jìn)展迅速，持續(xù)時(shí)間短，其間無(wú)呼吸動(dòng)作，且絕大多數(shù)能恢復(fù)意識(shí)；而對(duì)于腦血管意外所致抽搐一般恢復(fù)較慢，且多半意識(shí)障礙。

? 妊娠高血壓疾病的診斷：（1）病史（2）高血壓：收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg;間隔4h或4h以上的兩次測(cè)量舒張壓≥90mmHg,也可以診斷高血壓；（3）尿蛋白：24h內(nèi)尿液中蛋白含量≥300mg或相隔6h的兩次隨機(jī)尿液蛋白濃度為30mg/L；（4）水腫：特點(diǎn)是自踝部逐漸向上延伸的凹陷性水腫，經(jīng)休息后不緩解。水腫局限于膝以下為―+‖，延及大腿為―++‖，延及外陰及腹壁為―+++‖，全身水腫或伴有水腫為―++++‖；（5）輔助檢查：①血液檢查②電解質(zhì)檢查③肝腎功能檢查④尿液檢查⑤眼底檢查

? 尿酸在慢性高血壓患者中升高不明顯，但在妊娠高血壓疾病患者升高明顯，可作為二者的鑒別點(diǎn)。

? 妊娠期高血壓疾病的預(yù)測(cè)方法：（1）平均動(dòng)脈壓（MAP）測(cè)定：MAP=（收縮壓＋2×舒張壓）÷3。當(dāng)MAP≥85mmHg時(shí)，表示有發(fā)生子癇前期的傾向；當(dāng)MAP≥14仰臥位舒張壓較左側(cè)0mmHg時(shí)，易發(fā)生腦血管意外；（2）翻身試驗(yàn)（ROT）：孕婦左側(cè)臥位測(cè)血壓直至血壓穩(wěn)定后，翻身仰臥5min再測(cè)血壓，若仰臥位舒張較左側(cè)臥位≥20mmHg,提示有子癇前期傾向；（3）尿酸測(cè)定（＞5.9mg/L）；（4）血液流變學(xué)試驗(yàn)；（5）尿鈣測(cè)定：尿Ca/Cr≤0.04有預(yù)測(cè)子癇前期的價(jià)值。? 妊娠期高血壓疾病的治療：

①治療原則;爭(zhēng)取母體可以在完全恢復(fù)健康，胎兒生后能夠存活，以對(duì)母兒影響最小的方式中止妊娠。②妊娠高血壓的治療：可以住院也可以住家。①休息②鎮(zhèn)靜③密切監(jiān)護(hù)母兒狀態(tài)④間斷吸氧⑤飲食 ③子癇前期的治療：應(yīng)住院治療①休息②鎮(zhèn)靜③解痙④降壓⑤擴(kuò)容⑥利尿⑦適時(shí)終止妊娠

? 硫酸鎂作為解痙首選藥物。①作用機(jī)制（4個(gè)機(jī)制）：鎂離子抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿，阻斷神經(jīng)肌肉接頭間的信息傳導(dǎo)，使骨骼肌松弛；鎂離子刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞合成前列環(huán)素，抑制內(nèi)皮素合成；鎂離子通過(guò)阻斷谷氨酸通道阻止鈣離子內(nèi)流，解除血管痙攣，減少血管內(nèi)皮損傷；Mg2+可提高孕婦和胎兒Hb的親和力，改善氧代謝；

②用藥指征控制子癇抽搐及防止再抽搐；預(yù)防子癇前期發(fā)展為子癇；③用藥方案：靜脈給藥；根據(jù)血壓情況，決定是否加用肌內(nèi)注射；每日總量25-30g;④毒性反應(yīng)：受限表現(xiàn)為膝反射減弱或消失；⑤注意事項(xiàng)：a.定時(shí)檢查腱反射是否減弱或消失；b.呼吸不少于16次/min;c.尿量不少于25ml/h或600ml/24h；d.MgSO4治療時(shí)需備鈣劑，一旦出現(xiàn)中毒反應(yīng)，立即靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10ml;e.腎功能不全時(shí)應(yīng)減量或停用MgSO4;f.有條件時(shí)監(jiān)測(cè)血鎂濃度；g.產(chǎn)后24 – 48 h停藥

⑴ 子癇的處理原則：控制抽搐，糾正缺氧和酸中毒，控制血壓，抽搐控制后2h后終止妊娠

⑵ HELLP綜合征：是妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥，本病以溶血，肝酶升高及血小板減少為特點(diǎn)；常危及母兒生命。HELLP綜合征不是剖宮產(chǎn)指征，分娩方式依產(chǎn)科因素而定。麻醉選擇：禁忌陰部阻滯和硬膜外麻醉。

⑶ 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）：是妊娠中，晚期特有的并發(fā)癥，臨床上以皮膚瘙癢和黃疸為特征。瘙癢特點(diǎn)：白晝輕，夜間加劇；一般從手掌和腳掌開(kāi)始，然后逐漸向肢體近端延伸甚至發(fā)展到面部，但極少侵及粘膜。ICP最主要的特異性實(shí)驗(yàn)室證據(jù)：血清膽酸升高。測(cè)定母血膽酸是早期診斷ICP最敏感方法 ICP若要終止妊娠，以剖宮產(chǎn)為宜，經(jīng)陰道分娩會(huì)加重胎兒缺氧，甚至死亡。多胎妊娠

? 多胎妊娠（multiple pregnancy）：一次妊娠宮腔內(nèi)同時(shí)又兩個(gè)或兩個(gè)以上胎兒。雙胎妊娠多見(jiàn)

屬高危妊娠。

雙胎類(lèi)型：?雙卵雙胎：（占雙胎妊娠的70%）即兩個(gè)卵子分別受精形成的雙胎妊娠

特點(diǎn)：胎盤(pán)多為兩個(gè)，也可融合成一個(gè)，但血液循環(huán)各自獨(dú)立，胎盤(pán)胎兒面有兩個(gè)羊膜腔，中間隔著兩層羊膜，兩層絨毛膜；?單卵雙胎：由一個(gè)受精卵分裂形成的雙胎妊娠，分4種類(lèi)型：①雙羊膜囊絨毛膜單卵雙胎：分裂發(fā)生在桑葚期（早期胚泡）受精后3天內(nèi)，兩層羊膜、兩層絨毛膜，胎盤(pán)兩個(gè)；②雙羊膜囊單絨毛膜單卵雙胎：分裂發(fā)生在胚泡期（最多）受精后4—8天，兩層羊膜，一個(gè)胎盤(pán)；③單羊膜囊單絨毛膜單卵雙胎：受精后9—13天后；④聯(lián)體雙胎：受精后13天后。

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多胎妊娠的臨床表現(xiàn)：①早孕反應(yīng)較重，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)；②子宮體積明顯大于單胎妊娠；③孕晚期常有呼吸困難；④常致下肢及腹壁水腫；⑤多胎妊娠期間并發(fā)癥特多，包括一般的與特殊的并發(fā)癥。

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多胎妊娠并發(fā)癥：㈠孕婦的并發(fā)癥①妊娠期高血壓疾病；②ICP；③貧血；④羊水過(guò)多；⑤胎膜早破；⑥宮縮乏力；⑦胎盤(pán)早破和前置胎盤(pán)；⑧產(chǎn)后出血；⑨流產(chǎn)；⑩胎位異常。㈡圍生兒并發(fā)癥①早產(chǎn)；②胎兒生產(chǎn)受限；③雙胎輸血綜合征(TTTS)雙羊膜囊單絨毛膜單卵雙胎的嚴(yán)重并發(fā)癥。通過(guò)胎盤(pán)間的動(dòng)靜脈吻合支，血液從動(dòng)脈向靜脈單向分流，使一個(gè)胎兒成為供血兒，造成供血兒貧血、血容量減少，致使生長(zhǎng)受限、腎灌注不足、羊水過(guò)少，甚至營(yíng)養(yǎng)不良而死亡，受血兒血容量增多、動(dòng)脈壓增高，各器官體積增大、胎兒體重增加，可發(fā)生充血性心衰、胎兒水腫、羊水過(guò)多；④臍帶異常；⑤胎頭交鎖及胎頭碰撞；⑥胎兒畸形。

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多胎妊娠分娩期處理① 臨產(chǎn)時(shí)應(yīng)備血；② 胎兒娩出前需建立靜脈通道；③ 第二胎兒娩出后立即使用宮縮劑，并使其作用維持到產(chǎn)后2 小時(shí)以上④第一胎出生后立即斷臍⑤注意胎頭交鎖或碰撞的處理 胎兒窘迫與胎膜早破

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胎兒窘迫f(wàn)etal distress：胎兒在宮內(nèi)有缺氧征象，危及其健康和生命者。是一種以胎兒胎盤(pán)系統(tǒng)的呼吸循環(huán)功能不全為主要特征的綜合癥狀，主要發(fā)生在臨產(chǎn)過(guò)程，也可發(fā)生在妊娠晚期。?

胎兒窘迫的臨床表現(xiàn)：（1）急性胎兒窘迫

主要發(fā)生在分娩期，多因臍帶因素（如臍帶脫垂、臍帶繞頸、臍帶打結(jié)）、胎盤(pán)早剝、宮縮強(qiáng)且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)及產(chǎn)婦低血壓、休克引起。①胎心率變化：胎心率是了解胎兒是否正常的重要標(biāo)志。胎心率＞160次/分，為胎兒缺氧的初期表現(xiàn)。胎心率＜120次/分，為胎兒缺氧嚴(yán)重。

②羊水胎糞污染：羊水Ⅰ度淺綠色，常見(jiàn)胎兒慢性缺氧；Ⅱ度深綠色或黃綠色，胎兒急性缺氧；Ⅲ度棕黃色，提示胎兒缺氧嚴(yán)重。③胎動(dòng)：急性胎兒窘迫初期，表現(xiàn)為胎動(dòng)過(guò)頻，繼而轉(zhuǎn)弱及次數(shù)減少，直至消失。

④酸中毒：破膜后，進(jìn)行胎兒頭皮血血?dú)夥治觥Ｔ\斷胎兒窘迫的指標(biāo)有血pH＜7.20，PO2＜10mmHg，PCO2＞60mmHg.（2）慢性胎兒窘迫:①胎動(dòng)減少或消失②胎兒電子監(jiān)護(hù)異常③胎兒生物物理評(píng)分低④胎盤(pán)功能低下⑤羊水胎糞污染

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胎膜早破(premature rupture of membrane，PROM)：臨產(chǎn)前胎膜自然破裂稱(chēng)胎膜早破（一般指臨產(chǎn)前一小時(shí)發(fā)生胎膜破裂）

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胎膜早破臨床表現(xiàn)：孕婦突感有較多液體從陰道流出，繼而少量間斷性流出，腹壓增加時(shí)，羊水即流出。常與尿失禁，陰道炎溢液相鑒別。（鑒別方法;陰道液酸堿度ph≥6.5提示胎膜早破、陰道液涂片檢查，羊膜鏡檢查）?

胎膜早破治療：若破膜超過(guò)12小時(shí)，應(yīng)預(yù)防性使用抗生素抗感染

?

胎膜早破預(yù)防：若宮頸內(nèi)口松弛者，于妊娠14-16周行宮頸環(huán)扎術(shù)并臥床休息。

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妊娠合并心臟病的主要死因是心力衰竭，妊娠32～34周、分娩期及產(chǎn)辱早期（即產(chǎn)后3日內(nèi)）均是患心臟病孕產(chǎn)婦發(fā)生心力衰竭的最危險(xiǎn)時(shí)期

?

妊娠合并心臟病者，若出現(xiàn)以下癥狀和體征應(yīng)考慮為早期心力衰竭：

①輕微活動(dòng)后即有胸悶、心悸、氣短。②休息時(shí)心率每分鐘超過(guò)110次。③夜間常因胸悶而坐起，或需到窗口呼吸新鮮空氣。④肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)性濕羅音，咳嗽后不消失。

? 心功能分級(jí)：I級(jí)：一般體力活動(dòng)不受限制。

Ⅱ級(jí)：一般體力活動(dòng)稍受限制，活動(dòng)后心悸、輕度氣短，休息時(shí)無(wú)癥狀。

Ⅲ級(jí)：一般體力插動(dòng)顯著受限制，休息時(shí)無(wú)不適．輕微日常工作即感不適、心悸、呼吸困難，或既往有心力衰竭史者。

Ⅳ級(jí)：不能進(jìn)行任何活動(dòng)，休息時(shí)仍有心悸、呼吸困難等心力衰竭表現(xiàn)。

? 孕前咨詢① 可以妊娠：心臟病變較輕，心功能Ⅰ—Ⅱ級(jí)，既往無(wú)心力衰竭史，亦無(wú)其他并發(fā)癥者可以妊娠

② 心臟病變較重、心功能Ⅲ—Ⅳ級(jí)‘既往有心力衰竭史、有肺動(dòng)脈高壓、右向左分流型先天性心臟病、嚴(yán)重心律失常、風(fēng)濕性活動(dòng)期、心臟病并發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、急性心肌炎等

⑴

妊娠本身不增加凡不宜妊娠的心臟病孕婦，應(yīng)在妊娠12周前行治療性人工流產(chǎn)，若超過(guò)12周，終止妊娠危險(xiǎn)性不亞于繼續(xù)妊娠，和分娩，應(yīng)繼續(xù)妊娠。

⑵

心臟病孕婦不主張預(yù)防性應(yīng)用洋地黃治療心衰；禁用麥角新堿，以防靜脈壓升高，可用縮宮素；人工瓣膜置換術(shù)后需長(zhǎng)期應(yīng)用抗凝劑，在妊娠后最好選用肝素而不是法華林，因法華林能通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入母乳，有引起胎兒畸形及胎兒新生兒出血的危險(xiǎn)。

妊娠合并性傳播疾病

淋病---淋病奈瑟菌---頭孢曲松鈉；

梅毒---蒼白螺旋體---青霉素；

尖銳濕疣---人乳頭瘤病毒 異常分娩

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子宮收縮力異常的分類(lèi)

子宮收縮乏力｛協(xié)調(diào)性（低張）原發(fā)性、繼發(fā)性，不協(xié)調(diào)性（高張）｝

子宮收縮過(guò)強(qiáng)｛協(xié)調(diào)性（急產(chǎn)、病理縮復(fù)環(huán)），不協(xié)調(diào)性（強(qiáng)直性子宮收縮、子宮痙攣性狹窄環(huán)）｝ ? 子宮收縮乏力的最常見(jiàn)原因 頭盆不稱(chēng)或胎位異常。

?

協(xié)調(diào)性宮縮乏力（低張性宮縮乏力）：宮縮具有正常的節(jié)律性、對(duì)稱(chēng)性和極性，但收縮力弱，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，間歇期長(zhǎng)且不規(guī)律，宮縮高峰時(shí)用手指壓宮底部肌壁任可出現(xiàn)凹陷，多屬繼發(fā)性宮縮乏力。常見(jiàn)于中骨盆和骨盆出口平面狹窄。胎先露部下降受阻，持續(xù)性枕橫位或枕后位等。

?

不協(xié)調(diào)性宮縮乏力：多見(jiàn)于初產(chǎn)婦，其特點(diǎn)為子宮收縮的極性倒置，宮縮節(jié)律不協(xié)調(diào)，為無(wú)效宮縮。此種宮縮乏力多屬原發(fā)性宮縮乏力，需與假臨產(chǎn)鑒別，鑒別方法是給予強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑，能使宮縮停止者為假臨產(chǎn)。

? 產(chǎn)程曲線異常產(chǎn)程圖是產(chǎn)程監(jiān)護(hù)和識(shí)別難產(chǎn)的重要手段，產(chǎn)程進(jìn)展的標(biāo)志是宮口擴(kuò)張和胎先露部下降。宮縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)程曲線異常有以下8 種：

①潛伏期延長(zhǎng)（prolonged latent phase)：從臨產(chǎn)規(guī)律宮縮開(kāi)始至宮口擴(kuò)張3cm 稱(chēng)為潛伏期。初產(chǎn)婦潛伏期正常約需8 小時(shí)，最大時(shí)限16 小時(shí)，超過(guò)16 小時(shí)稱(chēng)為潛伏期延長(zhǎng)。

②活躍期延長(zhǎng)（prolonged active phase)：從宮口擴(kuò)張3cm 開(kāi)始至宮口開(kāi)全稱(chēng)為活躍期。初產(chǎn)婦活躍期正常約需4 小時(shí)，最大時(shí)限8 小時(shí)，若超過(guò)8 小時(shí)，而宮口擴(kuò)張速度初產(chǎn)婦＜1.2cm / h，經(jīng)產(chǎn)婦＜1.5cm / h，稱(chēng)為活躍期延長(zhǎng)

③活躍期停滯（protracted active phase)：進(jìn)人活躍期后，宮口不再擴(kuò)張達(dá)2 小時(shí)以上，稱(chēng)為活躍期停滯 ④第二產(chǎn)程延長(zhǎng)超過(guò)1 小時(shí)尚未分娩，稱(chēng)為第二產(chǎn)程延長(zhǎng)

⑤第二產(chǎn)程停滯（protracted second stage)：第二產(chǎn)程達(dá)1 小時(shí)胎頭下降無(wú)進(jìn)展，稱(chēng)為第二產(chǎn)程停滯。

⑥胎頭下降延緩（Prolonged descent)：活躍期晚期及第二產(chǎn)程，胎頭下降速度初產(chǎn)婦＜1.ocm / h，經(jīng)產(chǎn)婦＜2.Ocm / h，稱(chēng)為胎頭下降延緩。

⑦胎頭下降停滯（Protracted descent)：活躍期晚期胎頭停留在原處不下降達(dá)1 小時(shí)以上，稱(chēng)為胎頭下降停滯。⑧滯產(chǎn)（prolonged labor)：總產(chǎn)程超過(guò)24 小時(shí)。以上8 種產(chǎn)程進(jìn)展異常，可以單獨(dú)存在，也可以合并存在

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協(xié)調(diào)性宮縮乏力的處理：首先應(yīng)尋找原因：1）第一產(chǎn)程:①一般處理②加強(qiáng)子宮收縮：人工破膜（應(yīng)在宮縮間歇、下次宮縮將開(kāi)始時(shí)鏡下）、縮宮素靜脈滴注、地西泮靜脈滴注。經(jīng)上處理，若產(chǎn)程仍五緊張或出現(xiàn)胎兒窘迫征象時(shí)，應(yīng)及時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)。2）第二產(chǎn)程：加強(qiáng)宮縮、人工助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)術(shù)。3）第三產(chǎn)程：預(yù)防出血、加強(qiáng)宮縮、給予抗生素預(yù)防感染。

? 不協(xié)調(diào)性宮縮乏力的處理：原則是調(diào)節(jié)子宮收縮，恢復(fù)政治節(jié)律性及其極性，給予強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑，使產(chǎn)婦充分休息，醒后不協(xié)調(diào)性宮縮多 能恢復(fù)為協(xié)調(diào)性宮縮，在宮縮恢復(fù)為協(xié)調(diào)性之前，嚴(yán)禁應(yīng)用縮宮素。

? 急產(chǎn)（precipitate delivery）：若產(chǎn)道無(wú)阻力，宮口迅速開(kāi)全，分娩在段時(shí)間內(nèi)結(jié)束，宮口擴(kuò)張速度>5cm/h（初產(chǎn)婦）或10cm/h（經(jīng)產(chǎn)婦），總產(chǎn)程<3h結(jié)束分娩，稱(chēng)~。

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強(qiáng)直性子宮收縮：臨表：產(chǎn)婦煩躁不安，持續(xù)性腹痛，拒按。胎位觸不清，胎心聽(tīng)不清，可出現(xiàn)病理性縮復(fù)環(huán)，肉眼血尿。?

子宮痙攣性狹窄環(huán)（constriction ring of uterus）：子宮壁局部肌肉呈痙攣性不協(xié)調(diào)性收縮形成的環(huán)狀狹窄，持續(xù)不放松，稱(chēng)~。此環(huán)與病理縮復(fù)環(huán)不同，特點(diǎn)是不隨宮縮上升。

⑴ 產(chǎn)道異常包括骨產(chǎn)道異常及軟產(chǎn)道異常，臨床上以骨產(chǎn)道異常多見(jiàn)。

⑵ 均小骨盆（generally contracted pelvis）：骨盆外形屬女性骨盆，但骨盆入口，中骨盆及骨盆出口平面均狹窄，每個(gè)平面徑線均小于正常值2cm或更多，稱(chēng)~。多見(jiàn)于身材矮小，體形勻稱(chēng)的婦女。

⑶ 骶恥外徑、對(duì)角徑標(biāo)示骨盆入口是否有問(wèn)題，坐骨結(jié)節(jié)間徑是骨盆出口平面標(biāo)示

⑷ 估計(jì)頭盆關(guān)系：檢查者將手放在恥骨聯(lián)合上方，將浮動(dòng)的胎頭向骨盆方向推壓。若胎頭低于恥骨聯(lián)合平面，表示胎頭可以入盆，頭盆相稱(chēng)，稱(chēng)胎頭跨恥征陰性；若胎頭與恥骨聯(lián)合在同一平面，表示可疑頭盆不稱(chēng)，稱(chēng)胎頭跨恥征可疑陽(yáng)性；若胎頭高于恥骨聯(lián)合平面，表示頭盆明顯不稱(chēng)，稱(chēng)胎頭跨恥征陽(yáng)性。骨盆出口平面問(wèn)題 ⑸ 診斷為骨盆出口狹窄，不應(yīng)經(jīng)行試產(chǎn)。

⑹ 當(dāng)出現(xiàn)胎頭水腫、顱骨重疊、囟門(mén)觸及不清時(shí)，需進(jìn)行陰道檢查，借助胎兒耳廓及耳屏位置及方向判定胎位。若耳廓朝向骨盆右方，診斷為枕后位；若耳廓朝向骨盆側(cè)方，診斷為枕橫位。

⑺ 在分娩過(guò)程中，胎頭以枕后位或枕橫位銜接。在下降過(guò)程中，胎頭枕部因強(qiáng)有力宮縮多能向前轉(zhuǎn)135 或90，轉(zhuǎn)成枕前位自然分娩。僅有5 ％一10 ％胎頭枕骨持續(xù)不能轉(zhuǎn)向前方，直至分娩后期仍位于母體骨盆后方或側(cè)方，致使分娩發(fā)生困難者，稱(chēng)為持續(xù)性枕后位

⑻ 臀先露是最常見(jiàn)的異常胎位，臀先露以骶骨為指示點(diǎn)。

種類(lèi)：?jiǎn)瓮蜗嚷痘蛲戎蓖蜗嚷丁⑼耆蜗嚷痘蚧旌贤蜗嚷叮煌耆蜗嚷丁?/p>

⑼ 于妊娠30w前，臀先露多能自行轉(zhuǎn)為頭先露。若妊娠30w后仍為臀先露，應(yīng)予以矯正。常用的矯正方法有：①胸膝臥位，②激光照射或艾灸至陰穴；③外傳胎位術(shù)。

⑽ 臀先露分娩時(shí)，為了使宮頸和陰道充分?jǐn)U張，消毒外陰之后，使用―堵‖外陰方法，在―堵‖的過(guò)程中，應(yīng)每隔10~15民聽(tīng)胎心一次，并注意宮口是否開(kāi)全，宮口已開(kāi)全再―堵‖容易引起胎兒窘迫或子宮破裂。（少、不、聽(tīng)、堵）

臀位助產(chǎn)時(shí)，臍部娩出后，一般應(yīng)在2~3民娩出胎頭，最長(zhǎng)不能超過(guò)8min。● 肩先露是最嚴(yán)重的異位妊娠 分娩期并發(fā)癥

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產(chǎn)后出血（postpartum hemorrhage）：指胎兒娩出后24h內(nèi)失血量超過(guò)500ml。1）病因：①子宮收縮乏力（最常見(jiàn)原因）；②胎盤(pán)因素；③軟產(chǎn)道裂傷；④凝血功能障礙。

2）臨床表現(xiàn)：主要臨床表現(xiàn)為陰道流血過(guò)多，繼發(fā)失血性休克、貧血及易于發(fā)生感染，臨床表現(xiàn)因不同病因而異。

3）產(chǎn)后出血原因的診斷：①子宮收縮乏力：常為分娩過(guò)程中宮縮乏力的延續(xù)，檢查宮底較高，子宮松軟如袋狀，甚至子宮輪廓不清，摸不到宮底。②胎盤(pán)因素：胎兒娩出后10min內(nèi)胎盤(pán)未娩出，陰道大量流血，應(yīng) ③軟產(chǎn)道裂傷：出血發(fā)生在胎兒娩出后，持續(xù)不斷，血色鮮紅，能自凝。④凝血功能障礙：產(chǎn)婦持續(xù)陰道流血、血液不凝，可出現(xiàn)全身多部位出血。4）處理：原則：針對(duì)出血原因，迅速止血；補(bǔ)充血容量，糾正失血性休克；防止感染。①子宮收縮乏力：a.按摩子宮；b.應(yīng)用宮縮劑；c宮腔紗條填塞法；d結(jié)扎盆腔血管； e.髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈栓塞；f.切除子宮

②胎盤(pán)因素：疑有胎盤(pán)滯留時(shí)應(yīng)立即作陰道及宮腔檢查；若胎盤(pán)已剝離應(yīng)立即取出胎盤(pán)；若為胎盤(pán)粘連，可行徒手剝離胎盤(pán)后取出；若剝離困難疑有胎盤(pán)植入，切忌強(qiáng)行剝離，以手術(shù)切除子宮為宜；胎盤(pán)嵌頓：靜脈全麻→子宮狹窄環(huán)松懈→手取胎盤(pán)；胎盤(pán)和胎膜殘留可行鉗刮術(shù)或刮宮術(shù)。

③軟產(chǎn)道損傷：及時(shí)準(zhǔn)確地修補(bǔ)，縫合裂傷。

④凝血功能障礙：輸新鮮血/成分輸血；發(fā)生DIC時(shí)應(yīng)盡力搶救。⑤出血性休克處理。

? 晚期產(chǎn)后出血（late puerperal hemorrhage）：產(chǎn)后24h 至42h 內(nèi)大量陰道流血。? 產(chǎn)褥期抑郁癥(postparturn depression)：產(chǎn)婦在產(chǎn)褥期間出現(xiàn)抑郁癥狀。

? 產(chǎn)褥中暑（puerperal he）：產(chǎn)褥期的高溫環(huán)境使體內(nèi)余熱不能及時(shí)散發(fā)，引起中樞性體溫調(diào)節(jié)障礙的急性熱病。

? 羊水栓塞（amniotic fluid embolism）：是在分娩過(guò)程中羊水突然進(jìn)入母體血循環(huán)引起急性肺栓塞，過(guò)敏性休克，彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC），腎衰竭或猝死的嚴(yán)重分娩并發(fā)癥。

①多發(fā)生于分娩過(guò)程中，尤其是胎兒娩出前后的短時(shí)間內(nèi)； ②典型臨床經(jīng)過(guò)分三個(gè)階段：①呼吸循環(huán)衰竭和休克；②DIC引起的出血；③急性腎衰竭。③血涂片檢查發(fā)現(xiàn)羊水有形物質(zhì)，通常提示羊水栓塞。

? 子宮破裂（rupture of uterus）：是指在分娩期或妊娠晚期子宮體部或子宮下段發(fā)生破裂。

子宮破裂多發(fā)生于分娩期，多數(shù)可分為先兆子宮破裂和子宮破裂兩個(gè)階段。梗阻性難產(chǎn)是最常見(jiàn)的原因 臨床表現(xiàn)：

①先兆子宮破裂：癥狀：下腹劇烈痛難忍，煩躁不安，呼叫，排尿困難，血尿

體征：病理性縮復(fù)環(huán)；子宮下段膨隆，壓痛明顯；可觸及子宮圓韌帶，有壓痛；胎心率改變或聽(tīng)不清。其中子宮病理性縮復(fù)環(huán)形成，下腹壓痛，胎心率異常，血尿，是子宮先兆破裂四大主要表現(xiàn)。②子宮破裂：

a.不完全性子宮破裂：子宮肌層部分或全層破裂，但漿膜層完整，癥狀體征不明顯。

b.完全性子宮破裂：子宮肌層全層破裂。癥狀：突感撕裂樣腹痛，腹痛驟減，稍后全腹呈持續(xù)性疼痛，休克； 體征：休克表現(xiàn)，全腹壓痛及反跳痛，在腹壁下可捫及胎體，胎心消失，縮小宮體位于胎兒側(cè)方，陰道可能有鮮血流出。

處理：①先兆子宮破裂：應(yīng)抑制宮縮（靜脈全麻）；行剖宮產(chǎn)術(shù)。②子宮破裂：破口修補(bǔ)術(shù)，子宮次全切除術(shù)，子宮全切除術(shù)。? 產(chǎn)褥病率（puerperal morbidity）：是指分娩24h 以后的10 日內(nèi)，每日用口表測(cè)量體溫4次，間隔時(shí)間4h，有2次體溫≥38℃ ? β溶血性鏈球菌致病性最強(qiáng)

產(chǎn)褥感染治療注意：體位：采取半臥位；

感染灶行切開(kāi)引流。遺傳咨詢產(chǎn)前篩查與產(chǎn)前診斷

? 出生缺陷（birth defects）：也成先天異常，指胚胎發(fā)育紊亂引起的形態(tài)，結(jié)構(gòu)，功能，代謝，精神，行為等方面的異常，可于出生前發(fā)現(xiàn)或出生后一段時(shí)間顯現(xiàn)出來(lái)，如智力低下。? 出生缺陷原因：遺傳，環(huán)境及兩者的共同作用。

? 出生缺陷預(yù)防分三級(jí)：一級(jí)預(yù)防——受孕前干預(yù)，二級(jí)預(yù)防——產(chǎn)前干預(yù)，三級(jí)預(yù)防——出生后干預(yù) 遺傳咨詢，產(chǎn)前遺傳學(xué)篩查和產(chǎn)前診斷是出生缺陷一級(jí)和二級(jí)預(yù)防的主要方法。? 遺傳咨詢（genetic counselling）：

?目的：及時(shí)確定遺傳性疾病患者和攜帶者；遺傳咨詢（genetic counselling

是由從事醫(yī)學(xué)遺傳的專(zhuān)業(yè)人員或咨詢醫(yī)師，對(duì)咨詢者就其提出的家庭中遺傳性疾病的發(fā)病原因、遺傳方式、診斷、預(yù)后、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)率、防治等問(wèn)題予以解答，并就咨詢者提出的婚育問(wèn)題提出醫(yī)學(xué)建議。

遺傳咨詢的對(duì)象包括：① 遺傳病或先天畸形的家族史或生育史；② 子女有不明原因智力低下；③ 不明原因的反復(fù)流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)或新生兒死亡；④ 孕期接觸不良環(huán)境因素及患有某些慢性病；⑤ 常規(guī)檢查或常見(jiàn)遺傳病篩查發(fā)現(xiàn)異常；⑥ 其他需要咨詢情況，如婚后多年不育，或孕婦年齡＞35 歲。

?人類(lèi)遺傳性疾病分5類(lèi)：①染色體病（是導(dǎo)致新生兒缺陷最多的一類(lèi)遺傳性疾病）； ③單基因遺傳病；③多基因遺傳病；④體細(xì)胞遺傳病；⑤線粒體遺傳病。

?步驟：明確診斷；確定遺傳方式，評(píng)估遺傳風(fēng)險(xiǎn)；近親結(jié)婚對(duì)遺傳性疾病的影響；提出醫(yī)學(xué)建議。?遵循原則：盡可能收集證據(jù)；非指令性咨詢；尊重患者。? 產(chǎn)前篩查（prenatal screen）

1）產(chǎn)前篩查試驗(yàn)不是確診試驗(yàn)，篩查陽(yáng)性結(jié)果意味患病風(fēng)險(xiǎn)升高，并非診斷疾病，陰性結(jié)果提示風(fēng)險(xiǎn)無(wú)增加，并非正常。2）目前廣泛應(yīng)用產(chǎn)前篩查的疾病有唐氏綜合癥和神經(jīng)管畸形的篩查。

3）唐氏綜合癥篩查：①妊娠中期摔成：通常采用三聯(lián)法：即AFP，hCG，游離雌三醇（uE3）。表現(xiàn)為AFP↓、hCG↑、uE3↓，根據(jù)三者的變化，結(jié)合孕婦年齡、孕齡等情況，計(jì)算出唐氏綜合癥風(fēng)險(xiǎn)度；②妊娠早期篩查：超聲檢查的指標(biāo)有胎兒頸項(xiàng)后通明帶寬度（NT）（正常《2.5mm）。

4）產(chǎn)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒存在嚴(yán)重結(jié)構(gòu)畸形，該胎兒發(fā)生染色體畸形風(fēng)險(xiǎn)大大提高，不管孕婦年齡或血清學(xué)篩查是否正常。

5）神經(jīng)管畸形篩查：①血清學(xué)檢查：ACOG建議所有孕婦均應(yīng)在妊娠中期進(jìn)行血清學(xué)的AFP檢查；②99%神經(jīng)管畸形可通過(guò)妊娠中期超聲檢查獲得診斷。

? 產(chǎn)前診斷（prenatal diagnosis）：又稱(chēng)宮內(nèi)診斷或出生前診斷。1）絕大多數(shù)染色體病在妊娠早期即因死胎、流產(chǎn)而被淘汰；

2）染色體病的產(chǎn)前診斷：①創(chuàng)傷性方法：a羊水穿刺：16~18孕周最佳；b絨毛穿刺取樣，c經(jīng)皮臍血穿刺技術(shù)/臍帶穿刺；②非創(chuàng)傷性方法：胎兒超聲波檢查：水囊狀淋巴管瘤--羊水穿刺指征；NT--與染色體異常有密切關(guān)系。

3）產(chǎn)前診斷方法對(duì)母體及胎兒的影響：不足月自然流產(chǎn)是創(chuàng)傷性產(chǎn)前診斷方法對(duì)胎兒的最大危害。外陰及陰道炎癥 ? 外陰及陰道炎癥是婦科最常見(jiàn)的疾病；正常陰道菌群以乳酸桿菌為主；外陰及引導(dǎo)炎癥的共同特點(diǎn)是陰道分泌物增多及外陰瘙癢。? 前庭大腺炎：1）病原體侵入前庭大腺引起的炎癥，稱(chēng)前庭大腺炎。2）前庭大腺位于兩側(cè)大陰唇后1/3深部，腺管開(kāi)口于處女膜與小陰唇之間。3）膿腫形成后需行切開(kāi)引流及造口術(shù)，并放置引流條，注意切口應(yīng)足夠大，避免引流不暢反復(fù)感染。? 前庭大腺囊腫：1）因前庭大腺腺管開(kāi)口部阻塞，分泌物積聚于腺腔而形成；2）治療：行前庭大腺囊腫造口術(shù)。

? 滴蟲(chóng)陰道炎：1）病原體：陰道毛滴蟲(chóng)；2）誘因：陰道PH值改變；3）臨床表現(xiàn)：分泌物典型特點(diǎn)為稀薄膿性、黃綠色、泡沫狀、有臭味；檢查見(jiàn)陰道粘膜充血，嚴(yán)重者有散在出血點(diǎn)；帶蟲(chóng)者陰道粘膜無(wú)異常改變。4）主要治療藥物：甲硝銼及替硝銼。5）治愈標(biāo)準(zhǔn)：滴蟲(chóng)陰道炎常于月經(jīng)后復(fù)發(fā)，故治療后檢查滴蟲(chóng)陰性時(shí)，仍應(yīng)每次月經(jīng)后復(fù)查白帶，若經(jīng)3次檢查均為陰性，方為治愈。

? 外陰陰道假絲酵母菌病：1）病原體：主要為白假絲酵母菌。2）臨床表現(xiàn)：陰道分泌物特征：白色稠厚呈凝乳或豆腐渣樣；陰道粘膜紅腫，小陰唇內(nèi)側(cè)及陰道粘膜附有白色膜狀物，擦除后露出紅腫粘膜面。

? 細(xì)菌性陰道病：1）為陰道內(nèi)正常菌群失調(diào)所致的一種混合感染，但臨床及病理特征無(wú)炎癥改變；2）臨床表現(xiàn)：檢查見(jiàn)陰道粘膜無(wú)充血的炎癥表現(xiàn)，分泌物特點(diǎn)為灰白色，均勻一致，稀薄，常粘附于陰道壁，但粘度很低，容易將分泌物從陰道壁拭去；分泌物呈魚(yú)腥臭味。3）治療原則為選用抗厭氧菌藥物，主要有甲硝銼、克林霉素。

? 萎縮性陰道炎：1）陰道分泌物稀薄，呈淡黃色；檢查見(jiàn)陰道呈萎縮性改變，陰道粘膜充血，有散在小出血點(diǎn)或點(diǎn)狀出血斑。2）治療原則：抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，補(bǔ)充雌激素，增強(qiáng)陰道抵抗力（乳腺癌或子宮內(nèi)膜癌患者，慎用雌激素制劑）。? 盆腔炎性疾病（PID）：1）定義：為內(nèi)生殖器官及周?chē)慕Y(jié)締組織、盆腔腹膜發(fā)生的炎癥； 2）常見(jiàn)部位：輸卵管、卵巢；

3）感染途徑：①沿生殖道粘膜上行蔓延（輸卵管粘膜破壞嚴(yán)重）；②經(jīng)淋巴系統(tǒng)蔓延（盆腔粘連較重，輸卵管粘膜破壞不重）；③經(jīng)血循環(huán)傳播④直接蔓延。

4）病理及發(fā)布機(jī)制：①急性子宮內(nèi)膜炎及子宮肌炎；②急性輸卵管炎、輸卵管積膿、輸卵管卵巢膿腫；③急性盆腔腹膜炎；④急性盆腔結(jié)締組織炎；⑤敗血癥及膿毒血癥；⑥肝周?chē)住?/p>

5）治療：手術(shù)指征：藥物治療無(wú)效（治療48~72h）；②膿腫持續(xù)存在；③膿腫破裂。

6）盆腔炎性疾病后遺癥：包括慢性輸卵管炎、輸卵管積水，輸卵管卵巢炎及輸卵管卵巢膿腫、慢性盆腔結(jié)締組織炎 宮頸腫瘤

㈠ 宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）：是與宮頸浸潤(rùn)癌密切相關(guān)的一組癌前病變。

1）CIN分3級(jí)：Ⅰ級(jí)：即輕度不典型增生。異型細(xì)胞限于上皮層下1/3；Ⅱ級(jí)：即中度不典型增生。異型細(xì)胞限于上皮層的1/3~2/3；Ⅲ級(jí)：即重度不典型增生和原位癌。異型細(xì)胞幾乎或全部占據(jù)上皮全層。

2）診斷：采用―三階梯‖法：細(xì)胞學(xué)檢查→陰道鏡檢查→活切。其中宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查是最簡(jiǎn)單的CIN輔助檢查方法；宮頸活組織檢查：是確診CIN最可靠方法。

3）治療：CIN Ⅰ 30%可發(fā)展，建議去除病灶，病變小者用冷凍，范圍大者用激光；CIN Ⅱ 可冷凍、激光，多主張錐切；CIN Ⅲ 年輕者有生育要求者錐切并嚴(yán)密隨訪，年齡大者，無(wú)生育要求者行子宮全切術(shù)。㈡ 宮頸癌：最常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤。1）多發(fā)在移行帶區(qū)。

2）病理：①鱗狀細(xì)胞浸潤(rùn)癌（占80%~85%）：分四種類(lèi)型：外生型（最常見(jiàn)，累及陰道）；內(nèi)生型（宮頸肥大呈桶狀，常累及宮旁組織）；潰瘍型；頸管型（常侵入宮頸管及子宮峽部供血層及轉(zhuǎn)移至盆腔淋巴結(jié)）。②腺癌（占15%~20%）：主要組織學(xué)類(lèi)型：粘液腺癌（最常見(jiàn)）、惡性腺瘤（又稱(chēng)微偏腺癌MDC）。③腺鱗癌。

3）轉(zhuǎn)移途徑：①直接蔓延（最常見(jiàn)）；②淋巴轉(zhuǎn)移（一級(jí)組包括公旁、宮頸旁、閉孔、髂內(nèi)、髂外、髂總、骶前淋巴結(jié)；二級(jí)組包括腹股溝深淺淋巴結(jié)、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)）③血行轉(zhuǎn)移。

4）宮頸癌的FIGO臨床分期：0期：原位癌；Ⅰ期：宮頸癌局限在子宮（分ⅠA--鏡下浸潤(rùn)癌、ⅠB--肉眼可見(jiàn)癌灶局限于宮頸、或者鏡下病灶>ⅠA)；Ⅱ期：腫瘤超越子宮，但未達(dá)骨盆壁或未達(dá)陰道下1/3（ⅡA--累及陰道，無(wú)明顯宮旁浸潤(rùn)；ⅡB--累及宮旁，無(wú)明顯陰道累及）；Ⅲ期：腫瘤擴(kuò)展到骨盆壁和‖（或）累及陰道下1/3和（或）引起腎盂積水或腎無(wú)功能；Ⅳ期：起凡膀胱粘膜或直腸粘膜和（或）超過(guò)真骨盆或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

5）CIN Ⅲ作子宮全切之前需做錐切診斷以排除宮頸癌的可能；

6）治療：采用以手術(shù)和放療為主，化療為輔的綜合治療。①手術(shù)治療：主要用于早期宮頸癌（ⅠA~ⅡA期）患者。對(duì)于鱗癌，因卵巢分泌的激素對(duì)其無(wú)明顯影響，故年輕患者均需保留卵巢；若行放療，為防止損害卵巢，應(yīng)將卵巢移位。對(duì)于腺癌，因易轉(zhuǎn)移至卵巢造成播撒同時(shí)卵巢激素可促其生長(zhǎng)，故無(wú)論年齡大小均需切除卵巢。㈢ 子宮肌瘤

是女性生殖器最常見(jiàn)的良性腫瘤，多見(jiàn)于30～50歲婦女，以40—50歲最多見(jiàn)。【病因】病因未明，可能與女性性激素有關(guān)。

【分類(lèi)】?按肌瘤生長(zhǎng)部位：宮體肌瘤（90%）、宮頸肌瘤（10%）?按肌瘤與子宮壁的關(guān)系：①肌壁間肌瘤：最多見(jiàn)②漿膜下肌瘤：包括帶蒂漿膜下肌瘤、游離性肌瘤、闊韌帶肌瘤③粘膜下肌瘤④多發(fā)性子宮肌瘤

【病理】?巨檢：實(shí)質(zhì)性球形包塊，表面光滑，形成假包膜。?鏡檢：主要由梭行平滑肌細(xì)胞核纖維結(jié)締組織構(gòu)成。【肌瘤變性】

肌瘤變性是肌瘤失去了原有的典型結(jié)構(gòu)，常見(jiàn)的有：①玻璃樣變：又稱(chēng)透明樣變，最常見(jiàn)②囊性變③紅色樣變：多見(jiàn)于妊娠期或產(chǎn)褥期，患者可有劇烈腹痛伴惡心、嘔吐、發(fā)熱，檢查發(fā)現(xiàn)肌瘤迅速增大、壓痛。肌瘤剖面為暗紅色，如半熟的牛肉④肉瘤樣變:多見(jiàn)于年齡較大婦女⑤鈣化

【臨床表現(xiàn)】①月經(jīng)改變：經(jīng)量增多及經(jīng)期延長(zhǎng)②下腹包塊③白帶增多④繼發(fā)性貧血⑤壓迫癥狀⑥不孕⑦下腹墜漲、腰酸背痛

【治療】?非手術(shù)治療指針：①近絕經(jīng)者，有月經(jīng)改變者②有內(nèi)科疾病，目前不能耐受手術(shù)者③月經(jīng)過(guò)多致貧血，用藥后可發(fā)生閉經(jīng)者④內(nèi)鏡手術(shù)前用藥物縮小肌瘤⑤肌瘤小于兩個(gè)月妊娠子宮，癥狀輕者

?手術(shù)治療適應(yīng)癥：①有明顯的癥狀②超過(guò)三個(gè)月子宮大小③生長(zhǎng)迅速有惡變可能者④粘膜下肌瘤有蒂，特別是突出宮頸口者⑤宮頸肌瘤⑥肌瘤有蒂扭轉(zhuǎn)或發(fā)生感染者⑦青年婦女尚未生育，為避免影響生育⑧診斷不明確，有卵巢腫瘤可能者⑨月經(jīng)過(guò)多致繼發(fā)性貧血，藥物治療無(wú)效⑩有膀胱直腸壓迫癥狀

㈣ 子宮內(nèi)膜癌

是發(fā)生于子宮內(nèi)膜的一組上皮性惡性腫瘤，以來(lái)源于子宮內(nèi)膜腺體的腺癌最常見(jiàn)。

【發(fā)病相關(guān)因素】①雌激素依賴(lài)型：其發(fā)生可能是在無(wú)孕激素拮抗的雌激素長(zhǎng)期作用下，發(fā)生子宮內(nèi)膜增生癥，甚至癌變。②非雌激素依賴(lài)型：發(fā)病與雌激素?zé)o明確關(guān)系。【病理】⑾巨檢：①?gòu)浬⑿?/p>

②局灶型

⑿病理類(lèi)型：①內(nèi)膜樣腺癌②腺癌伴鱗狀上皮分化③漿液性腺癌④透明細(xì)胞癌 【轉(zhuǎn)移途徑】①直接蔓延②淋巴轉(zhuǎn)移：主要轉(zhuǎn)移途徑③血型轉(zhuǎn)移 【手術(shù)病理分期】 Ⅰ期：癌局限于宮體

ⅠA：無(wú)或<1/2肌層浸潤(rùn)

ⅠB：≧1/2肌層浸潤(rùn)

Ⅱ期：腫瘤累及宮頸間質(zhì)，未超出子宮 Ⅲ期：腫瘤局部播散

ⅢA：腫瘤累及子宮漿膜和/或附件

ⅢB：陰道和/或?qū)m旁受累

ⅢC：盆腔和/或腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

ⅢC1：盆腔淋巴結(jié)

ⅢC2：腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

Ⅳ期：膀胱和/或直腸轉(zhuǎn)移，和/或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

ⅣA：膀胱和（或）直腸轉(zhuǎn)移

ⅣB：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移和/或腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

【臨床表現(xiàn)】①陰道流血：主要表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰道流血②陰道排液③下腹痛及其他

【診斷】①分段刮診是最常用、最有價(jià)值的診斷方法。先刮宮頸管，再刮宮腔。②分段刮診＋病理組織學(xué)檢查＝確診 【治療】

⑾手術(shù)治療：首選。

?Ⅰ期患者應(yīng)行筋膜外全子宮切除及雙側(cè)附件切除術(shù)。有下列情況之一者，行盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除或取樣：①可疑的腹主動(dòng)脈旁及髂總淋巴結(jié)及增大的盆腔淋巴結(jié)②特殊病理類(lèi)型，如乳頭狀漿液性腺癌、透明細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌、癌肉瘤、未分化癌等③子宮內(nèi)膜樣腺癌G3④肌層浸潤(rùn)深度≥1/2⑤癌灶累及宮腔面積超過(guò)50% ?Ⅱ期應(yīng)行全子宮或者廣泛子宮切除及雙附件切除術(shù)，同時(shí)行盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù) ?Ⅲ期和Ⅳ期的晚期患者手術(shù)范圍也與卵巢癌相同，應(yīng)行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù) ⑿放療

⒀化療：為晚期或復(fù)發(fā)子宮內(nèi)膜癌的綜合治療措施之一 ⒁孕激素治療：主要用于晚期或復(fù)發(fā)子宮內(nèi)膜癌的治療 ⒂抗雌激素制劑治療 功能失調(diào)性子宮出血

一、概念：

簡(jiǎn)稱(chēng)功血，指由于調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)分泌機(jī)制失常引起的異常子宮出血，而全身及內(nèi)外生殖器官無(wú)器質(zhì)性病變存在；可發(fā)生于月經(jīng)初潮起至絕經(jīng)期的任何年齡；分為無(wú)排卵性功血和排卵性月經(jīng)失調(diào)。

二、無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血 01.病因及病理生理

?無(wú)排卵性功血好發(fā)于青春期和絕經(jīng)過(guò)渡期，但也可發(fā)生于生育年齡。

?各種原因引起的無(wú)排卵均可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜受單一雌激素刺激且無(wú)孕酮對(duì)抗而發(fā)生雌激素突破性出血或撤退性出血。

?無(wú)排卵性功血時(shí)，異常子宮出血還與子宮內(nèi)膜出血自限機(jī)制缺陷有關(guān)：①組織脆性增加②子宮內(nèi)膜脫落不完全導(dǎo)致修復(fù)困難③血管結(jié)構(gòu)與功能異常④凝血與纖溶異常⑤血管舒張因子異常。

（4）無(wú)排卵性功血病因：a.H-P-O軸調(diào)節(jié)障礙：青春期H-P-O軸激素間的反饋調(diào)節(jié)機(jī)制不成熟；絕經(jīng)過(guò)渡期卵巢功能衰退

B其他因素：藥物影響、應(yīng)激、環(huán)境因素、過(guò)量的體育鍛煉

02.子宮內(nèi)膜病理改變

?子宮內(nèi)膜增生癥：①單純型增生/腺囊型；②復(fù)雜型增生/腺瘤型；③不典型增生（不屬于功血范疇）。?增殖期子宮內(nèi)膜；?萎縮型子宮內(nèi)膜。

03.臨床表現(xiàn)：臨床最常見(jiàn)癥狀為子宮不規(guī)則出血，包括①月經(jīng)稀發(fā)②月經(jīng)過(guò)頻③月經(jīng)過(guò)多④月經(jīng)過(guò)少⑤子宮不規(guī)則出血⑥子宮不規(guī)則過(guò)多出血⑦大量出血可致貧血性休克。04.診斷——應(yīng)采用排除法 ?病史。

?體格檢查(包括婦科檢查和全身檢查，排除生殖器官及全身性器質(zhì)性病變)。?輔助檢查

①診斷性刮宮(其目的是止血和明確子宮內(nèi)膜病理診斷；年齡大于35歲、藥物治療無(wú)效或存在子宮內(nèi)膜癌高危因素的異常子宮出血患者應(yīng)行診刮明確子宮內(nèi)膜病變)；刮宮應(yīng)在經(jīng)前期或月經(jīng)來(lái)潮6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行②子宮內(nèi)膜活組織檢查；③超聲檢查；④宮腔鏡檢查；⑤基礎(chǔ)體溫測(cè)定(基礎(chǔ)體溫呈單相型提示無(wú)排卵)；⑥激素測(cè)定(血睪酮/催乳激素水平/甲狀腺功能)；⑦妊娠試驗(yàn)；⑧宮頸細(xì)胞學(xué)檢查；⑨血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血細(xì)胞比容；⑩血凝功能測(cè)定。05.治療

?一般治療：對(duì)癥及支持治療。

?藥物治療(功血的一線治療)：治療目的：止血、調(diào)整經(jīng)期、促排卵（有生育要求者）

1)青春期及生育年齡以止血、調(diào)整周期、促排卵為主；絕經(jīng)過(guò)渡期以止血、調(diào)整周期、減少經(jīng)量、防止子宮內(nèi)膜病變?yōu)橹委熢瓌t。2)止血：

①止血需根據(jù)出血量選擇合適的制劑和使用方法；要求性激素治療8h內(nèi)見(jiàn)效，24-48h內(nèi)出血基本停止，對(duì)于96h以上仍不止血者應(yīng)考慮更改功血診斷。

②性激素聯(lián)合用藥的止血效果優(yōu)于單一藥物，可用復(fù)方低劑量避孕藥、復(fù)方單項(xiàng)口服避孕藥、三合激素(黃體酮12.5mg/苯甲酸雌二酮1.25mg/睪酮25mg)等。

③應(yīng)用大劑量雌激素可迅速促使子宮內(nèi)膜增長(zhǎng)，短期內(nèi)修復(fù)創(chuàng)面而止血，適用于急性大量出血；間斷性少量長(zhǎng)期出血者多采用生理替代劑量。

④孕激素止血機(jī)制是使雌激素作用下持續(xù)增生的子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期而達(dá)到止血效果，停藥后子宮內(nèi)膜脫落較完全起到藥物性刮宮作用，適用于體內(nèi)有一定雌激素水平的患者。⑤雄激素使用與絕經(jīng)過(guò)渡期功血。

⑥宮內(nèi)孕激素釋放系統(tǒng)：常用于治療嚴(yán)重月經(jīng)過(guò)多。

⑦[孕激素的使用方法]：首劑量5mg，每8小時(shí)一次，2-3日血止后每隔3日遞減1/3量，直至維持量2.5-5.0mg/天，持續(xù)用至血止后21日停藥，停藥后3-7天發(fā)生撤藥性出血。3)調(diào)整月經(jīng)周期：

①雌雌孕激素序貫法/人工周期(適用于青春期及生育年齡功血內(nèi)源性雌激素水平較低者)；②雌孕激素聯(lián)合法(適用于生育年齡功血內(nèi)源性雌激素水平較高者或絕經(jīng)過(guò)渡期功血)；③后半周期療法(適用于青春期或活組織檢查為增殖期內(nèi)膜出血)。4)促排卵：對(duì)有生育要求的無(wú)排卵不孕患者可針對(duì)病因采取促排卵。?手術(shù)治療：

①刮宮術(shù)(適用于急性大量出血或存在子宮內(nèi)膜癌高危因素的功血患者)；②子宮內(nèi)膜切除術(shù)(適用于經(jīng)量多的絕經(jīng)過(guò)渡期功血和經(jīng)激素治療 無(wú)效且無(wú)生育要求的生育年齡功血)；③子宮切除術(shù)。

三、排卵性月經(jīng)失調(diào)

01.較無(wú)排卵性功血少見(jiàn)，多發(fā)生于生育年齡的婦女，患者有排卵但黃體功能異常。02.黃體功能不足LPD 1)指月經(jīng)周期中有卵泡發(fā)育及排卵，但黃體積孕激素分泌不足或黃體過(guò)早衰退導(dǎo)致子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良和黃體期縮短。2)病理：內(nèi)膜活檢顯示分泌反應(yīng)落后2日。

3)臨床表現(xiàn)：一般表現(xiàn)為月經(jīng)周期縮短(經(jīng)期、經(jīng)量正常)，患者不易受孕或在孕早期流產(chǎn)。

4)診斷：①月經(jīng)周期縮短、不孕或孕早期流產(chǎn)，婦檢無(wú)引起功血的生殖器官器質(zhì)性病變；②基礎(chǔ)體溫雙相型但高溫相小于11日；③子宮內(nèi)膜活檢顯示分泌反應(yīng)至少落后2日。

5)治療：①促進(jìn)卵泡發(fā)育(氯米芬/卵泡期用低劑量雌激素)；②促進(jìn)月經(jīng)中期LH峰形成；③黃體功能刺激療法；④黃體功能替代療法；⑤黃體功能不足合并高催乳激素血癥的治療。03.子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落

1)月經(jīng)周期有排卵，黃體發(fā)育良好但萎縮過(guò)程延長(zhǎng)，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落。

2)病理：正常月經(jīng)3-4日時(shí)，分泌期子宮內(nèi)膜已全部脫落；黃體萎縮不全時(shí)，月經(jīng)期第5-6日仍能見(jiàn)呈分泌反應(yīng)的子宮內(nèi)膜。表現(xiàn)為混合型子宮內(nèi)膜，即殘留的分泌期內(nèi)膜與出血壞死組織及新增生的內(nèi)膜混合共存。3)臨床表現(xiàn)：月經(jīng)周期正常但經(jīng)期延長(zhǎng)(長(zhǎng)達(dá)9-10日)，且出血量多。

4)診斷：①經(jīng)期延長(zhǎng)且經(jīng)量增多；②基礎(chǔ)體溫雙相型但下降緩慢；③在月經(jīng)第5-6日行診斷性刮宮，病理檢查為確診證據(jù)，表現(xiàn)為混合型子宮內(nèi)膜。

5)治療：①孕激素；②絨促性素。不孕癥（infertility）

育齡夫婦無(wú)避孕措施且有規(guī)律的性生活，共同生活一年而不能懷孕者。

（1）分原發(fā)性不孕和繼發(fā)性不孕，前者指未避孕而從未妊娠者；后者指曾有過(guò)妊娠而后未避孕連續(xù)一年不孕者。

（2）不孕因素中，女方因素占40％，男方因素占30％—40％，男女雙方因素占10％—20％，女性不孕因素中以輸卵管因素最多見(jiàn)。

女性不孕的因素：a輸卵管因素：輸卵管通而不暢是最常見(jiàn)

b排卵障礙

c子宮因素：畸形、子宮內(nèi)膜異位癥、宮腔粘連等 d宮頸因素：粘液分泌異常等

男性不育的因素：精液異常、性功能異常、免疫因素

（3）不孕夫婦初診第一步檢查為精液常規(guī)，弱男方無(wú)異常，再進(jìn)行女方檢查。女性不孕的特殊檢查包括： ①卵巢功能檢查：B超監(jiān)測(cè)，基礎(chǔ)體溫測(cè)定，宮頸黏液檢查，女性激素測(cè)定等；

②輸卵管通暢試驗(yàn)：常用方法為輸卵管通液術(shù)、子宮輸卵管造影及子宮輸卵管超聲造影，其中以輸卵管造影應(yīng)用最廣，診斷價(jià)值最高； ③宮腔鏡檢查：了解宮腔內(nèi)情況；

④腹腔鏡檢查：可行輸卵管通亞甲藍(lán)液，直視下確定輸卵管是否通暢。（4）治療：

①治療生殖道器質(zhì)性病變；②誘發(fā)排卵：氯米芬、絨毛膜促性腺激素（hcg）、尿促性腺激素（hmg）、黃體生成激素釋放激素（lhrh）、溴隱亭；③免疫性不孕的治療；④輔助生殖技術(shù)。輔助生殖技術(shù)（ART）

是指在體外對(duì)配子和胚胎采用顯微操作技術(shù)，幫助不孕夫婦受孕的一組方法，包括人工授精、體外受精-胚胎移植及其他衍生技術(shù)等 ?人工授精（AI）：是將精子通過(guò)非性交方式放入女性生殖道內(nèi)使其受孕的一種一種技術(shù)，包括使用丈夫精液人工授精（AIH）和用供精者精液人工授精（AID）；目前較常用的人工授精方法為宮腔內(nèi)人工授精；

宮腔內(nèi)人工受精：a精液需洗滌處理去除精漿

b精子懸浮液0.3~0.5ml c在女方排卵期實(shí)行：可分自然周期和促排卵周期

? 體外受精-胚胎移植（IVF-ET）技術(shù)指從婦女卵巢內(nèi)取出卵子，在體外與精子受精并培養(yǎng)一階段，再將發(fā)育到一定時(shí)期的胚胎移植到宮腔內(nèi)，使其著床發(fā)育成胎兒的全過(guò)程，通常被稱(chēng)為―試管嬰兒‖。

主要步驟：a藥物促進(jìn)與監(jiān)測(cè)排卵

bB超介導(dǎo)下取卵

c胚子體外受精和胚胎體外培養(yǎng) d胚胎移植 e黃體支持

常見(jiàn)并發(fā)癥包括：卵巢過(guò)度刺激綜合征、多胎妊娠

● 子宮腺肌病：當(dāng)子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層時(shí)，稱(chēng)~~，多發(fā)于30-50歲經(jīng)產(chǎn)婦，（1）病理: 累及子宮后壁居多，子宮呈均勻增大，一般不超過(guò)12周的妊娠子宮大小，剖面見(jiàn)于子宮肌壁顯著增厚且硬；少數(shù)腺肌病灶是呈局限性生長(zhǎng)形成結(jié)節(jié)或團(tuán)塊，似肌壁間肌瘤，稱(chēng)為子宮腺肌瘤，手術(shù)難以剝除。（2）臨床表現(xiàn)：逐漸加重的進(jìn)行性痛經(jīng)，月經(jīng)量多、經(jīng)期延長(zhǎng)；子宮均勻增大，有壓痛

（3）治療：視患者癥狀、年齡和生育要求而定；藥物治療首選GnRH-a治療（促性激素釋放激動(dòng)劑）；病灶挖除術(shù)；全子宮切除 ● 痛經(jīng)（dysmenorrhea）是指行經(jīng)前后或月經(jīng)期出現(xiàn)下腹痛，墜脹，伴有腰酸或其他不適，癥狀嚴(yán)重影響生活質(zhì)量者

（1）痛經(jīng)分為原發(fā)和繼發(fā)兩類(lèi)：原發(fā)痛經(jīng)是指生殖器無(wú)器質(zhì)性病變的痛經(jīng)，占90%以上，繼發(fā)痛經(jīng)是指盆腔器質(zhì)性疾病引起的痛經(jīng)。（2）病因：①子宮前列腺素含量增高（最主要）②精神，神經(jīng)因素影響 ③個(gè)體痛閾

無(wú)排卵的增生期子宮內(nèi)膜因五孕酮刺激，所含前列腺素濃度很低，通常不發(fā)生痛經(jīng)。

（3）臨床表現(xiàn)：①原發(fā)性痛經(jīng)在青春期多見(jiàn)，常在初潮后1——2年內(nèi)發(fā)病，②疼痛部位通常位于下腹部恥骨上，可放射至腰骶部和大腿內(nèi)側(cè) ③可伴有惡心嘔吐，腹瀉頭暈，乏力等癥狀 ④婦科檢查常無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。（4）治療：精神心理治療，藥物治療：前列腺素合成酶抑制劑，口服避孕藥。

● 絕經(jīng)綜合征是指婦女絕經(jīng)前后出現(xiàn)性激素波動(dòng)或減少所致的一系列軀體及精神心理癥狀。

（1）絕經(jīng)（menopause）分為自然絕經(jīng)和人工絕經(jīng)。自然絕經(jīng)指卵巢內(nèi)卵泡生理性耗竭所致的絕經(jīng)；人工絕經(jīng)指兩側(cè)卵巢經(jīng)手術(shù)切除或受放射治療所致絕經(jīng)。人工絕經(jīng)患者更易發(fā)生絕經(jīng)綜合征。

（2）絕經(jīng)前后最明顯的變化是卵巢功能衰退，隨后表現(xiàn)為下丘腦——垂體功能退化

卵泡對(duì)FSH敏感性降低，F(xiàn)SH水平升高；孕酮分泌減少；絕經(jīng)過(guò)渡期FSH升高呈波動(dòng)型，LH仍在正常范圍，F(xiàn)SH/LH<1；絕經(jīng)后FSH升高較LH明顯，F(xiàn)SH/LH>1（3）臨床表現(xiàn)：

①近期癥狀：月經(jīng)紊亂，血管舒縮癥狀（潮熱是雌激素降低的特征性癥狀），自主精神失調(diào)癥狀，精神神經(jīng)癥狀； ②遠(yuǎn)期癥狀：泌尿生殖癥狀，骨質(zhì)疏松，阿爾茨海默病。心血管病變。

（4）診斷：需除外相關(guān)癥狀的器質(zhì)性病變、甲狀腺疾病及精神疾病，血清FSH和E2有助于診斷

（4）治療：①一般治療；②性激素治療（HT），禁忌癥：a.絕對(duì)禁忌癥包括已有或可疑乳腺癌，子宮內(nèi)膜瘤，生殖道異常出血，6個(gè)月內(nèi)活動(dòng)性血栓病，重癥肝臟疾病等，腦膜瘤禁用孕激素；b.相對(duì)禁忌癥有心臟病，偏頭痛，肝膽疾病史，子宮內(nèi)膜癌病史，血栓性疾病史，乳腺良性疾病和乳腺癌家族史。

● 女性盆底功能障礙（FPFD）性疾病包括一組因盆腔支持結(jié)構(gòu)缺陷或退化、損傷及功能障礙造成的疾病。以盆腔臟器脫垂，女性壓力性尿失禁和生殖道損傷為多見(jiàn)。

● 盆腔臟器脫垂（POP）：盆底組織退化、創(chuàng)傷、先天發(fā)育不良或某些疾病引起損傷、張力減低導(dǎo)致其支持功能減弱，使女性生殖器官和相鄰臟器向下移位稱(chēng)之為盆腔臟器脫垂。

● 壓力性尿失禁（SUI）：是指增加腹壓甚至休息時(shí)，膀胱頸和尿道不能維持一定壓力而有尿液溢出

●陰道前壁脫垂常伴有膀胱和尿道膨出，陰道后壁脫垂常伴直腸膨出

● 閉經(jīng)

一、概念

01.閉經(jīng)表現(xiàn)為無(wú)月經(jīng)或月經(jīng)停止；根據(jù)既往有無(wú)月經(jīng)來(lái)潮可分為原發(fā)性閉經(jīng)或繼發(fā)性閉經(jīng)兩類(lèi)。

02.原發(fā)性閉經(jīng)指年齡超過(guò)16歲、第二性征已發(fā)育、月經(jīng)還未來(lái)潮，或年齡超過(guò)14歲、第二性征未發(fā)育者。03.繼發(fā)性閉經(jīng)指正常月經(jīng)建立后月經(jīng)停止6個(gè)月，或按自身原有月經(jīng)周期計(jì)算停止3個(gè)周期以上者。04.卵巢早衰：婦女40歲前由于卵巢內(nèi)卵泡耗竭或醫(yī)源性損傷導(dǎo)致卵巢功能衰竭，稱(chēng)為卵巢早衰。

二、病因

01.原發(fā)性閉經(jīng)：多為遺傳學(xué)原因或先天性發(fā)育缺陷引起。

?第二性征存在的原發(fā)性閉經(jīng):①米勒管發(fā)育不全綜合征；②雄激素不敏感綜合征/睪丸女性化完全型；③對(duì)抗性卵巢綜合征；④生殖道閉鎖；⑤真兩性畸形。

?第二性征缺乏的原發(fā)性閉經(jīng)：①低促性腺激素性腺功能減退；②高促性腺激素性腺功能減退(特納綜合征/46XX單純型生殖腺發(fā)育不全/46XY單純型生殖腺發(fā)育不全)。

02.繼發(fā)性閉經(jīng)：以下丘腦性最常見(jiàn)，依次為垂體、卵巢及子宮性閉經(jīng)。?下丘腦性閉經(jīng)(功能性原因?yàn)橹?：①精神刺激；②體重下降和神經(jīng)性厭食；③運(yùn)動(dòng)性閉經(jīng)；④藥物性閉經(jīng)；⑤顱咽管瘤。?垂體性閉經(jīng)：①垂體梗死(常見(jiàn)的為希恩綜合癥)，姙娠時(shí)垂體增大；②垂體腫瘤；③空蝶鞍綜合癥。

?卵巢性閉經(jīng)：①卵巢早衰；②卵巢功能性腫瘤；③多囊卵巢綜合征。長(zhǎng)期不排卵，高雄激素血癥，閉經(jīng)，多毛，肥胖，不孕

?子宮性閉經(jīng)：①Asherman綜合征(子宮性閉經(jīng)的最常見(jiàn)原因)人工流產(chǎn)刮宮過(guò)度或產(chǎn)后，流產(chǎn)后出血刮宮損傷子宮內(nèi)膜，導(dǎo)致宮腔粘連而閉經(jīng)；②手術(shù)切除子宮或放療破壞子宮內(nèi)膜而閉經(jīng)。

三、診斷

01.閉經(jīng)是癥狀，診斷時(shí)需先尋找閉經(jīng)原因，確定病變部位，然后再明確是何種疾病引起。02.輔助檢查 ?功能試驗(yàn)：

1)藥物撤退試驗(yàn)(用于評(píng)估體內(nèi)雌激素水平以確定閉經(jīng)程度)。

①孕激素試驗(yàn)：天然黃體酮注射液。停藥后出現(xiàn)撤藥性出血(陽(yáng)性反應(yīng))，提示子宮內(nèi)膜已受一定水平雌激素影響，為Ⅰ度閉經(jīng)；停藥后無(wú)撤藥性出血(陰性反應(yīng))應(yīng)進(jìn)一步行雌孕激素序貫試驗(yàn)。

②雌孕激素序貫試驗(yàn)：停藥后發(fā)生撤藥性出血者(+)提示子宮內(nèi)膜功能正常，排除子宮性閉經(jīng)，是由于體內(nèi)缺少雌激素，Ⅱ度閉經(jīng)，應(yīng)進(jìn)一步尋找原因；無(wú)撤藥性出血者(-)應(yīng)反復(fù)一次試驗(yàn)，仍無(wú)出血可診斷為子宮性閉經(jīng)，是由于子宮內(nèi)膜損傷所致。

2)垂體興奮試驗(yàn)/GnRH刺激試驗(yàn)：將LHRH100ug溶于生理鹽水5ml,注射后15-60分鐘LH高峰值較注射前升高2-4倍說(shuō)明垂體功能正常，病變?cè)谙虑鹉X；經(jīng)多次重復(fù)試驗(yàn)LH值無(wú)升高或升高不顯著說(shuō)明垂體功能減退，如希恩綜合征。

?激素測(cè)定：①血甾體激素測(cè)定(雌二醇/孕酮/睪酮)；②催乳激素及垂體促性腺激素測(cè)定；③肥胖、多毛、痤瘡患者還需測(cè)定胰島素、雄激素。診斷性刮宮

?影像學(xué)檢查：①盆腔B超檢查；②子宮輸卵管造影；③CT或MRI；④靜脈腎盂造影。?宮腔鏡檢查；?腹腔鏡檢查；?染色體檢查；?其他檢查。

四、治療

?全身治療；?激素治療(①性激素替代治療；②促排卵；③溴隱亭；④其他激素治療)；?輔助生殖技術(shù)；?手術(shù)治療。● 卵巢腫瘤：病理，并發(fā)癥，治療，主要臨床表現(xiàn)，鑒別診斷

（一）組織學(xué)分類(lèi)

①上皮性腫瘤 ②性索間質(zhì)腫瘤 ③生殖細(xì)胞腫瘤 ④轉(zhuǎn)移性腫瘤。其中90%為上皮性腫瘤。直接轉(zhuǎn)移和腹腔種植是卵巢腫瘤主要轉(zhuǎn)移途徑，（二）卵巢上皮性腫瘤，最常見(jiàn)的卵巢腫瘤，多見(jiàn)于中老年婦女；分良性、交界性、惡性；交界性和腫瘤是一種低度惡性潛能腫瘤，上皮細(xì)胞增生活躍、細(xì)胞層次增加、核異性及核分裂象增加，但無(wú)間質(zhì)浸潤(rùn)，臨床表現(xiàn)為生長(zhǎng)緩慢、轉(zhuǎn)移率低、復(fù)發(fā)遲。組織學(xué)類(lèi)型：（1）（2）（3）漿液性腫瘤：①漿液性囊腺性瘤:多為單側(cè)；②交界性漿液性囊腺瘤：多為雙側(cè)，較少在囊內(nèi)乳頭狀生長(zhǎng)，多向囊外生長(zhǎng)；③漿液黏液性腫瘤：①黏液性囊腺瘤：多為單側(cè)，切面常多房，破裂后可造成腹膜黏液瘤；②交界性黏液性囊腺瘤：?jiǎn)蝹?cè)多見(jiàn)，常為多卵巢子宮內(nèi)膜樣腫瘤：卵巢子宮內(nèi)膜樣癌，多為單側(cè)，囊性或?qū)嵭裕腥轭^生長(zhǎng)，囊液為血性。鏡下看多為高分化腺癌或腺棘性囊腺癌：多為雙側(cè)，囊實(shí)型，切面多房，腔內(nèi)充滿乳頭，最常見(jiàn)卵巢惡性腫瘤。

房；③黏液性囊腺癌：多為單側(cè)，切面為囊實(shí)性；囊壁破損，粘液進(jìn)入腹腔可形成腹腔假囊性瘤。

皮癌，并發(fā)子宮內(nèi)膜癌。治療：首選手術(shù)治療1，惡性腫瘤治療；（1)治療原則：手術(shù)為主，加用化療、放療 的綜合治療。(2),早期患者保留生育功能的手術(shù)（單附件切除）：具備以下條件：

1、腫瘤限IA期，2、對(duì)側(cè)卵巢正常，3、細(xì)胞分化好，G1期

4、非透明細(xì)胞癌，5、患者有定期隨診條件，完成生育后推薦行全子宮和卵巢切除。6年輕，渴望生育

(3)晚期卵巢癌行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，手術(shù)的主要目的是切除所有原發(fā)灶，盡可能切除所有轉(zhuǎn)移灶，必要時(shí)可切除部分腸管、膀胱或脾臟等。殘余腫瘤直徑越小越好。對(duì)于手術(shù)不能切除的患者，可先行1~2療程先期化療后再進(jìn)行手術(shù)。切除范圍：全子宮雙附 件、大網(wǎng)膜、闌尾及轉(zhuǎn)移腫瘤切除。手術(shù)完成以后殘存腫瘤<2cm者稱(chēng)為理想減瘤術(shù)，＞ 2cm者為亞理想減瘤術(shù)。

間隔減瘤術(shù)（中間減瘤術(shù)）：一般包括：1，對(duì)首次非 理想減瘤術(shù)病人，進(jìn)行2-3個(gè)化療療程后可行二次減瘤 術(shù)，稱(chēng)之為間隔減瘤術(shù)，2，各種檢查提示手術(shù)難度大，不易達(dá)到成功減瘤術(shù)而首選2-3程化療（新輔助化療）再進(jìn)行減瘤術(shù)。回顧性資料顯示：新輔助化療＋中間減 瘤術(shù)較初次減瘤術(shù)組的生存結(jié)果相似或稍好（4)化療 最基本原則：足量、及時(shí)、正規(guī)。以順鉑 為主的聯(lián)合化療（PC、CAP、VBP方案）腹腔內(nèi)化療

適應(yīng)癥：Ⅰa期（G1、G2）者外，其余手

術(shù)后皆應(yīng)輔以化療。常用化療方案

CP（CTX＋DDP）或CAP（CTX＋ADM ＋DDP）方案在紫杉醇與順鉑聯(lián)合化療應(yīng) 用之前多年來(lái)一直被當(dāng)成卵巢癌術(shù)后常規(guī)化 療方案，中位生存時(shí)間為24個(gè)月左右(5)放療：

手術(shù)和化療的輔助治療

內(nèi)照射

外照射

2良性腫瘤： 1患側(cè)附件切除術(shù)

2卵巢切除術(shù)

3腫瘤剝出術(shù)

4子宮+單側(cè)/雙側(cè)附件切除術(shù)

（三）卵巢非上皮性腫瘤（生殖細(xì)胞腫瘤，性索間質(zhì)腫瘤，轉(zhuǎn)移腫瘤）

一、卵巢生殖細(xì)胞腫瘤（1）畸胎瘤，最常見(jiàn)卵巢腫瘤

①成熟畸胎瘤：又稱(chēng)為皮樣囊腫，多為單側(cè)，多為囊實(shí)性，多為單房，囊壁可見(jiàn)小丘樣隆起向腔內(nèi)突出稱(chēng)為―頭節(jié)‖，頭節(jié)的上皮易惡變；為娘性腫瘤，腔內(nèi)充滿油脂和毛發(fā)，有時(shí)可見(jiàn)牙齒，骨骼

②未成熟畸胎瘤：惡性；多見(jiàn)于年輕患者（11~19歲）；復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率高，但復(fù)發(fā)遲；實(shí)性；主要由原始神經(jīng)組織構(gòu)成；惡性程度根據(jù)未成熟組織所占比例，分化程度及神經(jīng)上皮含量而定；惡性程度可呈逆轉(zhuǎn)現(xiàn)象；以單側(cè)為主。

（2）無(wú)性細(xì)胞瘤：中度惡性，單側(cè)居多，右側(cè)多于左側(cè)，好發(fā)于青春期和生育期婦女，實(shí)性，觸之如橡皮樣，切面淡棕色；對(duì)放療敏感；表現(xiàn)為閉經(jīng)，身體多毛，第二性征發(fā)育差，5年生存略達(dá)95%/（3）卵黃囊瘤：又名內(nèi)胚竇瘤，惡性程度高；對(duì)化療敏感；血清AFP升高，是診斷及治療后檢測(cè)的重要標(biāo)志物

二、卵巢性索間質(zhì)腫瘤：又稱(chēng)卵巢功能性腫瘤

1、顆粒細(xì)胞—間質(zhì)細(xì)胞瘤

（1）顆粒細(xì)胞瘤：低度惡性腫瘤；能分泌雌激素；常合并子宮內(nèi)膜增生甚至癌變；（2）卵泡膜細(xì)胞瘤：常與顆粒細(xì)胞瘤同時(shí)存在；單側(cè)；實(shí)性；分泌雌激素，娘性腫瘤

（3）纖維瘤：梅格斯綜合征(Meigs Syndrome):纖維瘤伴有腹水或胸腔積液，稱(chēng)~，手術(shù)切除腫瘤后，胸腔積液，腹水自行消失，娘性腫瘤

2、支持細(xì)胞—間質(zhì)細(xì)胞瘤：又稱(chēng)睪丸母細(xì)胞瘤，具有男性化作用，分泌雄激素

三、卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤：

庫(kù)肯勃瘤（Krukenberg tumor）即印戒細(xì)胞癌，是一種特殊的卵巢轉(zhuǎn)移性癌,原發(fā)部位在胃腸道，腫瘤為雙側(cè)性，中等大，多保持卵巢原狀或者呈腎形，雙側(cè)性，實(shí)性，表面光滑，惡性度高。

（四）惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移途徑：直接蔓延及腹腔種植是主要轉(zhuǎn)移途徑，此外還有淋巴和血行轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移： 沿卵巢血管走行向上到腹主動(dòng)脈

卵巢門(mén)淋巴管到達(dá)髂內(nèi)外淋巴結(jié)

圓韌帶到髂外和腹股溝淋巴結(jié)

（五）惡性腫瘤的分期：

Ⅰ期：腫瘤局限于卵巢；Ⅱ期：腫瘤累及一側(cè)或雙側(cè)卵巢，伴盆腔擴(kuò)散；Ⅲ期：腫瘤侵犯一側(cè)或雙側(cè)卵巢，并有顯微鏡證實(shí)的盆腔外腹膜轉(zhuǎn)移和（或）同部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；Ⅳ期：超出腹腔外的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

（六）并發(fā)癥：

（1）蒂扭轉(zhuǎn)：好發(fā)于瘤蒂較長(zhǎng)、中等大、活動(dòng)度良好，重心偏向與一側(cè)的腫瘤，蒂由骨盆漏斗韌帶、卵巢固有韌帶和輸卵管組成；成熟性畸胎瘤最易發(fā)生，典型癥狀是體位改變后突然發(fā)生的下腹劇痛，常伴惡心，嘔吐，休克。

扭轉(zhuǎn)瘤蒂：1骨盆漏斗韌帶

2卵巢固有韌帶

3輸卵管 處理：立即手術(shù)切除，（2）破裂：自發(fā)性破裂和外傷性破裂；處理：立即剖腹探查（3）感染：抗感染治療后手術(shù)切除腫瘤；

（4）惡變：腫瘤迅速生長(zhǎng)尤其雙側(cè)性，應(yīng)考慮有惡變可能

（七）腫瘤標(biāo)志物（1）CA125：卵巢上皮性癌（尤其漿液性）;(2)CA199：卵巢上皮性（粘液性）；（3）血清AFP：卵巢囊瘤；（4）HCG：原發(fā)性卵巢絨毛膜癌；（5）性激素：顆粒細(xì)胞瘤，卵泡膜細(xì)胞瘤產(chǎn)生較高水平雌激素

（八）1最常見(jiàn)的卵巢惡性腫瘤是漿液性囊腺瘤

2最常見(jiàn)的卵巢腫瘤是畸胎瘤

3分泌雌激素的有顆粒細(xì)胞瘤和卵泡膜細(xì)胞瘤 4梅格斯綜合征見(jiàn)于纖維瘤 5對(duì)放療敏感的是無(wú)性細(xì)胞瘤 6分泌AFP的腫瘤：內(nèi)胚竇瘤

（9）組織學(xué)分級(jí)；分化一級(jí)，高度分化。分化二級(jí)，中度分化。分化三級(jí)，低度分化。分化程度越低，惡性度越高（10）

良性腫瘤

惡性腫瘤

病史

病程長(zhǎng)，諑漸增大

病程短，迅速增大 一般情況

良好

差

體征

單側(cè)多，活動(dòng)，囊性

雙側(cè)多，固定，實(shí)性或半實(shí)半囊，表面結(jié)節(jié)狀

表面光滑，通常無(wú)腹水

不平，常伴腹水多為血性，可能查到癌細(xì)胞，諑漸惡病質(zhì)

BUS液性暗區(qū)，可有間隔光帶，邊緣清楚

液性暗區(qū)內(nèi)有雜亂光團(tuán)，光點(diǎn)，邊緣不清 子宮內(nèi)膜異位癥（EMT）：

具有活性（生長(zhǎng)功能)的子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）出現(xiàn)在子宮內(nèi)膜以外的部位是被稱(chēng)為子宮內(nèi)膜異位癥（EMT），簡(jiǎn)稱(chēng)內(nèi)異癥，異位內(nèi)膜可以侵犯全身任何的部位，但大多數(shù)位于盆腔內(nèi),卵巢及宮骶韌帶最為常見(jiàn)，是激素依賴(lài)性疾病。好發(fā)于生育期婦女。（1）本病在病理上具有良性形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，但具有類(lèi)似惡性腫瘤的種植，侵蝕及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移能力（2）基本病理變化：異位子宮內(nèi)膜隨著卵巢激素變化而發(fā)生周期性出血，導(dǎo)致纖維組織增生，粘連

大體病理：卵巢最易被異位內(nèi)膜侵犯，可以形成單個(gè)或多個(gè)囊腫型的典型病變，稱(chēng)為子宮內(nèi)膜異位囊腫，內(nèi)含暗褐色，似巧克力樣糊狀陳舊血性液體，故又稱(chēng)為卵巢巧克力囊腫

鏡下檢查：典型的異位內(nèi)膜組織在鏡下可見(jiàn)子宮內(nèi)膜上皮，腺體，內(nèi)膜間質(zhì)，纖維素及出血等成分

（3）臨床表現(xiàn);癥狀包括：

1、下腹痛和痛經(jīng)，特點(diǎn)是痛經(jīng)，繼發(fā)性痛經(jīng)，進(jìn)行性加重是其典型癥狀，疼痛多位于下腹，腰骶和盆腔中部，可向肛門(mén)，大腿放射，月經(jīng)來(lái)潮時(shí)開(kāi)始，持續(xù)整個(gè)經(jīng)期，第一天最痛，疼痛與部位有關(guān)，與大小無(wú)關(guān)。

2、不孕

3、月經(jīng)異常，經(jīng)量增多，經(jīng)期延長(zhǎng)，月經(jīng)淋漓不盡

4、性交不適，5，其他癥狀，腸道內(nèi)異癥，腹痛，腹瀉等，膀胱，尿頻尿急等，輸尿管，腰痛，血尿等，子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂，囊內(nèi)容物流入腹腔，引起急腹癥，突發(fā)劇烈腹痛，伴惡心嘔吐

體征

1、子宮后傾固定；

2、直腸子宮陷凹，宮骶韌帶觸及痛性結(jié)節(jié)；

3、囊性偏實(shí)不活動(dòng)包塊；

4、陰道直腸間隙陰道后穹窿，小結(jié)節(jié)或紫藍(lán)色斑點(diǎn)；

（4）診斷：育齡婦女有繼發(fā)性痛經(jīng)，進(jìn)行性加重，不孕，或慢性盆腔痛，盆腔檢查捫及與子宮相連的囊性包塊或盆腔內(nèi)有觸痛性結(jié)節(jié)，即可初步診斷。不過(guò)，腹腔鏡檢查和活組織檢查才能確診和確定分期

1、影像學(xué)檢查：B超可見(jiàn)囊腫呈圓形或橢圓形，與周?chē)貏e是子宮粘連，囊壁厚而粗糙，囊內(nèi)有細(xì)小的絮狀光點(diǎn)

2、血清Ca125值測(cè)定

3、抗子宮內(nèi)膜抗體

4、腹腔鏡檢查: 是目前診斷內(nèi)異癥的最佳方法。金標(biāo)準(zhǔn)

（5）治療

1目的：縮短和去除病灶，減輕和控制疼痛，治療和促進(jìn)生育，預(yù)防和減少?gòu)?fù)發(fā)

強(qiáng)調(diào)個(gè)性化治療：2癥狀輕或無(wú)癥狀的輕微病變選用期待治療，3有生育要求的輕度患者可行保留卵巢功能手術(shù)，并輔助以性激素治療;4癥狀及病變較嚴(yán)重的無(wú)生育要求者考慮行根治手術(shù)

手術(shù)治療;腹腔鏡手術(shù)時(shí)本病的首選治療方法，目前認(rèn)為以腹腔鏡確診，手術(shù)加藥物為內(nèi)異癥的金標(biāo)準(zhǔn)治療，手術(shù)方式有

1、保留生育功能手術(shù)；

2、保留卵巢功能手術(shù)；

3、根治手術(shù) 計(jì)劃生育

一、避孕 ?宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）；含銅宮內(nèi)節(jié)育器最常見(jiàn)

① 放置時(shí)間：月經(jīng)凈后3~7天，取出時(shí)間也為月經(jīng)凈后3~7天； ② 術(shù)后休息3日，2周內(nèi)忌性交及盆浴；

③ 不規(guī)則陰道流血是放置IUD常見(jiàn)副反應(yīng)，主要表現(xiàn)為經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)或少量點(diǎn)滴出血；腰酸墜脹

放置禁忌：

1、妊娠或妊娠可疑

2、生殖道急性炎癥

3、人工流產(chǎn)出血多，懷疑有妊娠組織物殘留或有感染

4、生殖器官腫瘤

5、生殖器官畸形

6、宮頸內(nèi)口過(guò)松，重度陳舊性宮頸裂傷或子宮脫垂

7、嚴(yán)重的全身性疾病

8、宮腔<5.5cm或者>0.9cm9、近三個(gè)月有月經(jīng)失調(diào)，陰道不規(guī)則流血

10、有銅過(guò)敏史。

?激素避孕：應(yīng)用女性甾體激素，最常用復(fù)方短效口服避孕藥

① 作用機(jī)制：抑制排卵、改變宮頸粘液性狀、改變子宮內(nèi)膜形態(tài)與功能；

② 甾體激素避孕藥的種類(lèi)：口服避孕藥、長(zhǎng)效避孕藥、探親避孕藥、緩釋避孕藥；

口服避孕藥禁忌癥：

1、嚴(yán)重心血管疾病血栓性疾病不宜應(yīng)用

2、急慢性肝炎或腎炎

3、惡性腫瘤和癌前病變

4、內(nèi)分泌疾病，如糖尿病、甲亢

5、脯乳期禁用

6、年齡＞35歲吸煙婦女禁用

7、精神病長(zhǎng)期服藥

8、有嚴(yán)重偏頭痛，長(zhǎng)期發(fā)作。

二、輸卵管絕育術(shù)

?手術(shù)時(shí)間選擇：非孕婦女在月經(jīng)干凈后3~4日，人工流產(chǎn)或分娩后宜在48h內(nèi)施術(shù)；哺乳期或閉經(jīng)婦女應(yīng)排除早孕后再行絕育術(shù)； ?術(shù)后并發(fā)癥：出血或血腫、感染、損傷、輸卵管再通

三、避孕失敗的補(bǔ)救措施：

?人工流產(chǎn)術(shù)：妊娠早期（妊娠14周內(nèi)）采用手術(shù)方法終止妊娠，包括負(fù)壓吸引術(shù)和鉗刮術(shù)；① 負(fù)壓吸引術(shù)：時(shí)間：妊娠10周內(nèi)② 鉗刮術(shù)：時(shí)間：妊娠10~14周③ 并發(fā)癥（問(wèn)答題）：術(shù)中出血、子宮穿孔、人工流產(chǎn)綜合反應(yīng)、漏吸或空吸、吸宮不全、感染、羊水栓塞、遠(yuǎn)期并發(fā)癥（宮頸粘連、宮腔粘連、慢性盆腔炎、月經(jīng)失調(diào)、繼發(fā)性不孕等）?藥物流產(chǎn)：目前臨床應(yīng)用的藥物為米非司酮配伍PG 多囊卵巢綜合癥（pcos）

是一種生殖功能障礙與糖代謝異常并存的內(nèi)分泌紊亂綜合征，持續(xù)性無(wú)排卵、雄激素分泌過(guò)多和胰島素抵抗是其重要特征，是生育期婦女月經(jīng)紊亂最常見(jiàn)原因，又稱(chēng)stein---leventinal綜合癥。

（1）持續(xù)性無(wú)排卵，雄激素過(guò)多和胰島素抵抗是其重要的特征，是生育期婦女月經(jīng)紊亂最常見(jiàn)的原因。

（2）臨床表現(xiàn): 1月經(jīng)失調(diào)：為最主要癥狀；2不孕3多毛，痤瘡4肥胖5黑棘皮癥(是嚴(yán)重胰島素抵抗的一種皮膚變化)（3）診斷

1、稀發(fā)排卵或無(wú)排卵

2、高雄激素的臨床表現(xiàn)和高雄激素血癥

3、卵巢多囊改變::超聲提示一側(cè)或雙側(cè)卵巢直徑2~9mm的卵泡>=12個(gè)，和卵巢體積>=10ml，4、三項(xiàng)中符合2項(xiàng)并排除其他高雄激素病因，先天性腎上腺皮質(zhì)增生，庫(kù)興綜合征，分泌雄激素的腫瘤。血LH增高、LH/FSH比值增高是非肥胖型多囊卵巢綜合征特點(diǎn)。（4）治療

1一般治療：控制飲食和增加運(yùn)動(dòng)，降低體重和腰圍2藥物治療：調(diào)節(jié)月經(jīng)周期，降低血雄激素水平，改善胰島素抵抗，誘發(fā)排卵：氯米芬是首選。3手術(shù)治療：腹腔鏡下卵巢打孔，卵巢楔形切除術(shù) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病

根據(jù)組織學(xué)將其分為葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨癌及胎盤(pán)部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，后三者又統(tǒng)稱(chēng)為滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。

（1）葡萄胎：妊娠后胎盤(pán)絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生、間質(zhì)水腫、終末絨毛轉(zhuǎn)變成水泡，水泡借蒂相連成串形如葡萄，稱(chēng)葡萄胎，也稱(chēng)水泡狀胎塊。葡萄胎分為完全性葡萄胎（占多數(shù)且有較高的惡變率）和部分性葡萄胎（惡變罕見(jiàn)）。

1）完全性葡萄胎的染色體核型為二倍體，均來(lái)自父系；部分性葡萄胎的核型百分之九十以上為三倍體，若胎兒同時(shí)存在，其核型一般仍為三倍體。

2）病理特征：滋養(yǎng)細(xì)胞增生、間質(zhì)水腫、間質(zhì)內(nèi)胎源性血管消失

3）臨床表現(xiàn)：停經(jīng)后陰道流血（最常見(jiàn)癥狀），停經(jīng)8~12周常見(jiàn)，多有水泡樣組織隨著排出，可致貧血和感染；子宮異常增大，變軟；妊娠嘔吐；孕24周前可出現(xiàn)妊娠高血壓征象，一部分發(fā)展為子癇前期；腹痛；甲狀腺功能亢進(jìn)征象；卵巢黃素化囊腫（由于滋養(yǎng)細(xì)胞顯著增生，大量hcG刺激卵巢內(nèi)膜細(xì)胞發(fā)生黃素化而形成囊腫，稱(chēng)。。常為雙側(cè)性，切面為多房；常在水泡狀胎塊清除后2—4個(gè)月自行消退）

4）正常情況下，葡萄胎排空后，血清hcG穩(wěn)定下降，首次降至陰性的平均時(shí)間約為9周；葡萄胎完全排空后3月，hcG仍持續(xù)（+），未降至正常范圍，稱(chēng)為持續(xù)性葡萄胎，其中少數(shù)可自行轉(zhuǎn)化為正常，多數(shù)不久即見(jiàn)hcG上升或出現(xiàn)肺部或陰道轉(zhuǎn)移，可肯定已發(fā)生惡變（排除妊娠殘留或再次妊娠）5）超聲檢查：―落雪狀‖―蜂窩狀‖

6）處理：治療原則為一經(jīng)診斷確立，應(yīng)在備血、輸液條件下及時(shí)清除以防止自然排除時(shí)的大出血。清除方式為吸宮術(shù)。吸宮術(shù)注意事項(xiàng)：a在輸液、備血準(zhǔn)備下，充分?jǐn)U張宮頸管，選用大號(hào)吸管吸引；b縮宮素一般推薦在充分?jǐn)U張宮頸管和開(kāi)始吸宮后使用；c每次刮宮的刮出物必須送組織學(xué)檢查，取材應(yīng)注意，選擇近宮壁種植部位新鮮無(wú)壞死的組織送檢。

預(yù)防性化療：不宜常規(guī)使用，須結(jié)合臨床和高危因素來(lái)考慮是否進(jìn)行。指征：

1、年齡>40歲

2、葡萄胎排除前B-HCG>100KIU/L3、葡萄胎清楚后，HCG不呈進(jìn)行性下降

4、子宮明顯大于停經(jīng)月份

5、黃素化囊腫直徑>6cm

6、第二次刮宮有滋養(yǎng)細(xì)胞高度增生7無(wú)條件隨訪。7）隨訪:葡萄胎清宮后HCG檢查每周一次，直至連續(xù)第三次正常，然后每個(gè)月一次持續(xù)至少半年，至少2年。（2）妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤

1）繼發(fā)于葡萄胎排空后半年以內(nèi)的妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的組織學(xué)診斷多數(shù)為侵蝕性葡萄胎，1年以上者多數(shù)為絨毛膜癌，半年至1年者二者均有可能，時(shí)間間隔越長(zhǎng)，絨毛膜癌可能性越大；繼發(fā)于流產(chǎn)、異位妊娠、足月妊娠者組織學(xué)診斷為絨毛膜癌。2）侵蝕性葡萄胎病理特點(diǎn)：鏡下可見(jiàn)絨毛結(jié)構(gòu)和滋養(yǎng)細(xì)胞增生和分化不良；絨癌鏡下不存在絨毛或水泡狀結(jié)構(gòu)；

3）腫瘤主要經(jīng)血行播散，最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位是肺；肺轉(zhuǎn)移：胸片顯示肺野外帶單個(gè)或多個(gè)半透明小圓形陰影為其特點(diǎn)，可因肺動(dòng)脈滋養(yǎng)細(xì)胞瘤栓引起肺梗死；陰道轉(zhuǎn)移：轉(zhuǎn)移灶呈紫藍(lán)色結(jié)節(jié)；腦轉(zhuǎn)移，主要致死原因。

4）臨床表現(xiàn)：1.不規(guī)則陰道流血

2、子宮復(fù)舊或不均勻增大

3、卵巢黃素化腫瘤

4、腹痛

5、假孕癥狀

6、盆腔腫塊。

5）診斷：

1、血B-HCG測(cè)定：符合下列標(biāo)準(zhǔn)任何一項(xiàng)且排除妊娠殘留物或妊娠即可診斷：a、血B-HCG測(cè)定4次呈平臺(tái)狀(-10%--+10)%，并持續(xù)三周或更長(zhǎng)時(shí)間，即1、7、14、21日 b、血B-HCG測(cè)定三次升高（>10%）,并持續(xù)兩周時(shí)間或更長(zhǎng)，即1、7、14日 c、血B-HCG水平持續(xù)異常大六個(gè)月或更長(zhǎng)。

6）治療原則以化療為主，手術(shù)和放療為輔的綜合治療；停藥指證：癥狀、體征消失；原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶消失；HCG每周一次，連續(xù)3次正常后再鞏固2-3個(gè)療程停藥。

7)手術(shù)基礎(chǔ)：化療使HCG水平正常或接近正常。8）隨訪：5年

（3）胎盤(pán)部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（PSTT）

1）鏡下無(wú)絨毛結(jié)構(gòu)；2）手術(shù)是首選的治療方法；

第四篇：婦產(chǎn)科重點(diǎn)總結(jié)

1月經(jīng)：月經(jīng)是指有規(guī)律的、周期性的子宮出血，是生殖功能成熟的外在標(biāo)志之一 2精子獲能：精子頂體表面的糖蛋白被生殖道分泌物中的α、β淀粉酶降解，同時(shí)頂體膜結(jié)構(gòu)中膽固醇與磷脂比率和膜電位發(fā)生變化，降低頂體膜穩(wěn)定性的過(guò)程。3透明帶反應(yīng)：精子頭部與卵子表面接觸時(shí)，卵子細(xì)胞質(zhì)內(nèi)的皮質(zhì)顆粒釋放溶酶體酶，引起透明帶結(jié)構(gòu)改變，精子受體分子變形，阻止其他精子進(jìn)入透明帶的過(guò)程。4子宮峽部：位于宮體和宮頸之間最狹窄部位。非孕時(shí)長(zhǎng)約1cm，妊娠后變軟，妊娠10周后明顯變軟，妊娠12周后，子宮峽部明顯拉伸變薄，逐漸成為子宮腔的一部分，臨產(chǎn)后伸展至7～10cm，成為產(chǎn)道的一部分，此時(shí)稱(chēng)為子宮下段。5頂體反應(yīng)：當(dāng)精子與卵子相遇，精子頂體外膜破裂，釋放出頂體酶，稱(chēng)頂體反應(yīng)。6仰臥位低血壓綜合征：孕婦長(zhǎng)時(shí)間處于仰臥位姿勢(shì)，能能引起回心血量減少，心排出量減少使血壓下降，稱(chēng)為仰臥位低血壓綜合征

7、早孕反應(yīng)：在停經(jīng)6周后出現(xiàn)畏寒、頭暈、流涎、乏力、嗜睡、食欲不振、喜食酸物、厭惡油膩、惡心、晨起嘔吐等癥狀成為早孕反應(yīng)。妊娠12周左右自行消失。8乳暈周?chē)ぶ僭錾霈F(xiàn)深褐色結(jié)節(jié)，稱(chēng)蒙氏結(jié)節(jié)

9黑加征——陰道粘膜和宮頸陰道充血呈紫色，停經(jīng)6-8周時(shí)。雙合診檢查發(fā)現(xiàn)宮頸和峽部極軟，感覺(jué)宮頸與宮體似不相連稱(chēng)黑加征

10胎產(chǎn)式——胎體縱軸與母體縱軸的關(guān)系。

11胎方位（胎位）——胎兒先露的指示點(diǎn)與母體骨盆的關(guān)系

12.胎先露 最先進(jìn)入骨盆入口的胎兒部分稱(chēng)為胎先露。

13分娩 妊娠滿28周及以后的胎兒及其附屬物，從臨產(chǎn)直至從母體全部娩出的過(guò)程。

14過(guò)期產(chǎn) 妊娠滿42周后分娩。15足月產(chǎn) 妊娠滿37周至不滿42足周間分娩。；

16早產(chǎn) 妊娠滿28周至不滿37足周間分娩。

17見(jiàn)紅：在分娩發(fā)動(dòng)前24～48小時(shí)內(nèi)，宮頸內(nèi)口胎膜與子宮壁分離，是分娩即將開(kāi)始的一個(gè)比較可靠的征象。

18宮縮時(shí)胎頭露出于陰道口，露出部分不斷增大，宮縮間歇期，頭又縮回陰道，稱(chēng)為胎頭撥露

19當(dāng)胎頭雙頂徑越過(guò)骨盆出口，宮縮間歇期，胎頭不在回縮，稱(chēng)為胎頭著冠 20流產(chǎn)— 凡妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而終止者

21盆腔炎性疾病是指女性上生殖道的一組感染性疾病，主要包括子宮內(nèi)膜炎，輸卵管炎 輸卵管卵巢膿腫 盆腔腹膜炎 22在原始鱗一柱交接部和生理性鱗一柱交接部間所形成的區(qū)域稱(chēng)移行帶區(qū)。23妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病是一組來(lái)源于胎盤(pán)滋養(yǎng)細(xì)胞的疾病。根據(jù)組織學(xué)分為葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌及胎盤(pán)部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。后三者統(tǒng)稱(chēng)為妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤GTN。

24葡萄胎妊娠后胎盤(pán)絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生、間質(zhì)水腫，形成大小不一的水泡，水泡間借蒂相連成串形如葡萄稱(chēng)為葡萄胎 25侵蝕性葡萄胎繼發(fā)于葡萄胎排空后半年內(nèi)的妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的組織學(xué)診斷多數(shù)為侵蝕性葡萄胎，一年半以上者為絨毛膜癌

26功能失調(diào)性子宮出血值調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制失常所引起異常子宮出血無(wú)全身及內(nèi)外生殖器官的器質(zhì)性病變存在 27Sheehan綜合癥，系產(chǎn)后大出血休克導(dǎo)致垂體缺血梗死。表現(xiàn)為閉經(jīng)、無(wú)乳、性欲減退、脫發(fā)、第二性征減退等。2）垂體腫瘤：常見(jiàn)催乳素瘤引起的閉經(jīng)溢乳（乳溢-閉經(jīng)）綜合癥。

28空蝶鞍綜合癥：閉經(jīng)、有時(shí)泌乳。29Asherman綜合征最常見(jiàn)（宮腔粘連或?qū)m頸閉鎖）

**30子宮內(nèi)膜異位癥具有活性的子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）出現(xiàn)在子宮內(nèi)膜以外部位稱(chēng)為子宮內(nèi)膜異位癥，簡(jiǎn)稱(chēng)內(nèi)異癥。31不孕癥：有正常性生活，未經(jīng)避孕一年未妊娠者

32陰道自凈作用生理情況下，雌激素使陰道上皮增生變厚并增加細(xì)胞內(nèi)糖原含量，陰道上皮細(xì)胞分解糖源為單糖，陰道乳桿菌將單糖轉(zhuǎn)化為乳酸，維持陰道正常酸性環(huán)境（PH≤4,5多在3,8-4.4）抑制其他病原菌生長(zhǎng)，稱(chēng)為陰道自凈作用 33肝周?chē)祝?是指肝包膜炎癥而無(wú)肝實(shí)質(zhì)損害的肝周?chē)?/p>

34庫(kù)肯勃瘤是一種特殊的卵巢轉(zhuǎn)移癌，原發(fā)部位在胃腸道，腫瘤為雙側(cè)性。中等大小，多保持卵巢原狀或腎形。

35緊急避孕：是指那些在無(wú)防護(hù)性性生活后或者避孕失敗后幾小時(shí)或幾日內(nèi)，婦女為防止非意愿性妊娠的發(fā)生而采用的避孕方法

36梅格斯綜合征：纖維瘤伴有腹水或胸腔積液，稱(chēng)為梅格斯綜合征

37稽留流產(chǎn)指胚胎或胎兒已死亡滯留在宮腔內(nèi)尚未自然排出者.38臨產(chǎn)開(kāi)始的標(biāo)志為規(guī)律而且逐漸增強(qiáng)的子宮收縮持續(xù)30秒或30秒以上，間歇5-6分鐘，并伴隨進(jìn)行性宮頸管消失、宮口擴(kuò)張和胎先露部下降

39人工流產(chǎn)綜合癥手術(shù)時(shí)疼痛或局部刺激使受術(shù)者在術(shù)中或術(shù)畢出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩、心律不齊、面色蒼白、頭暈、胸悶、大汗淋漓，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)血壓下降、昏厥、抽搐等迷走神經(jīng)興奮癥狀。1子宮韌帶：4對(duì)（1）圓韌帶：維持子宮呈前傾。（2）闊韌帶：限制子宮向兩側(cè)傾倒。（3）主韌帶（宮頸橫韌帶）：固定宮頸位置，保持子宮不致下垂的主要結(jié)構(gòu)。（4）宮骶韌帶：維持子宮前傾位置。

上述韌帶、骨盆底肌和筋膜薄弱或受損傷，可導(dǎo)致子宮脫垂。

2著床必須具備的條件：1.透明帶消失2.囊胚細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞分化出合體滋養(yǎng)細(xì)胞3.囊胚和子宮內(nèi)膜同步發(fā)育4.有足夠數(shù)量的孕酮。

3胎盤(pán)功能：1.氣體交換2.營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)3.排除胎兒代謝產(chǎn)物4.防御功能5.合成功能

胎盤(pán)由羊膜、葉狀絨毛膜和底蛻膜構(gòu)成 4胎兒附屬物：胎盤(pán)、胎膜、臍帶和羊水 心搏量自妊娠10周增加，妊娠32～34周達(dá)高峰。

5早期妊娠癥狀與體征 停經(jīng) 早孕反應(yīng)尿頻 乳房變化婦科檢查陰道壁及宮頸充血，呈紫藍(lán)色。輔助檢查

1B超：最早在妊娠5周時(shí)可見(jiàn)妊娠環(huán)。若見(jiàn)到有胎心搏動(dòng)和胎動(dòng)，可確診為早期妊娠活胎

2妊娠試驗(yàn)：用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)尿液 3宮頸粘液檢查：宮頸粘液涂片見(jiàn)排列成行的橢圓體4黃體酮試驗(yàn)：撤退出血5基礎(chǔ)體溫測(cè)定：具有雙相型體溫的婦女，停經(jīng)后高溫相持續(xù)18日不下降。5.1胎心音8-20周120-160次 6決定分娩的三因素 產(chǎn)力 產(chǎn)道，胎兒及精神因素

7產(chǎn)力 包括子宮收縮力、腹肌及膈肌收縮力和肛提肌收縮力。1.子宮收縮力 是臨產(chǎn)后的主要產(chǎn)力，（1）節(jié)律性（2）對(duì)稱(chēng)性：（3）極性 8先露的分娩機(jī)制

1.銜接 2.下降 3.俯屈 4.內(nèi)旋轉(zhuǎn) 5.仰伸 6.復(fù)位及外旋轉(zhuǎn) 7.胎肩及胎兒娩出 9總產(chǎn)程。

1.第一產(chǎn)程 又稱(chēng)宮頸擴(kuò)張期。從開(kāi)始間歇5～6分鐘的規(guī)律宮縮，到宮口開(kāi)全。初產(chǎn)婦需11～12小時(shí)；經(jīng)產(chǎn)婦需6～8小時(shí)。2.第二產(chǎn)程 又稱(chēng)胎兒娩出期。從宮口開(kāi)全到胎兒娩出。初產(chǎn)婦需1～2小時(shí)。3.第三產(chǎn)程 又稱(chēng)胎盤(pán)娩出期。從胎兒娩出到胎盤(pán)娩出，需5～15分鐘，不超過(guò)30分鐘。

10第一產(chǎn)程的臨床表現(xiàn)

規(guī)律宮縮 產(chǎn)程開(kāi)始時(shí)，宮縮持續(xù)時(shí)間約30秒，間歇期5～6分鐘。隨著產(chǎn)程進(jìn)展，持續(xù)時(shí)間漸長(zhǎng)至50～60秒，間歇期2～3分鐘。當(dāng)宮口近開(kāi)全時(shí)，宮縮持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)1分鐘或1分鐘以上，間歇期僅1分鐘或稍長(zhǎng)。2.宮口擴(kuò)張3.胎頭下降程度 4.胎膜破裂

11宮口擴(kuò)張及胎頭下降

潛伏期約需8小時(shí)，最大時(shí)限為16小時(shí)，>16小時(shí)稱(chēng)為潛伏期延長(zhǎng)。活躍期——宮口擴(kuò)張3～10cm。約需4小時(shí)，最大時(shí)限為8小時(shí)，超過(guò)8小時(shí)稱(chēng)為活躍期延長(zhǎng)，活躍期又劃分3期（1）加速期——從宮口擴(kuò)張3～4cm，約需1.5小時(shí)。12會(huì)陰切開(kāi)指征：會(huì)陰過(guò)緊或胎兒過(guò)大，母兒有病理情況急需結(jié)束分娩者。13阿普加評(píng)分及其意義：心率、呼吸、肌張力、喉反射及皮膚顏色5項(xiàng)體征為依據(jù)。4～7分，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用藥等；4分以下缺氧嚴(yán)重，氣管內(nèi)插管并給氧。（3）處理臍帶：（4）處理新生兒：標(biāo)明新生兒性別、體重、出生時(shí)間、母親姓名和床號(hào)的手腕帶和包被。

14子癇前期治療原則休息、鎮(zhèn)靜 解痙、鎮(zhèn)靜、降壓、合理擴(kuò)容和必要時(shí)利尿、密切監(jiān)測(cè)母胎狀態(tài)、適時(shí)終止妊娠 毒性反應(yīng)：正常孕婦血清鎂離子濃度為0．75—1nmlol／L，治療有效血鎂濃度為1 7—3r~nol／L．若高于3rm~oL，L即可發(fā)生中毒癥狀。硫酸鎂過(guò)量會(huì)使呼吸及心肌收縮功能受到抑制，危及生命。中毒現(xiàn)象首先為膝反射消失，隨著血鎂濃度增加

可出現(xiàn)全身肌張力減退及呼吸抑制，嚴(yán)重者心跳可突然停止o

注意事項(xiàng)：用藥前及用藥過(guò)程中均應(yīng)注意以下事項(xiàng)：定時(shí)檢查膝反射，膝反射必須存在；呼吸每分鐘不少于16次；尿量每24小時(shí)不少于600ral，每小時(shí)不少于25rnl，尿少提示排泄功能受抑制，鎂離子易蓄積而發(fā)生中毒。治療時(shí)須備鈣劑作為解毒劑。當(dāng)出現(xiàn)鎂中毒時(shí)，立即靜脈注射10％葡萄糖酸鈣10ml。鈣離子能與鎂離子爭(zhēng)奪神經(jīng)細(xì)胞上的同一受體，阻止鎂離子繼續(xù)結(jié)臺(tái)，從而防止中毒反應(yīng)進(jìn)一步加重。25輸卵管妊娠的結(jié)局 1輸卵管妊娠流產(chǎn)型：2.輸卵管妊娠破裂3 陳舊性宮外孕4.繼發(fā)腹腔妊娠

26女性生殖道自然防御功能 ：外陰、陰道、宮頸的自然防御功能。孕齡婦女子宮內(nèi)膜的周期性剝脫，也是消除宮腔感染的有利條件，輸卵管

粘膜上皮細(xì)胞的纖毛向子宮腔方向擺動(dòng)以及輸卵管的蠕動(dòng)，均有利于阻止病原體的侵入。生殖道的免疫系統(tǒng)。

27盆腔炎病理 1.急性子宮內(nèi)膜炎及急性子宮肌炎2急性輸卵管炎。輸卵管積膿。輸卵管卵巢膿腫3.急性盆腔結(jié)締組織炎。4.急性盆腔腹膜炎。5.敗血癥及膿毒血癥。6肝周?chē)祝?是指肝包膜炎癥而無(wú)肝實(shí)質(zhì)損害

感染途徑

（一）經(jīng)淋巴系統(tǒng)蔓延

（二）沿生殖器粘膜上行蔓延

（三）經(jīng)血循環(huán)傳播

（四）直接蔓延28宮頸上皮內(nèi)瘤變

宮頸上皮是由宮頸陰道部鱗狀上皮與宮頸管柱狀上皮共同組成，兩者交接部位在宮頸外口，稱(chēng)原始鱗-柱交接部或鱗柱交界。在原始鱗-柱交接部和生理性鱗-柱交接部間所形成的區(qū)域稱(chēng)移行帶區(qū)。青春期和生育期，尤其是妊娠期，雌激素增多使柱狀上皮又外移至宮頸陰道部，絕經(jīng)后雌激素水平低落，柱狀上皮再度內(nèi)移至宮頸管。這種隨體內(nèi)雌激素水平變化而移位的鱗-柱交接部稱(chēng)生理性鱗-柱交接部

在移行帶區(qū)形成過(guò)程中，其表面被覆的柱狀上皮逐漸被鱗狀上皮所替代。替代的機(jī)制有：1鱗狀上皮化生：當(dāng)鱗柱交界位于宮頸陰道部時(shí)，暴露于陰道的柱狀上皮受陰道酸性影響，移行帶柱狀上皮下未分化儲(chǔ)備細(xì)胞開(kāi)始增生，并逐漸轉(zhuǎn)化為鱗狀上皮，繼之柱狀上皮脫落，而被復(fù)層鱗狀細(xì)胞所替代，此過(guò)程稱(chēng)鱗狀上皮化生。化生的鱗狀上皮既不同于宮頸陰道部的正常鱗狀上皮，又不同于不典型增生，因此不能混淆。2鱗狀上皮化：宮頸陰道部鱗狀上皮直接長(zhǎng)人柱狀上皮與其基底膜之間，直至柱狀上皮完全脫落而被鱗狀上皮替代，稱(chēng)鱗狀上皮化。宮頸上皮內(nèi)瘤變分級(jí)

CINI級(jí)（CINI）：病理學(xué)的輕度不典型增生：異型細(xì)胞局限在上皮層的下1/3。CINII級(jí)（CINII）：病理學(xué)中中度不典型增生，異型細(xì)胞局限在上皮層的下1/3-2/3。

CINIII（CINIII）：病理學(xué)的重度不典型增生及原位癌，異型細(xì)胞幾乎累及或全部累及上皮層。

29宮頸癌（高危型HPV感染）

病理1鱗狀細(xì)胞癌：有以下4種類(lèi)型：①外生型：。②內(nèi)生型：③潰瘍型：④頸管型： 2）顯微鏡檢①微小浸潤(rùn)癌。②浸潤(rùn)癌：根據(jù)細(xì)胞分化程度分3級(jí)：I級(jí)：高分化；II級(jí)：中分化；III級(jí)：低分化。2腺癌：約占15%。巨檢：來(lái)自宮頸管，并浸潤(rùn)宮頸管壁。顯微鏡檢：有下列3型。①粘液腺癌：最常見(jiàn)②宮頸惡性腺瘤：又稱(chēng)偏差極小的腺癌。3鱗腺癌：來(lái)源于宮頸粘膜柱狀細(xì)胞，較少見(jiàn)。

轉(zhuǎn)移途徑主要為直接蔓延及淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移極少見(jiàn)。1.直接蔓延 最常見(jiàn)。2.淋巴轉(zhuǎn)移 當(dāng)宮頸癌局部浸潤(rùn)后，即侵人淋巴管，形成瘤栓，隨淋巴液引流到達(dá)局部淋巴結(jié)，在淋巴管內(nèi)擴(kuò)散。宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分為一級(jí)組（包括宮旁、宮頸旁或輸尿管旁、閉孔、髂內(nèi)、髂外淋巴結(jié)）及二級(jí)組（包括髂總，腹股溝深、淺及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)）。3.血行轉(zhuǎn)移 很少見(jiàn)。可轉(zhuǎn)移至肺、腎或脊柱等。

臨表（1）陰道流血：（2）陰道排液：（3）晚期癌的癥狀

診斷1.宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查 普遍用于篩檢宮頸癌。3.陰道鏡檢查 4.宮頸和宮頸管活組織檢查 是確診宮頸癌及其癌前病變最可靠和不可缺少的方法。30子宮內(nèi)膜癌

轉(zhuǎn)移途徑： 1.直接蔓延： 2.淋巴轉(zhuǎn)移：為內(nèi)膜癌的主要轉(zhuǎn)移途徑，3.血行轉(zhuǎn)移： 臨床表現(xiàn)

一、癥狀

（一）子宮出血

（二）陰道排液：

（三）疼痛：

（四）其他：

二、體征

（一）全身表現(xiàn)：相當(dāng)一部分患者有糖尿病、高血壓或肥胖。貧血而發(fā)生于出敵國(guó)時(shí)間較長(zhǎng)的患者。

分段刮宮 診斷內(nèi)膜癌最常用的刮取內(nèi)膜組織的方法、子宮內(nèi)膜癌的治療原則，應(yīng)根據(jù)臨床分期、癌細(xì)胞的分化程度，患者周身情況等

一、手術(shù)治療Ⅰ期者通常作筋膜外全子宮切除加雙側(cè)附件切除術(shù)；Ⅱ期者則作廣泛性子宮切除術(shù)加雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。Ⅲ、Ⅳ期者，凡有手術(shù)可能則先手術(shù)，盡量切除病灶，縮小瘤體，術(shù)后輔以放療或孕激素治療。

二、放射治療腺癌對(duì)放療敏感度不高，單純放療效果不佳。

三、放療加手術(shù)治療

四、孕激素治療

六、化療 31卵巢腫瘤分類(lèi)

（一）上皮來(lái)源的腫瘤漿液性腫瘤，黏液性腫瘤；子宮內(nèi)膜樣腫瘤子宮內(nèi)膜樣腫瘤、透明細(xì)胞中腎樣腫瘤 纖維上皮瘤 混合上皮瘤 未分化癌 未分類(lèi)癌

（二）生殖細(xì)胞腫瘤無(wú)性細(xì)胞瘤 卵黃囊瘤胚胎癌 多胎廇絨毛膜癌 畸胎瘤混合型

（三）性索間質(zhì)腫瘤 有顆粒細(xì)胞瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤 纖維瘤（伴有腹水或胸水稱(chēng)梅格斯綜合征）。

（四）繼發(fā)性（轉(zhuǎn)移性）腫瘤 胃腸道的轉(zhuǎn)移癌，鏡下可見(jiàn)印戒細(xì)胞，又稱(chēng)庫(kù)肯勃氏瘤。

并發(fā)癥 1.蒂扭轉(zhuǎn) 2.腫瘤破裂 3.感染。4.惡性變 5.腫瘤標(biāo)志物

（l）CAl25：80%的卵巢上皮性癌患者（2）AFP: 對(duì)卵巢內(nèi)胚竇瘤有特異性價(jià)值，或未成熟畸胎瘤、混合性無(wú)性細(xì)胞瘤中含卵黃囊成分者有協(xié)助診斷意義。（3）HCG: 對(duì)于原發(fā)性卵巢絨癌有特異性。轉(zhuǎn)移途徑 其轉(zhuǎn)移途徑主要通過(guò)直接蔓延及腹腔種植，淋巴道也是重要的轉(zhuǎn)移途徑。32葡萄胎

臨床表現(xiàn)1）陰道流血（最常見(jiàn)）2）腹痛 3）子宮異常增大、變軟4妊娠嘔吐及妊娠高血壓綜合征

5）卵巢黃素囊腫 7甲狀腺功能亢進(jìn) 葡萄胎發(fā)生局部侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有關(guān)的高危因素 1hCG＞100000U/L 2子宮明顯大于孕周 3卵巢黃素化囊腫直徑大于6cm4年齡＞40歲

診斷B超檢查：正常孕4~5周時(shí)可顯示胎囊，6~7周見(jiàn)胎心搏動(dòng)。葡萄胎時(shí)見(jiàn)子宮內(nèi)充滿長(zhǎng)形光片，如雪花紛飛，故稱(chēng)落雪狀圖像蜂窩狀

處理；1.清除宮腔內(nèi)容物2.子宮切除術(shù) 年齡超過(guò)40歲，因較年輕婦女惡變率高4~6倍，無(wú)需生育者也可直接切除子宮。3.預(yù)防性化療適應(yīng)癥:1）年齡>40歲。2）HCG值異常升高。3）滋養(yǎng)細(xì)胞高度增生伴不典型增生。4）吸宮后HCG下降慢，或始終處于高值。5）出現(xiàn)可疑轉(zhuǎn)疑灶者。6）無(wú)條件隨訪者。一般選用5-FU或更生霉素單藥化療1~2療程。4.黃素囊腫的處理: 一般不須處理，5.隨訪：隨訪工作極為重要，隨訪期間應(yīng)避孕一年避孕方法推薦避孕套和口服避孕藥，一般不用宮內(nèi)節(jié)育器，以免穿孔或混淆子宮出血的原因 33無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血.子宮內(nèi)膜的病理變化（1）子宮內(nèi)膜增生癥（2）增殖期子宮內(nèi)膜單純型增生復(fù)雜型增生不典型增生3）萎縮型子宮內(nèi)膜

治療原則：青春期以止血和調(diào)整周期為主，促使卵巢恢復(fù)功能和排卵；更年期以止血后調(diào)整周期，減少經(jīng)量為主

①止血·雌激素：適于雌激素水平低者。促子宮內(nèi)膜修復(fù)。（然后減量維持）2周后開(kāi)始加用孕激素,子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化.·孕激素：適于有一定雌激素水平者。促內(nèi)膜較徹底脫落。·其它

②調(diào)整周期 青春期：雌、孕激素序貫療法更年期：雌、孕激素聯(lián)合應(yīng)用或口服避孕藥

③促排卵:青春期：一般不提倡使用促排卵藥物,有生育要求的無(wú)排卵不孕患者,可針對(duì)病因采取促排卵。

克羅米酚 ＨＣＧ ＨＭＧ ＧｎＲＨａ ④手術(shù)治療a以刮宮術(shù)最常見(jiàn)b子宮內(nèi)膜去出術(shù)（宮腔鏡）c子宮切除34排卵性月經(jīng)失調(diào)

多發(fā)生于生育年齡婦女。雖然有排卵功能，但黃體功能異常。常見(jiàn)有兩種類(lèi)型

一、黃體功能不足 臨床表現(xiàn)·月經(jīng)周期縮短；·不易受孕或孕早期流產(chǎn)。

二、子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落（黃體萎縮不全）臨床表現(xiàn) 月經(jīng)規(guī)律，但經(jīng)期延長(zhǎng)，且出血量多。35閉 經(jīng)病因

1.原發(fā)性閉經(jīng)：少見(jiàn)，由遺傳學(xué)原因或先天發(fā)育缺陷引起。

（1）第二性征存在的原發(fā)性閉經(jīng)1）米勒管發(fā)育不全綜合征：始基子宮或無(wú)子宮、無(wú)陰道，外生殖器、輸卵管、卵巢發(fā)育正常。2）雄激素不敏感綜合征：為男性假兩性畸形。陰道凹陷狀，子宮及輸卵管缺如。3）對(duì)抗性卵巢綜合征。

（2）第二性征缺乏的原發(fā)性閉經(jīng)1）低促性腺素性腺功能減退： 2）高促性腺激素

性腺功能減退①特納綜合征：卵巢不發(fā)育、原發(fā)性閉經(jīng)、第二性征發(fā)育不良。②46，XX條所索狀性腺：③46，XY條索狀性腺，又稱(chēng)Swyer綜合癥

2.繼發(fā)性閉經(jīng)：下丘腦最常見(jiàn)，其次為垂體、卵巢及子宮性閉經(jīng)。

（1）下丘腦性閉經(jīng)：以功能性為主。常見(jiàn)于緊張應(yīng)激、體重下降、營(yíng)養(yǎng)缺乏、過(guò)劇運(yùn)動(dòng)、藥物（停藥3~6月自然恢復(fù)）、顱咽管瘤（肥胖生殖無(wú)能營(yíng)養(yǎng)不良癥）。（2）垂體性閉經(jīng)1）垂體梗死：常見(jiàn)為Sheehan綜合癥，系產(chǎn)后大出血休克導(dǎo)致垂體缺血梗死。表現(xiàn)為閉經(jīng)、無(wú)乳、性欲減退、脫發(fā)、第二性征減退等。2）垂體腫瘤：常見(jiàn)催乳素瘤引起的閉經(jīng)溢乳（乳溢-閉經(jīng)）綜合癥。3）空蝶鞍綜合癥：閉經(jīng)、有時(shí)泌乳。（3）卵巢性閉經(jīng)：有卵巢早衰（40歲前絕經(jīng)）、卵巢切除或組織破壞、卵巢功能性腫瘤、多囊卵巢綜合癥。

（4）子宮性閉經(jīng)：Asherman綜合征最常見(jiàn)（宮腔粘連或?qū)m頸閉鎖）、子宮內(nèi)膜炎、子宮切除或放療后。（36子宮內(nèi)膜異位癥

臨表1)痛經(jīng)和持續(xù)下腹痛：繼發(fā)性痛經(jīng)是子宮內(nèi)膜異位癥的典型癥狀(2)不孕月經(jīng)失調(diào)可能與卵巢無(wú)排卵、黃體功能不足或同時(shí)合并有子宮腺肌病或子宮肌瘤有關(guān)。3)月經(jīng)失調(diào)：15％一30％患者有經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)或經(jīng)前點(diǎn)滴出血。4性交不適體征除巨大的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫可在腹部捫愛(ài)囊塊和囊腫破裂時(shí)可出現(xiàn)腹膜刺激征外，一般腹部檢查均無(wú)明顯異常。典型的盆腔子宮內(nèi)膜異位癥在盆腔檢查時(shí)，可發(fā)現(xiàn)子宮多后傾固定，直腸子宮陷凹、富骶韌帶或子宮后壁下段等部位捫及觸痛性結(jié)節(jié)。在子宮的一側(cè)或雙側(cè)附件處捫到與子宮相連的囊性偏實(shí)不活動(dòng)包塊，往往有輕壓痛。著病變累及直腸陰道隔，可在陰道后穹隆部捫及甚至可看到隆起的紫藍(lán)色斑點(diǎn)、小結(jié)節(jié)或包塊。治療

診斷：影像學(xué)檢查2血清CA125值檢查3，抗子宮內(nèi)膜抗體4腹腔鏡檢查是診斷異位癥的最佳方法

治療 目的縮減和去除病灶，減輕和控制疼痛，治療和促進(jìn)生育，預(yù)防和減少?gòu)?fù)發(fā) 1．期待療法適用于病變輕微、無(wú)癥狀或癥狀輕微患者，一般可每數(shù)月隨訪一次。若經(jīng)期有輕微疼痛時(shí)，可試給前列腺素合成酶抑制劑如吲哚美辛、萘普生、布洛芽或雙氯芬酸鈉等對(duì)癥治療。

．藥物治療：由于妊娠和閉經(jīng)可避免發(fā)生痛經(jīng)和經(jīng)血逆流，并能導(dǎo)致異位內(nèi)膜萎縮退化，故采用性激素治療導(dǎo)致患者較長(zhǎng)時(shí)間閉經(jīng)已成為臨床上治療內(nèi)膜異位癥的常用藥物療法。短效避孕藥高效孕激素達(dá)那唑孕三烯酮(促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑 手術(shù)治療適用于：①藥物治療后癥狀不緩解，局部病變加劇或生育功能仍來(lái)恢復(fù)者；②卵巢內(nèi)膜異位囊腫直徑>5—6cm．特別是迫切希望生育者。37宮內(nèi)節(jié)育器

禁忌證：①妊娠或妊娠可疑②生殖道急性炎癥；③生殖器官腫瘤；④人工流產(chǎn)出血過(guò)多，懷疑有妊娠組織物殘留或感染6生殖器官畸形5腔＜5.5cm7近三月月經(jīng)失調(diào)，陰道不規(guī)則流血8有銅過(guò)敏史

并發(fā)癥 1）節(jié)育器異位 2節(jié)育器嵌頓或斷裂 3節(jié)育器下移或脫落

38人工流產(chǎn)并發(fā)癥1出血2子宮穿孔 3人工流產(chǎn)綜合反應(yīng) 4 漏吸或空吸 5吸宮不全6 感染 7羊水栓塞

39甾體激素避孕藥的禁忌癥嚴(yán)重心血管疾病、血栓性疾病不宜應(yīng)用2急慢性肝炎或腎炎3內(nèi)分泌疾病5惡性腫瘤，癌前病變 6哺乳期不宜使用復(fù)方口服避孕藥7年齡＞35歲的吸煙婦女8精神病長(zhǎng)期服藥9有嚴(yán)重偏頭疼，反復(fù)發(fā)作 40如何診斷異位妊娠破裂？

癥狀1停經(jīng)：多有6—8周停經(jīng)。約有20％一30％患者無(wú)明顯停經(jīng)史

2)腹痛：是輸卵管妊娠患者就診的主要癥狀(3)陰道流血4)暈厥與休克：由于腹腔急性內(nèi)出血及劇烈腹痛所致5)腹部包塊：當(dāng)輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂所形成的血腫時(shí)間較久者，因血液凝固與周?chē)M織或器官粘連形成包塊 體征

一般情況：腹腔內(nèi)出血較多時(shí)，呈貧血貌面色蒼白、脈快而細(xì)弱、血壓下降等休克表現(xiàn)。

2)腹部檢查：下腹有明顯壓痛及反跳痛，尤以患側(cè)為著．但腹肌緊張輕微。出血較多時(shí)，叩診有移動(dòng)性濁音。有些患者下腹部可觸及包塊，若反復(fù)出血并積聚，包塊可不斷增大變硬。

婦科檢查：陰道內(nèi)常有少量血液，來(lái)自宮腔。輔卵管妊娠未發(fā)生流產(chǎn)或破裂者，9除子宮略大較軟外，其他體征不明顯。輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂者，陰道后穹窿飽

滿．有觸痛。宮頸舉痛或搖擺痛明顯，內(nèi)出血多時(shí)，檢查子宮有漂浮感。子宮一側(cè)或其后方可觸及腫塊，其大小、形狀、質(zhì)地常有變化，邊界多不清楚，觸痛明顯。輔助檢查

1HcG測(cè)定2超聲診斷B型超聲顯像對(duì)診斷異位妊娠有幫助3．陰道后穹隆穿刺是一種簡(jiǎn)單可靠的診斷方法4腹腔鏡檢查5子宮內(nèi)膜病理檢查

41子宮肌瘤

分類(lèi)按肌瘤所在部位分為宮體肌瘤（占92%）和宮頸肌瘤（占8%）

根據(jù)肌瘤發(fā)展過(guò)程中與子宮肌壁的關(guān)系分3類(lèi)。1.肌壁間肌瘤：。2.漿膜下肌瘤：。

3.粘膜下肌瘤

常見(jiàn)肌瘤變性1.玻璃樣。2.囊性變 3.紅色變。4.肉瘤變 5.鈣化

臨床表現(xiàn)1.癥狀 多無(wú)明顯癥狀，僅于盆腔檢查時(shí)偶被發(fā)現(xiàn)。癥狀出現(xiàn)與肌瘤部位、生長(zhǎng)速度及肌瘤變性關(guān)系密切，與肌瘤大小、數(shù)目多少關(guān)系不大。（1）月經(jīng)改變：為最常見(jiàn)癥狀。大的肌壁間肌瘤使宮腔及內(nèi)膜面積增大，宮縮不良或子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)等致使周期縮短、經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)、不規(guī)則陰道流血等。粘膜下肌瘤常為月經(jīng)過(guò)多，隨肌瘤漸大，經(jīng)期延長(zhǎng)。漿膜下肌瘤及肌壁間小肌瘤常無(wú)明顯月經(jīng)改變。（2）腹塊：患者常自訴腹部脹大，下腹正中捫及塊物。質(zhì)地堅(jiān)硬，形態(tài)不規(guī)則。

（3）白帶增多：肌壁間肌瘤使宮腔面積增大，內(nèi)膜腺體分泌增多，并伴有盆腔充血致使白帶增多；懸吊于陰道內(nèi)的粘膜下肌瘤，其表面易感染、壞死，產(chǎn)生大量膿血性排液及腐肉樣組織排出，伴臭味。（4）腹痛、腰酸、下腹墜脹：患者通常無(wú)腹痛，漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)時(shí)出現(xiàn)急性腹痛。肌瘤紅色變時(shí)，腹痛劇烈且伴發(fā)熱。（5）壓迫癥狀：肌瘤壓迫膀胱出現(xiàn)尿頻、排尿障礙、尿潴留等（6）不孕：文獻(xiàn)報(bào)道占25%～40%。可能是肌瘤壓迫輸卵管使之扭曲，或使宮腔變形，妨礙受精卵著床。（7）繼發(fā)性貧血：長(zhǎng)期月經(jīng)過(guò)多導(dǎo)致繼發(fā)性貧血。2體征：與肌瘤大小、位置、數(shù)目及有無(wú)變性相關(guān)。漿膜下肌瘤可捫及單個(gè)實(shí)質(zhì)腫塊與子宮有蒂相連。

鑒別診斷 1.妊娠子宮 2.卵巢腫瘤3.子宮腺肌病及腺肌瘤4.盆腔炎性塊物。5.子宮畸形

治療 治療必須根據(jù)患者年齡、生育要求、癥狀、肌瘤大小等情況全面考慮。1隨訪觀察

2.藥物治療 肌瘤在2個(gè)月妊娠子宮大小以內(nèi)，癥狀不明顯或較輕，近絕經(jīng)年齡及全身情況不能手術(shù)者，均可給予藥物對(duì)癥治療（1）雄激素：可對(duì)抗雌激素，使子宮內(nèi)膜萎縮，直接作用于平滑肌，使其收縮而減少出血，并使近絕經(jīng)期患者提早絕經(jīng)。常用藥物:丙酸睪酮25mg肌注，每5日一次，月經(jīng)來(lái)潮時(shí)25mg肌注，每日一次共3次，每月總量不超過(guò)300mg，以免引起男性化。（2）黃體生成激素釋放激素類(lèi)似物（LHRHα）：主要用于小的子宮肌瘤。（3）拮抗孕激素藥物：米非司酮：與孕激素競(jìng)爭(zhēng)抗體，拮抗孕激素的作用。

3.手術(shù)治療 若肌瘤大于2.5月妊娠子宮大小或癥狀明顯致繼發(fā)貧血者，常需手術(shù)治療，手術(shù)方式有：（1）肌瘤切除術(shù)；（2）子宮切除術(shù)

42子宮肌瘤與哪些疾病鑒別？

1妊娠子宮停經(jīng)史早孕反應(yīng)隨著停經(jīng)月份增加，子宮增大、變軟，肌瘤無(wú)停經(jīng)史，子宮大、硬、形不整，可借助血、HC及B超檢查。

2卵巢腫瘤一般不困難，但帶蒂的的漿膜下肌瘤有時(shí)誤認(rèn)為卵巢實(shí)質(zhì)瘤。肌瘤囊性變，誤認(rèn)為卵巢膿腫，借助于B超及腹腔鏡可確證。

3子宮腺肌病及腺肌瘤患者可有子宮不規(guī)則增大，并有月經(jīng)過(guò)多等現(xiàn)象，但異位癥有繼發(fā)性痛經(jīng)，進(jìn)行性加重之特征，子宮很少超過(guò)2-3的月妊娠大小，可借助于B超鑒別。

4炎性腫物病人可有月經(jīng)過(guò)多史，檢查可發(fā)現(xiàn)附著在子宮上有囊性或?qū)嵭阅[物，有時(shí)難以與肌瘤相區(qū)別，B超加以鑒別，抗炎后有效。

5子宮畸形雙子宮或殘角子宮容易誤診為子宮肌瘤，畸形自幼即有，無(wú)月經(jīng)改變，B超或腹腔鏡鑒別。

6子宮體癌和子宮頸癌子宮口或脫出于陰道內(nèi)的有蒂子宮肌瘤，尤其是伴感染者需與菜花型子宮頸癌相區(qū)別，活檢鑒別。子宮腔內(nèi)粘膜下肌瘤常有不規(guī)則流血，如發(fā)生于絕經(jīng)前后的婦女，應(yīng)與子宮內(nèi)膜癌相鑒別，宮腔鏡或B超相鑒別。

良性腫瘤與惡性腫瘤的鑒別病史 病程長(zhǎng)，逐漸增大！病程短，迅速增大 體征 多為單側(cè)，活動(dòng)，囊性，表面光滑常無(wú)腹水！多為雙側(cè)，固定，實(shí)性或囊性，表面不平結(jié)節(jié)狀，常有腹水，多為血性，可查到癌細(xì)胞 一般情況良好！惡病質(zhì) B超為液性暗區(qū)，可有間隔光帶，邊緣清晰！液性暗區(qū)內(nèi)有雜亂光團(tuán)、光點(diǎn)，腫塊邊界不清

第五篇：外科大題重點(diǎn)總結(jié)

低鉀血癥 1）病因

1、長(zhǎng)期進(jìn)食不足

2、應(yīng)用復(fù)賽米等里年紀(jì)，腎小管性酸中毒，急性腎衰竭的多尿期，以及鹽皮質(zhì)激素過(guò)多等，使鉀從腎 排出過(guò)多

3、補(bǔ)液病人長(zhǎng)期接受不含鉀鹽的液體，或靜脈營(yíng)養(yǎng)液中鉀鹽補(bǔ)充不足

4、嘔吐、持續(xù)胃腸減壓、腸瘺等，鉀從腎外途徑喪失

5、鉀向組織內(nèi)轉(zhuǎn)移，見(jiàn)于大量輸注葡萄糖和胰島素，或代謝性、呼吸性堿中毒時(shí)。2）臨床表現(xiàn)

1、最早的表現(xiàn)是肌無(wú)力，先是四肢軟弱無(wú)力，以后可延及軀干和呼吸肌。

2、呼吸肌受累可致呼吸困難或窒息。

3、可有軟癱、建反射減退或消失。

4、病人有厭食、惡心、嘔吐和腹脹、腸蠕動(dòng)消失等腸麻痹表現(xiàn)。

5、心臟受累主要表現(xiàn)為傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常。

6、典型的心電圖改變?yōu)樵缙诔霈F(xiàn)T波降低、變平或倒置，隨后出現(xiàn)ST段降低、QT間期延長(zhǎng)和U波。2）治療

1、分次補(bǔ)鉀，邊治療邊觀察

2、靜脈補(bǔ)給

3、每天補(bǔ)氯化鉀3-6克

4、靜脈補(bǔ)鉀有濃度及速度限制，濃度低于千分之三。

5、溶液應(yīng)緩慢滴注

6、如果病人伴有休克，應(yīng)先輸給晶體液及膠體液，盡快恢復(fù)其血容量。

高鉀血癥 1）病因

1、進(jìn)入體內(nèi)的鉀量太多，如口服或靜脈輸入氯化鉀，使用含鉀藥物，以及大量輸入保存期較久的庫(kù)存血等。

2、腎排鉀功能減退，如急慢性腎衰；應(yīng)用保鉀利尿劑；鹽皮質(zhì)激素不足等

3、細(xì)胞內(nèi)鉀的移出，如溶血、組織損傷以及酸中毒等。2）治療

1、停用一切含鉀的藥物或溶液

2、降低血清鉀濃度，可采取以下措施

1）促使鉀離子轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)：

1、輸注碳酸氫鈉溶液

2、輸注葡萄糖溶液及胰島素

3、對(duì)于腎功能不全，不能輸液過(guò)多者，百分之十葡萄糖酸鈣100ml、百分之十一點(diǎn)二乳酸鈉溶液50ml、百分之二十五葡萄糖溶液 400ml，加入胰島素20U，24小時(shí)緩慢靜注。

2）陽(yáng)離子交換樹(shù)脂：可口服，從消化道排出鉀離子，可同時(shí)服用甘露醇或山梨醇以導(dǎo)瀉。3）透析療法：有腹膜透析和血液透析。

3、對(duì)抗心律失常：鈣離子與鉀離子有對(duì)抗作用，可用葡萄糖酸鈣滴注。

呼吸性堿中毒 1）臨床表現(xiàn)

1、呼吸急促

2、眩暈，手足口周麻木和針刺感，肌震顫，手足抽搐，以及Trousseau 征陽(yáng)性。

3、心率加快

4、危重病人發(fā)生急性呼堿提示預(yù)后不良，將發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征。2）治療

1、積極治療原發(fā)病

2、紙袋罩住口鼻，增加呼吸道死腔，減少二氧化碳的呼出，增加二氧化碳分壓。

3、吸入百分之五二氧化碳氧氣對(duì)治療有效，但不易事實(shí)。

4、呼吸機(jī)使用不當(dāng)造成的通氣過(guò)度應(yīng)調(diào)整呼吸頻率及潮氣量。

5、危重病人或中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變所致的呼吸急促，可用藥物阻斷其自主呼吸，由呼吸機(jī)進(jìn)行適當(dāng)?shù)妮o助呼吸。

水、電解質(zhì)和酸堿失衡的處理原則 1）原則

1、解除病因

2、迅速補(bǔ)充血容量

3、積極抗休克

4、及時(shí)糾正酸堿失衡

5、及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)

6、糾正缺水

7、補(bǔ)充所需熱量 2）首先糾正

1、積極恢復(fù)病人血容量，保證良好的循環(huán)狀態(tài)

2、積極糾正缺氧

3、糾正嚴(yán)重的酸中毒或堿中毒

4、處理重度高鉀血癥

輸血 1）適應(yīng)癥

1、大量失血：補(bǔ)充血容量，治療因手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷等原因所致的低血容量休克。

2、糾正貧血：慢性貧血病人應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)決定是否輸血。

3、凝血異常：預(yù)防因凝血障礙所致的出血，最好是成分輸血。

4、補(bǔ)充血漿蛋白及提高機(jī)體抵抗力：可提供各種血漿蛋白，包括抗體、補(bǔ)體等，增強(qiáng)抗感染和修復(fù)能力；輸注濃縮粒細(xì)胞配合抗生素對(duì)嚴(yán)重感染者有較好療效。2）并發(fā)癥

1、非溶血性發(fā)熱反應(yīng)：指與輸血有關(guān)但不能用任何其他原因解釋的體溫升高一度或一度以上

2、過(guò)敏反應(yīng)：可能是抗原抗體反應(yīng)或是一種蛋白質(zhì)過(guò)敏現(xiàn)象。

3、溶血反應(yīng)：輸血最嚴(yán)重的并發(fā)癥，可引起休克，急性腎衰甚至死亡。最常見(jiàn)原因?yàn)檎`輸ABO血型不合的紅細(xì)胞。

4、細(xì)菌污染反應(yīng)：革蘭陰性菌在輸注的血液內(nèi)大量繁殖。

5、循環(huán)超負(fù)荷：大量快速輸血可導(dǎo)致循環(huán)超負(fù)荷，甚至心力衰竭。

6、輸血相關(guān)的急性肺損傷：供者血漿中存在白細(xì)胞凝集素或HLA特異抗體所致

7、輸血對(duì)肝的影響：血內(nèi)膽紅素含量增加，可加重黃疸

8、疾病傳播：病毒和細(xì)菌性疾病可經(jīng)輸血途徑傳播。

9、免疫抑制：輸血可使受血者的非特異免疫功能下降和抗原特異性免疫抑制。

3）紅細(xì)胞制品的適應(yīng)癥

1、濃縮紅細(xì)胞

各種急性壞失血，慢性貧血及心肺功能不全者的輸血

2、洗滌紅細(xì)胞

對(duì)白細(xì)胞凝集素有發(fā)熱反應(yīng)者及腎功能不全不能耐受庫(kù)血中之高鉀者

3、冰凍紅細(xì)胞

同洗滌紅細(xì)胞，自身紅細(xì)胞的儲(chǔ)存。

休克的微循環(huán)變化 1）在休克早期

1、總循環(huán)血量降低和動(dòng)脈血壓的下降，有效循環(huán)血量隨之顯著減少

2、外周血管阻力增加和回心血量增加 2）在休克中期

1、微循環(huán)內(nèi)動(dòng)靜脈短路和直捷通路進(jìn)一步開(kāi)放，組織的灌注更為不足，細(xì)胞嚴(yán)重缺氧

2、血漿外滲、血液濃縮和血液粘稠度增加，進(jìn)一步使回心血量降低，心排出量減少，以致心腦器官灌注不足，休克加重 3）在休克晚期

1、病情繼續(xù)發(fā)展且呈不可逆性

2、微循環(huán)內(nèi)淤滯的粘稠血液在酸性環(huán)境中處于高凝狀態(tài)，紅細(xì)胞和血小板容易發(fā)生聚集并在血管內(nèi)形成微血栓，甚至引起彌散性血管內(nèi)凝血。

休克 1）一般檢測(cè)

1、精神狀態(tài)：出現(xiàn)意識(shí)改變提示腦組織血流灌注不足

2、皮膚溫度、色澤：是體表血管灌流情況的標(biāo)志

3、脈率：脈率增快多出現(xiàn)在血壓下降之前，是休克的早期診斷指標(biāo)

4、血壓：血壓是機(jī)體維持穩(wěn)定循環(huán)狀態(tài)的三要素之一，相對(duì)心排出量和外周阻力更易檢測(cè)

5、尿量：尿量是反映腎血流灌注情況很有價(jià)值的指標(biāo)，也能反映生命器官的血流灌注情況。尿少通常

是早期休克和休克復(fù)蘇不完全的表現(xiàn) 2）特殊檢測(cè)

1、中心靜脈壓

2、肺毛細(xì)血管楔壓

3、心排出量和心臟指數(shù)

4、氧供應(yīng)及氧消耗

5、動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

6、彌散性血管內(nèi)凝血的檢測(cè)

7、胃腸粘膜內(nèi)pH檢測(cè) 3）治療原則

1、一般緊急治療

2、補(bǔ)充血容量

3、積極處理原發(fā)病

4、糾正酸堿平衡失調(diào)

5、血管活性藥物的應(yīng)用：1）血管收縮劑

2）血管擴(kuò)張劑

3）強(qiáng)心藥

6、其他臟器功能的維持

7、彌散性血管內(nèi)凝血的治療

8、皮質(zhì)類(lèi)固醇

9、其他：1）鈣通道阻斷劑

2）嗎啡類(lèi)拮抗劑納洛酮

3）氧自由基清除劑

4）調(diào)節(jié)體內(nèi)前列腺素

5）三磷酸腺苷-氯化鎂

MODS的防治

1）提高復(fù)蘇質(zhì)量，重視病人的循環(huán)和呼吸，盡可能及早糾正低血容量、組織低灌流和缺氧。2）防止感染是預(yù)防MODS極為重要的措施

3）及早治療任何一個(gè)首先繼發(fā)的器官功能障礙，阻斷病理的連鎖反應(yīng)，以免形成MODS。4）盡可能改善全身狀況，糾正水電解質(zhì)失衡

5）為維護(hù)腸粘膜屏障功能，防止細(xì)菌和內(nèi)毒素移位，輸液治療和應(yīng)用血管活性藥物，防止或減輕粘膜缺血。加強(qiáng)全身支持治療，增強(qiáng)免疫功能和減少感染發(fā)生。6）免疫調(diào)理治療。

急性腎功能衰竭少尿或無(wú)尿期的臨床表現(xiàn) 1）水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

1、水中毒：體內(nèi)水分大量蓄積

2、高鉀血癥：正常人百分之九十的鉀離子經(jīng)腎臟排出

3、高鎂血癥：有高鉀血癥時(shí)必然有高鎂血癥

4、高磷酸血癥和低鈣血癥：肌肉抽搐

5、低鈉血癥：水分過(guò)多，稀釋

6、代謝性酸中毒

7、低氯血癥 2）代謝產(chǎn)物積聚

氮質(zhì)血癥和尿毒癥 3）出血傾向

血小板質(zhì)量下降，多種凝血因子減少和毛細(xì)血管脆性增加等。

應(yīng)激性潰瘍的病因

1）中、重度燒傷，可繼發(fā)胃、十二指腸的急性炎癥及潰瘍，又稱(chēng)柯林潰瘍

2）顱腦損傷、顱內(nèi)外手術(shù)或腦病變，可繼發(fā)胃、十二指腸或食管的急性炎癥及潰瘍，又稱(chēng)庫(kù)欣潰瘍 3）其他重度創(chuàng)傷或大手術(shù)，特別是傷及腹部者可繼發(fā)本病 4）中毒休克、嚴(yán)重全身感染可誘發(fā)本病

燒傷恢復(fù)的臨床過(guò)程

（一）滲出期 1、48H內(nèi) 2、2-3H內(nèi)最劇烈，8H達(dá)高峰

3、小面積-機(jī)體可代償

4、大面積-機(jī)體失代償-引起休克，故該期也稱(chēng)休克期

5、重點(diǎn)是防治休克

（二）感染期 1、48H-創(chuàng)面消滅為止 2、48-72H回吸收期為感染第一高峰 3、2-3周溶痂期為感染第二高峰

4、創(chuàng)面久不愈合，病人嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，機(jī)體抵抗力下降進(jìn)入第三個(gè)感染高峰

（三）修復(fù)期

1、I-II可自行修復(fù)

2、深I(lǐng)I靠殘存的上皮島融合修復(fù)

3、III、Ⅳ靠皮膚移植修復(fù)

（四）康復(fù)期

1、深度創(chuàng)面愈合后，形成瘢痕，須鍛煉或整形

2、器官功能和心理?yè)p害需一段時(shí)間恢復(fù)

3、殘余創(chuàng)面恢復(fù)須較長(zhǎng)時(shí)間

4、汗腺被毀，須2-3年調(diào)整適應(yīng)過(guò)程

燒傷的三度四分法

Ⅰ度燒傷：

1、僅傷及表皮層，生發(fā)層健在

2、表面紅斑狀、干燥，有燒爍感 3、3-7天脫屑，短期內(nèi)有色素沉著 Ⅱ度燒傷：局部出現(xiàn)水泡

1）淺Ⅱ度燒傷：

1、傷及生發(fā)層和真皮乳頭

2、水皰形成，內(nèi)為淡黃色液體

3、基底紅潤(rùn)、潮濕、疼痛 4、1-2周愈合，無(wú)瘢痕，有色素沉著 2）深Ⅱ度燒傷：

1、傷及真皮層

2、深淺不一，可有水皰形成

3、基底微潮，紅白相間、疼痛較遲鈍 4、3-4周愈合，靠附件上皮增生愈合，有瘢痕，有色素沉著 Ⅲ度燒傷：

1、傷及全層皮膚，達(dá)皮下、肌肉或骨骼

2、創(chuàng)面無(wú)水皰，呈蠟白、焦黃色、或黑色

3、形成皮革樣焦痂，可見(jiàn)栓塞的真皮下血管網(wǎng)

4、無(wú)法自行愈合，需手術(shù)植皮

燒傷嚴(yán)重程度

1）輕度燒傷：Ⅱ面積 ?9%。

2）中度燒傷：Ⅱ面積10%-29%，或Ⅲ面積?10%。

3）重度燒傷：Ⅱ 30%-49%，或Ⅲ度面積在10%-19%，或總面積?30%但全身情況較嚴(yán)重伴有休克、重復(fù) 合傷、中重度吸入性損傷。

4）特重度燒傷：總面積?50%，或Ⅲ面積?20%。5）兒童數(shù)值減半

燒傷面積

1、發(fā)部

3、面部

3、頸部3

2、上臂

7、前臂

6、雙手5

3、軀干前

13、軀干后

13、會(huì)陰1

4、臀部

5、大腿

21、小腿

13、雙足7

5、小兒頭頸部：9+12-年齡

雙下肢：46-（12-年齡）

雙上肢：9×2 軀干:9×3

中重度燒傷的早期處理 早期補(bǔ)液的量與種類(lèi)

1）第一個(gè)24h內(nèi)

每1%面積、公斤體重補(bǔ)液量 成人 兒童 嬰兒

（額外丟失）1.5ml 1.8ml 2.oml 晶體液：膠體液 中、重度2:1;特重1:1 +基礎(chǔ)需水量（5%GDW）2000ml 60-80 100ml/kg 2）第二個(gè)24h內(nèi)：交替及電解質(zhì)是第一個(gè)24h實(shí)際輸入量的1/2，另加水分2000ml

燒傷常見(jiàn)內(nèi)臟并發(fā)癥的防治

（一）肺部并發(fā)癥

1）多數(shù)為肺部感染與肺水腫，其次為肺不張 2）針對(duì)主要病因進(jìn)行預(yù)防，早診斷早治療 3）加強(qiáng)呼吸道管理及對(duì)癥處理，選用有效抗生素

（二）腎功能不全

1）主要原因?yàn)樾菘撕腿硇愿腥荆菘硕鄬?dǎo)致少尿型腎功能不全 2）早期迅速補(bǔ)充血容量，適當(dāng)增加輸液量，及早應(yīng)用利尿劑，堿化尿液 3）已發(fā)生急性腎衰，按少尿型腎衰治療

（三）心功能不全

1）休克心可在傷后很早出現(xiàn)

2）主要因缺血缺氧和失控性炎癥反應(yīng)造成心肌損害所致 3）平穩(wěn)渡過(guò)休克和防止嚴(yán)重感染是減少或防止休克心的關(guān)鍵 4）燒傷抗休克時(shí)常規(guī)保護(hù)心功能對(duì)防止休克心有一定作用

（四）燒傷應(yīng)激性潰瘍

1）避免嚴(yán)重休克和膿毒血癥

2）對(duì)嚴(yán)重?zé)齻Ｒ?guī)給以抗酸、抗膽堿藥物以保護(hù)胃粘膜

3）出血量不大時(shí)保守治療，出血難以控制或并發(fā)穿孔，應(yīng)手術(shù)治療

（五）腦水腫 1）控制輸液量

2）必要時(shí)及早應(yīng)用利尿劑及脫水劑 3）保持呼吸道通暢

單純性甲狀腺腫甲狀腺大部切除的手術(shù)適應(yīng)癥

1）壓迫氣管、食管或喉返神經(jīng)而引起臨床癥狀者 2）胸骨后甲狀腺腫

3）巨大甲狀腺腫影響生活和工作者 4）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)有功能亢進(jìn)者 5）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疑有惡變者

甲狀腺功能亢進(jìn)的手術(shù)指征 1）繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤 2）中度以上的原發(fā)性甲亢

3）腺體較大的甲亢，伴有壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫 4）抗甲狀腺藥物或131碘治療后復(fù)發(fā)者 5）妊娠早、中期具有上述指征者

甲狀腺大部切除手術(shù)后并發(fā)癥 1）術(shù)后呼吸困難和窒息

1、出血及血腫壓迫

2、喉頭水腫

3、氣管塌陷

4、雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷 2）喉返神經(jīng)損傷

1、手術(shù)直接損傷

2、術(shù)后血腫壓迫或瘢痕組織牽拉 3）喉上神經(jīng)損傷

1、手術(shù)切斷

2、誤結(jié)扎

4）甲狀旁腺功能減退

手術(shù)時(shí)甲狀旁腺被誤切、挫傷或血液供應(yīng)受損 5）甲狀腺危象

是甲亢術(shù)后危及生命的并發(fā)癥之一。變現(xiàn)為發(fā)熱和心率增快，癥狀往往發(fā)展很快，體溫可升至39攝氏度，脈率增至120-140次/分以上。出現(xiàn)煩躁不安、譫妄，甚至昏迷。也可表現(xiàn)為神志淡漠、嗜睡，可有嘔吐及水瀉，以及全身紅斑及低血壓。

乳管內(nèi)乳頭狀瘤的診斷和治療

（一）診斷

1、多見(jiàn)于經(jīng)產(chǎn)婦，40-50歲為多2、75%病例發(fā)生在大乳管附近乳頭的壺腹部，瘤體很小，帶蒂而有絨毛，且有很多壁薄的血管，易出血

3、發(fā)生于中小乳管的乳頭狀瘤常位于乳房周?chē)鷧^(qū)域

4、臨床無(wú)自覺(jué)癥狀，常因乳頭溢液污染內(nèi)衣而引起注意，溢液可為血性，暗棕色或黃色液體。腫瘤小，常不能觸及。偶有較大的腫塊，輕壓腫塊常可從乳頭溢出血性液體

（二）治療

1、以手術(shù)為主，對(duì)單發(fā)的乳管內(nèi)乳頭狀瘤應(yīng)切除病變的乳管系統(tǒng)

2、術(shù)前須正確定位，用指壓確定溢液的乳管口，插入鈍頭細(xì)針，也可注射美藍(lán)，沿針頭或美藍(lán)顯色部位作放射狀切口，切除該乳管及周?chē)娜橄俳M織，常規(guī)作病理檢查；如有惡變應(yīng)施行乳腺癌根治術(shù)

3、年齡較大，乳管上皮增生活躍或間變者，可行單純?nèi)榉壳谐g(shù)

4、乳管內(nèi)乳頭狀瘤一般認(rèn)為屬良性，但惡變率為6-8%，尤其對(duì)起源于小乳管的乳頭狀瘤應(yīng)警惕其惡變的可能

乳腺癌的鑒別診斷 1）纖維腺瘤

1、青年婦女

2、腫瘤大多為圓形或橢圓形，邊界清楚，活動(dòng)度大，發(fā)展緩慢3、40歲以后的婦女不可輕易診斷為纖維腺瘤，需排除惡性腫瘤的可能 2）乳腺囊性增生病

1、中年婦女，乳房脹痛、腫塊可呈周期性，于月經(jīng)周期有關(guān)

2、塊或局部乳腺增厚與周?chē)橄俳M織分界不明顯

3、觀察一個(gè)至數(shù)個(gè)月經(jīng)周期，若月經(jīng)來(lái)潮后腫塊縮小、變軟，則可繼續(xù)觀察，如無(wú)明顯消退，可考慮作手術(shù)切除及活檢 3）漿細(xì)胞性乳腺炎

1、乳腺組織的無(wú)菌性炎癥，炎細(xì)胞中以漿細(xì)胞為主

2、百分之六十一為急性炎癥表現(xiàn)，腫塊大時(shí)皮膚可呈桔皮樣改變

3、百分之四十開(kāi)始即為慢性炎癥，表現(xiàn)為乳暈旁腫塊，邊界不清，可有皮膚粘連和乳頭凹陷

4、急性期應(yīng)予抗炎治療，炎癥消退后若腫塊仍存在，則需手術(shù)切除，左包括周?chē)糠终Ｈ橄俳M織的腫塊切除術(shù)。4）乳腺結(jié)核

1、結(jié)核桿菌所致乳腺組織的慢性炎癥

2、好發(fā)于中青年女性

3、病程較長(zhǎng)，發(fā)展緩慢

4、局部表現(xiàn)為乳房?jī)?nèi)腫塊、腫塊質(zhì)硬偏韌，部分區(qū)域可有囊性感

5、腫塊境界有時(shí)不清楚，活動(dòng)度可受限，可有疼痛，但無(wú)周期性

6、治療包括全身治療及局部治療，可作包括周?chē)橄俳M織在內(nèi)的乳腺區(qū)段切除。

斜疝和直疝的鑒別

斜疝

直疝

發(fā)病年齡

兒童及青壯年

老年

突出途徑 經(jīng)腹股溝管突出，可進(jìn)陰囊 由直疝三角突出，不進(jìn)陰囊 疝塊外形 橢圓形或梨形，上部呈蒂柄狀

半球形，基底較寬 回納疝塊后壓住深環(huán) 疝塊不再突出 疝塊仍可突出 精索與疝囊的關(guān)系 精索在疝囊后方

精索在疝囊前外方

疝囊頸與腹壁下動(dòng)脈的關(guān)系 疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈外側(cè)

疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè) 嵌頓機(jī)會(huì)

較多 較少

腹部外傷探查順序

1）先探查肝脾等實(shí)質(zhì)性臟器，同時(shí)探查膈肌有無(wú)破損。

2）接著從胃開(kāi)始，逐段探查十二指腸球部、空腸、回腸、大腸以及它們的系膜。3）然后探查盆腔臟器，再后則切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶顯露網(wǎng)膜囊，檢查胃后壁和胰腺。4）如屬必要，最后還應(yīng)切開(kāi)后腹膜探查十二指腸二、三、四段

5）在探查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的出血性損傷或臟器破裂，應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行止血或夾住破口。

6）也可根據(jù)切開(kāi)腹膜時(shí)所見(jiàn)決定探查順序，如見(jiàn)到食物殘?jiān)鼞?yīng)先探查上消化道，見(jiàn)到糞便先探查下消化道，見(jiàn)到膽汁先探查肝外膽道及十二指腸等。

7）纖維蛋白沉積最多或網(wǎng)膜包裹處往往是穿孔部位所在。

腹部外傷的處理原則

先處理出血性損傷，后處理穿破性損傷；對(duì)于穿破性損傷，先處理污染重的損傷，后處理污染清的損傷。

胃十二指腸潰瘍的病因 1）胃酸

胃酸分泌異常與胃十二指腸潰瘍發(fā)病關(guān)系密切。

1、神經(jīng)性胃酸分泌

迷走神經(jīng)興奮時(shí)通過(guò)兩種機(jī)制刺激胃酸分泌：1）釋放乙酰膽堿直接刺激胃壁細(xì)胞 2）作用于胃竇部粘膜促其釋放胃泌素

2、體液性胃酸分泌

進(jìn)食后胃竇部粘膜受食物刺激產(chǎn)生胃泌素，胃泌素經(jīng)血液循環(huán)作用于胃壁細(xì)胞并促其分泌胃酸。2）胃粘膜屏障

1、由胃粘液和粘膜柱狀上皮細(xì)胞的緊密連接構(gòu)成。

2、胃粘液除具有潤(rùn)滑作用外，還有中和、緩沖胃酸的作用。威的粘膜上皮細(xì)胞能夠阻止鈉離子從粘膜細(xì)胞內(nèi)擴(kuò)散入胃腔以及胃腔內(nèi)的氫離子逆流入粘膜細(xì)胞內(nèi)。

3、藥物、機(jī)械損傷、缺血性病變、營(yíng)養(yǎng)不良等因素都可減弱胃粘膜的屏障功能。3）幽門(mén)螺桿菌

1、HP可產(chǎn)生多種酶類(lèi)，重要的有尿素酶、過(guò)氧化氫酶、磷脂酶和蛋白酶。

2、尿素酶能分解為內(nèi)的尿素產(chǎn)生氨和碳酸氫鹽，氨一方面可破壞胃粘膜，另一方面能損傷細(xì)胞及線粒體，導(dǎo)致細(xì)胞破壞。

3、過(guò)氧化氫酶分解過(guò)氧化氫使之不能形成單氧與羥基根而抑制中性粒細(xì)胞的殺菌作用。

4、磷脂酶和蛋白酶可分別降解脂類(lèi)與蛋白質(zhì)，使粘液層脂質(zhì)結(jié)構(gòu)改變和粘蛋白多聚體降解，破壞了胃粘液屏障功能。

4）十二指腸潰瘍與胃潰瘍

1、胃潴留，胃內(nèi)容物的滯留刺激胃竇粘膜分泌胃泌素或胃內(nèi)的低酸環(huán)境減弱了對(duì)胃竇粘膜分泌胃泌素的抑制作用，使胃潰瘍病人血胃泌素水平較正常人增高，刺激了胃酸的分泌。

2、十二指腸液返流，反流液中的膽汁、胰液等既能直接損傷胃粘膜細(xì)胞，又能破壞胃粘液屏障功能，促進(jìn)氫離子的逆向擴(kuò)散，致粘膜出血、糜爛與潰瘍形成。

3、壁細(xì)胞功能異常，分泌的胃酸直接排入粘膜內(nèi)，造成了胃粘膜的損傷。

HP致胃癌的機(jī)制

1）促進(jìn)胃粘膜上皮細(xì)胞過(guò)度增殖 2）誘導(dǎo)胃粘膜細(xì)胞凋亡

3）HP的代謝產(chǎn)物直接轉(zhuǎn)化胃粘膜 4）HP的DNA轉(zhuǎn)換到胃粘膜細(xì)胞中致癌變

5）HP誘發(fā)同種生物毒性炎癥反應(yīng)，這種慢性炎癥過(guò)程促使細(xì)胞增生和增加自由基形成而致癌

胃癌的臨床分型

（一）大體類(lèi)型

1、早期胃癌：病變僅限于粘膜和粘膜下層，而不論病變的范圍和有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

Ⅰ型：隆起型

Ⅱ型：表淺型，包括三個(gè)亞型：Ⅱa型：表淺隆起型

Ⅱb型：表淺平坦型

Ⅱc型：表淺凹陷型

Ⅲ型：凹陷型

2、進(jìn)展期胃癌：病變深度已超過(guò)粘膜下層

Ⅰ型：息肉（腫塊）型

Ⅱ型：無(wú)浸潤(rùn)潰瘍型，癌灶與正常胃界限清楚

Ⅲ型：有浸潤(rùn)潰瘍型，癌灶與正常胃界限不清楚

Ⅳ型:彌漫浸潤(rùn)型

（二）組織類(lèi)型

1、普通型

乳頭狀癌、管狀腺癌（高、中分化）、低分化性腺癌（實(shí)體型和非實(shí)體型癌）、印戒細(xì)胞癌和粘液細(xì)胞癌

2、特殊型

腺鱗癌、鱗狀上皮癌、未分化癌和不能分類(lèi)的癌

3、類(lèi)癌

（三）WHO分類(lèi)

1、上皮性腫瘤

1）腺癌：乳頭狀腺癌、管狀腺癌、低分化腺癌、粘液腺癌和印戒細(xì)胞癌 2）腺鱗癌 3）鱗狀細(xì)胞癌 4）未分化癌 5）不能分類(lèi)的癌

2、類(lèi)癌

胃癌的擴(kuò)散轉(zhuǎn)移途徑 1）直接浸潤(rùn)

1、胃癌的主要擴(kuò)散方式之一

2、當(dāng)胃癌侵犯漿膜層時(shí)，可直接浸潤(rùn)侵入腹膜、鄰近器官或組織，主要有胰腺、肝、橫結(jié)腸及其系膜等

3、也可借粘膜下層或漿膜層，向上浸潤(rùn)至食管下端、向下浸潤(rùn)至十二指腸 2）淋巴轉(zhuǎn)移

1、胃癌主要轉(zhuǎn)移途徑

2、一般情況下按淋巴流向轉(zhuǎn)移，少數(shù)情況下也有跳躍式轉(zhuǎn)移

3、沿胸導(dǎo)管至鎖骨上淋巴結(jié)；沿肝圓韌帶淋巴管至臍周淋巴結(jié) 3）血型轉(zhuǎn)移

1、發(fā)生于胃癌晚期

2、常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位有肝、腎、肺、骨、腦等，以肝轉(zhuǎn)移最為常見(jiàn) 4）種植轉(zhuǎn)移

1、當(dāng)胃癌侵透漿膜后，癌細(xì)胞可自漿膜脫落并種植于腹膜、大網(wǎng)膜或其他臟器表面，形成轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)，粘液腺癌種植轉(zhuǎn)移最為多見(jiàn)

2、若種植轉(zhuǎn)移至直腸前凹，直腸指診可能觸到腫塊 5）卵巢轉(zhuǎn)移

1、胃癌卵巢轉(zhuǎn)移占全部卵巢轉(zhuǎn)移癌的一半，可見(jiàn)胃癌有卵巢轉(zhuǎn)移的傾向

2、其機(jī)制除種植轉(zhuǎn)移外，也可能是經(jīng)血行或淋巴逆流所致 6）胃癌微轉(zhuǎn)移

治療時(shí)已經(jīng)存在但目前病理學(xué)診斷技術(shù)還不能確定的轉(zhuǎn)移

胃癌的主要檢查方法 1）胃鏡檢查

圖像直觀，對(duì)可疑病變可直接鉗取小塊組織作病理組織學(xué)檢查 2）X線鋇餐檢查

1、胃癌的主要診斷方法之一

2、優(yōu)點(diǎn)是通過(guò)對(duì)胃的形態(tài)、粘膜變化、蠕動(dòng)情況及排空時(shí)間的觀察確立診斷，痛苦較小

3、不足是不能取活檢作組織學(xué)檢查，且不如胃鏡直觀，對(duì)早期胃癌診斷較為困難 3）胃脫落細(xì)胞法

1、已少用

2、包括一般沖洗法與用胃鏡直接沖洗或摩擦法

3、經(jīng)離心后沉渣涂片尋找癌細(xì)胞 4）血清胃蛋白酶

1）人正常的胃蛋白酶原分為胃蛋白酶原Ⅰ和胃蛋白酶原Ⅱ兩種，胃蛋白酶原Ⅱ主要由幽門(mén)腺、近段十二指腸的Brunner腺分泌。

2）重度萎縮性胃炎時(shí)，胃體腺主細(xì)胞被幽門(mén)腺細(xì)胞取代，胃蛋白酶原Ⅰ水平下降，胃蛋白酶原Ⅱ合成增加。

5）胃癌微轉(zhuǎn)移的診斷

采用連續(xù)病理切片、免疫組畫(huà)、逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)、流式細(xì)胞術(shù)、細(xì)胞遺傳學(xué)、免疫細(xì)胞化學(xué)等先進(jìn)技術(shù)，檢測(cè)淋巴結(jié)、骨髓、周?chē)o脈血及腹腔內(nèi)的胃轉(zhuǎn)移灶，陽(yáng)性率顯著高于普通病理檢查。

胃良性潰瘍與胃癌相比較 1）良性潰瘍一般病程較長(zhǎng) 2）有典型潰瘍疼痛反復(fù)發(fā)作史 3）抗酸劑治療有效 4）多不伴有食欲減退

5）除非合并出血、幽門(mén)梗阻等嚴(yán)重的合并癥，多無(wú)明顯體征，不會(huì)出現(xiàn)近期明顯消瘦、貧血、腹部腫塊甚至左鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大等

6）X線鋇餐和胃鏡檢查，良性潰瘍直徑常小于2.5cm，圓形或橢圓形龕影，邊緣整齊，蠕動(dòng)波可通過(guò)病灶；胃鏡下可見(jiàn)粘膜基底平坦，有白色或黃白苔覆蓋，周?chē)衬に[、充血，粘膜皺襞向潰瘍集中。

絞窄性常梗阻特點(diǎn)

1）腹痛發(fā)作急驟，初始即為持續(xù)性劇烈疼痛，或在陣發(fā)性加重之間仍有持續(xù)性疼痛，有時(shí)出現(xiàn)腰背部痛

2）病情發(fā)展迅速，早期出現(xiàn)休克，抗休克治療后改善不明顯 3）有腹膜炎的體征，體溫上升、脈率增快、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高

4）腹脹不均勻，腹部有局部隆起或觸及有壓痛的腫塊（孤立脹大的腸袢）

5）嘔吐出現(xiàn)早而頻繁，嘔吐物、胃腸減壓抽出液、肛門(mén)排出物為血性。腹腔穿刺抽出血性液體。6）腹部X線檢查見(jiàn)孤立擴(kuò)大的腸袢 7）經(jīng)積極的非手術(shù)治療癥狀體征無(wú)明顯改善

腸梗阻的病理生理

（一）局部變化

1、機(jī)械性腸梗阻發(fā)生后，梗阻以上腸蠕動(dòng)增強(qiáng)，以克服腸內(nèi)容物通過(guò)障礙，另一方面，腸腔內(nèi)因氣體和液體的積貯而膨脹

2、急性完全性梗阻時(shí)，腸管迅速膨脹，腸壁變薄，腸腔壓力不斷升高

3、閉袢型腸梗阻，腸內(nèi)壓可增加至更高點(diǎn)。最初主要表現(xiàn)為靜脈回流受阻，繼而出現(xiàn)動(dòng)脈血運(yùn)受阻，最后腸管可因缺血壞死而潰破穿孔

（二）全身變化

1、水電解質(zhì)和酸堿失衡

2、血容量下降

3、休克

4、呼吸和心臟功能障礙

腸梗阻臨床表現(xiàn)

（一）癥狀 1）腹痛

1、機(jī)械性腸梗阻發(fā)生時(shí)由于梗阻部位以上強(qiáng)烈腸蠕動(dòng)，即發(fā)生腹痛

2、在發(fā)生蠕動(dòng)之后，由于腸管肌過(guò)度疲勞而呈暫時(shí)性弛緩狀態(tài)，腹痛也隨之消失，故機(jī)械性腸梗阻的腹痛為陣發(fā)性絞痛性質(zhì)。

3、在腹痛時(shí)伴有高亢的腸鳴音，當(dāng)腸腔有積氣積液時(shí)，腸鳴音呈氣過(guò)水聲或高調(diào)金屬音

4、病人常自覺(jué)有氣體，可見(jiàn)腸型和腸蠕動(dòng)波

5、如果腹痛持續(xù)不斷，應(yīng)警惕絞窄性腸梗阻

6、麻痹性腸梗阻無(wú)陣發(fā)性腹痛，腸鳴音減弱或消失 2）嘔吐

1、機(jī)械性腸梗阻時(shí)的主要癥狀

2、高位梗阻的嘔吐出現(xiàn)的較早

3、低位小腸梗阻的嘔吐出現(xiàn)較晚

4、結(jié)腸梗阻的嘔吐到晚期才出現(xiàn)

5、嘔吐呈棕褐色或血性，是腸管血運(yùn)障礙的表現(xiàn)

6、麻痹性腸梗阻時(shí)嘔吐多呈溢出性 3）腹脹

1、高位腸梗阻腹脹不明顯但有時(shí)可見(jiàn)胃型

2、低位腸梗阻及麻痹性腸梗阻腹脹顯著，遍及全腹，腹壁較薄的病人，可見(jiàn)腸型

3、結(jié)腸梗阻時(shí)，如果回盲瓣關(guān)閉良好，梗阻以上腸袢可呈閉袢，則腹周膨脹顯著。

4、腹部隆起不均勻?qū)ΨQ(chēng)，是腸扭轉(zhuǎn)等閉袢性腸梗阻的特點(diǎn)。4）排氣排便停止

1、完全性腸梗阻，停止排氣排便

2、梗阻初期，尤其是高位腸梗阻，仍可有排氣排便

3、絞窄性腸梗阻，可排出血性粘液樣糞便

（二）體征

1）單純性腸梗阻早期全身情況無(wú)明顯變化

2）晚期因嘔吐、脫水及電解質(zhì)紊亂可出現(xiàn)唇干舌燥、眼窩深陷、皮膚彈性減退、脈搏細(xì)弱等 3）絞窄性可出現(xiàn)全身中毒癥狀及休克

4）腹部體格檢查：

1、視：機(jī)械性腸梗阻常可見(jiàn)腸型和蠕動(dòng)波

腸扭轉(zhuǎn)時(shí)腹脹多不對(duì)稱(chēng)

麻痹性腸梗阻腹脹均勻

2、觸：?jiǎn)渭冃阅c梗阻因腸管膨脹，可有輕度壓痛，多無(wú)腹膜刺激征

絞窄性腸梗阻時(shí)可有固定壓痛和腹膜刺激征，壓痛的包塊常為有較窄的腸袢

3、扣：絞窄性腸梗阻時(shí)，腹腔有滲液，移動(dòng)性濁音可呈陽(yáng)性

4、聽(tīng)：腸鳴音亢進(jìn)，有氣過(guò)水聲或金屬音，為機(jī)械性腸梗阻

麻痹性腸梗阻，腸鳴音減弱或消失

腸套疊的臨床表現(xiàn)和治療

（一）臨床表現(xiàn)

1、腸套疊的三大典型癥狀是腹痛、血便和腹部腫塊。

2、表現(xiàn)為突然發(fā)作劇烈的陣發(fā)性腹痛，病兒陣發(fā)哭鬧不安，有安靜如常的間歇期。

3、伴有嘔吐和果醬樣血便

4、腹部觸診常可在腹部捫及臘腸形、表面光滑、稍可活動(dòng)、具有壓痛的腫塊。常位于臍右上方，而右下腹捫診有空虛感。

5、隨著病程進(jìn)展逐步出現(xiàn)腹脹等腸梗阻癥狀。

6、灌腸檢查可見(jiàn)鋇劑在結(jié)腸受阻，阻端鋇影呈“杯口”狀或“彈簧”狀陰影；小腸套疊鋇餐可顯示腸腔呈線狀狹窄而至遠(yuǎn)端腸腔又?jǐn)U張。

7、慢性復(fù)發(fā)性腸套疊，不完全梗阻，表現(xiàn)為陣發(fā)性腹痛，便血多不見(jiàn)，可自行復(fù)位。

（二）治療

1、應(yīng)用空氣、氧氣或鋇劑灌腸，是診斷方法也是有效的治療方法，適用于回盲型或結(jié)腸型的早期。

2、如果套疊不能復(fù)位，或病期已超過(guò)48h，或懷疑有腸壞死，或灌腸復(fù)位后出現(xiàn)腹膜刺激征及全身情況惡化，應(yīng)行手術(shù)。術(shù)前應(yīng)糾正脫水和休克。

3、術(shù)中若無(wú)腸壞死者，可行腸切除吻合術(shù)；如果病兒全身情況嚴(yán)重，可將壞死腸管切除后兩斷端外置造口，以后再行二期腸吻合術(shù)。

4、成人腸套疊多有引起腸套疊的病理因素，一般主張手術(shù)治療。

急性闌尾炎的臨床病理分型 1）急性單純性闌尾炎

1、屬輕型闌尾炎或病變?cè)缙?/p>

2、病變多只限于粘膜和粘膜下層

3、闌尾外觀輕度腫脹，漿膜充血并失去正常光澤，表面有少量纖維素性滲出物

4、鏡下，闌尾各層均有水腫和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，粘膜表面有小潰瘍和出血點(diǎn)。

5、臨床癥狀和體征較輕 2）急性化膿性闌尾炎

1、又稱(chēng)急性蜂窩織炎性闌尾炎，常由單純性闌尾炎發(fā)展而來(lái)

2、闌尾腫脹明顯，漿膜高度充血，表面覆以纖維素性（膿性）滲出物

3、鏡下，闌尾粘膜的潰瘍面加大并深達(dá)肌層和漿膜層，管壁各層有小膿腫形成，腔內(nèi)亦有積膿。

4、闌尾周?chē)母骨粌?nèi)有稀薄膿液，形成局限性腹膜炎

5、臨床癥狀和體征較重 3）壞疽性及穿孔性闌尾炎

1、一種重型闌尾炎，兒童和老年人多見(jiàn)

2、闌尾管壁壞死或部分壞死，呈暗紫色或黑色

3、闌尾腔內(nèi)積膿，壓力升高，闌尾壁血液循環(huán)障礙。

4、穿孔部位多在闌尾根部或近端

5、穿孔如未被包裹，炎癥擴(kuò)散，可引起急性彌漫性腹膜炎 4）闌尾周?chē)撃[

急性闌尾炎化膿壞疽或穿孔，過(guò)程進(jìn)展較慢，大網(wǎng)膜可移至右下腹部，將闌尾包裹并形成粘連，形成炎性腫塊或闌尾周?chē)撃[

闌尾炎的診斷

（一）癥狀

1、腹痛：

轉(zhuǎn)移性腹痛，發(fā)作始于上腹，逐漸移向臍部，數(shù)小時(shí)（6-8小時(shí)）后轉(zhuǎn)移并局限在右下腹。

2、胃腸道癥狀：

早期厭食，可有惡心、嘔吐，可有腹瀉，彌漫性腹膜炎可致麻痹性腸梗阻，腹脹、排氣排便減少。

3、全身癥狀：

早期乏力，炎癥嚴(yán)重出現(xiàn)中毒癥狀，門(mén)靜脈炎可致寒戰(zhàn)、高熱、黃疸

（二）體征

1、右下腹壓痛

最重要的體征，位于麥?zhǔn)宵c(diǎn)，穿孔后，可波及全腹

2、腹膜刺激征象

有反跳痛、腹肌緊張、腸鳴音減弱或消失等，是壁層腹膜受炎癥刺激出現(xiàn)的防衛(wèi)性反應(yīng)

3、右下腹腫塊

查體見(jiàn)右下腹飽滿，可捫及一壓痛性腫塊，邊界不清，固定，應(yīng)考慮闌尾周?chē)撃[

4、可作為輔助診斷的其他體征 1）結(jié)腸充氣試驗(yàn)：右下腹疼痛為陽(yáng)性

2）腰大肌試驗(yàn)：陽(yáng)性說(shuō)明闌尾位于腰大肌前方 3）閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)：陽(yáng)性提示闌尾靠近閉孔內(nèi)肌

5、直腸指診:炎癥闌尾所在的位置壓痛

（三）實(shí)驗(yàn)室檢查

白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高

（四）影象學(xué)檢查

1、腹部平片可見(jiàn)盲腸擴(kuò)張和液氣平，偶見(jiàn)鈣化的糞石和異物影

2、B超有時(shí)可見(jiàn)腫大的闌尾或膿腫

3、CT，腹腔鏡，后穹窿鏡

急性闌尾炎的鑒別診斷 1）胃十二指腸潰瘍穿孔 2）婦產(chǎn)科疾病：宮外孕

卵巢濾泡或黃體囊腫破裂

卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)

急性輸卵管炎

急性盆腔炎 3）右側(cè)輸尿管結(jié)石 4）急性腸系膜淋巴結(jié)炎

5）其他：右側(cè)肺炎、胸膜炎

急性胃腸炎

急性膽囊炎

回盲部腫瘤

結(jié)核和慢性炎性腸病

梅克爾憩室炎

腸傷寒穿孔

腸套疊

鉛中毒

急性闌尾炎并發(fā)癥 1）腹腔膿腫 2）內(nèi)外瘺形成 3）門(mén)靜脈炎

闌尾切除術(shù)的并發(fā)癥 1）出血

闌尾系膜的結(jié)扎線松脫，引起系膜血管出血 2）切口感染

化膿或穿孔性急性闌尾炎多見(jiàn) 3）粘連性腸梗阻

與局部炎癥重，手術(shù)損傷，術(shù)后臥床等多種原因有關(guān)。早期手術(shù)，術(shù)后左側(cè)臥位，早期離床活動(dòng)可適當(dāng)

預(yù)防此并發(fā)證 4）闌尾殘株炎

闌尾殘端保留過(guò)長(zhǎng)，術(shù)后可發(fā)生殘端炎癥，表現(xiàn)與闌尾炎相同的癥狀 5）糞瘺

結(jié)扎線脫落，原有結(jié)核、癌癥，盲腸組織水腫脆弱術(shù)中縫合時(shí)裂傷 6）盲腸壁膿腫

7）術(shù)后門(mén)靜脈炎或膿毒血癥或合并肝膿腫

結(jié)直腸癌擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移的方式 1）直接浸潤(rùn)

結(jié)直腸癌向三個(gè)方向浸潤(rùn)擴(kuò)散，即腸壁深層、環(huán)狀浸潤(rùn)和沿縱軸浸潤(rùn) 2）淋巴轉(zhuǎn)移

1、主要轉(zhuǎn)移途徑

2、引流結(jié)腸的淋巴結(jié)分為四組：1）結(jié)腸上淋巴結(jié)

2）結(jié)腸旁淋巴結(jié)

3）中間淋巴結(jié)

4）中央淋巴結(jié)

3、直腸癌主要以向上、側(cè)方轉(zhuǎn)移為主，很少發(fā)生逆行性的淋巴轉(zhuǎn)移

4、齒狀線周?chē)陌┠[可向側(cè)、下方轉(zhuǎn)移，向下方轉(zhuǎn)移可表現(xiàn)為腹股溝淋巴結(jié)腫大

5、淋巴轉(zhuǎn)移途徑是決定直腸癌手術(shù)方式的依據(jù) 3）血行轉(zhuǎn)移

1、癌腫侵入靜脈后沿門(mén)靜脈轉(zhuǎn)移至肝；也可轉(zhuǎn)移至肺、骨、腦等

2、結(jié)直腸癌致結(jié)腸梗阻和手術(shù)時(shí)的擠壓，易造成血行轉(zhuǎn)移 4）種植轉(zhuǎn)移

1、腹腔內(nèi)播散

2、卵巢種植生長(zhǎng)

3、腹腔內(nèi)種植播散后產(chǎn)生腹水

結(jié)直腸癌Dukes分期

A期 癌腫浸潤(rùn)深度限于支腸壁內(nèi)，未穿出深肌層，且無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

B期 癌腫侵犯漿膜層，亦可侵入漿膜外或腸外周?chē)M織，但尚能整塊切除，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 C期 癌腫侵犯腸壁全層或未侵犯全層，但伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 C1期 癌腫伴有癌灶附近腸旁及系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 C2期 癌腫伴有系膜根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尚能根治切除

D期 癌腫伴有遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移、局部廣泛浸潤(rùn)或淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移不能根治性切除

結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)

（一）右半結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)

1、不明原因貧血乏力

2、消化不良

3、持續(xù)右側(cè)腹部隱痛不適

4、右腹可捫及腫塊

5、大便隱血陽(yáng)性

6、纖維結(jié)腸鏡檢查

7、鋇灌腸定位

（二）左半結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)

1、排便習(xí)慣改變，便頻、便秘交替出現(xiàn)

2、血便或粘液膿血便

3、結(jié)腸梗阻性癥狀，進(jìn)行性排便困難，便秘，腹部絞痛

4、結(jié)腸鏡，乙狀結(jié)腸鏡

5、氣鋇雙重造影 結(jié)直腸癌的檢查

1、大便潛血檢查：初篩

2、腫瘤標(biāo)記物：癌胚抗原

3、直腸指診：可發(fā)現(xiàn)低位直腸癌

4、內(nèi)鏡檢查：直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、結(jié)腸鏡

5、影像學(xué)檢查：1）鋇劑灌腸：診斷結(jié)腸癌

2）腔內(nèi)超聲：探測(cè)癌腫浸潤(rùn)腸壁的深度及有無(wú)侵犯鄰近臟器

3）CT：判斷有無(wú)擴(kuò)散轉(zhuǎn)移

4）MRI：對(duì)直腸癌術(shù)后盆腔、會(huì)陰部復(fù)發(fā)的診斷較CT優(yōu)越

肝癌的臨床表現(xiàn) 1）肝區(qū)疼痛

1、持續(xù)性隱痛、脹痛或刺痛，夜間或勞累后加重

2、疼痛是由于癌腫迅速生長(zhǎng)使肝包膜緊張所致

3、肝區(qū)疼痛部位于病變部位有密切關(guān)系

4、突然發(fā)生劇烈腹痛并伴腹膜刺激癥甚至出現(xiàn)休克，可能為肝癌自發(fā)性破裂

5、門(mén)靜脈或肝靜脈有癌栓時(shí)，常有腹脹、腹瀉、頑固性腹水、黃疸等 2）消化道癥狀食欲減退，惡心、嘔吐、腹瀉等，缺乏特異性，易被忽視 3）乏力消瘦

1、早期不明顯，隨病情發(fā)展加重

2、晚期可呈惡病質(zhì) 4）發(fā)熱

1、弛張熱，抗生素治療無(wú)效，消炎痛可退熱

2、與癌組織出血壞死毒素吸收或癌腫壓迫膽管發(fā)生膽管炎有關(guān) 5）癌旁表現(xiàn)低血糖、紅細(xì)胞增多癥、高血鈣和高膽固醇血癥 6）體檢所見(jiàn)

1、肝大：為中晚期肝癌最常見(jiàn)的體征

2、黃疸：多見(jiàn)于彌漫性肝癌或膽管細(xì)胞癌

3、腹水：呈草黃色或血性 7）合并肝硬化者

肝掌、蜘蛛痣、男性乳房增大、脾大、腹壁靜脈擴(kuò)張以及食管胃底靜脈曲張

肝癌的輔助檢查 1）血液學(xué)檢查

1、血清AFP檢測(cè)：AFP≥400ug/l，排除慢性肝炎、肝硬化、睪丸或卵巢胚胎性腫瘤以及懷孕等

2、血清酶學(xué)檢查：肝癌病人血清堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、乳酸脫氫酶的某些同工異構(gòu)酶增高 2）影像學(xué)檢查

1、B超：操作簡(jiǎn)便，無(wú)痛苦，短時(shí)間內(nèi)可重復(fù)，診斷符合率高

2、CT：分辨率高

3、MRI：對(duì)良惡性腫瘤鑒別優(yōu)越性高

4、肝動(dòng)脈造影：準(zhǔn)確率最高

5、放射性核素肝掃描：可診斷大肝癌

6、X線檢查：觀察占位征象及有無(wú)轉(zhuǎn)移

7、肝穿刺活組織檢查：確診

8、腹腔鏡檢查：少用

9、剖腹探查：不排除肝癌診斷，又可切除

肝癌的并發(fā)癥

1）肝癌結(jié)節(jié)破裂出血

1、壞死軟化，自行破裂

2、外力，腹內(nèi)壓增高或體檢后破裂

3、出血時(shí)可致急腹癥和休克

2）上消化道出血肝硬化或癌栓導(dǎo)致門(mén)脈高壓，食管胃底靜脈曲張，破裂出血 3）其他

1、肝功能衰竭

2、并發(fā)各種感染

3、血性胸水

4、血性腹水

5、轉(zhuǎn)移

膽道系統(tǒng)疾病的特殊檢查方法 1）X線檢查

1、膽石含鈣量較高，可見(jiàn)肝膽區(qū)不透光結(jié)石影

2、膽道積氣影提示有膽道與腸道內(nèi)瘺

3、部分或整個(gè)膽囊不透光，為瓷膽囊

4、膽囊壁內(nèi)氣泡影提示有產(chǎn)氣菌感染 2）超聲診斷

1、術(shù)前超聲診斷膽囊結(jié)石、膽囊息肉樣病變、急慢性膽囊炎及膽囊癌等準(zhǔn)確率達(dá)95%以上

2、探查肝內(nèi)外膽管有無(wú)擴(kuò)張可判定膽道梗阻部位及原因，診斷準(zhǔn)確率也較高 3）CT

1、限時(shí)肝膽系統(tǒng)不同水平、不同層面的圖像

2、診斷膽石不如超聲，但能提供膽道擴(kuò)張的范圍，梗阻的部位，膽囊、膽管及胰腺腫塊等

3、螺旋CT成像在膽道疾病診斷中具有重要價(jià)值 4）MRI及MRCP

1、單用MRI診斷膽道系統(tǒng)疾病無(wú)特異性

2、磁共振膽胰管成像在診斷先天性膽管囊性擴(kuò)張癥及梗阻性黃疸等方面具有特別重要的價(jià)值

3、無(wú)創(chuàng)，膽道成像完整

5）經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影（PTC）和經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流（PTBD）

1、PTC可顯示梗阻近段膽道

2、PTBD可達(dá)到診斷目的，又可術(shù)前減黃；對(duì)不能手術(shù)的梗阻性黃疸病人還可作為治療措施 6）ERCP內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影

1、可活檢

2、顯示梗阻的部位和病因

3、術(shù)前減黃或作為惡性腫瘤所致梗阻性黃疸的非手術(shù)治療手段 7）膽道閃爍成像顯示膽道的解剖結(jié)構(gòu)和功能 8）膽道鏡檢查

1、術(shù)中觀察有無(wú)膽管狹窄或腫瘤，有無(wú)殘余結(jié)石

2、術(shù)中用膽道鏡和網(wǎng)籃取出二、三級(jí)膽管內(nèi)的結(jié)石 9）術(shù)中或術(shù)后膽道造影

1、膽道手術(shù)中，可清楚地顯示肝內(nèi)外膽管，了解膽管內(nèi)病變以便決定是否學(xué)要探查膽道

2、術(shù)后判斷有無(wú)殘余結(jié)石或膽管狹窄

膽道出血的手術(shù)適應(yīng)癥 1）反復(fù)出血 2）出血量大伴休克

3）非手術(shù)治療出血無(wú)自止傾向 4）病灶明確者

膽道出血手術(shù)治療方法

1）放射介入法行肝動(dòng)脈栓塞術(shù)

1、作肝動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)出血部位后，行高選擇性肝動(dòng)脈栓塞術(shù)，可獲立即止血效果。

2、適應(yīng)于肝內(nèi)動(dòng)脈出血。

3、對(duì)來(lái)源于門(mén)靜脈的出血無(wú)效。

2）膽總管探查T(mén)管引流術(shù)

1、切開(kāi)膽總管，清除血塊，明確出血來(lái)源

2、引流膽道，以防止膽道感染以便于術(shù)后觀察 3）肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)

1、適用于肝動(dòng)脈破裂出血

2、術(shù)中控制肝動(dòng)脈，觀察出血情況，止血有效者則結(jié)扎肝動(dòng)脈支 4）肝葉切除術(shù)

1、適用于出血來(lái)自門(mén)靜脈分支，術(shù)中難于做門(mén)靜脈分支結(jié)扎，同時(shí)肝內(nèi)存在結(jié)石及感染灶

2、適用于肝外傷無(wú)法縫合修補(bǔ)時(shí)

脾切除的適應(yīng)證

1）脾腫大、脾功能亢進(jìn)

1、造血系統(tǒng)疾病：去除破壞血細(xì)胞的場(chǎng)所，以延長(zhǎng)血細(xì)胞壽命，減少自身免疫性血液病自身抗體的生成

2、充血性脾腫大：門(mén)脈高壓，繼發(fā)性脾功能亢進(jìn) 2）脾損傷 3）脾占位性病變

1、脾囊腫較大伴有癥狀者或寄生蟲(chóng)性囊腫

2、保留部分脾的脾切除術(shù)需視囊腫大小、部位而定

3、脾原發(fā)性腫瘤均須脾切除

4）脾感染性疾病:脾膿腫、脾結(jié)核等，脾切除后可有效去除病灶 5）其他脾疾病:游走脾，產(chǎn)生壓迫癥狀，或脾蒂發(fā)生急性扭轉(zhuǎn) 6）

其他規(guī)范性手術(shù)的脾切除術(shù)

腫瘤根治性手術(shù)時(shí)附加脾切除術(shù)，如胃癌、食管下段癌、胰體尾部癌、結(jié)腸脾曲癌、左腎腫瘤及腹膜后組織惡性腫瘤等

上消化道大出血的主要病因 1）胃、十二指腸潰瘍 2）門(mén)靜脈高壓癥

3）應(yīng)激性潰瘍或急性糜爛性胃炎 4）胃癌

5）肝內(nèi)局限性慢性感染、肝腫瘤、肝外傷

上消化道大出血的輔助檢查 1）應(yīng)用三腔二囊管的檢查

三腔二囊管放入胃內(nèi)后，將胃氣囊和食管氣囊充氣壓迫胃底和食管下端，用等身鹽水經(jīng)第三管將胃內(nèi)存血沖洗干凈

2）X線鋇餐檢查

1、急性期可促使休克發(fā)生或使原已停止的出血再出血

2、休克改善后，為確定診斷以選擇決定性治療，應(yīng)作鋇餐檢查 3）纖維內(nèi)鏡檢查

可幫助明確出血的部位和性質(zhì)，并同時(shí)進(jìn)行止血

4）選擇性腹腔動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈造影以及超選擇性肝動(dòng)脈造影

1、明確出血部位

2、栓塞止血

5）99mTc標(biāo)記紅細(xì)胞的腹部γ-閃爍掃描可發(fā)現(xiàn)出血（5ml出血量）部位的放射性濃集區(qū)，多在掃描后一小時(shí)內(nèi)可獲得陽(yáng)性結(jié)果，特別對(duì)間歇性出血的定位，陽(yáng)性率達(dá)90%以上 6）B超、CT檢查

1、有助于肝膽和胰腺結(jié)石、膿腫或腫瘤等病變的發(fā)現(xiàn)和診斷

2、MRI門(mén)靜脈、膽道重建成像，可幫助了解門(mén)脈直徑、有無(wú)血栓或癌栓以及膽道病變等

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