第一篇：×××院舉辦“醫院感染控制周活動”啟動儀式

我院舉辦“醫院感染控制周活動”啟動儀式

為迎接等級醫院評審，進一步貫徹落實《醫院感染管理辦法》，推動《醫務人員手衛生規范》的實施，由院感辦牽頭在我院開展了“關愛生命、安全在手”的手衛生宣傳周活動。

3月12日下午17：00，“手衛生宣傳周”活動正式啟動。×××院長在啟動儀式上做了致辭，倡議大家要嚴格掌握并執行手衛生標準，用自己清潔、無污染的雙手，為病人構建起安全健康的醫療環境。啟動儀式上，院領導及全院醫務人員在“ 我承諾 始終保持手部清潔”的展板上簽名。活動中×××院長、×××副院長及臨床護士為大家做了七步洗手法的演示，在輕松、活躍的氣氛中現場的中層領導和職工紛紛登上講臺做演示。大家表示，以后將在診療工作中更認真地執行手衛生標準，提供安全優質的醫療服務，使得手衛生知識更加深入人心。院感辦主任××給全院醫務人員做了《醫務人員手衛生規范》的專題培訓。

最后，院長為此次活動做了點評，他要求通過“手衛生宣傳周”活動，希望全院職工都要真正做到人人響應、人人參與、人人知曉、人人掌握手衛生知識與技能，共同構鑄起堅強的醫院感染防控盾牌。（院感辦）

第二篇：醫院感染控制制度

醫院感染控制制度

1.醫院要認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實施細則》及《醫院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》的有關規定，醫院感染管理是院長重要的職責，是醫院質量與安全管理工作的重要組織部分;醫院成立院內感染控制委員會，全面領導院內感染管理工作。

2.建立健全院內感染監控網，以醫院住院病人和工作人員為監測對象，統計住院病人感染率。

3.院感科定期或不定期深入各科病房及重點科室工作，做空氣、物體表面、工作人員手的微生物監測，督促檢查預防院內感染工作。

4.醫院要制定和實施醫院感染管理與監控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，確定臨床預防和降低醫院感染的重點管理項目，并作為醫院質量管理的重要內容，定期或不定期進行核查。

5.把對醫務人員的消毒、隔離技術操作定期考核與醫院感染管理指標的完成情況，納入定期科室醫療質量管理與考核的范圍，并定期向醫務人員與管理部門通報。

6.建立醫院感染控制的在職教育制度，定期對醫院職工進行預防醫院感染的宣傳與教育。

7.醫院須規范消毒、滅菌、隔離與醫療廢物管理工作，嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度，要加強感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監護室、新生兒病房、產房、內窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等重點部門的醫院感染管理與監測工作。

8.執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》，提高抗菌藥物臨床合理應用水平。制定和完善醫院抗菌藥物臨床應用實施細則，堅持抗菌藥物分級使用。開展臨床用藥監控，實施抗菌藥物用量動態監測及超常預警，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預。

9.應當按照《醫療廢物管理條例》《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》的規定對醫療廢物進行有效管理，并有醫療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應急方案。

第三篇：控制醫院感染制度

控制醫院感染制度

1.醫院內感染管理委員會，每季度例會一次，檢查、落實、總結全院各種消毒

隔離工作。

2.根據醫院內感染分類診斷標準，一經發現此類病人，均需填表后上報醫教科。

如有漏報，經查實，作為科室質量考核內容之一。對傷口感染有膿性分泌物者，需作培養+藥敏試驗。所有醫院內感染病例均應填表存檔，進行月、季、年階段統計、總結。

3.每兩月對全院各部門進行一次隨機細菌采樣；每月對消毒隔離重點科室（手

術室、產房、嬰兒室）進行一次細菌采樣；每三月對手術室、產房、嬰兒室、母嬰同室醫護人員進行一次咽拭培養。由醫教科（防保）負責執行。

4.病區內每日進行二次噴霧空氣消毒，完畢后登記在案，由總務科派專人負責

執行。

5.根據滬衛醫政（92）53號文及滬衛防疫（90）13號文，醫院內應使用指定、有效的消毒劑，同時加強對消毒劑的嚴格管理。消毒劑的染色由藥劑科負責執行，今后藥庫發出的消毒劑應配制好顏色。配膳室和嬰兒配奶室嚴禁存放消毒劑。消毒劑的管理及其使用過程中的日常檢查，由消毒隔離網絡的具體負責者負責執行。

6.供應室高壓消毒效果測定，每次均需用3M指示帶檢測，每月一次用嗜熱脂

肪芽孢菌珠檢測，并做好記錄。

7.全院各部門紫外線燈管的強度測試，每半年進行一次，發現強度＜70uw/㎝2的燈管，立即更換，由醫教科（防保）負責監督執行。

8.各種使用過的一次性醫療衛生器械用品，必須經指定消毒液浸泡消毒并毀形

后再作統一處理，違者將追究責任。

9.各部門應根據滬衛防疫（90）13號文要求，制定相應的消毒隔離工作常規，并嚴格執行。

第四篇：醫院感染控制方案

醫院感染控制方案

一、指導思想

按照以病人為中心，以醫療質量為核心，緊緊圍繞創建優質醫院及二級醫院評審標準，結合我院實際情況，制定本方案。

二、醫院感染控制目標

1、醫院感染總發生率≤8%

2、醫院感染漏報率≤20%

3、住院患者抗菌藥物使用率＜60%

4、門診患者抗菌藥物處方比例＜20%

5、治療使用抗菌藥物患者微生物送檢率＞30%，盡量提高血培養送檢樣本比例。

6、無菌切口感染率≤0.5%

7、醫療器械消毒滅菌合格率100%

8、環境衛生學監測總合格率≥95%

9、加強手衛生，逐步提高手衛生依從性，洗手方法正確率≥95%.10、降低手術部位感染、院內肺炎、呼吸機相關性肺炎、導尿管相關尿路感染及新生兒醫院感染發生率。

三．保證措施

1、醫院感染管理組織機構健全，發揮作用

醫院感染管理實行三級管理。醫院成立醫院感染管理委員會，下設醫 院感染管理科，配備感染預防、控制專職人員，各臨床醫技科室成立醫院感染控制小組，由科主任任組長，護士長任副組長，各配備一名監控醫師和監控護士。負責科室日常感控措施落實。

2、完善醫院感染監測

醫院感染監測主要包括感染病例監測、抗生素使用監測、環境衛生學監測、消毒滅菌效果監測等。

（1）．醫院感染病例監測：利用全面綜合性監測的方法，主要由臨床各科室醫院感染管理小組負責感染病例的發現、登記和報告，由感控科專職人員進行臨床干預，收集感染卡片進行統計分析，定期向全院反饋。降低醫院感染發生率和漏報率。至少每年做現患率調查一次，如果病區發生醫院感染流行趨勢時，應立即報告院內感染控制科，院內感染控制科根據情況進行流行病學調查，環境、物品監測，確定是否為流行，找出流行的原因，并提出整改措施。必要時啟動醫院感染暴發應急預案。細菌室應承擔相關的監測工作。(2)．環境衛生學監測

空氣、物體表面和醫務人員手的監測：院內感染控制科每季度對全院各科室抽樣監測。科室感染監控小組每1-3月進行監測一次，主要由醫院感染管理科專職監控護師及科室監控護師完成采樣工作，細菌的分離或培養由細菌室負責。院內感染控制科定期檢查，納入質量控制考核指標。

(3).消毒劑、消毒滅菌效果的監測：

使用中消毒劑每季度進行一次微生物監測，滅菌劑每月監測一次，科室感控護士負責采樣，醫院感染控制科進行抽查督導，使用中的消毒劑濃度監測由科室完成并做好記錄。

（4）消毒滅菌效果的監測：

對壓力蒸汽滅菌器由供應室按要求進行物理監測、化學監測、生物監測，植入材料器械每批次進行生物監測，做好記錄。醫院感染控制科定期 檢查。

（5、加強重點科室醫院感染管理。手術室、供應室、內鏡室、新生兒病房、產房、口腔科、檢驗科，每月進行環境衛生學等監測，并及時上報，感控科每月按照醫院感染質量檢查考核標準檢查監督，杜絕醫院感染暴發事件。

（6）、繼續開展多重耐藥菌監測，臨床科室及時送病原學標本，檢驗科發現多重耐藥菌，按照《多重耐藥菌預防與控制方案》，立即電話報告感控科、臨床科室。感控科專職人員現場檢查指導，提出干預措施，并檢查執行情況。

（7）、每年至少召開2次醫院感染管理委員會會議，對醫院感染管理科工作進行檢查評估，對醫院感染控制方面存在的問題，提出意見，形成決議。并監督執行。

（8）、加強手衛生，逐步提高手衛生的依從性。洗手方法正確率≥95%感控科調查分析，醫務科、護理部監督，科室感控小組負責執行。

3、嚴格執行各項規章制度，將《醫院感染預防與控制SOP》貫穿于 醫療活動中

（1）．消毒滅菌產品的管理：消毒滅菌產品包括消毒劑、消毒器械、衛生用品和一次性使用醫療用品，設備科、藥劑科按照相關制度把好入口關，使用科室嚴格按照標準執行，醫務科、護理部監督；院內感染管理科參與消毒產品購入時證件審核、使用和用后處理的監督指導。

（2）．抗菌藥物合理應用的管理：協助醫務科、藥劑科，對臨床抗菌藥物合理應用進行督導，定期檢查臨床科室抗菌藥物應用的情況，反饋檢查結果；定期以簡報的形式反饋病原體對抗菌藥物的耐藥情況，在全院所 有手術科室開展圍手術期用藥和切口感染目標性監測，各手術科室按時填寫監測表格，嚴格執行《手術部位感染預防與控制SOP》，手術室、供應室配合完成。感控科負責收集匯總分析，醫務科、護理部負責監督執行。

（3）醫院感染知識培訓

院內感染控制科、醫務科、護理部及各臨床醫技科室按照各自的職責負責醫院感染預防和控制知識的培訓，內容包括管理知識和專業知識。管理知識包括：醫院感染管理相關的法律、法規、規章制度等，各類人員必須掌握。專業知識：根據專業、職業特點決定，主要有：無菌技術操作規程、醫院感染診斷標準、抗生素合理應用、消毒藥械正確使用和標準預防，控制醫院感染的基礎衛生學知識等。

培訓的安排：新上崗人員、進修生、實習生上崗前必須接受培訓，時間不少于3學時；在職醫務人員每年應接受醫院感染知識的培訓，時間不少于4學時。專職人員每年不少于16學時。

4、醫院醫療垃圾的管理：

根據衛生部和國家環保總局發布的《醫療廢物處理條例》、《醫療機構 醫療廢物管理辦法》、《醫療廢物管理行政處罰辦法》、《醫療廢物分類目錄》、《醫療廢物專用包裝物、容器標準和警示標識規定》等，制定醫院醫療廢棄物的管理規定，臨床醫技科室應遵照醫院有關醫療廢物處理的規定在垃圾產生的開始進行分類、收集、運送，院內感染控制科、醫務科、護理部、總務科定期檢查監督。

污水的處理：污水的消毒、凈化工作由污水站具體實施，總務科對醫院污水處理負責。

5、職業暴露的預防

配合防保科，根據相應的規章制度，對醫務人員進行職業防護培訓，指導醫務人員正確處理一次性用品，加強針刺傷的預防，加強職業暴露防護工作的技術指導。按照“醫務人員發生血液或體液暴露處理流程表”進行暴露處理、登記，及必要的預防注射，切實保障臨床一線醫務人員的職業安全。

6、科室應根據本方案制定本科室的醫院感染控制方案和措施。

醫院感染管理委員會辦公室

二零一二年四月二十日

第五篇：醫院感染控制實施方案

***醫院醫院感染控制實施方案

【醫院感染管理控制目標】 1．醫院感染發病率≤10%。2．醫院感染漏報率≤l0%。

3．無菌手術切口感染發生率≤1.5%，無菌切口甲級愈合率≥97%。4．消毒滅菌合格率l00%。5．一人一針一管執行率l00%。

6．使用中皮膚消毒劑，細菌數≤l0cfu/ml，其他的消毒劑細菌數≤l00cfu/ml，不得檢出致病微生物。每季度生物監測一次。7．使用中滅菌劑：每季度監測一次，無菌生長。戊二醛化學監測每周不少于一次。

8．使用中紫外線燈管照射強度：普通30w直管紫外線燈應≥70 UW／cm2。使用壽命：即由新燈的強度降低到70μW/cm2（功率≥30W），或降低到原來新燈強度的70%（功率＜30W）應不低于1000h。9．壓力蒸汽滅菌：必須進行工藝監測、化學監測、生物監測。1 0．進入人體無菌組織、器官，脈管系統，或有無菌體液從中流過的物品或接觸破損皮膚、破損黏膜的物品必須無菌。

11．母嬰同室、早產兒室、嬰兒室、新生兒室及兒科病房的物體表面和醫護人員手，不得檢出沙門菌。

12．各種消毒后的內鏡細菌總數<20cfu／件，不得檢出致病菌；滅菌后內鏡、活檢鉗和滅菌物品必須無菌。13．一次性注射器、輸液器每批進行熱源監測。

14．血液凈化系統：透析器入口液的細菌菌落總數必須≤200cfu/ml，不得檢出致病微生物。

15．醫院感染暴發定義：短時期內出現3例以上（含3例）相同部位或不同部位醫院時應立即電話報告醫院感染管理科，隨后補報醫院感染報告卡。醫院發生5例的醫院感染，因感染導致死亡，因感染導致3人以上人身損害，醫院應當在12小時內報告衛生局與疾病控制中心。醫院發生10例的醫院感染，發生特殊或新發病原體的醫院感染，發生重大公共影響或不良反應的醫院感染，醫院應當于2小時內報告衛生局與疾病控制中心。

16．建立健全抗感染藥物應用的管理制度，抗感染藥物應用率力爭控制在50%以下。

17．采用前瞻性監測和回顧性調查相結合的方法進行全面綜合性監測。

18．醫務人員醫院感染專業知識培訓每年每人不少于6學時；專職管理人員每年每人不少于15學時；新上崗人員崗前培訓每年不少于3學時。

19．物體表面消毒效果的監測各類環境空氣、物體表面、醫護人員手細菌菌落總數衛生標準：

物體表面：Ⅰ-Ⅱ類區域，物表細菌總數≤5CFU/cm2；Ⅲ-Ⅳ類區域：細菌總數≤10CFU/cm2。

空氣監測： Ⅰ類區域潔凈手術部（室）和其他潔凈場所，空氣中的細菌菌落總數要求應遵循GB50333。

Ⅱ類區域（非潔凈手術部（室）、非潔凈骨髓移植病房、產房、導管室、新生兒室、器官移植病房、燒傷病房、重癥監護病房、血液病病區）空氣中的細菌菌落總數≤4CFU/(15min、直徑9.0cm平皿)。

Ⅲ-Ⅳ類區域（兒科病房、母嬰同室、婦產科檢查室、人流室、治療室、注射室、換藥室、輸血科、消毒供應中心、血液透析中心、急診室、化驗室、各類普通病室、感染疾病科門診及其病房）空氣中的細菌菌落總數≤4CFU/(5min、直徑9.0cm平皿)。

手衛生效果的監測：手衛生合格的判斷標準。a)衛生手消毒，監測的細菌菌落總數應≤10cfu/ cm2。b)外科手消毒，監測的細菌菌落總數應≤5cfu/cm2。

20．連續使用中的濕化瓶、霧化器管道、早產兒暖箱濕化器等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。濕化液應每日更換滅菌水。

21．醫療廢物應分類收集，無害化處理，雙交接、雙登記、雙簽名。

【醫院感染管理控制措施】

1．健全醫院感染三級網絡體系：三級網絡為醫院感染管理委員會、醫院感染管理科、科室感染管理小組。醫院感染委員會每季度必須召開會議，遇到重大問題時要立即召開會議，充分發揮三級網絡作用。

2．實施醫院感染控制的全面教育。

(1)醫院感染管理專職人員必須經過省級以上衛生行政部門指定的醫院感染管理培訓單位進行培訓，取得省級衛生行政部門頒發的《醫院感染管理專業崗位培訓證書》，考核合格方能上崗。

(2)培訓內容包括：職業道德規范，醫院感染管理相關的理論、法律、法規、規章制度等；預防和控制醫院感染的目的意義；抗生素合理使用、消毒、滅菌、隔離、監測、醫療廢物管理、銳器傷及其所致血液、體液傳播疾病的預防。

3．搞好醫院感染全面監測。

(1)做好住院病人醫院感染監測：臨床醫師根據《醫院感染診斷標準》，要求認真填寫醫院感染監測表，出現感染病例及時上報，院感科采取目標性調查與回顧性調查相結合的方法，對在院病人和出院病歷進行檢查。發現感染病例或有漏報現象，及時反饋回科室，責成主管醫師補報，并與科室考評掛鉤。

(2)環境衛生學監測：各科室每月對科內無菌物品監測，每季度對使用中的消毒液、消毒物品進行監測。高危重點科室增加對物體表面、空氣、工作人員手進行全面監測，醫院感染管理科抽查。針對重點部門、重點科室的醫院感染現象進行重點、目標性的微生物監測。根據監測結果提出改進措施，使醫院感染管理更具有科學性。(3)加強消毒滅菌效果監測。

4．對一次性使用無菌醫療用品加強管理。

醫院感染管理科定期去督查采購部門登記賬冊，每季度督查消毒藥械有效證件。

5．加強抗菌藥物合理應用。

認真貫徹執行《安徽省抗菌藥物合理使用指導原則》，合理使用抗生素，減少抗生素應用的毒副反應及耐藥細菌的產生，降低醫院感染發生率。定期通報各科室抗生素使用率、標本送檢率，力爭使抗生素使用率<50%。

6．加強醫療廢物管理：認真貫徹執行衛生部《醫療廢物管理條例》和《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》規定及我院醫療廢物管理制度，對醫療廢物的分類收集、運送、暫時貯存環節進行嚴格管理。分層次進行人員培訓，加強職業安全教育，確保醫療廢物的管理達到安全、規范。

【醫院感染管理監督保障部門職責】

1．醫院感染管理科的主要職責。

(1)對有關預防和控制醫院感染管理規章制度的落實情況進行檢查和指導。

(2)對醫院感染及其相關危險因素進行監測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施。

(3)對醫院感染發生狀況進行調查、統計、分析與反饋，并向醫院感染管理委員會報告。

(4)對醫院的清潔、消毒、滅菌、隔離、無菌操作技術與醫療廢物管理等工作提供指導。

(5)對傳染病的醫院感染控制工作提供指導。

(6)對醫務人員有關預防醫院感染的職業衛生安全防護工作提供指導。

(7)對醫院感染暴發事件進行報告和調查分析，提出控制措施并協調、組織有關部門進行處理。

(8)對醫務人員進行預防、控制醫院感染相關知識培訓。(9)參與抗菌藥物臨床應用管理工作。

(10)對消毒藥械、一次性使用無菌醫療用品的相關證明進行審核。

(11)組織開展醫院感染預防與控制工作的科學研究。(12)完成醫院感染管理委員會和院領導交辦的其他工作。2．醫務部在醫院感染管理工作中應履行的職責。

(1)將醫院感染管理納入醫療質量管理，考核評分分值不低于醫療質量控制總分的10%。

(2)督促醫務人員認真執行醫院感染管理相關法律、法規與規章制度。

(3)組織醫務人員參加醫院感染相關知識培訓。(4)督促醫務人員嚴格執行無菌技術操作規程。(5)監督檢查醫務人員手衛生依從性及職業防護

(6)負責牽頭多部門對耐藥菌進行監測和抗菌藥物耐藥性預警(7)負責聯合多部門對消毒藥械管理監督檢查

(8)協助醫院感染管理部門調查、控制醫院感染暴發流行，組織對患者的治療及善后處理。

3．護理部在醫院感染管理工作中應履行的職責。

(1)將醫院感染管理納入護理質量管理，考核評分分值不低于護理質量控制總分的20%。

(2)督促護理人員認真執行醫院感染相關法律、法規與規章制度。

(3)組織護理人員參加醫院感染相關知識培訓。

(4)檢查、落實護理人員嚴格執行消毒、隔離、無菌技術操作規程。

(5)監督檢查護理人員手衛生依從性及職業防護

(6)檢查、落實重點部門嚴格執行醫院感染預防控制標準操作規程

(7)加強一次性使用無菌醫療用品管理和使用后安全處置管理。(8)正確處置醫療廢物及職業衛生防護工作。4．后勤保障部在醫院感染管理工作中應履行的職責。(1)與醫院感染管理科共同審評醫院新建、改建、擴建建筑設計方案。

(2)負責組織醫療廢物分類收集、運送、臨時貯存、轉運、交接、資料保存工作。

(3)負責組織污水處理、排放符合國家“污水排放標準”。(4)加強營養室衛生管理符合《中華人民共和國食品衛生法》要求。

(5)負責醫院滅蚊、蠅、鼠、蚤、蟑螂管理工作。5．藥劑科在醫院感染管理工作中應履行的職責。(1)監測抗菌藥物不良反應。(2)管理抗菌藥物臨床應用。(3)通報抗菌藥物使用情況。

(4)開展抗菌藥物合理用藥培訓。(5)提供合理用藥信息。

(6)按照國家相關規定檢查消毒劑證件有效性，規范消毒藥劑采購、驗收與貯存。

(7)指導醫務人員正確掌握消毒劑使用知識。6．檢驗科在醫院感染管理工作中應履行的職責。(1)開展醫院感染微生物常規監測工作。(2)定期匯總、分析、公布細菌走勢及耐藥情況。(3)按時完成全省細菌耐藥監測中心布置的監測任務。(4)正確、安全處置病原體的培養基、標本和菌種、毒種保存液等高危險性醫療廢物。

(5)承擔醫院感染暴發流行時的相關檢測工作。

(6)配合醫院感染管理科開展多重耐藥菌目標性監測工作。7．臨床科室的醫院感染管理小組在科主任領導下開展工作應履行的職責。

(1)實施醫院感染前瞻性監測與暴發流行監測。

(2)及時報告醫院感染散發病例與暴發病例，及時送細菌學檢查。

(3)合理使用抗生素，按分線分級規定使用抗生素。(4)嚴格執行無菌技術操作規程和標準預防方法。(5)按規定開展醫院消毒效果監測。

(6)監測多重耐藥菌，執行接觸隔離預防措施。

(7)組織全體醫務人員學習醫院感染相關法律、法規，落實醫院

感染預防與控制措施。

(8)加強一次性使用無菌醫療用品管理和使用后安全處置管理。(9)正確執行病區環境清潔、消毒方法。

8．醫務人員在醫院感染管理工作中應履行的職責。(1)遵照《抗菌藥物臨床應用指導原則》和本省《實施<抗菌藥物臨床應用指導原則>管理辦法》等相關規定，做到正確合理使用抗菌藥物。

(2)認真貫徹標準預防，嚴格執行消毒隔離、無菌技術操作規程等各項規章制度。

(3)掌握醫院感染診斷原則和診斷標準，對住院病人實施住院期間全程監控，發現醫院感染病例及時報告和送病原學檢查，及時采取針對性治療措施。

(4)發現醫院感染流行趨勢應立即報告醫院感染管理科，協助流行病學調查，屬于法定傳染病的應按《傳染病防治法》規定上報，做好相關消毒隔離工作。

(5)認真遵循手衛生管理，加強職業暴露防護，正確進行各項技術操作，防止銳器刺傷。

(6)正確執行醫療廢物無害化處置和管理工作。

(7)積極參加醫院組織的醫院感染相關知識培訓，每人每年不少于6學時。

(8)配合科主任和護士做好病人、陪客及探視人員的管理工作。