第一篇：神經外科醫院感染控制小組

普外科醫院感染控制小組

組長

張

浩

副組長蘇

汝

康

成員

李

楊

校

心

君

剛

蘇 金 芳

任

楊 紅

梅

麗

醫院感染管理小組工作制度

1、臨床醫院感染管理小組每月組織會議一次。

2、每月匯總科室的醫院感染發病率，根據醫院感染病例發病情況分析原因，提出預防控制醫院感染措施。

3、每月對科室消毒、滅菌、衛生環境等監測結果進行匯總分析，對不合格現象提出整改措施，杜絕安全隱患，保證醫療質量。

4、督導本科室醫務人員嚴格執行無菌操作規程和消毒隔離制度，認真執行手衛生消毒規范，預防交叉感染發生。

5、督查指導醫務人員合理使用抗菌藥物，對本科室抗菌藥物使用情況進行匯總分析。

6、組織科室人員學習醫院感染管理相關知識，不斷提高管理水平。

7、加強科室醫療廢物管理，督促、監督醫療廢物的分類、回收、記錄情況。

醫院感染管理小組職責

1、負責本科室醫院感染管理的各項工作，根據科室醫院感染的特點，制定管理制度，記錄在監測登記本上，并組織實施。

2、本科室醫院感染管理小組每月要召開一次會議，匯總消毒隔離落實情況及醫院感染管理中存在的問題并提出整改措施，同時做好會議記錄。

3、要求質控醫師對本科室疑似或確診的醫院感染病例，督促經治醫師積極采集臨床標本及時送檢細菌室進行細菌檢測、藥敏試驗，以明確診斷，及時正確治療。

4、醫院感染散發病例24小時之內報醫院感染管理科并由經治醫師及時填寫醫院感染登記表，上交感染管理科，醫院感染月報表護士長每月底報院感科。

5、兼職人員督促本科室人員嚴格執行無菌操作技術和消毒隔離制度。

6、兼職人員組織和參加有關醫院感染的培訓學習，不斷提高管理水平。宣傳醫護人員自我防護知識，預防各種傳染病及銳器刺傷，如工作中發生銳器刺傷，按規定處理并做好記錄。

7、科室醫師或護士發現有醫院感染流行趨勢或暴發流行時，須立即向科主任及醫院感染管理科匯報，積極協助院感科人員調查發病原因，尋找感染源和途徑，控制蔓延，采取有效控制措施，并做好記錄。

8、遇到突發公共衛生事件時，科室感染管理小組按全院統一規定負責科室內消毒隔離措施工作的落實。

9、兼職人員做好衛生員、保潔員、病人及家屬衛生宣教及管理，要有督檢記錄。

10、兼職護士每周對使用中的消毒液濃度、每半年的紫外線強度監測和每月的空氣培養按規定時間進行監測并記錄在監測本上，每季最后一周上交感染管理部門。

11、相關科室，如檢驗科、總務器械科按照醫院感染管理規范所規定的職責開展感染管理相關工作，兼職人員負責督查本科人員對各項消毒措施的落實。

第二篇：科室醫院感染控制小組職責

保定市中醫院

醫院感染控制管理小組工作職責

一、各科室主任全面負責本科室的醫院感染管理工作，根據本院醫

院感染管理制度，結合本科醫院感染的特點，制定科室相關的管理制度和預防控制制度，并組織實施。

二、對醫院感染病例按要求登記、上報，發現有醫院感染流行趨勢

時，及時報告醫院感染管理科、醫務部、護理部，并積極協助調查。

三、有疑似或發現法定傳染病按《傳染病防治法》規定上報，要及

時。

四、監督檢查本科室抗感染藥物的使用。

五、督導本科室人員正確執行無菌操作技術，消毒隔離制度等醫院

感染管理的各項規章制度。

六、做好患者陪護、探視者相關衛生知識宣傳教育工作。

護理部2012年11月21日修改

第三篇：醫院感染控制方案

醫院感染控制方案

一、完善各級管理組織職能，強化組織管理。

1、加強醫院領導對醫院感染管理工作的重視力度。

2、強化培訓，加強科主任的責任心、重視度。

3、明確職責，加強質量控制醫師、護士的責任感。

4、繼續強化各級各類人員在醫院感染管理工作中的責任。

二、強化法制觀念，提高依法執業的認識度，加強制度落實過程中的執行力。

1、強化各個職能管理部門對自身在醫院感染管理工作中的所承擔責任的認識度。

2、完善、細化各項醫院感染控制措施，使其具有可操作性。

3、加強后勤保障部門的管理力度，使醫院感染的控制措施在落實的過程中可以得到有力的物質保障。

三、加強醫院感染管理知識的培訓力度，使相關制度在落實時具有明確、有效的指導作用。

1、每制定可操作的院感知識培訓計劃，申請一定的資金，按照計劃認真落實，使院感知識的培訓有計劃、有組織、有目標、有保障地進行。

2、制定切實可行的培訓制度，保障醫院感染的控制制度能有效地落實到位。

四、加強醫院感染監測工作

1、醫院感染發病率的監測逐步由被動、回顧性監測，發展為主動、前瞻性監測。及時發現并處理醫院感染的散發，杜絕醫院感染的暴發流行。

2、根據全面基礎調查的結果，根據我院實際情況有計劃、有目的地開展目標監測。

3、加強科室管理小組的工作力度。強化其對醫務人員的管理力度，要求科質控小組成員對臨床住院病人進行動態觀察，提高診斷率，做到早發現，早控制，杜絕暴發及流行，同時可有效控制漏報率。

4、加強醫務部門對終末及運行病歷的管理工作，降低醫院感染漏報率，提高診斷率。

5、加強檢驗部門對微生物實驗室、中心實驗室的建設，有效實施對致病菌的監控，為合理使用抗生素提供有力的依據。

6、藥劑部門要加強對臨床藥學的管理，開展血藥濃度監測，認真做好抗生素的管理工作。

7、我院將繼續加強環境衛生學監測，確保投入臨床使用的室內環境質量真實可靠。

8、繼續加強消毒藥械的監測工作，確保投入臨床的診療用品質量有保障。

五、根據監測資料的評價結果，針對易感人群、感染途徑、感染源等幾個關鍵環節及時調整醫院感染的控制措施，通過強有力的質控組織，保障控制措施落實到位，做到主動有效地控制感染的暴發及流行。

1、加強醫院各級各類人員的管理。包括：嚴格的實施病人安置原則；嚴格正確的工作人員的防護；提高護理質量，有效控制陪探視人員。

2、加強醫院室內環境的管理。通過興建新住院樓、門診樓，使醫患分流，門診部、住院部分流，潔物、污物分流。地面、物表的清潔做到制度化，通過護理管理有效實施對該項工作的落實。

3、按照國家規范實行物品供應由中心供應室提供，并做到所有無菌物品下收下送。逐步將全院臨床的醫療器械、治療用物，收歸中心供應室管理，確保醫療質量，控制醫院感染的暴發流行，同時控制惡性醫院感染的發生。醫院內設置高溫、低溫兩套滅菌設備，使所有重復使用的診療用品嚴格執行一人一用一滅菌一更換。并且使進入人體無菌組織的器械達到滅菌水平，接觸無破損的皮膚黏膜組織的診療用品達到高水平消毒，生活用物（包括：床單元用物、餐具、潔具等）達到清潔或中水平消毒。

六、建立、完善質量控制的質量管理體系，并啟動該組織的職能。

1、依據國家法律、法規及時修訂符合我院實際、并具有可操作性的質量控制標準。

2、質量控制組織與質量標準實施的組織分離，查的人不做，做的人不查，保障質量標準實施到位。

3、加強質量控制檢查人員的素質及責任心，使責、權、利三位一體，質量考核結果與當月獎金掛鉤，同時不斷提高醫院感染管理工作在全部質量考核工作中的權重，用經濟手段達到短時期內提高質量的目的。通過各種形式的培訓等手段，逐步強化科室正確運用日查、周記、月考核的模式，使考核的各個環節都真實可靠，以期通過質量控制的手段，使我院的醫院感染管理逐步步入制度化管理的可持續發展的軌道。緊跟國家步伐，達到二等甲等醫院的標準。

七、繼續加強醫療廢物廢水的管理。嚴格執行國家的標準，杜絕醫院生物污染的污物流入社會，造成不必要的社會環境的污染。

八、加強一次性無菌物品及消殺藥械的管理工作。一次性無菌物品從進貨、存儲、發放、回收等均嚴格執行國家相關的法律及法規。消殺藥械的購入應獲得醫院感染管理委員會的論證和審核，達到可行性、節能、節資、環保等多環節的保障。使用部門嚴格執行相關規定，并建立檔案定期監測、檢修、保養，以保障其消殺效果。

九、開展科研工作。根據醫院臨床病歷的特點逐步開展控制醫院感染的科研項目。指導臨床醫務人員，每年發表至少1-2篇專業論文。不斷提高醫務人員醫院感染控制的意識、認識和知識。

2013年2 月

第四篇：醫院感染控制方案

醫院感染控制方案

為貫徹執行衛生部“醫院感染管理辦法”，更好地做好醫院感染的預防控制和管理工作，根據我院的實際情況，制定我院感染管理工作控制方案，為患者提供一個安全良好的醫療環境。

一、加強醫院感染管理組織建設

1、健全醫院感染管理三級網絡，調整醫院感染管理委員會，由分管業務院長擔任感管委主任、醫務部主任、感染管理科科長、護理部主任擔任副主任，各臨床醫肢及相關職能部門科主任（副主任）及重點科室護士長提任委員。感染管理科由2名專職人員組成，一名副主任護師，一名主管護師。各感染管理小組由科主任、護士長及一名監控醫生、監控護士組成，使管理工作做到分工明確，職責到位，形成一個完整的管理體系，保證各項工作的落實。感管委定期召開工作會議，對全院工作進行布置，組織制定醫院及各科室相關規章制度和實施，進行質量監督評價，提出措施及建議。

2、建立健全各項規章制度。建立全院感染管理工作制度，繼續教育制度，合理使用抗生素管理辦法，感染病例上報制度，醫院感染控制獎懲制度，一次醫療用品管理制度，各科室消毒隔離制度和保潔制度，建立消毒制度，規范消毒液的使用濃度、更換時間等，輸液反應的登記上報制度，各科室空氣、物表和消毒液監測制度，消毒機監測登記制度等，并定期檢查，制定質量評價標準，如無菌器械合格率，消毒液合格率、感染率、漏報率、切口感染率、藥敏檢測及抗生素使用率等。及時反饋，與目標責任制及獎懲掛鉤，保證各項制度的落實。

二、醫院感染的監控

1、開展感染率及漏報率的監測，由感管科每月對全院進行前瞻性調查，進行重點科室目標性監測。各管理小組填報感染病例報表。感管科統計全院的感染率，部位感染率，漏報率及科室感染率、漏報率。每月進行雙向反饋，漏報率必須控制在≤10%，院內感染率≤7%。

2、抗生素使用率及病原學檢查監測：每月及季度進行回顧性調查，并進行反饋。及時通報到各科室，逐步降低抗生素使用率，控制在60%以下；微生物送檢率達到50%以上，規范標本的收集方法及細菌培養。

3、高危人群和高危因素監測：定期對高危人群和高危因素進行監測，防止醫院感染暴發流行。

4、發生醫院感染流行，輸液反應或重大事件，由科室及時上報醫務部、藥劑科、護理部和感染管理科，進行流行病學調查，根據調查結果提出預防及有效的控制措施，并進行分析和得出結論。

三、微生物學監測

1、每月對全院的空氣、滅菌物品、消毒液、工作人員手、物體表面等進行監測。監測結果及時反饋，問題嚴重的到科室召開專題討論會，提出整改措施，并定期進行消毒隔離工作質量檢查（1－2次/周）。各科進行消毒液濃度監測。每月進行上述相關項目檢測。重點科室重點監測，各項指標必須達標。

2、一次性醫療用品監測：器械科購置的一次性醫療用品由感管科監督檢查“三證”，并對其進行檢測，保證其供貨質量，使用后集中回收率100%。

3、新建設施標準審定：對新建設施進行布局、環境衛生學指標檢測，提出審定意見。

4、所有參耐濕熱的器械全部使用高壓滅菌，盡量避免使用消毒液浸泡器械。

5、根據衛生部對內窺鏡室醫療器械消毒規范，制定科室制度，并監督執行。

6、保證消毒液的安全使用。

四、醫院的污物（水）處理及消毒

1、各科室醫療污物需排放至醫療廢水專用下水道，醫療污物分類密封后才能投放垃圾暫存間。

2、醫療廢物由保潔部派專人統一收集后，送“金川公司”統一處。

3、污水處理每季度采樣送市疾控中心監測，并提供結論資料。

4、洗衣房執行消毒隔離制度，收、送衣物車潔、污分開，傳染病被服病房封閉送洗衣房后單獨消毒洗滌，洗衣房對工作人員被服及病人被服分機洗滌、消毒，感管科定期監測。

五、繼續教育

1、有計劃地對全院各級各類人員進行感染管理知識的培訓。采取外出學習或院內辦學習班、講課、科室專題講座、考核等形式完成培訓，并有記錄。

2、將各種培訓資料發放到科室，由各感管小組根據感管科布置的培訓任務組織本科室人員的培訓，每年組織全院性考核1－2次。

六、感管科工作人員需經常深入病區，指導、檢查、接受咨詢、落實各項制度，并進行質量考評。

感染科

第五篇：醫院感染控制工作計劃

醫院感染控制工作計劃

（2011年）

在醫院整體工作的統一規劃部署下，為加強醫院感染管理，有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，保證醫療安全，根據《醫院感染管理辦法》《南通市醫院感染管理質量評價標準》以及相關規定和要求，并結合我院醫院感染管理工作實際，制訂2011年醫院感染管理工作計劃如下：

一、加強醫院感染管理制度的完善制訂本工作計劃，具體組織實施、監督和評價；并依據國家有關的法律、法規、規章和規范、常規要求開展工作。

1、制訂全院各類人員預防、控制醫院感染相關制度，專業技術知識的培訓、考核計劃，并組織實施。(有考核、有記錄)培訓率>90%，合格率>85%。對新上崗人員進行醫院感染知識的培訓和考核。

2、進一步完善有關預防和控制醫院感染規章制度，并對其落實情況

進行檢查和指導。

3、進一步完善醫院感染管理相關職責，并對其履行情況進行督導。

4、醫院感染質量考核至少每月一次，向臨床科室書面反饋檢查結果，提出整改措施。

5、每季度召開一次臨床監控員會議，總結季度工作中存在問題和整

改效果，學習醫院感染新知識、新要求、新進展。

6、每季度組織醫院感染委員會會議，協調和解決醫院感染相關問題，出席人員不少于委員會總人數的3/4。

二、加強醫院感染的監測、監管

1、對醫院感染及其相關危險因素進行監測、分析和反饋，針對問題

提出措施并指導實施。

2、對醫院感染發生狀況進行調查、統計分析，并向醫院感染管理負

責人報告。醫院感染發生率應<7%，Ⅰ類手術切口感染率＜1%。

3、對醫院感染暴發事件進行報告和調查分析，提出控制措施，并協

調、組織有關部門進行處理。

4、積極開展醫院感染漏報率調查，并將結果及時反饋給醫院感染管

理組織及相關科室，漏報率<20%。

5、臨床科室、醫院感染管理科須按《醫院感染管理辦法》要求時限

及時向上級主管部門上報醫院感染病例。

6、按《醫院感染管理辦法》要求，每月進行重點科室環境衛生學、消毒、滅菌效果等監測。

7、醫院感染管理科對購入的消毒藥械、一次性使用醫療衛生用品進

行監督管理，對醫院購入的此類用品審核的產品相關證件復印件進行保存。

8、對醫院的清潔、消毒滅菌與隔離，無菌技術，醫療廢物管理等工

作提供指導。

9、對傳染病的醫院感染控制工作提供指導。

10、積極參加與抗菌藥物臨床應用的管理工作。

11、對消毒藥械和一次性使用醫療器械的相關證明進行審核。

三、加強重點部門的醫院感染管理按照國家相關法律、法規制定

重點科室的預防、控制醫院感染制度，并認真落實、督導。本院重點科室包括：手術室、胃鏡室、產房、母嬰同室、供應室、口腔科等、人流室、換藥室、治療室。加強供應室管理，尤其是組織、設備、質量建設進一步充實到位。

四、提高醫院感染控制意識，加強藥物人員的自身防護

1、加強醫務人員的預防意識與相關法律法規知識的培訓。

2、嚴格要求醫務人員執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛

生、手消毒規范，并加強考核。

3、嚴格要求醫務人員執行標準預防措施，盡量避免因職業暴露而受感染。

總之，重點抓醫院感染管理中各項措施的臨床落實，依法管理醫院感染預防與控制工作，防醫院感染于未然。