第一篇：醫院信息化建設與醫療質量管理的關系大全

醫院信息化建設與醫療質量管理的關系

隨著醫院信息化的進程，醫院信息技術運用已經成為當前醫院科學管理的關鍵性問題。我們從醫院信息化建設的角度，談談信息化建設與推進醫院醫療質量管理之間的相互關系。

一、醫療服務質量管理與信息化建設的關系

醫療機構醫療服務的效率，是通過不斷提高勞動生產率，加快床位周轉，降低固定患者固定醫療成木，來合理增加醫院收益。那么如何應用計算機網絡信息技術，優化服務流程，快速處理醫療業務，幫助醫療服務提供者提高工作效率，是醫療機構對信息系統關注的重點。隨著社會經濟的發展和人民生活水平的提高，人們對醫療服務質量的要求不斷提升，衛生行政主管部門對醫療服務質量的行業管理也不斷力強，醫療服務質量成為醫院社會信譽和核心競爭力的標志。而我國醫療服務的全面質量管理體系尚需進一步完善，應用計算機網絡信息技術，加強醫療服務過程的質量預警、質量控制和質量追蹤管理，促進醫療質量的持續改進，成為醫療機構對信息系統的迫切需求。

二、醫療質量目標管理與信息化建設的關系

隨著HIS(Hospital information system, HIS)的建立，依據管理者需求，將手工化的統計報表信息化，開發醫院醫療質量目標管理系統，并運用該系統通過信息分析技術制定目標與分解目標，運用醫療質量統計功能考評醫療質量，使醫院醫療質量的目標管理程序化、可操作化，可有效激勵醫院工作人員，促進醫院醫療工作效率和醫療服務質

量。

三、醫療質量實時控制與信息化建設的關系

醫療質量實時控制是運用控制論和信息論的基木理論，采用決策技術、預測技術和模擬技術，把醫院醫療質量管理與計算機技術結合起來，建立的一種新型醫療質量管理模式，即通過綜合醫療過程的前饋控制、反饋控制和現場控制的醫療質量實時控制系統，實現醫院決策層,管理層和執行層對醫療質量實時信息的有效監測和控制。目前，通過信息化手段已基本實現了醫療環節質量實時控制、病種質量與費用實時控制、臨床路徑對全院診療質量實時控制，以及病案質量實時控制。

4提升工作效率與信息化建設的關系

信息化最顯著的特征是工作效率的大幅度提高，傳統的手工作業流程環節多、周期長，通道狹窄，經常發生工作的延誤和堵塞。計算機管理徹底改造作業流程,管理部門、工作人員借助信息技術相互溝通，交流靈活，減少了環節，提高了效率，醫護人員從繁重的事務中脫身出來。使俘巴時間還給醫師、護士，把醫師、護士還給患者”成為現實。患者的各種相關手續大大簡化了，門診住長一短”大為改善，住院時間有所縮短。醫患雙方都受益，真正體現了人性化服務。初步統計表明，一個患者的就診時間平均縮短30%——400%左右。

第二篇：醫院醫療質量管理與考核細則

醫院醫療質量管理與考核細則

醫院醫療質量管理與考核細則

一、醫療質量管理內容

（一）基礎醫療質量管理

基礎醫療質量管理是指醫院人力資源、財務管理、醫院的管理制度、醫院環境、設施、醫療設備、業務技術、藥品供應、后勤保障、信息方面的管理，是醫療質量管理中最基本的一環。

1、制度建設：建立健全（1）工作制度、崗位職責；（2）診療規范操作技術、常規；（3）醫療流程；（4）醫療質量考核標準。

2、人力資源管理：按照一級甲等醫院要求和我院規模，合理設置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優質服務，充分調動人員的積極性。

3、服務臨床一線：醫務科、護理部、辦公室、產物科、后勤科、供應室、等科室、深入到一線，服務到臨床一線，堅持下送下收。

4、方便快捷舒適服務，讓病人滿意服務。掛號交費合一縮短時間，未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設立院長信箱、意見箱、意見薄，為病員煎藥，有水服藥，為病人導醫，診費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環境等。

（二）環節質量管理：

醫療質量是醫務人員利用醫療技術為患者提高診斷和治療過程中體現出來的，醫療服務的提供過程與實現同時進行，很難對醫療服務進行檢查，即合格后校對，因此環節質量直接影響到醫療質量，且醫療服務對象是人，服務過程中出現不合格可能產生嚴重后果，且難以糾正，可見，環節質量管理十分重要。

1、職工自覺履行好崗位職責。全院各崗位人員都有自己的崗位職責，必須嚴格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責是環節質量管理重要一環，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經常開展履職教育。

2、抓好科室質量管理：科室質量管理是環節管理的中間環節、關鍵環節，能及時發現及糾正醫療過程中的質量問題。科主任、護士長是科室質量管理負責人，要狠抓落實。

3、抓好環節中的重點環節和薄弱環節。

⑴、抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術審批、轉診轉院、分科收治等制度的貫徹落實。⑵、抓好查對工作。

⑶、做好危重病人、手術期病人和特殊病人的管理。⑷、抓好臨床輸血管理。確保用血安全。

⑸、抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時抽查。

⑹、抓好值班制度，節假日值班技術力量要保證，做好交接班及報告書寫，經常隨機抽查（特別是節假日夜班間抽查）在崗位情況。

⑺、做好病歷書寫和管理，及時客觀準確書寫，上級醫師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。

⑻、做好溝通工作：一方面做好醫患溝通工作并做好談話記錄，并一方面做好院內上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質量管理的決定及時執行，工作上能互相協作，確保工作正常運轉。

⑼、實施零缺陷管理，防止差錯事故發生。⑽、持證上崗，嚴格執業準入。

⑾、抓好特色科室、重點科室質量管理，提高診斷、治療質量。

⑿、在醫療進程中，下一個工作環節有責任監督上一個工作環節，如發生劃價、發藥錯誤、處方差錯，只能由醫務人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路。

⒀、病人出院結帳時，帳目核對由科室內部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。(三)終未醫療質量管理：

1、單病種管理：（1）、確定單病種：能反映醫院、科室醫療工作重心，選常見多發病疾病順位排列前5種疾病作為單病種，如闌尾炎、剖宮產。

（2）、規范診療方案。

（3）、制定治愈好轉率、死亡率、平均醫療費用。（4）、分析與評價：是否為納入標準，是否符合診療規范，治愈好轉率、平均醫療費用是否達到目標，找出問題，進行分析、評價，每季度1次，并督促整改。

2、質量指標管理:醫療質量總指標年初分解下達各科室，年終總結時，醫院質量指標院、科分別統計，實行月報、季報、半年報、年報，主要是月報進行管理，定期分析評價，特別是指標中“三日確診率”、“入出院診斷符合率”、“術前術后診斷符合率”、“危重病人搶救成功率”、“治愈好轉率”、“無菌手術切口感染率”、“醫院感染發生率”、“傳染病報告率”等重點考核內容。

二、醫療質量控制

醫療質量控制是指依據所得信息，使醫療機構工作人員的質量偏差保持允許范圍內，分基礎質量控制、醫療過程質量控制、醫療終未質量控制方法，由質量管理小組負責醫療質量控制。

醫療質量改進是指為提高醫療服務質量，提高醫療活動和過程中的效益和效率所采取的各種措施，醫療質量改進中主要是改進分析，制定與落實改進方案、評價改進效果。

1、醫療質量控制的職責：

（1）、上級醫（護）師負責對下級醫（護）師醫療質量的督促檢查與整改。

（2）、科室主任（護士長）及科室質量管理小組負責對全科醫療護理質量的督促檢查與整改。

（3）、醫院質控部門（醫務科、護理部、后勤、設備、）對各科室醫療護理及醫療環境、設備進行質量的督促、檢查、控制。由院長、業務副院長負責安排、組織檢查。

2、療質量控制目的：及時發現質量問題，督促整改，促進醫療質量提高。

3、醫療質控的方法：

（1）、上級醫（護）師通過查房、病例討論、檢查病歷等方式，隨時對下級醫（護）師進行檢查和控制。

（2）、科主任（護士長）和科醫療質量管理小組通過查房、病例討論、檢查病歷、檢查工作和平常掌握情況，定期不定期對全科的醫療護理質量進行檢查。

（3）、醫院質量控制部門通過平常掌握、隨機抽查、定期檢查相結合對各科進行檢查。

（4）、檢查是質量控制手段，通過發現問題、分析、評價、促進整改，達到質量改進，從而提高和確保質量。

（5）、采取缺陷管理，并予登記。醫療質量控制統計到科室，科室統計到人頭。

（6）、嚴格管理，科學化的基礎上做到人性化管理，以教育糾正、整改為目的，促進質量提高。

（7）、環節管理為主，平時掌握與隨即抽查為主，終未質量管理與定期檢查為輔。

4、不合格醫療服務的處理：

（1）、醫務人員在直接或間接為患者服務時，如違反了相應的規章制度或技術操作規程，未滿足患者或院內其他科室及工作人員的需要或期望，引起投訴、醫療糾紛，甚至醫療事故，或被質量控制人員檢查發現為不合格醫療服務。（2）、不合格醫療服務處理程序：

①科主任、護士長、科室質控人員、上級醫（護）師發現不合格醫療服務，應及時指出當事人的錯誤，提出批評教育，并予以糾正，防止不合格醫療服務的擴大和造成不良后果。醫院質量控制部門檢查發現不合格醫療服務或平常了解掌握的不合格醫療服務，應給科室質量控制小組或當事人指出。具有共性的不合格醫療服務通過職工大會、周會、科室晨會，制定新規則、舉辦培訓班等形式糾正、教育，并跟蹤檢驗。

②對不合格醫療服務予以登記，按《差錯事故登記報告處理程序》處理。

③醫院質量控制部門和臨床、醫技及其它部門應對不合格原因進行分析，查找影響因素，防止再次發生。

④對不合格醫療服務當事人和科室，按照有關規定處理。⑤當醫院質量控制部門收到病員投訴，應要求科室責任人立即調查，查找原因，確定糾正，處理辦法后3日內交回，對糾正和處理辦法的執行情況由質控部門追蹤。

⑥患者提出的醫療糾紛，醫務科負責接待，予以登記，對投訴內容責成相關科室調查核實，查找原因，給投訴者解釋，并作出調查處理。

三、醫療質量培訓方案㈠培訓目的：全體員工牢記質量方針，營造學習氣氛，樹立全面質量觀念，服務意識、規范意識，提高技術水平、服務技巧，滿足廣大病員的合理需要。醫療質量方針是醫院正式發布的醫療質量宗旨和方向。我院的質量方針“以病人為中心，以安全為重點，以規范服務為手段，以病人滿意為目標”。

實行全面質量管理：即全員參與質量管理，實行全過程質量管理和全方位質量管理。㈡培訓內容：

⑴全員培訓：①醫療衛生管理法律、法規、部門規章；②診療護理規范、操作技術規程；③醫療流程管理；④醫療服務質量包括服務基本技能、溝通技巧、醫療糾紛處理；⑤職業道德建設。

⑵三基訓練：各級醫務人員要認真學習基本知識理論、基本技能、院科組織三基訓練，做到嚴格標準，嚴格要求，嚴格掌握。

由醫務科負責組織三基訓練工作，科室由主任（護士長）負責，具體安排落實。醫院每季度1次，科室每周1次，二線科室每2周1次，準確填寫培訓記錄表，留講課與訓練資料，參加人員簽字。除當班人員外，其他人員必須100%參加培訓（特殊情況不能參加院、科室培訓需經醫院同意）。培訓與獎懲掛鉤，醫務科負責督促。

五、考核方法

1、每月由醫院質量考核小組負責組織實施檢查一次，結合平時抽查及終未質量考核作出分數評定。

2、每個科室定分100分，實行倒扣分制，扣完為止。

3、科室考核評定分為五個檔次，考核分≥92分為優秀，考核分＜92、≥85分為良好，考核分＜85、≥75分為一般，考核分＜75、≥65分為差，考核分＜65分為較差。

4、考核評定作為科室效益工資的30%部份之核算依據。

六、各科室考核標準

1、門診醫療質量考核標準

2、住院醫療質量考核

3、護理質量考核

4、功能科醫療質量考核標準

5、藥劑科醫療質量考核標準

6、麻醉科、手術室醫療質量考核標準

7、防保科質量考核

8、收費室質量考核

第三篇：2011醫院醫療質量管理工作總結

2011醫院醫療質量管理工作總結

醫療衛生改革的最終目標是要以較低廉的費用為病人提供較優質的醫療服務。近幾年來，我院和其它市級綜合性醫院一樣，成為了我市醫療衛生工作的基本組成部分，而且形成了獨有的婦幼醫療衛生工作體系，在為全區婦女兒童提供質優價廉的醫藥醫療保健服務、繼承發展醫藥學術和培養醫藥人才方面作了不懈的努力。在2004年，我院堅持以病人為中心的服務理念，以提高醫療質量、合理收費、降低醫療費用為落腳點，努力為廣大患者提供優質的醫療服務。

一、加強醫療質量管理，保證和提高醫療服務質量

（一）醫療質量管理是醫院管理的核心，提高醫療質量是管理醫院根本目的。醫療質量是醫院的生命線，醫療水平的高低、醫療質量的優劣直接關系到醫院的生存和發展。近些年，我院在醫療質量服務的基礎上，把減少醫療質量缺陷，及時排查、消除醫療安全隱患，減少醫療事故爭議，杜絕醫療事故當作重中之重的工作。我院嚴把醫療質量關，各科室嚴格執行各項規章制度，規范診療行為，堅持首診負責制、三級查房制、疑難病人會診、重危病人及術前術后討論制度。增強責任意識，注重醫療活動中的動態分析，做好各種防范措施，防患于未然。針對當前患者對醫療知情權要求的提高，完善各項告知制度。1 加強質控管理。

（二）優化醫療服務流程以提高醫療質量的基礎。服務流程是醫療機構的運行結構和方式，在不增加病房、衛技人員的基礎上，優化的醫療服務流程決定了醫療機構的效率和競爭力，這在很大程度上增強了醫院的長期生存能力，使醫院的可用資源通過平衡流程中的各組成部分來減少重復和浪費，使醫院現有硬件和軟件達到較高的利用率和較好的利用水平，盡可能發揮專業技術人員的能力，盡可能滿足病員的需求，取得較高的經濟效益和社會效益。我院堅持以病人為中心，在優化醫療流程，方便病人就醫上下功夫，求實效，增強服務意識，優化發展環境，努力為病人提供溫馨便捷、優質的醫療服務。推出各項便民措施，如收費掛號窗口聯網，減少掛號排長隊，部分專家設立專門掛號窗口，推出電話預約掛號等措施。醫技科室出報告單推出限時承諾。護理部門在開展星級護士評選活動中涌現了一批先進護士，護患構筑連心橋，推出便民措施，想方設法為病人解決實際問題，住院病人對護理工作滿意度達98%。

（三）實施醫療質量、醫療安全教育，是加強醫療質量的基礎。如何提高管理者自身素質和加強全院醫務人員的素質教育是質量管理的基礎。提高醫療質量不是單靠幾位管理者或部分醫務人員的努力可以實現的，而是需要醫院全體職工具有正 2 確的人生觀、價值觀、職業道德觀；需要強烈的責任感、事業心、同情心；需要樹立牢固的醫療質量、醫療安全意識；在院內全面開展優質服務和“安全就是最大的節約，事故就是最大的浪費”活動，激發職工比學習、講奉獻的敬業精神，形成了比、學、趕、超的良好氛圍。

（四）建立完善的質量管理體系，規范醫療行為是核心。近年來，我院從加強制度建設入手，結合各崗位的工作性質、工作內容，制定了崗位職責、醫德醫風、人事管理、會議、學習、考勤、安全保衛、后勤管理、財務財產管理、統計報表管理、醫療文書檔案管理，獎、懲等共五部分241條管理制度；制定了行政管理、醫療質量管理、護理質量管理、藥品管理、院內感染控制管理、財務管理以及思想政治工作和醫德醫風管理等26項質量控制考核細則；制定職能科室、業務科室綜合目標責任書，做到一級管一級，一級向一級負責的格局。明確責任，保證職能，做到責、權明確，利益適度，從而管理上做到了有章可循，有章必依，逐步完善管理上的法制化、制度化、規范化、標準化。

建立符合醫院實際的質量管理體系，醫院成立了以院長、副院長、醫務科和各臨床科室為成員的質量管理，質量控制考核領導小組，負責全院質量管理工作。全院形成了主要領導親自抓；分管領導具體抓；職能科室天天抓；臨床科室時時抓的 3 醫療質量、醫療安全管理的格局。

加強醫療質量管理堅持平時檢查與月、季、年質控相結合，嚴把環節質量關，確保終末質量關。“抓三基”、“促三嚴”、落實“三級醫師”查房制度。醫務科經常組織院內職工學習衛生法律、法規、制度、操作規程及操作常規，并記入個人業務檔案。近年來通過開展以醫療業務管理，努力提高醫療質量，確保醫療安全為目標的全方位質量管理工作，使醫院的各項工作達到到了綜合目標責任制預期目的，醫療質量逐步提高，安全隱患逐漸減少，無醫療事故發生，醫療糾紛也相對較少，提高了醫療質量，確保醫療安全，為明年二級甲等婦幼保健院復查復評工作做準備。

二、提高醫療質量，降低醫療費用，是醫院的最根本目標

提高醫療質量，降低醫療費用，讓老百姓用較少的錢享受較為優良的醫療服務是醫療體制改革的最根本目標。降低醫療費用，提高經濟效益也是每一位院長、患者、社會人、醫護人員等共同關心的社會問題，它是社會性質和服務宗旨的直接反映。作為醫院的管理者要從加強科學管理素質，降低管理成本著手，從提高服務質量和業務質量上下功夫，突出以“技”取勝而非以“費”取勝。

（一）今年我院嚴格執行藥品、大型醫療器械設備采購招 4 標政策和藥品“順加作價”政策，實行醫藥分開核算、分別管理、調整醫療服務價格，降低總的醫療費用，降低藥品收入在醫院總收入中的比重。實實在在減輕了病人的經濟負擔。要實現“降低病人費用”這一目標，首要的是解決思想認識問題和改善醫德醫風問題，要堅持“為人民服務”的宗旨，正確處理社會效益和經濟收益的關系，把社會效益放在首位，防止片面追求經濟收益而忽視社會效益的傾向的思想。“以病人為中心”，以廣大患者利益為前提，切實把醫護工作作為一個崇高的職業，處理好醫院、個人與患者之間的利益問題；切實做到合理檢查、合理用藥，以低廉的價格提供優質的服務，切實在醫療工作中實踐“三個代表”重要思想。

第四篇：醫院醫療質量管理工作總結

醫療質量管理工作總結

一年來，在中心領導和醫療管理小組的帶領下，經過質量管理小組全體成員，各臨床科室及各位職工的共同努力，在質量管理方面取得了一定成績，現總結如下：

一、科室各醫務人員均能嚴格執行各種規章制度，工作上基本走上制度化、規范化軌跡。

二、各人才素質均有明顯提高，政治素質，業務素質明顯提高，醫德醫風建設取得較好的成績。

三、醫療管理方面成績顯著

1、病案質量較往年明顯提高，住院病歷書寫基本達到預定目標，合格率初步統計為100%。

2、診斷和治療質量：出入院診斷符合率及術前后診斷符合率均達到預定目標。門診和住院轉診率接近控制在預定目標，未發生過無菌切口感染情況，處方合格率也基本接近預定目標。婦產科住院產婦死亡率為0，新生兒破傷風發生率為0。

四、護理質量管理方面

1、服務態度較好，基本能穿戴工作服，持證上崗。

2、物品管理使用維修較好，尤其是搶救藥品物品管理方面，基本能班班清點，保證橋就工作順利進行。

3、病房管理工作較往年有所改善。情節衛生工作做得較好，病房物品放置有序。

4、能嚴格執行消毒隔離制度，常規器械消毒合格率達100%，一人一針一管一消毒執行率100%。

5、能認真描繪三測單，書寫護理記錄，及時執行醫囑，技術操作規范，準確。護理五種表格書寫，護理技術操作合格率達到預定目標要求，未出現合理差錯事故。

五、醫技方面

1、能認真執行各種規章制度。

2、能認真配合各科室做好檢查項目的分析，診斷報告及時，結論準確，內容完善清楚。

3、能合理使用各種儀器、設備、器械、試劑并能嚴格管理和維修好。

4、能及時認真做好各種資料的統計工作。

六、藥房管理方面

1、能認真執行有關質控制度、措施。

2、能嚴格執行毒麻藥品管理方法。

3、購藥渠道正規。

4、調配處方出錯率為0。

七、存在問題及整改意見

1、服務態度有待進一步提高。

2、業務素質有待進一步加強和鞏固。

3、情節衛生工作有待進一步加強。

4、無菌觀念有待進一步加強。

5、消毒隔離制度執行有待進一步加強。

6、各科室感染工作記錄、數據有待進一步完善。

7、堅持定期召開各小組會議，管理工作有待進一步加強。

棋盤井鎮社區衛生服務中心

2013年12月6日

第五篇：醫院醫療質量管理工作總結

醫院醫療質量管理工作總結

2020年上半年，醫院將醫療質量管理作為醫院管理的核心內容，主要體現在病案質量，十五項醫療核心制度的嚴格執行，院內新技術新業務與各項臨床應用技術的規范管理，人員培訓與考核，不良事件管理，醫療爭議與糾紛的及時處理、臨床路徑管理等方面，現將本醫療質量工作中存在的問題總結分析如下：

一、病案質量

2020年上半年，通過病案質控，在一定程度上從側面了解各科室對醫療核心制度的落實及執行情況，及時發現存在問題，提出改進意見。重點對病歷完成時限，醫患溝通與有效告知記錄，會診制度落實及會診記錄的及時書寫，門急診記錄及留觀病歷的規范書寫，病案首頁的規范填寫等幾方面內容進行檢查督導。通過全年的門診病歷、住院運行與終末病歷質控，病案質量較前有所提高，但仍發現許多問題。

（一）門診病歷

門診病歷大部分能夠及時、完整書寫，質量較前有所提高，但個別科室因門診量偏高或其他原因，存在部分患者未書寫門診病歷或書寫內容簡單、不完整、不規范的現象，書寫質量因檢查督導的力度與頻次呈現一定波動。本規范了急診留觀病歷的書寫，（二）住院病歷

質控工作中發現住院病歷存在比較突出的問題：

1．首頁填寫不規范，過敏史與首程、入院記錄等不符合，首頁診斷遺漏等。

2．病程記錄、三級查房不規范，記錄內容過于簡單、空泛，缺乏必要的指導性內容，記錄時限亦把握不嚴，記錄內容如同流水賬，對異常檢驗檢查結果照搬照抄，缺少必要的分析、判斷，對病情變化和處置方案記錄不及時。

3．診斷依據不充分，鑒別診斷單一、不規范、模式化，輔助檢查分析不全、缺乏描述病情的轉歸，以及對診療方案調整的說明等。

4．手術科室的術前討論記錄三級醫師的發言內容無內涵，有的術前討論記錄內容不全，缺乏對手術中可能發生的意外應采取什么措施補救的記錄。

5．病程記錄中仍存在相互拷貝，內容雷同或前后內容矛盾的現象，此現象較為普遍。

6．搶救、疑難等各種討論記錄，缺少上級醫師對于病情的分析指導意見，上級醫師審核把關不嚴。

7．部分臨床科室上級醫師未審閱大病歷或只簽名不審閱，上級缺簽名現象時有發生。如《手術安全核查表》缺少主刀醫師簽名，醫囑中有院內會診一次，但是病歷中缺少會診記錄，以及醫療告知缺簽名或填寫不完整等。

8．小結記錄不完整，轉科記錄、階段小結和死亡討論記錄等內容簡單，不能反映治療情況、目前狀況和下一步治療措施;

9．知情同意不確認，特殊檢查、治療和手術方式改變，無家屬簽字確認，給日后留下糾紛隱患;

10．知情告知不規范，缺少疾病相關內容的告知，如治療方案、手術方式、病情變化等內容告知欠缺。

11．質量評定不嚴格，科室病歷質控員對病歷等級評定把關不嚴，所有出院病歷均評定為甲級病案，我院要求終末病歷必須達到甲級病案，但通過對終末病歷的質控發現，仍存在單項否決項目的終末病歷。

12．終末病歷返修率較高，已經在病案室上架的終末病歷常因錯誤需要申請修改。

（三）原因分析

無論是門診病歷還是住院病歷，都應及時、完整、規范書寫，一旦發生醫療爭議，醫療文書是證明醫生診療行為是否規范的有力證據。通過分析，認為導致缺陷的原因較多，但歸納起來主要有幾點：

1．部分醫師（各級都有）缺乏自律。譬如主治醫生忙于應對患者，無暇顧及病歷書寫，而由下級醫師（主要是住院醫師）完成病歷書寫，因未履行對下級醫師的指導，且對病歷的環節質量疏于把關，科室質控員未認真開展病歷質控工作，致使病歷書寫質量不過關。

2．年輕醫師缺乏足夠的責任心，基本功不扎實，在查房過程中對上級醫師的指導和意見沒有認真記錄，致病程記錄不能如實反映病情，造成病歷書寫細節上顯得空洞，缺乏真實性；

3．部分人員對患者的日常檢查不到位，或只是聽取患者的口述，沒有將各項輔助檢查和臨床緊密結合，進行綜合分析、判斷，而是以粘貼復制的方法，形成雷同的病程記錄及病歷。因此，客觀上部分病歷僅僅只是程度不同的復制，而不是實際意義上的病歷書寫。

4．我院醫務人員緊缺，人才引進較多，流動性較大。每年新引進人員病歷書寫經質控督導規范后，下一新進人員仍需規范，加之科室上級醫師對下級醫師臨床帶教與指導工作開展不暢，病歷質量問題呈現周期性與反復性。

5．針對職能部門檢查出的存在問題，少數科室未認真整改，導致一些相同的問題重復發生，無法根除。

二、核心制度執行

日常質控工作中，對十五項核心制度重點督導檢查，發現的問題及時反饋至科室，制定整改措施，質控工作中發現的突出問題為：

（一）首診負責制

表現在首診醫師不能認真負責的進行診治: 對患者所提問題解答簡單，不耐心;不能處理的問題不及時請示上級醫師意見;不是本專科的疾病不能認真、及時的向患者及家屬解釋;本專科不能處理的問題不及時請有關科室會診，不及時轉科治療等；由于門診排班原因，部分科室上午與下午不是同一醫師出診，下午出診醫師對上午患者的檢查結果不予解釋及處置，甚至推諉患者，引起患者不滿。

（二）三級醫師查房制度

對于常見病種，科室三級醫師查房有時流于形式，內容簡單。對住院病人的病史、病情、治療情況不能進行深入、全面的分析，反映不出上級醫師的水平，缺少實質內涵，且有的內容雷同。上級醫師對查房記錄的審簽不及時、不規范；個別病歷缺少或反應不出三級醫師查房。

原因主要有兩個方面，個人方面: 經治醫生沒有堅持每日至少2 次的查房;上級醫生存在只聽下級醫生的口頭報告，既不對病人進行檢診，也不檢查醫生的病歷記錄;科室方面: 普遍存在對三級查房重視不夠的現象，其中手術科室往往只注重本專業情況，缺乏對病人全面、系統的體檢和分析，普遍鑒別診斷單一、不規范、模式化，從而造成漏診誤診等。

（三）術前病例討論、死亡病例討論與疑難、危重病歷討論制度

普遍存在實際討論例數不夠或有遺漏，討論記錄只為應付檢查，未開展實際討論，討論無實質內容，討論記錄不規范等。

具體表現在術前病例討論有遺漏，降低手術級別，回避術前討論，術前討論記錄內容不全，缺乏對手術中可能發生的意外應采取什么措施補救的記錄等;疑難危重病例討論走過場，甚至以沒有疑難危重病例為理由不進行討論，不進行只有科主任、上級醫師和管床醫師參加，其余相關人員不參加，有的即使參加也不發言;死亡討論有時在規定時限內完成，討論質量不高，材料準備不充分，病情介紹沒重點，重要的檢查檢驗結果無分析，不能深入分析死亡原因。

（四）會診制度

表現在會診醫師資歷達不到要求，包括安排主治醫師以下人員承擔院內會診，特別是讓剛剛單獨值班的住院醫師參加急診會診，使得會診質量不高，耽誤病人診療；會診不下達會診醫囑，會診記錄不規范，無實質性內容等。

（五）醫師值班、交接班制度

個別科室對交接班制度主觀不重視，交接班記錄書寫簡單甚至一句話概括，記錄不完整、漏記現象時有發生。值班人員沒有把交接班記錄做為值班時觀察、處置患者的依據。

（六）臨床用血審核制度

輸血指征的把握已趨于嚴格。現存主要問題是：輸血治療同意書檢驗結果描述不規范，輸血申請單填寫有缺陷；臨床用血申請人員資質不符合要求，《質量管理辦法》要求用血申請必須由主治醫師以上人員簽字申請，現已下發通知要求科室按要求執行；缺少輸血評估表或填寫不及時。

（七）手術、麻醉分級管理制度

各級手術醫師手術、麻醉范圍分級管理更新不及時，沒有對各級手術、麻醉醫師進行考核評價，并根據評價結果進行再授權。

主要原因有以下幾點：職能部門對手術分級管理制度的宣教力度不夠，科室對手術分級管理工作不了解，職稱與手術能力有變化時相關醫師未及時提出手術級別變更申請，職能部門也未按照職稱與能力的變化主動要求期變更手術級別，職能部門與臨床科室工作存在一定脫節。

（八）新技術準入制度與臨床應用技術管理

部分科室對臨床應用技術管理不重視，對新開展的技術與業務，存在先開展后備案或開展不備案的現象，致使職能部門無法對此項技術或業務進行有效評估。另外，醫院準許開展的臨床應用技術，部分科室對應用病例的臨床應用效果、并發癥與合并癥、隨訪情況等總結分析與上報不及時。

三、人員培訓與考核

科室每月至少兩次業務學習，包括三基三嚴、臨床診療指南與操作技術規范；同時，每季度組織三基三嚴考試，每月120急救中心與急診科考試，不定期進行基本操作技術培訓與技能考核，積極參與北京大學人民醫院醫療服務共同體組織的病例討論與視頻講座等。

科室業務學習與全院培訓考核也是提升科室及醫院整體醫療質量的有效方法，通過多種形式的培訓與考核，能夠提高臨床醫生對專業知識的理解與掌握能力、分析解決復雜疑難病例的能力等各方面綜合素質，對各學科人員掌握本專業新技術、新進展起到積極的促進作用。

部分科室對此項工作重視不夠，業務學習流于形式、應付檢查，沒有真正將科室業務學習認真開展，學習氛圍不濃；同時，參與全院培訓學習的積極性不高，一方面由于科室人員緊張、工學矛盾所致，另一方面，存在一定主觀學習不主動的因素；定期進行專項考核時，個別醫生態度不端正，沒有認真學習，導致成績不合格。

四、不良事件管理

2020年，我院各科室上報醫療安全不良事件10例。其中，設備器械使用和醫療處置事件1例，導管操作事件1例，非治療意外事件1例，溝通不良事件1例，信息傳遞錯誤事件1例，患者不滿1例，檢驗病理反射等技術偵查中丟失或弄錯標本事件1例，基礎護理事件1例，跌倒事件1例，針扎事件1例，方法（技術）錯誤事件1例。

設備器械使用和醫療處置事件占不良事件的三分之一，其次是導管操作事件、非治療意外事件、溝通不良等，上述不良事件發生的主要原因是設備問題或操作錯誤，溝通告知不充分，缺乏工作經驗等。

同時，發現部分科室對不良事件上報工作仍不夠重視，甚至發生醫療爭議或糾紛后仍未將事件上報，發生的醫療糾紛中，僅1例上報了不良事件，其他醫療糾紛均未上報不良事件。今后工作中，要加強對此制度的學習與宣傳，繼續督促各科室認真執行。

五、臨床路徑

全院整體臨床路徑入組率未達到出院患者30%的管理要求，主要存在以下幾方面問題：

（一）個別科室主觀開展此項工作的積極性較差，依從性較低，尋找客觀原因少開展臨床路徑病種。

（二）回避診斷，避免進入臨床路徑管理，診療方案未按第一診斷的疾病執行。

（三）變異率較高，變異不記錄變異原因及分析。

（四）科室對臨床路徑管理流程不熟悉，人員操作電子信息系統不熟練，使工作開展受阻。

六、改進措施

2020年下半年，計劃重點對以下工作內容進行整改：

（一）要求各科室質控小組嚴把質量關，每份病歷主管醫師應認真書寫，上級（或質控）醫師要切實開展質控工作，科主任重視病歷質量管理，真實地反映患者的病情，醫療質量才能有保證。

（二）加強對核心制度內容的熟練掌握，認真查找存在的醫療安全隱患，科室對院部職能管理部門提出的整改措施，應積極響應和落實，重點加強醫患溝通與告知、手術分級管理、會診管理的落實與執行。

（三）強化業務學習，加速人才培訓，開展醫療法規、新技術、新知識的培訓。通過業務學習強化基礎理論知識，通過到上級醫院培訓學習和瀏覽醫學雜志等方法，全面了解本專業現狀和新進展，從而提高診療水平。

（四）嚴格按照診療指南和操作規范進行診療工作，每例病人均按照每個疾病的臨床表現、核心癥狀、鑒別診斷、診斷依據和診療方案進行規范書寫和治療。

（四）督促科室進行《病歷書寫基本規范》的科室業務學習，使大家熟知各項病歷文書的書寫，運用到實際工作當中，知曉率達100%。保持病歷甲級率≥90%，盡量減少乙級病歷，杜絕丙級病歷，降低病歷返修率；同時，督促科室加強帶教工作，認真履行各級醫師職責，上級醫師對下級醫師的診療行為與病歷書寫進行指導與監管。

（五）完善臨床路徑病種目錄，擴大我院臨床路徑病種范圍，最大限度將收治疾病納入臨床路徑管理，積極組織各臨床科室實施，達到路徑管理相關指標的要求。

（六）加強臨床應用技術監管，追蹤各科室開展的各項新技術、新業務，及時發現醫療安全隱患事件，提出整改措施并組織落實。