第一篇：醫療缺陷及管理疏漏

內分泌科醫療及科室管理經驗介紹：

近年來，醫患關系明顯緊張，雖然與看病難看病貴的大環境關系較大，但是就我們醫院自身而言還存在這樣那樣的問題，正是這些容易使人忽視的細節小事釀成了一個又一個醫患糾紛。為了防患于未然，我科在科主任顏曉東帶領下，發動全科醫護查問題找缺陷，總結經驗吸取教訓，力爭做到醫患溝通順暢、醫患和諧，把糾紛消滅在萌芽階段。我們具體在以下一些方面抓管理：

一、有關病人床頭牌書寫的問題：

患者入院后，護士都要按照規定書寫床頭牌，目的是使患者盡快知道管床醫生、上級醫生和護士的名字。但是，由于醫生出差、輪班或其它原因經常會重新分配床位，由于醫護不能及時溝通，以至于床頭牌所寫的醫護名字和真實管床醫護不符，造成混亂。給患者造成不便是小，使患者對醫療行為產生懷疑事大。所以，我科要求每接待一位新病號都要嚴格核對當班醫生和主管醫生，同時給患者送去一束溫馨的康乃馨，拉近醫患關系。

二、病人呼叫問題（護士、醫生口頭醫囑問題）：

當患者呼叫時，尤其在夜間，醫生不能做到床頭看病人，而是通過口頭醫囑指揮護士完成醫療行為。醫生不去看病人，想當然處理病情，留下了隱患。基于這一點，我科明確要求護士堅決拒絕執行口頭醫囑，損害同事關系事小，引起醫療事故事大。

三、解釋病情問題（護士、實習同學）：

以前，關于對病情的解釋沒有明確規定，以至于不同人告訴患者的病情會有差異，甚至于不該讓患者本人知道的病情都泄露給了病人，引起患者及其家屬的不滿。為了統一口徑，科室要求只有管床醫生及其上級醫生有資格給患者解釋其病情，其他人包括護士、實習醫生均無資格。

四、抽血次數問題（告知）。

患者入院后，一般第二天藥抽血化驗，怎么做到該抽的血一次抽完，不增加患者多次抽血的痛苦，表面上雖是小事，根本上卻是以人為本的體現。我科要求每天均有副高以上醫生值三線班，每人一周，每天入院新病號都要親自去查房，以指導一線醫生開醫囑。

五、醫護溝通（每半月聯席會議）。

怎樣做到醫生和護士和諧相處，怎樣及時化解矛盾，促進科室團結？我科通過每半月一次的醫護聯席會議很好解決了這個問題。

六、醫生出差休假問題（門診醫生、有危重病人的、管床新手）：

當出門診的醫生出差后，勢必要病房的醫生支援門診，導致門診病房醫療混亂；當有重病號時，上級醫生出差，其他醫生由于不了解病情或責任心不夠，將會埋下醫療糾紛的隱患。我科明確要求，出門診醫生、有重病號的上級醫生均不能外出。

七、實習醫生管理（入科開會）：

實習醫生剛剛踏進醫院大門，對許多事情懵懵懂懂，必須要嚴格管理。我科的做法是，每批新同學入科，均要召開一次會議強調勞動紀律，工作態度，醫療常規以及科室的相關規定，爭取使同學們既學到知識又不出差錯。

第二篇：醫療缺陷管理若干規定

關于醫療缺陷管理的若干規定

醫療糾紛的主要原因是醫療缺陷。因此應加強醫療缺陷的管理，減少和避免并發癥、醫療意外的發生，防范醫療糾紛事故的發生，確保醫療安全。為加強對醫療活動中醫療缺陷的管理，根據《醫療事故處理條例》及有關文件精神，結合我院醫療管理的實際，特制定本規定。

一、醫療缺陷的概念和分類

（一）醫療缺陷主要是指醫療、護理、服務及管理過程中的不完善，而形成的質量不足或服務不滿意。

（二）醫療缺陷的分類：根據判定角度不同可分為自查缺陷、投訴缺陷和鑒定缺陷。

1.自查缺陷是指醫療機構進行內部質量評價時認定的未引起醫療糾紛的缺陷。

2.投訴缺陷是指患方對醫療服務不滿意而向醫院投訴并反映情況，形成醫療糾紛，醫院根據患方投訴核查確認的缺陷。

3.鑒定缺陷是指由《醫療事故處理條例》規定的鑒定部門按照規定的程序、標準及構成要件認定的醫療缺陷，即醫療事故（指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害的事故）。

（三）醫療缺陷的分度：自查缺陷、投訴缺陷根據缺陷程度的不同可分為輕度缺陷、中度缺陷、重度缺陷。鑒定缺陷分為一級醫療事故、二級醫療事故、三級醫療事故、四級醫療事故。在鑒定的情況下，內部質量評價所認定的中、重度自查缺陷和中、重度投訴缺陷如具備醫療事故構成要件，則可被鑒定部門認定為醫療事故。

1.輕度缺陷：指對病人的病情未造成影響或有影響未造成不良后果的缺陷。

2.中度缺陷：指給病人造成組織器官的可愈性損傷，增加病人痛苦、延長療程或違反操作規程，但未造成不良后果的缺陷。

3.重度缺陷：指嚴重影響療程或造成的損傷長期不愈，甚至造成殘疾、死亡等不良后果的缺陷。

4.一級醫療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；

5.二級醫療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙的；

6.三級醫療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙的；

7.四級醫療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。

二、醫療缺陷的預防及報告

各科室應加強對醫務人員進行依法執業的教育與培訓；在醫療活動中遵守醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規；恪守醫療服務職業道德；堅持以病人為中心，加強醫療質量和服務質量管理，努力提高醫療服務技術水平，制定防范、處理醫療缺陷的規定與預案，加強內部質量評價，不斷改進服務質量；對重度醫療缺陷、重大醫療過失行為及醫療事故應嚴格貫徹執行《發生重大醫療過失行為和醫療事故報告制度的規定》，逐級進行報告。

三、醫療缺陷的發現及判定：

（一）內部質量評價（自查）。由指定的質量監控部門或專（兼）職質量檢查員、上級醫生，進行以病例為單元的包括病歷書寫質量、診斷質量、治療質量、手術質量、搶救質量、護理質量、醫院感染等方面的綜合質量評價（總分100分），對醫療活動中存在的醫療缺陷進行判定甄別，區分輕、中、重度，每出現1次輕度缺陷扣1分、每出現1次中度缺陷扣5分、每出現1次重度缺陷扣20分，病例得分≥90分為甲級病例、≥80分＜90分為乙級病例、＜80分為丙級病例。及時反饋、通報檢查結果，有關科室負責人及缺陷病例的責任人應立即組織力量，積極采取得力措施，針對存在問題制定整改措施，進行質量改進。對于重度缺陷及丙級病例進行登記、上報，并予以分別處理。

（二）內部認定（投訴后確認）。醫院成立院級醫療爭議處臵小組，對引起醫療爭議需做書面答復和協商處理的投訴缺陷、重大醫療過失行為、醫療事故爭議事件按照《醫療事故處理條例》及配套文件規定的程序、標準進行判定及申請鑒定工作，以便對患方進行答復或作為醫療事故爭議協商處理的依據。對內部質量評價時有爭議的中、重度自查缺陷，應由院級醫療醫療爭議處臵小組根據《醫療缺陷判定標準》進行認定，作為處理的依據。

（三）社會鑒定。由于醫療事故爭議需要由資陽市、四川省醫學會鑒定的醫療缺陷，由規定的鑒定部門按照《醫療事故處理條例》及配套文件規定的標準、程序及構成要件進行醫療事故鑒定。被認定為醫療事故的醫療缺陷作為協商處理、行政調解、法律裁定等處理途徑的依據，并作為醫院內部經濟處罰、行政及紀律處分的依據；未被認定為醫療事故的爭議事件由醫院內部質量評價部門或組織進行缺陷的判定，判定結果作為內部處理的依據。

四、醫療缺陷的處理

（一）區分缺陷造成的不良社會影響，采取相應處理措施。

對待醫療缺陷要區分自查缺陷、投訴缺陷和鑒定缺陷。醫院自身內部質量評價檢查發現的自查缺陷，其目的是內部監測、改進質量。自查缺陷未引起醫療糾紛，對醫院的影響和后果與引起醫療糾紛的投訴缺陷及鑒定缺陷（醫療事故）對醫院帶來的后果和影響是不同的。引起醫療糾紛的投訴缺陷及鑒定缺陷（醫療事故）的認定或鑒定目的是為了處理糾紛爭議，具有外在性的社會影響。因此，未引起醫療糾紛的自查缺陷按照內部質量管理和質量改進處理程序、規定進行處理；引起醫療糾紛的投訴缺陷按醫療投訴處理程序、規定進行處理。如果是醫療事故，按照醫療事故爭議處理程序、規定進行處理。

（二）醫療事故責任人的確認。

1.直接責任人員：指責任人的行為與缺陷或病員的不良后果之間有直接的因果關系，是對缺陷或不良后果起決定作用的人員。

2.間接責任人員：指責任人的行為與缺陷或病員的不良后果之間有間接聯系，是造成缺陷或不良后果的條件而不是起決定作用的人員。

3.在由復雜原因造成的缺陷或后果中，要分清主要責任人員和次要責任人員，分別根據他們在造成缺陷或不良后果過程中所起的作用，確定其所負責任的大小。

4.要區分具體實施人員的直接責任與指導人員的直接責任。如果是具體實施人員受命于指導人員實施的行為，或在實施中實施人員提出過糾正意見，未被指導人員采納而造成缺陷或不良后果的，由指導人員負主要責任。如果實施人員未向指導人員如實反映病人情況或拒絕執行指導人員的正確意見而造成缺陷或不良后果的，實施人員應負主要責任。

如果是具體實施人員提出了違反有關法規(含規章制度)的主張、做法，由于指導人員輕信并同意實施或具體實施人員明知受命于指導人員所實施的行為違反有關規章制度，但不向指導者反映，仍繼續實施而造成缺陷或不良后果的，具體實施人員和指導者都要負直接責任。

5.要分清責任范圍和直接責任的關系

如果缺陷責任不屬于責任人員法定職責或特定義務范圍，責任人對其不良后果不負 直接責任。如果分工及職責不清，又無具體制度規定，則以其實際工作范圍和公認 的責任作為認定責任的依據。如無特殊需要，責任人員無故擅自超越職責范圍進行診療，造成事故的，也應追究責任。

（三）醫療缺陷的行政處分和刑事責任。

1.對內部質量評價認定的自查缺陷和投訴缺陷的直接責任人員，應根據缺陷的等級、情節、本人態度和一貫表現，分別給予點名批評、通報批評、警告等行政處分。

分別為： 自查缺陷 投訴缺陷 輕度質量缺陷： — 點名批評

中度質量缺陷： 點名批評 通報批評

重度質量缺陷： 通報批評 警告處分

2.對被認定為醫療事故的直接責任人應根據事故的等級、情節、本人態度和一貫表現，按照執業醫師法的有關規定，由醫院申報衛生行政部門根據情節責令暫停責任人6個月以上12個月以下執業活動或吊銷執業證書；對負有直接責任的醫務人員依照刑法第 335條關于醫療事故罪則的規定，由司法部門依法追究刑事責任，給予開除公職的處分；尚不夠刑事處罰的依法予以警告、記過、記大過、降級1年、撤職等行政處分或紀律處分。分別為：

一級醫療事故：降級1年、撤職處分；

二級醫療事故：記大過處分；

三級醫療事故：記過處分；

四級醫療事故：警告處分。

（四）醫療缺陷的經濟處罰。

對醫療缺陷的責任人、科室、科主任應根據責任程度及造成的不良后果，給予扣發當月、季度獎金或院內津貼、一次性罰款等經濟處罰。分別為：

扣發獎金 一次性罰款（元）

個人 科室 科主任 個人 科室 科主任

輕度自查缺陷： — — — 50 — —

中度自查缺陷： 當月 — — 100 — —

重度自查缺陷： 當季 — — 300 — 50 輕度投訴缺陷： 當月 — — 300 100 50 中度投訴缺陷： 當季 — 當月 500 300 100 重度投訴缺陷： 當季 當月 當月 800 500 200 一級醫療事故： 半年 當月 當季 2000 1500 800 二級醫療事故： 當季 — 當月 1500 1000 600 三級醫療事故： 當月 — 當月 1000 800 400 四級醫療事故： 當月 — 當月 800 500 200

（五）醫療缺陷經濟責任的分擔。

1.引起醫療糾紛和醫療事故爭議，且需要協商解決的醫療缺陷，因發生醫療費用的減、免或賠償行為，應根據醫院實際損失由保險公司、個人、科室及醫院分擔相應的經濟責任。屬于醫療責任保險范圍內的賠償由保險公司按合同（協議）支付賠償款項，對于減、免的費用及保險協議不予支付或不足部分由個人、科室、醫院按相應比例分攤，并同時處以上述的經濟處罰。經濟責任分擔比例如下：

缺陷程度 個人承擔部分 科室承擔部分 醫院承擔部分

輕度質量缺陷： 10% 10% 80% 中度質量缺陷： 20% 20% 60% 重度質量缺陷： 25% 25% 50% 2.由醫療事故鑒定認定的醫療事故，醫院應按照《醫療事故處理條例》規定的項目及標準，根據事故等級、責任程度等進行相應的賠償，醫院應承擔民事責任。醫療責任保險范圍內的賠償由保險公司按合同（協議）支付賠償款項，對于減、免的費用及保險協議不予支付或不足部分由個人、科室、醫院按相應比例分攤，并同時處以上述的經濟處罰。具體比例如下：

事故等級 個人承擔部分 科室承擔部分 醫院承擔部分

一級醫療事故： 25% 25% 50% 二級醫療事故： 20% 20% 60% 三級醫療事故： 15% 15% 70% 四級醫療事故： 10% 10% 80% 3

（六）經濟責任個人分擔部分，每例次個人承擔的最高限額為15萬元，其余部分由醫院承擔。如果賠償數額巨大，個人一次性支付確有困難的，可先支付二分之一或三分之一，先由醫院墊付，再逐年還清。獎金的扣發，如遇當月或當季沒有獎金可改扣院內津貼。科室承擔的一次性罰款和分擔的經濟責任，由科室獎金中支付，如科室無現金支付，應列入科室醫療支出項目在醫院進行經濟核算時據實從科室收入中扣除，不得變相報費用患者的醫療費支付。

（七）對于丙級病例的直接責任人、重度質量缺陷的責任人及醫療事故的責任人影響其高一級專業技術職務的有效晉升評聘1次。

（八）醫療事故的直接責任人為進修見習生，除按上述規定予以處罰外，還要終止其進修見習學習，并對其帶教老師通報并予以相應處理。

（九）為確保監督到位，醫院要建立有關的醫療事故責任制和責任追究制。對發生醫療事故的醫院主管領導和相關科室負責人，要根據有關情節追究責任。

（十）對醫療事故責任人員的行政處分，由醫院院務會討論通過，形成書面材料報上級衛生行政部門審批備案。

（十一）實行醫療事故通報制度。醫院定期向簡陽市衛生局通報醫療事故發生情況。

第三篇：醫療缺陷管理措施

醫療缺陷管理措施

為加強醫療缺陷的管理，減少和避免并發癥，醫療事故的發生，確保醫療安全。根據《醫療事故處理條例》及有關文件，結合我院醫療管理的實際，特制定本措施。

一、嚴格落實醫療制度及操作規程，對住院醫師進行系統培訓，全面提高醫療服務質量及個人業務素質。

二、加強業務學習及基本技能培訓，提高專業技術水平。醫務科每季度對全院的主治醫師及以下的醫師進行“三基”、“三嚴”的考核。

三、加強安全意識教育，嚴格質量關鍵過程流程管理，增加職業憂患意識。

四、嚴格落實各項告知制度，加強對關鍵環節，“糾紛高發人群”的關注；提高與患者及家屬溝通的能力和技巧，對患者及家屬提出的問題要解答清楚，不留死角。

五、通過內部質量評價(自查)，對發現的醫療缺陷分別予以處理。

1、加強運行病歷的檢查，要求各質控小組每月抽查每位醫師1 份病歷進行全程監控，至下月5日前交醫務科，對不認真檢查，不及 時上報的科室，扣科室綜合醫療質量評價(100分)1分。

2、病案室成立專家組對全院的出院病歷逐份進行檢查。出現1份乙級病例扣科室5分，扣除缺陷病歷的書寫者200元。出現丙級病例扣當事人300元，全科的當月獎金全部扣除。

3．要求出院病歷24小時內送交病案室，對予緩返病歷每四份 扣科室1分。每份扣除當事人20元。

4.對于出現醫療糾紛的科室，如投訴有效，扣除科室考核5分，對直接責任人依據相關規定給予相應的處罰。

六.每月將考核結果上報質控科，并在院內公示欄公示。醫療缺陷的處理程序

1．醫療投訴發生后，科室應立即向主管部門報告，隱匿不報者，將承擔可能引起的一切后果。

2．由醫療問題所致的糾紛，科室應先調查，迅速采取積極有效的處理措施，控制事態，爭取科內解決，防治矛盾激化，并接待糾紛患者及家屬，認真聽取患者的意見，針對患者的意見解釋有關問題，如果患者能夠接受，投訴處理到此終止。

3．主管部門接到科室報告或家屬投訴后，應立即向當事科室了解情況，與科主任共同協商解決辦法，如果患者能夠接受，投訴處理到此終止。如果患者不能接受，請患者就問題的認識和要求提供書面的材料；然后找有關責任人調查了解問題的詳情，提出解決問題的方案，并向分管副院長匯報，與患者協商處理意見，如患者接受，處理到此終止。4．對主管部門已接待，但仍無法解決的醫療糾紛，建議患者或家屬按法定程序進行醫療鑒定。當事科室在l周內備齊所需病案摘要、原始病案、有關資料及科室意見。

5．當事科室指定專人出席學術委員會。

6．患者及家屬向法院起訴后，當事科室指定專人和律師代表醫院出庭，必要時職能部門陪同。

7．醫療主管部門根據醫療糾紛的性質對科室和個人提出行政處理意見，并提請院學術委員會決定。疑難危重病例討論制度

1．對疑難患者

(1)各科室收治的疑難病例應在各科主任的指示下盡快完善各項檢查。

(2)全科每周進行1次疑難病例討論，以最終確診，并明確治療、手術方案。討論須由科主任或副主任主持，相關醫師參加，術者必須參加，病歷中及記錄本中應詳細記錄。討論前經治醫師應準備好相關材料，必要時檢索文獻。

(3)對科內討論不能明確診治方案的患者，應報告醫務科，以組織全院或相關科室聯合會診，或請院外專家會診。

(4)節假日或急診的疑難患者應由值班醫師向科主任及院總值班匯報，以明確診治方案，避免延誤病情，必要時請求會診。2．對危重患者

(1)各科室在科主任或副主任醫師帶領下，應及時討論、確定治療方案，并密切監護患者，認真觀察病情變化，及時記錄病程。(2)討論后主管醫師及值班醫師應立即落實科內討論意見，并于病歷上記載。

(3)對于特殊危重患者除以上討論外，應及時組織全科討論及相應科室的全院討論。

死亡病例討論制度

對于死亡病例討論應在患者死亡后1周內在科內進 行，由各科室主任主持，全體醫護人員參加。

討論應涉及：回顧患者發病整個過程及治療經過，討論死亡原因，總結診治過程中的經驗及應該吸取的教訓等。

死亡病例討論內容用專用記錄本記載。

首診負責制度

首診負責制度是體現醫院衛生技術人員對患者高度負責，防止因推諉病人而貽誤救治時機，保證患者來院后得到認真、及時的診治搶救的一項重要制度。為了認真執行首診負責制，制定醫院的相關規定，望各科室、部門遵照本制度嚴格執行。

1．凡急、危、重患者來院就診，必須認真負責地進行診治或搶救。2．屬于兩科以上多種疾病的急、危、重患者，首診科室應進行認真負 責的診療，并根據病情需要請他科會診。

3．必須轉科治療的患者，須經轉入科室會診同意。轉科前，由經治醫 師開寫轉科醫囑，并寫好轉科記錄。轉出科室需派人陪送到轉入科 室，向值班人員交待有關情況。

4．凡急、危、重患者，醫師不得片面強調劃區醫療而拒診，或因有他 科疾病而推諉，病房不得借故拒收。

5．因技術力量、設備條件限制本院不能診治，必須轉院的患者，在征 求醫務科、總值班、業務院長同意后方可執行，并提前與相關醫院聯系：如估計患者途中可能加重病情或死亡者，應留院處置，待病情穩定或危險過后再行轉院，若患者家屬要求轉院，要做好相關的醫療文書記載。

會診制度

為保證住院患者診療的連續性，確保醫療質量和醫療安全，制定會診制度。

1、凡疑難病例或需要其他科室協助檢查、診斷和治療者，應及時申請會診。申請會診者必須具有中級以上職稱。

2、各科應安排高年主治醫師以上人員負責會診，緊急會診應在10分鐘內到達，一般會診應在48小時內完成。

3、院內會診的患者需去門診診斷或治療者，不得讓患者掛門診號。

4、會診申請單應由申請會診科室主治醫師以上人員逐項填寫，不得缺項，包括患者姓名、性別、年齡、住院號、所在科室、申請會診時間、簡明病情摘要及請求會診目的。

5、會診醫師會診前要仔細閱讀病歷，了解病情。會診時應親自查看病人，會診結束后要及時書寫會診記錄，包括對患者會診意見、診斷情況、治療方案、簽名及會診完成時間。

6、各科應建立會診申請單簽收制度，會診申請單由各科室值班護士站負責簽收。護士接到會診申請單后，應盡快通知會診醫師，緊急會診可先通過電話申請會診，然后補簽會診申請單。

7、如因需借助儀器、設備進行會診檢查而要求患者前往他科時，應由申請會診科室派醫務人員陪同。患者病歷應由陪同人員攜帶，會診結束后一并帶回，不得以任何借口將病歷交與患者或其家屬。

8、會診科室需對患者進行有創檢查、有創治療時，必須同時簽署《有創檢查操作同意書》，執行《知情同意管理制度》。

9、如需申請外院會診，應準備完整的病歷摘要，明確申請會診需要解決的問題，經本科主任簽字同意報醫務科審批、備案，由醫務科負責聯系會診醫院。

第四篇：醫療缺陷管理若干規定

江口縣人民醫院

醫療缺陷管理暫行若干規定

醫療糾紛的主要原因是醫療缺陷。因此應加強醫療缺陷的管理，減少和避免并發癥、醫療意外的發生，防范醫療事故的發生，確保醫療安全。為加強對醫療活動中醫療缺陷的管理，根據《醫療事故處理條例》及有關文件精神，結合我院醫療管理的實際，特制定本規定。

一、醫療缺陷的概念和分類

（一）醫療缺陷主要是指醫療、護理、服務及管理過程中的不完善，而形成的質量不足或服務不滿意。

（二）醫療缺陷的分類：根據判定角度不同可分為自查缺陷、投訴缺陷和鑒定缺陷。1.自查缺陷是指醫療機構進行內部質量評價時認定的未引起醫療糾紛的缺陷。

2.投訴缺陷是指患方對醫療服務不滿意而向醫院投訴并反映情況，形成醫療糾紛，醫院根據患方投訴核查確認的缺陷。

3.鑒定缺陷是指由《醫療事故處理條例》規定的鑒定部門按照規定的程序、標準及構成要件認定的醫療缺陷，即醫療事故。

（三）醫療缺陷的分度：自查缺陷、投訴缺陷根據缺陷程度的不同可分為輕度缺陷、中度缺陷、重度缺陷。鑒定缺陷分為一級醫療事故、二級醫療事故、三級醫療事故、四級醫療事故。在鑒定的情況下，內部質量評價所認定的中、重度自查缺陷和中、重度投訴缺陷如具備醫療事故構成要件，則可被鑒定部門認定為醫療事故。

1.輕度缺陷：指對病人的病情未造成影響或有影響未造成不良后果的缺陷。

2.中度缺陷：指給病人造成組織器官的可愈性損傷，增加病人痛苦、延長療程或違反操作規程，但未造成不良后果的缺陷。

3.重度缺陷：指嚴重影響療程或造成的損傷長期不愈，甚至造成殘疾、死亡等不良后果的缺陷。

4.一級醫療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；

5.二級醫療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙的； 6.三級醫療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙的； 7.四級醫療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。

二、醫療缺陷的預防及報告

我院應加大對醫務人員進行依法執業的教育與培訓；堅持以病人為中心，加強醫療質量和服務質量管理，努力提高醫療服務技術水平，不斷改進服務質量；對重度醫療缺陷、重大醫療過失行為及醫療事故應嚴格貫徹執行《發生重大醫療過失行為和醫療事故報告制度的規定》，實行逐級報告制度。

三、醫療缺陷的發現及判定：

（一）內部質量評價（自查）。由指定的質量監控部門或專（兼）職質量檢查員、上級醫生，根據《江口縣人民醫院病例缺陷判定標準》，進行以病例為單元的包括病歷書寫質量、診斷質量、治療質量、手術質量、搶救質量、護理質量、醫院感染等方面的綜合質量評價（總分100分），對醫療活動中存在的醫療缺陷進行判定甄別，區分輕、中、重度，每出現1次輕度缺陷扣1分、每出現1次中度缺陷扣5分、每出現1次重度缺陷扣20分，病例得分≥90分為甲級病例、≥80分＜90分為乙級病例、＜80分為丙級病例。及時反饋、通報檢查結果，有關科室負責人及缺陷病例的責任人應立即組織力量，積極采取得力措施，針對存在問題制定整改措施，進行質量改進。對于重度缺陷及丙級病例進行登記、上報，并予以分別處理。

（二）內部認定（投訴后確認）。醫院成立醫院醫療事故技術鑒定委員會，對引起醫療糾紛需做書面答復和協商處理的投訴缺陷、重大醫療過失行為、醫療事故爭議事件按照《醫療事故處理條例》及配套文件規定的程序、標準進行判定及鑒定工作，以便對患方進行答復或作為醫療事故爭議協商處理的依據。對內部質量評價時有爭議的中、重度自查缺陷，由醫院醫療事故技術鑒定委員會根據《江口縣人民醫院病例缺陷判定標準》進行認定，作為處理的依據。

（三）社會鑒定。由于醫療事故爭議需要由地區、省級醫學會鑒定的醫療缺陷，由規定的鑒定部門按照《醫療事故處理條例》及配套文件規定的標準、程序及構成要件進行醫療事故鑒定。被認定為醫療事故的醫療缺陷作為協商處理、行政調解、法律裁定等處理途徑的依據，并作為醫院內部經濟處罰、行政及紀律處分的依據；未被認定為醫療事故的爭議事件由醫院內部質量評價部門或組織進行缺陷的判定，判定結果作為內部處理的依據。

四、醫療缺陷的處理

（一）區分缺陷造成的不良社會影響，采取相應處理措施。

對待醫療缺陷要區分自查缺陷、投訴缺陷和鑒定缺陷。醫院自身內部質量評價檢查發現的自查缺陷，其目的是內部監測、改進質量。自查缺陷未引起醫療糾紛，對醫院的影響和后果與引起醫療糾紛的投訴缺陷及鑒定缺陷（醫療事故）對醫院帶來的后果和影響是不同的。引起醫療糾紛的投訴缺陷及鑒定缺陷（醫療事故）的認定或鑒定目的是為了處理糾紛爭議，具有外在性的社會影響。因此，未引起醫療糾紛的自查缺陷按照內部質量管理和質量改進處理程序、規定進行處理；引起醫療糾紛的投訴缺陷按醫療投訴處理程序、規定進行處理。如果是醫療事故，按照醫療事故爭議處理程序、規定進行處理。

（二）醫療事故責任人的確認。

1.直接責任人員：指責任人的行為與缺陷或病員的不良后果之間有直接的因果關系，是對缺陷或不良后果起決定作用的人員。

2.間接責任人員：指責任人的行為與缺陷或病員的不良后果之間有間接聯系，是造成缺陷或不良后果的條件而不是起決定作用的人員。

3.在由復雜原因造成的缺陷或后果中，要分清主要責任人員和次要責任人員，分別根據他們在造成缺陷或不良后果過程中所起的作用，確定其所負責任的大小。4.要區分具體實施人員的直接責任與指導人員的直接責任。如果是具體實施人員受命于指導人員實施的行為，或在實施中實施人員提出過糾正意見，未被指導人員采納而造成缺陷或不良后果的，由指導人員負主要責任。如果實施人員未向指導人員如實反映病人情況或拒絕執行指導人員的正確意見而造成缺陷或不良后果的，實施人員應負主要責任。

如果是具體實施人員提出了違反有關法規(含規章制度)的主張、做法，由于指導人員輕信并同意實施或具體實施人員明知受命于指導人員所實施的行為違反有關規章制度，但不向指導者反映，仍繼續實施而造成缺陷或不良后果的，具體實施人員和指導者都要負直接責任。

5.要分清責任范圍和直接責任的關系

如果缺陷責任不屬于責任人員法定職責或特定義務范圍，責任人對其不良后果不負直接責任。如果分工及職責不清，又無具體制度規定，則以其實際工作范圍和公認的責任作為認定責任的依據。如無特殊需要，責任人員無故擅自超越職責范圍進行診療，造成事故的，也應追究責任。

（三）醫療缺陷的行政處分和刑事責任。

1.對內部質量評價認定的自查缺陷和投訴缺陷的直接責任人員，應根據缺陷的等級、情節、本人態度和一貫表現，分別給予點名批評、通報批評、警告等行政處分。

分別為：

自查缺陷 投訴缺陷 輕度質量缺陷： —

點名批評 中度質量缺陷： 點名批評 通報批評

重度質量缺陷： 通報批評 警告處分

2.對被認定為醫療事故的直接責任人應根據事故的等級、情節、本人態度和一貫表現分別給予處理；對按規定上報的技術醫療事故，不予處理；對因違反技術操作規程、操作流程和責任引發的醫療事故分別給予下列處分：

一級醫療事故：降級1年、撤職處分；

二級醫療事故：記大過處分；

三級醫療事故：記過處分；

四級醫療事故：警告處分。

對特別嚴重的直接責任人移交衛生行政部門、司法部門處理。

（四）醫療缺陷的經濟處罰。

對醫療缺陷的責任人、科室、科主任應根據責任程度及造成的不良后果，給予扣發當月、獎金或手術風險獎金、一次性罰款等經濟處罰。分別為：

扣發獎金 一次性罰款（元）

個人

科室

科主任

個人

科室

科主任

輕度自查缺陷： —

—

—

—

—

中度自查缺陷： 當月

—

—

—

—

重度自查缺陷： 輕度投訴缺陷： 中度投訴缺陷： 重度投訴缺陷： 當月

—

—

200

—

當月

—

—

200

當月

—

當月

500

300

當季

當月

當月

800

500

200 一級醫療事故：當季、獎

當月

當月

2000

1500

800 二級醫療事故： 當季

當月

當月

1500

1000

600 三級醫療事故： 當月

—

當月

1000

800

400 四級醫療事故： 當月

—

當月

800

600

200

（五）醫療缺陷經濟責任的分擔。

1.引起醫療糾紛和醫療事故爭議，且需要協商解決的醫療缺陷，因發生醫療費用的 減、免或賠償行為，應根據醫院實際損失由個人、科室及醫院分擔相應的經濟責任。對于減、免的費用不足部分由個人、科室、醫院按相應比例分攤，并同時處以上述的經濟處罰。經濟責任分擔比例如下：

缺陷程度 個人承擔部分 科室承擔部分 醫院承擔部分

輕度質量缺陷： 10%

10% 80% 中度質量缺陷： 12%

15% 73% 重度質量缺陷： 15%

18% 67% 2.由醫療事故鑒定認定的醫療事故，醫院應按照《醫療事故處理條例》規定的項目及標準，根據事故等級、責任程度等進行相應的賠償，醫院應承擔民事責任。不足部分由個人、科室、醫院按相應比例分攤，并同時處以上述的經濟處罰。具體比例如下： 事故等級 個人承擔部分 科室承擔部分 醫院承擔部分

一級醫療事故： 8% 15%

77% 二級醫療事故： 10 % 18% 72% 三級醫療事故： 10% 18% 72% 四級醫療事故： 10% 20% 70%

（六）經濟責任個人分擔部分，每例次個人承擔的最高限額為5萬元，其余部分由醫院承擔。如果賠償數額巨大，個人一次性支付確有困難的，可先支付二分之一或三分之一，先由醫院墊付，再逐年還清。科室承擔的一次性罰款和分擔的經濟責任，由科室風險金或獎金中支付。

（七）對于丙級病例的直接責任人、重度質量缺陷的責任人及醫療事故的責任人影響其高一級專業技術職務的有效晉升評聘1年。

（八）醫療事故的直接責任人為進修生，除按上述規定予以處罰外，還要終止其進修學習，通報其選送單位。

（九）為確保監督到位，醫院要建立有關的醫療事故責任制和責任追究制。對發生醫療事故的醫院主管領導和相關科室負責人，要根據有關情節追究責任。

（十）對醫療事故責任人員的行政處分，由醫院院務會討論通過，形成書面材料。

（十一）醫院將實行醫療事故通報制度。每半年向全院通報一次醫療事故發生情況。

絯規定自發布之日起暫行執行三年，在執行過程中出現的問題，再由院委會研究解決。

江口縣人民醫院 二〇一〇年五月

江口縣人民醫院病例缺陷判定標準

一、病例書寫缺陷

（一）重度缺陷

1.病案丟失或缺張少頁，改寫已出院病人的病例。

2.病史、體格檢查和病程記錄錯誤或有嚴重遺漏，影響到疾病的診斷、治療、搶救。3.未經詢問病史查體、主觀臆斷編造者。

4.住院過程中，病情變化未能及時發現而影響病人治療，造成后果者。5.對上級醫師指示醫囑未能執行或執行錯誤病人造成不良后果者。

6.未按規定及時完成病歷。7.死亡病例無病例討論記錄。

8.核查住院病例，查對輔助檢查、處置等收費與實際不符增減30.00元以上者。

（二）中度缺陷

9.對診斷及治療有影響的一般癥狀、體征未于病歷或描寫有出入者。

10.病例書寫字跡潦草難以辨認或一頁中錯字、漏陽性體征，延誤病人的診斷治療，但未造成病人明顯傷害者。

11.未及時發現病情變化，或遺漏陽性體征，延誤病人的診斷治療，但未造成病人明顯傷害者。

12.對上級醫師查房、會診、術前記錄不及時，病情變化無分析者。13.未按載規定記載病程記錄，住院超過30天的病人沒有階斷小結者。

14.丟失檢查報告單。

15.核查住院病例，查對輔助檢查、處置等收費與實際不符增減10.00—30.00者。

（三）輕度缺陷

16.病例書寫不規整，一頁中錯字、漏字、涂改超過3處，不使用醫學術語超過1處。17.病例首頁等醫療文件，各級醫師未蓋章者。18.病例各頁排列順序不符合要求者。

19.各種申請單填寫項目不全，不正確者。20.各項檢查報告單粘貼不整齊者。21.各項檢查不及時。

22.上級醫生查房不能指導病例診斷與治療，對住院醫師不能起到指導作用。23.核查住院病例，查對輔助檢查、處置等收費與實際不符增減10.00元以下者。

二、診斷缺陷

（一）重度缺陷

24.主要疾病診斷錯誤、診斷不清、延誤診斷、延長療程、影響轉歸。25.非疑難病人7日內診斷不明者。26.實施診斷發生嚴重副損傷者。

27.丟失活檢組織標本或有診斷意義手術標本，影響診斷或增加病人痛苦者。

（二）中度缺陷

28.主要疾病診斷不明確、依據不足，對治療有一定影響但無嚴重后果者。29.主要診斷確定，但遺漏次要疾病或并發癥的診斷，對治療有影響者。30.醫技科室重要診斷項目報告錯誤或檢查內容回報不及時。31.鑒別診斷內容不充分、不完整。

（三）輕度缺陷

32.診斷名詞未按規范書寫者。33.診斷部位不明確者。

34.次要疾病診斷依據不全者。

三、治療缺陷

（一）重度缺陷

35.主要治療原則錯誤，包括治療決定錯誤、關鍵性治療措施錯誤，造成不良后果者。36.主要疾病診斷清楚，未及時確定治療方案（包括重要會診意見）或治療方案未能及時執行，因而喪失治療時機或明顯延長療程者。

37.主要疾病診斷清楚，因未及時確定治療方案（包括重要會診意見）或治療方案未及時執行，因而喪失治療時機或明顯延長療程者。

38.首選藥品供應不上或藥劑質量不良而影響治療，有不良后果者。39.危重患者入院2天內無上級醫師查房和具體治療原則者。

40.超過本院、本專業，以及本院技術條件、手術分級的治療范圍造成不良后果者。

（二）中度缺陷

41.用藥錯誤及熱原反應產生的副作用，對療效有所影響或增加病人痛苦者。42.未及時擬定治療方案或未執行治療措施，尚未造成不良后果者。43.護理級別與病情危重程度不符者。

（三）輕度缺陷

44.因器械使用不當，對病人有輕度傷害，如電吸、電灼、壓迫性局部組織壞死等。45.用藥不合理，包括少用、多用或濫用的藥物，應停用、換用的藥物未及時停用、換用等。

46.缺乏必要藥品和藥劑質量不好，對治療有所影響，但經采取措施，無不良后果者。

四、搶救缺陷 重度缺陷

47.因強調手續、制度等，未及時搶救時機造成嚴重后果者。

48.因藥品不全、儀器、器械發生故障及有關部門配合不利，造成不良后果者。49.與搶救有關的檢查不及時或報告延遲，造成不良后果者。50.推諉病人延誤治療者。

五、手術缺陷

（一）重度缺陷

51.麻醉失誤造成嚴重不良后果者。

52.手術錯誤，包括手術對象錯誤、手術適應癥錯誤及術式錯誤。53.手術中損傷重要臟器。

54.術中違反操作規程，造成嚴重并發癥。55.術前準備不充分，影響手術后果。

56.同一疾病因第一次手術不當造成二次手術者。

（二）中度缺陷

57.麻醉不當出現危險，經搶救轉危為安，無后遺癥者。58.手術操作不當，發生一般并發癥，尚無不良后果者。

59.無需術前特殊準備一般病人，術前準備時間超過10天。

60.計劃住院日時間過長，按疾病操作常規和疾病轉歸標準進行核定。

（三）輕度缺陷

61.術中止血不徹底造成皮下血腫或切口延期愈合。

62.化膿性病灶切開引流不暢，需再次擴大引流或延期治愈者。

六、院內感染缺陷

（一）重度缺陷

63.病人住院期間（非潛伏期患者）出現肝炎、傷寒、破傷風、等感染院內傳染疾病和食物中毒者。

64.手術發生綠膿桿菌或厭氧菌感染者。65.肌肉注射局部化膿感染并須手術切開者。

66.因器械、敷料消毒不符合要求或與消毒隔離有關措施發生阻障，造成成批病人一般感染者。

67.因檢查處置無菌處理不當，而造成泌尿系或體腔內嚴重感染，并有嚴重不良后果者。68.輸血、輸液造成感染者。

69.住院產婦發生產褥熱者。

70.乙類法定傳染病和肺結核患者未按規定進行隔離消毒，但未發生交叉感染者。

（二）中度缺陷

71.檢查治療措施無菌處理不當，造成輕度泌尿系統感染者。72.住院期間發生輕度腸炎者。

73.無菌手術切口輕度感染，致使傷口延期愈合者。74.發生輸血、輸液反應。

75.漏報院內感染病例，或院內感染病例未下診斷，病歷無記錄者。

（四）輕度缺陷

76.住院期間發生呼吸道輕度感染者。

77.護理、治療措施、無菌操作不認真，發生局部輕度感染。78.器械、敷料等消毒不認真，未達到消毒要求，但未造成后果者。

八、護理缺陷

（一）重度缺陷

82.護理監護失誤，造成嚴重不良后果者，如病情觀察不周、失去搶求時機，儀器監護違反操作規程等。

83.不認真執行查對制度，打錯針、服錯藥、灌錯腸等造成嚴重不良后果者。

84.觀察病人不認真，護理不周，導致昏迷、墜床、發生Ⅲ°褥瘡或臥床病人自動下床，造成不良后果者。

85.擅離職守，延誤護理，治療和搶救時，造成嚴重后果者。

86.違反無菌技術操作，造成病人嚴重感染者。

87.凡需做皮試的注射藥，未做皮試或批號不符即行注射，造成嚴重后果者。88.輸液或靜注外漏，造成病人嚴重組織壞死達3×3cm以上者。89.因交接班不認真，延誤診治、護理工作，造成嚴重后果者。

（二）中度缺陷

90.執行查對制度不認真，發錯藥，打錯針，給病人增加痛苦者。91.技術操作不熟練，給病人造成痛苦。92.各種護理記錄不準確，影響診斷、治療者。

93.護理不周，發生Ⅱ°褥瘡或熱敷造成燙傷面積不超過體表0.2%者。94.監護失誤，對引流不暢，未及時發現，影響治療者。

95.監護失誤，致使靜脈輸液注射外漏或靜脈采血皮下淤血面積達3×3者。96.無菌技術操作不合格，病人發生輕度感染者。97.病人入院無衛生處理，無搶救措施。

（三）輕度缺陷

98.各項護理工作（基礎護理、重病護理、專科護理）未過到標準要求，尚未造成后果者。醫囑執行印章空缺或不清者。

99.各種護理記錄不準確，醫學術語不當，項目填寫不全，不簽名等，但尚未造成不良影響者。

100.標本留置不及時，但尚未造成不良影響者。

101.執行查對制度不認真、打錯針、發錯藥（一般藥物）無不良后果者。102.診前準備不好，但未影響診斷者。

江口縣人民醫院:醫務科

時間:2010-05

第五篇：醫療缺陷管理制度

醫療缺陷管理制度

一、醫療缺陷的定義：

醫務人員在醫療活動中，因違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規而發生診療過失的行為。醫療過失造成的一切不良后果都屬于醫療缺陷。醫療缺陷是醫療問題、缺點、差錯和事故的總稱，多發生在檢診、用藥、手術、搶救、醫院感染、病歷書寫等環節上。

二、醫療缺陷的內容

重點突出醫療核心制度、圍手術期管理制度的落實和診療操作常規的執行情況，出現下列情況之一，記錄當事人缺陷1次。

（一）醫療核心制度：

1、三級查房制度：保證查房次數和查房質量。1）患者入院48小時內無主治醫師查房記錄； 2）每周主任醫師查房少于1次；

3）病歷中缺三級醫師查房記錄或記錄不符合衛生廳《病歷書寫規范》要求；

2、首診負責制：落實“首診醫師負責制”原則，按“科室流程規范”要求接診并做到合理分流患者。

1）首診醫師拒絕診治患者或推諉患者或未進行必要的病歷記錄； 2）如屬他科疾病，首診醫師未安排患者轉診，或收治非本專業患者； 3）對病情涉及多科的患者，首診醫生未按患者的主要病情收住相應的科室；

3、會診制度：保證會診到達時限和會診質量。1）“急會診”在接到通知后10分鐘內未到達； 2）“需會診”在接到通知后24小時內未到達； 3）會診醫師不具備規定的資格；

4、死亡病例討論制度：應在患者死亡1周內討論，由科主任或委托的副主任醫師以上職稱者主持，并記錄于病歷中。

1）死亡病例未討論； 2）討論時間超過規定期限； 3）病歷中缺討論記錄；

5、疑難危重病例討論制度：疑難病例是指診斷不清或治療效果不佳的特殊病例，造成或可能造成多器官功能異常危及患者生命的病例為危重病例。由科主任或委托的副主任醫師以上職稱者主持，按規定時限進行討論并記錄于病歷中。

1）7日內未進行科內會診或科間會診； 2）病歷中缺會診討論記錄；

6、值班制度、交接班制度：醫師要嚴守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向，科室要建立醫師交接班記錄本，每班有記錄，危重患者要書面及床頭雙交接班。

1）危重患者未進行書面交接班； 2）未堅守工作崗位，出現脫崗；

3）有事外出未告知值班人員去向（包括住院總、二線班值班醫師去他科會診未告知值班護士）；

4）交接班存在漏交或漏接情況；

7、醫囑制度：所有針對病人的處理必須有醫囑，檢查結果及時歸入病歷。1）有醫囑而無檢查報告單； 2）有檢查報告單而無醫囑；

（二）圍手術期管理制度

1、術前討論制度：所有手術均應有術前討論。新開展的手術、復雜、疑難、風險較大的的手術（包括一級手術、二級手術）、“二進宮”手術，應組織由病區主任或委托的科副主任主持的術前討論，并記錄討論意見及參加者姓名、職稱、發言內容，新開展的手術，病情復雜、高風險的危重病人手術，重要臟器切除術，截肢，同一種病二次手術等，要填寫《大手術審批報告單》。

1）手術未進行術前討論； 2）病歷中缺術前討論記錄；

3）上述手術未填寫《大手術審批報告單》報告醫務處； 4）預防性應用抗生素超出規定規格及時限要求；

2、知情同意制度：患者知情同意書由術者或主管醫師負責談話及簽字，醫患雙方應各有1人參加，新開展手術、大型手術、特定范圍的手術由具備資格的上級醫師、科主任負責談話及簽字，術中意外處理及術中改變術式由具備資格的醫師負責談話及簽字。

1）非規定人員與患方進行術前談話及簽字；

2）未履行告知義務，在未征得患者及家屬或其指定委托人同意情況下進行手術或改變術式；

3、術中及術后管理制度

1）手術標本未進行常規病理檢查或考慮腫瘤標本未進行手術中冷凍切片快速病理檢查；

2）術后未及時隨訪，術后24小時內無手術記錄； 3）術后三天內未每天記病程錄；

（三）病歷質量管理

1、病歷中存在下列情況之一屬乙級病歷，記各級醫生缺陷1次： 1)首頁醫療信息未填寫； 2）傳染病漏報；

3）缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺診斷依據或鑒別診斷、診療計劃； 4）危重病例缺副主任醫師或以上職稱人員查房記錄；

5）新開展的手術、一級手術缺由科主任或授權的主（副主）任醫師簽名確認；

6）有明顯涂改、在病歷中摹仿他人或代替他人簽名； 7）缺有創檢查（治療）同意書或缺患者（近親屬）簽名； 8）缺對診斷和治療起決定作用的輔助檢查報告單； 9）缺手術同意書或缺患者（近親屬）簽名； 10）缺麻醉同意書或缺患者（近親屬）簽名； 11）危重患者通知缺患者或授權人簽名；

2、病歷中有下列情況之一即為丙級病歷，記錄各級醫生缺陷3次。1）死亡病例缺死亡討論；

2）歸檔病歷缺出院記錄或缺入院錄（實習生代寫入院錄視為缺入院記錄）或缺病程記錄或缺醫囑單；

3）手術病例缺術前小結或缺手術記錄單或缺麻醉記錄單或缺手術安全核查記錄或缺手術清點記錄；

4）危重患者缺搶救記錄；

5）病歷記錄有誤導致嚴重差錯事故；

（四）醫技質量管理：標本接送準確，及時發出報告，加強質控，嚴格審核。

1、未在規定時間內發報告；

2、出現漏診或錯誤報告；

3、誤接標本、遺失標本、誤送報告而未及時處理。

三、醫療缺陷管理體系

（一）組織管理：

在醫療質量管理委員會的領導下，醫務科、人事科、財務科負責實施。

1、醫療質量管理委員會負責對全院醫療缺陷管理工作進行檢查、指導，保證考核工作規范進行。

2、各科室成立醫療護理質量管理小組，為科室醫療缺陷管理具體實施組織。各臨床、醫技科室行政主任為科室醫療缺陷管理第一責任人。

3、建立醫療缺陷管理檔案，記錄全院個人醫療缺陷和獎罰情況。

（二）管理模式：

1、制定標準，找出缺陷，嚴格處罰，減少缺陷、持續改進，以促進基礎醫療質量的不斷改進和提高。

2、為充分發揮科主任在科室管理中的主觀能動性，醫療缺陷管理采取明確定義、科室自查上報、醫院抽查、專家核實制度，經核實的醫療缺陷，醫務科書面提交科室，科主任負責督促整改。

四、醫療缺陷的監督管理辦法

1、要求科室管理小組每月按照醫療缺陷界定標準進行自查自報，便于科室早期、及時發現、解決醫療缺陷，同時也便于醫院能較好地做到一級反饋控制。自查病歷的數量不少于本月科室出院人數的20％，自查情況詳細記錄到醫療差錯記錄本，責任到人。每月將自查結果上報給醫務科。

2、醫療環節質量管理：環節質量是醫院質量管理的重要組成部分，主要通過二種形式來監控醫療質量環節缺陷。一是定期現場檢查。醫務科每月組織院病案管理委員會進行運行病歷及醫療質量的專項抽查（病歷的抽查不少于科室在院病歷的15％），檢查結果登記記錄。

二是不定期檢查，針對科室上報的醫療缺陷登記表以及科室反映的醫療工作中存在問題或困難，及時組織調查、溝通和協調，從而及時采取相應控制措施，預防醫療缺陷的發生。

3、醫療終末質量管理：通過對出院病歷質量檢查來監控醫療終末質量。醫務處組織檢查小組，對所有歸檔病歷、死亡病歷進行專項檢查。

4、醫療投訴和糾紛管理 在日常醫療投訴和糾紛管理中嚴格執行醫院文件的要求。

1）對典型醫療糾紛或醫療缺陷的案例由醫務科就案例組織醫療護理質量管理委員會專家討論和分析。

2）對重大醫療糾紛或重度醫療缺陷案例由醫務科組織有關專家對案例進行分析及判定。

5、建立醫療缺陷的質詢制度，由醫院醫療護理質量管理委員會對各科室的醫療缺陷提出質詢。

6、由醫療質量管理委員會每月對發生醫療缺陷的科室下發《醫療缺陷整改通知書》，促成責任人、相關人員及科室共同對醫療缺陷進行分析，查找缺陷起因和危害，提出改進措施，汲取教訓。

五、獎懲辦法

醫療缺陷認定結果與科室評優和科主任考核掛鉤，與醫師個人績效掛鉤。

1、個人績效狀況掛鉤

首次缺陷扣除績效工資50元，年累計二次缺陷，扣除績效工資200元并全院通報。年累計第三次缺陷，扣除績效工資500元，全院通報。年累計超過三次以上缺陷，全院通報，暫停所有醫療活動1個月，期間只發放基本工資。經科室自查及醫院核查一年內無醫療缺陷記錄的，評為“醫療服務之星”并給予一定的獎勵。

2、科室評優和科主任考核

科室年累計超過3次缺陷，扣除科主任績效工資100元。科室年累計超過5次缺陷，扣除科主任績效工資300元。