第一篇：二院醫療質量缺陷管理辦法(李偉初稿)專題

醫療質量缺陷管理辦法

第一章 總

則

第一條 醫療質量缺陷是指醫務人員在醫療活動中因違反醫療衛生管理法律法規、醫療制度,診療操作規范而引發的診療過失行為。醫務人員在醫療活動中必須嚴格遵守醫療衛生管理法律、法規、部門規章和診療操作規范，恪守醫療服務職業道德。為保障我院醫療質量與醫療安全，促進醫療工作的持續改進和醫院發展，特制定本辦法對違反制度、規范的醫務人員予以處罰其目的在于規范醫務人員的醫療行為。

第二條 本辦法適用于在本院從事臨床、醫技診療工作的執業醫務人員、尚未取得執業資格但在上級醫師指導下從事臨床診療工作的醫務人員。

第三條 本辦法中針對的違規執業行為，特指醫務人員在醫療服務工作中存在過失行為但尚未對患者造成嚴重損害，及尚未引發醫患糾紛或引發患者投訴但未造成經濟損失的情況。對患者造成嚴重損害的情況按醫療事故論處，提交醫療質量管理委員會認定責任及處罰措施。凡因過失行為引發醫療糾紛并導致醫院經濟損失者按照《醫療事故（糾紛）爭議賠償及解決辦法的暫行規定》執行。

第四條 檢查與獎懲由醫務部負責組織與實施，采取抽查的形式每月對醫療科室的醫療質量進行檢查。對查實的醫 療缺陷以發放書面《整改通知書》的形式通知科室，科室有不同意見的科主任可在接到通知后72小時內向醫務部提出申訴。對違規責任人按本辦法的相應條款予以經濟處罰。經濟處罰一般從當月績效工資中扣除，當月績效工資不足可順延至次月執行。對違反醫療核心制度的違規行為將記錄在醫師個人技術檔案。條款中未特別注明責任人的，責任人為當事醫師。

第二章 基本要求

第五條 執業醫務人員在診療工作中，必須按規定著清潔工作服，佩帶醫院統一印制的工號卡，診察病人需隨身攜帶基本診療器具（如聽診器等），執行診療操作時需做好院感防護、無菌操作的按無菌操作技術規范要求執行）。違者扣30元/例。

第六條 診療病人時應做到嚴肅認真、耐心細致、作風嚴謹、語言文明、不使用服務忌語。因服務態度差引發投訴的扣30元/例。禁止酒后診視病人，如酒后診視病人被查實或被投訴的扣200元/例。

第七條 服從醫院管理，尊重同事，按正常渠道和規定程序反映意見和問題，不在背后議論其他同事或散布不利于醫院或科室醫療工作開展的“信息”，更不得在病人面前詆毀同事，發表不負責任的言論。違者扣50元/例

第八條 遇有突發事件、重大公共衛生事件和指令性任 務需無條件服從醫院的調遣和安排，不得推諉、拒絕執行。違者扣100元/例。

第九條 在醫療工作中遵守醫院工作制度。上班期間需在崗在位，離開科室須保持通訊暢通，不得串崗、脫崗、酒后上崗。所有醫務人員休假應嚴格按醫院相關制度執行。科室醫務人員臨時因事離院應向科主任請假，科室主任臨時因事離院應向醫務部請假并保持通訊暢通。違者扣100元/例。

第十條 科室每月開展醫療質量控制工作，并作好工作記錄，內容：醫務人員醫療缺陷個案記錄及整改情況，科室醫療文書書寫質量檢查情況，對不達標的醫療指標要有分析記錄。質控工作不符合醫院要求的扣50-100元/例，未開展扣200元/例，責任人：科主任。

第三章 臨床科室醫療缺陷認定與處罰

第十一條 醫療文書書寫，嚴格按照衛生部下發的《病歷書寫規范》的要求書寫及完成病歷并及時打印，以《四川省住院病歷質量評分標準》進行評分，丙級病歷100元/份，乙級病歷50元/份。模仿他人簽名的500元/例。

輔助檢查申請單正確完整填寫，空項或錯填5元/項。第十二條 醫療核心制度執行

（一）嚴格執行《首診醫師負責制度》，因違反制度導致患者治療延遲的扣500元/例；無故拒絕收治患者扣1000元/例。

（二）嚴格執行《三級醫師查房制度》，管床醫師醫師每日至少查房兩次，病房組長每日對所管小組的患者至少查房一次，科主任每周至少進行一次大查房；上級醫師應根據下級醫師的申請及時查看病人。檢查通過詢問患者證實未按規定查房200元/例，導致患者診療延誤500元/例，導致患者病情惡化1000元/例。

（三）嚴格執行《疑難病例論制度》，科主任按規定開展疑難危重病例討論并做好記錄每月至少兩例，達不到要求扣50/次；對屬于討論范圍應討論而未進行討論者50元/例，責任人：科主任。

（四）嚴格執行《死亡病例討論制度》，凡死亡病例均需在一周內進行討論。內容不符合要求50元/例，未在規定時限內討論的扣100元/例，責任人：科主任。

（五）嚴格執行《危重患者搶救制度》，住院患者的搶救需要有副主任醫師以上人員在場指揮，上級醫師接報后白天10分鐘內到現場，夜間30分鐘內到現場；下級醫師未通知上級醫師的扣下級醫師50元/例；上級醫師延時到達視延時情況扣責任上級醫師50—200元/例延時1小時以上到達的視為未到場；上級醫師聯系不到或不到場的扣責任上級醫師500元/例。

（六）嚴格執行《會診制度》，普通會診被邀請科室在24小時內完成，急會診被邀請科室在10分鐘內到達請會診 科室進行，超出時限扣50元/例。責任人：科主任。

（七）嚴格執行手術管理制度（手術核查、手術分級管理、術前討論、手術審批制度等）。

以下情況扣100元/例：

1、手術醫師未按照醫院的授予的手術權限開展手術，擅自越級開展手術的；

2、未取得手術審批擅自開展手術的；

3、擇期手術未簽署手術知情同意書，而手術通知單已送達手術室的；

4、手術離體組織未按要求送病檢的；

5、擇期手術未在預定時間內完成術前準備，導致手術延遲的；

6、主刀醫師未做到術前一日查看患者，并書寫查房記錄；

7、手術知情告知未做到由主管醫師告知，三級手術及疑難特殊手術由主刀醫師告知；

以下情況扣200/例：

1、執行《手術核查制度》時主刀醫師或負責本臺手術的麻醉師、手術室護士未親自到場核對的；

2、擇期手術知情告知簽字未履行，而患者已進入手術室的；

3、重大手術未按規定進行審批的；

4、急診手術無特殊原因未及時施行，延誤患者救治的；

5、未按照《術前討論制度》要求進行術前討論的，責任人：科主任；

6、術中改變手術方式未向患者代理人告知并取得簽字同意而施行手術的。

模仿他人簽署手術通知單的1000元/例。

（八）嚴格執行《醫療查對制度》，在進行診療前要仔細核查患者信息，因違反制度導致診療缺陷的視情節嚴重程 度處20—100元/例

（九）嚴格執行《醫患溝通制度》，完整詳細填寫醫患溝通記錄單，對新入院患者要在入院當日完成首次溝通，未完成50元/例；對住院患者在病情發生重要變化，關鍵診療措施發生改變時均應進行溝通而未溝通的扣100元/次。

（十）轉院轉科制度。轉院，醫院因技術和設備條件，對不能診治的病員，經由科主任批準后可實施轉院，但不得以轉院的名義推諉患者。如出現推諉情況扣200元/例，責任人：科主任。

危重患者轉院需有相關科室具有執業醫師資格的醫務人員護送，并準備好相應搶救物品。如未做到100元/例，責任人：科主任。

轉科，因患者病情變化需要轉入相關專科治療的，相關專科不得無故推諉，發生無故拒轉情況扣100元/例，責任人：科主任。

對轉科的危重患者應進行病情評估，無法轉送的應請相關科室就地搶救；有條件轉送的應有本院具有執業資質的醫務人員護送，并準備好相關搶救物品。如因上述工作不到位，導致患者病情惡化的扣100元/例，責任人：科主任。

（十一）嚴格執行《患者知情告知制度》，入院后及時對患者進行相關告知并完整填寫相關告知書。未告知50元/例，填寫不完整5元/項。

（十二）嚴格執行《危急值登記報告制度》，各醫技科室制定有危急值報告項目，建有報告登記本，并完整填寫。無危急值報告項目扣100元/例，責任人：科主任；抽查科室工作人員，不知曉報告項目扣20元/例；漏報危急值50元/例；

各臨床科室建有《危急值報告登記本》，并完整記錄，接報護士應及時報告醫師，醫師接報后應及時查看患者并進行處理，并在登記本上簽名及記錄處理時間。無登記本100元/例，登記項目不全5元/項，結合病程記錄發現出現危急值但未對患者進行處理的扣100元/例。

第十三條 急診急救管理，急診出診要求在接報警后3分鐘內出診，超時扣責任人50元/例；有完整的出診登記及出診記錄，在責任人班內完成，未完成20元/例，缺項5元/例；科室制定有危重癥搶救流程和處臵預案，醫務人員能熟練掌握，以抽查的形式進行檢查，不能掌握者50元/例；急診醫務人員能熟練使用急救設備，以抽查的形式進行檢查，不能掌握者50元/例。

第十四條 醫學證明管理,執業醫務人員必須經親自診查、調查病人后，方可出具與自身執業類別相一致，符合客觀事實和醫學診療規范的各類醫學證明書，不得出具與自己執業范圍無關或者與自身執業類別不相符的醫學證明文件，更禁止出具各類虛假證明、人情證明、關系證明。同時應在 登記本上進行登記，門診開具的應在門診病歷上對患者病情進行記錄；無登記無記錄者20元/例，違反上述其余規定者50元/例。

第十五條 合理用藥管理，臨床藥學室每月對各科室用藥情況進行評定。對以下情況評定為用藥缺陷：無指征用藥、給藥時間不合理、輸液順序不合理、溶媒選用不當、配臵質量濃度不當、超劑量用藥、使用同一抗生素時間過長、更換抗生素過頻、給藥途徑不當、給藥方案不合理、配伍禁忌或配伍不當等藥學室根據規范指南判定為不合理用藥的情況。對評定為不合理用藥的處20元/例，造成不良后果的50元/例。

第十六條 合理用血管理，輸血科對各科用血進行評價，對違規的不合理用血視情節處50—100元/次。

第十七條 診療質量管理，臨床科室根據臨床診療指南、規范開展診療活動。出現以下情況扣50元/例：

1、主要診斷錯誤或遺漏，導致診治延誤；

2、疑難危重不及時向上級醫師請示延誤診治；

3、重要檢查未及時安排施行延誤診治；

4、對患者病情觀察不細致，延誤診治甚至導致病情惡化；

5、違反診療規范或違背醫療原則實施診治延誤患者診治。

第四章 醫技科室違規認定與處罰 第十八條 放射影像科醫療質量管理。

（一）危急值管理按本辦法第十二條第十二項的規定執行。

（二）報告的出具由本院具有診斷資質的醫師出具，違者50元/例；

（三）執行報告審核雙簽名制度，未執行50元/例；

（四）錯照病人部位，錯排或漏排X光號，需重新檢查者50元/例；

（五）診斷報告寫錯重要信息已發出者100元/例；

（六）遺漏重要影像信息，延誤診治者100元/例；

（七）定期召開疑難病例影像分析與讀片會，每月至少一次，未開展100元/次，責任人：科主任。

（八）診斷報告的出具及時準確規范，1、急診影像檢查報告出具≤30分鐘；

2、常規影像檢查（X線平片、超聲檢查）結果報告時間≤2小時；

3、大型影像設備（CT、MRI)、各種造影檢查、核醫學檢查結果報告時間≤48小時；報告未按要求時限出具30元/例。

（九）不得無故拒絕臨床開具的檢查申請單，違者30元/例。

第十九條 檢驗科醫療質量管理。

（一）建立有臨床檢驗分析前質量保證措施的標準操作規程，無100元/月，責任人：科主任。

（二）檢驗報告單信息填寫準確，報告單發放錯誤10元/例；

（三）危急值管理按本辦法第十二條第十二項的規定執行。

（四）檢驗結果報告時限，1、急診臨檢項目≤30分鐘，生化、免疫項目≤2小時；

2、普診臨檢常規項目≤30分鐘，生化、免疫項目≤1個工作日，微生物常規項目≤4個工作日。超過時限出具報的10元例。

（五)檢驗結果錯誤，影響診療的扣20元/例

（六）科室建立有標本接收、拒收標準流程，并有記錄。無流程50元/月,責任人：科主任；未記錄扣責任人10元/次；記錄缺項扣責任人5元/項。

（七）建立有檢驗報告發放登記本，交接應簽名；無登記本50元/月,責任人：科主任；未記錄扣責任人10元/次；記錄缺項扣責任人5元/項。

（八）常規開展室內質控，覆蓋實驗室全部檢測項目及不同標本類型保證每批次試劑至少有一次室內質控，并有室內質控結果報告，科室負責人簽字確認。未做到扣50元/次，責任人：科主任。

（九）定期參加省級室間質量評價，并有記錄。未做到扣50元/次，責任人：科主任。

（十）有完整的試劑登記，有效期及使用記錄。無扣50 元/次，使用過期、不合格試劑扣100元/例，責任人：科主任。

（十一）不得無故拒絕臨床開具的檢驗申請單，如發生扣20元/例

第二十條 心電圖室醫療質量管理。

（一）急診心電圖，能在十分內到達申請科室，違反扣20元/例；

（二）導聯連接錯誤，并發出錯誤報告，扣30元/例

（三）診斷報告發放≤30分鐘，未達到10元/例；

（四）對異常心電圖形要有測量數據及描述，無扣30元/例

（五）診斷與圖像不一致，并以發放報告者，30元/例；

（六）不得無故拒絕臨床開具的檢驗申請單，如發生扣20元/例。

第二十一條 病理科醫療質量管理。

（一）病理診斷報告信息填寫準確，描述規范。報告發放錯誤扣100元/例，基本信息漏項5元/項；

（二）有標本交接登記記錄本，交接雙方簽字，無登記本100元/次，無記錄20元/例，登記漏項5元/項；

（三）診斷與組織圖像不一致，并以發放報告者，30元/例；

(四）病理報告發放時限：

1、冰凍切片病理診斷報告30 分鐘內發出；

2、普通病理診斷報告三個工作日內發出；

3、細胞病理診斷報告2個工作日內發出；超過規定時限10元/例

（五）參加業內組織的實驗室質控活動及省級室間質量評價活動，未按規定參加50元/次,責任人：科主任。

（六）有完整的試劑登記，內容包括有效期及使用登記，無登記本100元/次，責任人：科主任；項目填寫不全5元/項。

（七）有冰箱運行登記記錄，無100元/次，責任人：科主任；項目填寫不全5元/項。

第二十二條 康復、理療科醫療質量管理。

（一）對每位患者均應有康復、理療治療及評定的書面記錄，應記錄康復、理療治療計劃，每次治療情況、階段性的康復治療效果評價，未記錄扣20元/次；

（三）針灸完成忘記取針，導致患者帶針離科者扣30元/例

（四）治療中觀察不嚴密導致患者燒傷、電解傷者扣50元/例。

（五）其他由于違反診療規范對患者造成損傷的視情節輕重扣10—100元/例。

第二十三條 輸血科醫療質量管理

（一）血液存放環境符合規定，不同血型的全血、成分 血分層存放或在不同冰箱存放，標識明顯，不符合要求扣50元/項，責任人：科主任；

（二）儲血冰箱溫度符合《臨床輸血技術規范要求》，冰箱要有不間斷的溫度監測記錄，未記錄10元/次；

（三)血庫禁止存放血袋標簽不合格的血液，如有50元/袋，責任人：科主任；

（四）血液管理記錄完整（血液入庫記錄、儲存記錄、血液發放記錄、血液報廢記錄、血袋回收記錄）不齊全扣100元/次,項目填寫不完整5元/項

（五）血袋按規定保存、銷毀，并做好記錄，違反規定50元/次，項目填寫不完整5元/項 第二十四條 麻醉科醫療質量管理

（一）嚴格執行患者麻醉前病情評估制度，擇期手術患者必需于術前一日到病房查看患者，并簽署《麻醉知情同意書》，嚴禁患者已進如手術室，才簽署《麻醉知情同意書》，違者50元/例，責任人：科主任。

（二）嚴格執行麻醉分級管理制度不得超越權限開展手術麻醉，違者50元/例；

（四）執行手術核查制度時，麻醉實施醫師必需親自在場，不得由他人代替核對，違者50元/例；

（五）麻醉醫師在麻醉監護中影嚴密監護患者生命體征，不等脫崗，違者50元/例；

（六）麻醉完畢麻醉醫師應準確完整填寫麻醉記錄單，缺項5元/例；

（七）麻醉完畢買醉醫師應親自護送患者到病房，并向主管醫師、護士交待注意事項，未護送患者者50元/例；及時做好麻醉后訪視記錄單，缺項5元/項。

第五章 其它缺陷處罰

第二十五條 對查實的醫療缺陷，醫務部將以書面的形式通知科室，接到通知的科室，自接到通知之日起三日內完成整改，同時向醫務部提交整改報告，未在規定時限內完成的扣50元/單，責任人：科主任。

第二十六條 發生醫療糾紛時先在科室內處理，如科室未處理好，投訴到醫務部的扣100元/例，責任人：科主任。

本辦法未提到的其他違反醫療制度、影響醫療質量、醫療安全的行為，經醫療質控管理人員確認為醫療質量缺陷的，報上級領導確定后視情節嚴重程度予以處罰。

第二篇：醫療質量醫德醫風缺陷管理辦法

醫療質量醫德醫風缺陷管理辦法

為強化醫德醫風建設和醫療核心制度的落實，營造講規范、重質量、比服務的良好工作氛圍，杜絕醫療行為中的隨意性，根據《衛生部關于加強衛生行業作風建設的意見》、《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、衛生部《醫院管理評價指南（試行）》、《江蘇省綜合醫院評審新標準（試行）》及相關的法律和規定，結合我院實際制定本辦法，本辦法自發文之日起執行。

一、文明用語、優質服務 第一條 文明用語

1、接聽電話時必須說：您好，自報科室，對咨詢的問題進行詳細解答。

2、醫療服務中做到接待三聲（來有迎聲、問有答聲、去有送聲）、熱情三到（眼到、口到、手到或行動到）、文明十字用語（您好、請、謝謝、對不起、再見）。

3、接待病人和家屬時做到態度和藹、語言親切得體。禁止用床號代替病人的稱呼，盡量使用與服務對象社會角色相應的稱呼或姓名，如某科長、某書記、張某某等。

不得使用任何傷害病人、刺激病人和有損醫務人員及醫院形象的語言。經醫院相關部門考核，對違反上述文明用語規定的，扣發當事人當月績效獎金50—200元。若在一年內發生第二次違規行為，除按上述規定處理外，同時給予到門診相關服務崗位上學習一周的處理。第二條 優質服務

1、著裝整潔、舉止端莊、佩證上崗、不許穿拖鞋。

2、實行首問負責制。本院職工對患者和親屬的問話有義務熱情耐心回答，若遇上老人或殘疾人有義務和責任給予進一步幫助。

3、以人為本，主動關心病人。工作場所禁止大聲喧嘩，避免或消除門、窗、推車等發出的噪聲，為病人營造一個舒適、安寧的治療環境。

4、入院接待。病人到病區，護理人員要起身迎接，護送病人至床旁，介紹同室的病人、病區環境、規章制度、注意事項等，并教會病人使用床旁設施。主管醫生應主動向病人及家屬作自我介紹，并及時對病情進行處臵。

5、病人入院三日內，主管醫務人員應就病人的病情與患者及親屬進行一次不少于10分鐘的溝通，并在病歷中作好記錄。

6、病區護士要按常規巡視病房，病人呼叫及時應答，不能在辦公室閑談。作治療護理時，按操作規程進行。若操作失敗，主動對病人說“對不起”，必要時請有經驗的醫生護士操作。

7、科主任、護士長在24小時內對新入院病人作自我介紹。醫務人員要深入病房了解病人的需要，及時發現醫患糾紛苗頭，盡早解決醫患矛盾。若發生醫療糾紛，原則上先科室解決，及時向院方匯報。若解決有困難，應積極協助醫院有關職能部門解決。

8、患者在門診就診或在住院部上午查房時，醫務人員與每位病人及家屬交流時間不得少于3分鐘。出院時，護士長或當班護士為病人提供出院指導，并送病人至病區門口，送上祝福的話語，給予繼續為其服務的承諾，并留下科室和經治醫生的電話號碼。

9、非主管醫務人員不得（不得跨科）對病人的診斷、治療及收費標準作解釋，不得當著病人的面評價其他醫務人員的診療過錯。

10、嚴禁在病房及診療活動中吸煙，嚴禁在診療活動中使用手機，嚴禁在診療活動中與旁人談論與診療無關的話題，嚴禁酒后上班。凡違反上述規定，或病人投訴服務態度生、冷、硬、頂者，經查證屬實，視其情節輕重扣發當事人當月績效獎金50---200元；一年內被投訴第二次的個人，給予全院通報批評，按上述標準的2倍扣發當事人當月績效獎金，在門診服務崗位學習不少于一個月的處理。若因態度惡劣、擅自評價其他醫護人員的診療過錯引發醫療糾紛的，除扣發當事人當月績效獎金外，同時給予暫停診療權3-6個月，醫療糾紛發生的費用由當事人承擔的處理。

二、勞動紀律

第三條 按時上下班，不無故缺勤。不遲到、不早退，曠工按相關人事制度處理。第四條 積極參加各種會議，不得無故缺席(中層干部無故缺席會議，每缺一次扣100元)。確屬有事的，必須履行請假手續（請假必須有假條，說明請假理由），特殊情況可電話請假、事后補假條，否則，視為無故缺席。

第五條 請假制度。為加強科室管理，確保醫療質量和醫療安全，各科人員離開本區必須向科室負責人報告；若請（休）假需獲得科室負責人批準后辦理相關手續。各科負責人離開醫院必須留有確切行蹤，并保持通訊暢通；臨床、醫技、門診科室負責人請（休）假或因事外出離開本區，必須報分管院長同意。離開本區不報告或不留行蹤，每次扣發當事人績效獎50-200元；再次發生者，予暫停診療權1-3個月；科室負責人離開本區不報告，予以扣發當月管理津貼20%；未報告并影響工作、造成后果的予以解除中層干部職務，屬聘用人員的予以解聘。

第六條 禁止在工作區內做私事、娛樂賭博和進行與工作無關的活動。在上班時間不得做與工作無關的事，不得進行任何形式的娛樂活動（如打牌、下棋、玩電腦游戲等），若違反規定，一經查實，給予責任人通報批評，并扣發參與人員 100-200元績效獎金。

第七條 通訊管理。全院中層干部必須保證通訊通暢，以保證重大事件時能及時聯系，否則根據對工作影響程度，每次扣發管理津貼50—200元。

三、依法執業，廉潔行醫

第八條 依法行醫，廉潔行醫。各級醫務人員嚴禁在醫療服務過程中利用職務之便，收受患者財物或索取其它不正當利益。認真執行“八項行業紀律”，杜絕任何以醫謀私的行為。對患者及家屬主動送予的紅包及其它貴重財物，醫務人員要予以勸說、當面拒絕，并及時主動退還本人。如實在無法退還本人的，應在24小時內交由醫院理辦公室處理。凡索取病人財物或通過其它形式收受回扣、提成的，按實際金額10倍扣發當月績效獎金，并全院通報批評。對情節嚴重、給醫院造成惡劣社會影響的，給予待崗3-12個月或解聘處理，觸犯法律的移交司法部門處理。

第九條 嚴禁開“搭車藥”、“搭車檢查”。醫務人員不得借患者之名為自己或他人開“搭車藥”、“搭車檢查”。嚴禁醫務人員在知情的情況下使用病人的非真實姓名，為病人進行醫療活動。違反上述規定一經查實，當事醫務人員必須如數退還藥品或交納費用，并向有關單位及個人道歉，同時給予通報批評、扣發當事人3-6個月績效獎金，情節嚴重的，給予待崗或停診療權3-6個月的處理。第十條 合理收費。嚴格遵守國家物價政策、醫療收費標準及收費項目，禁止任何形式的亂收費。違反上述規定而造成的后果由所在部門負責。嚴禁任何形式的不收費或少收費，科室、部門無權以任何理由減免醫療費用。

任何科室或個人在醫療活動中不得以任何形式私自收取病人現金，不得以少記或不記診療檢查費與病人進行現金交易。違反上述規定，一經查實，給予當事 科室或個人違紀金額10倍的處理。

第十一條 醫療器械及醫用消耗材料使用的管理。各種醫療器械及醫療用品的使用一律由設備科或有關職能科室統一購進后科室領用，醫務人員不得介紹病人直接向商家、廠家購買。新購進的消毒劑、消毒設備、一次性物品等必須經醫院感染管理科監測合格，各種醫療器械及醫療設備的試用必須向設備科申請，附相關資料和有關部門檢測報告并在設備科備案同意后方可使用。

違反上述規定，醫務人員介紹病人直接向商家購買醫療用品的或私自試用器械設備的，醫院對病人產生的費用不提供報銷證明，若因此發生糾紛造成的損失全部由當事人或當事科室承擔，并給予當事人通報批評、警告并扣發2個月績效獎金的處理。若因此造成醫院感染或重大醫療缺陷的，對所在科室負責人予以扣發3個月管理津貼，對當事人予以待崗或停診療權6-12月或解聘處理。第十三條 藥品采購使用管理。遵守《中華人民共和國藥品管理法》和政府的有關藥品的采購管理規定，在院藥事管理委員會的指導下，所有藥品一律由藥劑科管理、配藥、發藥，其它科室及個人不得私自使用非我院藥劑科調配、發出的藥品，更不得私自向病人出售藥品及保健品等。違反上述規定的，第一次給予責任人通報批評、警告并扣發2個月績效獎金；再次發生的給予待崗或停診療權1年，若因此引發糾紛造成的費用由當事人承擔，觸犯法律的移交司法部門處理。

第十二條 規范出具醫療證明，嚴禁弄虛作假。醫生需親自診查后方能出具診斷證明書或有關出生、死亡證明書。補開各種醫學證明必須經分管院長同意后由經治醫生出具，任何人不得代開。各醫技科室必須如實出具醫學證明有關檢查報告。醫務人員不得跨專業出具與自己執業范圍無關或者執業類別不相符的醫 學證明。

違反上述規定，一經查實，給予責任人通報批評，扣發1個月績效獎金。情節嚴重的，同時停診療權1-6個月，因此而造成的經濟損失由個人負責，觸犯法律者移交司法部門處理。

四、醫療制度、醫療常規

第十三條 首診負責制。醫務人員必須認真對待每一位患者，堅持首診負責制的原則，及時認真地診治病員。如屬危重搶救病人，或有社會影響事件的病人，必須無條件地積極搶救。在搶救病人的同時，應及時向上級醫師報告（必要時向總值班，院長報告）。凡沒有陪伴、病情危重、可能出現病情反復的患者，首診醫務人員應對其在院內的檢查、入院等過程進行全程陪護，并告知其他醫務人員暫時頂替該崗位。醫務人員不得以任何理由拒絕診治和收治病人。違反上述規定或不向上級醫師報告，給予責任人通報批評并扣發當事人當月績效獎金。情節嚴重的，予以待崗或暫停處方權1-6月的處理。

第十四條 門診、急診病歷的管理。醫生應認真及時書寫門診、急診病歷，對不書寫門診、急診病歷者（患者拒絕購買門診病歷，并在門診登記本中注明、簽字除外），一經查實，每次扣當事人50元。對不檢查病人，偽造門診、急診病歷者，每發現一次扣發當事人1個月績效獎金，并通報批評。情節嚴重并造成嚴重后果的，予以待崗或暫停處方權1--3個月處理。

第十五條 加強醫院感染的預防和控制。各級各類醫人員應加強院感的自我防護意識，對“艾滋病”等疾病患者不得歧視，但必須同時做好個人及交叉感染的防護。醫院應主動為高危崗位醫務人員配備防護用具，并定期體檢。工作人員發生職業暴露時應由科室立即向院感、院辦報告，職能部門應根據預 定方案立即采取應急措施。

各級各類醫務人員應嚴格執行醫療常規，避免醫院交叉感染或院感暴發事件的發生。應對重點部門、部位提供定期消毒、清洗、更換部件，對空氣過濾裝臵、通風裝臵、設備定期檢查、更換。在使用一次性材料進行的侵襲性操作前，應對患者按輸血前檢查內容進行常規檢查并保存資料。

第十六條 手術回避制度。原則上嚴禁醫務人員管理系本人直系親屬的患者。嚴禁醫務人員擔任本人直系親屬患者的手術主刀或助手。嚴禁本院職工參觀為自己的親屬或朋友實施的手術。嚴禁其他專業人員或外院人員未經院辦、護理部同意參觀手術、檢查。違反上述規定的醫務人員給予待崗3-6個月或解聘處理，對未進行阻止的現場醫務人員給予待崗1-3個月或解聘處理。

第十七條 處方制度。嚴格遵照衛生部頒布的《處方管理辦法》有關標準書寫處方。一般處方用藥開具3天，慢性病用藥開具7天。住院病人醫囑、處方必須由主管醫師及上級醫師開出，醫師在開醫囑、處方前必須親自診查病人，根據病情變化隨時調整醫囑并在病程記錄中予以記錄。嚴禁開大處方，切實做到合理用藥。嚴格執行《基本醫療保險藥品目錄》和《抗菌素使用指南》，使用貴重、自費藥品必須經過患者同意簽字后使用。嚴格遵照抗菌素分級管理的要求，嚴格把關，杜絕抗菌素濫用現象。加大抽查力度，由院醫療質量管理委員會和藥事管理委員會對過度治療和不合理用藥進行認定并進行公示。

違反上述規定給予責任醫師全院通報批評，并扣科室質量分，1年內被2次通報批評的給予暫停處方權1個月，造成醫療后果或社會影響的按有關規定處理。第十八條 急診留察制度。嚴格貫徹“誰留察，誰負責”的原則，急診醫師必須嚴格掌握留察指征，不得拒絕符合指征的病人進行留察或住院。留察病人負責 醫師應密切觀察病情變化，定期巡查，發現病情變化及時、正確處理，同時寫好留察病程記錄。留察病人的負責醫師，每日必須巡查病人2次以上，并作好記錄，視病人的病情變化修改醫囑，急診留察室只執行當日的有關醫囑。留觀病人原則上不超過48小時，特殊情況應由醫療質量管理小組報告并申請。違反上述規定，一經查實，給予責任醫師點名批評，并扣發責任醫師1月績效獎金，造成醫療缺陷者，按有關規定處理。

第十九條 值班制度。值班醫師必須在規定的時間內交接班，副班醫師必須待值班醫師接班后方能離開崗位。值班醫師接班前要做好值班準備，并對病情危重和新收住院患者進行床旁交接班，接班后不得離開崗位（包括用餐等）。因院內醫療工作需要，離開時必須留有確切行蹤，對既不在病房、又無確切行蹤者以脫崗論處。值班時不得隨意串科或帶家人、朋友上班。

醫療質量管理小組，定期或不定期對各科值班情況進行檢查，發現有脫崗等違反上述規定情況，除按規定扣除科室考核分外，對脫崗者，視其情節輕重給予扣發1-6個月的績效獎金。造成嚴重后果者，同時按有關規定處理。第二十條 危重病人搶救制度。危重病人的搶救，必須及時報告總值積極組織搶救。原因不明的猝死、意外、危重病人的搶救以及群死、群傷必須要有分管院長或者高年資醫師人員在場，并負責制定搶救方案和實施搶救。特殊、重大情況應立即時向院長報告。

凡屬疑難病例、重大搶救不請示上級醫師而延誤搶救者，給予責任人通報批評并扣發1個月績效獎金；給醫院造成嚴重不良影響者，扣發責任人3個月績效獎金；給患者造成嚴重后果者，給予待崗或暫停診療權3-12個月，或低聘專業技術職稱1-2年。第二十一條 三級醫師負責制度。三級醫師負責制度是保障醫療安全，提高醫療水平和質量的核心，應予嚴格認真執行。并作好查房記錄外，上級醫師應隨時檢查、指導下級醫師的診療工作。下級醫師遇疑難病例或危重病例應及時向上級醫師報告，上級醫師應認真聽取匯報并親自查看病人，及時確定診療方案。對72小時內不能確定診斷的疑難病例，或二次門診尚不能取得明顯療效的門診病例，應立即報告上級醫生，及時地組織科室討論或提交全院討論。每周二次主治醫師查房。入院后48小時內必須有主治醫師進行醫療查房（以上查房制度以病歷記錄為據）。經治醫師每日下班前必須巡視所管病人。作好書面交班和床旁交班。

凡違反上述規定按醫療質量考核扣分，造成嚴重醫療缺陷者按有關規定處理，并扣發罰科室負責人管理津貼1-3個月。

第二十二條 病人診治方案的確定。急診病人由值班醫師確定；病重、病危及急診手術病人由高級職稱醫務人員確定；平診病人先由住院醫師或值班醫師作出初步處理方案，主治醫生或主治醫生以上醫師查房后確定診療方案。違反規定的科室，扣科室負責人1-2個月管理津貼，并全院通報。危及患者安全或造成患者損害的按相關規定對責任人進行處理。

第二十三條 嚴格執行醫療常規規范和標準。各級各類醫務人員必須嚴格遵守和執行各種醫療常規規范和標準。任何個人、科室不得擅自為外院病人或未履行正常就診手續的患者進行有創檢查、手術、注射、輸液等一系列醫療活動。凡不遵守和執行醫療操作常規，經醫療質量管理委員會確認為違反診療常規者，視其情節輕重，予以扣發績效獎金1-3個月。

第二十四條 病歷管理。病歷記錄既是醫療文書，也是法律文書，同時也是反映 醫療水平的客觀依據，必須及時、認真、準確書寫，病歷書寫應根據衛生部有關要求和醫院有關病歷質量評審要求書寫，并作如下強調：

1．各科室及各級醫師必須嚴格執行《江蘇省住院病歷質量評分標準》，必須熟記標準中的單項否決條款。

2．有實習醫師的科室，管床醫師每周至少親筆書寫一次病程記錄。住院記錄、首次病程記錄必須由具有執業醫師資格的醫師親筆書寫。

3．對實習醫生書寫的病程記錄，帶教老師應當在24小時內審查、修改并簽字。4．手術審批書應由執業醫師親筆填寫，科主任簽字，實習生不得填寫手術審批書。手術記錄一般僅限于主刀醫師書寫，特殊情況由第一助手書寫時，主刀醫師必須簽字。

5．若出現丙級病歷，除按有關規定扣科室質量分外，對責任醫務人員全院通報批評，醫務人員一年內出現2次丙級病歷者，予以暫停診療權3個月。6．各級醫師在書寫病歷前，必須認真詢問病史，親自檢查病人，不得作虛假記錄，偽造病史。住院病歷書寫完畢后應在24小時內請患者或委托人進行簽字確認是否屬實。

違反規定，并發生嚴重醫療缺陷，經查實，給予責任人點名批評，并暫停診療權3-6個月。第二十五條 會診制度

院內急診會診應在接到電話通知后10分鐘內到達邀請科室。急診會診允許電話通知，由值班醫生承擔會診工作；低年資會診醫師在會診中應隨時向上級醫師報告，所有急會診應在請和被邀請科室的次日交班會上進行報告。平會診必須在24小時內完成。若遇緊急情況，任何醫務人員不得以有無會診資格等理由拒 絕會診，可由下級醫師先會診，但負責會診的上級醫師應復查病人，認可會診記錄并簽名。會診結束后，根據會診醫師的意見，完成相關的診療措施。不及時完成會診或不按要求會診，經查實后，第一次發生給予點名批評。再次發生扣發當事人1個月績效獎金并給予警告。

第二十六條 手術分級管理制度。住院病人各類手術均應進行術前小結或術前討論并做好記錄，手術中不得隨意更改術前討論和上級醫師決定的手術方案。手術中出現突發事件或與術前估計不符而需改變手術方案者，尤其涉及病人臟器的部分或全部切除、手術可能影響器官或系統功能、甚至致殘時，應立即請示上級醫師制定新的手術方案，并向病人家屬重新交待病情，征得同意并簽字后方可執行新的手術方案。可能致殘及器官切除等特殊情況應同時報請院質量管理小組備案。進修醫師和實習醫師不得單獨進行手術、有創診療操作和確定最終診療方案。

違反上述規定，給予責任醫師通報批評，情節嚴重者暫停診療權1-3個月，造成醫療缺陷者按有關規定處理。

第二七條 轉診、轉院制度。為了確保病人的安全，各科應該嚴格加強轉診、轉院病人的管理。醫院己經開展的檢查、治療項目，各級各類醫務人員不得擅自介紹病人到院外進行檢查、治療；醫院沒有開展的檢查治療項目，需要到院外進行檢查或治療者，須經分管院長同意。轉院前應征得患者本人或其監護人的同意，并將轉院的必要性、可能發生的風險及轉入的醫院等情況如實告訴患者或監護人。轉院時必要時派醫務人員護送，務人員應正確應答患者及家屬的轉院申請。

第二十八條 病情知情權及簽字制度。病人及家屬有權知道自己的病情和診療方 案，醫院將逐步推行由患者參與治療方案的遴選工作。醫務人員有責任和義務向病人和家屬交待病人的病情、診療方案和有關注意事項。更換或使用重要藥物，如抗生素、激素等，或對患者身體有可能出現明顯毒副反應的藥物，如抗癌藥物以及患者懷孕時需要使用藥物、特殊檢查等，應履行告知義務，并請患者或家屬予以簽字確認。對患者進行的會診、討論，其結果應在當日完成告知；在患者處借閱的重要檢查結果，X片等影像資料應及時歸還患者及家屬。手術和有創治療、檢查，各種穿刺、門診手術等，主刀醫師術前應與病人及其家屬談話，將其病情、診療方案、可能的風險、并發癥及預后等情況交待清楚，并須征得病人及家屬的同意和簽字。麻醉科必須術前訪視病人，作出評估并做好應急準備，與病人及家屬談話并完成有關簽字手續。麻醉師術前和術后查看病人要做病程記錄。逐步推行手術團隊集體告知和簽字的辦法。

患者的簽字應由病人或入院時專門授權委托的家屬簽字（以入院委托書為準），任何人不得代簽字；緊急情況時患者家屬不在現場應報請總值班同意，并由總值班代為簽字后方可進行相關治療。

未履行告知義務的扣科室質量考核分，予以全院通報批評，未履行簽字手續扣當事人1個月績效，嚴重情況或引發糾紛按有關規定處理外同時予停止診療權6-12個月。

第二十九條 指令性任務、公益性活動。根據醫院工作及其它臨時性指令任務或者公益性活動的需要，院總值班、質量管理小組，護理部有權調動臨床、醫技各科人員和設備，各科不得以任何理由拒絕。

違反本規定，給予責任人通報批評，若因此影響任務的完成，按醫院相關規定對責任人和科室負責人進行處理。造成嚴重后果者，給予科主任或護士長免職 處理。

第三十條 醫療質量管理。醫院實行醫療質量三級管理，即醫療質量管理委員會、科室質控小組、醫務人員自我管理。

1、各級各類醫務人員應認真執行法律、法規及醫療制度。

2．各科室應成立以科主任為組長的質控小組。負責本科室執行醫療法律、法規、醫療護理常規的檢查評價和持續改進，包括醫療護理質量，輔助科室檢查結果的評價、反饋、上報，合理用藥、合理檢查、合理治療、合理收費等質量的檢查和控制。

3．院質量管理相關委員會每月對各科室進行醫療質量檢查，發現問題及時反饋各科室，并提出整改要求、督促整改和整改后再評價，并與績效獎金掛勾。

五、醫療糾紛處理

第三十一條 醫患糾紛的處理

1．各科應認真執行“重大事件報告制度”。在發生醫療糾紛、差錯或醫療損害事件時，科主任或護士長在了解詳細情況后應立即報告質量管理領導小組，并采取積極的態度與患者溝通，采取相應的補救措施；對重大問題要立即報告院長，任何個人和科室不得隱瞞或者采取不正當的方法自行解決，不得修改醫學資料，一經查出將依法依規處理。

2、對于科室難以自行解決的醫療糾紛，科主任、護士長及相關醫務人員要積極協助醫院相關職能科室解決。不配合者，暫停科主任、護士長職務，其他人員給予待崗或暫停診療權至事件處理結束。第三十二條 醫療糾紛的賠償

1、醫療糾紛經院學術委員會認定為技術責任或技術責任為主的過錯而造成的賠 償，由醫院承擔全額賠償金；認定為責任因素或責任為主的過錯造成的賠償當事人承擔不少于科室金額的50%；因服務態度、醫德醫風引起的賠償由當事人承擔不少于科室金額的80%。

2、中層干部承擔管理責任。凡認定為責任因素或責任為主的過錯造成的賠償，扣科主任、護士長當月管理津貼；并承擔賠償金額的10%。

第三篇：肥城二院醫療質量萬里行工作匯報

肥城市第二人民醫院 醫療質量萬里行工作匯報

2011,根據衛生部、省衛生廳、市衛生局的部署，我院對照“醫療質量萬里行”活動方案要求，結合醫院管理年活動、“平安醫院”創建工作，深入開展以“持續改進質量，保障醫療安全”為主題的“醫療質量萬里行”活動，不斷加強醫院醫療安全管理，保障醫療質量和醫療安全，努力實現為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務，保證了我院醫療質量萬里行活動的深入進行，現將具體工作匯報如下：

一、提高認識，加強領導，落實目標責任

1、院領導班子認真組織學習《關于開展2011年“醫療質量萬里行”活動暨醫政重點工作督導檢查的通知》（泰衛醫函[2011]28號）、《關于在全市衛生系統開展“三好一滿意”活動的實施意見》（肥衛發[2011]52號和2011年全市衛生系統“三好一滿意”活動工作方案等的文件精神，統一思想，提高認識，同時，深刻分析了我院在醫療質量工作中取得的成效，存在的問題及原因所在，重點研究了我院開展“醫療質量萬里行”活動的方法、步驟。

2、建立“醫療質量萬里行”活動領導組織。成立了以院主要領導任組長、分管領導任副組長，各職能科室負責人為成員的“醫療質量萬里行”活動領導小組，下設辦公室，負責全院“醫療質量萬里行”活動的有序開展。各科室負責人及相關人員組成科級“醫療質量萬里行”活動小組，具體開展好本科的“醫療質量萬里行”活動。

3、明確分工，實行責任追究制。為扎實推進“醫療質量萬里行”活動的開展，做到事事有人管，件件有落實，制定了《肥城市第二人民醫院醫療質量萬里行活動實施方案》，對領導小組成員進行明確分工，做到了全院行動一致，目標清晰，責任明確，獎懲分明。

二、廣泛發動，人人參與，落實三好一滿意

1、逐級召開會議宣傳發動。分別召開了院班子會、科室負責人會，科室職工會，認真學習肥城市“三好一滿意”活動方案，認真對照2011年醫療質量萬里行的的七個專項活動，使全院職工了解、掌握活動內容和要求，并認真貫徹實施。院每月進行一次檢查并召開質量分析會，由院領導小組對各科落實情況，進行督導評價，下達評價結果與整改通知。

2、圍繞“醫療質量萬里行”活動主題，組織開展形式多樣的宣傳活動。在門診部、住院病區等醒目處懸掛標語，利用院務公開欄、電子屏、宣傳專欄等形式，大力宣傳醫療質量和醫療安全管理的新思路、新舉措、新成績，宣傳開展本次活動的意義、要求和好做法、好經驗，營造有利于促進醫療安全、提高醫療質量、改善醫患關系的輿論氛圍。

3、為扎實推進“三好一滿意”活動，確保取得實效，我院九措并舉，將該活動與醫療工作有機結合起來，努力實現“服務好、質量好、醫德好，群眾滿意”的目標。

一是設臵“三好一滿意”辦公室和投訴科，由分管院長把關，接受診療活動中不滿意的患者來訪、投訴，并要求及時糾正，處理率達100%。

二是結合農村的實際情況，著力推行“十條便民措施”，讓患者在整個醫療過程中更加便捷、溫馨、舒適。

三是推行科室責任例會制。由院領導親自抓管，各個科室每周一總結上周工作，布臵本周工作，對每周存在隱患問題進行梳理解決。

四是推行抓學習、促規范、強機制、活運用、樹典型的提高醫療質量、確保醫療安全五步曲。

五是改善醫療環境。為了滿足患者住院需求，通過改造病房、加大硬件投入和外環境建設，讓患者的診療環境更加舒適。

六是抓醫德醫風，把醫德醫風與績效分配、晉升晉級緊密結合，推行投訴一票否決制。

七是推行公開承諾、社會監督制，邀請社會監督員出謀獻策、監督，共同提高衛生事業的發展。

八是推行構建和諧醫患關系上門隨訪制，要求經管醫生出院隨訪，建立良好的醫患關系。

九是推行逐步基本公共衛生服務體系，落實國家惠民政策，結合實際，組建一支8人的醫療保健隊伍，定期攜帶醫療器械逐戶上門進行健康體檢、健康教育，建立健康檔案，做到群眾健康有咨詢，身體有體檢，疾病早發現，治療早顯效，生活質量有提高，努力達到群眾滿意的目標。

三、強化培訓，提升醫務人員的醫療質量和安全意識

在“醫療質量萬里行”活動中，我院始終把醫務人員的培訓放在重要位臵，采取多種形式，全面開展業務技術人員培訓，努力提升醫務人員的業務技術能力和水平。

1、組織衛生法律法規、規章制度、常規規范的學習。我們先后開展了《執業醫師法》、《護士條例》、《傳染病防治法》等衛生法律法規，以及《中華人民共和國治安處罰條例》，通過聘請醫療法律顧問、專家講座、學習小組集中學習、醫務人員自學、專題講座、典型案例分析討論等形式，使醫務人員了解掌握了衛生法律法規、規章制度、常規規范，強化其法律意識和自我保護意識，增強依法執業的自覺性。

2、開展多種形式的培訓活動。一是在院內組織了業務骨干培訓、病例書寫培訓、“三基”“三嚴”培訓、護理培訓、藥品培訓、醫院感染知識培訓、醫療糾紛防范等活動，使醫務人員的業務技術和醫療安全意識明顯提高。二是積極參加上級組織的培訓講座。對市、縣兩級組織的各種有關醫療質量管理和業務技術培訓講座，積極組織人員參加學習，2011上半年，選派各科室醫務人員10余人次到泰安、肥城參加業務骨干培訓及管理人員培訓，學習醫療衛生新知識、新技術、新理念、新觀點。三是加強新技術的應用的推廣。我院B超室、皮膚科分別根據科室特點，新上了牛皮癬紫外線治療、卵巢囊腫穿刺術，取得了良好的療效。通過以上舉措，提高了我院衛生技術隊伍的整體水平。

四、嚴格自查，認真整改，全面提高醫療質量

醫療質量是醫院生存和發展的生命線。醫療質量是醫院管理的核心，是醫院管理永恒的主題，只有樹立這一理念，才有可能實現醫院科學發展。我院圍繞醫療質量工作，加大管理力度，深入執行醫院分管領導每周一的大查房活動，堅持每月召開一次的“醫療護理質量分析會”，分析醫療質量的運行態勢，查找存在問題和安全隱患，制訂醫療安全措施；圍繞肥城市印發的活動方案、泰安市印發的“醫療質量萬里行”七個專項行動的通知精神，結合我院實際，進行了自查與整改，全面提高醫療質量。

1、加強了安全生產工作。進一步完善安全生產的組織領導、管理機構、規章制度、操作規程及標準，明確人員配臵要求，措施落實到位；對于重點部位、重點科室采取特殊管理和措施，保證全院的各類設備、設施能夠安全運轉。院消防通道暢通，無障礙物，標志醒目，各類消防設備齊全，保衛科統一管理，并在各科室設有專人管理。主動接受市消防大隊的指導，在醫院內部進行了消防演練，進一步提高了醫護人員的消防安全防范能力。

2、嚴格落實了醫療護理核心制度。院衛生監督科、質控科結合當前醫療機構管理和醫療質量管理面臨的新形勢和新特點，及時把最新的《病歷書寫基本規范》印發至各科室組織學習并按要求執行，同時按照《執業醫師法》、《護士條例》、《醫療機構管理條例》、《醫療技術臨床應用管理辦法》等有關法律法規規定，嚴格執業準入、資質準入，加強監督，全院無違法執業行為。認真執行了《醫師定期考核管理辦法》，加強對醫師執業的定期考核和評價。建立手術分級管

理制度，制定了具體實施細則和管理辦法。同時，根據醫師的專業技術能力相應的手術權限，實施動態管理。

3、加強了臨床合理用藥。一是建立和完善醫院藥事管理委員會組織，職責明確、制度健全、記錄完整，提高臨床合理用藥水平，降低患者醫療費用。二是定期對院內臨床用藥情況;方案進行監督、評價和公示。認真落實處方點評制度，對處方實施動態監測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預。三是貫徹落實衛生部抗菌藥物臨床應用相關規定，遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》，堅持抗菌藥物分級使用，開展合理用藥培訓及教育，定期召開抗菌藥物應用專題分析會議，對過度使用抗菌藥物的醫生采取個人談話、通報批評、經濟處罰等嚴厲措施。四是建立有效的藥品不良反應事件處理程序，認真、及時、準確做好數據的收集和上報工作。五是加強了對麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品和高危藥品等特殊種類藥物的規范使用和管理，建立健全上述藥品的購臵、安全保管和使用制度。

4、開展了病歷書寫質量評比活動。按照衛生部《病歷書寫基本規范（試行）》和《醫療機構病歷管理規定》，院質控科進一步規范了病歷管理。建立考核機制，每月對門診處方、住院病歷進行一次抽查評議活動，加強病歷書寫考核。提高甲級病歷率，杜絕丙級病歷。

5、強化了醫院感染管理。2011年醫院嚴格執行《醫院感染管理辦法》（衛生部令第48號）規定，加強組織管理、加大人員培訓、嚴格對新上崗人員進行感染管理知識培訓考核，監督全體醫務人員認真執行醫療器械、器具的消毒隔離技術規范，使消毒合格率達100％；切實做好醫院消毒滅菌的效果監測，開展效果監測，2011年對口腔

診療室、人流室、治療室、換藥室、注射室等全院使用中的紫外線燈管強度進行監測，共監測10次份，合格率達100％。每月對住院內科、外科、婦產科進行醫院感染現患病例調查，未發生醫院感染病例。貫徹落實《中華人民共和國傳染病防治法》、《突發公共衛生事件應急條例》。加強傳染病管理，認真開展疫情監測、報告管理、嚴格執行“逢瀉必檢”的原則。嚴格傳染病報告制度、結核病控制，AFP病的常規監測，新生兒乙肝疫苗接種，死因監測等。

6、加強急救工作，開展了臨床急救技能大比武。進一步加強急救隊伍建設，強化醫務人員急救基本技能訓練，提高應急救治能力和水平。建立“三基、三嚴”培訓考核制度，使醫護人員能夠熟練、使用各種搶救設備，掌握各種急救技術。醫院由質控科和護理部組織，分別開展了急救技能演練，內容包括為單人徒手心肺復蘇術，有機磷農藥中毒等。今年共進行考核臨床科室醫護人員的急救操作技術2次。通過技能比賽，提高了醫護人員的應急反應和處臵能力，增強了我院科室間協調能力，適應了復雜情況下應急搶救工作需要。

2011年是“醫療質量萬里行”活動的重要一年，我院雖然在醫療質量的持續改進與管理方面做了大量的工作，取得了一定成效。但距上級的要求還有一定的差距。今后，在上級衛生行政部門的正確領導下，我們將進一步更新觀念，提高認識，多措并舉，加強醫療質量管理，確保醫療安全，推動衛生事業穩步前進，為經濟發展和社會穩定，做出新的更大的貢獻！

2011.8.7

第四篇：醫療缺陷標準與管理辦法

洪江市第一中醫醫院 醫療缺陷標準與管理辦法

醫療糾紛大多因醫療缺陷引起。因此加強醫療缺陷的管理就顯得尤為重要。根據國家醫療質量管理標準及有關文件精神，結合我院實際情況，特制定本標準與管理辦法。

一、醫療缺陷的概念和分類

（一）醫療缺陷主要是指醫療、護理、服務及管理過程中的不完善而形成的質量不足或服務不滿意。

（二）醫療缺陷的分類：根據判定角度不同可分為自查缺陷、投訴缺陷和鑒定缺陷。

1、自查缺陷是指醫療機構進行內部質量評價時認定的未引起醫療糾紛的缺陷。

2、投訴缺陷是指患方對醫療服務不滿意而向醫院投訴并反映情況，形成醫療糾紛，醫院根據患方投訴核查確認的缺陷。

3、鑒定缺陷是指由《醫療事故處理條例》規定的鑒定部門按照規定的程序、標準及構成要件認定的醫療缺陷。醫療事故指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者死亡或人身損害的事故。

（三）醫療缺陷的分度：自查缺陷、投訴缺陷根據缺陷程度的不同可分為輕度缺陷、中度缺陷、重度缺陷。鑒定缺陷分為一級醫療事故、二級醫療事故、三級醫療事故、四級醫療事故。

1、輕度缺陷：指對病人的病情未造成影響或有影響未造成不良后果的缺陷。

2、中度缺陷：指給病人造成組織器官的可愈性損傷，增加病人痛苦、延長療程或違反操作規程，但未造成不良后果的缺陷。

3、重度缺陷：指嚴重影響療程或造成的損傷長期不愈，甚至造成殘疾、死亡等不良后果的缺陷。

4、一級醫療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；

5、二級醫療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙的；

6、三級醫療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙的；

7、四級醫療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。

二、醫療缺陷的預防及報告

醫院及科室加強對醫務人員進行依法執業的教育與培訓；在醫療活動中遵守醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規；恪守醫療服務職業道德；堅持以病人為中心，努力提高醫療服務技術水平；制定防范、處理醫療缺陷的規定與預案，加強內部質量評價，不斷改進服務質量；對重度醫療缺陷、重大醫療過失行為及醫療事故應嚴格貫徹執行《發生重大醫療過失行為和醫療事故報告制度的規定》，逐級進行報告；院、科定期進行醫療缺陷匯總、分析，提出改進措施并落實。

三、醫療缺陷的發現及判定：

（一）內部質量評價（自查）。由科室、醫院職能部門根據《醫療缺陷判定標準》，進行定期和不定期檢查，對醫療活動中存在的醫療缺陷進行判定甄別，及時總結反饋、通報檢查結果，有關科室負責人及缺陷病例的責任人應立即組織力量，積極采取得力措施，針對存在問題制定整改措施，進行質量改進。

（二）內部認定（投訴后確認）。醫院成立院級醫療質量管理委員會，對引起醫療糾紛需做協商處理的投訴缺陷、重大醫療過失行為、醫療事故爭議事件按照《醫療事故處理條例》及配套文件規定的程序、標準進行判定工作，作為醫療事故爭議協商處理的依據。

（三）社會鑒定。由于醫療事故爭議需要由市、省級醫學會鑒定的醫療缺陷，由鑒定部門按照《醫療事故處理條例》及配套文件規定的標準、程序及構成要件進行醫療事故鑒定。被認定為醫療事故的醫療缺陷作為協商處理、行政調解、法律裁定等處理途徑的依據，并作為醫院內部經濟處罰、行政及紀律處分的依據；未被認定為醫療事故的爭議事件由醫院內部質量評價部門進行缺陷的判定，判定結果作為內部處理的依據。

四、醫療缺陷管理

1、登記報告制度

（1）各科室建立醫療缺陷登記報告制度，設立醫療缺陷登記本，對所發生的醫療缺陷如實登記，按規定逐級上報。

（2）輕、中度缺陷由科室登記，定期討論，每月至少進行1次并有記錄，總結經驗，引以為鑒。中度缺陷各科室報告醫務部、護理部。

（3）重度醫療缺陷除科室登記外，必須按照“醫療爭議預防和處臵預案”規定處理。并采取相應緊急補救措施，盡可能地消除或縮小缺陷或失誤造成的危害。醫務部接到報告后組織全科及相關科室醫護人員進行病歷討論，并提出初步定性和處理意見，制定相應的防范措施，之后報院級考核認定組作最后的定性認定。

（4）對于未納入的某些醫療缺陷，則另行討論認定。

2、醫療缺陷考核管理制度

1.1考核管理組織分三個級別設臵

1.1.1院級考核認定組：由醫院醫療質量委員會成員組成。

1.1.2職能科室醫療缺陷考核認定組，由醫務科、護理部，門診部負責人及有關醫護人員組成。

1.1.3臨床醫技科室醫療缺陷考核認定組，由科主任、醫療責任組長、護士長及高級職稱人員組成。

1.2考核認定時限：院級機構不定期討論，職能科室隨時討論，每次都必須詳細登記在“醫療缺陷登記薄”。1.3分級認定責任：

1.3.1重度缺陷的認定，由院長主持下的院級核認組進行專題會議研究審定，經濟處罰及行政處分由院領導辦公會議決定，并以通報或會議紀要的形式在適當范圍內公布。以達到懲前毖后，警示全院，進一步搞好醫療安全的目的。

1.3.2中度缺陷既可由臨床醫技科室認定、處理，也可由職能科室認定處理。處理結果上報院長。1.3.3輕度缺陷一般由科室自行認定與落實、處理。

1.4缺陷處理：按照“醫院缺陷管理辦法（試行）”獎懲標準執行。

附件：

醫療缺陷判定標準

一、病歷書寫缺陷 1.重度缺陷 1.1首頁空白； 1.2缺入院記錄； 1.3缺手術記錄； 1.4缺麻醉記錄； 1.5缺出院（死亡）記錄； 1.6具有三條中度缺陷者。2 中度缺陷 2.1 出院診斷錯誤；

2.2 由實習醫師代替住院醫師書寫首次病程； 2.3 首次病程記錄缺診斷依據和鑒別診斷；

2.4 病危、病重病人缺主（副主）任醫師或科主任查房記錄； 2.5 病危患者，病情變化未按要求隨時記錄。每天至少一次（時間具體到小時、分鐘）；

2.6 缺法定傳染病的疫情報告記錄； 2.7 搶救病人缺搶救記錄；

2.8 搶救記錄記述不清（病情變化情況，搶救時間及措施）或缺參加搶救醫務人員的姓名及專業技術職稱； 2.9 缺死亡討論綜合意見記錄； 2.10 缺交接班記錄； 2.11 缺轉科或接收記錄；

2.12 缺特殊檢查、治療同意書（缺患者或法定代理人簽字）； 2.13 自動出院，放棄治療、放棄搶救者，無特殊原因缺患者或法定代理人簽字；

2.14 死亡通知書未告知死者家屬尸體解剖事宜及死者家屬未簽字； 2.15 缺手術同意書或患者及法定代理人簽名； 2.16 缺麻醉同意書或患者及法定代理人簽名；

2.17 新開展的手術及大型手術缺少由科主任或授權的上級醫師審簽； 2.18入院48小時內或手術病人術前無上級醫師查房意見；缺手術醫師查看患者記錄；

2.19對診斷不清、疑難、療效不佳的病例，缺副主任以上醫師或科主任的查房記錄；

2.20 住院未超過24小時，缺入出院記錄或死亡記錄； 2.21產科無嬰兒出院記錄，無新生兒腳印； 2.22缺對診斷治療起決定性作用的輔助檢查報告；

2.23對治療使用抗菌藥物，有采集條件，但未做病原菌標本送檢； 2.24凡作病理檢查者，缺病理報告； 2.25在病歷中模仿或代替他人簽名；

2.26病歷中有涂改、刀刮、粘貼、涂黑，或醫囑有涂改； 2.27缺整頁病歷記錄，造成病案不完整； 2.28住院30天以上無階段性小結。3 輕度缺陷

3.1首頁、楣欄及相關表格填寫不全； 3.2整份病歷無上級醫師簽名； 3.3連續三天以上無病程記錄； 3.4醫學術語不當或有明顯文字錯誤； 3.5病歷排列順序或檢查單粘貼不規范；

3.6除上述缺陷外的其他書寫不規范（如輔助檢查申請填報不全）。

二、診斷缺陷 1.重度缺陷

1.1 主要疾病診斷錯誤或遺漏，導致嚴重后果；

1.2 疑難急重癥未請示上級醫師或會診而延誤診斷治療者； 1.3 因診斷失誤而損傷重要臟器者。2 中度缺陷

2.1 非疑難病例超過一周診斷不明，并未上報上級醫師； 2.2 主要疾病缺乏主要的診斷依據； 2.3 病理標本丟失，影響診斷治療者。3 輕度缺陷

3.1 疑難病例未及時會診，但未影響治療者； 3.2 次要診斷或合并癥遺漏，未影響治療者；

3.3 應邀會診科室接到會診通知單未按規定時間，急診會診20分鐘內未到申請科室會診者；

3.4 申請單書寫不規范，申請目的不明確，導致誤檢、漏檢者。

三、治療缺陷 1 重度缺陷

1.1治療原則和關鍵性治療措施錯誤； 1.2處臵失誤或用藥不當造成患者嚴重損害者。2 中度缺陷

2.1用藥不當或處臵失誤而影響療效，造成損害者； 2.2非重癥病人明確診斷后未及時采取治療措施； 2.3特殊治療如化療，未按規范實施；

2.4未記錄有藥物過敏史，或漏開過敏試驗，而導致誤用過敏藥物； 2.5對急癥、危重病人未能優先診治，或對危重病人隨意轉送而延誤診治者；

2.6用藥過程中，出現明顯的毒、副作用而未及時停用者。3輕度缺陷

3.1濫用不必要的藥物或治療手段；

3.2傷口、體腔內留臵引流條（管）未適時取出者； 3.3錯下醫囑（包括：姓名、性別、年齡、床位、藥名、劑量、用法、部位）已執行，未造成不良后果。

四、搶救缺陷 1重度缺陷

1.1搶救不及時導致嚴重損害或死亡； 1.2搶救過程中操作不當造成重要臟器損害；

1.3住院過程中患者病情惡化，醫生未及時發現，以至錯過搶救時機造成不良后果。

2中度缺陷

2.1需多科協作搶救中科室間配合不力影響搶救效果； 2.2搶救藥物、設備、能源出現障礙影響搶救； 2.3搶救病人沒有上級醫師指導。

3輕度缺陷:搶救記錄及醫囑不規范、不完善。

五、手術缺陷 1重度缺陷

1.1手術操作不當損傷重要臟器，影響患者的生理功能； 1.2術后體內遺留非治療性異物，造成嚴重后果；

1.3術中遇到復雜情況，未及時報告上級醫生或會診討論而未得到妥善處理造成不良后果；

1.4術中出現術前未預料到的情況，需改變手術方式而未與病人及其家屬辦理告知簽字手續，造成嚴重后果。

1.5未嚴格執行“手術核查制度”，造成手術錯誤。2中度缺陷

2.1 術后體內遺留非治療性異物，造成后果； 2.2 違反手術分級管理的越級手術；

2.3 無正當理由所致擇期手術術前等候時間超過5個工作日； 2.4 對術前檢查準備不充分或手術指征掌握不準，而輕率地實施手術； 2.5 術后出血較多，需經二次手術止血者；

2.6 因工作粗疏，致失活劑不密合，造成牙組織的傷者； 2.7 基牙預備中磨錯牙或過多切割牙體組織者；

2.8 在治療修復中，未按常規操作造成舌、腭、齦組織較重的機械損害者；

2.9 根管治療中擴孔針折斷，導致拔牙者；

2.10 用腐蝕藥物治療（如硝酸茛、麝香草酚、碘酚）引起周圍軟組織嚴重潰爛者。

2.11 中度以上手術未執行術前討論。3輕度缺陷

3.1切口遺留異物而影響愈合者；

3.2 洞去腐和制洞時造成Ⅰ0—Ⅱ0齲齒意外穿髓者；

3.3 應用失活劑后未向患者文字交待復診時間，造成延誤復診者； 3.4 修復中因模型或修復體丟失而致病人再次復診者；

3.5 因操作不慎，在治療過程中使患者誤服修復體，但未引起嚴重后果者；

3.6 拔牙時遺留殘根未加記錄，或錯戴假牙者； 3.7 需充填絕緣體而未充填，引起牙髓炎者。

六、麻醉缺陷 1重度缺陷

1.1麻醉科醫師臨床搶救病人時，遺忘重要器械、藥品影響搶救者； 1.2麻醉科醫生術中違反《臨床技術操作規范》致病人出現呼吸循環驟停；

1.3因麻醉穿刺未按正規操作造成氣胸，造成嚴重后果； 1.4麻醉科值班人員無故停止、拖延或推諉手術，造成嚴重后果； 1.5麻醉科醫生術前（急診手術除外）術后未看病人，造成嚴重后果。2中度缺陷

2.1低位椎管內麻醉未按常規操作進行致平面過高，發生不良后果者； 2.2 硬膜外麻醉未按常規操作進行，致麻醉導管遺忘體內帶回病房； 2.3 因麻醉插管未按常規進行，致病人牙齒脫落，咽喉部嚴重損傷； 2.4 麻醉科醫生術前（急診手術除外）術后未看病人，造成后果。3輕度缺陷

3.1麻醉不全，嚴重影響手術進行；

3.2急診手術通知單送達后，無特殊原因30分鐘內麻醉醫師未做好麻醉準備；

3.3麻醉科醫生術前（急診手術除外）術后未看病人，未造成后果。

七、輸血科（檢驗科）缺陷 1重度缺陷

1.1血型檢查錯誤，造成嚴重后果； 1.2發錯血并已輸入病人，造成嚴重后果。2中度缺陷

2.1發錯血輸入病人體內，造成后果；

2.2收到危重、搶救病人的輸血申請單后，無故未供血或延遲供血影響搶救；

2.3因責任心不強致使血液過期報廢或包裝損壞造成血液浪費達200毫升以上。

3輕度缺陷

3.1損失血標本需重新抽血；

3.2因損壞包裝，造成血液浪費少于100毫升； 3.3發錯血及時糾正，未使用者。

八、影像科 1重度缺陷

1.1因影像學檢查誤診、漏診，導致臨床診斷治療錯誤，造成嚴重后果； 1.2 違規使用設備或設備保管不當，造成設備損壞，有嚴重后果； 1.3 不按操作規程致各種造影失敗（例腦、心、肝、腎等），造成嚴重后果；

1.4 違反造影劑使用常規，造成嚴重后果。2中度缺陷

2.1錯照病人或部位、錯排或漏排X光號碼，損壞或遺失照片，造成后果； 2.2 X光片歸檔錯誤，致使無法查找或丟失X光片或原始資料； 2.3診斷報告寫錯姓名、部位，造成后果。3輕度缺陷

3.1未按規定時間發出報告者（疑難病例除外）； 3.2未按操作規程操作，造成膠片報廢；

3.3各種特殊檢查的預約超過規定時間，延誤診治； 3.4錯配顯影、定影液，尚未使用； 3.5顯影不清影響診斷。

十、檢驗科 1重度缺陷

1.1所查項目不按規程處理，影響結果的準確性、及時性以致延誤診斷、治療，造成嚴重后果；

1.2因工作粗疏，錯發、漏發或遺失檢查結果，影響診斷及治療，造成嚴重后果；

1.3因不負責任損壞或丟失骨髓、腎盂導尿、腦脊液等特殊標本，造成嚴重后果；

1.4貴重儀器因使用中違反操作常規、保管不當，部件損壞，造成嚴重后果；

1.5 急診檢驗無故未按時報告，影響診斷治療，造成嚴重后果； 1.6 因污染造成假陽性，影響診斷和治療，造成嚴重后果。2中度缺陷

2.1丟失或損壞標本不能檢查或需補查，造成后果；

2.2錯查、漏查檢驗項目或填錯檢驗結果，搞錯標本而標本已處理不能復查，造成后果；

2.3使用變質或未經校正的試劑或容器不干凈，影響檢查結果的準確，造成后果；

2.4未開展室內質控，導致檢查結果超過允許誤差范圍，造成后果。3輕度缺陷

3.1普通檢驗無故未按規定時間發出報告，檢驗單填寫不規范； 3.2使用未經校正的試劑，影響檢查結果的準確性。

十一、病理科 1重度缺陷

1.1因標本編號錯亂、組織污染、損壞而延誤診斷； 1.2主要診斷錯誤導致臨床診治錯誤，造成嚴重后果；

1.3快速冰凍切片提前一天通知后，因準備不周，不能及時提供診斷依據，造成嚴重后果。

2中度缺陷

2.1疑難病例診斷不明而不組織會診；

2.2病理標本編號錯誤或錯寫姓名，并已發出報告，造成后果； 2.3收到體液標本未及時固定處理，致細胞破壞，影響診斷； 2.4標本丟失或干腐，影響診斷，或尸檢后對尸體外形未很好整理。3輕度缺陷

3.1切片或染色不良造成無法診斷；

3.2排泄物類標本，未作成涂片前過早遺棄，而須重留標本。

十二、藥劑科 1重度缺陷

1.1急救處方未立即配發而影響搶救治療； 1.2自制制劑含有雜質，致病人使用后有嚴重后果；

1.3毒、麻、精神藥品因管理不善、丟失或錯發，造成嚴重后果； 1.4因保管不善，造成藥品發霉、變質、過期、失效，超過國家規定的比例；

1.5投、發錯藥（包括品種、劑型、劑量）已用于病人，造成嚴重后果。2中度缺陷

2.1毒、麻、精神藥品未按規定管理或帳物不符；

2.2藥袋或藥瓶上的姓名、劑量、用法書寫不清或貼錯瓶簽，造成后果； 2.3因工作不慎，配錯處方、發錯藥品，造成后果；

2.4處方不符合規定，把關不嚴或擅自發出超限量藥品，造成后果； 2.5供藥不及時，影響臨床診斷治療，造成后果。3輕度缺陷:院內制劑不符合要求，未引起后果。

十三、功能檢查診斷科（心電圖、腦電圖、B超等）1重度缺陷

1.1錯發、丟失圖片或報告影響診斷、治療或搶救，造成嚴重后果； 1.2因工作粗疏，保管、使用不當，損壞主要儀器部件，造成嚴重后果； 1.3診斷與手術證實不一致，且有重大出入或遺漏，造成嚴重后果。2中度缺陷

2.1檢查錯位、錯項，遺漏檢查部位，造成后果；

2.2未按規定時間發出檢查報告，影響病人診治，造成后果。3輕度缺陷

3.1不按操作常規，造成膠卷、圖片浪費； 3.2因保管不善，丟失和損壞原始資料。

十四、理療科 1重度缺陷

1.1針刺治療中違章操作導致氣胸，造成嚴重后果； 1.2有明確禁忌癥的病人進行錯誤治療；

1.3因保管、使用檢修不當，導致貴重儀器主要部件損壞而不能使用，造成嚴重后果；

2中度缺陷

2.1治療時錯臵電極、部位或漏電，造成后果；

2.2未遵醫囑而擴大紫外線照射范圍，其紅斑范圍超過2cm2以上或6個生物劑量，造成后果；

2.3因查對不嚴，用錯藥、打錯針、電極極性錯誤，造成后果； 2.4針灸完后忘記取針帶回病房或家中，造成后果。3輕度缺陷:針灸遺漏、配錯穴位，無后果者。

十五、其他未列出的專業和科室比照以上標準執行。

第五篇：醫療質量管理辦法

XXX醫院

醫療質量管理辦法

為規范提高我院醫療質量，防止醫療糾紛，保障醫療安全，提高自我保護意識，進一步加強和完善院科二級質量管理，充分發揮科室質控小組作用，抓好科室的質量管理工作，根據我院質量管理方案的要求，特制定以下質量管理辦法：

一、嚴格執行技術操作規范、常規和標準，加強基礎醫療質量、環節醫療質量和終末醫療質量管理；認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度；切實落實和督查首診負責制、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫療制度，在全程醫療質量管理中及時發現醫療質量和醫療安全隱患并進行動態監控。達不到以上要求的扣科室質控2—10分。

二、病歷書寫質量要求：

1、運行病歷：住院醫師或直接分管病床的主治醫師，要對自己分管的病人負責，認真按照衛生部《病歷書寫基本規范》要求進行病歷書寫，應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。科主任、質控小組成員要定期抽查運行病歷，并按照運行病歷評分標準進行評分，發現問題及時糾正。

2、進修醫師、實習醫師書寫的所有醫療文書，帶教老師要及時審簽，凡進修、實習醫師書寫的醫療文書不符合醫療質量要求的，一律由帶教老師負責。

3、出院病歷按出院病歷評分標準進行評分，凡達不到病歷質量要求的，一律重寫。出院的病歷由主管醫師負責出院病歷所有內容的完善、填卡，護士將病歷按出院病歷順序排列好，科主任，質控小組成員對出院病歷按標準評分并在病人出院后7天內送交病案室歸檔，每月由醫教科組織進行復檢點評（每科抽查5份病歷）。凡送到病案室的病歷視為合格病歷歸檔，今后上級專家來院檢查時抽到的出院歸檔病歷如存在缺陷的，一律由科主任及質控員（以病歷評分簽名為準）及復檢人員承擔責任。

三、病歷缺陷扣款：

1、環節病歷質量缺陷扣款：

（1）入院記錄在病人入院后24小時內不按時完成的扣款100元。（2）入院記錄打印后未簽名，視為未書寫病歷扣款50元。（3）首次病程記錄在患者入院后8小時內不按時完成的扣款50元。（4）首次病程記錄中無診斷依據，鑒別診斷和診療計劃之一者扣款20元。（5）病危者入院后當天無上級醫師查房記錄的扣款20元。（6）病重者入院后24小時內無上級醫師查房記錄的扣款20元。（7）一般患者入院后48小時內無上級醫師查房記錄的扣款10元。（8）患者入院三日內無主（副主）任醫師或科主任查房記錄的扣款20元。（9）病程記錄未按時完成的每缺一次扣款10元。（10）搶救記錄未在搶救后6小時內完成的扣款20元。（11）缺死亡搶救記錄的扣款100元。

（12）術后首次記錄不在術后及時完成的扣款50元。

（13）手術記錄不在術后24小時內完成的或由Ⅱ助書寫的扣款50元。（14）缺手術同意書或手術同意書中無患者/家屬簽字的扣款100元，無醫師簽名的扣款100元。手術安全核對表漏醫師或患者家屬簽名的一處扣款10元。

（15）缺麻醉同意書或麻醉同意書中無患者/家屬簽字的扣款100元，無麻醉醫師簽名的扣款20元。

（16）缺醫患溝通及其他各種知情同意、告知書及特殊檢查、治療單的扣款50元，未簽字的每項扣款10元。

（17）疑難、危重病例、死亡病例、開展新技術手術前、破壞性手術前不報告，不進行討論的一次扣科室款100元。

（18）缺術前、術后訪視記錄的每次扣款10元。

（19）病歷及醫囑有涂改的，字跡潦草，不易辯認的，不按規范要求修改的，每處扣款5元。涂改嚴重有安全隱患的從重處罰。

（20）病歷中摹仿或替他人簽名的扣款20元。

（21）科室醫務人員累計被扣金額達100元以上的每100元扣科室質控分1分。

2、終末病歷質量缺陷扣款：

（1）病歷信息未填寫的每處扣款2元。

（2）病歷首頁無科主任及上級醫師簽名的扣款20元。（3）缺出院小結的扣款20元。

（4）缺住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告的扣款10元。（5）缺整頁病歷記錄造成病案不完善的扣款20元。

（6）復評出丙級病歷每份扣款200元（其中書寫病歷者140元，科室評分員40元，科主任20元）。

（7）每份出院病歷在出院后10天內不能歸檔的，從出院后第11天算起，每遲交1天每份病歷扣款5元，30天內未交病歷視為丟失病歷，丟失病歷的每份扣款500元，每月5日前上交上月底出院病歷，逾期按規定扣款。

（8）其他缺陷參照環節病歷質量缺陷扣款。

（9）丟失病歷者扣責任人500元，因丟失病歷造成醫療糾紛舉證不力的，由責任人負全部責任。

（10）科室因病歷質量缺陷被扣款合計超100元以上的，另扣科室質控人員該科被扣款總額超100元以上部分20%的同等款額，扣科主任該科被扣款總額超100元以上部分10%的同等款額。

3、處方質量缺陷扣款：

（1）不按處方規范要求書寫的不合格處方每張扣款5元。（2）藥劑人員不按規定要求雙簽名的每張扣款5元。

（3）藥劑人員工作不負責，造成調劑錯誤但未產生不良反應的扣當事人50元，產生嚴重不良反應的另行處理。

四、醫技工作質量要求：按醫院有關規章制度執行，達不到要求的工作缺陷扣款如下：

1、醫技科室擅自減少檢查項目（指有儀器能做而不做或儀器故障可采取其他替代方法完成該項檢查而不做，造成經濟損失的）或不按時完成檢查報告，受到患者或臨床科室投訴或影響臨床診斷及治療的視情節輕重扣當事人20—200元，扣科室質控分2—5分。

2、凡發現報告單有弄虛作假者扣當事人50元，造成嚴重后果者，追究法 3 律責任。

3、因工作責任心不強，玩忽職守導致報告失誤，造成誤診、錯診的每次扣當事人20元。

4、急診檢驗報告單要求在檢驗結果出來后30分鐘內送發至臨床科室，因特殊情況，不能及時發送的應電話通報檢驗結果，后補送報告單，不按要求做的一經查實扣當事人50元。

5、嚴格執行標本簽收制度和報告送簽制度，錯送報告單每張扣款5元，遺失報告單每張扣20元，標本丟失的扣50—200元，造成嚴重后果的追究當事人責任。

6、書寫報告單楣欄不全，（包括主要征象所見，診斷依據、檢查部位、簽名等）每張扣5元。

7、儀器設備有故障不報告、不維修，擅自停工的扣當事人50元，扣科室質控分2分。

8、丟失X光片的，視情節輕重扣當事人50—200元，造成嚴重后果的完全由當事人責任，并扣科室質控分2—5分。

五、門診病歷質量缺陷扣款：

1、按規定應書寫門診病而不寫的扣100元。

2、書寫不規范或醫師不簽名的扣20元。

3、書寫字跡潦草不易辨認的扣10元。

4、不按規定填寫門診就診登記本的扣10元。

六、其他缺陷扣款：

1、醫務人員“三基”考試不及格者扣款50元，無故不參加考試者扣款100元。

2、凡規定參加各種專業培訓人員必須按時參加，凡遲到、早退的扣20元，無故缺席或拒不參加者，按曠工處理，扣當事人50元。

3、貴重儀器無專人管理、保養、無登記的一次扣科室50元，人為造成損壞視情扣款。

4、擅自用醫院儀器謀取私利，私收現金的，發現一次扣當事人收取金額的10倍罰款，所得收入全部歸為醫院。

護理部分：

（一）組織管理如有下列方面缺陷，按具體情況扣質控分1—5分。

1、各種工作計劃。組織實施工作，記錄、總結不完善、不完成。如年、季工作計劃、質量管理計劃、教學科研計劃、培訓考核等。

2、未組織完成業務學習、政治學習、護理查房、護士例會、醫院指令性任務。

3、臨床科室的病房管理、基礎護理、護理文件書寫、消毒隔離、藥品管理、急救物品完好、一次性醫療物品用后管理、廢物管理、安全質量、教學管理等達不到管理要求者，急診科、手術室、產房、門診、功能醫技質量檢查達不到90分。

4、出現較嚴重的護理并發癥，如燙傷、脫管、褥瘡。安全管理措施不到位，丟失貴重物品等，未按操作規程損壞儀器設備，出現差錯，未在24小時內報告。或者科內未在本周內組織討論和制定整改措施者扣3分。故意隱瞞不報扣5分。

5、入院宣教未達100%，繼續教育未開展。手術室對擇期手術訪視率未達60%。

（二）個人工作質量缺陷如下列情況，視輕重程度扣質控分1—5分。

1、未遵守查對制度、請假制度，執行醫囑制度、會議制度、科室工作制度、交接班制度、搶救工作等各項工作制度。

2、未履行崗位職責者。

3、各項質量檢查考核評分<85分，三基理論考試<90分，三基技能考試<90分。

4、年內三基理論考試累計不及格扣款比例為30、50、100、200元。如理論考試不及格另扣所在科室護士長相應金額50%，技能考試不及格者另扣所在科室護士長醫療主管護師相當金額30%、50%。如為主管護師不及格扣護士長相應金額30%。無故不參加考試者，扣當事人200元/次。

醫療感染管理部分：

一、醫療感染管理質量缺陷扣款

1、出現可疑醫院感染流行或暴發而不報告，每次扣當事人或科室500元；

2、醫院感染漏報，每例扣主管醫師50元；

3、醫院感染漏報率>10％，每例超過一個百分點扣科室100元；

4、醫院感染發病率>10％，每超過一個百分點扣科室20元；

5、手術科室無菌手術切口感染率，全年平均超過1.0％，扣科室500元；

6、未按要求完成每年至少四次的醫院感染控制知識學習，或已培訓但資料不全，每次扣科室50元；

7、未完成每月一次的科室醫院感染管理記錄本的記錄或記錄不全，每次扣科室50元；

8、病歷封面“醫院感染名稱”欄填寫內容與實際不符每例扣主管醫師10元；

9、消毒滅菌效果監測細菌超標，每次扣消毒科室50元；

10、發現戊二醛等滅菌劑濃度不達標，每次扣使用科室200元；

11、進行診療操作或其它操作（如發放無菌物品、處理廢物等），不按要求戴工作帽、手套、口罩或防護鏡等，發現一次扣當事人10元，或消毒隔離措施不規范，每次扣當事人10人；

12、內鏡清洗消毒不規范，發現一次扣科室20元；

13、口腔診室器械清洗或消毒不規范，發現一次扣科室20元；

14、使用中的消毒劑（或滅菌）未按時更換，其盛裝容器未按規定同時消毒或滅菌，發現一次扣科室20元；

15、無菌物品貯存不當，發現一次扣當事人5元或科室50元；

16、未配合進行有關微生物監測，每次扣個人10元或科室50元；

17、有洗手或手消毒指征而不洗手或進行手消毒者，發現一次扣當事人5元；

18、洗手不正確，發現一次扣當事人2元；

19、醫療垃圾處理不當或分類、運送不規范，發現一次扣當事人或科室50元，因醫療廢物流失、泄漏、擴散或露天存放造成嚴重后果的，扣科室1000元；

20、私自出售使用后的一次性醫療用品（如輸液管、注射器）及其它醫療垃圾廢物，發現一次扣當事人或科室200元；造成嚴重后果者扣200－500元；

21、污水處理不規范，發現一次扣當事人50元。

二、法定傳染病疫情報告缺陷扣款

1、漏報。甲類傳染病每例扣病人主管醫師500元；乙類傳染病每例扣款100元；丙類傳染病每例扣款50元。

2、遲報。甲類傳染病扣主管醫師每例每天100元；乙類傳染病每例天扣10元；丙類傳染病例每天扣5元。

3、填傳染病報告卡漏項者（必填項目），每漏一項扣填報人5元，字跡潦草無法辨認，每項扣填報人2元。

行政后勤服務

1、總值班人員發現各科值班人員脫崗，去向不明、同事不知者，每次扣當事者款100元。總值班人員脫崗，打電話不接，有事不能及時到現場處理者每次扣款10元。

2、行政后勤科室應全力支持臨床及醫技部門工作。對臨床、醫技部門反映的問題，急的應當日答復處理，未能處理或不能解決的問題應向院領導匯報，一般問題應于三日內（含三日）予以答復，超過三日每次扣當事者款50元。由要求解決問題的科室考核并呈報。

3、器械、水電維修部門接到科室維修要求后，應立即到現場查看，當日維修，無法維修的向分管領導匯報并向科室解釋，做不到一次扣當事者20元。

4、后勤服務中心保衛服務部應加強院內巡視、保持良好的院容院貌，如建筑、水電有明顯問題不發現，每次扣科室獎金50元。獎給報告者10元。

5、后勤要保證物質供應工作，對應辦到而不辦者影響臨床、醫技開展工作的，一次扣科室獎金50元。

6、財會人員所辦的會計業務，應做到內容完整、記載清楚、數字準確，帳表相符，做不到的扣當事者款50—100元，不稱職者調離財務崗位。

7、收費員應按院財務科的存款制度去存款，拖延一天扣當事者款20元，造成被盜損失由當事人全額賠償。挪用公款者從重處罰，并調離收費崗位，發現短款或假鈔全部由個人償還。

8、收費必須做到不漏收、不錯收。失誤一次扣當事者款20元，并負責追回欠款。凡發票上下聯金額、姓名不相符者，按醫院票證管理條款從重處罰。病歷結算員必須做到及時準確結算，病人入院后醫藥費用，因工作失誤造成經濟損失的由當事人負責賠償。

9、財務科每月按規定時間將上月會計報表送給院長，各科室也按財務科規定時間將有關報表送到財務科。不按時送表者，每次扣科室20元。

10、保衛服務部門要做好醫院治安防范工作，維護院內秩序及車輛管理，發現問題要立即到現場處理，無故拖延不到者每次扣當事人款50元。由于防范疏忽而發生醫院財產被盜的扣保衛科和被盜科室1—3個月獎金。

11、門衛人員必須堅守工作崗位，做好車輛的發牌制度和來訪人員的觀察和登記工作，禁止上班時間在值班室內聚眾飲酒、打撲克、下棋脫崗等，發現一次扣當事者款20元，屢教不改的臨時工退其回家，并扣主管科室獎金50元。

三、職業道德、醫德醫風建設（按《醫德醫風管理規定》標準）