第一篇：院科兩級醫療質量管理制度

院科兩級醫療質量管理制度

為進一步提高醫院的醫療質量，持續改進醫院診療工作，落實院科兩級質量管理與質量控制，確保醫院質量與安全，特制定本制度。

一、建立健全院科兩級質量管理體系

（一）醫院成立醫院質量與安全管理委員會

1、人員組成：由院領導、相關職能科室及臨床、醫技科室負責人組成。

2、職責：

（1）在院長領導下，對全院醫院質量與安全管理進行監督、檢查、指導。

（2）委員會依據有關法律、法規、標準，結合本院實際，修訂和完善醫院質量標準，并對全院醫院質量與安全進行全面監督、檢查、評價，促進醫院質量與安全持續提高。

（3）檢查和指導各科醫院質量與安全管理小組制定切實可行的質量管理方案，落實醫院質量與安全管理目標、計劃、效果評價及獎懲措施。

（4）開展醫務人員質量意識教育，對新職工和進修、實習人員進行崗前培訓，進行質量管理教育。

（5）定期對醫院質量與安全問題進行分析研討，及時向院領導及相關職能科室反饋，提出提高醫院質量與安全的具體措施和建議，提出修訂和完善管理規定的意見。

（6）定期召開各質量管理委員會全體會議，遇有特殊情況隨時召開，研究質量與安全問題，總結工作。

（7）醫院質量與安全管理委員會的執行部門是質量管理科，負責執行醫院質量與安全管理委員會議定事項，承辦委員會日常事務工作。

（二）科室成立質量與安全管理小組

1、人員組成：由科主任、副主任、護士長及高年資醫師、護師組成。

2、職責：

（1）在醫院質量與安全管理委員會指導下，對本科室質量與安全進行經常性檢查。

（2）檢查本科室質量上的薄弱環節、不安全因素以及診療常規、操作規范、醫院規章制度、各級各類人員崗位職責的落實情況。（3）依據檢查情況提出獎懲意見，與目標管理績效考核掛鉤。（4）定期向醫院質量管理委員會報告本科室質量與安全管理工作情況以及對加強醫院質量與安全管理控制工作的意見和建議。（5）每月至少召開一次科室質控小組會議，分析探討科內質量與安全狀況、存在問題以及改進措施，做好會議記錄。

二、診療質量監督管理的方式

（一）科級監控：即定點監控，每月進行一次，由各科室自我進行檢查監控，發現問題及時改進。

（二）院級監控：

1、每月監控：每月一次，由質量管理科、醫務科、感染管理科、護理部等科室進行監控，監控目標主要為病案質量、各種統計指標、醫院感染、傳染病報告等；對科級監控情況進行匯總、評價；同時對住院病歷進行抽查；對單病種質量及醫療缺陷進行監控；不定期對重點問題進行督查。

2、每季監控：每季度進行一次，由院長對全院醫院質量與安全進行考核與綜合評價，提出處理意見；并對科級監控情況進行評價；同時由醫院病案室對已出院的病案進行檢查。

3、環節監控：對各項醫療活動中的質量與安全進行動態監控。

4、終末監控：每個病人診療活動完畢的醫療質量與安全總評監控。

三、診療質量監督管理的具體措施

（一）針對醫院制定的各項制度進行醫院質量與安全管理的科級監控及院級監控，持續落實、檢查、考核、評價、反饋、監督、改進。

1、落實和檢查《首診負責制》、《三級醫師查房制度》、《分級護理制度》、《疑難病例討論制度》、《會診制度》、《危重病人搶救制度》、《術前討論制度》、《死亡病例討論制度》、《查對制度》、《病歷書寫基本規范與管理制度》、《交接班制度》、《技術準入制度》、《轉診轉院制度》、《手術分級制度》、《醫療過失行為和醫療事故責任追究制度》、《臨床用血申請及審核管理制度》等。

2、對病歷進行環節監控和終末監控，落實和檢查有關病案各項制度，如《病歷書寫基本規范》、《住院出院病歷質量評定標準》、《病歷管理規定》等。

3、合理用藥情況：《抗生素臨床應用指導原則》、《抗菌藥物的分級使用制度》及有關抗菌藥物臨床應用整治的各項相關指標的落實情況等。

4、落實和檢查《單病種質量控制方案與考核制度》。

5、落實和檢查《醫患溝通制度》和《病情告知制度》的執行情況。

6、有效防范、控制醫療風險，及時發現醫院質量與安全和安全隱患，落實《醫療糾紛防范預案》和《醫療糾紛應急處理預案》等。

7、加強院感指標的達標管理，落實和檢查《突發醫院感染事件應急預案》、《醫院感染監測制度》、《醫院感染報告制度》等。

8、加強傳染病的及時報告，落實和檢查《傳染病疫情報告制度》。

四、建立完善的診療質量評價和反饋機制

（一）現場反饋和處理：在平時的院科兩級監控中，及時對發現的診療缺陷、錯誤進行指出并糾正。

（二）院辦公會通報：對在績效考核檢查中發現的重點及普遍存在的一些診療質量問題在院辦公會上進行通報，通過《醫院管理通報》反饋給科室，要求各科室及時改進。

（三）每季度的醫院質量與安全管理委員會的綜合績效考核總結評價：醫院質量與安全管理委員會對每季度的質量考核進行匯總、評價，根據匯總結果一方面在院辦公會上公布，另一方面與各科的績效考核掛鉤。

（四）每季度的質量考核結果匯總與年度的評先、評優，年度考核及職稱聘任相結合。

（五）建立個人醫院質量與安全檔案，與個人的技術檔案相結合，將醫院質量與安全管理中的各項考核結果納入個人的質量管理檔案，進行永久保存。

第二篇：4.5.3.1院科兩級醫療質量監督管理制度.docx3

河北北方學院附屬第二醫院 院科兩級醫療質量監督管理方案

為進一步提高我院的診療質量，持續改進診療工作，落實院科兩級質量管理與質量控制確保醫療質量與安全，特制定本方案。

一、健全院科兩級質管理組織。

1、院級質量管理由醫院質量安全管理委員會負責，其下設質控科。

質控科職責為：在委員會領導下對全院醫療質量管理進行監督、檢查、指導。依據有關法律、法規、標準結合本院實際，修訂和完善醫院質量標準，并對全院醫療質量進行全面監督、檢查、評價，促進醫療質量持續提高。檢查和指導各科醫療質管理小組制定切實可行的質量管理方案，落實醫療質量管理目標、計劃、效果評價及獎懲措施。開展醫務人員質量意識教育。對新職工和進修、實習人員進行崗前培訓，進行質量管理教育、風險意識防范和法律知識培訓。定期對醫療質量問題進行分析研討。及時向委員會及有關院領導反饋，提出提高醫療質量的具體措施和建議，提出修訂和完善管理規定的意見。根據情況適時召開科室主任月會或質控員例行會議。遇有特殊殊情況可臨時召開，研究問題，總結工作。保存相關的質控記錄和會議記錄資料。

成立科室質量管理小組由科主任、副主任、護士長及高職稱師、護師組成其職責為:在醫療質量管理委員會指導下對本科室醫療質量進行經常性檢查。檢查本科室質量上的薄弱環節、不安全因素以及診療常規、操作規范、醫院規章制度、各級各類人員崗位職責的落實情況。依據檢查情況提出獎懲意見與目標管理考評持鉤。科主任要定期向醫院質量管理委員會報告本科室醫療質量管理工作情況以及對加強醫療質量管理控制工作的意見和建議。每月至少召開一次科室質控小組會議分析探討科內醫療質量狀況、存在問題以及改進措施做好會議記錄。

二、診療質量監督管理的主要方案

（一）科級監控即定點監控，每月進行一次由各科室自我進行檢查監控發現問題及時改進。

（二）院級監控

1、每月監控每月1次，由醫務科、質控中心、院感辦等科室進行監控。監控目標：（1）病案質量評分：大于90分為甲級病歷，89到75分為乙級病歷，小 2 于等于74分為丙級病歷，絕對不允許丙級病歷的出現。（2）院內感染：各重點部門的院內感監測記錄，監督檢查記錄和總結，對不合格部門的整改措施、記錄、整改后的監督管理記錄等。（3）傳染病的監督管理：嚴格執行中華人民共和國《傳染病防治法》，《傳染病報告制度》，嚴格按傳染病報告流程上報。每月對科級的監控情況進行匯總、記錄。綜合評價。不定期對在架病歷進行抽查，對單病種醫療質量進行監控，不定期對各科室重點問題進行督查。

2、每季監控：每季度進行一次由院長對全院醫療質量進行考核與綜合評價，提出處理意見，并對科級監控記錄進行檢查。

3、環節監控：各項醫療活動中的醫療質量進行動態監控。

4、終末監控：每個病人診療活動完畢后的醫療質量總評監控，調查病人滿意度、診斷附合率、治愈率等，對各科醫護質量進行評價、總結、記錄。

三、診療質量監督管理的具體措施

（一）針對醫院制定的各項制度進行醫療醫療質量管理的科級監控、院級監控，環節監控、終末監控認真落實、檢查、考核、評價、反饋、監督、改進。

（二）落實和檢查《首診負責制度》、《三級醫師查房制度》、《凝難病例討論制度》、《會診制度》、《危重病人搶救制度》、《值班、交接班制度》、《病人入、出院制度》、《手術分級管理制度》、《術前告知制度》、《病案質理管理制度》《臨床用血審核制度》、《臨床輸血管理辦法》等。

（三）對病歷進行環節監控和終末監控落實和檢查有關病案各項制度《病歷書寫基本規范》、《住院出院病歷質量評分標準》、病歷管理規定》等。

（四）合理用藥情況《抗菌素臨床應用指導原則》、《抗菌藥物的分級使用制度》及有關抗菌藥物臨術應用整治的各項相關指標的落實情況等。

（五）落實和檢查《單病種質量控制方案與考核制度》。

（六）落實和檢查《醫患溝通制度》和《病情告知制度》的執行情況。

（七）有效防范、控制醫療風險及時發現醫療質量和安全隱患落實《醫療糾紛處理程序》和《醫療糾紛防范處置預案》等。

（八）加強院感指標的達標，落實和檢查《醫院感染管理制度》、《醫院感染管理辦法》、《突發醫院感染事件應急預案》、《醫院感染監測制度》、《醫院感染報告制度》等。3

（九）加強傳染病的及時報告落實和檢查《傳染病疫情報告制度》。

四、建立完善的診療質評價和反饋機機制

（一）現場反饋和處理在平時的院科兩級監控中，及時對發現的診療缺陷、錯誤進行指出并糾正。

（二）院周會通報對在績效考核檢查中發現的重點及普遍存在的一些診療質量問題在醫院的科主任、護士長參加的院周會上進行通報要求各科室及時改進。

（三）每季度的院質量管理委員會的綜合績效考核總結評價：醫院質量管理委員會對每季度的綜合績效考核進行匯總、評價根據匯總結，一方面在院周會上公布，另一方面與各科的績效工資發放情況進行掛鉤。

（四）每年各季度績效考核結果匯總與的評先、評優考核及職稱聘任相結合。

（五）建立個人醫療質量檔案，與個人的業務檔案相結合，將醫療質量管理中的各項考核結果納入個人的質量管理檔案。

醫務科 2017.10.09

第三篇：院科兩級管理制度

院科兩級管理制度

為了加強醫院的科學管理，保證各項工作目標的實現，全面完成各項任務，根據醫院實際情況，制定院、科兩級管理制度。

一、總體要求

醫院實行院長負責制，科室實行科主任負責制，全院各級各類人員必須遵守國家的法律法規和各項規章制度，嚴格履行崗位職責，嚴格按操作規程辦事。做到層級管理清晰，責、權、利明確，醫院管理有章，活動有序，嚴格考核，使醫院逐步走向科學化管理的軌道。

二、考核內容

1、國家有關衛生政策落實情況，上級下達的指令性任務完成情況。

2、醫院各項規章制度執行情況，各級各類人員履行崗位職責情況。

3、醫護質量、安全，服務流程方面情況。

4、社會效益和經濟效益指標完成情況。

5、財務與經濟管理方面的情況

6、醫院文化建設情況。

7、醫院環境衛生情況。

三、考核的組織與實施

1、臨床科室副主任和醫師由科主任考核，助理護士長和護理人員由科室護士長考核。

2、科室主任由主管院長考核，護士長由護理部主任考核。

3、其他科室職工由科室主任考核，主任由主管院長考核。

4、護理部由主管院長考核。副院長由院長考核。

醫院辦公室負責具體工作的組織與實施。

考核時間安排：每二次，時間安排在6月下旬和12月下旬；院領導考核每年一次，時間適宜時安排。

四、考核工作操作流程：

1、員工考核：員工根據自我評述進行自我評價或工作總結。科室主任、護士長按照《員工考核表》、《員工考核評定標準參照表》的內容與標準進行考核并評分。

2、科室副主任和業務主管考核：科室副主任和業務主管進行工作總結，由主管院領導按照《業務主管考核表》及《員工考核評定標準參照表》的內容與標準進行考核并評分。

3、科室主任考核：科室主任進行工作總結；根據《科室互評表》進行科室之間互評。醫院領導參考《科室互評表》結果，根據《科室主任考核表》內容，進行考核。

4、考核結果經科室主任、院領導簽字后，由辦公室負責匯總、存檔。

5、院領導的考核，由上級部門年終組織，包括述職匯報和工作評議。

第四篇：院科兩級醫療質量和安全教育培訓記錄

院科兩級醫療質量和安全教育培訓記錄

4月日上午，我院質控辦“院科兩級質控員培訓會”在行政樓第二會議室召開，經各科主任推薦及遴選的名質控員參加了此次培訓。會議由許冬梅院長助理主持，孫洪軍院長出席并講話。

孫院長指出，我院“首批院科兩級質控員”是在科室主任及各專業組長的推薦下，經過遴選公示確定的，這些人員是科室值得信賴的中堅力量，更是醫院未來發展的希望。他對全體質控員提出了殷切期待。他說，三甲復審過后，來參觀學習的醫院絡繹不絕，千醫已經在全省樹立起了很好的聲譽，能否成為我省又一個醫學高地，寄希望于醫療質量與安全的進一步提高，同時希望質控員們能充分認識己即將擔負起的職責，將這項工作看做提高身綜合素質的絕佳機會，甘于付出、勇于奉獻。孫院長最后表示，院級層面講不遺余力的支持各位，希望大家協助質控辦狠抓醫療質量，為我院的可持續發展做出應有的貢獻。

許冬梅院長助理對質控員進行了思想品德的培訓，并指出，質控員在科室查、督促整改方面將占用一定的精力和時間，因此每位質控員都應做好思想準備、具備奉獻精神；其次，在規范診治、合理檢查和用藥方面應嚴于律己，起到模范帶頭作用；再次，要樹立起高尚的職業道德、高度的法律意識，并通過質控這項工作建立起與他人、與科室良好的溝通協調能力；最后，許冬梅院長助理希望大家切實擔負起這項工作，為把我院醫療質量推向一個新高度而不懈努力。

質控辦趙瑞萍對《醫療質量與安全記錄本》進行了培訓。該記錄本是在原有記錄本的基礎上，結合三甲細則要求和醫院對質控辦的定位重新修訂而成，對科室質控小組的分工計劃進行了具體說明，突出了醫療質量管理的內涵，加入了對職能部門的監管，體現了PDCA循環。質控辦將以此為抓手，對我院醫療質量的持續改進與提高進行常抓不懈的努力。

最后，質控辦李永剛、楊美功為各位院級質控員發放了掛牌，標志著我院第一批“院級質控員”正式上崗，進行全院質控工作的開展和延續。

第五篇：院科兩級管理制度

院科兩級管理制度

為了加強醫院的科學管理，保證各項工作目標的實現，全面完成各項任務，根據醫院實際情況，制定院、科兩級管理制度。

一、總體要求

醫院實行院長負責制，科室實行科主任負責制，全院各級各類人員必須遵守國家的法律法規和各項規章制度，嚴格履行崗位職責，嚴格按操作規程辦事。做到層級管理清晰，責、權、利明確，醫院管理有章，活動有序，嚴格考核，使醫院逐步走向科學化管理的軌道。

二、考核內容

1、國家有關衛生政策落實情況，上級下達的指令性任務完成情況。

2、醫院各項規章制度執行情況，各級各類人員履行崗位職責情況。

3、醫護質量、安全，服務流程方面情況。

4、社會效益和經濟效益指標完成情況。

5、財務與經濟管理方面的情況

6、醫院文化建設情況。

7、醫院環境衛生情況。

三、考核的組織與實施

員工考核由科室主任、站長負責；科室副主任和業務主管考核由主管院領導負責；科室主任、站長考核由院領導負責；院領導考核由公司人事部門負責安排。醫院辦公室負責具體工作的組織與實施。

考核時間安排：員工、業務主管、科室主任、站長的考核每二次，時間安排在6月下旬和12月下旬；院領導考核每年一次，時間由由公司人事部門負責安排。

四、考核工作操作流程：

1、員工考核：員工根據《員工考核自我評述表》進行自我評價或工作總結。科室主任、站長按照《員工考核表》、《業務主管考核表》及《員工考核評定標準參照表》的內容與標準進行考核并評分。

2、科室副主任和業務主管考核：科室副主任和業務主管進行工作總結，由主管院領導按照《業務主管考核表》及《員工考核評定標準參照表》的內容與標準進行考核并評分。

3、科室主任、站長考核：科室主任、站長進行工作總結；根據《科室互評表》進行科室之間互評。醫院領導參考《科室互評表》結果，根據《科室主任考核表》內容，進行考核。

4、考核結果經科室主任、站長、院領導簽字后，由辦公室負責匯總、存檔。

5、院領導的考核，由公司人事部門年終組織，包括述職匯報和工作評議。