第一篇：介入科醫療質量管理制度[范文模版]

介入科醫療質量管理制度

1、醫療質量是醫院管理的核心內容和永恒的主題，科室必須把醫療質量放在首位，把質量管理是不斷完善、持續改進的過程，要納入醫院的各項工作。

2、醫院要建立健全醫療質量保證體系，即建立院、科二級質量管理組織，職責明確，配備專（兼）職人員，負責質量管理工作。

2.1 科室設置的質量管理與改進組織要與醫院功能任務相適應，人員組成合理，職責與權限范圍清晰，能定期召開工作會議，為醫院質量管理提供決策依據。2.2 科主任作為科室醫療質量管理第一責任人，應認真履行質量管理與改進的領導與決策職能；其它領導干部應切實參與制定、監控質量管理與改進過程； 2.3 醫療、護理、醫技職能管理部門行使指導、檢查、考核、評價和監督職能。

2.4科室主任全面負責本科室醫療質量管理工作。

2.5 各級責任人應明確自己的職權和崗位職責，并應具備相應的質量管理與分析技能。

3、院、科二級質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫療工作的實際，建立切實可行的質量管理方案。

3.1 醫療質量管理與持續改進方案是全面、系統的書面計劃，能夠監督各部門，重點是醫療、護理、醫技科室的日常質量管理與質量的危機管理，3.2 質量管理方案的主要內容包括：建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位的管理。

4、健全規章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度：

4.1 核心制度包括首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、技術準入制度等。4.2 對病歷質量管理要重點加強運行病歷的實時監控與管理

5、加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規；醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

6、質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續改進醫療質量，將質量與安全的評價結果納入對醫院、科室、員工的績效評價評估。

7、建立與完善醫療質量管理實行責任追究的制度、形成醫療質量管可追溯與質量危機預警管理的運行機制。

8、加強基礎質量、環節質量和終末質量管理，要用《診療常規》指導對患者診療工作，有條件的醫院要逐步用《臨床路徑》規范對患者診療行為。

9、逐步建立不以處罰為目標的，是針對醫院質量管理系統持續改進為對象的不良事件報告系統，能夠把發現的缺陷，用于對醫療質量管理制度、運行機制與程序的改進工作。

10、建立與完善目前質量管理常用的結果性指標體系基礎上，逐步形成結果性指標、結構性指標、過程性指標的監控與評價體系。

醫療質量管理方案

一、醫療質量管理內容

(一)基礎醫療質量管理

基礎醫療質量管理是指醫院人力資源、財務管理、醫院的管理制度、醫院環境、設施、醫療設備、業務技術、藥品供應、后勤保障、信息方面的管理，是醫療質量管理中最基本的一環。

1、制度建設：建立健全（1）工作制度、崗位職責；（2）診療規范操作技術、常規；（3）醫療流程；（4）醫療質量考核標準。

2、人力資源管理：按照二級醫院要求和我院規模，合理設置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優質服務，充分調動人員的積極性。

3、方便快捷舒適服務，讓病人滿意服務。交費縮短時間，未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設立投訴意見箱，為病人導醫，診費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環境等。

(二)環節質量管理：

醫療質量是醫務人員利用醫療技術為患者提高診斷和治療過程中體現出來的，醫療服務的提供過程與實現同時進行，很難對醫療服務進行檢查，即合格后

校對，因此環節質量直接影響到醫療質量，且醫療服務對象是人，服務過程中出現不合格可能產生嚴重后果，且難以糾正，可見，環節質量管理十分重要。

1、職工自覺履行好崗位職責。全院各崗位人員都有自己的崗位職責，必須嚴格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責是環節質量管理重要一環，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經常開展履職教育。

2、抓好科室質量管理：科室質量管理是環節管理的中間環節、關鍵環節，能及時發現及糾正醫療過程中的質量問題。科主任、護士長是科室質量管理負責人，要狠抓落實。抓好環節中的重點環節和薄弱環節。

⑴、抓好三級醫師查房、會診、疑難、死亡病例討論、術前討論、手術審批、轉診轉院等制度的貫徹落實。

⑵、抓好查對工作。

⑶、做好危重病人、手術期病人和特殊病人的管理。⑷、抓好臨床輸血管理。確保用血安全。

⑸、抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時抽查。

⑹、抓好值班制度，節假日值班技術力量要保證，做好交接班及報告書寫，經常隨機抽查（特別是節假日夜班間抽查）在崗位情況。

⑺、做好病歷書寫和管理，及時客觀準確書寫，上級醫師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。

⑻、做好溝通工作：一方面做好醫患溝通工作并做好談話記錄，并一方面做好院內上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質量管理的決定及時執行，工作上能互相協作，確保工作正常運轉。

⑼、實施零缺陷管理，防止差錯事故發生。⑽、持證上崗，嚴格執業準入。

⑾、抓好特色科室、重點科室質量管理，提高診斷、治療質量。

⑿、在醫療進程中，下一個工作環節有責任監督上一個工作環節，如發生劃價、發藥錯誤、處方差錯，只能由醫務人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路。

⒀、病人出院結帳時，帳目核對由科室內部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。

(三)終未醫療質量管理：

1、單病種管理：

⑴、確定單病種：能反映醫院、科室醫療工作重心，各科選常見多發病疾病順位排列前10種疾病作為單病種。

⑵、規范診療方案。

⑶、制定治愈好轉率、死亡率、平均醫療費用。

⑷、分析與評價：是否為納入標準，是否符合診療規范，治愈好轉率、平均醫療費用是否達到目標，找出問題，進行分析、評價，每季度1次，并督促整改。

2、質量指標管理：醫療質量總指標年初分解下達各科室，年終總結時，醫院質量指標院、科分別統計，實行月報、季報、半年報、年報，主要是月報進行管理，定期分析評價，特別是指標中“三日確診率”、“入出院診斷符合率”、“術前術后診斷符合率”、“危重病人搶救成功率”、“治愈好轉率”、“無菌手術切口感染率”、“醫院感染發生率”、“傳染病報告率”等重點考核內容。

二、醫療質量控制

醫療質量控制是指依據所得信息，使醫療機構工作人員的質量偏差保持允許范圍內，分基礎質量控制、醫療過程質量控制、醫療終未質量控制方法，由質量管理小組負責醫療質量控制。

醫療質量改進是指為提高醫療服務質量，提高醫療活動和過程中的效益和效率所采取的各種措施，醫療質量改進中主要是改進分析，制定與落實改進方案、評價改進效果。

1、醫療質量控制的職責：

（1）、上級醫（護）師負責對下級醫（護）師醫療質量的督促檢查與整改。（2）、科室主任（護士長）及科室質量管理小組負責對全科醫療護理質量的督促檢查與整改。

（3）、醫院質控部門（信息科、后勤、設備、）對各科室醫療護理及醫療環境、設備進行質量的督促、檢查、控制。由院長、業務副院長負責安排、組織檢查。

2、醫療質量控制目的：及時發現質量問題，督促整改，促進醫療質量提高。

3、醫療質控的方法：

（1）、上級醫（護）師通過查房、病例討論、檢查病歷等方式，隨時對下級醫（護）師進行檢查和控制。

（2）、科主任（護士長）和科醫療質量管理小組通過查房、病例討論、檢查病歷、檢查工作和平常掌握情況，定期不定期對全科的醫療護理質量進行檢查。

（3）、醫院質量控制部門通過平常掌握、隨機抽查、定期檢查相結合對各科進行檢查。

（4）、檢查是質量控制手段，通過發現問題、分析、評價、促進整改，達到質量改進，從而提高和確保質量。

（5）、采取缺陷管理，并予登記。醫療質量控制統計到科室，科室統計到人頭。

（6）、嚴格管理，科學化的基礎上做到人性化管理，以教育糾正、整改為目的，促進質量提高。

（7）、環節管理為主，平時掌握與隨即抽查為主，終未質量管理與定期檢查為輔。

4、不合格醫療服務的處理：

（1）、醫務人員在直接或間接為患者服務時，如違反了相應的規章制度或技術操作規程，未滿足患者或院內其他科室及工作人員的需要或期望，引起投訴、醫療糾紛，甚至醫療事故，或被質量控制人員檢查發現為不合格醫療服務。

（2）、不合格醫療服務處理程序：

①科主任、護士長、科室質控人員、上級醫（護）師發現不合格醫療服務，應及時指出當事人的錯誤，提出批評教育，并予以糾正，防止不合格醫療服務的擴大和造成不良后果。醫院質量控制部門檢查發現不合格醫療服務或平常了解掌握的不合格醫療服務，應給科室質量控制小組或當事人指出。具有共性的不合格醫療服務通過職工大會、周會、科室晨會，制定新規則、舉辦培訓班等形式糾正、教育，并跟蹤檢驗。

②對不合格醫療服務予以登記，按《差錯事故登記報告處理程序》處理。③醫院質量控制部門和臨床、醫技及其它部門應對不合格原因進行分析，查

找影響因素，防止再次發生。

④對不合格醫療服務當事人和科室，按照有關規定處理。

⑤當醫院質量控制部門收到病員投訴，應要求科室責任人立即調查，查找原因，確定糾正、處理辦法后3日內交回，對糾正和處理辦法的執行情況由質控部門追蹤。

⑥患者提出的醫療糾紛，醫務科負責接待，予以登記，對投訴內容責成相關科室調查核實，查找原因，給投訴者解釋，并作出調查處理。

三、醫療質量培訓方案

（一）培訓目的：

全體員工牢記質量方針，營造學習氣氛，樹立全面質量觀念，服務意識、規范意識，提高技術水平、服務技巧，滿足廣大病員的合理需要。

醫療質量方針是醫院正式發布的醫療質量宗旨和方向。

我院的質量方針“以病人為中心，以安全為重點，以規范服務為手段，以病人滿意為目標”。

實行全面質量管理：即全員參與質量管理，實行全過程質量管理和全方位質量管理。

（二）培訓內容：

1、全員培訓：①醫療衛生管理法律、法規、部門規章；②診療護理規范、操作技術規程；③醫療流程管理；④醫療服務質量包括服務基本技能、溝通技巧、醫療糾紛處理；⑤職業道德建設。

2、三基訓練：各級醫務人員要認真學習基本知識、基本理論、基本技能、院科組織三基訓練，做到嚴格標準，嚴格要求，嚴格掌握。

由醫務處負責組織三基訓練工作，科室由主任（護士長）負責，具體安排落實。醫院每季度1次，科室每周1次，二線科室每2周1次，準確填寫培訓記錄表，留講課與訓練資料，參加人員簽字。除當班人員外，其他人員必須100%參加培訓（特殊情況不能參加院、科室培訓需經醫院同意）。培訓與獎懲掛鉤，醫務處負責督促。

四、醫療質量目標管理

（一）、門診、急診工作

1、門診日志登記 登記率100%，登記合格率 >95%

2、門診病歷書寫 疑難病、急危重病、中毒、車禍傷打架斗毆、生產工作中受傷門診病歷100%書寫，門診輸液留院病歷書寫100%，書寫合格率>95%

3、各種檢查單書寫合格率 >95%

4、處方書寫合格率 >95%

5、傳染病登記與報告 3天內報告率98%，漏報率 0%，報告合格率 >95%，醫生不治療肺結核率100%

6、門、急診入出院診斷符合率 >90%

7、入院病人分科收入準確率 >98%

8、無菌技術操作合格率 >95%

9、繼續醫學教育合格率 100%，三基訓練合格率>95%，補考合格率100%

10、病員滿意度 >95%

11、急救電話 登記率100% 五分鐘急救出車率 >98% 急救病人登記 登記率100%，登記合格率 >95% 急救藥品、機械、物品備齊率 100%

（二）、住院病區、急診科與麻醉手術室

1、甲級病歷率 > 90%

2、搶救成功率 >80%

3、三日確診率 >95%

4、入出院診斷準確率 >95%

5、手術前后診斷準確率 >95%

6、臨床與病理診斷準確率 >90%

7、治愈好轉率 >95%

8、處方書寫合格率 >95%

9、傳染病登記與報告 三日內報告率98%，報告合格率 >95%，漏報率 >0%醫生不治療肺結核率100%

10、檢查單書寫合格率 >95%

11、分科收治病人與及時轉科率 100%

12、會診準時率 100%

13、疑難死亡病例討論率 >95%

14、醫囑處方經執業醫師檢查簽字率 100%

15、基礎護理合格率 >90%

16、護理文書書寫合格率 >95%

17、非昏迷非截癱病人褥瘡發生率 0

18、搶救室工作 搶救藥品、機械（包括手術包、換藥包）按規定品種和數量備齊率100%，器械正常運進100%，無過期搶救藥品

19、醫護人員值班對急重病掌握 100% 20、醫患溝通 溝通率100%，溝通記錄率 >98%

21、繼續醫學教育 合格率 > 98%，科室2周一次，院科學習參學率 >95%，三基訓練合格率 >98%，補考合格率100%

22、醫療事故與糾紛 各種損傷性操作與手術、麻醉簽字率100%，一、二級事故發生率0，三四級事故＜0.5/萬，醫療糾紛＜3/萬

23、病員滿意度 > 95% 醫療質量管理和持續改進方案

一、指導思想

醫療質量管理是醫院管理的核心內容和永恒的主題，是不斷完善、持續改進的過程。為嚴格執行規章制度、技術操作規范、常規、標準，加強基礎質量、環節質量和終末質量管理，建立和完善可追溯制度、監督評價和持續改進機制，提高醫療服務能力，為患者提供優質、安全的醫療服務，提高醫院的核心競爭力，特制定醫療質量管理和持續改進方案。

二、組織領導

醫院醫療質量管理委員會負責醫院醫療質量管理，制定醫院質量管理方案，對醫院醫療質量管理做出評估，制定改進措施。院長是醫療質量管理的第一責任人。

醫務處、護理部、質控科、院感科等職能部門行使醫療質量管理的指導、檢查、考核、監督職能，并向醫院質量管理委員會提出評價和改進措施。

科室醫療質量管理小組負責科室醫療質量管理，制定科室醫療質量管理措施和考核辦法，督促醫務人員執行各項規章制度和診療規范，對科室的醫療質量進行檢查和考核。各科主任是科室質量管理的第一責任人。

醫院實行醫療質量管理“全員參與”、“全過程監控”制度，每一位職工既是醫療質量管理的執行者，又是醫療質量管理的監督者。

醫院實行醫療質量管理責任追究制。

三、醫療質量管理內容

（一）強化醫療業務管理，提高醫療服務質量和效率，控制醫藥費用。

1、認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，如首診醫師負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度、醫患溝通制度、新技術準入制度等，有效防范、控制醫療風險，及時發現醫療質量和安全隱患。

2、加強醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位的管理。

3、規范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫療器械行為，優先使用基本藥物和適宜技術。

4、優化服務流程，改善服務環境，加強醫患溝通，提高病人滿意度。

5、進一步細化醫務人員醫德考評和醫師定期考核的標準和措施，認真落實醫德考評和醫師定期考核制度，規范醫療服務行為，提高醫務人員職業道德素質和醫療服務水平。

6、規范醫療質量安全評價控制體系，強化醫療服務質量管理，進一步完善醫療質量持續改進機制。

7、加強應急管理，定期開展應急演練。

8．加強全員培訓，醫務人員“三基”必須人人達標。

9．加強全員質量和安全教育，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。

（二）加強手術和麻醉醫療安全管理。

1、實行患者病情評估制度，遵循診療規范，制定診療計劃，并定期進行評估，根據患者病情變化和評估結果調整診療方案。

2、實行手術資格準入、分級管理制度、重大手術報告審批制度、手術安全核查與風險評估制度。加強圍手術期質量管理，重點是術前討論、手術適應癥、風險評估、操作規范、術后觀察及并發癥的預防與處理、醫患溝通制度的落實。

3、建立麻醉操作主治醫師負責制，麻醉工作程序規范，術前麻醉準備充分；加強對麻醉術中和術后患者的監護，實施規范的麻醉復蘇全程觀察，麻醉意外處理及時。

（三）嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性。

1、建立健全患者識別制度、醫囑查對制度、輸血查對制度、手術查對制度、操作查對制度、三查七對制度，并在實際工作中認真執行，準確識別患者；

2、抽血、給藥、輸血等操作前使用床號和姓名進行患者識別；

3、建立健全手術（介入手術）術前醫患溝通制度；手術（介入手術）術前患者確認制度；

4、手術責任者應按照上述制度的要求，與患者（家屬）進行主動溝通，準確識別患者；

5、建立健全急診與病區；急診與手術室；急診與ICU 之間的管理流程和交接規范，詳細規定患者的識別和交接措施，并建立識別和交接記錄；

6、建立健全手術（麻醉）與病區；手術（麻醉）與ICU 之間的管理流程和交接規范，詳細規定患者的識別和交接措施，并建立識別和交接記錄；

7、建立健全產房與病區之間的管理流程和交接規范，詳細規定患者的識別和交接措施，并建立識別和交接記錄；

8、建立健全腕帶標識制度；

9、腕帶標識清楚，包括患者的病區、床號、住院號、性別、年齡、診斷等信息；

10、對于手術，昏迷，神志不清，無自主能力的重癥患者使用腕帶標識，作為各項診療操作前辨識患者的一種方法；

11、在重癥監護病區、手術室、急診搶救室、新生兒等特殊患者群使用腕帶標識，作為各項診療操作前辨識患者的一種方法；

12、患者佩戴腕帶標識應準確無誤，佩戴部位皮膚完整，無擦傷、手部血運良好。

（四）嚴格執行各種診療工作常規，嚴格防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤。

1、建立健全手術前確認制度與工作流程；

2、建立手術患者及物品交接記錄表，登記并記錄,手術所需必要的文件資料及物品（如：病歷、影像資料、術中特殊用藥等），手術室護士與病區護士做好交接；

3、制定術前手術醫生在患者手術部位標識的制度與規范；

4、手術醫生應在術前對患者手術部位進行體表標識，并與患者共同確認及核對；

5、手術室護士在接病人時與病區護士及患者三方核對，再次確認手術部位體表標識；

6、手術醫生，麻醉師、手術室護士、患者在麻醉開始前，應進行四方核對，再次確認手術部位及體表標識。

（五）著力落實醫院感染管理各項措施。

貫徹落實《醫院感染管理辦法》和相關技術規范，加強重點部門、重點環節的醫院感染控制工作，有效預防和控制醫院感染，開展各科醫院感染治理相關活動。

（六）以貫徹實施《醫療技術臨床應用管理辦法》為重點，認真做好醫療技術臨床應用管理、促進臨床合理用藥等項工作。

1、認真貫徹《醫療技術臨床應用管理辦法》、實施醫療技術準入制度，促進醫療技術臨床合理應用，持續提高醫療質量，保障醫療安全。

（1）院長作為醫療技術臨床應用管理的第一責任人，負責建立健全本院醫療技術臨床應用管理的相關規章制度，建立醫療技術管理檔案。對開展的第一類醫療技術進行技術審核，嚴格管理；同時做好第二類和第三類醫療技術臨床應用前第三方技術審核的準備和申請工作。

（2）對已經開展的醫療技術進行全面清理：一是尚不成熟或存在較多倫理問題的；二是須由衛生行政部門準入方可臨床應用的；三是未取得相關診療科目的。

（3）落實手術分級管理制度，制定具體實施細則和管理辦法，對手術醫

師的專業技術能力進行審核、確認，授予相應的手術權限，并實施動態管理。

2、認真貫徹實施《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《關于加強全國合理用藥監測工作的通知》及《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》，積極推進臨床合理用藥。

（1）臨床藥學室要認真落實處方點評制度，對處方實施動態監測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預。

（2）按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》 和《抗菌藥物分級管理制度》，嚴格各級醫師使用抗菌藥物的權限，切實采取措施推進合理用藥工作。

（3）以嚴格控制I類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理。加強臨床微生物檢測、抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監測工作，建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥預警機制。

（4）認真做好合理用藥監測工作，醫院要按照監測工作方案的要求，認真、及時、準確做好數據的收集和上報工作。

（5）建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認真落實。

（七）加強臨床檢驗的質量控制。

1、貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《醫療機構臨床實驗室管理辦法》等有關規定，開展檢驗項目符合衛生行政部門公布的目錄。特殊實驗室取得審批許可。

2、嚴格執行臨床檢驗項目標準操作規程和檢驗儀器的標準操作、維護規程，并能有效保證檢測系統的完整性和有效性。

3、提供24小時急診檢驗服務，臨床檢驗項目及時間滿足臨床需要。

4、對開展的臨床檢驗項目進行室內質量控制和室間質量控制。

（八）根據《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《人間傳染的高致病性病原微生物實驗室和實驗活動生物安全審批管理辦法》、《醫療機構臨床實驗室管理辦法》等有關規定，對醫院內實驗室生物安全、質量控制和管理進行全面檢查，重點檢查制度建設、硬件設施、人員管理、應急處置、執行落實等方面情況。

（九）貫徹執行《臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術規范》，進一步規范臨床用血管理，保證臨床用血安全。

（十）單病種質量管理改進。

繼續開展對全院共40項單病種的質量管理，將單病種質量管理改進評價指標進行量化，由科室控制，醫教科組織考核。

（十一）貫徹落實《病歷書寫基本規范》和《醫療機構病歷管理規定》，強化病歷書寫質量和病歷管理，及時進行病歷質量評比活動。爭取消除丙級病歷。

（十二）優化服務環境和流程，提高服務效率。

1、門診有就診咨詢及其他便民服務。服務環境和設施清潔、溫馨，服務標識規范、醒目。掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務窗口的數量、布局合理，積極推行復診病人預約診療服務，縮短患者等候時間。

2、門急診與住院、入院與出院、診斷與治療、轉科與轉院等服務流程合理、便捷、連貫。

3、采取有效措施，提高醫技科室工作效率，縮短出具檢驗、檢查報告時間。

4、以確保醫療質量與患者安全為前提，合理有效的縮短平均住院日與手術前平均住院日。

（十三）繼續深入開展“以病人為中心”醫療安全專項活動，落實患者安全目標。

嚴格按照醫療安全管理的相關法律法規的要求，著重抓好醫療安全教育和安全防范，完善制度，明確責任，采取有效措施，確保醫療安全工作的各項措施落到實處，實現病人安全各項目標。

（十四）廣泛開展多層次多形式的宣傳教育，強化醫務人員和群眾的醫療質量和醫療安全意識。

1、加強對醫務人員醫療質量、安全教育和相關技能培訓，提高醫務人員醫療風險、安全責任意識；加大各科室主要負責人、質量安全管理人員和全體工作人員的管理、教育力度，更新質量安全觀念，提高質量管理理論水平和實際操作能力。

2、開展公眾就醫知識宣傳教育。要組織編寫相關科普讀物和宣教材料，采取現場講座、網絡視頻、展覽展示、專題報道等多種宣傳、培訓形式，充分利用領導小組組織編寫的相關材料，引導群眾正確認識醫學科學和醫療風險，正確擇醫、就醫，提高群眾醫療安全意識和甄別假醫、假藥、虛假宣傳的能力，保障

患者合法權益。

四、醫療質量管理的措施和方法

（一）醫療技術的管理

醫院實行新業務、新技術準入制度。開展的醫療技術必須是執業診療科目內的成熟醫療技術，符合國家有關規定，并且具有相應的專業技術人員、支持系統，能確保技術應用的安全、有效。每年年初各科室將擬開展的技術項目報醫教科，由院學術委員會審定批準后方能實施。醫務處為每一項目應建立醫療技術檔案，以備查。

任何科室和個人不得應用未經批準或安全性和有效性未經臨床實踐證明的技術。

（二）基礎醫療質量管理

1．醫務處、護理部、質控科、藥劑科、院感科等職能部門實行定期和不定期醫療質量考核。每月一次基礎醫療質量檢查，每季度組織一次由醫療質量管理委員會、醫院感染管理委員會、病案質量管理委員會、藥事管理委員會參加的全面醫療質量檢查。

2．科室質量管理小組應制定科室醫療質量持續改進方案，定期對科室醫療質量進行檢查，并作好記錄和科室內考核。

3．醫院對醫療質量中存在的問題進行考核，并進行全院通報。針對個別現象實行反饋制度，而對普遍現象和較嚴重的問題實行整體督辦制度，限期整改。

五、醫療質量的評價和改進

監測與評價是持續醫療質量改進、增強實施效果的重要途徑，通過監測與評價，可以及時發現和解決實施持續醫療質量改進過程中存在的問題，對持續醫療質量改進的科學性、合理性和有效性進行驗證。

相關職能部門應對醫療質量管理中存在的問題進行分析與評價，醫院質量管理委員會每季度召開一次醫療質量管理會議，根據醫療質量中存在的問題，提出具體的改進措施。

第二篇：院科兩級醫療質量管理制度

院科兩級醫療質量管理制度

為進一步提高醫院的醫療質量，持續改進醫院診療工作，落實院科兩級質量管理與質量控制，確保醫院質量與安全，特制定本制度。

一、建立健全院科兩級質量管理體系

（一）醫院成立醫院質量與安全管理委員會

1、人員組成：由院領導、相關職能科室及臨床、醫技科室負責人組成。

2、職責：

（1）在院長領導下，對全院醫院質量與安全管理進行監督、檢查、指導。

（2）委員會依據有關法律、法規、標準，結合本院實際，修訂和完善醫院質量標準，并對全院醫院質量與安全進行全面監督、檢查、評價，促進醫院質量與安全持續提高。

（3）檢查和指導各科醫院質量與安全管理小組制定切實可行的質量管理方案，落實醫院質量與安全管理目標、計劃、效果評價及獎懲措施。

（4）開展醫務人員質量意識教育，對新職工和進修、實習人員進行崗前培訓，進行質量管理教育。

（5）定期對醫院質量與安全問題進行分析研討，及時向院領導及相關職能科室反饋，提出提高醫院質量與安全的具體措施和建議，提出修訂和完善管理規定的意見。

（6）定期召開各質量管理委員會全體會議，遇有特殊情況隨時召開，研究質量與安全問題，總結工作。

（7）醫院質量與安全管理委員會的執行部門是質量管理科，負責執行醫院質量與安全管理委員會議定事項，承辦委員會日常事務工作。

（二）科室成立質量與安全管理小組

1、人員組成：由科主任、副主任、護士長及高年資醫師、護師組成。

2、職責：

（1）在醫院質量與安全管理委員會指導下，對本科室質量與安全進行經常性檢查。

（2）檢查本科室質量上的薄弱環節、不安全因素以及診療常規、操作規范、醫院規章制度、各級各類人員崗位職責的落實情況。（3）依據檢查情況提出獎懲意見，與目標管理績效考核掛鉤。（4）定期向醫院質量管理委員會報告本科室質量與安全管理工作情況以及對加強醫院質量與安全管理控制工作的意見和建議。（5）每月至少召開一次科室質控小組會議，分析探討科內質量與安全狀況、存在問題以及改進措施，做好會議記錄。

二、診療質量監督管理的方式

（一）科級監控：即定點監控，每月進行一次，由各科室自我進行檢查監控，發現問題及時改進。

（二）院級監控：

1、每月監控：每月一次，由質量管理科、醫務科、感染管理科、護理部等科室進行監控，監控目標主要為病案質量、各種統計指標、醫院感染、傳染病報告等；對科級監控情況進行匯總、評價；同時對住院病歷進行抽查；對單病種質量及醫療缺陷進行監控；不定期對重點問題進行督查。

2、每季監控：每季度進行一次，由院長對全院醫院質量與安全進行考核與綜合評價，提出處理意見；并對科級監控情況進行評價；同時由醫院病案室對已出院的病案進行檢查。

3、環節監控：對各項醫療活動中的質量與安全進行動態監控。

4、終末監控：每個病人診療活動完畢的醫療質量與安全總評監控。

三、診療質量監督管理的具體措施

（一）針對醫院制定的各項制度進行醫院質量與安全管理的科級監控及院級監控，持續落實、檢查、考核、評價、反饋、監督、改進。

1、落實和檢查《首診負責制》、《三級醫師查房制度》、《分級護理制度》、《疑難病例討論制度》、《會診制度》、《危重病人搶救制度》、《術前討論制度》、《死亡病例討論制度》、《查對制度》、《病歷書寫基本規范與管理制度》、《交接班制度》、《技術準入制度》、《轉診轉院制度》、《手術分級制度》、《醫療過失行為和醫療事故責任追究制度》、《臨床用血申請及審核管理制度》等。

2、對病歷進行環節監控和終末監控，落實和檢查有關病案各項制度，如《病歷書寫基本規范》、《住院出院病歷質量評定標準》、《病歷管理規定》等。

3、合理用藥情況：《抗生素臨床應用指導原則》、《抗菌藥物的分級使用制度》及有關抗菌藥物臨床應用整治的各項相關指標的落實情況等。

4、落實和檢查《單病種質量控制方案與考核制度》。

5、落實和檢查《醫患溝通制度》和《病情告知制度》的執行情況。

6、有效防范、控制醫療風險，及時發現醫院質量與安全和安全隱患，落實《醫療糾紛防范預案》和《醫療糾紛應急處理預案》等。

7、加強院感指標的達標管理，落實和檢查《突發醫院感染事件應急預案》、《醫院感染監測制度》、《醫院感染報告制度》等。

8、加強傳染病的及時報告，落實和檢查《傳染病疫情報告制度》。

四、建立完善的診療質量評價和反饋機制

（一）現場反饋和處理：在平時的院科兩級監控中，及時對發現的診療缺陷、錯誤進行指出并糾正。

（二）院辦公會通報：對在績效考核檢查中發現的重點及普遍存在的一些診療質量問題在院辦公會上進行通報，通過《醫院管理通報》反饋給科室，要求各科室及時改進。

（三）每季度的醫院質量與安全管理委員會的綜合績效考核總結評價：醫院質量與安全管理委員會對每季度的質量考核進行匯總、評價，根據匯總結果一方面在院辦公會上公布，另一方面與各科的績效考核掛鉤。

（四）每季度的質量考核結果匯總與的評先、評優，考核及職稱聘任相結合。

（五）建立個人醫院質量與安全檔案，與個人的技術檔案相結合，將醫院質量與安全管理中的各項考核結果納入個人的質量管理檔案，進行永久保存。

第三篇：放射介入科手術管理制度

放射介入科手術管理制度

一.工作人員入室

１嚴格控制入室人員數量（每臺手術原則上限三人）。

２工作人員進入導管室，需更換拖鞋，領取更衣柜鑰匙、洗手衣褲、口罩、帽子。３入室后要輕聲、輕走、輕動作，關閉手機鈴聲，保持室內肅靜，不可大聲談笑，禁止吸煙。

4工作人員需外出時應及時換下手術衣褲，更換外用鞋。口罩、帽子、鞋等放于指定位置。

5嚴格限制參觀人員，每次不超過3人，患者親友一律謝絕參觀。

6參觀實習醫生、護士，經科主任、護士長批準后，由專職老師帶教方可入室。7特殊手術需進手術室談話的家屬僅限兩人，進入時戴口罩、穿手術衣及拖鞋。

二、手術安排

1手術申請單應于前一日下班前由主管醫生簽名并送放射介入科。2手術時間由放射介入科統一安排，一經排定，原則上不得調換。

3急診手術由值班醫生通知放射介入科，如與常規手術發生沖突時優先安排。

三、病員入室

1術前30分鐘按手術通知單由主管醫生與護士陪同患者，攜病歷到手術室，與手術室護士查對后送病人入手術間。

2手術護士按病歷核對患者姓名、床號、住院號，各項化驗結果及術前醫囑執行情況。

3手術完畢后，主管醫生與護士共同護送患者回病房。

第四篇：醫療質量管理制度

醫療質量管理制度

一、醫療質量是醫院的生命，門診各部門必須以病人為中心把醫療質量放在首位，并納入門診部的各項管理工作中；

二、門診部建立醫療質量控制管理委員會，各科室設醫療質量控制小組，對醫療、護理、病歷、藥事、設備，醫療事故，預防保健，后勤管理，行政管理等按要求進行全面質量控制，加強質控工作的計劃實施，檢查和處理；

三、門診部設立門診、科室兩極質量管理組織，必須建立健全各項管理制度，工作制度，醫療制度，護理制度，診療常規及技術操作規程，并切實執行，嚴格要求，定期檢查，考核，評估；

四、門診、科室兩級質量管理組織須定出全年質量控制計劃，每月召開例會，通報情況，反饋信息，完善制度，定出提高醫療質量的措施及質檢方案，每季度進行全院性醫療質量管理檢查及評價，按門診部有關規定進行獎懲，不斷改進工作；

五、搞好標準化管理，包括技術質量的標準化，管理考評的標準化，醫療設備的標準化及工作方法程序的標準化；

六、每月召開醫療安全會議，通報病歷檢查及醫療安全情況及獎懲意見，以促進醫療質量的提高；

七、堅持開展質量教育和技術培訓，加強全員“三基”“三嚴”訓練，堅持進行醫師規范化培訓和繼續醫學教育；

八、門診、科室兩級的質控工作應有完整的文字記錄資料，并由質量管理組織定期寫出分析報告，半年有小結，全年有總結，定期逐級上報；

九、加強醫療質量情報工作和信息的流轉反饋，質量情報工作要求準確，及時，全面，系統，作到信息發送及時，流轉迅速，返回準確率高，處理及時，效果好；

十、質量檢查結果作為評優，獎懲，晉升等的參考依據。

第五篇：醫療質量管理制度

醫療質量管理制度

一、醫療質量管理制度

1.醫院必須把醫療質量放在首位，把質量管理納入醫院的各項工作中。

2.醫院要建立質量保證體系，即建立院、科二級質量管理組織，配備專（兼）職人員，負責質量管理工作。

（1）樹立為病人服務的思想。醫療質量管理的內容及措施應力求為滿足病人的需要，保證醫療工作以最佳和技術狀態為病人服務。

（2）質量管理以控制預防為主的思想。

（3）系統管理的思想。

（4）標準化管理的思想。

（5）科學性與實用性統一的思想。

（6）對新招聘來院人員進行嚴格的崗位教育，學習各項規章制度和崗位職責教育。

3.開展全院性質教育。每季度由院長或業務副院長在院周會上通報醫療質量檢查情況，表揚質量好的科室和人員，批評差的科室及個人。各科要傳達到每位職工。

4.各科要定期組織學習規章、職責及各種操作規程和專業基礎知識。

5.對質量觀念弱者要進行強化教育。

二、醫療質量管理領導小組制度

醫院質量管理委員會（領導小組）在院長領導下進行工作，辦事機構在院（分級）辦公室。科室質量控制小組在科主任領導下進行工作。

1.醫院質量管理領導小組制度

（1）根據醫療、護理、總務、財務等實際情況及上級要求，結合我院的實際情況，制定質量標準。

（2）研究提高質量的方法和控制手段。

（3）對各科室、各部門的質量完成情況進行考核。

（4）隨時對各種質量進行分析，定期向院長匯報。

2.科室質量管理小組制度：

（1）根據醫院質量管理委員會制定的質量標準，每月統計本科室完成情況，上報醫院分級管理辦公室。

（2）隨時對本科室的質量進行分析，向科領導匯報。

（3）收集對質量進行分析，向科領導匯報。

（4）收集對質量控制手段以提高質量方法意見和建議，并與醫院（分級管理）院辦公室聯系。

三、醫院（護理、醫技）質量管理方案

1.全院實行在院長、業務副院長領導下的質量管理體系，建立院科兩級質量管理組織，建立醫療護理質量管理委員會，科室建立醫療護理質量小組，對醫療護理質量進行監督、檢查指導。由業務職能科室、科主任、護士長具體負責質量管理工作。

2.科室應根據醫院分級管理的要求，制訂切實可行的質量管理方案，結合崗位職責，把質量目標落實到人，做到人人抓質量，講質量，把質量掛面了落到實處。

3.各級各類專業人員，尤其是各級干部，要把提高醫療質量作為管理工作的核心，作為醫療臨床工作的出發點和歸宿。切實抓好醫療全過程的質量保證措施和質量檢查，達到質量管理的優化目標。

4.開展全員性質量教育，推行全面質量管理。

5.醫院根據分級管理要求，制訂醫療質量主要標準與指標及考核評價辦法，下發科室執行。

6.質量管理的重點是醫療、護理、醫技、教學、科研、病案、控制院內感染等項的質量。

7.每季度召開一次全院醫療護理質量委員會會議，按照標準與指標，對各科室醫療質量情況進行檢查、評價并研究改進措施。

8.每季度由辦公室、醫務科、護理部組織一次全院醫療質量檢查評比，并將主要結果向院領導匯報。

9.每季度由院長或業務副院長將全院醫療情況通過院周會等方式反饋科室，通報全院。對醫療質量好的科室和個人予以表揚鼓勵，差者進行批評教育，必要時提出改進和強化質量管理要求。

四、醫療質量主要標準與指標

1、醫療質量主要標準

（1）診斷質量標準

正確性：確診要符合診斷要點，病史、體征、實驗室及特殊檢查具有的特性，擬診要基本符合診斷要點。診斷性治療有效。

全面性：主病，并發癥，伴發癥應依次列出；診斷疾病名稱以國際疾病分類法為準。

及時性：對急、危、重病應力爭在24小時內確診；疑難復雜病癥應及時組織科內會診，需其他科室會診要及時和書面記錄，必要時可組織全院會診或及時轉入上級醫院。

（2）療效評判標準

治愈：病人癥狀消失，器官功能恢復正常，外傷創口愈合。

好轉：病人癥狀減輕，器官功能較首認明顯好轉。

（3）護理質量標準

按照四川省印發的《醫院護理質量標準與常用護理技術操作規程》、《四川省及縣級以上醫院護理管理規范》和《四川省預防院內感染的規定》的標準評定。

（4）技術操作規程

按照國家衛生部，四川省衛生廳頒發的有關技術操作常規與規程，以及高等醫學院校教科書和我院編印的技術操作規程執行。

（5）病歷書寫標準

按照四川省衛生廳印發的《病歷書寫規范》及我院病歷書寫制度執行。

（6）工作質量標準

各項工作制度和各級各類人員崗位職責健全，并能認真執行。患者、本院職工對醫療服務的滿意程度在要求的指標以上。

2、全院醫療質量主要指標

（1）診斷質量指標

五、醫療質量教育方案

1.堅持質量第一的指導思想。

2.院、科二級質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫療工作的實際，健 全切實可行的質量管理方案。

3.質量管理方案的主要內容：建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。

4.醫院要加強對全體人員進行質量管理教育，組織參加質量管理活動，對新進人員上崗前教育要包括質量教育。

5.質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期、逐級上報。

6.醫院質量管理的重點是醫療、護理、醫技病歷及控制院內感染。各級管理人員要把提高醫療質量作為管理工作的核心。后勤部門要為醫療第一線服務。

7.質量的檢查結果與評價、獎懲相結合，并納入醫院評審。

六、醫療質量監督、檢查、評價方案

1.院科兩級質量管理小組對院科醫護、醫技質量進行監督、檢查、評價、由院辦、醫務科組織具體實施。

2.院質量管理委員會，每季度一次；科室、醫療護理質量管理小組每月一次，由科主任和護士長監督實施。

3.醫療護理、醫技質量監督、檢查、治療、評價按醫療質量標準與指標執行。

4.醫療質量檢查每月一次，由院長及業務副院長在院周會上向科主任反饋。

5.認真評價醫療質量

（1）評價標準：按醫療質量標準，包括診斷質量標準、療效評判標準、護理標準、技術操作規程、病歷書寫標準。

（2）評價方法：采用病例評價與統計指標評價相結合的方法。病例評價主要由科室進行，由科主任、護士長掌握。

A.病例評價要按病歷質控標準進行，主要評價內容包括：診斷是否正確、全面、及時；治療是否正確、及時、徹底；療效是治愈、好轉、未愈等。有無并發癥，院內感染，醫療缺陷等。

B.醫技科評價內容包括：整體工作質量和每個病人報告是否及時、準確。

C.統計指標評價包括：診斷質量指標、治療質量指標、工作效率與質量指標、醫院感染控制等醫療質量指標。

D.藥劑科要對制劑生產進行嚴格的質量監督、評價，保證制劑產品符合質量要求，特別是滅菌制劑料，要嚴格把關，不允許有霉變、污染、破損、無標簽制劑發出，對所購進藥品也應認真進行質檢，不購進“無三證”霉變、污染、過期等物品。

E.臨床檢驗科要開展室內質控與空間質控，有條件者爭取參加市區質控評價活動。