第一篇：醫療缺陷管理制度

醫療缺陷管理制度

一、醫療缺陷的定義：

醫務人員在醫療活動中，因違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規而發生診療過失的行為。醫療過失造成的一切不良后果都屬于醫療缺陷。醫療缺陷是醫療問題、缺點、差錯和事故的總稱，多發生在檢診、用藥、手術、搶救、醫院感染、病歷書寫等環節上。

二、醫療缺陷的內容

重點突出醫療核心制度、圍手術期管理制度的落實和診療操作常規的執行情況，出現下列情況之一，記錄當事人缺陷1次。

（一）醫療核心制度：

1、三級查房制度：保證查房次數和查房質量。1）患者入院48小時內無主治醫師查房記錄； 2）每周主任醫師查房少于1次；

3）病歷中缺三級醫師查房記錄或記錄不符合衛生廳《病歷書寫規范》要求；

2、首診負責制：落實“首診醫師負責制”原則，按“科室流程規范”要求接診并做到合理分流患者。

1）首診醫師拒絕診治患者或推諉患者或未進行必要的病歷記錄； 2）如屬他科疾病，首診醫師未安排患者轉診，或收治非本專業患者； 3）對病情涉及多科的患者，首診醫生未按患者的主要病情收住相應的科室；

3、會診制度：保證會診到達時限和會診質量。1）“急會診”在接到通知后10分鐘內未到達； 2）“需會診”在接到通知后24小時內未到達； 3）會診醫師不具備規定的資格；

4、死亡病例討論制度：應在患者死亡1周內討論，由科主任或委托的副主任醫師以上職稱者主持，并記錄于病歷中。

1）死亡病例未討論； 2）討論時間超過規定期限； 3）病歷中缺討論記錄；

5、疑難危重病例討論制度：疑難病例是指診斷不清或治療效果不佳的特殊病例，造成或可能造成多器官功能異常危及患者生命的病例為危重病例。由科主任或委托的副主任醫師以上職稱者主持，按規定時限進行討論并記錄于病歷中。

1）7日內未進行科內會診或科間會診； 2）病歷中缺會診討論記錄；

6、值班制度、交接班制度：醫師要嚴守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向，科室要建立醫師交接班記錄本，每班有記錄，危重患者要書面及床頭雙交接班。

1）危重患者未進行書面交接班； 2）未堅守工作崗位，出現脫崗；

3）有事外出未告知值班人員去向（包括住院總、二線班值班醫師去他科會診未告知值班護士）；

4）交接班存在漏交或漏接情況；

7、醫囑制度：所有針對病人的處理必須有醫囑，檢查結果及時歸入病歷。1）有醫囑而無檢查報告單； 2）有檢查報告單而無醫囑；

（二）圍手術期管理制度

1、術前討論制度：所有手術均應有術前討論。新開展的手術、復雜、疑難、風險較大的的手術（包括一級手術、二級手術）、“二進宮”手術，應組織由病區主任或委托的科副主任主持的術前討論，并記錄討論意見及參加者姓名、職稱、發言內容，新開展的手術，病情復雜、高風險的危重病人手術，重要臟器切除術，截肢，同一種病二次手術等，要填寫《大手術審批報告單》。

1）手術未進行術前討論； 2）病歷中缺術前討論記錄；

3）上述手術未填寫《大手術審批報告單》報告醫務處； 4）預防性應用抗生素超出規定規格及時限要求；

2、知情同意制度：患者知情同意書由術者或主管醫師負責談話及簽字，醫患雙方應各有1人參加，新開展手術、大型手術、特定范圍的手術由具備資格的上級醫師、科主任負責談話及簽字，術中意外處理及術中改變術式由具備資格的醫師負責談話及簽字。

1）非規定人員與患方進行術前談話及簽字；

2）未履行告知義務，在未征得患者及家屬或其指定委托人同意情況下進行手術或改變術式；

3、術中及術后管理制度

1）手術標本未進行常規病理檢查或考慮腫瘤標本未進行手術中冷凍切片快速病理檢查；

2）術后未及時隨訪，術后24小時內無手術記錄； 3）術后三天內未每天記病程錄；

（三）病歷質量管理

1、病歷中存在下列情況之一屬乙級病歷，記各級醫生缺陷1次： 1)首頁醫療信息未填寫； 2）傳染病漏報；

3）缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺診斷依據或鑒別診斷、診療計劃； 4）危重病例缺副主任醫師或以上職稱人員查房記錄；

5）新開展的手術、一級手術缺由科主任或授權的主（副主）任醫師簽名確認；

6）有明顯涂改、在病歷中摹仿他人或代替他人簽名； 7）缺有創檢查（治療）同意書或缺患者（近親屬）簽名； 8）缺對診斷和治療起決定作用的輔助檢查報告單； 9）缺手術同意書或缺患者（近親屬）簽名； 10）缺麻醉同意書或缺患者（近親屬）簽名； 11）危重患者通知缺患者或授權人簽名；

2、病歷中有下列情況之一即為丙級病歷，記錄各級醫生缺陷3次。1）死亡病例缺死亡討論；

2）歸檔病歷缺出院記錄或缺入院錄（實習生代寫入院錄視為缺入院記錄）或缺病程記錄或缺醫囑單；

3）手術病例缺術前小結或缺手術記錄單或缺麻醉記錄單或缺手術安全核查記錄或缺手術清點記錄；

4）危重患者缺搶救記錄；

5）病歷記錄有誤導致嚴重差錯事故；

（四）醫技質量管理：標本接送準確，及時發出報告，加強質控，嚴格審核。

1、未在規定時間內發報告；

2、出現漏診或錯誤報告；

3、誤接標本、遺失標本、誤送報告而未及時處理。

三、醫療缺陷管理體系

（一）組織管理：

在醫療質量管理委員會的領導下，醫務科、人事科、財務科負責實施。

1、醫療質量管理委員會負責對全院醫療缺陷管理工作進行檢查、指導，保證考核工作規范進行。

2、各科室成立醫療護理質量管理小組，為科室醫療缺陷管理具體實施組織。各臨床、醫技科室行政主任為科室醫療缺陷管理第一責任人。

3、建立醫療缺陷管理檔案，記錄全院個人醫療缺陷和獎罰情況。

（二）管理模式：

1、制定標準，找出缺陷，嚴格處罰，減少缺陷、持續改進，以促進基礎醫療質量的不斷改進和提高。

2、為充分發揮科主任在科室管理中的主觀能動性，醫療缺陷管理采取明確定義、科室自查上報、醫院抽查、專家核實制度，經核實的醫療缺陷，醫務科書面提交科室，科主任負責督促整改。

四、醫療缺陷的監督管理辦法

1、要求科室管理小組每月按照醫療缺陷界定標準進行自查自報，便于科室早期、及時發現、解決醫療缺陷，同時也便于醫院能較好地做到一級反饋控制。自查病歷的數量不少于本月科室出院人數的20％，自查情況詳細記錄到醫療差錯記錄本，責任到人。每月將自查結果上報給醫務科。

2、醫療環節質量管理：環節質量是醫院質量管理的重要組成部分，主要通過二種形式來監控醫療質量環節缺陷。一是定期現場檢查。醫務科每月組織院病案管理委員會進行運行病歷及醫療質量的專項抽查（病歷的抽查不少于科室在院病歷的15％），檢查結果登記記錄。

二是不定期檢查，針對科室上報的醫療缺陷登記表以及科室反映的醫療工作中存在問題或困難，及時組織調查、溝通和協調，從而及時采取相應控制措施，預防醫療缺陷的發生。

3、醫療終末質量管理：通過對出院病歷質量檢查來監控醫療終末質量。醫務處組織檢查小組，對所有歸檔病歷、死亡病歷進行專項檢查。

4、醫療投訴和糾紛管理 在日常醫療投訴和糾紛管理中嚴格執行醫院文件的要求。

1）對典型醫療糾紛或醫療缺陷的案例由醫務科就案例組織醫療護理質量管理委員會專家討論和分析。

2）對重大醫療糾紛或重度醫療缺陷案例由醫務科組織有關專家對案例進行分析及判定。

5、建立醫療缺陷的質詢制度，由醫院醫療護理質量管理委員會對各科室的醫療缺陷提出質詢。

6、由醫療質量管理委員會每月對發生醫療缺陷的科室下發《醫療缺陷整改通知書》，促成責任人、相關人員及科室共同對醫療缺陷進行分析，查找缺陷起因和危害，提出改進措施，汲取教訓。

五、獎懲辦法

醫療缺陷認定結果與科室評優和科主任考核掛鉤，與醫師個人績效掛鉤。

1、個人績效狀況掛鉤

首次缺陷扣除績效工資50元，年累計二次缺陷，扣除績效工資200元并全院通報。年累計第三次缺陷，扣除績效工資500元，全院通報。年累計超過三次以上缺陷，全院通報，暫停所有醫療活動1個月，期間只發放基本工資。經科室自查及醫院核查一年內無醫療缺陷記錄的，評為“醫療服務之星”并給予一定的獎勵。

2、科室評優和科主任考核

科室年累計超過3次缺陷，扣除科主任績效工資100元。科室年累計超過5次缺陷，扣除科主任績效工資300元。

第二篇：醫療缺陷管理制度及防范措施（精選）

醫療缺陷管理制度及防范措施

一、醫療卻此案的定義

醫務人員在醫療活動中因違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規而發生診療果實的行為。醫療過失造成的一切不良后果都屬于醫療缺陷。醫療缺陷是醫療問題、缺點、差錯和事故的總稱多發生在檢診、用藥、手術、搶救、醫院感染、病歷書寫等環節上。

二、醫療缺陷的內容

重點突出醫療核心制度、圍手術期管理制度的落實和診療操作常規的執行情況出現下列情況之一記錄當事人缺陷1次。

（一）醫療核心制度

1、三級查房制度保證查房次數和查房質量

1患者入院48小時內無主治醫師查房記錄

2每周主任醫師查房少于1次3病歷中缺三級醫師查房記錄或記錄不符合衛生廳《病歷書寫規范》要求

2、首診負責制落實首診醫師負責制原則按科室流程規范要求接診并做到合理分流患者。1首診醫師拒絕診治患者或推諉患者或未進行必要的病歷記錄

2如屬他科疾病首診醫師未安排患者轉診或收治非本專業患者

3對病情涉及多科的患者首診醫生未按患者的主要病情收住相應的科室

3、會診制度保證會診到達時限和會診質量。

1急會診在接到通知后10分鐘內未到達

2需會診在接到通知后24小時內未到達

3會診醫師不具備規定的資格

4、死亡病例繞論制度應在患者死亡1周內討論由科主任或委托的副主任醫師以上職稱者主持并記錄于病歷中。

1死亡病例未討論

2繞論時間超過規定期限

3病歷中缺討論記錄

5、疑難危重病例討論制度疑難危及患者橫名的病例為危重病例。由科主任或委托的副主任醫師以上職稱者主持按規定時限進行討論并記錄于病歷中。17日內未進行科內會診或科間會診

2病歷中缺會診討論記錄

6、值班制度、交接班制度醫師要驗收工作崗位有事外出要告知值班熱暖去向科室要建立醫師交接班記錄本每班有記錄危重患者要書面及床頭雙交接班。1危重患者未進行書面交接班

2未堅守工作崗位出現脫崗

3有事外出未告知值班人員氣象包括住院總、二線班值班醫師去他科會診未告知值班護士

4交接班催在漏交貨漏接情況

7、醫囑制度所有針對病人的處理必須有醫囑檢查結果及時歸入病歷。1有醫囑而無檢查報告單

2有檢查報告單而無醫囑

（二）圍手術期管理制度

1、術前討論制度所有手術均應有術前討論。新開展的手術、復雜、疑難、風險較大的手術包括一級手術、二級手術、二進宮手術應組織由病區主任或委托的科副主任主持的術前討論并記錄討論意見及參加者姓名、職稱、發言內容新開展的手術病情復雜、高風險的危重病人手術重要臟器切除截肢同一種病二次手術等腰填寫《大手術審批報告單》。1手術未進行術前討論

2病歷中缺術前討論記錄

3上述手術未填寫《大手術審批報告單》報告醫務處

4預防性應用抗生素超出規定規格及時限要求

2、知情同意制度患者知情同意書由術者或主管醫師負責談話及簽字醫患雙反應各有1人參加新開展手術、大型手術、特定范圍的手術由具備資格的上級醫師、科主任負責談話及簽字術中意外處理及術中改變術式由具備資格的醫師負責談話及簽字。1非規定人員與患方進行術前談話及簽字

2未履行告知義務在未征得患者及家屬或其指定委托人同意情況下進行手術或改變術式

3、術中及術后管理之父1手術標本未進行常規兵力檢查互考慮腫瘤標本未進行手術中冷凍切片快速兵力檢查

2術后微機室隨訪術后24小時內無手術記錄

3術后三天內未每天記病程錄

三、病歷質量管理

1、病歷中存在下列情況之一屬乙級病歷記治療各級醫生缺陷1次1首頁伊利愛哦信息未填寫

2傳染病漏報

3缺首次病程激勵或首次病程記錄中缺診斷依據或鑒別診斷、診療計劃

4危重病例缺副主任醫師或以上職場人員查房記錄

5新開看的手術、一級手術缺由科主任或授權的主副主任醫師簽名確認

6有明顯涂改、在病歷中臨摹他人或代替他人簽名

7缺有創檢查治療同意書或缺患者近親屬簽名

2、病歷中有下列情況之一即為丙級病歷記錄治療組各級醫生缺陷3次。1死亡病例缺死亡討論

2歸檔病歷缺出院記錄或缺入院錄實習生代寫入院錄視為缺入院記錄或缺病程記錄或缺醫囑單

3手術病歷缺術前小結或缺手術記錄單或缺麻醉記錄單

4危重患者卻搶救記錄

5病歷記錄有誤導致嚴重差錯事故 四醫技管理標本接送準確及時發出報告加強質控嚴格審核。

1、未在規定時間內發報告

2、出現漏診或錯誤報告

3、誤接標本、以設計保本、誤送報告而及時處理。

三、醫療缺陷管理體系 一組織管理 在醫療質量管理委員會的領導下醫務處、人事處、計財處負責實施。

1、醫療質量管理委員會負責對全院醫療缺陷管理工作進行檢查、指導保證考核工作規范進行。院技術委員會為顧問組織。

2、各科室成立醫療護理質量管理小組為科室醫療小組為科室醫療缺陷管理具體實施組織。各臨床、醫技科室行政主任為科室醫療缺陷管理第一責任人。

3、建立全院各級醫師執業方案連續記錄個人醫療卻缺陷和獎懲情況。二管理模式

1、采取制定標準找出缺陷嚴格處罰減少缺陷、持續改進的管理模式并將醫療缺陷次數記入醫師執業檔案以促進基礎醫療質量的不斷改進和提高。

2、為充分發揮科主任在科室管理中的主觀能動性醫療缺陷管理采取明確定義、科室自查上報、醫院抽查、專家核實制度經核實的醫療缺陷醫務處書面提交科室主任負責督促整改。

四、醫療缺陷的監督管理辦法

1、要求可會死管理小組每月按照醫療缺陷缺陷界定標準進行自查自報便于科室早期、及時發現、解決伊利愛哦缺陷同時也便于醫院能較好地做到一級反饋控制。自查病歷的數量不少于本月科室出院人數的20自查情況詳細記錄到醫療差錯記錄本責任到人。每月將自查結果上報給醫務處。

2、醫療環節質量管理環節質量是醫院質量管理的重要組成部分主要通過兩種形式來監控醫療質量環節缺陷。一是定期現場檢查。醫務處每月組織院病案管理委員會專家進行運行病歷記醫療質量的專項抽查病歷的抽查不少于科室在院病歷的15檢查結果登記記錄。二是不定期檢查針對科室上報的醫療缺陷登記表以及科室反映的醫療工作中存在問題或困難及時組織調查、溝通和協調從而及時采取相應控制措施預防醫療缺陷的發生。

3、醫療終末質量管理通過對出院病歷質量檢查來監控醫療終末質量。醫務處組織檢查小組對所有歸檔病歷、死亡病歷進行專項檢查。

4、醫療投訴和糾紛管理在日常醫療投訴和糾紛管理中嚴格執行醫院文件的要求。1對典型醫療糾紛或醫療缺陷的案例由醫教部就案例組織醫療護理質量管理委員會專家討論和分析。2對重大醫療糾紛或重度醫療缺陷案例由醫教部組織院技術委員會專家對案例進行分析及判定。

5、機那里醫療缺陷的質詢制度由恒生醫院醫療護理質量管理委員會對各科室的醫療缺陷提出質詢。

6、由醫療質量管理委員會每月對發生醫療缺陷的科室下發《醫療缺陷整改通知書》促成責任人、相關人員及科室共同對醫療缺陷進行分析查找缺陷起因和危害提出 改進措施汲取教訓。

五、獎懲辦法

醫療缺陷認定結果與科室評優和科主任考核掛鉤與醫師個人績效、職稱晉升、聘任掛鉤。

1、個人績效、職稱晉升、聘任狀況掛鉤

首次缺陷扣除獎金200元年累計二次缺陷扣除獎金500元取消當年評優資格并全院通報。年累計第三次缺陷扣除獎金1000元取消當年支職稱晉升資格全院通報降級聘任一年。年累計超過三次以上缺陷全院通報暫停所有醫療活動1個月期間只發放基本工資。經科室自查及醫院核查一年內無醫療缺陷記錄的評為伊利愛哦讀物之星并記入醫師執業檔案優先晉升。

2、科室評優和科主任考核

科室年累計超過3次缺陷扣除科主任獎金200元同時扣除科主任年終評分5分。科室年累計超過5次缺陷扣除科主任獎金500元同時扣除科主任年終考評分10分取消科室評優。科室年累計超過10次缺陷科主任考評不及格。

六、法律依據

1、衛生部《病歷書寫基本規范試行》

2、衛生部《醫療機構病歷管理規定》

3、衛生部《執業醫師法》、《處方管理辦法》、《醫療機構管理條例》、《抗生素藥物臨床應用指導原則》。

第三篇：缺陷管理制度

缺陷管理制度

1：消毒供應中心工作人員必須具有高度的責任感，遵守醫院規章制度，認真履行崗位職責，嚴格遵守各項規章制度和技術操作流程。

2：制定并落實各種缺陷防范預案，護士長，組長和質量檢測員應嚴格把好質量關，加強質量監控，做好質量檢查督促工作。3：制定相應缺陷處理辦法和應急預案，對薄弱環節和關鍵崗位重點監控，及時妥善處理。

4：出現缺陷問題，當事人應及時報告并采取有效補救措施。5：定期對缺陷問題進行分析，討論，評價，明確責任，及時整改，促進質量持續改進。

第四篇：缺陷管理制度

四川省內江市中醫醫院

醫療缺陷管理制度

本制度根據《四川省住院病歷質量評分標準》（試行），結合我院實際情況，將醫療缺陷分為輕度缺陷、中度缺陷、重度缺陷三個等次，以便對醫療質量更好地管理。

一、病歷書寫缺陷

（一）重度缺陷（出現一條者即為重度缺陷）

1、首頁及入院記錄

（1）醫療信息未填寫（指首頁空白）（2）出院診斷填寫錯誤、漏項

（3）血型或HbsAg、HIV-Ab書寫錯誤（4）傳染病漏報

（5）無入院記錄（入院24小時以上；由實習醫師代替住院醫師書寫入院記錄視為無入院記錄

（6）入院記錄、再次入院記錄、多次入院記錄未在24小時內完成（7）無完全民事行為能力的患者填寫為病史陳述者（8）無單列中醫望、聞、切診內容（9）無體格檢查（10）無專科體格檢查

2、病程記錄

（1）未能在規定時間（8小時）內完成首次病程記錄（2）未能在規定時間（6小時）內完成搶救記錄

（3）首次病程記錄無病例特點、診斷依據、鑒別診斷或診療計劃之一者（4）入院48小時內無主治醫師首次查房記錄，72小時內無副主任以上職稱醫師查房記錄

（5）醫師在交接班后24小時未完成交接記錄或無交接記錄（6）24小時內無完成轉出、轉入記錄或無轉出、轉入記錄（7）無病危通知書

（8）對危重患者不按規定時間記錄病程記錄

（9）病危、病重、疑難病歷無科主任或主（副主）任醫師查房記錄（10）搶救病人無搶救記錄（11）無特殊檢查、特殊治療及有創檢查、操作知情同意書或無患者/家屬、醫師簽字

（12）會診病人無會診單及會診記錄（13）輸血患者無輸血同意書或簽名

（14）實習或試用期醫務人員書寫得的病程記錄無在本醫療機構合法執業醫務人員的審閱、修改并簽名

（15）中等以上手術或病情較重的無術前討論記錄

（16）新開展的手術或大型手術無科主任或授權的上級醫師簽字確認（17）無麻醉同意書或簽名，無麻醉記錄之一者（18）無手術記錄

（19）24小時內未按規定完成手術記錄（20）無手術同意書或簽名（21）植入體內的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中（22）無死亡搶救記錄

（23）缺死者家屬同意尸檢的意見或簽字記錄（24）死亡病人無死亡病例討論記錄（25）無醫患溝通記錄

3、出院記錄

（1）缺出院（死亡）記錄或未按時完成出院（死亡）記錄（2）產科無新生兒出院記錄，無新生兒腳印及性別錯誤（3）缺護理記錄

（4）患者入院不足24小時死亡的無24小時內入院死亡記錄

4、輔助檢查及醫囑

（1）缺住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告（2）無長期醫囑單（3）無臨時醫囑單

5、書寫基本要求

（1）病歷摹仿或替他人簽名（2）缺護理記錄

（3）病歷記錄缺頁，造成病歷不完善（4）違規涂改、篡改、偽造病歷

（5）實習或試用醫務人員書寫得的醫囑無在本醫療機構合法執業醫務人員的簽名

（6）因病歷書寫錯誤有醫療糾紛或醫療事故隱患之一者（7）因病歷書寫錯誤引發醫療事故或糾紛之一者（8）病歷打印模糊不清（9）病歷質量嚴重錯誤

（二）中度缺陷（出現一條者即為中度缺陷）（1）未對治療中改變的藥物、治療方式進行說明

（2）重要的輔助檢查結果未及時記錄、分析及相應的處理意見

（3）首次病程記錄診療計劃中缺中醫理、法、方、藥，飲食宜忌、調護（4）轉往它科病人的病歷書寫缺陷不及時整改

（5）病程記錄未能在規定時限書寫或未在規定時間內完成（6）病程記錄未能體現中醫舌、脈及理、法、方、藥變化（7）入院記錄、病程記錄無經治醫師簽名

（8）自動出院，放棄治療、放棄搶救者，無特殊原因缺患者或法定代理人簽字（9）凡做病理檢查，缺病理報告（10）住院30天以上無階段小結

（11）對確診困難或療效不佳的病歷無疑難病例討論（12）缺病程記錄造成病歷不完整（13）無手術安全核查記錄（14）無出院診斷

（三）輕度缺陷（出現一條者即為輕度缺陷）（1）首頁、楣欄及相關表格填寫不全（2）病歷首頁無上級醫師簽名

（3）連續三天以上（慢性病五天）無病程記錄（4）醫學術語不當或有明顯文字錯誤（5）病歷排序或檢查單粘貼不規范（6）除上述缺陷外的其他書寫不規范（7）缺失化驗或檢查報告單

二、診斷缺陷

1、重度缺陷（出現一條者即為重度缺陷）

（1）主要疾病診斷錯誤或遺漏，導致嚴重后果

（2）疑難急重癥未請示上級醫師或未組織會診而延誤診斷治療者（3）因診斷失誤而損傷重要臟器者（4）病理標本丟失、影響診斷治療者

2、中度缺陷（出現一條者即為中度缺陷）

（1）住院超過一周診斷不明，未報告上級醫師（2）主要疾病診斷缺少診斷依據

3、輕度缺陷（出現一條者即為輕度缺陷）（1）疑難病例未及時會診，但未影響治療者（2）次要診斷或合并癥遺漏，未影響治療者

（3）應邀會診科室接到會診通知單后未按規定時間，急診會診10分鐘內未到申請科室會診者

（4）申請單書寫不規范，申請目的不明確，導致誤檢、漏檢者

三、治療缺陷

1、重度缺陷（出現一條者即為重度缺陷）（1）治療原則或關鍵性治療措施錯誤

（2）處置失誤或用藥不當造成患者嚴重損害者（3）傷口、體腔內留置引流條（管）未適時取出者

2、中度缺陷（出現一條者即為中度缺陷）

（1）用藥不當或處置失誤而影響療效，造成損害者（2）非重癥病人明確診斷后未及時采取治療措施（3）特殊治療如化療，未按規范實施

（4）未記錄有藥物過敏史，或漏開過敏試驗，二導致誤用過敏藥物

（5）對急診、危重病人未能優先診治，或多危重病人隨意轉送而延誤診治者（6）用藥過程中，出現明顯中毒、副作用而未及時停用者

3、輕度缺陷（出現一條者即為輕度缺陷）（1）濫用不必要的藥物或治療手段

（2）錯下醫囑（包括：姓名、性別、年齡、床位、藥名、劑量、用法、部位）已執行，未造成不良后果

四、搶救缺陷

1、重度缺陷（出現一條者即為重度缺陷）（1）搶救不及時導致嚴重損害或死亡

（2）搶救過程中操作不當造成重要臟器損害

（3）住院過程中患者病情惡化，醫生未及時發現，以致錯過搶救時機造成不良后果

2、中度缺陷（出現一條者即為中度缺陷）

（1）需多科協作搶救中科室間配合不力影響搶救效果（2）搶救藥物、設備、能源出現障礙影響搶救（3）搶救病人沒有上級醫師指導

3、輕度缺陷（出現一條者即為輕度缺陷）搶救記錄及醫囑不規范、不完善

五、手術缺陷

1、重度缺陷（出現一條者即為重度缺陷）

（1）手術操作不當損傷重要臟器，影響患者的生理功能（2）術后體內遺留非質量性異物，造成嚴重后果（3）術中遇到復雜情況，未及時報告上級醫師或組織會診討論致未得到妥善處理造成不良后果

（4）術中出現未預料的情況，需改變手術方式而未與病人或其家屬辦理告知簽字手續，造成嚴重后果

2、中度缺陷（出現一條者即為中度缺陷）（1）手術體內遺留非治療性異物，造成后果（2）違反手術分級管理而越級手術

（3）無正當理由所致擇期手術等候時間超過5個工作日

（4）對術前檢查準備不充分或手術指征掌握不準，而輕率的實施手術（5）術后出血較多，需二次手術止血者

（6）因工作疏忽，致失活劑不密合，造成芽組織灼傷者（7）基牙預備中磨錯牙或過多切割牙體組織者

（8）在治療修復中，未按常規操作造成舌、腭、齦組織較重的機械性損傷者（9）根管治療中擴孔針折斷，導致拔牙者

（10）用腐蝕藥物治療（如硝酸銀、麝香草酚、碘酚）引起周圍軟組織嚴重潰爛者

3、輕度缺陷（出現一條者即為輕度缺陷）（1）切口遺留異物而影響愈合者

（2）洞去腐制洞時造成Ⅰ°～Ⅱ°齒意外穿髓者

（3）應用失活劑后未向患者文字交待復診時間，造成延誤復診者（4）修復中因模型或修復體丟失而致病人再次復診者

（5）因操作不慎，在治療過程中是患者誤服修復體，但未引起嚴重后果者（6）拔牙時遺留殘根未加記錄，而錯戴假牙者（7）需充填絕緣體而未充填，引起牙髓炎者

六、麻醉缺陷

1、重度缺陷（出現一條者即為重度缺陷）

（1）麻醉科醫生臨時搶救病人時，遺忘重要器械、藥品影響搶救者

（2）麻醉科醫生術中違反《臨床醫生操作規范》致患者出現呼吸循環驟停（3）因麻醉穿刺未按正規操作造成氣胸，造成嚴重后果

（4）麻醉科值班人員無故停止、拖延或推諉手術，造成嚴重后果（5）麻醉科醫生術前（急診手術外）術后未看病人，造成后果（6）麻醉藥品不按醫院管理規定

2、中度缺陷（出現一條者即為中度缺陷）

（1）低位椎管內麻醉未按常規進行致平面過高，發生不良后果；（2）硬膜外麻醉未按常規操作進行，致麻醉導管遺忘體內帶回病房；（3）因麻醉插管未按常規進行，致病人牙齒脫落，咽喉部嚴重損傷；（4）麻醉科醫生術前（急診手術除外）術后未看病人，造成后果；（5）麻醉藥品不按醫院管理規定。

3、輕度缺陷（出現一條者即為輕度缺陷）（1）麻醉不全，嚴重影響手術進行

（2）急診手術通知單送達后，無特殊原因30分鐘內麻醉醫師未做好麻醉準備（3）麻醉科醫生術前（急診手術除外）術后未看病人，未造成后果

七、手術室缺陷

1、重度缺陷（出現一條者即為重度缺陷）

（1）手術室查對不嚴，接錯病人、擺錯手術間、擺錯體位，造成手術錯誤（2）手術室誤用未消毒藥品

（3）手術室接送病人時或手術前、后墜車、墜臺

（4）體腔關閉前未認真查對清點敷料、器械，導致異物遺留體腔，離開手術室（5）手術病人體位保護不當，致病人肢體拉傷、神經損傷，造成不良后果（6）手術標本遺失

2、中度缺陷（出現一條者即為中度缺陷）

（1）體腔關閉前未認真查對清點敷料、器械，導致延長手術時間30分鐘以上（2）手術室主要手術器械、藥品準備不全、影響手術進行

（3）手術標本保存不當，送檢不及時，影響病理診斷的準確性、及時性

3、輕度缺陷（出現一條者即為輕度缺陷）

（1）手術病人因體位固定或擺放不當、保護不當，使皮膚壓傷或出現水泡（2）因護理不當，用熱水袋或電極造成輕度灼傷

八、輸血科（血庫）缺陷

1、重度缺陷（出現一條者即為重度缺陷）（1）血型檢查錯誤，造成嚴重后果

（2）發錯血并已輸入病人，造成嚴重后果

2、中度缺陷（出現一條者即為中度缺陷）（1）發錯血輸入病人體內，造成后果

（2）收到危重、搶救病人的輸血申請單后，無故未提供或延遲提供影響搶救（3）因責任心不強致使血液過期報廢或包裝損壞造成血液浪費達200毫升以上

3、輕度缺陷（出現一條者即為輕度缺陷）（1）損失血標本需重新抽血

（2）因損壞包裝，造成血液浪費少于100毫升（3）發錯血及時糾正，未使用者

九、放射科

1、重度缺陷（出現一條者即為重度缺陷）

（1）因影像學檢查誤診、漏診，導致臨床診斷治療錯誤，造成嚴重后果（2）違規使用設備或設備保管不當，造成設備損壞，有嚴重后果（3）不按操作規程致各種造影失敗（例腦、心、肝、腎等），造成嚴重后果（4）違反造影劑使用常規，造成嚴重后果

2、中度缺陷（出現一條者即為中度缺陷）

（1）錯照病人或部位、錯排或漏排X光號碼、損壞或遺漏照片，造成后果（2）X光片歸檔錯誤，致使無法查找或丟失X光片或原始材料（3）診斷報告寫錯姓名、部位，造成后果

3、輕度缺陷（出現一條者即為輕度缺陷）（1）未按規定時間發出報告者（疑難病例除外）（2）未按操作規程操作，造成膠片報廢

（3）各種特殊檢查的預約超過規定時間，延誤診治（4）配錯顯影、定影液，尚未使用（5）顯影不清影響診斷

十、檢驗科

1、重度缺陷（出現一條者即為重度缺陷）（1）所查項目不按規程處理，影響結果的準確性、及時性以致延誤診斷、治療，造成嚴重后果

（2）因工作疏忽，錯發、漏發或遺失檢查結果，影響診斷及治療，造成嚴重后果

（3）因不負責任損壞或丟失骨髓、腎盂導尿、腦脊液等特殊標本，造成嚴重后果

（4）貴重儀器使用因違反操作常規、保管不當，部件損壞，造成嚴重后果（5）急診檢驗無故我按時報告，影響診斷治療，造成嚴重后果

2、中度缺陷（出現一條者即為中度缺陷）

（1）丟失或損壞標本不能檢查或需補査，造成后果

（2）錯查、漏查檢驗項目或填錯檢驗結果，搞錯標本而標本已處理不能復查，造成后果

（3）使用變質或未經校正的試劑或容器不干凈，影響檢查結果的準確，造成后果

（4）為開展室內質控，導致檢查結果超過允許的誤差范圍，造成后果

3、輕度缺陷（出現一條者即為輕度缺陷）

（1）普通檢驗無故未按規定時間發出報告，檢驗單填寫不規范（2）使用未經校正的試劑，影響檢查結果的準確性

十一、病理科

1、重度缺陷（出現一條者即為重度缺陷）

（1）因標本編號錯亂、組織污染、損壞而延誤診斷（2）主要診斷錯誤導致臨床診治錯誤，造成嚴重后果

（3）快速冰凍切片提前一天通知后，因準備不周，不能及時提供診斷依據，造成嚴重后果

2、中度缺陷（出現一條者即為中度缺陷）（1）疑難病例診斷不明而不組織會診

（2）病理標本編號錯誤或誤寫姓名，并已發出報告，造成后果（3）收到體液標本未及時固定處理，致細胞破壞，影響診斷

（4）標本丟失或干腐，影響診斷，或尸檢后對尸體外形未很好的整理（5）報告未按制度進行審簽

3、輕度缺陷（出現一條者即為輕度缺陷）（1）切片或染色不良造成無法診斷

（2）排泄物標本，未做成圖片前過早遺棄，而需重留標本（3）報告單未及時送出科室

十二、藥劑科

1、重度缺陷（出現一條者即為重度缺陷）（1）急救處方未立即配發而影響搶救治療（2）自制制劑含有雜質，致病人使用后有嚴重后果

（3）毒、麻、精神藥品因管理不善、丟失或錯發、造成嚴重后果

（4）因保管不善，造成藥品發霉、變質、過期、失效，超過國家的比例（5）投、放錯藥（包括品種、劑型、劑量）已用于病人，造成嚴重后果

2、中度缺陷（出現一條者即為中度缺陷）

（1）毒、麻、精神藥品未按規定管理或帳物不符

（2）藥袋或藥品上的姓名、劑量、用法書寫不清或貼錯瓶簽，造成后果（3）因工作不慎，錯配處方、發錯藥品，造成后果

（4）處方不符合規定，把關不嚴或擅自發出超限量藥品，造成后果（5）供藥不及時，影響診斷治療，造成后果

3、輕度缺陷（出現一條者即為輕度缺陷）院內制劑不符合要求，未引起后果

十三、功能檢查診斷科（心電圖、B超等）

1、重度缺陷（出現一條者即為重度缺陷）

（1）錯發、丟失圖片報告影響診斷、治療或搶救，造成嚴重后果

（2）因工作疏忽，保管、使用不當，損壞主要儀器部件，造成嚴重后果（3）診斷與手術證實不一致，且有重大出入或遺漏，造成嚴重后果

2、中度缺陷（出現一條者即為中度缺陷）

（1）檢查錯位、錯項，遺漏檢查部位，造成后果

（2）未按規定時間發出檢查報告，影響疾病診治，造成后果

3、輕度缺陷（出現一條者即為輕度缺陷）（1）不按操作常規，造成膠卷、圖片浪費（2）因保管不善，丟失或損壞原始資料

十四、針灸科

1、重度缺陷（出現一條者即為重度缺陷）

（1）針刺治療中違章操作導致氣胸，造成嚴重后果（2）有明確禁忌癥的病人進行錯誤治療

（3）因保管、使用檢修不當，導致貴重儀器主要部件損壞不能使用，造成嚴重后果

2、中度缺陷（出現一條者即為中度缺陷）

（1）治療時錯置電極、部位或漏電，造成后果

（2）未遵醫囑而擴大紫外線照射范圍，其紅斑范圍超過2cm2以上或6個生物劑量，造成后果

（3）因查對不嚴，用錯藥、打錯針、電極極性錯誤，造成后果（4）針灸完后忘記取針帶回病房或加重，造成后果

3、輕度缺陷（出現一條者即為輕度缺陷）針灸遺漏、配錯穴位，無后果者

進一步加強中間環節質量管理制度

多年來我院在院科兩級進行了科學化、規范化的科學探索，取得了較好的成效。但是我們亦發現輕視中間環節質量控制，嚴重影響醫療質量的穩定和提高的現象，但能夠及時發現和解決問題是提高醫療質量的關鍵，并能將醫療糾紛、差錯事故控制在常態的低限，為切實履行“以病人為中心”、“以醫療質量為核心”的指導思想，我院如何加強中間環節質量作如下規定：

1、凡有輕度缺陷者，予質量教育，缺陷達5個以上者視為一個中度缺陷

2、凡有一個中度缺陷者，扣獎50---400元

3、凡有一個重度缺陷者，扣獎400---1000元

4、甲級病歷率未達到90%的科室，每降低五個百分點（未達到五個百分點的按五個百分點計算），扣發科室績效獎100元

5、若涉及醫療糾紛或醫療事故者，并另案處理。

醫療質量管理責任追究制度

一、追究原則

堅持依法行醫、實事求是、客觀公正、準確認定責任大小，做到懲處與責任相適應、教育與懲處相結合

二、追究內容

1、依法執業，抽查科室醫療文件，發現有不具備獨立執業資格的人員或有非衛生技術人員執業的，屬重度缺陷，所在科室主任承擔主要責任，書寫者承擔次要責任

2、未執行輸血前的檢驗，未履行用血前報批手續，追究輸血申請醫師責任，扣一個月獎金，另扣科主任半個月獎金。（以院平均獎計算）

3、使用無批號、過期、變質、失效藥品的，扣有關責任人及當事人1個月獎金

4、科室發生醫療糾紛或醫療事故爭議，經協調處理后若發生經濟賠償，按醫院醫療糾紛處理相關規定執行

5、科室未建立醫療質量管理制度或未落實質控內容，扣科主任當月職務津貼10—30%

6、對質控辦檢查或反饋信息無整改措施，追究科主任責任，扣50---200元

7、病歷歸檔超過規定時限，扣50元/天，情節嚴重者暫停處方權

8、質控綜合考核、核心制度考核與目標管理、績效考核掛鉤

關于病歷質量管理規定

病歷反映了醫院的管理水平、醫療質量和醫師的業務水平。病案在醫院管理中所起的作用越來越大，病案不僅是醫療、教學、科研等方面的保障，而且還涉及醫療質量、疾病預防、醫療保險及法律法規等多方面，為了進一步提高我院病案質量、保證醫療安全、杜絕因病歷記錄存在缺陷而引發糾紛，根據目前我院近幾年工作經驗和實際情況，特制定本規定：

一、病歷書寫要求依據：

嚴格執行《病歷書寫基本規范》、《中醫病歷書寫基本規范》、《四川省住院病歷質量評分標準》。

二、病歷管理職責

1、各級醫師職責

（1）住院醫師 除把握全面病歷質量外，主要負責首頁、入、出院記錄、首次病程記錄、病程記錄、書寫基本要求等病歷資料的書寫及質量，以及對實習生病歷書寫的檢查、指導。

（2）主治醫師 除把握全面病歷質量外，重點負責醫療制度落實（包括病例討論、上級醫師查房、會診及抗生素合理使用等）。

（3）主任（副主任）醫師 除把握全面病歷質量外，關鍵要負責疾病診斷正確性、治療合理性、醫療知情同意等內容。

2、科室質控員、科主任職責

對本科室所有病歷質量負責，嚴格管理出科病歷質量，甲級病歷比例應達90%以上而且無丙級病歷。

三、病歷質量管理責任界定

1、一份完整的病歷，是一個整體，各級醫師應互相協作，互相監督，共同完成，保證質量。同一份病歷，各級醫師都要承擔責任；同一級別醫師在同一責任范圍內承擔同等責任；上級醫師對各下級醫師承擔責任；但下級醫師有證據表明自己過錯的除外。

2、在病歷記錄內容中，各種醫療文書的簽名，被他人冒簽的，由本人和冒簽人共同承擔責任，有證據表明自己無過錯的除外。

3、對乙級病歷，上級醫師和下級醫師都有病歷書寫缺陷的，按下列辦法處理：

（1）下級醫師書寫缺陷并在自己職責范圍內扣分10%以下的，承擔次要責任，計0.5份乙級病歷。

（2）下級醫師書寫缺陷并在自己職責范圍內扣分10%以上的負主要責任，承擔主要責任，計1份乙級病歷。

4、對丙級病歷，上級醫師和下級醫師都有病歷書寫缺陷的，按下列方法處理：

（1）下級醫師有書寫缺陷并在自己職責范圍內扣分10%以下，承擔輕微責任，計1份乙級病歷。

（2）下級醫師有書寫缺陷并在自己職責范圍內扣分10-20%的，承擔次要責任，計2份乙級病歷。

（3）下級醫師有書寫缺陷并在自己職責范圍內扣分20%以上，承擔同等責任，計1份丙級病歷。

5、臨床醫師對自己主管的病歷的整體質量負有責任。麻醉、手術部分和實驗室治療及輔助檢查等地質量，相關科室人員負主要責任，臨床負連帶責任（次要責任）；他科會診質量，受邀請方負主要責任，邀請方負連帶責任（次要責任）；轉科病歷質量，轉出科室僅對本科室相關內容負主要責任，轉入科室對之前內容負連帶責任（次要責任），具體參照第3、4條。

四、病歷質量要求及處理辦法：

1、門（急）診病歷

門（急）診病歷由醫院醫療質量管理委員會、醫務科、質控辦、門診部及相關部門負責檢查。

在檢查過程中發現門（急）診病歷不合格（無病歷本視病歷書寫不合格），每份病歷扣20-50元。引起糾紛的報相關部門，另行處理。

2、運行病歷

對“運行病歷”的質量控制與終末病歷相比更加顯得有實際意義，可以避免一些終末質量控制過程中的弊端，更加符合管理理論的科學性，減少不合格產品的生成。每月院醫療質量管理委員會、醫務科、質控辦、護理部等到各病區抽查運行病歷。

（1）凡有輕度缺陷或書寫內涵質量不足者，給予批評教育，并責令立即整改；輕度缺陷達5個以上者視為一個中度缺陷處理，給予口頭警告。

（2）凡有一個中度缺陷者，扣績效獎50-100元。

（3）凡有一個重度缺陷或二個以上中度缺陷者，扣績效獎100-300元。（4）若涉及醫療糾紛或醫療事故者，并另案處理。

3、終末病歷

（1）凡經及時整改（輕度缺陷）后仍為乙級病歷的；或及時整改（僅1個中度缺陷）能上甲級病歷分數。對責任人給予警告；若第二次出現則按下面第（2）條處理。

（2）凡經及時整改（其中包括1個中度缺陷）后仍為乙級病歷；或雖經整改（1個重度缺陷）能上乙級病歷分數。扣績效獎100-500元。若連續第二次出現，則待崗1個月到醫務科學習病歷書寫。暫停當年的轉正、定級、晉升及各種評優。并與科室和科室負責人當年績效考核掛鉤。

（3）雖經整改（1個重度缺陷）仍為丙級病歷。或其中1個重度缺陷+1個中度缺陷。扣績效獎500-800元，并待崗1個月到醫務科學習病歷書寫。暫停當年轉正、定級、晉升及各種評優。并與科室和科室負責人當年績效考核掛鉤。

（4）每季度核算一次。凡歸檔病案甲級病歷率﹤90%的科室，每降低5個百分點扣發科室績效獎100元。

五、醫療協作

不能與同事密切配合完成應共同完成的醫療工作任務，；或詆毀他人、抬高自己；或給集體、同事不搭臺、不補臺，甚至拆臺；或挑撥離間，影響團結和醫療工作，扣發當事人100-300元。給醫院或他人造成不良影響或后果的，視情節輕重，扣發300-1000元，且2年內不得有評優、晉升、轉正、定級資格。造成其它責任的按醫院有關規定另行處理。

第五篇：醫療缺陷管理措施

醫療缺陷管理措施

為加強醫療缺陷的管理，減少和避免并發癥，醫療事故的發生，確保醫療安全。根據《醫療事故處理條例》及有關文件，結合我院醫療管理的實際，特制定本措施。

一、嚴格落實醫療制度及操作規程，對住院醫師進行系統培訓，全面提高醫療服務質量及個人業務素質。

二、加強業務學習及基本技能培訓，提高專業技術水平。醫務科每季度對全院的主治醫師及以下的醫師進行“三基”、“三嚴”的考核。

三、加強安全意識教育，嚴格質量關鍵過程流程管理，增加職業憂患意識。

四、嚴格落實各項告知制度，加強對關鍵環節，“糾紛高發人群”的關注；提高與患者及家屬溝通的能力和技巧，對患者及家屬提出的問題要解答清楚，不留死角。

五、通過內部質量評價(自查)，對發現的醫療缺陷分別予以處理。

1、加強運行病歷的檢查，要求各質控小組每月抽查每位醫師1 份病歷進行全程監控，至下月5日前交醫務科，對不認真檢查，不及 時上報的科室，扣科室綜合醫療質量評價(100分)1分。

2、病案室成立專家組對全院的出院病歷逐份進行檢查。出現1份乙級病例扣科室5分，扣除缺陷病歷的書寫者200元。出現丙級病例扣當事人300元，全科的當月獎金全部扣除。

3．要求出院病歷24小時內送交病案室，對予緩返病歷每四份 扣科室1分。每份扣除當事人20元。

4.對于出現醫療糾紛的科室，如投訴有效，扣除科室考核5分，對直接責任人依據相關規定給予相應的處罰。

六.每月將考核結果上報質控科，并在院內公示欄公示。醫療缺陷的處理程序

1．醫療投訴發生后，科室應立即向主管部門報告，隱匿不報者，將承擔可能引起的一切后果。

2．由醫療問題所致的糾紛，科室應先調查，迅速采取積極有效的處理措施，控制事態，爭取科內解決，防治矛盾激化，并接待糾紛患者及家屬，認真聽取患者的意見，針對患者的意見解釋有關問題，如果患者能夠接受，投訴處理到此終止。

3．主管部門接到科室報告或家屬投訴后，應立即向當事科室了解情況，與科主任共同協商解決辦法，如果患者能夠接受，投訴處理到此終止。如果患者不能接受，請患者就問題的認識和要求提供書面的材料；然后找有關責任人調查了解問題的詳情，提出解決問題的方案，并向分管副院長匯報，與患者協商處理意見，如患者接受，處理到此終止。4．對主管部門已接待，但仍無法解決的醫療糾紛，建議患者或家屬按法定程序進行醫療鑒定。當事科室在l周內備齊所需病案摘要、原始病案、有關資料及科室意見。

5．當事科室指定專人出席學術委員會。

6．患者及家屬向法院起訴后，當事科室指定專人和律師代表醫院出庭，必要時職能部門陪同。

7．醫療主管部門根據醫療糾紛的性質對科室和個人提出行政處理意見，并提請院學術委員會決定。疑難危重病例討論制度

1．對疑難患者

(1)各科室收治的疑難病例應在各科主任的指示下盡快完善各項檢查。

(2)全科每周進行1次疑難病例討論，以最終確診，并明確治療、手術方案。討論須由科主任或副主任主持，相關醫師參加，術者必須參加，病歷中及記錄本中應詳細記錄。討論前經治醫師應準備好相關材料，必要時檢索文獻。

(3)對科內討論不能明確診治方案的患者，應報告醫務科，以組織全院或相關科室聯合會診，或請院外專家會診。

(4)節假日或急診的疑難患者應由值班醫師向科主任及院總值班匯報，以明確診治方案，避免延誤病情，必要時請求會診。2．對危重患者

(1)各科室在科主任或副主任醫師帶領下，應及時討論、確定治療方案，并密切監護患者，認真觀察病情變化，及時記錄病程。(2)討論后主管醫師及值班醫師應立即落實科內討論意見，并于病歷上記載。

(3)對于特殊危重患者除以上討論外，應及時組織全科討論及相應科室的全院討論。

死亡病例討論制度

對于死亡病例討論應在患者死亡后1周內在科內進 行，由各科室主任主持，全體醫護人員參加。

討論應涉及：回顧患者發病整個過程及治療經過，討論死亡原因，總結診治過程中的經驗及應該吸取的教訓等。

死亡病例討論內容用專用記錄本記載。

首診負責制度

首診負責制度是體現醫院衛生技術人員對患者高度負責，防止因推諉病人而貽誤救治時機，保證患者來院后得到認真、及時的診治搶救的一項重要制度。為了認真執行首診負責制，制定醫院的相關規定，望各科室、部門遵照本制度嚴格執行。

1．凡急、危、重患者來院就診，必須認真負責地進行診治或搶救。2．屬于兩科以上多種疾病的急、危、重患者，首診科室應進行認真負 責的診療，并根據病情需要請他科會診。

3．必須轉科治療的患者，須經轉入科室會診同意。轉科前，由經治醫 師開寫轉科醫囑，并寫好轉科記錄。轉出科室需派人陪送到轉入科 室，向值班人員交待有關情況。

4．凡急、危、重患者，醫師不得片面強調劃區醫療而拒診，或因有他 科疾病而推諉，病房不得借故拒收。

5．因技術力量、設備條件限制本院不能診治，必須轉院的患者，在征 求醫務科、總值班、業務院長同意后方可執行，并提前與相關醫院聯系：如估計患者途中可能加重病情或死亡者，應留院處置，待病情穩定或危險過后再行轉院，若患者家屬要求轉院，要做好相關的醫療文書記載。

會診制度

為保證住院患者診療的連續性，確保醫療質量和醫療安全，制定會診制度。

1、凡疑難病例或需要其他科室協助檢查、診斷和治療者，應及時申請會診。申請會診者必須具有中級以上職稱。

2、各科應安排高年主治醫師以上人員負責會診，緊急會診應在10分鐘內到達，一般會診應在48小時內完成。

3、院內會診的患者需去門診診斷或治療者，不得讓患者掛門診號。

4、會診申請單應由申請會診科室主治醫師以上人員逐項填寫，不得缺項，包括患者姓名、性別、年齡、住院號、所在科室、申請會診時間、簡明病情摘要及請求會診目的。

5、會診醫師會診前要仔細閱讀病歷，了解病情。會診時應親自查看病人，會診結束后要及時書寫會診記錄，包括對患者會診意見、診斷情況、治療方案、簽名及會診完成時間。

6、各科應建立會診申請單簽收制度，會診申請單由各科室值班護士站負責簽收。護士接到會診申請單后，應盡快通知會診醫師，緊急會診可先通過電話申請會診，然后補簽會診申請單。

7、如因需借助儀器、設備進行會診檢查而要求患者前往他科時，應由申請會診科室派醫務人員陪同。患者病歷應由陪同人員攜帶，會診結束后一并帶回，不得以任何借口將病歷交與患者或其家屬。

8、會診科室需對患者進行有創檢查、有創治療時，必須同時簽署《有創檢查操作同意書》，執行《知情同意管理制度》。

9、如需申請外院會診，應準備完整的病歷摘要，明確申請會診需要解決的問題，經本科主任簽字同意報醫務科審批、備案，由醫務科負責聯系會診醫院。