第一篇：醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技缺陷界定

醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技缺陷界定

醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技工作缺陷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)中，由于各種主觀、客觀原因造成診療工作中的不足，甚至產(chǎn)生一定的不良后果；根據(jù)其對(duì)患者的影響程度，分為輕、中、重三度。

本缺陷界定標(biāo)準(zhǔn)僅適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的質(zhì)量管理，具體行為是否構(gòu)成醫(yī)療差錯(cuò)或醫(yī)療事故，根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)由相應(yīng)的鑒定部門裁定。

輕度缺陷：對(duì)患者不造成影響或?qū)颊哂休p微影響而無不良后果。

中度缺陷：影響療效，延長(zhǎng)療程，造成組織器官的可愈性損害；或違反操作規(guī)程，增加患者痛苦與醫(yī)療費(fèi)用，但無嚴(yán)重后果。

重度缺陷：嚴(yán)重影響療效或造成重要組織器官損害致功能障礙；甚至造成殘廢、死亡等嚴(yán)重不良后果。

1、病歷書寫缺陷 輕度缺陷：

（1）首頁、楣欄及相關(guān)表格填寫不全；（2）整份病歷有3處以上無上級(jí)醫(yī)師簽名；（3）連續(xù)三天以上無病程記錄；

（4）醫(yī)學(xué)術(shù)語不當(dāng)或有明顯文字錯(cuò)誤；（5）病歷排列順序或檢查單粘貼不規(guī)范。中度缺陷：

（1）既往史、個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史缺一項(xiàng)；（2）住院三天內(nèi)或手術(shù)前無上級(jí)醫(yī)師查房意見；（3）本科室連續(xù)住院超過30天無階段小結(jié)；（4）新入院患者及手術(shù)后三天無連續(xù)病程記錄；（5）首次病程記錄無診斷依據(jù)或診療計(jì)劃；（6）?？苹颊卟v無?？魄闆r記錄；（7）轉(zhuǎn)科患者無轉(zhuǎn)科及接收記錄；（8）會(huì)診單和各種檢查單有缺失；

（9）缺交接班記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄和特殊治療記錄之一項(xiàng)；

（10）病危、病重患者未及時(shí)下病危、病重通知或過早停病危、病重醫(yī)囑者。（11）申請(qǐng)單書寫不規(guī)范，申請(qǐng)目的不明確，導(dǎo)致誤檢、漏檢者。（12）不規(guī)范修改三處及以上，或關(guān)鍵點(diǎn)不規(guī)范修改一處者。

（13）拷貝現(xiàn)象出現(xiàn)3處及以上，或關(guān)鍵點(diǎn)(如:年齡、性別、左右等)拷貝錯(cuò)誤者。（14）病歷記錄缺頁造成病歷不完整。重度缺陷：

（1）主訴、現(xiàn)病史、體檢有重要遺漏造成診斷錯(cuò)誤或影響治療、搶救；（2）病?；颊?4小時(shí)、病重患者2天無上級(jí)醫(yī)師查房、無病程記錄；（3）死亡病歷無死亡搶救、死亡討論等記錄；

（4）缺病歷首頁、住院病歷、出院記錄、病程記錄之一項(xiàng)；

（5）手術(shù)無術(shù)前談話簽字記錄、術(shù)前小結(jié)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、術(shù)前術(shù)中護(hù)理記錄、術(shù)后病程記錄、術(shù)后醫(yī)囑之一項(xiàng)。

（6）致殘手術(shù)、首次開展的重大手術(shù)，無患者或家屬簽字同意的手術(shù)未報(bào)告醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)者。

（7）有明顯篡改病歷痕跡者。（8）缺注冊(cè)醫(yī)師書寫或簽名的入院記錄。

2、診斷缺陷 輕度缺陷：

（1）疑難病例未及時(shí)會(huì)診，但未影響治療者；（2）次要診斷或合并癥遺漏，未影響治療者；（3）過度使用不必要的輔助檢查者； 中度缺陷：

（1）因常規(guī)藥品缺乏或設(shè)備故障而貽誤診斷時(shí)機(jī)；

（2）非疑難病癥超過一周診斷不明，并未按診斷規(guī)范組織會(huì)診或上報(bào)；（3）主要診斷確立，遺漏并發(fā)癥診斷而影響治療者；（4）因?qū)嵤┰\斷措施失敗造成患者痛苦；

（5）主要疾病診斷依據(jù)不足，導(dǎo)致診斷不確切。重度缺陷：

（1）主要疾病診斷錯(cuò)誤或遺漏，導(dǎo)致延誤治療；

（2）疑難、急、重癥病例未請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或會(huì)診而延誤診斷治療者；（3）因?qū)嵤┰\斷措施失誤而損傷重要臟器者；（4）因依賴醫(yī)技科室檢查報(bào)告而導(dǎo)致錯(cuò)誤診斷；（5）未及時(shí)實(shí)施關(guān)鍵性檢查措施而延誤診斷。（6）病理標(biāo)本丟失，影響診斷治療者。

3、治療缺陷 輕度缺陷：

（1）用藥不合理而增加副作用，未影響療效或造成損害；（2）輔助治療不當(dāng)，未影響療效；（3）濫用不必要的藥物或治療手段；

（4）治療措施正確，但未按規(guī)范程序?qū)徟?。?）無菌診療操作后發(fā)生感染并發(fā)癥。中度缺陷：

（1）用藥不當(dāng)、處臵失誤或錯(cuò)下醫(yī)囑已執(zhí)行而影響療效，但未造成損害；（2）非重癥患者明確診斷后未及時(shí)采取治療措施；（3）因常規(guī)藥品或設(shè)備準(zhǔn)備不足而延長(zhǎng)療程。

（4）未記錄有藥物過敏史，或漏開過敏試驗(yàn)，而導(dǎo)致誤用過敏藥，未造成嚴(yán)重后果。（5）應(yīng)邀會(huì)診科室接到會(huì)診通知單24小時(shí)內(nèi)、急診會(huì)診30分鐘內(nèi)未到申請(qǐng)科室會(huì)診者。

（6）檢查、治療中，因技術(shù)和責(zé)任因素造成斷針、斷管等未取出，但對(duì)人體未造成影響者。

（7）用藥過程中，出現(xiàn)明顯的毒、副作用而未及時(shí)停用者。重度缺陷：

（1）治療原則和關(guān)鍵性治療措施錯(cuò)誤；

（2）處臵失誤或用藥不當(dāng)造成患者嚴(yán)重痛苦或損害者；

（3）重癥患者診斷清楚而未及時(shí)采取治療措施導(dǎo)致增加患者痛苦。

（4）住院過程中患者病情惡化，醫(yī)生未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，以至錯(cuò)過搶救時(shí)機(jī)造成不良后果。（5）對(duì)急癥、危重患者未能優(yōu)先診治，或?qū)ξＶ鼗颊唠S意轉(zhuǎn)送而延誤診治者。

（6）拒收、推諉患者，致使病情惡化，增加患者痛苦或延誤患者檢查、診斷、治療者。

4、搶救缺陷 輕度缺陷：

（1）搶救病例無上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)；

（2）搶救記錄及醫(yī)囑不規(guī)范、不完善；

（3）搶救藥物設(shè)備準(zhǔn)備不當(dāng)，但未直接影響搶救效果。中度缺陷：

（1）搶救不及時(shí)或措施不力；（2）設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)不佳影響搶救；（3）搶救中相關(guān)科室配合不力；（4）搶救操作不當(dāng)造成組織損傷。重度缺陷：

（1）搶救不及時(shí)導(dǎo)致延誤搶救時(shí)機(jī)；

（2）錯(cuò)誤判斷病情或未按搶救常規(guī)操作而致失誤；（3）需多科協(xié)作搶救中科室間配合不力影響搶救效果；（4）搶救藥物、設(shè)備、能源出現(xiàn)障礙影響搶救效果；（5）搶救過程中操作不當(dāng)造成重要臟器損害；

（6）對(duì)危重病員實(shí)施搶救或特殊檢查，出現(xiàn)危象時(shí)醫(yī)師不在場(chǎng)者。

5、手術(shù)缺陷 輕度缺陷：

（1）切口遺留異物而延遲愈合時(shí)間；

（2）化膿性病灶切開引流不暢需再次擴(kuò)大引流或延期愈合；（3）器械使用不當(dāng)造成患者損傷；

（4）術(shù)后因傷口處理不妥影響切口如期愈合。

（5）對(duì)術(shù)前檢查準(zhǔn)備不充分或手術(shù)指征掌握不準(zhǔn)，而輕率地實(shí)施手術(shù)，未造成無嚴(yán)重后果。

中度缺陷：

（1）手術(shù)粗暴造成過度組織損傷，但無后遺癥；

（2）操作不當(dāng)或止血不完善，導(dǎo)致過量失血或需經(jīng)二次手術(shù)止血者。（3）操作不當(dāng)導(dǎo)致感染、血腫、瘺管、竇道形成而影響愈合；（4）違反手術(shù)分級(jí)管理的越級(jí)手術(shù)；

（5）無正當(dāng)理由所致?lián)衿谑中g(shù)術(shù)前等候時(shí)間超過5個(gè)工作日（特殊病例除外）。

（6）體腔或軟組織內(nèi)遺留紗布、器械等異物，但在未離手術(shù)室前發(fā)現(xiàn)而拆開傷口取出者。

重度缺陷：

（1）手術(shù)方式、部位、時(shí)間選擇錯(cuò)誤導(dǎo)致手術(shù)失敗者；（2）手術(shù)操作不當(dāng)損傷重要臟器，影響患者生理功能；（3）違反操作規(guī)程直接或間接造成大出血休克；

（4）手術(shù)操作不當(dāng)或術(shù)前準(zhǔn)備不足而致不能達(dá)到手術(shù)目的；（5）術(shù)后體內(nèi)遺留非治療性異物；

（6）術(shù)中遇到復(fù)雜情況，未及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)生或會(huì)診討論而未得到妥善處理；

（7）術(shù)中出現(xiàn)術(shù)前未預(yù)料到的情況，需改變手術(shù)方式而未與患者及其家屬辦理告知簽字手續(xù)，術(shù)后發(fā)生爭(zhēng)議。

6、院內(nèi)感染控制缺陷 輕度缺陷：

（1）器械、敷料消毒不達(dá)標(biāo)，但尚未引起感染；（2）重點(diǎn)部門（包括手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、產(chǎn)房、新生兒科、感染性疾病科、口腔科、內(nèi)鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、消毒供應(yīng)室）空氣消毒不達(dá)標(biāo)，但尚未引起感染；

（3）住院期間發(fā)生醫(yī)院感染，未及時(shí)報(bào)告。

（4）檢驗(yàn)科、手術(shù)室、感染科等污物、污水處臵不符合規(guī)范。中度缺陷：

（1）法定傳染病患者未進(jìn)行消毒隔離，但尚未交叉感染；

（2）違反無菌操作原則，致使無菌切口發(fā)生感染導(dǎo)致延期愈合的病例數(shù)超過0.5%；（3）因抗感染藥物不合理應(yīng)用引起二重感染；

（4）因漏報(bào)醫(yī)院感染，導(dǎo)致3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。重度缺陷：

（1）住院期間（非潛伏期）發(fā)生法定院內(nèi)傳染病感染3例以上及食物中毒；（2）無菌手術(shù)發(fā)生傷口綠膿桿菌或產(chǎn)氣桿菌感染；

（3）因消毒滅菌不當(dāng)造成同種同源病原體在短期內(nèi)發(fā)生3例以上感染。

（4）因輸血、輸液、血液透析導(dǎo)致愛滋病、乙肝、丙肝、梅毒等血源性傳染病感染。

7、麻醉缺陷 輕度缺陷：

（1）因麻醉本身原因，效果不佳，嚴(yán)重影響手術(shù)進(jìn)行。

（2）急診搶救手術(shù)通知單送達(dá)后，無特殊原因30分鐘內(nèi)麻醉醫(yī)師未做好麻醉準(zhǔn)備。中度缺陷：

（1）低位椎管內(nèi)麻醉未按常規(guī)操作進(jìn)行致平面過高，出現(xiàn)呼吸困難，經(jīng)處理未發(fā)生不良后果者。

（2）硬膜外麻醉未按常規(guī)操作進(jìn)行，致穿破硬脊膜或麻醉導(dǎo)管遺忘體內(nèi)帶回病房。（3）因麻醉插管未按常規(guī)進(jìn)行，致患者牙齒松動(dòng)、脫落，咽喉部嚴(yán)重?fù)p傷； 重度缺陷：

（1）麻醉科醫(yī)生臨床搶救患者時(shí)，因搶救器械、搶救藥品準(zhǔn)備不充分或操作不熟練影響搶救者。

（2）麻醉科醫(yī)生因術(shù)中玩忽職守致患者出現(xiàn)呼吸循環(huán)驟停，經(jīng)搶救順利恢復(fù)者。（3）因麻醉穿刺未按正規(guī)操作造成氣胸或血胸者。

（4）麻醉科醫(yī)生因疏忽造成患者缺氧或二氧化碳潴留者，經(jīng)積極處理，未發(fā)生嚴(yán)重后果者。

（5）麻醉科值班人員無故停止、拖延或推諉手術(shù)，或擅離職守影響手術(shù)按時(shí)進(jìn)行。（6）麻醉科醫(yī)生術(shù)前未訪視患者并簽署麻醉術(shù)前知情同意書。

8、手術(shù)室缺陷 輕度缺陷：

（1）手術(shù)患者因體位固定或擺放不當(dāng)及保護(hù)不全，使皮膚輕度壓傷或出現(xiàn)水泡者。（2）因責(zé)任心不強(qiáng)，用熱水袋或電極造成輕度灼傷者。中度缺陷：

（1）遺失標(biāo)本，影響診斷治療。

（2）手術(shù)室主要手術(shù)器械、藥品準(zhǔn)備不全，影響手術(shù)進(jìn)行者。重度缺陷：

（1）手術(shù)室因交接班不嚴(yán)而誤用未消毒物品。（2）手術(shù)室接送患者或手術(shù)前、后墜車、墜床。（3）因未嚴(yán)格查對(duì)，術(shù)中輸錯(cuò)血或用錯(cuò)藥。

9、輸血科（血庫）缺陷 輕度缺陷：

（1）損失配血標(biāo)本需重新抽血者；

（2）未按技術(shù)規(guī)范要求進(jìn)行血液的入庫、核對(duì)、儲(chǔ)存而導(dǎo)致血液浪費(fèi)200毫升以上者。（3）配血后血樣保存不足7天；

（4）用保存期超過3天的受血者配血標(biāo)本配血者；

（5）配血時(shí)未復(fù)查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并未常規(guī)檢查患者Rh(D)血型〔急救患者緊急輸血時(shí)Rh(D)檢查可除外〕；

（6）非醫(yī)護(hù)人員到輸血科（血庫）取血時(shí)發(fā)出血液者；（7）儲(chǔ)血冰箱存放其他物品。中度缺陷：

（1）交叉配血試驗(yàn)錯(cuò)誤已發(fā)出報(bào)告者，或發(fā)錯(cuò)血而未輸入患者體內(nèi)；

（2）收到危重、搶救患者的輸血申請(qǐng)單，30分鐘內(nèi)無故未供血而影響搶救者；（3）因責(zé)任心不強(qiáng)致使血液過期報(bào)廢或包裝損壞造成血液浪費(fèi)達(dá)200毫升以上者。重度缺陷：

（1）因全血、血液成分的儲(chǔ)存不符合要求，影響質(zhì)量而導(dǎo)致嚴(yán)重輸血反應(yīng)者；

（2）交叉試驗(yàn)錯(cuò)誤導(dǎo)致輸錯(cuò)血型；或錯(cuò)發(fā)血并已輸入患者體內(nèi)，但及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理者。

10、血液凈化缺陷 輕度缺陷：

（1）未及時(shí)調(diào)整治療方案，而未影響療效者；（2）濫用不必要的藥物或治療手段；

（3）未執(zhí)行衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，且未引起損害者。中度缺陷：

（1）用藥不當(dāng)或處臵失誤而影響療效，但未造成損害；（2）未及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，但未造成明顯損害者；

（3）未及時(shí)消毒設(shè)備或消毒劑殘留，未造成明顯不良后果者；（4）未及時(shí)調(diào)整治療方案，影響療效者。（5）未簽署知情同意書即給予治療者。

（6）傳染病未按要求分機(jī)分區(qū)治療者（是否為重度缺陷？）。重度缺陷：

（1）無治療指征或治療方案錯(cuò)誤

（2）當(dāng)出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)處理失誤或用藥不當(dāng)加重患者痛苦或損害者；（3）未及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，錯(cuò)過搶救時(shí)機(jī)造成不良后果者；

（4）無按標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程消毒設(shè)備或設(shè)備消毒殘留，導(dǎo)致患者嚴(yán)重?fù)p害和不良后果。（5）因應(yīng)急方案不完善，并于意外情況處理不及時(shí)造成患者損害。

11、口腔科缺陷 輕度缺陷：

注射麻醉藥時(shí)，未問清病史，而致輕度過敏反應(yīng)者。中度缺陷：

（1）因操作不當(dāng)，洞去腐和備洞時(shí)造成1至2度齲齒意外穿髓者。（2）因工作粗疏，致失活劑不密合，造成牙組織灼傷者。

（3）用腐蝕藥物治療（如硝酸銀、麝香草酚、碘酚）引起周圍軟組織嚴(yán)重潰爛者。重度缺陷：

（1）根管治療中擴(kuò)孔針折斷，導(dǎo)致拔牙者。

（2）在治療修復(fù)中，未按常規(guī)操作造成舌、腭、齦組織較重的機(jī)械損傷者。（3）基牙預(yù)備中磨錯(cuò)牙者。

12、護(hù)理缺陷 輕度缺陷：

（1）錯(cuò)服、多服、少服藥物，延后或提前兩小時(shí)給藥者，未造成不良后果。（2）錯(cuò)做或漏做各種臨床處臵，未引起不良后果者。（3）錯(cuò)發(fā)、漏發(fā)各種治療飲食，對(duì)病情有一定影響者。

（4）采集血標(biāo)本時(shí)，錯(cuò)抽、漏抽、抽錯(cuò)量、未加或加錯(cuò)抗凝劑、標(biāo)本容器不干燥、溶血、凝血、以及標(biāo)本未及時(shí)送檢或損壞、丟失而需要重新采血者。

（5）靜脈注射時(shí)，將刺激性藥物漏出血管，造成局部輕度壞死，面積小于3×3CM者（是否為中度缺陷）。

（6）因護(hù)理不當(dāng),發(fā)生Ⅱ度以下褥瘡、燙傷（占體表面積<0.25%），經(jīng)治療痊愈，未造成不良后果者（是否為中度缺陷）。

（7）由于手術(shù)物品準(zhǔn)備不全，影響手術(shù)，未造成不良后果者。中度缺陷：

（1）術(shù)前應(yīng)禁食而未向患者交代，延誤手術(shù)者。（2）錯(cuò)用、漏用一般靜脈藥物或疫苗者（后果）。

（3）手術(shù)取下活體標(biāo)本或各種急查標(biāo)本未及時(shí)送檢，影響診療者。

（4）對(duì)生活不能自理的患者，未采取必要的措施，發(fā)生墜床、跌倒、脫管等，經(jīng)治療者而無功能障礙者。

（5）靜脈注射時(shí)，將刺激性藥物漏出血管，造成組織壞死，面積大于3×3CM者（是否為重度缺陷）。

（6）護(hù)理工作中,因護(hù)理不當(dāng)，未盡到責(zé)任,造成Ⅱ度以上褥瘡,或熱療或保暖造成Ⅱ度以上燙傷（占體表面積>0.25%,）,短期治療難以治愈者（是否為重度缺陷）。

（7）將過期、污染的藥物輸入體內(nèi)，未造成嚴(yán)重后果者。

（8）無菌操作中，使用未經(jīng)消毒或過期物品，經(jīng)及時(shí)處理未發(fā)生感染者。（9）接產(chǎn)準(zhǔn)備不及時(shí)、觀察不仔細(xì)，導(dǎo)致產(chǎn)婦在待產(chǎn)床上分娩者。（10）供應(yīng)室發(fā)錯(cuò)治療包或包內(nèi)遺漏主要器械、發(fā)放過期物品或器械清洗或滅菌不徹底，培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)等，未造成不良后果者。

重度缺陷：

（1）漏做藥物過敏試驗(yàn)或做了過敏試驗(yàn)未及時(shí)觀察結(jié)果又不再重做者，而給患者注射相應(yīng)藥物，但未發(fā)生嚴(yán)重后果者。

（2）血標(biāo)本采集錯(cuò)誤并已送血庫者、取錯(cuò)血、輸錯(cuò)血，未造成嚴(yán)重后果者。（3）錯(cuò)用、漏用搶救藥、劇毒藥等關(guān)鍵性藥物者。

（4）手術(shù)未認(rèn)真清點(diǎn)紗布或器械，將紗布、器械、棉片等遺留在創(chuàng)口或被檢查器官中，經(jīng)及時(shí)治療和糾正后無嚴(yán)重后果者。

（5）錯(cuò)寫、錯(cuò)掛新生兒姓名、性別牌，導(dǎo)致新生兒錯(cuò)抱者。

（6）擅離職守、嚴(yán)重違反護(hù)理常規(guī)而延誤診斷治療搶救，造成嚴(yán)重后果者。

13、放射科 輕度缺陷：

（1）未按規(guī)定時(shí)間發(fā)出報(bào)告者（疑難病例除外）。（2）未按操作規(guī)程操作，造成膠片報(bào)廢。

（3）各種特殊檢查的預(yù)約超過規(guī)定時(shí)間，延誤診治者。（4）錯(cuò)配顯影、定影液未使用者。

（5）因攝片技術(shù)原因造成顯影不清影響診斷。中度缺陷：

（1）因登記、投照部位錯(cuò)誤或?qū)ν墩栈颊邚埞诶畲?，需重新檢查者。（2）在規(guī)定存檔時(shí)間內(nèi)丟失檢查資料者。（3）因責(zé)任或技術(shù)原因?qū)е聶z查失敗者。

（4）因責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)機(jī)器設(shè)備保管、使用不當(dāng)，造成儀器損壞，影響工作者。（5）診斷報(bào)告姓名或左右部位錯(cuò)誤，已發(fā)出者。（6）配錯(cuò)顯影液、定影液造成廢片者。重度缺陷：

（1）因投照部位錯(cuò)誤或?qū)ν墩栈颊邚埞诶畲?，?dǎo)致診斷、治療錯(cuò)誤，并造成嚴(yán)重不良后果者。

（2）因診斷報(bào)告部位錯(cuò)誤，導(dǎo)致治療錯(cuò)誤，并造成嚴(yán)重不良后果者。（3）因違反操作常規(guī)，造成設(shè)備損壞，影響診療工作者。（4）因責(zé)任或技術(shù)水平導(dǎo)致重大病情漏診者。

14、檢驗(yàn)科 輕度缺陷：

（1）普通檢查無故未按規(guī)定時(shí)間發(fā)出報(bào)告，檢驗(yàn)單填寫不規(guī)范者。

（2）使用未經(jīng)校正的試劑，影響檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性者，未造成不良后果。（3）不具備任職資格者單獨(dú)發(fā)報(bào)告，或報(bào)告無審核發(fā)出者。中度缺陷：

（1）丟失或損壞標(biāo)本不能檢查或需補(bǔ)查者。

（2）錯(cuò)查、漏查檢驗(yàn)項(xiàng)目、填錯(cuò)檢驗(yàn)結(jié)果、搞錯(cuò)標(biāo)本而標(biāo)本已處理不能復(fù)查者。（3）錯(cuò)配或用錯(cuò)試劑，漏查項(xiàng)目，檢驗(yàn)項(xiàng)目與申請(qǐng)項(xiàng)目不符合、報(bào)告結(jié)果錯(cuò)誤者。（4）使用變質(zhì)或未經(jīng)校正的試劑或用錯(cuò)試劑，導(dǎo)致發(fā)出錯(cuò)誤結(jié)果者。重度缺陷：

（1）所查項(xiàng)目不按規(guī)程處理，影響結(jié)果的準(zhǔn)確性、及時(shí)性以致延誤診斷、治療者。（2）因工作粗疏，錯(cuò)發(fā)、漏發(fā)或遺失檢查結(jié)果，影響診斷及治療。（3）因不負(fù)責(zé)任損壞或丟失骨髓、腎盂導(dǎo)尿、腦脊液等特殊標(biāo)本。

（4）貴重儀器因使用中違反操作常規(guī)、保管不當(dāng)，造成主要部件損壞者。（5）急診檢驗(yàn)危機(jī)值無故未按時(shí)報(bào)告影響診斷治療。（6）因污染造成假陽性，影響診斷治療。

（7）值班人員拒查、推諉、無故拖延各種檢查影響急診治療、搶救者（8）因責(zé)任心不強(qiáng)導(dǎo)致高致病性傳染病病原標(biāo)本泄露，造成不良后果者。

15、病理科 輕度缺陷：

病理診斷報(bào)告一般項(xiàng)目錯(cuò)誤，已發(fā)出報(bào)告，但未造成嚴(yán)重后果者； 中度缺陷：

（1）疑難病例長(zhǎng)期診斷不明而不組織會(huì)診；

（2）收集標(biāo)本時(shí)未認(rèn)真履行查對(duì)制度，因姓名、標(biāo)本、部位與實(shí)際不符而未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，事后得到更正，但已延誤診斷者；

（3）收到體液標(biāo)本未及時(shí)固定處理，致細(xì)胞破壞，影響診斷者。（4）排泄物類標(biāo)本，未作成涂片前過早遺棄，而須重留標(biāo)本者。（5）標(biāo)本丟失或干腐，影響診斷?；蚴瑱z后對(duì)尸體外形未很好整理。（6）切片或染色不良造成無法診斷。

（7）病理切片、石蠟塊在規(guī)定保存期限內(nèi)，因保管不周，無故損壞或丟失，影響患者后續(xù)診斷治療者。

重度缺陷：

（1）凡因標(biāo)本編號(hào)錯(cuò)亂、組織污染、損壞，使診斷錯(cuò)誤，延誤診療，但尚能補(bǔ)救者。（2）因工作粗疏致診斷結(jié)論錯(cuò)誤而影響治療，但尚未造成嚴(yán)重后果者（3）快速冰凍切片術(shù)提前一天通知后，因準(zhǔn)備不周，影響診斷治療。

（4）病理報(bào)告發(fā)出前，遺棄病理標(biāo)本，致無法作出診斷結(jié)論，但對(duì)診斷治療無影響者。

16、藥劑科

（1）藥袋或藥瓶上的姓名、劑量、用法書寫不清或貼錯(cuò)瓶簽。（2）未為病人提供信息支持和咨詢服務(wù)。（3）藥品的儲(chǔ)存和擺放條件未達(dá)到相關(guān)要求。

（4）沒有定期對(duì)儲(chǔ)存的藥品質(zhì)量進(jìn)行檢查及進(jìn)行有效期管理。

中度缺陷：

（1）因未嚴(yán)格執(zhí)行法定標(biāo)準(zhǔn)，制劑自檢率和全檢率不合格。

（2）因工作不慎，配錯(cuò)處方、發(fā)錯(cuò)藥品（包括品種、劑型、劑量），但及時(shí)追回而未用于患者。

（3）因保管不善，造成藥品/中藥飲片發(fā)霉、變質(zhì)、過期、失效，使報(bào)廢率達(dá)3‰或以上。

（4）處方不符合規(guī)定，把關(guān)不嚴(yán)或擅自發(fā)出超限量藥品。（5）急救藥品供應(yīng)不及時(shí)而影響臨床診斷和治療。

（6）靜脈輸液配制中心的人員和設(shè)施未能保證靜脈輸液配制質(zhì)量。重度缺陷：

（1）急救處方未立即配發(fā)而影響搶救治療。

（2）配制大輸液含有雜質(zhì)，致患者使用后有嚴(yán)重輸液反應(yīng)。

（3）醫(yī)療用毒性藥品、麻醉藥品、一類精神藥品未嚴(yán)格按照規(guī)定管理，導(dǎo)致錯(cuò)發(fā)并已用于患者。

（4）因工作不慎，配錯(cuò)處方、發(fā)錯(cuò)藥品（包括品種、劑型、劑量），且已用于患者造成嚴(yán)重不良反應(yīng)。

（5）使用未經(jīng)批準(zhǔn)注冊(cè)、過期、變質(zhì)、失效藥品，或者從未經(jīng)批準(zhǔn)注冊(cè)的供藥渠道購入藥品。

（6）對(duì)不適宜用藥，未告知醫(yī)生重新開方或確認(rèn)用藥，將藥品發(fā)放于病人，并已造成嚴(yán)重不良反應(yīng)。

17、核醫(yī)學(xué)科 輕度缺陷：

（1）無故延誤患者的診療時(shí)間。（2）因設(shè)備保養(yǎng)不當(dāng)而造成停診。

（3）未按專業(yè)資質(zhì)要求書寫并發(fā)出檢查報(bào)告者。中度缺陷：

（1）錯(cuò)報(bào)檢查結(jié)果，姓名，科別，或報(bào)告單填寫錯(cuò)誤，已發(fā)出者。（2）丟失標(biāo)本圖像、報(bào)告或原始資料者。

（3）用錯(cuò)儀器、配錯(cuò)藥液、算錯(cuò)藥量而需再次檢查者。

（4）對(duì)需檢查的患者，發(fā)錯(cuò)藥、打錯(cuò)針，未造成不良后果者。重度缺陷：

（1）錯(cuò)發(fā)報(bào)告結(jié)果，致使延誤診療者。

（2）因不按操作常規(guī)或工作粗疏，造成放射污染短期內(nèi)難以清除者（3）錯(cuò)查、漏查項(xiàng)目及部位，不能補(bǔ)救者。（4）違反操作規(guī)程，造成儀器主要部件損壞者。

18、功能檢查診斷科（心功能、電生理、內(nèi)窺鏡、B超等）輕度缺陷：

（1）不按操作常規(guī)，造成膠卷、圖片浪費(fèi)者。（2）因保管不善，丟失和損壞原始資料者。中度缺陷：

（1）因工作粗疏，致導(dǎo)聯(lián)、標(biāo)記或部位錯(cuò)誤，已發(fā)出錯(cuò)誤報(bào)告，未造成不良后果者。（2）檢查錯(cuò)位、錯(cuò)項(xiàng)，遺漏檢查部位，未發(fā)出報(bào)告者。（3）錯(cuò)發(fā)或漏發(fā)診斷報(bào)告。

（4）未按規(guī)定時(shí)間發(fā)出檢查報(bào)告，影響患者診治者。重度缺陷：

（1）錯(cuò)發(fā)、丟失圖片或報(bào)告影響診斷、治療及搶救。

（2）因工作疏忽，保管、使用不當(dāng)，損壞主要儀器并影響工作。（3）診斷與手術(shù)證實(shí)不一致，且有重大出入或遺漏主要診斷。

（4）未具備相應(yīng)條件、或未進(jìn)行患者告知義務(wù)，擅自行有創(chuàng)超聲介入診斷和治療。（5）無意外情況搶救方案和相應(yīng)搶救設(shè)施。

19、理療科 輕度缺陷：

（1）針灸遺漏主穴、配錯(cuò)穴位或針灸完后忘記取針帶回病房或家中者。（2）因運(yùn)動(dòng)療法或推拿按摩治療，造成軟組織挫傷，可自行恢復(fù)者。中度缺陷：

（1）治療時(shí)錯(cuò)臵電極、部位或漏電，傷及患者可自行恢復(fù)者

（2）未遵醫(yī)囑而擴(kuò)大紫外線照射范圍，其紅斑范圍超過2cm2以上或6個(gè)生物劑量者。（3）未遵操作常規(guī)進(jìn)行物理治療，導(dǎo)致皮膚Ⅱ度燒傷。（4）因查對(duì)不嚴(yán)，或錯(cuò)誤執(zhí)行醫(yī)囑，但無嚴(yán)重后果者。重度缺陷：

（1）針刺治療中造成氣胸，但自行吸收者。

（2）因運(yùn)動(dòng)療法或推拿按摩治療，造成韌帶撕裂或骨折者。（3）對(duì)診斷明確的禁忌患者進(jìn)行錯(cuò)誤治療，導(dǎo)致禁忌癥加重者。

（4）因保管、使用檢修不當(dāng)，造成貴重儀器、主要部件損壞而不能使用者。（5）因封閉、針灸治療造成關(guān)節(jié)中度或重度感染者。20、高壓氧科 輕度缺陷：

（1）高壓氧治療方案不合理，導(dǎo)致發(fā)生副作用。（2）高壓氧治療無詳細(xì)記錄或資料不全。

（3）高壓氧治療簡(jiǎn)易病歷書寫不規(guī)范，缺少患者基本信息，簡(jiǎn)要病史，重要陽性體征及治療期間的病程記錄。

（4）無氧艙及輔助設(shè)備運(yùn)行、維修情況記錄。（5）壓力表、安全閥未按要求進(jìn)行年檢。

（6）丟失、損壞患者治療記錄、登記資料、設(shè)備檔案資料。中度缺陷：

（1）對(duì)有相對(duì)禁忌癥的患者選擇治療失誤，造成患者病情加重。（2）不遵守醫(yī)囑操作及護(hù)理過失，導(dǎo)致患者病情加重。（3）高壓氧治療知情同意書上無患者、談話醫(yī)生簽名。

（4）未配備必要的搶救藥品、器械，或搶救藥品已過期、器械不能正常使用，影響患者搶救。

（5）未制定應(yīng)急處理預(yù)案。

（6）空氣加壓艙艙內(nèi)氧濃度長(zhǎng)期＞25％。

（7）氧氣加壓艙導(dǎo)靜電裝臵損壞，或氧艙內(nèi)濕度長(zhǎng)期＜60％。（8）因氧艙清潔消毒不嚴(yán)，導(dǎo)致艙內(nèi)空氣培養(yǎng)不合格。重度缺陷：

（1）對(duì)診斷明確的絕對(duì)禁忌癥患者實(shí)施錯(cuò)誤治療，導(dǎo)致病情加重或發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。（2）因設(shè)備維修、保養(yǎng)或使用不當(dāng)，發(fā)生機(jī)械故障或安全問題，導(dǎo)致患者損害。（3）無醫(yī)用氧艙安全管理制度。

（4）未嚴(yán)格執(zhí)行氧艙消毒隔離制度，導(dǎo)致發(fā)生3例以上交叉感染。

第二篇：醫(yī)療護(hù)理缺陷界定標(biāo)準(zhǔn)

附件1

醫(yī)療護(hù)理缺陷界定標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)療護(hù)理缺陷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)而發(fā)生診療護(hù)理過失的行為。根據(jù)其對(duì)患者的影響程度，可分為輕、中、重三度。

重度缺陷：嚴(yán)重影響療效或造成重要組織器官損害致功能障礙；甚至造成殘廢、死亡等嚴(yán)重不良后果。

中度缺陷：影響療效，延長(zhǎng)療程，造成組織器官的可愈性損害；或違反操作規(guī)程，增加患者痛苦與醫(yī)療費(fèi)用，但無嚴(yán)重后果。

輕度缺陷：對(duì)患者不造成影響或?qū)颊哂休p微影響而無不良后果。醫(yī)療缺陷分五級(jí)：Ⅰ級(jí)：3－10個(gè)輕度缺陷；Ⅱ級(jí)：11－30個(gè)輕度缺陷或1個(gè)中度缺陷；Ⅲ級(jí)：2－5個(gè)中度缺陷或31個(gè)以上輕度缺陷；Ⅳ級(jí)：6－9個(gè)中度缺陷；Ⅴ級(jí)：1個(gè)重度缺陷或10個(gè)以上中度缺陷。

一、病歷書寫缺陷

（一）重度缺陷

1、主訴、現(xiàn)病史、體檢有重要遺漏，造成診斷錯(cuò)誤或影響治療、搶救。

2、病?；颊?4小時(shí)、病重患者2天無上級(jí)醫(yī)師查房、無病程記錄。

3、死亡病歷無死亡搶救、死亡討論等記錄。

4、缺病歷首頁、住院病歷、出院記錄、病程記錄之一項(xiàng)。

5、手術(shù)患者無術(shù)前談話簽字記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、術(shù)前術(shù)中護(hù)理記錄、術(shù)后病程記錄、術(shù)后醫(yī)囑之一項(xiàng)。

6、殘廢手術(shù)、首次開展的重大手術(shù)，無患者家屬簽字同意的手術(shù)未報(bào)告醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)者。

7、修改已出院患者的病歷。

8、未按規(guī)定及時(shí)完成病歷。

9、核查住院病歷，查對(duì)輔助檢查、處臵等收費(fèi)與實(shí)際不符的。

（二）中度缺陷

1、既往史、個(gè)人史、家族史、月經(jīng)生育史缺一項(xiàng)；對(duì)診斷及治療有影響的一般癥狀、體征未寫入病歷或描寫有出入者。

2、住院三天內(nèi)或手術(shù)前無上級(jí)醫(yī)師查房意見。

3、住院30天以上無階段小結(jié)、無評(píng)價(jià)記錄。

4、新入院患者及手術(shù)后三天無連續(xù)病程記錄。

5、首次病程記錄無診斷依據(jù)和診療計(jì)劃。

6、專科患者病歷無?？魄闆r記錄。

7、轉(zhuǎn)科患者無轉(zhuǎn)科及接收記錄。

8、會(huì)診單和各種檢查單有缺失。

9、缺交接班記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄和特殊治療記錄之一項(xiàng)。

10、病?；颊呶醇皶r(shí)下病危或過早停病危醫(yī)囑者。

11、未及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，或遺漏陽性體征，延誤患者的診斷治療，但未造成患者明顯傷害者。

12、對(duì)上級(jí)醫(yī)師查房、會(huì)診、術(shù)前記錄不及時(shí)，病情變化無分析者。

13、丟失輔助檢查報(bào)告單。

（三）輕度缺陷

1、首頁及相關(guān)表格填寫不全。

2、整份病歷無上級(jí)醫(yī)師簽名。

3、連續(xù)三天以上（慢性病一周）無病程記錄。

4、醫(yī)學(xué)術(shù)語不當(dāng)或有明顯文字錯(cuò)誤。

5、病歷排列順序或檢查單粘貼不規(guī)范。

6、各種申請(qǐng)單填寫項(xiàng)目不全，不正確者。

7、各項(xiàng)檢查不及時(shí)。

8、上級(jí)醫(yī)生查房不能指導(dǎo)病例診斷與治療，對(duì)住院醫(yī)師不能起到指導(dǎo)作用。

二、診斷缺陷

（一）重度缺陷

1、主要疾病診斷錯(cuò)誤或遺漏，導(dǎo)致延誤治療。

2、疑難、急、重癥病例未請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或會(huì)診而延誤診斷治療者。

3、因?qū)嵤┰\斷措施失誤而損傷重要臟器者。

4、因依賴醫(yī)技科室檢查報(bào)告而導(dǎo)致錯(cuò)誤診斷。

5、未及時(shí)實(shí)施關(guān)鍵性檢查措施而延誤診斷。

6、丟失活檢組織標(biāo)本或有診斷意義手術(shù)標(biāo)本，影響診斷或增加患者痛苦者。

（二）中度缺陷

1、因常規(guī)藥品缺乏或設(shè)備故障而貽誤診斷時(shí)機(jī)。

2、非疑難病癥超過一周診斷不明，并未按診斷規(guī)范上報(bào)。

3、主要診斷確立，遺漏并發(fā)癥診斷而影響治療者。

4、因?qū)嵤┰\斷措施失敗造成患者痛苦。

5、主要疾病診斷依據(jù)不足，導(dǎo)致診斷不確切，對(duì)治療有一定影響但無嚴(yán)重后果者。

6、醫(yī)技科室重要診斷項(xiàng)目報(bào)告錯(cuò)誤或檢查內(nèi)容回報(bào)不及時(shí)。

7、鑒別診斷內(nèi)容不充分、不完整。

（三）輕度缺陷

1、疑難病例未及時(shí)會(huì)診，但未影響治療者。

2、次要診斷或合并癥遺漏，未影響治療者。

3、過度使用不必要的輔助檢查者。

4、診斷名詞未按規(guī)范書寫者、診斷部位不明確者。

5、次要疾病診斷依據(jù)不全者。

三、治療缺陷

（一）重度缺陷

1、治療原則和關(guān)鍵性治療措施錯(cuò)誤。

2、處臵失誤或用藥不當(dāng)造成患者嚴(yán)重痛苦或損害者。

3、重癥患者診斷清楚而未及時(shí)采取治療措施導(dǎo)致增加患者痛苦、喪失治療時(shí)機(jī)、明顯延長(zhǎng)療程者。

4、住院過程中患者病情惡化，醫(yī)生未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，以至錯(cuò)過搶救時(shí)機(jī)造成不良后果。

5、首選藥品供應(yīng)不上或藥劑質(zhì)量不良而影響治療，有不良后果者。

6、危重患者入院2天內(nèi)無上級(jí)醫(yī)師查房和具體治療原則者。

7、對(duì)上級(jí)醫(yī)師指示醫(yī)囑未能執(zhí)行或執(zhí)行錯(cuò)誤，對(duì)患者造成不良后果者。

（二）中度缺陷

1、用藥不當(dāng)或處臵失誤而影響療效，但未造成損害。

2、非重癥患者明確診斷后未及時(shí)采取治療措施。

3、因常規(guī)藥品或設(shè)備準(zhǔn)備不足而延長(zhǎng)療程。

4、用藥錯(cuò)誤及熱原反應(yīng)產(chǎn)生的副作用，對(duì)療效有所影響或增加患者痛苦者。

5、護(hù)理級(jí)別與病情危重程度不符者。

6、計(jì)劃住院日時(shí)間過長(zhǎng)，按疾病操作常規(guī)和疾病轉(zhuǎn)歸標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行核定。

（三）輕度缺陷

1、用藥不合理而增加副作用。

2、輔助治療不當(dāng)，未影響療效。

3、濫用不必要的藥物或治療手段。

4、治療措施正確，但未按規(guī)范程序?qū)徟?/p>

5、因器械使用不當(dāng)，對(duì)患者有輕度傷害，如電吸、電灼、壓迫性局部組織壞死等。

6、缺乏必要藥品和藥劑質(zhì)量不好，對(duì)治療有所影響，但經(jīng)采取措施，無不良后果者。

四、搶救缺陷

（一）重度缺陷

1、搶救不及時(shí)導(dǎo)致延誤搶救時(shí)機(jī)。

2、錯(cuò)誤判斷病情或未按搶救常規(guī)操作而致失誤。

3、需多科協(xié)作搶救中科室間配合不力影響搶救效果。

4、搶救藥物、設(shè)備、能源出現(xiàn)障礙影響搶救效果。

5、搶救過程中操作不當(dāng)造成重要臟器損害。

6、與搶救有關(guān)的檢查不及時(shí)或報(bào)告延遲，造成不良后果者。

7、推諉患者延誤治療者。

（二）中度缺陷

1、搶救不及時(shí)或措施不力。

2、設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)不佳影響搶救。

3、搶救中相關(guān)科室配合不力。

4、搶救操作不當(dāng)造成組織損傷。

（三）輕度缺陷

1、搶救病例無上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)。

2、搶救記錄及醫(yī)囑不規(guī)范、不完善。

3、搶救藥物設(shè)備準(zhǔn)備不當(dāng)，但未直接影響搶救效果。

五、手術(shù)缺陷

（一）重度缺陷

1、手術(shù)方式、部位、時(shí)間選擇錯(cuò)誤導(dǎo)致手術(shù)失敗者。

2、手術(shù)操作不當(dāng)損傷重要臟器，影響患者生理功能。

3、違反操作規(guī)程直接或間接造成大出血休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。

4、手術(shù)操作不當(dāng)或術(shù)前準(zhǔn)備不足而致不能達(dá)到手術(shù)目的。

5、術(shù)后體內(nèi)遺留非治療性異物。

6、術(shù)中遇到復(fù)雜情況，未及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)生或會(huì)診討論而未得到妥善處理。

7、術(shù)中出現(xiàn)術(shù)前未預(yù)料到的情況，需改變手術(shù)方式而未與患者及其家屬辦理告知簽字手續(xù)，術(shù)后發(fā)生爭(zhēng)議。

8、同一疾病因第一次手術(shù)不當(dāng)造成二次手術(shù)者。

9、切口遺留異物而影響愈合者。

（二）中度缺陷

1、手術(shù)粗暴造成過度組織損傷，但無后遺癥。

2、操作不當(dāng)導(dǎo)致過量失血，但未引起出血性休克。

3、操作不當(dāng)導(dǎo)致感染、血腫、瘺管、竇道形成而影響愈合。

4、違反手術(shù)分級(jí)管理的越級(jí)手術(shù)。

5、無正當(dāng)理由所致?lián)衿谑中g(shù)術(shù)前等候時(shí)間超過5個(gè)工作日。

6、無需術(shù)前特殊準(zhǔn)備一般患者，術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間超過10天。

（三）輕度缺陷

1、術(shù)后因傷口處理不妥影響切口如期愈合。

2、化膿性病灶切開引流不暢需再次擴(kuò)大引流或延期愈合。

3、器械使用不當(dāng)造成患者損傷。

六、院內(nèi)感染控制缺陷

（一）重度缺陷

1、住院期間（非潛伏期）發(fā)生法定院內(nèi)傳染病感染及食物中毒。

2、因消毒不當(dāng)造成同一菌種群體短期內(nèi)發(fā)生三例以上感染。

3、因輸血、輸液導(dǎo)致艾滋病、乙肝、丙肝等嚴(yán)重傳染病感染。

4、手術(shù)發(fā)生綠膿桿菌或厭氧菌感染者。

5、肌肉注射局部化膿感染并須手術(shù)切開者。

6、因檢查處臵無菌處理不當(dāng)，而造成泌尿系或體腔內(nèi)嚴(yán)重感染，并有嚴(yán)重不良后果者。

7、住院產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)褥熱者。

（二）中度缺陷

1、法定傳染病患者未進(jìn)行隔離消毒，但尚未交叉感染。

2、無菌傷口發(fā)生感染導(dǎo)致延期愈合的病例數(shù)超過0.5%。

3、用藥不當(dāng)引起二重感染。

4、因輸血、輸液導(dǎo)致的血源性感染。

5、檢查治療措施無菌處理不當(dāng)，造成輕度泌尿系統(tǒng)感染者。

6、漏報(bào)院內(nèi)感染病例，或院內(nèi)感染病例未下診斷，病歷無記錄者。

（三）輕度缺陷

1、器械、敷料、空氣消毒不達(dá)標(biāo)，但尚未引起感染。

2、住院期間發(fā)生感染。

3、檢驗(yàn)科、手術(shù)室等污物、污水排放不符合規(guī)范。

4、護(hù)理、治療措施、無菌操作不認(rèn)真，發(fā)生局部輕度感染。

七、護(hù)理缺陷

（一）重度缺陷

1、護(hù)理監(jiān)控失誤、病情觀察不周失去搶救時(shí)機(jī)、查對(duì)不嚴(yán)造成錯(cuò)誤診治導(dǎo)致不良后果者。

2、擅離職守而延誤診斷治療護(hù)理，造成嚴(yán)重后果。

3、違反無菌技術(shù)操作，造成患者嚴(yán)重感染者。

4、輸液（靜注）外漏造成組織壞死達(dá)3×3cm以上。

5、護(hù)理不當(dāng)發(fā)生Ⅲ度褥瘡、墜床、窒息、昏倒而造成不良后果。

6、因交接班不認(rèn)真而延誤診治、護(hù)理工作，造成不良后果。

7、不認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度，打錯(cuò)針、服錯(cuò)藥、灌錯(cuò)腸等造成嚴(yán)重不良后果者。

8、凡需做皮試的注射藥，未做皮試或批號(hào)不符即行注射，造成嚴(yán)重后果者。

（二）中度缺陷

1、護(hù)理不當(dāng)造成褥瘡、燙傷、凍傷、體腔引流不暢。

2、未按時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備而延誤手術(shù)、檢查、治療時(shí)間。

3、各種記錄有遺漏或不準(zhǔn)確，影響診斷治療者。

4、遺失檢查標(biāo)本影響診斷治療者。

5、執(zhí)行查對(duì)制度不認(rèn)真，發(fā)錯(cuò)藥，打錯(cuò)針，給患者增加痛苦者。

6、技術(shù)操作不熟練，給患者造成痛苦。

7、護(hù)理不周，發(fā)生Ⅱ度褥瘡或熱敷造成燙傷面積不超過體表0.2%者。

8、監(jiān)護(hù)失誤，對(duì)引流不暢，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，影響治療者。

9、監(jiān)護(hù)失誤，致使靜脈輸液注射外漏或靜脈采血皮下淤血面積達(dá)3×3cm或以上者。

10、無菌技術(shù)操作不合格，患者發(fā)生輕度感染者。

11、患者入院無衛(wèi)生處理，無搶救措施。

（三）輕度缺陷

1、違章操作而增加患者痛苦。

2、各種記錄不準(zhǔn)確，但未影響診斷治療者。

3、標(biāo)本留臵或術(shù)前準(zhǔn)備不及時(shí)，尚未影響診治者。

4、無菌技術(shù)操作不熟練，造成患者輕度感染。

5、病?；颊邿o護(hù)理計(jì)劃者。

6、各種護(hù)理記錄不準(zhǔn)確，醫(yī)學(xué)術(shù)語不當(dāng)，項(xiàng)目填寫不全，不簽名等，但尚未造成不良影響者。

7、標(biāo)本留臵不及時(shí)，但尚未造成不良影響。

8、執(zhí)行查對(duì)制度不認(rèn)真、打錯(cuò)針、發(fā)錯(cuò)藥（一般藥物）無不良后果者。

9、診前準(zhǔn)備不好，但未影響診斷者。

八、麻醉缺陷

（一）重度缺陷

1、麻醉科醫(yī)師臨床搶救患者時(shí)，遺忘重要器械、藥品，影響搶救者。

2、麻醉科醫(yī)生因術(shù)中玩忽職守致患者出現(xiàn)呼吸循環(huán)驟停，經(jīng)搶救順利恢復(fù)者。

3、因麻醉穿刺未按正規(guī)操作造成氣胸。

4、麻醉科醫(yī)師因不負(fù)責(zé)任造成無氧供給或二氧化碳潴留者。

5、麻醉科值班人員無故停止、拖延或推諉手術(shù)，或擅離職守影響手術(shù)按時(shí)進(jìn)行。

（二）中度缺陷

1、低位椎管內(nèi)麻醉未按常規(guī)操作進(jìn)行致平面過高，出現(xiàn)呼吸抑制，經(jīng)處理未發(fā)生不良后果者。

2、硬膜外麻醉未按常規(guī)操作進(jìn)行，致穿破硬脊膜或麻醉導(dǎo)管遺忘體內(nèi)帶回病房。

3、因麻醉插管未按常規(guī)進(jìn)行，致患者牙齒松動(dòng)、脫落，咽喉部嚴(yán)重?fù)p傷。

（三）輕度缺陷

1、麻醉不全，嚴(yán)重影響手術(shù)進(jìn)行。

2、急診手術(shù)通知單送達(dá)后，無特殊原因30分鐘內(nèi)麻醉醫(yī)師未做好麻醉準(zhǔn)備。

九、手術(shù)室缺陷

（一）重度缺陷

1、手術(shù)室因交接班不嚴(yán)而誤用未消毒物品。

2、手術(shù)室接送患者或手術(shù)前、后墜車、墜床。

（二）中度缺陷

1、體腔關(guān)閉前未認(rèn)真查對(duì)清點(diǎn)敷料、器械，導(dǎo)致延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間30分鐘以上者。

2、手術(shù)室主要手術(shù)器械、藥品準(zhǔn)備不全，影響手術(shù)進(jìn)行者。

（三）輕度缺陷

1、手術(shù)患者因體位固定或擺放不當(dāng)及保護(hù)不全，使皮膚壓傷或出現(xiàn)水皰者。

2、因責(zé)任心不強(qiáng)，用熱水袋或電極造成輕度灼傷者。

十、輸血科缺陷

（一）重度缺陷

1、血交叉試驗(yàn)錯(cuò)誤已發(fā)出報(bào)告者。

2、錯(cuò)發(fā)血并已輸入患者，但及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理。

（二）中度缺陷

1、發(fā)錯(cuò)血而未輸入患者體中。

2、收到危重、搶救患者的輸血申請(qǐng)單后；30分鐘內(nèi)無故未供血而影響搶救者。

3、因責(zé)任心不強(qiáng)致使血液過期報(bào)廢或包裝損壞造成血液浪費(fèi)達(dá)200毫升以上者。

（三）輕度缺陷

1、損失血標(biāo)本需重新抽血者。

2、因損壞包裝造成血液浪費(fèi)少于100ml者。

3、血瓶（袋）上標(biāo)簽填寫錯(cuò)誤（如姓名、血型等）或貼錯(cuò)標(biāo)簽，已發(fā)出但未使用者。

十一、營(yíng)養(yǎng)缺陷

（一）中度缺陷

1、重要治療膳食未下醫(yī)囑，對(duì)治療有嚴(yán)重影響者。

2、核查住院患者，其攝取食品有與疾病治療不相符合者。

（二）輕度缺陷

治療膳食質(zhì)量不符合要求，對(duì)治療有所影響者。病情需要治療飲食，但醫(yī)生沒下醫(yī)囑或醫(yī)生下了醫(yī)囑而沒執(zhí)行者。

十二、醫(yī)德缺陷

（一）重度缺陷

一切因醫(yī)德因素直接對(duì)患者造成惡劣影響或嚴(yán)重不良后果者。

（二）中度缺陷

因醫(yī)德問題引起患者不滿，造成不良影響者。

（三）輕度缺陷

患者提出合理的批評(píng)意見者。

第三篇：醫(yī)療差錯(cuò)、缺陷界定標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)療差錯(cuò)、缺陷界定標(biāo)準(zhǔn)

1、臨床科室 一般差錯(cuò)：

（1）應(yīng)邀會(huì)診科室接到會(huì)診通知單8小時(shí)內(nèi)、急診會(huì)診30分鐘內(nèi)未到申請(qǐng)科室會(huì)診者；（2）未及時(shí)執(zhí)行上級(jí)醫(yī)囑指示，對(duì)診斷、治療有影響者；

（3）體檢遺漏重要陽性體征或未認(rèn)真觀察、記錄病情變化，對(duì)比要的輔助檢查不及時(shí)而導(dǎo)致誤診者；

（4）未記錄有藥物過敏史，或漏開過敏試驗(yàn)，而導(dǎo)致誤用過敏藥物；（5）申請(qǐng)單書寫不規(guī)范，申請(qǐng)目的不明確，導(dǎo)致誤檢、漏檢者；

（6）檢查、治療中，因技術(shù)和責(zé)任因素造成斷針、斷管等未取出，但對(duì)人體未造成影響者；（7）傷口、體腔內(nèi)留置引流條（管）未適時(shí)取出者。嚴(yán)重差錯(cuò)：

（1）拒收、推諉病人，致使病情惡化，增加病人痛苦或延誤病人檢查、診斷、治療者；（2）各種診療操作（如胸、腹、骨髓穿刺、內(nèi)窺鏡檢查等），未按《常見疾病診療規(guī)范》進(jìn)行，發(fā)生感染等并發(fā)癥。

（3）各種檢查或術(shù)中誤傷重要組織、器官者；

（4）因誤診或主觀臆斷而致治療原則差錯(cuò)，延誤治療時(shí)間，影響治療效果；（5）對(duì)急癥、危重病人未能優(yōu)先診治，對(duì)危重病人隨意轉(zhuǎn)送而延誤診治者；（6）對(duì)危重病員實(shí)施搶救或特殊檢查，出現(xiàn)危象時(shí)醫(yī)師不在場(chǎng)者；（7）用藥過程中，出現(xiàn)明顯的毒、副作用而未及時(shí)停用者；

（8）對(duì)術(shù)前檢查準(zhǔn)備不充分或手術(shù)指征掌握不準(zhǔn)，而輕率地實(shí)施手術(shù)；（9）外科手術(shù)止血不完善，導(dǎo)致術(shù)后繼續(xù)出血較多，需經(jīng)二次手術(shù)止血者；

（10）體腔或軟組織內(nèi)遺留紗布、器械等異物，但未在離手術(shù)室前發(fā)現(xiàn)而拆開傷口取出者；（11）病理標(biāo)本丟失，影響診斷治療者；

（12）錯(cuò)下醫(yī)囑（包括：姓名、性別、年齡、床位、藥名、劑量、用法、部位）已執(zhí)行；（13）對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)和上級(jí)醫(yī)師的指示不執(zhí)行，違反規(guī)定影響診療工作的；

（14）急診、危重病人會(huì)診、搶救中，接到會(huì)診通知單或電話不及時(shí)參加會(huì)診、搶救者。

2、麻醉科 一般差錯(cuò)：

（1）低位椎管內(nèi)麻醉未按常規(guī)操作進(jìn)行致平面過高，出現(xiàn)呼吸抑制，經(jīng)處理未發(fā)生不良后果者；

（2）硬膜外麻醉未按常規(guī)操作進(jìn)行，致穿破硬脊膜或麻醉導(dǎo)管遺忘體內(nèi)帶回病房；（3）因麻醉插管未按常規(guī)進(jìn)行，致病人牙齒松動(dòng)、脫落，咽喉部嚴(yán)重?fù)p傷；（4）麻醉不全，嚴(yán)重影響手術(shù)進(jìn)行；

（5）急診手術(shù)通知單送達(dá)后，30分鐘內(nèi)麻醉醫(yī)師未做好麻醉準(zhǔn)備者。嚴(yán)重差錯(cuò)：

（1）麻醉科醫(yī)生臨床搶救病人時(shí)，遺忘重要器械、藥品影響搶救者；

（2）麻醉科醫(yī)生因術(shù)中玩忽職守致病人出現(xiàn)呼吸循環(huán)驟停，經(jīng)搶救順利恢復(fù)者；（3）因麻醉穿刺未按正規(guī)操作造成氣胸；

（4）麻醉科醫(yī)生因不負(fù)責(zé)任造成無氧供給或二氧化碳潴留者。

3、手術(shù)室 一般差錯(cuò)：

（1）主要手術(shù)器械、藥品準(zhǔn)備不全，影響手術(shù)進(jìn)行著；（2）體腔關(guān)閉前未認(rèn)真查對(duì)清點(diǎn)敷料、器械、增加探查次數(shù)而延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間30分鐘以上者（體內(nèi)找到為醫(yī)師差錯(cuò)）；

（3）體位不當(dāng)，使皮膚壓傷或出現(xiàn)水泡者；

（4）因責(zé)任心不強(qiáng)，用熱水袋或電極造成輕度灼傷者。嚴(yán)重差錯(cuò)：

（1）因未嚴(yán)格查對(duì)，術(shù)中輸錯(cuò)血或用錯(cuò)藥；（2）接送病人或手術(shù)前、后，墜車、墜床；（3）因交接班不嚴(yán)而誤用未消毒物品；（4）病理標(biāo)本丟失，影響診斷治療者；

（5）值班人員無故停止、拖延或推諉手術(shù)，影響手術(shù)按時(shí)進(jìn)行。

4、輸血 一般差錯(cuò)：

（1）發(fā)錯(cuò)血而未輸入病人體中；

（2）損失血標(biāo)本需要重新抽血者或血樣保存不足7天；

（3）未按技術(shù)規(guī)范要求進(jìn)行血液的核對(duì)、儲(chǔ)存而導(dǎo)致血液浪費(fèi)200ml以上； 嚴(yán)重差錯(cuò)：

（1）因全血、血液成分的儲(chǔ)存不合要求，影響質(zhì)量而導(dǎo)致嚴(yán)重輸血反應(yīng)者；（2）交叉試驗(yàn)錯(cuò)誤導(dǎo)致錯(cuò)輸血型；（3）錯(cuò)發(fā)血型并已輸入病人者；

（4）收到危重、搶救顧客的輸血申請(qǐng)單后，30分鐘內(nèi)無故未供血而影響搶救者。

5、放射科 一般差錯(cuò)：

（1）錯(cuò)照病人或部位，錯(cuò)排或漏排X光號(hào)碼，損壞或遺失照片，需要新檢查者；

（2）診斷報(bào)告寫錯(cuò)姓名、左右部位，已發(fā)出者。未按規(guī)定時(shí)間發(fā)出報(bào)告者（疑難病例除外）；（3）未按操作規(guī)程操作，造成膠片報(bào)廢者；

（4）X光片歸檔錯(cuò)誤，致使無法查找或丟失X光片或原始資料混亂者；（5）因責(zé)任或技術(shù)原因致使重要特殊檢查失敗者；（6）各種特殊檢查的預(yù)約超過時(shí)間，延誤診治者；

（7）報(bào)告單寫錯(cuò)姓名、X線號(hào)并已發(fā)出，但未造成不良后果者。嚴(yán)重差錯(cuò)：

（1）因錯(cuò)照病人部位，而導(dǎo)致治療錯(cuò)誤，但未造成不良后果者；

（2）X光片顯示不清楚，因責(zé)任或技術(shù)水平導(dǎo)致中大病情漏診、誤診；

（3）因責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)機(jī)器設(shè)備保管、使用不當(dāng)，造成儀器損壞，影響工作者；（4）不按操作規(guī)程致各種造影失?。ㄈ缒X、心、肝、腎等），造成病人痛苦及藥物、膠片浪費(fèi)者。

6、檢驗(yàn)科 一般差錯(cuò)：

（1）丟失或損壞標(biāo)本不能檢查者；

（2）錯(cuò)查、漏查檢驗(yàn)項(xiàng)目或填錯(cuò)檢驗(yàn)結(jié)果者，搞錯(cuò)標(biāo)本而標(biāo)本已處理不能復(fù)查者；（3）錯(cuò)配或用錯(cuò)試劑，檢驗(yàn)項(xiàng)目與申請(qǐng)項(xiàng)目不符合、報(bào)告結(jié)果錯(cuò)誤者；（4）未按規(guī)定時(shí)間發(fā)出報(bào)告，檢驗(yàn)單填寫不清楚或不規(guī)范；（5）使用變質(zhì)或未經(jīng)校正的試劑，影響檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性者。嚴(yán)重差錯(cuò)：

（1）所查項(xiàng)目不按規(guī)程處理，影響結(jié)果的準(zhǔn)確性、及時(shí)性以致延誤診斷、治療者；（2）因工作粗疏，錯(cuò)發(fā)或遺失檢查結(jié)果，影響診斷及治療者；（3）因不負(fù)責(zé)任損壞或丟失血、骨髓、腦脊液等標(biāo)本者；（4）貴重儀器因使用、保管不當(dāng)，造成主要部件損壞者；

（5）值班人員拒查、推諉、拖延各種檢查影響急診治療、搶救者。

7、藥劑科 一般差錯(cuò)：

（1）工作粗疏，遺漏或發(fā)錯(cuò)藥品種者；（2）因未按操作常規(guī)，自制制劑不合格；

（3）毒麻精神藥品未按規(guī)定管理或賬物不符者；

（4）藥袋或藥瓶上的姓名、劑量、用法書寫不清楚或貼錯(cuò)瓶簽者；（5）處方不符合規(guī)定，把關(guān)不嚴(yán)或擅自發(fā)出超限量藥品者；

（6）因工作不慎，配錯(cuò)處方、發(fā)錯(cuò)藥品，但及時(shí)追回而未用于病人者； 嚴(yán)重差錯(cuò)：

（1）注有“急”字的危重病員的處方，未立即配發(fā)而影響搶救治療者；（2）凡配制大輸液含有雜質(zhì)，致使病人使用后有嚴(yán)重輸液反應(yīng)者；（3）毒、麻、精神藥品因管理不善、丟失或錯(cuò)發(fā)并已用于病人者；（4）因保管不善，造成藥品/中藥飲片發(fā)霉、變質(zhì)、過期和失效；（5）投、發(fā)錯(cuò)藥（包括品種、劑型、劑量）已用于病人者；（6）臨床藥師審發(fā)不慎，造成不良反應(yīng)。

8、口腔科 一般差錯(cuò)：

（1）洞去腐和制洞時(shí)造成Ⅰ0-Ⅱ0齲齒意外穿髓者；

（2）應(yīng)用失活劑后來向患者文字交待復(fù)診時(shí)間，造成延誤復(fù)診者；（3）寫錯(cuò)姓名、藥物及錯(cuò)招部位者；

（4）修復(fù)中因模型或修復(fù)體丟失而致病人再次復(fù)診者；

（5）因操作不慎，在治療過程中使患者誤服修復(fù)體，但未引起嚴(yán)重后果者；（6）錯(cuò)戴假牙者；

（7）注射麻醉藥時(shí)，未問清病史（例如高血壓、心臟病、過敏史）而致輕度過敏反應(yīng)者；（8）需充填絕緣體而未充填，引起牙髓炎者。嚴(yán)重差錯(cuò)：

（1）因工作粗疏，致失活劑不密合，造成牙組織灼傷者；（2）根管治療中擴(kuò)孔針折斷，導(dǎo)致拔牙者；

（3）在治療修復(fù)中，未按常規(guī)操作造成舌、腭、齦組織較重的機(jī)械損傷者；

（4）用腐蝕藥物治療（如硝酸銀、麝香草酚、碘酚）引起周圍軟組織嚴(yán)重潰爛者；

（5）拔牙撕傷軟組織未經(jīng)縫合，引起大出血者，基本預(yù)備中磨錯(cuò)牙或過多切割牙體組織者。

9、功能檢查診斷科（B超、心電圖、腦電圖）一般差錯(cuò)：

（1）因工作粗疏，致導(dǎo)聯(lián)、標(biāo)記或部位錯(cuò)誤，已發(fā)出報(bào)告者；（2）檢查錯(cuò)位、錯(cuò)項(xiàng)，遺漏檢查部位，未發(fā)出報(bào)告者；（3）錯(cuò)發(fā)或漏發(fā)診斷報(bào)告者；

（4）未按規(guī)定時(shí)間發(fā)出檢查報(bào)告，影響病人診治者；（5）不按操作常規(guī)，造成膠卷、圖片浪費(fèi)者；（6）因保管不善，丟失和損壞原始資料者。嚴(yán)重差錯(cuò)：（1）錯(cuò)發(fā)、丟失圖片或報(bào)告影響診斷、治療或搶救者；

（2）因工作粗疏，保管、使用不當(dāng)，損壞主要儀器部件者；（3）圖像與診斷不一致者，且發(fā)出了錯(cuò)誤報(bào)告；

（4）診斷與手術(shù)或病理證實(shí)不一致，且有重大遺漏者。

10、理療科 一般差錯(cuò)：

（1）開錯(cuò)處方，錯(cuò)誤執(zhí)行醫(yī)囑者；

（2）治療時(shí)錯(cuò)置電極、部位或漏電，但傷及病人較輕者；

（3）未遵醫(yī)囑而擴(kuò)大紫外線照射范圍，其紅斑范圍超過2平方厘米以上或6個(gè)生物劑量者；（4）因查對(duì)不嚴(yán)，用錯(cuò)藥、打錯(cuò)針、電極極性錯(cuò)誤，但無嚴(yán)重后果者；（5）針灸遺漏主穴、配錯(cuò)穴位或針灸完后忘記取針帶回病房或家中者；

（6）治療中出現(xiàn)二度燒傷、點(diǎn)解傷，面積大于0.5平方厘米，小于1平方厘米者；（7）因封閉、針灸治療造成小血腫（面積＜2平方厘米）或輕度感染者。嚴(yán)重差錯(cuò)：

（1）針刺治療中造成氣胸，不需外科治療自行吸收者；（2）治療中出現(xiàn)二度燒傷、點(diǎn)解傷，面積＞1平方厘米者；（3）對(duì)診斷明確的禁忌病人進(jìn)行錯(cuò)誤治療者；

（4）因保管、使用檢修不當(dāng)，造成貴重儀器，主要部件損壞而不能使用者。

11、護(hù)理差錯(cuò) 一般差錯(cuò)：

（1）錯(cuò)抄、漏抄醫(yī)囑影響病人治療者；

（2）錯(cuò)服、多服或少服藥物，延后或提前兩小時(shí)服藥者；

（3）漏做皮試或觀察結(jié)果，需再做者，錯(cuò)做或漏做各種臨床處置者；

（4）采集血標(biāo)本時(shí)，錯(cuò)抽、漏抽、抽錯(cuò)量、未加或加錯(cuò)抗凝劑、標(biāo)本容器不干燥、溶血、凝血、以及標(biāo)本未及時(shí)送檢或損壞、丟失而需要重新采血者；

（5）發(fā)生二度以下壓瘡、燙傷，經(jīng)治療痊愈，未造成不良后果者；

（6）錯(cuò)發(fā)、漏發(fā)各種飲食，對(duì)病情有一定影響者；術(shù)前應(yīng)禁食而未向顧客交代，延誤手術(shù)者；（7）未備皮或備皮劃破多處，影響手術(shù)、檢查者；

（8）手術(shù)取下活體標(biāo)本或各種急查標(biāo)本未及時(shí)送檢，影響診療者；（9）由于手術(shù)物品準(zhǔn)備不全，影響手術(shù)，未造成不良后果者；

（10）供應(yīng)室發(fā)錯(cuò)治療包或包內(nèi)遺漏重要器械、發(fā)放過期物品或器械清洗或滅菌不徹底，培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)等，未造成不良后果者；

（11）損壞或丟失重要標(biāo)本，需要重新采集者。嚴(yán)重差錯(cuò)：

（1）未做皮試注射青、鏈霉素等，皮試前未詢問過敏史或陽性皮試結(jié)果未及時(shí)記錄，已發(fā)生過敏反應(yīng)但未發(fā)生嚴(yán)重不良后果者；

（2）錯(cuò)用或使用毒麻或特殊劑量的藥物超過中毒劑量，出現(xiàn)毒性反應(yīng)未造成嚴(yán)重后果者；（3）將過期、污染、霉變的藥物輸入體內(nèi)，未造成嚴(yán)重后果者；

（4）合血標(biāo)本采集錯(cuò)誤并已送血庫者，取錯(cuò)血、輸錯(cuò)血，未造成嚴(yán)重后果者；

（5）靜脈注射時(shí)，將刺激性藥物漏出血管，造成局部輕度壞死，面積小于3×3cm；（6）發(fā)生二度以上壓瘡、燙傷，面積小于體表面積的0.25%者；（7）錯(cuò)寫、錯(cuò)掛新生兒姓名、性別牌，導(dǎo)致新生兒錯(cuò)抱者；

（8）接產(chǎn)準(zhǔn)備不及時(shí)、觀察不仔細(xì)，導(dǎo)致產(chǎn)婦在待產(chǎn)床上分娩者；

（9）無菌操作中，使用未經(jīng)消毒或過期物品，經(jīng)及時(shí)處理未發(fā)生感染者；（10）擅離職守或搶救配合不及時(shí)，有一定后果者；（11）錯(cuò)用、漏用關(guān)鍵性藥物，造成明顯后果者；

（12）對(duì)生活不能自理的病人，未采取必要的措施，發(fā)生墜床，造成一定后果者；（13）手術(shù)未認(rèn)真清點(diǎn)紗布或器械，在未離開手術(shù)室前發(fā)現(xiàn)，需拆開傷口取出者；（14）未嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，造成環(huán)境或物品污染，影響工作者。

12、病歷書寫缺陷 重度缺陷：

（1）主訴、現(xiàn)病史、體檢有重要遺漏造成診斷錯(cuò)誤或影響治療、搶救；（2）病?；颊?4小時(shí)、病重患者2天無上級(jí)醫(yī)師查房、無病程記錄；（3）死亡病歷無死亡搶救、死亡討論等記錄；

（4）缺病歷首頁、住院病歷、出院記錄、病程記錄之一項(xiàng)；

（5）手術(shù)病人無術(shù)前談話簽字記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、術(shù)前術(shù)中護(hù)理記錄、術(shù)后病程記錄、術(shù)后醫(yī)囑之一項(xiàng)；

（6）殘廢手術(shù)、首次開展的重大手術(shù)，無病人家屬簽字同意的手術(shù)未報(bào)告醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)者。中度缺陷：

（1）既往史、個(gè)人史、家族史、月經(jīng)生育史缺一項(xiàng)；（2）住院三天內(nèi)或手術(shù)前無上級(jí)醫(yī)師查房意見；（3）住院30天以上無階段小結(jié)；

（4）新入院顧客及手術(shù)后三天無連續(xù)病程記錄；（5）首次病程記錄無診斷依據(jù)和診療計(jì)劃；（6）?？撇∪瞬v無?？魄闆r記錄；（7）轉(zhuǎn)科病人無轉(zhuǎn)科及接收記錄；（8）會(huì)診單和各種檢查單有缺失；

（9）缺交接班記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄和特殊治療記錄一項(xiàng)；（10）病危病人未及時(shí)下病?；蜻^早停病危醫(yī)囑者。輕度缺陷：

（1）首頁、楣欄及相關(guān)表格填寫不全；（2）整份病歷無上級(jí)醫(yī)師簽名；

（3）連續(xù)三天以上（慢性病一周）無病程記錄；（4）醫(yī)學(xué)術(shù)語不當(dāng)或有明顯文字錯(cuò)誤；（5）病歷排列順序或檢查單粘貼不規(guī)范。

13、診斷缺陷 重度缺陷：

（1）主要疾病診斷錯(cuò)誤或遺漏，導(dǎo)致延誤治療；

（2）疑難、急、重癥病例未請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或會(huì)診而延誤診斷治療者；（3）因?qū)嵤┰\斷措施失誤而損傷重要臟器者；（4）因依賴醫(yī)技科室檢查報(bào)告而導(dǎo)致錯(cuò)誤診斷；（5）未及時(shí)實(shí)施關(guān)鍵性檢查措施而延誤診斷。中度缺陷：

（1）因常規(guī)藥品缺乏或設(shè)備故障而貽誤診斷時(shí)機(jī)；

（2）非疑難病癥超過一周診斷不明，并未按診斷規(guī)范上報(bào)；（3）主要診斷確立，遺漏并發(fā)癥診斷而影響治療者；（4）因?qū)嵤┰\斷措施失敗造成顧客痛苦；

（5）主要疾病診斷依據(jù)不足，導(dǎo)致診斷不確切。輕度缺陷：

（1）疑難病例未及時(shí)會(huì)診，但未影響治療者；（2）次要診斷或合并癥遺漏，未影響治療者；（3）過度使用不必要的輔助檢查者。

14、治療缺陷 重度缺陷：

（1）治療原則和關(guān)鍵性治療措施錯(cuò)誤；

（2）處置失誤或用藥不當(dāng)造成患者嚴(yán)重痛苦或損害者；

（3）重癥病人診斷清楚而未及時(shí)采取治療措施導(dǎo)致增加患者痛苦；

（4）住院過程中患者病情惡化，醫(yī)生未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，以致錯(cuò)過搶救時(shí)機(jī)造成不良后果。中度缺陷：

（1）用藥不當(dāng)或處置失誤而影響療效，但未造成損害；（2）非重癥病人明確診斷后未及時(shí)采取治療措施；（3）因常規(guī)藥品或設(shè)備不足而延長(zhǎng)療程； 輕度缺陷：

（1）用藥不合理而增加副作用；（2）輔助治療不當(dāng)，未影響療效；（3）濫用不必要的藥物或治療手段；

（4）治療措施正確，但未按規(guī)范程序?qū)徟?/p>

15、搶救措施 重度缺陷：

（1）搶救不及時(shí)導(dǎo)致延誤搶救時(shí)機(jī)；

（2）錯(cuò)誤判斷病情或未按搶救常規(guī)操作而致失誤；（3）需多科協(xié)作搶救中科室間配合不力影響搶救效果；（4）搶救藥物、設(shè)備、能源出現(xiàn)障礙影響搶救效果；（5）搶救過程中操作不當(dāng)造成重要臟器損害。中度缺陷：

（1）搶救不及時(shí)或措施不力；（2）設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)不佳影響搶救；（3）搶救中相關(guān)科室配合不力；（4）搶救操作不當(dāng)造成組織損傷。輕度缺陷：

（1）搶救病例無上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)；

（2）搶救記錄及醫(yī)囑不規(guī)范、不完善；

（3）搶救藥物設(shè)備不當(dāng)，但未直接影響搶救效果。

16、手術(shù)缺陷 重度缺陷：

（1）手術(shù)方式、部位、時(shí)間選擇錯(cuò)誤導(dǎo)致手術(shù)失敗者；（2）手術(shù)操作不當(dāng)損傷重要臟器，影響患者生理功能；（3）違反操作規(guī)程直接或間接造成大出血休克；

（4）手術(shù)操作不當(dāng)或術(shù)前準(zhǔn)備不足而致不能達(dá)到手術(shù)目的；（5）術(shù)后體內(nèi)遺留非治療性異物；

（6）術(shù)中遇到復(fù)雜情況，未及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)生或會(huì)診討論而未得到妥善處理；（7）術(shù)中出現(xiàn)術(shù)前未預(yù)料到的情況，需改變手術(shù)方式而未與病人及其家屬辦理告知簽字手續(xù)，術(shù)后發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)。

中度缺陷：（1）手術(shù)粗暴造成過度組織損傷，但無后遺癥；（2）操作不當(dāng)導(dǎo)致過量失血，但未引起出血性休克；

（3）操作不當(dāng)導(dǎo)致感染、血腫、瘺管、竇道形成而影響愈合；（4）違反手術(shù)分級(jí)管理的越級(jí)手術(shù)；

（5）無正當(dāng)理由所致?lián)衿谑中g(shù)術(shù)前等候時(shí)間超過5個(gè)工作日。輕度缺陷：

（1）切口遺留異物而影響愈合者；

（2）化膿性病灶切開引流不暢需再次擴(kuò)大引流或延期愈合；（3）器械使用不當(dāng)造成患者損傷；

（4）術(shù)后因傷口處理不妥影響切口如期愈合。

17、院內(nèi)感染控制缺陷 重度缺陷：

（1）住院期間（非潛伏期）發(fā)生法定院內(nèi)傳染病感染及食物中毒；（2）因滅菌不嚴(yán)，造成無菌作品感染；

（3）因消毒不當(dāng)造成同一菌種群體短期內(nèi)發(fā)生三例以上感染；（4）因輸血、輸液導(dǎo)致艾滋病、乙肝、丙肝等嚴(yán)重傳染病感染。中度缺陷：

（1）法定傳染病患者未進(jìn)行隔離消毒，但尚未交叉感染；（2）無菌傷口發(fā)生感染導(dǎo)致延期愈合的病例數(shù)超過0.5%；（3）用藥不當(dāng)引起二重感染；

（4）因輸血、輸液導(dǎo)致的血源性感染； 輕度缺陷：

（1）器械、敷料、空氣消毒不達(dá)標(biāo)，但尚未引起感染；（2）住院期間發(fā)生感染；

（3）檢驗(yàn)科、手術(shù)室等污物、污水排放不符合規(guī)范。

18、護(hù)理缺陷 重度缺陷：

（1）護(hù)理監(jiān)控失誤、查對(duì)不嚴(yán)造成錯(cuò)誤診治導(dǎo)致不良后果者；（2）擅離職守而延誤診斷治療護(hù)理，造成嚴(yán)重后果；（3）違反無菌技術(shù)操作，造成病人嚴(yán)重感染者；

（4）輸液（靜注）外漏造成組織壞死達(dá)3×3cm以上；（5）護(hù)理不當(dāng)發(fā)生墜床，窒息、昏倒而造成不良后果；

（6）因交接班不認(rèn)真而延誤診治、護(hù)理工作，造成不良后果； 中度缺陷：

（1）護(hù)理不當(dāng)造成壓瘡、燙傷、凍傷、體腔引流不暢；（2）未按時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備而延誤手術(shù)、檢查、治療時(shí)間；（3）各種記錄有遺漏或不準(zhǔn)確，影響診斷治療者；（4）遺失檢查標(biāo)本影響診斷治療者。輕度缺陷：

（1）違章操作而增加病人痛苦；

（2）各種記錄不準(zhǔn)確，但未影響診斷治療者；

（3）標(biāo)本留置或術(shù)前準(zhǔn)備不及時(shí)，尚未影響診治者；（4）無菌技術(shù)操作不熟練，造成病人輕度感染；（5）病危病人無護(hù)理計(jì)劃者。

19、麻醉缺陷 重度缺陷：

（1）麻醉科醫(yī)生臨床搶救病人時(shí)，遺忘重要器械、藥品影響搶救者；

（2）麻醉科醫(yī)生因術(shù)中玩忽職守致顧客出現(xiàn)呼吸循環(huán)驟停，經(jīng)搶救順利恢復(fù)者；（3）因麻醉穿刺技術(shù)未按正規(guī)操作造成氣胸；

（4）麻醉科醫(yī)生因不負(fù)責(zé)任造成無氧供給或二氧化碳潴留者；

（5）麻醉科值班人員無故停止、拖延或推諉手術(shù)，或擅離職守影響手術(shù)按時(shí)進(jìn)行。中度缺陷：

（1）低位椎管內(nèi)麻醉未按常規(guī)操作進(jìn)行致平面過高，出現(xiàn)呼吸抑制，經(jīng)處理未發(fā)生不良后果者；

（2）硬膜外麻醉未按常規(guī)操作進(jìn)行，致穿破硬脊膜或麻醉導(dǎo)管遺忘體內(nèi)帶回病房；（3）因麻醉插管未按常規(guī)進(jìn)行，致病人牙齒松動(dòng)、脫落，咽喉部嚴(yán)重?fù)p傷； 輕度缺陷：

（1）麻醉不全，嚴(yán)重影響手術(shù)進(jìn)行；

（2）急診手術(shù)通知單送達(dá)后，無特殊原因30分鐘內(nèi)麻醉醫(yī)師未做好麻醉準(zhǔn)備。

20、手術(shù)室缺陷 重度缺陷：

（1）手術(shù)室因交接班不嚴(yán)而誤用未消毒物品；（2）手術(shù)室接送病人或手術(shù)前、后墜車、墜床。中度缺陷：

（1）體腔關(guān)閉前未認(rèn)真查對(duì)清點(diǎn)敷料、器械，導(dǎo)致延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間30分鐘以上者；（2）手術(shù)室主要手術(shù)器械、藥品準(zhǔn)備不全，影響手術(shù)進(jìn)行者； 輕度缺陷：

（1）手術(shù)病人因體位固定或擺放不當(dāng)及保護(hù)不全使皮膚壓傷或出現(xiàn)水泡者；（2）因責(zé)任心不強(qiáng)，用熱水袋或電極造成輕度灼傷者。

第四篇：醫(yī)療缺陷管理制度

醫(yī)療缺陷管理制度

一、醫(yī)療缺陷的定義：

醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，因違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)而發(fā)生診療過失的行為。醫(yī)療過失造成的一切不良后果都屬于醫(yī)療缺陷。醫(yī)療缺陷是醫(yī)療問題、缺點(diǎn)、差錯(cuò)和事故的總稱，多發(fā)生在檢診、用藥、手術(shù)、搶救、醫(yī)院感染、病歷書寫等環(huán)節(jié)上。

二、醫(yī)療缺陷的內(nèi)容

重點(diǎn)突出醫(yī)療核心制度、圍手術(shù)期管理制度的落實(shí)和診療操作常規(guī)的執(zhí)行情況，出現(xiàn)下列情況之一，記錄當(dāng)事人缺陷1次。

（一）醫(yī)療核心制度：

1、三級(jí)查房制度：保證查房次數(shù)和查房質(zhì)量。1）患者入院48小時(shí)內(nèi)無主治醫(yī)師查房記錄； 2）每周主任醫(yī)師查房少于1次；

3）病歷中缺三級(jí)醫(yī)師查房記錄或記錄不符合衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》要求；

2、首診負(fù)責(zé)制：落實(shí)“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”原則，按“科室流程規(guī)范”要求接診并做到合理分流患者。

1）首診醫(yī)師拒絕診治患者或推諉患者或未進(jìn)行必要的病歷記錄； 2）如屬他科疾病，首診醫(yī)師未安排患者轉(zhuǎn)診，或收治非本專業(yè)患者； 3）對(duì)病情涉及多科的患者，首診醫(yī)生未按患者的主要病情收住相應(yīng)的科室；

3、會(huì)診制度：保證會(huì)診到達(dá)時(shí)限和會(huì)診質(zhì)量。1）“急會(huì)診”在接到通知后10分鐘內(nèi)未到達(dá)； 2）“需會(huì)診”在接到通知后24小時(shí)內(nèi)未到達(dá)； 3）會(huì)診醫(yī)師不具備規(guī)定的資格；

4、死亡病例討論制度：應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)討論，由科主任或委托的副主任醫(yī)師以上職稱者主持，并記錄于病歷中。

1）死亡病例未討論； 2）討論時(shí)間超過規(guī)定期限； 3）病歷中缺討論記錄；

5、疑難危重病例討論制度：疑難病例是指診斷不清或治療效果不佳的特殊病例，造成或可能造成多器官功能異常危及患者生命的病例為危重病例。由科主任或委托的副主任醫(yī)師以上職稱者主持，按規(guī)定時(shí)限進(jìn)行討論并記錄于病歷中。

1）7日內(nèi)未進(jìn)行科內(nèi)會(huì)診或科間會(huì)診； 2）病歷中缺會(huì)診討論記錄；

6、值班制度、交接班制度：醫(yī)師要嚴(yán)守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向，科室要建立醫(yī)師交接班記錄本，每班有記錄，危重患者要書面及床頭雙交接班。

1）危重患者未進(jìn)行書面交接班； 2）未堅(jiān)守工作崗位，出現(xiàn)脫崗；

3）有事外出未告知值班人員去向（包括住院總、二線班值班醫(yī)師去他科會(huì)診未告知值班護(hù)士）；

4）交接班存在漏交或漏接情況；

7、醫(yī)囑制度：所有針對(duì)病人的處理必須有醫(yī)囑，檢查結(jié)果及時(shí)歸入病歷。1）有醫(yī)囑而無檢查報(bào)告單； 2）有檢查報(bào)告單而無醫(yī)囑；

（二）圍手術(shù)期管理制度

1、術(shù)前討論制度：所有手術(shù)均應(yīng)有術(shù)前討論。新開展的手術(shù)、復(fù)雜、疑難、風(fēng)險(xiǎn)較大的的手術(shù)（包括一級(jí)手術(shù)、二級(jí)手術(shù)）、“二進(jìn)宮”手術(shù)，應(yīng)組織由病區(qū)主任或委托的科副主任主持的術(shù)前討論，并記錄討論意見及參加者姓名、職稱、發(fā)言內(nèi)容，新開展的手術(shù)，病情復(fù)雜、高風(fēng)險(xiǎn)的危重病人手術(shù)，重要臟器切除術(shù)，截肢，同一種病二次手術(shù)等，要填寫《大手術(shù)審批報(bào)告單》。

1）手術(shù)未進(jìn)行術(shù)前討論； 2）病歷中缺術(shù)前討論記錄；

3）上述手術(shù)未填寫《大手術(shù)審批報(bào)告單》報(bào)告醫(yī)務(wù)處； 4）預(yù)防性應(yīng)用抗生素超出規(guī)定規(guī)格及時(shí)限要求；

2、知情同意制度：患者知情同意書由術(shù)者或主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話及簽字，醫(yī)患雙方應(yīng)各有1人參加，新開展手術(shù)、大型手術(shù)、特定范圍的手術(shù)由具備資格的上級(jí)醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)談話及簽字，術(shù)中意外處理及術(shù)中改變術(shù)式由具備資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)談話及簽字。

1）非規(guī)定人員與患方進(jìn)行術(shù)前談話及簽字；

2）未履行告知義務(wù)，在未征得患者及家屬或其指定委托人同意情況下進(jìn)行手術(shù)或改變術(shù)式；

3、術(shù)中及術(shù)后管理制度

1）手術(shù)標(biāo)本未進(jìn)行常規(guī)病理檢查或考慮腫瘤標(biāo)本未進(jìn)行手術(shù)中冷凍切片快速病理檢查；

2）術(shù)后未及時(shí)隨訪，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)無手術(shù)記錄； 3）術(shù)后三天內(nèi)未每天記病程錄；

（三）病歷質(zhì)量管理

1、病歷中存在下列情況之一屬乙級(jí)病歷，記各級(jí)醫(yī)生缺陷1次： 1)首頁醫(yī)療信息未填寫； 2）傳染病漏報(bào)；

3）缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺診斷依據(jù)或鑒別診斷、診療計(jì)劃； 4）危重病例缺副主任醫(yī)師或以上職稱人員查房記錄；

5）新開展的手術(shù)、一級(jí)手術(shù)缺由科主任或授權(quán)的主（副主）任醫(yī)師簽名確認(rèn)；

6）有明顯涂改、在病歷中摹仿他人或代替他人簽名； 7）缺有創(chuàng)檢查（治療）同意書或缺患者（近親屬）簽名； 8）缺對(duì)診斷和治療起決定作用的輔助檢查報(bào)告單； 9）缺手術(shù)同意書或缺患者（近親屬）簽名； 10）缺麻醉同意書或缺患者（近親屬）簽名； 11）危重患者通知缺患者或授權(quán)人簽名；

2、病歷中有下列情況之一即為丙級(jí)病歷，記錄各級(jí)醫(yī)生缺陷3次。1）死亡病例缺死亡討論；

2）歸檔病歷缺出院記錄或缺入院錄（實(shí)習(xí)生代寫入院錄視為缺入院記錄）或缺病程記錄或缺醫(yī)囑單；

3）手術(shù)病例缺術(shù)前小結(jié)或缺手術(shù)記錄單或缺麻醉記錄單或缺手術(shù)安全核查記錄或缺手術(shù)清點(diǎn)記錄；

4）危重患者缺搶救記錄；

5）病歷記錄有誤導(dǎo)致嚴(yán)重差錯(cuò)事故；

（四）醫(yī)技質(zhì)量管理：標(biāo)本接送準(zhǔn)確，及時(shí)發(fā)出報(bào)告，加強(qiáng)質(zhì)控，嚴(yán)格審核。

1、未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)發(fā)報(bào)告；

2、出現(xiàn)漏診或錯(cuò)誤報(bào)告；

3、誤接標(biāo)本、遺失標(biāo)本、誤送報(bào)告而未及時(shí)處理。

三、醫(yī)療缺陷管理體系

（一）組織管理：

在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)務(wù)科、人事科、財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)實(shí)施。

1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)療缺陷管理工作進(jìn)行檢查、指導(dǎo)，保證考核工作規(guī)范進(jìn)行。

2、各科室成立醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理小組，為科室醫(yī)療缺陷管理具體實(shí)施組織。各臨床、醫(yī)技科室行政主任為科室醫(yī)療缺陷管理第一責(zé)任人。

3、建立醫(yī)療缺陷管理檔案，記錄全院個(gè)人醫(yī)療缺陷和獎(jiǎng)罰情況。

（二）管理模式：

1、制定標(biāo)準(zhǔn)，找出缺陷，嚴(yán)格處罰，減少缺陷、持續(xù)改進(jìn)，以促進(jìn)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量的不斷改進(jìn)和提高。

2、為充分發(fā)揮科主任在科室管理中的主觀能動(dòng)性，醫(yī)療缺陷管理采取明確定義、科室自查上報(bào)、醫(yī)院抽查、專家核實(shí)制度，經(jīng)核實(shí)的醫(yī)療缺陷，醫(yī)務(wù)科書面提交科室，科主任負(fù)責(zé)督促整改。

四、醫(yī)療缺陷的監(jiān)督管理辦法

1、要求科室管理小組每月按照醫(yī)療缺陷界定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自查自報(bào)，便于科室早期、及時(shí)發(fā)現(xiàn)、解決醫(yī)療缺陷，同時(shí)也便于醫(yī)院能較好地做到一級(jí)反饋控制。自查病歷的數(shù)量不少于本月科室出院人數(shù)的20％，自查情況詳細(xì)記錄到醫(yī)療差錯(cuò)記錄本，責(zé)任到人。每月將自查結(jié)果上報(bào)給醫(yī)務(wù)科。

2、醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：環(huán)節(jié)質(zhì)量是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要組成部分，主要通過二種形式來監(jiān)控醫(yī)療質(zhì)量環(huán)節(jié)缺陷。一是定期現(xiàn)場(chǎng)檢查。醫(yī)務(wù)科每月組織院病案管理委員會(huì)進(jìn)行運(yùn)行病歷及醫(yī)療質(zhì)量的專項(xiàng)抽查（病歷的抽查不少于科室在院病歷的15％），檢查結(jié)果登記記錄。

二是不定期檢查，針對(duì)科室上報(bào)的醫(yī)療缺陷登記表以及科室反映的醫(yī)療工作中存在問題或困難，及時(shí)組織調(diào)查、溝通和協(xié)調(diào)，從而及時(shí)采取相應(yīng)控制措施，預(yù)防醫(yī)療缺陷的發(fā)生。

3、醫(yī)療終末質(zhì)量管理：通過對(duì)出院病歷質(zhì)量檢查來監(jiān)控醫(yī)療終末質(zhì)量。醫(yī)務(wù)處組織檢查小組，對(duì)所有歸檔病歷、死亡病歷進(jìn)行專項(xiàng)檢查。

4、醫(yī)療投訴和糾紛管理 在日常醫(yī)療投訴和糾紛管理中嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院文件的要求。

1）對(duì)典型醫(yī)療糾紛或醫(yī)療缺陷的案例由醫(yī)務(wù)科就案例組織醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)專家討論和分析。

2）對(duì)重大醫(yī)療糾紛或重度醫(yī)療缺陷案例由醫(yī)務(wù)科組織有關(guān)專家對(duì)案例進(jìn)行分析及判定。

5、建立醫(yī)療缺陷的質(zhì)詢制度，由醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)各科室的醫(yī)療缺陷提出質(zhì)詢。

6、由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)每月對(duì)發(fā)生醫(yī)療缺陷的科室下發(fā)《醫(yī)療缺陷整改通知書》，促成責(zé)任人、相關(guān)人員及科室共同對(duì)醫(yī)療缺陷進(jìn)行分析，查找缺陷起因和危害，提出改進(jìn)措施，汲取教訓(xùn)。

五、獎(jiǎng)懲辦法

醫(yī)療缺陷認(rèn)定結(jié)果與科室評(píng)優(yōu)和科主任考核掛鉤，與醫(yī)師個(gè)人績(jī)效掛鉤。

1、個(gè)人績(jī)效狀況掛鉤

首次缺陷扣除績(jī)效工資50元，年累計(jì)二次缺陷，扣除績(jī)效工資200元并全院通報(bào)。年累計(jì)第三次缺陷，扣除績(jī)效工資500元，全院通報(bào)。年累計(jì)超過三次以上缺陷，全院通報(bào)，暫停所有醫(yī)療活動(dòng)1個(gè)月，期間只發(fā)放基本工資。經(jīng)科室自查及醫(yī)院核查一年內(nèi)無醫(yī)療缺陷記錄的，評(píng)為“醫(yī)療服務(wù)之星”并給予一定的獎(jiǎng)勵(lì)。

2、科室評(píng)優(yōu)和科主任考核

科室年累計(jì)超過3次缺陷，扣除科主任績(jī)效工資100元。科室年累計(jì)超過5次缺陷，扣除科主任績(jī)效工資300元。

第五篇：醫(yī)療差錯(cuò)界定標(biāo)準(zhǔn)

重慶華仁醫(yī)院文件

華醫(yī)字【2017】第4號(hào)

關(guān)于下發(fā)醫(yī)療差錯(cuò) 識(shí)別與界定范圍的通知

（試行）

院屬各科室

根據(jù)國(guó)家醫(yī)療管理法律法規(guī)，結(jié)合我院的管理制度，為了便于員工在工作期間對(duì)出現(xiàn)違規(guī)行為及程度的識(shí)別與界定，便于員工在臨床工作中自覺依法依規(guī)約束自身行為，經(jīng)院部決定下發(fā)《醫(yī)療差錯(cuò)識(shí)別與界定范圍》，請(qǐng)各科遵照?qǐng)?zhí)行。

附件《醫(yī)療差錯(cuò)識(shí)別與界定范圍（試行）》

重慶華仁醫(yī)院 2017年2月20日

重慶華仁醫(yī)院 2017年2月23日印發(fā) 附件：

《醫(yī)療差錯(cuò)識(shí)別與界定范圍》

（試行）

一、臨床及相關(guān)科室 一般差錯(cuò)：

1.應(yīng)邀會(huì)診科室接到會(huì)診通知單24小時(shí)內(nèi)、急診會(huì)診10分鐘內(nèi)未到申請(qǐng)科室會(huì)診者；

2.常規(guī)醫(yī)囑應(yīng)在上午上班后2小時(shí)內(nèi)開出，上級(jí)醫(yī)囑未執(zhí)行，對(duì)診斷、治療有負(fù)面影響，或非特殊情況當(dāng)日安排患者出院者；

3.體檢遺漏重要陽性體征或未認(rèn)真觀察、記錄病情變化，對(duì)比重要的輔助檢查不及時(shí)而導(dǎo)致誤診者；

4.未記錄藥物過敏史，或漏開過敏試驗(yàn)，而導(dǎo)致誤用過敏藥物； 5.申請(qǐng)單書寫不規(guī)范，申請(qǐng)目的不明確，導(dǎo)致誤檢、漏檢者； 6.違反無菌操作規(guī)定進(jìn)行診療操作，或檢查治療中造成斷針、斷管等，但未造成嚴(yán)重影響者；

7.傷口、體腔內(nèi)留置引流條（管）未適時(shí)取出者；

8.各類檢查報(bào)告單24小時(shí)內(nèi)未歸存運(yùn)行病歷中，患者出院后24小時(shí)內(nèi)病歷資料未完善或未完成一級(jí)評(píng)分者，10日內(nèi)未完成二級(jí)評(píng)分者，逾期病歷資料未歸檔者；

9.未經(jīng)管理部門同意違規(guī)向患者提供病歷或檢查資料（含復(fù)印資料）者；

10.未經(jīng)管理部門許可，私自調(diào)換、截留、套取藥品者； 11.擇期手術(shù)當(dāng)天，出現(xiàn)準(zhǔn)備不充分，檢查項(xiàng)目不全、報(bào)告單未回、醫(yī)囑未下、手術(shù)通知單未送、醫(yī)患溝通未簽字等違反手術(shù)管理基本程序者；

12.各項(xiàng)醫(yī)療文書資料出現(xiàn)基礎(chǔ)信息錯(cuò)誤、術(shù)語不規(guī)范、不嚴(yán)謹(jǐn)及邏輯錯(cuò)誤，或丟失重要資料者；

13.未按時(shí)限要求提交各類統(tǒng)計(jì)報(bào)表或報(bào)表數(shù)據(jù)錯(cuò)誤者； 14.院內(nèi)生活垃圾與醫(yī)療垃圾混裝者。嚴(yán)重差錯(cuò)：

1.拒收、推諉病人，致使病情惡化，增加病人痛苦或延誤病人檢查、診斷、治療者；

2.各種診療操作未按《常見疾病診療規(guī)范》或違反無菌操作規(guī)定發(fā)生感染等并發(fā)癥者。

3.各種檢查或術(shù)中誤傷重要組織、器官者；

4.因誤診或主觀臆斷而致治療原則差錯(cuò)，延誤治療時(shí)間，影響治療效果；

5.對(duì)急癥、危重病人未能優(yōu)先診治，對(duì)危重病人未按規(guī)定隨意轉(zhuǎn)送而延誤診治者；

6.對(duì)危重病員搶救或特殊檢查時(shí)醫(yī)師不在場(chǎng)者；

7.用藥過程中出現(xiàn)明顯毒副作用未及時(shí)停用與有效處理者； 8.對(duì)手術(shù)指征掌握不嚴(yán)（急診除外），而實(shí)施手術(shù)者； 9.手術(shù)止血不完善致術(shù)后出血較多，需二次手術(shù)止血者； 10.體內(nèi)遺留異物，在離手術(shù)室前發(fā)現(xiàn)而拆開傷口取出者； 11.病理標(biāo)本丟失，影響診斷治療者；

12.錯(cuò)下醫(yī)囑（包括：姓名、性別、年齡、床位、藥名、劑量、用法、部位）已執(zhí)行；

13.對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)及管理部門工作指令和上級(jí)醫(yī)師的指示拒不執(zhí)行，違反相關(guān)規(guī)定影響診療工作者；

14.急診、危重病人會(huì)診、搶救中，接到會(huì)診通知單或電話不及時(shí)參加會(huì)診、搶救者；

15.收治超出我院診療技術(shù)能力及設(shè)備條件的患者并由此造成后果者（非醫(yī)療事故）；

16.違反醫(yī)療原則與核心制度及操作規(guī)程，導(dǎo)致醫(yī)院醫(yī)療儀器設(shè)備損壞或給患者造成嚴(yán)重后果者。

17.終末病歷及原始資料丟失者。

二、麻醉科 一般差錯(cuò)：

1.硬膜外麻醉違反操作常規(guī)，致穿破硬脊膜或麻醉導(dǎo)管遺忘體內(nèi)帶回病房；

2.急診手術(shù)通知單送達(dá)30分鐘內(nèi)麻醉醫(yī)師未做好準(zhǔn)備者。嚴(yán)重差錯(cuò)：

1.麻醉醫(yī)生臨床搶救病人時(shí)，遺忘重要器械、藥品影響搶救者； 2.麻醉醫(yī)生因術(shù)中失職致病人呼吸循環(huán)驟停，經(jīng)搶救恢復(fù)者； 3.因麻醉穿刺未按操作規(guī)程而造成氣胸者；

4.麻醉醫(yī)生因失職造成無氧供給或二氧化碳潴留者。

三、手術(shù)室 一般差錯(cuò)：

1.手術(shù)器械、藥品準(zhǔn)備不全，或手術(shù)間未定期消毒影響手術(shù) 進(jìn)行者；

2.體腔關(guān)閉前未認(rèn)真查對(duì)清點(diǎn)敷料、器械、增加探查次數(shù)而延 長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間30分鐘以上者（體內(nèi)找到為醫(yī)師差錯(cuò)）；

3.體位不當(dāng)，使皮膚壓傷或出現(xiàn)水泡者；

4.因責(zé)任心不強(qiáng)，用熱水袋或電極造成輕度灼傷者。嚴(yán)重差錯(cuò)：

1.因未嚴(yán)格查對(duì)，術(shù)中輸錯(cuò)血或用錯(cuò)藥； 2.接送病人或手術(shù)前后，墜車、墜床； 3.因交接班不嚴(yán)而誤用未消毒物品； 4.病理標(biāo)本丟失，影響診斷治療者；

5.值班人員無故停止、拖延或推諉手術(shù)，影響手術(shù)按時(shí)進(jìn)行。6.手術(shù)未認(rèn)真清點(diǎn)紗布或器械，在未離開手術(shù)室前發(fā)現(xiàn)，需拆開傷口取出者；

四、檢驗(yàn)科 一般差錯(cuò)：

1.丟失或損壞標(biāo)本不能檢查者；

2.錯(cuò)、漏查檢驗(yàn)項(xiàng)目、填錯(cuò)結(jié)果者，拿錯(cuò)標(biāo)本而標(biāo)本已處理 不能復(fù)查者；

3.錯(cuò)配、用錯(cuò)試劑，檢測(cè)與申請(qǐng)項(xiàng)目不符、報(bào)告結(jié)果錯(cuò)誤者； 4.未按規(guī)定時(shí)限發(fā)出報(bào)告，檢驗(yàn)單填寫不清楚、不規(guī)范或發(fā) 錯(cuò)報(bào)告，標(biāo)本及報(bào)告收發(fā)未登記簽字者；

5.使用未經(jīng)校正試劑，或未做質(zhì)控影響檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確性者。嚴(yán)重差錯(cuò)：

1.所查項(xiàng)目不按規(guī)程處理，影響結(jié)果的準(zhǔn)確性、及時(shí)性以致延誤診斷治療者；

2.因工作粗疏，錯(cuò)發(fā)或遺失檢查結(jié)果，影響診斷及治療者； 3.因不負(fù)責(zé)任損壞或丟失檢驗(yàn)等標(biāo)本者；

4.違反操作規(guī)程，導(dǎo)致貴重儀器使用保管不當(dāng)，造成主要部件損壞者；

5.值班人員拒查、推諉、拖延各種檢查影響急診治療、搶救者。6.發(fā)現(xiàn)危急值未報(bào)告及記錄而影響診療者。7.交叉試驗(yàn)錯(cuò)誤導(dǎo)致錯(cuò)輸血型者；

8.因保管不善，造成試劑變質(zhì)、過期和失效；

五、放射科 一般差錯(cuò)：

1.投照部位錯(cuò)誤，錯(cuò)排或漏排X光號(hào)碼，損壞或遺失照片，需要重新檢查者；

2.診斷報(bào)告寫錯(cuò)姓名、X線號(hào)、左右部位等基本信息，報(bào)告已發(fā)或未發(fā)出（疑難病例除外），但未造成不良后果者；

3.未按操作規(guī)程操作，造成膠片報(bào)廢者；

4.X光片歸檔錯(cuò)誤，致使無法查找或丟失X光片或原始資料混 亂者；

5.因責(zé)任或技術(shù)原因致使重要特殊檢查失敗者； 6.各種特殊檢查的預(yù)約超過時(shí)間，延誤診治者； 嚴(yán)重差錯(cuò)：

1.投照部位錯(cuò)誤，導(dǎo)致治療錯(cuò)誤，但未造成不良后果者； 2.X片顯示不清楚，導(dǎo)致漏診、誤診；

3.違反操作規(guī)程，對(duì)機(jī)器設(shè)備保管使用不當(dāng)，造成儀器損 壞影響工作者；

4.違反操作規(guī)程致造影失敗造成病人痛苦及藥物、衛(wèi)材浪 費(fèi)者。

5.X片或報(bào)告基本信息或投照部位錯(cuò)誤，造成不良后果者。

六、藥劑科 一般差錯(cuò)：

1.工作粗疏、遺漏或發(fā)錯(cuò)藥，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)糾正未產(chǎn)生不良后 果者；

2.違反藥品管理相關(guān)規(guī)定，毒麻精神藥品未按要求管理或賬 物不符者；

3.藥袋藥瓶上的基本信息書寫不清楚或錯(cuò)誤或貼錯(cuò)瓶簽者； 4.處方不符合規(guī)定，把關(guān)不嚴(yán)或擅自發(fā)出超限量藥品者； 5.未定期對(duì)病房備用藥品進(jìn)行檢查而出現(xiàn)過期失效藥品，或 未定期到科室了解、指導(dǎo)臨床用藥情況者；

嚴(yán)重差錯(cuò)： 1.注有“急”字的處方，未立即配發(fā)而影響搶救治療者； 2.毒、麻、精神藥品因管理不善、丟失或錯(cuò)發(fā)并已用于病人者； 3.違反管理規(guī)定因保管不善造成藥品變質(zhì)、過期和失效者； 4.發(fā)錯(cuò)藥（包括品種、劑型、劑量）已用于病人者； 5.違反藥品法規(guī)，把關(guān)不嚴(yán)，造成不良后果。

七、功能科（B超、心電圖、腦電圖等）一般差錯(cuò)：

1.違反操作規(guī)程，致導(dǎo)聯(lián)標(biāo)記或部位錯(cuò)誤，已發(fā)出報(bào)告者； 2.檢查錯(cuò)位、錯(cuò)項(xiàng)，遺漏檢查部位，未發(fā)出報(bào)告者； 3.錯(cuò)發(fā)或漏發(fā)診斷報(bào)告者；

4.未按規(guī)定時(shí)間發(fā)出檢查報(bào)告，影響病人診治者； 5.違反操作常規(guī)，造成耗材、圖片浪費(fèi)者； 6.因保管不善，丟失和損壞原始資料者。嚴(yán)重差錯(cuò)：

1.錯(cuò)發(fā)、丟失圖片或報(bào)告影響診斷、治療或搶救者； 2.違反操作規(guī)程，損壞醫(yī)療儀器或部件者； 3.圖像與診斷不一致者，且發(fā)出了錯(cuò)誤報(bào)告； 4.診斷與手術(shù)或病理證實(shí)不一致，且有重大遺漏者。

八、中醫(yī)科 一般差錯(cuò)：

1.開錯(cuò)處方，錯(cuò)誤執(zhí)行醫(yī)囑者；

2.治療時(shí)錯(cuò)置電極、部位或漏電，但后果較輕者； 3.未遵醫(yī)囑而擴(kuò)大設(shè)備照射范圍，其局部紅斑范圍超過2方 厘米以上或6個(gè)生物劑量者；

4.查對(duì)不嚴(yán)用錯(cuò)藥打錯(cuò)針、電極極性錯(cuò)誤，但無嚴(yán)重后果者； 5.針灸遺漏主穴、配錯(cuò)穴位或遺忘取針者；

6.治療中出現(xiàn)二度燒傷、面積＞0.5 cm，＜1cm者； 7.封閉、針灸治療造成小血腫（面積＜2 cm）或輕度感染者。嚴(yán)重差錯(cuò)：

1.針刺治療中造成氣胸，不需外科治療自行吸收者； 2.治療中出現(xiàn)二度燒傷，面積＞1 cm者； 3.對(duì)診斷明確的禁忌病人進(jìn)行錯(cuò)誤治療者；

4.保管使用不當(dāng)造成貴重儀器或部件損壞而不能使用者。

九、護(hù)理差錯(cuò) 一般差錯(cuò)：

1.錯(cuò)抄、漏抄醫(yī)囑影響病人治療者；

2.錯(cuò)服、多服或少服藥物，延后或提前兩小時(shí)服藥者； 3.漏做皮試或觀察結(jié)果需再做者，錯(cuò)做漏做各種臨床處置者； 4.采集血標(biāo)本時(shí)錯(cuò)抽漏抽、抽錯(cuò)量、未加或加錯(cuò)抗凝劑，標(biāo) 本容器不干燥、溶血、凝血、以及標(biāo)本未及時(shí)送檢或損壞、丟失而需要重新采血者；

5.發(fā)生二度以下壓瘡、燙傷經(jīng)治愈，未造成不良后果者； 6.術(shù)前應(yīng)禁食而未向患者交代，延誤手術(shù)者； 7.未備皮或備皮劃破多處，影響手術(shù)或檢查者；

28.活體標(biāo)本或各種急查標(biāo)本未及時(shí)送檢，影響診療者； 9.由于手術(shù)前準(zhǔn)備不全，影響手術(shù)，未造成不良后果者； 10.供應(yīng)室發(fā)錯(cuò)消毒包、發(fā)放過期物品、器械清洗或滅菌不 徹底，培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)等，未造成不良后果者；

11.損壞或丟失重要標(biāo)本，需要重新采集者；

12.床頭牌信息與護(hù)士站病員一覽表內(nèi)信息不一致，未對(duì)患者做人員宣教，病房管理不規(guī)范，一日清單未按時(shí)發(fā)放者，急救車藥品未定期檢查記錄者。

嚴(yán)重差錯(cuò)：

1.未做皮試注射青、鏈霉素等，皮試前未詢問過敏史或陽性 皮試結(jié)果未及時(shí)記錄，已發(fā)生過敏反應(yīng)但未發(fā)生嚴(yán)重不良后果者；

2.錯(cuò)用或使用毒麻或特殊劑量的藥物超過中毒劑量，出現(xiàn)毒 性反應(yīng)未造成嚴(yán)重后果者；

3.將過期、污染、霉變的藥物輸入體內(nèi)，未造成嚴(yán)重后果者； 4.合血標(biāo)本采集錯(cuò)誤并已送出者，取錯(cuò)血、輸錯(cuò)血，未造成 嚴(yán)重后果者；

5.靜脈注射時(shí)，將刺激性藥物漏出血管，造成局部輕度壞死，面積小于3×3cm；

6.發(fā)生二度以上壓瘡、燙傷，面積小于體表面積的0.25%者； 7.錯(cuò)寫、掛錯(cuò)患者姓名、性別牌，造成后果者；

8.無菌操作中，使用未經(jīng)消毒或過期物品，經(jīng)及時(shí)處理未發(fā)生感染者； 9.擅離職守或搶救配合不及時(shí)，有一定后果者； 10.錯(cuò)用、漏用關(guān)鍵性藥物，造成明顯后果者；

11.對(duì)生活不能自理的病人，未采取必要的措施，發(fā)生墜床，造成一定后果者；

12.未嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，造成環(huán)境或物品污染，影響工作者；

13.急救車藥品賬物不實(shí)或主要藥品缺失而影響搶救，因管理不善設(shè)備在搶救時(shí)無法正常使用者。