第一篇：醫院醫療缺陷分類判斷標準

醫院醫療質量缺陷判定標準

醫療工作缺陷是指醫務人員在醫療活動中，由于各種主觀、客觀原因造成診療工作中的不足，甚至產生一定的不良后果；根據其對患者的影響程度，分為輕、中、重三度。

本缺陷判定標準僅適用于我院內部的醫療質量管理，具體行為是否構成醫療差錯或醫療事故，根據醫療衛生管理法律、行政法規由相應的鑒定部門裁定。

輕度缺陷：對患者不造成影響或對患者有輕微影響而無不良后果。

中度缺陷：影響療效，延長療程，造成組織器官的可愈性損害；或違反操作規程，增加患者痛苦與醫療費用，但無嚴重后果。

重度缺陷：嚴重影響療效或造成重要組織器官損害致功能障礙；甚至造成殘廢、死亡等嚴重不良后果。

1、病歷書寫缺陷

輕度缺陷：

（1）首頁、楣欄及相關表格填寫不全；

（2）整份病歷有3處以上無上級醫師簽名；

（3）病歷排列順序或檢查單粘貼不規范；（4）醫學術語不當或有明顯文字錯誤；

（5）連續三天以上（慢性病五天）無病程記錄；（6）除上述缺陷外的其他書寫不規范；（7）各項檢查不及時；

（8）上級醫生查房不能指導病例診斷與治療，對住院醫師不能起到指導作用；

（9）未及時打印住院病歷（普通患者滿頁打印，危重病人隨時打印）。中度缺陷：

（1）既往史、個人史、婚育史、月經史、家族史缺一項；

（2）入院48小時內或手術病人術前無上級醫師查房意見；

（3）本科室連續住院超過30天無階段小結；（4）新入院患者及手術后三天無連續病程記錄；

（5）首次病程記錄無診斷依據、鑒別診斷或診療計劃；

（6）專科患者病歷無專科情況記錄；

（7）轉科患者無轉科及接收記錄；

（8）會診單和各種檢查單有缺失；

（9）缺交接班記錄、上級醫師查房記錄和特殊治療記錄之一項；

（10）病危、病重患者未及時下病危、病重通知或過早停病危、病重醫囑者；

（11）申請單書寫不規范，申請目的不明確，導致誤檢、漏檢者；

（12）不規范修改三處及以上，或關鍵點不規范修改一處者；

（13）病歷記錄缺頁造成病歷不完整；（14）出院診斷錯誤；

（15）由實習醫師代替住院醫師書寫入院記錄；

（16）病歷中有涂改、刀刮、粘貼、涂黑，或醫囑有涂改；（17）病危、病重病人缺主（副主）任醫師或科主任查房記錄；（18）病情變化未按要求隨時記錄（時間具體到小時、分鐘），病危患者每天至少記錄一次，病重患者每兩天至少記錄一次；（19）缺法定傳染病的疫情報告記錄；（20）搶救病人缺搶救記錄；

（21）搶救記錄記述不清（病情變化情況，搶救時間及措施）或缺參加搶救人員的姓名及專業技術職稱；（22）缺死亡討論綜合意見記錄；（23）缺交接班記錄；

（25）缺整頁病歷記錄，造成病案不完整；

（26）缺特殊檢查、治療、麻醉及手術同意書（缺患者或法定代理人簽字）；（27）自動出院，放棄治療、放棄搶救者，無特殊原因缺患者或法定代理人簽字；

（28）死亡通知書未告知死者家屬尸體解剖事宜及死者家屬未簽字；（29）在病歷中模仿或代替他人簽名；（30）缺對診斷治療起決定性作用的輔助檢查報告；

（31）新開展的手術及大型手術缺少由科主任或授權的上級醫師審簽；（32）凡做病理檢查者，缺病理報告；

（33）對診斷不清、疑難、療效不佳的病歷，缺副主任以上醫師或科主任的查房記錄；

（34）住院超過24小時，缺入出院記錄或死亡記錄；（35）產科無嬰兒出院記錄，無新生兒腳印；

（36）對上級醫師查房、會診、術前記錄不及時，病情變化無分析者;（37）符合乙級病歷一票否決者。

重度缺陷：

（1）主訴、現病史、體檢有重要遺漏或主觀臆斷編造，造成診斷錯誤或影響治療、搶救；

（2）具有三條中度缺陷者；

（3）死亡病歷無死亡搶救、死亡討論等記錄；

（4）缺病歷首頁、住院病歷、入出院（死亡）記錄、病程記錄之一項；

（5）手術無術前談話簽字記錄、術前小結、麻醉記錄、手術記錄、術前術中護理記錄、術后病程記錄、術后醫囑之一項；

（6）致殘手術、首次開展的重大手術，無患者或家屬簽字同意的手術未報告醫院領導批準者；

（7）有明顯篡改病歷痕跡者；

（8）缺注冊醫師書寫或簽名的入院記錄；

（9）對上級醫師指示醫囑未能執行或執行錯誤對病人造成不良后果者；（10）符合丙級病歷一票否決者。

2、診斷缺陷 輕度缺陷：

（1）疑難病例未及時會診，但未影響治療者；

（2）次要診斷或合并癥遺漏，未影響治療者；

（3）次要診斷依據不全者；

（4）應邀會診科室接到會診通知單未按規定時間完成會診，急診會診10分鐘內未到申請科室會診者；

（5）申請單書寫不規范，申請目的不明確，導致誤檢、漏檢者。

中度缺陷：

（1）因常規藥品缺乏或設備故障而貽誤診斷時機；

（2）非疑難病癥超過一周診斷不明，未上報上級醫師或按診斷規范組織會診或上報；

（3）主要診斷確立，遺漏并發癥診斷而影響治療者；

（4）因實施診斷措施失敗造成患者痛苦；

（5）主要疾病診斷依據不足，導致診斷不確切。

重度缺陷：

（1）主要疾病診斷錯誤或遺漏，導致延誤治療；

（2）疑難、急、重癥病例未請示上級醫師或會診而延誤診斷治療者；（3）因實施診斷措施失誤而損傷重要臟器者；

（4）因僅依賴醫技科室檢查報告而導致錯誤診斷；

（5）未及時實施關鍵性檢查措施而延誤診斷；

（6）各類標本丟失，影響診斷治療者；

（7）住院過程中，病情變化未能及時發現而影響病人治療，造成后果者。

3、治療缺陷 輕度缺陷：

（1）用藥不合理而增加副作用，未影響療效或造成損害；

（2）輔助治療不當，未影響療效；

（3）濫用不必要的藥物或治療手段；

（4）治療措施正確，但未按規范程序審批；

（5）無菌診療操作后發生感染并發癥。

中度缺陷：

（1）用藥不當、處理失誤或錯下醫囑已執行而影響療效，但未造成損害；

（2）非重癥患者明確診斷后未及時采取治療措施；

（3）因常規藥品或設備準備不足而延長療程；

（4）未記錄有藥物過敏史，或漏開過敏試驗，而導致誤用過敏藥，未造成嚴重后果；

（5）用藥過程中，出現明顯的毒、副作用而未及時停用者；

（6）檢查、治療中，因技術和責任因素造成斷針、斷管等未取出，但對人體未造成影響者。

重度缺陷：

（1）治療原則和關鍵性治療措施錯誤；

（2）處理失誤或用藥不當造成患者嚴重痛苦或損害患者；

（3）重癥患者診斷清楚而未及時采取治療措施導致增加患者痛苦；（4）住院過程中患者病情惡化，醫生未及時發現，以至錯過搶救時機造成不良后果；

（5）對急癥、危重患者未能優先診治，或對危重患者隨意轉送而延誤診治者；

（6）拒收、推諉患者，致使病情惡化，增加患者痛苦或延誤患者檢查、診斷、治療者。

4、搶救缺陷 輕度缺陷：

（1）搶救病例無上級醫師指導；（2）搶救記錄及醫囑不規范、不完善；

（3）搶救藥物設備準備不當，但未直接影響搶救效果。中度缺陷：

（1）搶救不及時或措施不力；

（2）搶救藥物、設備、能源出現障礙影響搶救；

（3）需要多科協作的搶救中，科間配合不力影響搶救效果；（4）搶救操作不當造成組織損傷；（5）搶救病人沒有上級醫師指導。

重度缺陷：

（1）搶救不及時、延誤搶救時機，導致嚴重損害或死亡；（2）錯誤判斷病情或未按搶救常規操作而致失誤；

（3）搶救過程中操作不當造成重要臟器損害；（4）對危重病員實施搶救或特殊檢查，出現危象時醫師不在場者；

（5）住院過程中患者病情惡化，醫生未及時發現，以至錯過搶救時機造成不良后果。

5、手術缺陷 輕度缺陷：

（1）切口遺留異物而延遲愈合時間；

（2）化膿性病灶切開引流不暢需再次擴大引流或延期愈合；（3）器械使用不當造成患者損傷；

（4）術后因傷口處理不妥影響切口如期愈合；

（5）對術前檢查準備不充分或手術指征掌握不準，而輕率地實施手術，未造成嚴重后果；

（6）洞去腐和制洞時造成I-II齲齒意外穿髓者；

（7）應用失活劑后未向患者文字交待復診時間，造成延誤復診者；（8）修復中因模型或修復體丟失而致病人再次復診者；

（9）因操作不慎，在治療過程中使患者誤服修復體，但未引起嚴重后果者；

（9）拔牙時遺留殘根未加記錄，或錯戴假牙者；（10）需充填絕緣體而未充填，引起牙髓炎者。中度缺陷：

（1）手術粗暴造成過度組織損傷，但無后遺癥；

（2）操作不當或止血不完善，導致過量失血或需經二次手術止血者；（3）操作不當導致感染、血腫、瘺管、竇道形成而影響愈合；（4）違反手術分級管理的越級手術；

（5）無正當理由所致擇期手術術前等候時間超過5個工作日（特殊病例除外）；

（6）體腔或軟組織內遺留紗布、器械等異物，但在未離手術室前發現而拆開傷口取出者；

（7）體腔關閉前未認真查對清點敷料、器械，導致延長手術時間30分鐘以上；

0

0（8）對術前檢查準備不充分或手術指征掌握不準而輕率地實施手術；（9）手術標本保存不當、送檢不及時，影響病理診斷的準確性、及時性；

（10）根管治療中擴孔針折斷，導致拔牙者；

（11）在治療修復中，未按常規操作造成舌、腭、齦組織較重的機械損傷者；

（12）因工作粗疏，致失活劑不密合，造成牙組織灼傷者；（13）基牙預備中磨錯牙或多切割牙體組織者；

（14）用腐蝕藥物治療（如硝酸銀、麝香草酚、碘酚）引起周圍軟組織嚴重潰爛者。重度缺陷：

（1）手術方式、部位、時間選擇錯誤導致手術失敗者；

（2）手術操作不當損傷重要臟器，影響患者生理功能；

（3）違反操作規程直接或間接造成大出血休克；

（4）手術操作不當或術前準備不足而致不能達到手術目的；

（5）術后體內遺留非治療性異物，造成嚴重后果；

（6）術中遇到復雜情況，未及時報告上級醫生或會診討論而未得到妥善處理，造成不良后果；

（7）術中出現術前未預料到的情況，需改變手術方式而未與患者及其家屬辦理告知簽字手續，造成嚴重后果。

6、麻醉缺陷 輕度缺陷：

（1）因麻醉本身原因，麻醉不全，效果不佳，嚴重影響手術進行；

（2）急診搶救手術通知單送達后，無特殊原因30分鐘內麻醉醫師未做好麻醉準備；

（3）麻醉科醫生術前（急診手術除外）術后未看病人，未造成后果。中度缺陷：

（1）低位椎管內麻醉未按常規操作進行致平面過高，出現呼吸困難，經處理未發生不良后果者；

（2）硬膜外麻醉未按常規操作進行，致穿破硬脊膜或麻醉導管遺忘體內帶回病房；

（3）因麻醉插管未按常規進行，致患者牙齒松動、脫落，咽喉部嚴重損傷；

（4）麻醉科醫生術前（急診手術除外）、術后未看病人，造成后果。

重度缺陷：

（1）麻醉科醫生臨床搶救患者時，因搶救器械、搶救藥品準備不充分或操作不熟練影響搶救者；

（2）麻醉科醫生因術中違反《臨床技術操作規范》，致患者出現呼吸循環驟停，經搶救順利恢復者；

（3）因麻醉穿刺未按正規操作造成氣胸或血胸者；

（4）麻醉科醫生因疏忽造成患者缺氧或二氧化碳潴留者，經積極處理，未發生嚴重后果者；

（5）麻醉科值班人員無故停止、拖延或推諉手術，或擅離職守影響手術按時進行，造成嚴重后果；

（6）麻醉科醫生術前（急診手術除外）未訪視患者并簽署麻醉術前知情同意書，造成嚴重后果；

（7）麻醉科醫生臨床搶救病人時，遺忘重要器械、藥品影響搶救者。

7、手術室缺陷 輕度缺陷：

（1）手術患者因體位固定或擺放不當及保護不全，使皮膚輕度壓傷或出現水泡者；

（2）因責任心不強、護理不當，用熱水袋或電極造成輕度灼傷者。

中度缺陷：

（1）手術標本保存不當、送檢不及時，影響病理診斷的準確性、及時性；

（2）手術室主要手術器械、藥品準備不全，影響手術進行者；

（3）體腔關閉前未認真查對清點敷料、器械，導致延長手術時間30分鐘以上。重度缺陷：

（1）手術室查對不嚴，接錯病人、擺錯手術間、擺錯體位，造成手術錯誤；

（2）手術室因交接班不嚴而誤用未消毒物品；（3）手術室接送病人時或手術前、后墜車、墜臺；

（4）體腔關閉前未認真查對清點敷料、器械，導致異物遺留體腔，離開手術室；

（5）手術病人體位保護不當，致病人肢體拉傷、神經損傷；造成不良后果；

（6）因未嚴格查對，術中輸錯血或用錯藥。

8、輸血科（血庫）缺陷 輕度缺陷

（1）損失血標本需重新抽血；

（2）因損壞包裝，造成血液浪費少于100毫升；（3）發錯血及時糾正，未使用者。中度缺陷

（1）發錯血輸入病人體內，造成后果；

（2）收到危重、搶救病人的輸血申請單后，無故未供血或延遲供血影響搶救；

（3）因責任心不強致使血液過期報廢或包裝損壞造成血液浪費達200毫升以上。重度缺陷

（1）血型檢查錯誤，造成嚴重后果；（2）發錯血并已輸入病人，造成嚴重后果。

9、檢驗科 輕度缺陷

（1）普通檢驗無故未按規定時間發出報告，檢驗單填寫不規范；（2）使用未經校正的試劑，影響檢查結果的準確性。中度缺陷

（1）丟失或損壞標本不能檢查或需補查，造成后果；

（2）錯查、漏查檢驗項目或填錯檢驗結果，搞錯標本而標本已處理不能復查，造成后果；

（3）使用變質或未經校正的試劑或容器不干凈，影響檢查結果的準確，造成后果；

（4）未開展室內、室間質控，導致檢查結果超過允許誤差范圍，造成后果。重度缺陷

（1）所查項目不按規程處理，影響結果的準確性，及時性以致延誤診斷、治療，造成嚴重后果；

（2）因工作粗疏，錯發、漏發或遺失檢查結果，影響診斷及治療，造成嚴重后果；

（3）因不負責任損壞或丟失骨髓，腎盂導尿、腦脊液等特殊標本，造成嚴重后果；

（4）貴重儀器因使用中違反操作常規、保管不當，部件損壞，造成嚴重后果；

（5）急診檢驗無故未按時報告，影響診斷和治療，造成嚴重后果；（6）因污染造成假陽性，影響診斷和治療，造成嚴重后果。

10、病理科 輕度缺陷

（1）切片或染色不良造成無法診斷；

（2）排泄物類標本，未作成涂片前過早遺棄，而須重留標本。中度缺陷

（1）疑難病例診斷不明而不組織會診；

（2）病理標本標號錯誤或錯寫姓名，并已發出報告造成后果；（3）收到體液標本未及時固定處理，致細胞破壞，影響診斷；（4）標本丟失或干腐，影響診斷，或尸檢后對尸體外形未很好整理。重度缺陷

（1）因標本編號錯亂，組織污染、損壞而延誤診斷；（2）主要診斷錯誤導致臨床診治錯誤，造成嚴重后果；

（3）快速冰凍切片提前一天通知后，因準備不周，不能及時提供診斷依據，造成嚴重后果。

11、藥劑科 輕度缺陷

院內制劑不符合要求，未引起后果。中度缺陷

（1）毒、麻、精神藥品未按規定管理或賬物不符；

（2）藥袋或藥瓶上的姓名、劑量、用法書寫不清或貼錯瓶簽，造成后果；（3）因工作不慎，配錯處方、發錯藥品，造成后果；

（4）處方不符合規定，把關不嚴或擅自發出超限量藥品，造成后果；（5）供藥不及時，影響臨床診斷治療，造成后果。重度缺陷

（1）急救處方未立即配發而影響搶救治療；

（2）自制制劑含有雜質，致病人使用后有嚴重后果；

（3）毒、麻、精神藥品因管理不善、丟失或錯發，造成嚴重后果；（4）因保管不善，造成藥品發霉、變質、過期、失效，超過國家規定的比例；

（5）投、發錯藥（包括品種、劑型、劑量）已用于病人，造成嚴重后果。

12、核醫學科 輕度缺陷

（1）無故延誤病人的診療時間；（2）因設備保養不當而造成停診。中度缺陷

（1）錯報檢查結果、姓名、科別或報告單填寫錯誤、造成后果；（2）丟失標本圖像、報告或原始資料、造成后果；

（3）用錯儀器、配錯藥液、算錯藥量而需要再次檢查、造成后果；（4）對需要檢查的病人、發錯藥、打錯針、造成后果。重度缺陷

（1）錯發報告結果，致使延誤診療，造成嚴重后果；

（2）因不按操作常規或工作粗疏，造成放射污染期內難以清除，造成嚴重后果；

（3）錯查、漏查項目及部位，造成嚴重后果；（4）工作不慎，儀器主要部件損壞，造成嚴重后果。

13、功能檢查診斷科（心電圖、腦電圖、B超等）輕度缺陷

（1）不按操作常規，造成膠卷、圖片浪費；（2）因保管不善，丟棄和損壞原始資料。中度缺陷

（1）檢查錯位，錯項，遺漏檢查部位，造成后果；

（2）未按規定時間發出檢查報告，影響病人診治，造成后果。重度缺陷

（1）錯發、丟失圖片或報告影響診斷、治療或搶救、造成嚴重后果；（2）因工作粗疏，保管、使用不當，損壞主要儀器部件，造成嚴重后果；（3）診斷與手術證實不一致。且有重大出入或遺漏，造成嚴重后果。

14、理療科 輕度缺陷

針灸遺漏、配錯穴位，無后果者。中度缺陷

（1）治療時錯臵電極、部位或漏電，造成后果；

（2）未遵醫囑而擴大紫外線照射范圍，其紅斑范圍超過2平方厘米以上或6個生物劑量，造成后果；

（3）因查對不嚴，用錯藥，打錯針、電極極性錯誤，造成后果；（4）針灸完后忘記取針帶回病房或家中，造成后果。重度缺陷

（1）針刺治療中違章操作導致氣胸，造成嚴重后果；（2）有明確禁忌癥的病人進行錯誤治療；

（3）因保管、使用檢修不當，導致貴重儀器主要部件損壞而不能使用，造成嚴重后果。

15、影像科 輕度缺陷

（1）未按規定時間發出報告者（疑難病例除外）；（2）未按操作規程操作，造成膠片報廢；

（3）各種特殊檢查的預約超過規定時間，延誤診治；（4）錯配顯影，定影液，尚未使用；（5）顯影不清影響診斷。中度缺陷

（1）錯照病人或部位、錯排或漏排X光號碼、損壞或遺失照片，造成后果；

（2）X光片歸檔錯誤，致使無法查找、丟失X光片或原始資料；（3）診斷報告寫錯姓名、部位、造成后果。重度缺陷

（1）因影像學檢查誤診，漏診，導致臨床診斷治療錯誤，造成嚴重后果；（2）違規使用設備或設備保管不當，造成設備損壞，有嚴重后果；（3）不按操作規程致各種造影失敗（例腦、心、肝、腎等），造成嚴重后果；

（4）違反造影劑使用常規，造成嚴重后果。

本判定標準摘自《成都市醫療質量管理辦法》（試行），并參考本市多家三甲醫院的醫療缺陷判定標準，結合我院實際制定。

第二篇：醫療缺陷標準與管理辦法

洪江市第一中醫醫院 醫療缺陷標準與管理辦法

醫療糾紛大多因醫療缺陷引起。因此加強醫療缺陷的管理就顯得尤為重要。根據國家醫療質量管理標準及有關文件精神，結合我院實際情況，特制定本標準與管理辦法。

一、醫療缺陷的概念和分類

（一）醫療缺陷主要是指醫療、護理、服務及管理過程中的不完善而形成的質量不足或服務不滿意。

（二）醫療缺陷的分類：根據判定角度不同可分為自查缺陷、投訴缺陷和鑒定缺陷。

1、自查缺陷是指醫療機構進行內部質量評價時認定的未引起醫療糾紛的缺陷。

2、投訴缺陷是指患方對醫療服務不滿意而向醫院投訴并反映情況，形成醫療糾紛，醫院根據患方投訴核查確認的缺陷。

3、鑒定缺陷是指由《醫療事故處理條例》規定的鑒定部門按照規定的程序、標準及構成要件認定的醫療缺陷。醫療事故指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者死亡或人身損害的事故。

（三）醫療缺陷的分度：自查缺陷、投訴缺陷根據缺陷程度的不同可分為輕度缺陷、中度缺陷、重度缺陷。鑒定缺陷分為一級醫療事故、二級醫療事故、三級醫療事故、四級醫療事故。

1、輕度缺陷：指對病人的病情未造成影響或有影響未造成不良后果的缺陷。

2、中度缺陷：指給病人造成組織器官的可愈性損傷，增加病人痛苦、延長療程或違反操作規程，但未造成不良后果的缺陷。

3、重度缺陷：指嚴重影響療程或造成的損傷長期不愈，甚至造成殘疾、死亡等不良后果的缺陷。

4、一級醫療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；

5、二級醫療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙的；

6、三級醫療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙的；

7、四級醫療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。

二、醫療缺陷的預防及報告

醫院及科室加強對醫務人員進行依法執業的教育與培訓；在醫療活動中遵守醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規；恪守醫療服務職業道德；堅持以病人為中心，努力提高醫療服務技術水平；制定防范、處理醫療缺陷的規定與預案，加強內部質量評價，不斷改進服務質量；對重度醫療缺陷、重大醫療過失行為及醫療事故應嚴格貫徹執行《發生重大醫療過失行為和醫療事故報告制度的規定》，逐級進行報告；院、科定期進行醫療缺陷匯總、分析，提出改進措施并落實。

三、醫療缺陷的發現及判定：

（一）內部質量評價（自查）。由科室、醫院職能部門根據《醫療缺陷判定標準》，進行定期和不定期檢查，對醫療活動中存在的醫療缺陷進行判定甄別，及時總結反饋、通報檢查結果，有關科室負責人及缺陷病例的責任人應立即組織力量，積極采取得力措施，針對存在問題制定整改措施，進行質量改進。

（二）內部認定（投訴后確認）。醫院成立院級醫療質量管理委員會，對引起醫療糾紛需做協商處理的投訴缺陷、重大醫療過失行為、醫療事故爭議事件按照《醫療事故處理條例》及配套文件規定的程序、標準進行判定工作，作為醫療事故爭議協商處理的依據。

（三）社會鑒定。由于醫療事故爭議需要由市、省級醫學會鑒定的醫療缺陷，由鑒定部門按照《醫療事故處理條例》及配套文件規定的標準、程序及構成要件進行醫療事故鑒定。被認定為醫療事故的醫療缺陷作為協商處理、行政調解、法律裁定等處理途徑的依據，并作為醫院內部經濟處罰、行政及紀律處分的依據；未被認定為醫療事故的爭議事件由醫院內部質量評價部門進行缺陷的判定，判定結果作為內部處理的依據。

四、醫療缺陷管理

1、登記報告制度

（1）各科室建立醫療缺陷登記報告制度，設立醫療缺陷登記本，對所發生的醫療缺陷如實登記，按規定逐級上報。

（2）輕、中度缺陷由科室登記，定期討論，每月至少進行1次并有記錄，總結經驗，引以為鑒。中度缺陷各科室報告醫務部、護理部。

（3）重度醫療缺陷除科室登記外，必須按照“醫療爭議預防和處臵預案”規定處理。并采取相應緊急補救措施，盡可能地消除或縮小缺陷或失誤造成的危害。醫務部接到報告后組織全科及相關科室醫護人員進行病歷討論，并提出初步定性和處理意見，制定相應的防范措施，之后報院級考核認定組作最后的定性認定。

（4）對于未納入的某些醫療缺陷，則另行討論認定。

2、醫療缺陷考核管理制度

1.1考核管理組織分三個級別設臵

1.1.1院級考核認定組：由醫院醫療質量委員會成員組成。

1.1.2職能科室醫療缺陷考核認定組，由醫務科、護理部，門診部負責人及有關醫護人員組成。

1.1.3臨床醫技科室醫療缺陷考核認定組，由科主任、醫療責任組長、護士長及高級職稱人員組成。

1.2考核認定時限：院級機構不定期討論，職能科室隨時討論，每次都必須詳細登記在“醫療缺陷登記薄”。1.3分級認定責任：

1.3.1重度缺陷的認定，由院長主持下的院級核認組進行專題會議研究審定，經濟處罰及行政處分由院領導辦公會議決定，并以通報或會議紀要的形式在適當范圍內公布。以達到懲前毖后，警示全院，進一步搞好醫療安全的目的。

1.3.2中度缺陷既可由臨床醫技科室認定、處理，也可由職能科室認定處理。處理結果上報院長。1.3.3輕度缺陷一般由科室自行認定與落實、處理。

1.4缺陷處理：按照“醫院缺陷管理辦法（試行）”獎懲標準執行。

附件：

醫療缺陷判定標準

一、病歷書寫缺陷 1.重度缺陷 1.1首頁空白； 1.2缺入院記錄； 1.3缺手術記錄； 1.4缺麻醉記錄； 1.5缺出院（死亡）記錄； 1.6具有三條中度缺陷者。2 中度缺陷 2.1 出院診斷錯誤；

2.2 由實習醫師代替住院醫師書寫首次病程； 2.3 首次病程記錄缺診斷依據和鑒別診斷；

2.4 病危、病重病人缺主（副主）任醫師或科主任查房記錄； 2.5 病危患者，病情變化未按要求隨時記錄。每天至少一次（時間具體到小時、分鐘）；

2.6 缺法定傳染病的疫情報告記錄； 2.7 搶救病人缺搶救記錄；

2.8 搶救記錄記述不清（病情變化情況，搶救時間及措施）或缺參加搶救醫務人員的姓名及專業技術職稱； 2.9 缺死亡討論綜合意見記錄； 2.10 缺交接班記錄； 2.11 缺轉科或接收記錄；

2.12 缺特殊檢查、治療同意書（缺患者或法定代理人簽字）； 2.13 自動出院，放棄治療、放棄搶救者，無特殊原因缺患者或法定代理人簽字；

2.14 死亡通知書未告知死者家屬尸體解剖事宜及死者家屬未簽字； 2.15 缺手術同意書或患者及法定代理人簽名； 2.16 缺麻醉同意書或患者及法定代理人簽名；

2.17 新開展的手術及大型手術缺少由科主任或授權的上級醫師審簽； 2.18入院48小時內或手術病人術前無上級醫師查房意見；缺手術醫師查看患者記錄；

2.19對診斷不清、疑難、療效不佳的病例，缺副主任以上醫師或科主任的查房記錄；

2.20 住院未超過24小時，缺入出院記錄或死亡記錄； 2.21產科無嬰兒出院記錄，無新生兒腳印； 2.22缺對診斷治療起決定性作用的輔助檢查報告；

2.23對治療使用抗菌藥物，有采集條件，但未做病原菌標本送檢； 2.24凡作病理檢查者，缺病理報告； 2.25在病歷中模仿或代替他人簽名；

2.26病歷中有涂改、刀刮、粘貼、涂黑，或醫囑有涂改； 2.27缺整頁病歷記錄，造成病案不完整； 2.28住院30天以上無階段性小結。3 輕度缺陷

3.1首頁、楣欄及相關表格填寫不全； 3.2整份病歷無上級醫師簽名； 3.3連續三天以上無病程記錄； 3.4醫學術語不當或有明顯文字錯誤； 3.5病歷排列順序或檢查單粘貼不規范；

3.6除上述缺陷外的其他書寫不規范（如輔助檢查申請填報不全）。

二、診斷缺陷 1.重度缺陷

1.1 主要疾病診斷錯誤或遺漏，導致嚴重后果；

1.2 疑難急重癥未請示上級醫師或會診而延誤診斷治療者； 1.3 因診斷失誤而損傷重要臟器者。2 中度缺陷

2.1 非疑難病例超過一周診斷不明，并未上報上級醫師； 2.2 主要疾病缺乏主要的診斷依據； 2.3 病理標本丟失，影響診斷治療者。3 輕度缺陷

3.1 疑難病例未及時會診，但未影響治療者； 3.2 次要診斷或合并癥遺漏，未影響治療者；

3.3 應邀會診科室接到會診通知單未按規定時間，急診會診20分鐘內未到申請科室會診者；

3.4 申請單書寫不規范，申請目的不明確，導致誤檢、漏檢者。

三、治療缺陷 1 重度缺陷

1.1治療原則和關鍵性治療措施錯誤； 1.2處臵失誤或用藥不當造成患者嚴重損害者。2 中度缺陷

2.1用藥不當或處臵失誤而影響療效，造成損害者； 2.2非重癥病人明確診斷后未及時采取治療措施； 2.3特殊治療如化療，未按規范實施；

2.4未記錄有藥物過敏史，或漏開過敏試驗，而導致誤用過敏藥物； 2.5對急癥、危重病人未能優先診治，或對危重病人隨意轉送而延誤診治者；

2.6用藥過程中，出現明顯的毒、副作用而未及時停用者。3輕度缺陷

3.1濫用不必要的藥物或治療手段；

3.2傷口、體腔內留臵引流條（管）未適時取出者； 3.3錯下醫囑（包括：姓名、性別、年齡、床位、藥名、劑量、用法、部位）已執行，未造成不良后果。

四、搶救缺陷 1重度缺陷

1.1搶救不及時導致嚴重損害或死亡； 1.2搶救過程中操作不當造成重要臟器損害；

1.3住院過程中患者病情惡化，醫生未及時發現，以至錯過搶救時機造成不良后果。

2中度缺陷

2.1需多科協作搶救中科室間配合不力影響搶救效果； 2.2搶救藥物、設備、能源出現障礙影響搶救； 2.3搶救病人沒有上級醫師指導。

3輕度缺陷:搶救記錄及醫囑不規范、不完善。

五、手術缺陷 1重度缺陷

1.1手術操作不當損傷重要臟器，影響患者的生理功能； 1.2術后體內遺留非治療性異物，造成嚴重后果；

1.3術中遇到復雜情況，未及時報告上級醫生或會診討論而未得到妥善處理造成不良后果；

1.4術中出現術前未預料到的情況，需改變手術方式而未與病人及其家屬辦理告知簽字手續，造成嚴重后果。

1.5未嚴格執行“手術核查制度”，造成手術錯誤。2中度缺陷

2.1 術后體內遺留非治療性異物，造成后果； 2.2 違反手術分級管理的越級手術；

2.3 無正當理由所致擇期手術術前等候時間超過5個工作日； 2.4 對術前檢查準備不充分或手術指征掌握不準，而輕率地實施手術； 2.5 術后出血較多，需經二次手術止血者；

2.6 因工作粗疏，致失活劑不密合，造成牙組織的傷者； 2.7 基牙預備中磨錯牙或過多切割牙體組織者；

2.8 在治療修復中，未按常規操作造成舌、腭、齦組織較重的機械損害者；

2.9 根管治療中擴孔針折斷，導致拔牙者；

2.10 用腐蝕藥物治療（如硝酸茛、麝香草酚、碘酚）引起周圍軟組織嚴重潰爛者。

2.11 中度以上手術未執行術前討論。3輕度缺陷

3.1切口遺留異物而影響愈合者；

3.2 洞去腐和制洞時造成Ⅰ0—Ⅱ0齲齒意外穿髓者；

3.3 應用失活劑后未向患者文字交待復診時間，造成延誤復診者； 3.4 修復中因模型或修復體丟失而致病人再次復診者；

3.5 因操作不慎，在治療過程中使患者誤服修復體，但未引起嚴重后果者；

3.6 拔牙時遺留殘根未加記錄，或錯戴假牙者； 3.7 需充填絕緣體而未充填，引起牙髓炎者。

六、麻醉缺陷 1重度缺陷

1.1麻醉科醫師臨床搶救病人時，遺忘重要器械、藥品影響搶救者； 1.2麻醉科醫生術中違反《臨床技術操作規范》致病人出現呼吸循環驟停；

1.3因麻醉穿刺未按正規操作造成氣胸，造成嚴重后果； 1.4麻醉科值班人員無故停止、拖延或推諉手術，造成嚴重后果； 1.5麻醉科醫生術前（急診手術除外）術后未看病人，造成嚴重后果。2中度缺陷

2.1低位椎管內麻醉未按常規操作進行致平面過高，發生不良后果者； 2.2 硬膜外麻醉未按常規操作進行，致麻醉導管遺忘體內帶回病房； 2.3 因麻醉插管未按常規進行，致病人牙齒脫落，咽喉部嚴重損傷； 2.4 麻醉科醫生術前（急診手術除外）術后未看病人，造成后果。3輕度缺陷

3.1麻醉不全，嚴重影響手術進行；

3.2急診手術通知單送達后，無特殊原因30分鐘內麻醉醫師未做好麻醉準備；

3.3麻醉科醫生術前（急診手術除外）術后未看病人，未造成后果。

七、輸血科（檢驗科）缺陷 1重度缺陷

1.1血型檢查錯誤，造成嚴重后果； 1.2發錯血并已輸入病人，造成嚴重后果。2中度缺陷

2.1發錯血輸入病人體內，造成后果；

2.2收到危重、搶救病人的輸血申請單后，無故未供血或延遲供血影響搶救；

2.3因責任心不強致使血液過期報廢或包裝損壞造成血液浪費達200毫升以上。

3輕度缺陷

3.1損失血標本需重新抽血；

3.2因損壞包裝，造成血液浪費少于100毫升； 3.3發錯血及時糾正，未使用者。

八、影像科 1重度缺陷

1.1因影像學檢查誤診、漏診，導致臨床診斷治療錯誤，造成嚴重后果； 1.2 違規使用設備或設備保管不當，造成設備損壞，有嚴重后果； 1.3 不按操作規程致各種造影失敗（例腦、心、肝、腎等），造成嚴重后果；

1.4 違反造影劑使用常規，造成嚴重后果。2中度缺陷

2.1錯照病人或部位、錯排或漏排X光號碼，損壞或遺失照片，造成后果； 2.2 X光片歸檔錯誤，致使無法查找或丟失X光片或原始資料； 2.3診斷報告寫錯姓名、部位，造成后果。3輕度缺陷

3.1未按規定時間發出報告者（疑難病例除外）； 3.2未按操作規程操作，造成膠片報廢；

3.3各種特殊檢查的預約超過規定時間，延誤診治； 3.4錯配顯影、定影液，尚未使用； 3.5顯影不清影響診斷。

十、檢驗科 1重度缺陷

1.1所查項目不按規程處理，影響結果的準確性、及時性以致延誤診斷、治療，造成嚴重后果；

1.2因工作粗疏，錯發、漏發或遺失檢查結果，影響診斷及治療，造成嚴重后果；

1.3因不負責任損壞或丟失骨髓、腎盂導尿、腦脊液等特殊標本，造成嚴重后果；

1.4貴重儀器因使用中違反操作常規、保管不當，部件損壞，造成嚴重后果；

1.5 急診檢驗無故未按時報告，影響診斷治療，造成嚴重后果； 1.6 因污染造成假陽性，影響診斷和治療，造成嚴重后果。2中度缺陷

2.1丟失或損壞標本不能檢查或需補查，造成后果；

2.2錯查、漏查檢驗項目或填錯檢驗結果，搞錯標本而標本已處理不能復查，造成后果；

2.3使用變質或未經校正的試劑或容器不干凈，影響檢查結果的準確，造成后果；

2.4未開展室內質控，導致檢查結果超過允許誤差范圍，造成后果。3輕度缺陷

3.1普通檢驗無故未按規定時間發出報告，檢驗單填寫不規范； 3.2使用未經校正的試劑，影響檢查結果的準確性。

十一、病理科 1重度缺陷

1.1因標本編號錯亂、組織污染、損壞而延誤診斷； 1.2主要診斷錯誤導致臨床診治錯誤，造成嚴重后果；

1.3快速冰凍切片提前一天通知后，因準備不周，不能及時提供診斷依據，造成嚴重后果。

2中度缺陷

2.1疑難病例診斷不明而不組織會診；

2.2病理標本編號錯誤或錯寫姓名，并已發出報告，造成后果； 2.3收到體液標本未及時固定處理，致細胞破壞，影響診斷； 2.4標本丟失或干腐，影響診斷，或尸檢后對尸體外形未很好整理。3輕度缺陷

3.1切片或染色不良造成無法診斷；

3.2排泄物類標本，未作成涂片前過早遺棄，而須重留標本。

十二、藥劑科 1重度缺陷

1.1急救處方未立即配發而影響搶救治療； 1.2自制制劑含有雜質，致病人使用后有嚴重后果；

1.3毒、麻、精神藥品因管理不善、丟失或錯發，造成嚴重后果； 1.4因保管不善，造成藥品發霉、變質、過期、失效，超過國家規定的比例；

1.5投、發錯藥（包括品種、劑型、劑量）已用于病人，造成嚴重后果。2中度缺陷

2.1毒、麻、精神藥品未按規定管理或帳物不符；

2.2藥袋或藥瓶上的姓名、劑量、用法書寫不清或貼錯瓶簽，造成后果； 2.3因工作不慎，配錯處方、發錯藥品，造成后果；

2.4處方不符合規定，把關不嚴或擅自發出超限量藥品，造成后果； 2.5供藥不及時，影響臨床診斷治療，造成后果。3輕度缺陷:院內制劑不符合要求，未引起后果。

十三、功能檢查診斷科（心電圖、腦電圖、B超等）1重度缺陷

1.1錯發、丟失圖片或報告影響診斷、治療或搶救，造成嚴重后果； 1.2因工作粗疏，保管、使用不當，損壞主要儀器部件，造成嚴重后果； 1.3診斷與手術證實不一致，且有重大出入或遺漏，造成嚴重后果。2中度缺陷

2.1檢查錯位、錯項，遺漏檢查部位，造成后果；

2.2未按規定時間發出檢查報告，影響病人診治，造成后果。3輕度缺陷

3.1不按操作常規，造成膠卷、圖片浪費； 3.2因保管不善，丟失和損壞原始資料。

十四、理療科 1重度缺陷

1.1針刺治療中違章操作導致氣胸，造成嚴重后果； 1.2有明確禁忌癥的病人進行錯誤治療；

1.3因保管、使用檢修不當，導致貴重儀器主要部件損壞而不能使用，造成嚴重后果；

2中度缺陷

2.1治療時錯臵電極、部位或漏電，造成后果；

2.2未遵醫囑而擴大紫外線照射范圍，其紅斑范圍超過2cm2以上或6個生物劑量，造成后果；

2.3因查對不嚴，用錯藥、打錯針、電極極性錯誤，造成后果； 2.4針灸完后忘記取針帶回病房或家中，造成后果。3輕度缺陷:針灸遺漏、配錯穴位，無后果者。

十五、其他未列出的專業和科室比照以上標準執行。

第三篇：醫療缺陷判定標準

醫療缺陷判定標準

一、病歷書寫缺陷 1.重度缺陷

（1）首頁空白；（2）缺入院記錄；（3）缺手術記錄；（4）缺麻醉記錄；（5）缺出院（死亡）記錄；（6）具有三條中度缺陷者；（7）住院20天以上無打印病歷；（8）病危患者一日無病程記錄。2 中度缺陷

（1）出院診斷錯誤；

（2）病人治療、搶救或死亡時間記錄不一致。

（3）首次病程記錄缺診斷依據和鑒別診斷；

（4）病危、病重病人缺主（副主）任醫師或科主任查房記錄；

（5）病危患者，病情變化未按要求隨時記錄。每天至少一次（時間具體到小時、分鐘）；

（6）缺法定傳染病的疫情報告記錄；（7）搶救病人缺搶救記錄；

（8）搶救記錄記述不清（病情變化情況，搶救時間及措施）或缺參加搶救醫務人員的姓名及專業技術職稱；

（9）缺死亡討論綜合意見記錄；

（10）缺交接班記錄；

（11）缺轉科或接收記錄；

（12）缺特殊檢查、治療同意書（缺患者或法定代理人簽字）；

（13）自動出院，放棄治療、放棄搶救者，無特殊原因缺患者或法定代理人簽字；

（14）死亡通知書未告知死者家屬尸體解剖事宜及死者家屬未簽字；（15）缺手術同意書或患者及法定代理人簽名；

（16）缺麻醉同意書或患者及法定代理人簽名；

（17）新開展的手術及大型手術缺少由科主任或授權的上級醫師審簽；

（18）入院48小時內或手術病人術前無上級醫師查房意見；缺手術醫師查看患者記錄；

（19）對診斷不清、疑難、療效不佳的病例，缺副主任以上醫師或科主任的查房記錄；

（20 住院未超過24小時，缺入出院記錄或死亡記錄；（21）缺對診斷治療起決定性作用的輔助檢查報告；（22）凡作病理檢查者，缺病理報告；

（23）在病歷中模仿或代替他人簽名；

（24）病歷中有涂改、刀刮、粘貼、涂黑，或醫囑有涂改；

（25）缺整頁病歷記錄，造成病案不完整；（26）住院30天以上無階段性小結。

（27）三級醫師查房未按規定時限記錄（副主任及以上醫師至少每周1次、主治醫師至少每周2次）。

（28）住院10天以上無打印病歷。3 輕度缺陷

（1）首頁、楣欄及相關表格填寫不全；

（2）整份病歷無上級醫師簽名；

（3）連續三日以上無病程記錄（慢性病5日）；

（4）醫學術語不當或有明顯文字錯誤；

（5）病歷排列順序或檢查單粘貼不規范；（6）三級醫師查房記錄其中有兩級醫師為同一人。

（7）除上述缺陷外的其他書寫不規范（如輔助檢查申請填報不全等）。

二、診斷缺陷 1.重度缺陷

（1）主要疾病診斷錯誤或遺漏，有全并癥或并發癥未下診斷導致嚴重后果；（2）疑難急重癥患者未及時請示上級醫師或會診而延誤診斷治療者；

（3）因診斷措施失誤或違反操作規程造成嚴重后果者。2 中度缺陷

（1）非疑難病例超過一周診斷不明，并未上報上級醫師；

（2）主要疾病缺乏主要的診斷依據，缺重要檢查項目致診斷示確切者；

（3）病理標本丟失，影響診斷治療者；

（4）主要疾病診斷措誤，合并癥或并發癥遺漏者；（5）門急診三日未確診又未請會診并造成不良后果者。3 輕度缺陷

（1）疑難病例未及時會診，但未影響治療者；

（2）次要診斷或合并癥遺漏，未影響治療者；

（3）應邀會診科室接到會診通知單未按規定時間，急診會診20分鐘內未到申請科室會診者；

（4）申請單書寫不規范，申請目的不明確，導致誤檢、漏檢者；（5）主次診斷排列順序不當，診斷名稱不規范，未影響治療。

三、治療缺陷 1 重度缺陷

（1）治療原則和關鍵性治療措施錯誤，造成嚴重后果；

（2）處臵失誤或用藥不當造成患者嚴重損害者；

（3）主要疾病診斷清楚，但未及時采取措施。或有合并癥、并發癥而措施不當，嚴重影響療效者；

（4）對原發病、繼發病作鑒別但未進行處臵，引致不良后果；（5）違反藥物使用原則（劑量或配伍、病效不當等），引起嚴重并發癥或后遺癥導致嚴重后果者。

（6）違反麻醉藥品使用原則，導致麻醉藥品成隱者；（7）違反儀器操作規程，造成患者嚴重損傷者；

（8）手術適應癥把握不嚴手術選擇錯誤造成嚴重后果；（9）住院患者超過72小時未做相應的實驗室、物理檢查而實施治療方案者；（10）臨床 用血違反輸血管理相關規定者。中度缺陷

（1）用藥不當或處臵失誤而影響療效，造成損害者；

（2）非重癥病人明確診斷后未及時采取治療措施；

（3）特殊治療如化療，未按規范實施；

（4）未記錄有藥物過敏史，或漏開過敏試驗，而導致誤用過敏藥物；

（5）對急癥、危重病人未能優先診治，或對危重病人隨意轉送而延誤診治者；

（6）用藥過程中，出現明顯的毒、副作用而未及時停用者；（7）違反藥物使用原則，違反處方管理制度、濫用藥物者；（8）未及時發現藥物毒副反應者；（9）實施診療操作技術錯誤者；

（10）違反現行診療常規的其他情況，有不良后果者。3輕度缺陷

（1）濫用不必要的藥物或治療手段；

（2）傷口、體腔內留臵引流條（管）未適時取出者；

（3）錯下醫囑（包括：姓名、性別、年齡、床位、藥名、劑量、用法、部位）已執行，未造成不良后果；

（4）未按診療常規實施治療，未產生不良后果者；（5）未按《處方管理辦法》規范書寫處方；（6）一般診療措施處理不當未影響療效者。

四、搶救缺陷 1重度缺陷

（1）搶救決斷措誤或不及時導致嚴重損害或死亡；

（2）搶救過程中操作不當造成重要臟器損害；

（3）住院過程中患者病情惡化，醫生未及時發現，以至錯過搶救時機造成不良后果。（4）搶救用藥、處理有原則性的措誤，造成嚴重后果者；（5）常備搶救儀器、器械未經常保持完好狀態，致使用時發生故障，貽誤搶救時機，造成嚴重后果者； 2中度缺陷

（1）搶救決斷欠妥或不及時或措施不力，尚無不良后果；（2）重要搶救措施未履行告知制度；

（3）對搶救治療的相關內容未及時登記、記錄等；（4）搶救藥物、設備、準備欠缺或過期失效影響搶救者；（3）搶救患者未報告上級醫師或上級醫師得知后未按要求到場者； 3輕度缺陷:（1）搶救記錄及醫囑不規范、不完善；

（2）搶救過程中操作不當，造成組織損傷，但對病情無明顯影響。

五、手術缺陷 1重度缺陷

（1）手術對象、部位、方式錯誤者；

（2）手術指征不明確或術前準備不足而實施手術導致嚴重后果者；（3）手術違反操作規程，直接或間接造成大出血、休克、重要臟器，影響患者的生理功能或致殘；

（4）術后體內遺留非治療性異物，造成嚴重后果；

（5）術中遇到復雜情況，未及時報告上級醫生或會診討論而未得到妥善處理造成不良后果；

（6）術中出現術前未預料到的情況，需改變手術方式而未與病人及其家屬辦理告知簽字手續，造成嚴重后果。

（7）未嚴格執行“手術核查制度”，造成手術錯誤。2中度缺陷

（1）術后體內遺留非治療性異物，造成后果；

（2）違反手術分級管理的越級手術；

（3）無正當理由所致擇期手術術前等候時間超過5個工作日；

（4）對術前檢查準備不充分或手術指征掌握不準，而輕率地實施手術；

（5）術后出血較多，需經二次手術止血者；

（6）因術后觀察不仔細，延遲發現切口感染，未造成不良影響者；（7）中度以上手術未執行術前討論；（8）重要引流管未妥善固定而脫出或過早撥除，影響手術效果；（9）手術操作不當，造成不應有的組織損傷和手術并發癥者；

3輕度缺陷

（1）手術造成皮下血腫或切口延期愈合。（2）因器械使用不當，造成病人有輕度損傷。（3）骨科手術固定不正確，但及時發現糾正者。（4）傷口遺留線頭或有其它微細異物殘留影響愈合者。（5）無特殊原因不準點手術；

（6）I類切口感染，經處理無不良后果。

六、麻醉缺陷 1重度缺陷

（1）麻醉科醫師臨床搶救病人時，遺忘重要器械、藥品影響搶救者；

（2）麻醉科醫生術中違反《臨床技術操作規范》致病人出現呼吸循環驟停；

（3）因麻醉穿刺未按正規操作造成氣胸，造成嚴重后果；

（4）麻醉科值班人員無故停止、拖延或推諉手術，造成嚴重后果；

（5）麻醉科醫生術前（急診手術除外）術后未訪視患者或無記錄，造成嚴重后果。

（6）麻醉不當（包括適應癥、藥物選擇、藥物劑量、麻醉方式與操作方法）造成嚴重后果。

2中度缺陷

（1）低位椎管內麻醉未按常規操作進行致平面過高，發生不良后果者；

（2）硬膜外麻醉未按常規操作進行，致麻醉導管遺忘體內帶回病房；

（3）因麻醉插管未按常規進行，致病人牙齒脫落，咽喉部嚴重損傷；

（4）麻醉師術前（急診手術除外）術后未訪視患者或無記錄者，造成后果。

（5）麻醉師未認真履行麻醉告知程序。（6）麻醉藥物劑量或操作不當，經處理后無不良后果； 3輕度缺陷

（1）麻醉不全，影響手術進行；

（2）急診手術通知單送達后，無特殊原因30分鐘內麻醉師未做好麻醉準備；

（3）麻醉師術前（急診手術除外）術后未訪視患者，未造成后果。（4）全麻患者麻師未與病房交班者。

七、輸血科缺陷 1重度缺陷

（1）血型檢查錯誤，造成嚴重后果；

（2）發錯血并已輸入病人，造成嚴重后果。2中度缺陷

（1）發錯血輸入病人體內，造成后果；

（2）收到危重、搶救病人的輸血申請單后，無故未供血或延遲供血影響搶救；

（3）因責任心不強致使血液過期報廢或包裝損壞造成血液浪費達200毫升以上。

3輕度缺陷

（1）損失血標本需重新抽血；

（2）因損壞包裝，造成血液浪費少于100毫升；

（3）發錯血及時糾正，未使用者。

八、影像科 1重度缺陷

（1）因影像學檢查誤診、漏診，導致臨床診斷治療錯誤，造成嚴重后果；

（2）違規使用設備或設備保管不當，造成設備損壞，有嚴重后果；

（3）不按操作規程致各種造影失敗（例腦、心、肝、腎等），造成嚴重后果；

（4）接到臨床通知未按時做檢查，造成嚴重后果；（5）患者在投照的搬運過程中未協助、指導患者或家屬擺放體位，造成嚴重后果者；

2中度缺陷

（1）診斷錯誤或遺漏重要診斷引致一般醫療糾紛者；（2）成片質量差致病人重復拍片及丙級片發出科者；（3）DR片歸檔錯誤，致使無法查找或丟失DR片或原始資料；

（3）診斷報告寫錯姓名、部位，造成后果；（4）檢查報告未認真執行審簽制度致不良后果者；（5）夜間急診報告單未及時送至臨床科室，導致不良后果；（6）錯發檢查報告單引發患者投訴者；

（7）發現檢查部位錯誤未向臨床醫生報告引發醫患糾紛者；

3輕度缺陷

（1）未按規定時間發出報告者（疑難病例除外）；

（2）違反儀器管理規定未造成不良后果；（3）接收不合格申請單未作處理或未登記上報者；（4）未采取放射防護進行投照者；

（5）報告單書寫或打印不規范；

十、檢驗科 1重度缺陷

（1）所查項目不按規程處理，影響結果的準確性、及時性以致延誤診斷、治療，造成嚴重后果；

（2）因工作粗疏，錯發、漏發或遺失檢查結果，影響診斷及治療，造成嚴重后果；

（3）因不負責任損壞或丟失骨髓、腎盂導尿、腦脊液等特殊標本，造成嚴重后果；

（4）貴重儀器因使用中違反操作常規、保管不當，部件損壞，造成嚴重后果；

（5）急診檢驗無故未按時報告，影響診斷治療，造成嚴重后果；（6）因污染造成假陽性，影響診斷和治療，造成嚴重后果。（7）夜間急診報告單未及時送至臨床科室，導致嚴重后果者；（8）違反輸血管理規定造成嚴重后果者；（9）使用過期試劑造成嚴重后果者；

（10）違反操作規程發出錯誤報告，影響臨床醫師診斷治療造成嚴重后果者；

（11）未開展室內質控，導致檢查結果超過允許誤差范圍，造成嚴重后果。

2中度缺陷

（1）丟失或損壞標本不能檢查或需補查，造成后果；

（2）錯查、漏查檢驗項目或填錯檢驗結果，搞錯標本而標本已處理不能復查，造成后果；

（3）使用變質或未經校正的試劑或容器不干凈，影響檢查結果的準確性造成后果；

（4）未開展室內質控，導致檢查結果超過允許誤差范圍，造成后果。（5）危極值檢驗未及時通知臨床造成后果；（6）使用過期試劑造成不良后果者；

（7）夜間急診報告單未及時送至臨床科室，導致不良后果者；

3輕度缺陷

（1）普通檢驗無故未按規定時間發出報告，檢驗單填寫不規范；

（2）使用未經校正的試劑，影響檢查結果的準確性；（3）危極值檢驗未及時通知臨床者；（4）未嚴格執行標本報告登記交接制度者；

（5）夜間急診報告單未及時送至臨床科室者，無不良后果；（6）檢驗結果報告單書寫不規范、不清楚者。

十一、藥劑科 1重度缺陷

（1）急救處方未立即配發而影響搶救治療；（2）未嚴格執行《入庫驗收制度》使不合格藥品進入醫院使用；

（3）毒、麻、精神藥品因管理不善、丟失或錯發，造成嚴重后果；

（4）因保管不善，造成藥品發霉、變質、過期、失效，超過國家規定的比例；

（5）未嚴格遵守《處方管理辦法》中“四查十對”的相關規定，在藥品調劑中投、發錯藥（包括品種、劑型、劑量）已用于病人，造成嚴重后果者。

2中度缺陷

（1）毒、麻、精神藥品未按規定管理或帳物不符；

（2）藥袋或藥瓶上的姓名、劑量、用法書寫不清或貼錯瓶簽，造成后果；

（3）因工作不慎，配錯處方、發錯藥品，造成后果；

（4）處方不符合規定，把關不嚴或擅自發出超限量藥品，造成后果；

（5）供藥不及時，影響臨床診斷治療，造成后果。3輕度缺陷:（1）藥袋或藥瓶上的姓名、劑量、用法書寫不清或貼錯瓶簽，未造成后果；

（2）因工作不慎，配錯處方、發錯藥品，未造成后果；

（3）處方不符合規定，把關不嚴或擅自發出超限量藥品，未造成后果；

（4）供藥不及時，影響臨床診斷治療，未造成后果。

十二、功能檢查診斷科（心電圖、腦電圖、B超等）1重度缺陷

（1）錯發、丟失圖片或報告影響診斷、治療或搶救，造成嚴重后果；

（2）因工作粗疏，保管、使用不當，損壞主要儀器部件，造成嚴重后果；

（3）診斷與手術證實不一致，且有重大出入或遺漏，造成嚴重后果。2中度缺陷

（1）檢查錯位、錯項，遺漏檢查部位，造成后果；（2）未按規定時間發出檢查報告，影響病人診治，造成后果；（3）夜間急診檢查報告單未按規定送至臨床科室造成后果。3輕度缺陷

（1）不按操作常規，造成圖片浪費；（2）因保管不善，丟失和損壞原始資料。（3）未按規定時間發出報告者（疑難病例除外）；（4）違反儀器管理規定未造成不良后果；（5）接收不合格申請單未作處理或未登記上報者；

十四、理療科 1重度缺陷

（1）針刺治療中違章操作導致氣胸，造成嚴重后果；

（2）有明確禁忌癥的病人進行錯誤治療；

（3）因保管、使用檢修不當，導致貴重儀器主要部件損壞而不能使用，造成嚴重后果； 2中度缺陷

（1）治療時錯臵電極、部位或漏電，造成后果；

（2）未遵醫囑而擴大紫外線照射范圍，其紅斑范圍超過2cm2以上或6個生物劑量，造成后果；

（3）因查對不嚴，用錯藥、打錯針、電極極性錯誤，造成后果；

（4）針灸完后忘記取針帶回病房或家中，造成后果。3輕度缺陷:針灸遺漏、配錯穴位，無后果者。

十五、其他未列出的專業和科室比照以上標準執行。

第四篇：醫療差錯、缺陷界定標準

醫療差錯、缺陷界定標準

1、臨床科室 一般差錯：

（1）應邀會診科室接到會診通知單8小時內、急診會診30分鐘內未到申請科室會診者；（2）未及時執行上級醫囑指示，對診斷、治療有影響者；

（3）體檢遺漏重要陽性體征或未認真觀察、記錄病情變化，對比要的輔助檢查不及時而導致誤診者；

（4）未記錄有藥物過敏史，或漏開過敏試驗，而導致誤用過敏藥物；（5）申請單書寫不規范，申請目的不明確，導致誤檢、漏檢者；

（6）檢查、治療中，因技術和責任因素造成斷針、斷管等未取出，但對人體未造成影響者；（7）傷口、體腔內留置引流條（管）未適時取出者。嚴重差錯：

（1）拒收、推諉病人，致使病情惡化，增加病人痛苦或延誤病人檢查、診斷、治療者；（2）各種診療操作（如胸、腹、骨髓穿刺、內窺鏡檢查等），未按《常見疾病診療規范》進行，發生感染等并發癥。

（3）各種檢查或術中誤傷重要組織、器官者；

（4）因誤診或主觀臆斷而致治療原則差錯，延誤治療時間，影響治療效果；（5）對急癥、危重病人未能優先診治，對危重病人隨意轉送而延誤診治者；（6）對危重病員實施搶救或特殊檢查，出現危象時醫師不在場者；（7）用藥過程中，出現明顯的毒、副作用而未及時停用者；

（8）對術前檢查準備不充分或手術指征掌握不準，而輕率地實施手術；（9）外科手術止血不完善，導致術后繼續出血較多，需經二次手術止血者；

（10）體腔或軟組織內遺留紗布、器械等異物，但未在離手術室前發現而拆開傷口取出者；（11）病理標本丟失，影響診斷治療者；

（12）錯下醫囑（包括：姓名、性別、年齡、床位、藥名、劑量、用法、部位）已執行；（13）對院領導和上級醫師的指示不執行，違反規定影響診療工作的；

（14）急診、危重病人會診、搶救中，接到會診通知單或電話不及時參加會診、搶救者。

2、麻醉科 一般差錯：

（1）低位椎管內麻醉未按常規操作進行致平面過高，出現呼吸抑制，經處理未發生不良后果者；

（2）硬膜外麻醉未按常規操作進行，致穿破硬脊膜或麻醉導管遺忘體內帶回病房；（3）因麻醉插管未按常規進行，致病人牙齒松動、脫落，咽喉部嚴重損傷；（4）麻醉不全，嚴重影響手術進行；

（5）急診手術通知單送達后，30分鐘內麻醉醫師未做好麻醉準備者。嚴重差錯：

（1）麻醉科醫生臨床搶救病人時，遺忘重要器械、藥品影響搶救者；

（2）麻醉科醫生因術中玩忽職守致病人出現呼吸循環驟停，經搶救順利恢復者；（3）因麻醉穿刺未按正規操作造成氣胸；

（4）麻醉科醫生因不負責任造成無氧供給或二氧化碳潴留者。

3、手術室 一般差錯：

（1）主要手術器械、藥品準備不全，影響手術進行著；（2）體腔關閉前未認真查對清點敷料、器械、增加探查次數而延長手術時間30分鐘以上者（體內找到為醫師差錯）；

（3）體位不當，使皮膚壓傷或出現水泡者；

（4）因責任心不強，用熱水袋或電極造成輕度灼傷者。嚴重差錯：

（1）因未嚴格查對，術中輸錯血或用錯藥；（2）接送病人或手術前、后，墜車、墜床；（3）因交接班不嚴而誤用未消毒物品；（4）病理標本丟失，影響診斷治療者；

（5）值班人員無故停止、拖延或推諉手術，影響手術按時進行。

4、輸血 一般差錯：

（1）發錯血而未輸入病人體中；

（2）損失血標本需要重新抽血者或血樣保存不足7天；

（3）未按技術規范要求進行血液的核對、儲存而導致血液浪費200ml以上； 嚴重差錯：

（1）因全血、血液成分的儲存不合要求，影響質量而導致嚴重輸血反應者；（2）交叉試驗錯誤導致錯輸血型；（3）錯發血型并已輸入病人者；

（4）收到危重、搶救顧客的輸血申請單后，30分鐘內無故未供血而影響搶救者。

5、放射科 一般差錯：

（1）錯照病人或部位，錯排或漏排X光號碼，損壞或遺失照片，需要新檢查者；

（2）診斷報告寫錯姓名、左右部位，已發出者。未按規定時間發出報告者（疑難病例除外）；（3）未按操作規程操作，造成膠片報廢者；

（4）X光片歸檔錯誤，致使無法查找或丟失X光片或原始資料混亂者；（5）因責任或技術原因致使重要特殊檢查失敗者；（6）各種特殊檢查的預約超過時間，延誤診治者；

（7）報告單寫錯姓名、X線號并已發出，但未造成不良后果者。嚴重差錯：

（1）因錯照病人部位，而導致治療錯誤，但未造成不良后果者；

（2）X光片顯示不清楚，因責任或技術水平導致中大病情漏診、誤診；

（3）因責任心不強，對機器設備保管、使用不當，造成儀器損壞，影響工作者；（4）不按操作規程致各種造影失敗（如腦、心、肝、腎等），造成病人痛苦及藥物、膠片浪費者。

6、檢驗科 一般差錯：

（1）丟失或損壞標本不能檢查者；

（2）錯查、漏查檢驗項目或填錯檢驗結果者，搞錯標本而標本已處理不能復查者；（3）錯配或用錯試劑，檢驗項目與申請項目不符合、報告結果錯誤者；（4）未按規定時間發出報告，檢驗單填寫不清楚或不規范；（5）使用變質或未經校正的試劑，影響檢查結果的準確性者。嚴重差錯：

（1）所查項目不按規程處理，影響結果的準確性、及時性以致延誤診斷、治療者；（2）因工作粗疏，錯發或遺失檢查結果，影響診斷及治療者；（3）因不負責任損壞或丟失血、骨髓、腦脊液等標本者；（4）貴重儀器因使用、保管不當，造成主要部件損壞者；

（5）值班人員拒查、推諉、拖延各種檢查影響急診治療、搶救者。

7、藥劑科 一般差錯：

（1）工作粗疏，遺漏或發錯藥品種者；（2）因未按操作常規，自制制劑不合格；

（3）毒麻精神藥品未按規定管理或賬物不符者；

（4）藥袋或藥瓶上的姓名、劑量、用法書寫不清楚或貼錯瓶簽者；（5）處方不符合規定，把關不嚴或擅自發出超限量藥品者；

（6）因工作不慎，配錯處方、發錯藥品，但及時追回而未用于病人者； 嚴重差錯：

（1）注有“急”字的危重病員的處方，未立即配發而影響搶救治療者；（2）凡配制大輸液含有雜質，致使病人使用后有嚴重輸液反應者；（3）毒、麻、精神藥品因管理不善、丟失或錯發并已用于病人者；（4）因保管不善，造成藥品/中藥飲片發霉、變質、過期和失效；（5）投、發錯藥（包括品種、劑型、劑量）已用于病人者；（6）臨床藥師審發不慎，造成不良反應。

8、口腔科 一般差錯：

（1）洞去腐和制洞時造成Ⅰ0-Ⅱ0齲齒意外穿髓者；

（2）應用失活劑后來向患者文字交待復診時間，造成延誤復診者；（3）寫錯姓名、藥物及錯招部位者；

（4）修復中因模型或修復體丟失而致病人再次復診者；

（5）因操作不慎，在治療過程中使患者誤服修復體，但未引起嚴重后果者；（6）錯戴假牙者；

（7）注射麻醉藥時，未問清病史（例如高血壓、心臟病、過敏史）而致輕度過敏反應者；（8）需充填絕緣體而未充填，引起牙髓炎者。嚴重差錯：

（1）因工作粗疏，致失活劑不密合，造成牙組織灼傷者；（2）根管治療中擴孔針折斷，導致拔牙者；

（3）在治療修復中，未按常規操作造成舌、腭、齦組織較重的機械損傷者；

（4）用腐蝕藥物治療（如硝酸銀、麝香草酚、碘酚）引起周圍軟組織嚴重潰爛者；

（5）拔牙撕傷軟組織未經縫合，引起大出血者，基本預備中磨錯牙或過多切割牙體組織者。

9、功能檢查診斷科（B超、心電圖、腦電圖）一般差錯：

（1）因工作粗疏，致導聯、標記或部位錯誤，已發出報告者；（2）檢查錯位、錯項，遺漏檢查部位，未發出報告者；（3）錯發或漏發診斷報告者；

（4）未按規定時間發出檢查報告，影響病人診治者；（5）不按操作常規，造成膠卷、圖片浪費者；（6）因保管不善，丟失和損壞原始資料者。嚴重差錯：（1）錯發、丟失圖片或報告影響診斷、治療或搶救者；

（2）因工作粗疏，保管、使用不當，損壞主要儀器部件者；（3）圖像與診斷不一致者，且發出了錯誤報告；

（4）診斷與手術或病理證實不一致，且有重大遺漏者。

10、理療科 一般差錯：

（1）開錯處方，錯誤執行醫囑者；

（2）治療時錯置電極、部位或漏電，但傷及病人較輕者；

（3）未遵醫囑而擴大紫外線照射范圍，其紅斑范圍超過2平方厘米以上或6個生物劑量者；（4）因查對不嚴，用錯藥、打錯針、電極極性錯誤，但無嚴重后果者；（5）針灸遺漏主穴、配錯穴位或針灸完后忘記取針帶回病房或家中者；

（6）治療中出現二度燒傷、點解傷，面積大于0.5平方厘米，小于1平方厘米者；（7）因封閉、針灸治療造成小血腫（面積＜2平方厘米）或輕度感染者。嚴重差錯：

（1）針刺治療中造成氣胸，不需外科治療自行吸收者；（2）治療中出現二度燒傷、點解傷，面積＞1平方厘米者；（3）對診斷明確的禁忌病人進行錯誤治療者；

（4）因保管、使用檢修不當，造成貴重儀器，主要部件損壞而不能使用者。

11、護理差錯 一般差錯：

（1）錯抄、漏抄醫囑影響病人治療者；

（2）錯服、多服或少服藥物，延后或提前兩小時服藥者；

（3）漏做皮試或觀察結果，需再做者，錯做或漏做各種臨床處置者；

（4）采集血標本時，錯抽、漏抽、抽錯量、未加或加錯抗凝劑、標本容器不干燥、溶血、凝血、以及標本未及時送檢或損壞、丟失而需要重新采血者；

（5）發生二度以下壓瘡、燙傷，經治療痊愈，未造成不良后果者；

（6）錯發、漏發各種飲食，對病情有一定影響者；術前應禁食而未向顧客交代，延誤手術者；（7）未備皮或備皮劃破多處，影響手術、檢查者；

（8）手術取下活體標本或各種急查標本未及時送檢，影響診療者；（9）由于手術物品準備不全，影響手術，未造成不良后果者；

（10）供應室發錯治療包或包內遺漏重要器械、發放過期物品或器械清洗或滅菌不徹底，培養有細菌生長等，未造成不良后果者；

（11）損壞或丟失重要標本，需要重新采集者。嚴重差錯：

（1）未做皮試注射青、鏈霉素等，皮試前未詢問過敏史或陽性皮試結果未及時記錄，已發生過敏反應但未發生嚴重不良后果者；

（2）錯用或使用毒麻或特殊劑量的藥物超過中毒劑量，出現毒性反應未造成嚴重后果者；（3）將過期、污染、霉變的藥物輸入體內，未造成嚴重后果者；

（4）合血標本采集錯誤并已送血庫者，取錯血、輸錯血，未造成嚴重后果者；

（5）靜脈注射時，將刺激性藥物漏出血管，造成局部輕度壞死，面積小于3×3cm；（6）發生二度以上壓瘡、燙傷，面積小于體表面積的0.25%者；（7）錯寫、錯掛新生兒姓名、性別牌，導致新生兒錯抱者；

（8）接產準備不及時、觀察不仔細，導致產婦在待產床上分娩者；

（9）無菌操作中，使用未經消毒或過期物品，經及時處理未發生感染者；（10）擅離職守或搶救配合不及時，有一定后果者；（11）錯用、漏用關鍵性藥物，造成明顯后果者；

（12）對生活不能自理的病人，未采取必要的措施，發生墜床，造成一定后果者；（13）手術未認真清點紗布或器械，在未離開手術室前發現，需拆開傷口取出者；（14）未嚴格執行消毒隔離制度，造成環境或物品污染，影響工作者。

12、病歷書寫缺陷 重度缺陷：

（1）主訴、現病史、體檢有重要遺漏造成診斷錯誤或影響治療、搶救；（2）病危患者24小時、病重患者2天無上級醫師查房、無病程記錄；（3）死亡病歷無死亡搶救、死亡討論等記錄；

（4）缺病歷首頁、住院病歷、出院記錄、病程記錄之一項；

（5）手術病人無術前談話簽字記錄、麻醉記錄、手術記錄、術前術中護理記錄、術后病程記錄、術后醫囑之一項；

（6）殘廢手術、首次開展的重大手術，無病人家屬簽字同意的手術未報告醫院領導批準者。中度缺陷：

（1）既往史、個人史、家族史、月經生育史缺一項；（2）住院三天內或手術前無上級醫師查房意見；（3）住院30天以上無階段小結；

（4）新入院顧客及手術后三天無連續病程記錄；（5）首次病程記錄無診斷依據和診療計劃；（6）專科病人病歷無專科情況記錄；（7）轉科病人無轉科及接收記錄；（8）會診單和各種檢查單有缺失；

（9）缺交接班記錄、上級醫師查房記錄和特殊治療記錄一項；（10）病危病人未及時下病危或過早停病危醫囑者。輕度缺陷：

（1）首頁、楣欄及相關表格填寫不全；（2）整份病歷無上級醫師簽名；

（3）連續三天以上（慢性病一周）無病程記錄；（4）醫學術語不當或有明顯文字錯誤；（5）病歷排列順序或檢查單粘貼不規范。

13、診斷缺陷 重度缺陷：

（1）主要疾病診斷錯誤或遺漏，導致延誤治療；

（2）疑難、急、重癥病例未請示上級醫師或會診而延誤診斷治療者；（3）因實施診斷措施失誤而損傷重要臟器者；（4）因依賴醫技科室檢查報告而導致錯誤診斷；（5）未及時實施關鍵性檢查措施而延誤診斷。中度缺陷：

（1）因常規藥品缺乏或設備故障而貽誤診斷時機；

（2）非疑難病癥超過一周診斷不明，并未按診斷規范上報；（3）主要診斷確立，遺漏并發癥診斷而影響治療者；（4）因實施診斷措施失敗造成顧客痛苦；

（5）主要疾病診斷依據不足，導致診斷不確切。輕度缺陷：

（1）疑難病例未及時會診，但未影響治療者；（2）次要診斷或合并癥遺漏，未影響治療者；（3）過度使用不必要的輔助檢查者。

14、治療缺陷 重度缺陷：

（1）治療原則和關鍵性治療措施錯誤；

（2）處置失誤或用藥不當造成患者嚴重痛苦或損害者；

（3）重癥病人診斷清楚而未及時采取治療措施導致增加患者痛苦；

（4）住院過程中患者病情惡化，醫生未及時發現，以致錯過搶救時機造成不良后果。中度缺陷：

（1）用藥不當或處置失誤而影響療效，但未造成損害；（2）非重癥病人明確診斷后未及時采取治療措施；（3）因常規藥品或設備不足而延長療程； 輕度缺陷：

（1）用藥不合理而增加副作用；（2）輔助治療不當，未影響療效；（3）濫用不必要的藥物或治療手段；

（4）治療措施正確，但未按規范程序審批。

15、搶救措施 重度缺陷：

（1）搶救不及時導致延誤搶救時機；

（2）錯誤判斷病情或未按搶救常規操作而致失誤；（3）需多科協作搶救中科室間配合不力影響搶救效果；（4）搶救藥物、設備、能源出現障礙影響搶救效果；（5）搶救過程中操作不當造成重要臟器損害。中度缺陷：

（1）搶救不及時或措施不力；（2）設備運轉不佳影響搶救；（3）搶救中相關科室配合不力；（4）搶救操作不當造成組織損傷。輕度缺陷：

（1）搶救病例無上級醫師指導；

（2）搶救記錄及醫囑不規范、不完善；

（3）搶救藥物設備不當，但未直接影響搶救效果。

16、手術缺陷 重度缺陷：

（1）手術方式、部位、時間選擇錯誤導致手術失敗者；（2）手術操作不當損傷重要臟器，影響患者生理功能；（3）違反操作規程直接或間接造成大出血休克；

（4）手術操作不當或術前準備不足而致不能達到手術目的；（5）術后體內遺留非治療性異物；

（6）術中遇到復雜情況，未及時報告上級醫生或會診討論而未得到妥善處理；（7）術中出現術前未預料到的情況，需改變手術方式而未與病人及其家屬辦理告知簽字手續，術后發生爭執。

中度缺陷：（1）手術粗暴造成過度組織損傷，但無后遺癥；（2）操作不當導致過量失血，但未引起出血性休克；

（3）操作不當導致感染、血腫、瘺管、竇道形成而影響愈合；（4）違反手術分級管理的越級手術；

（5）無正當理由所致擇期手術術前等候時間超過5個工作日。輕度缺陷：

（1）切口遺留異物而影響愈合者；

（2）化膿性病灶切開引流不暢需再次擴大引流或延期愈合；（3）器械使用不當造成患者損傷；

（4）術后因傷口處理不妥影響切口如期愈合。

17、院內感染控制缺陷 重度缺陷：

（1）住院期間（非潛伏期）發生法定院內傳染病感染及食物中毒；（2）因滅菌不嚴，造成無菌作品感染；

（3）因消毒不當造成同一菌種群體短期內發生三例以上感染；（4）因輸血、輸液導致艾滋病、乙肝、丙肝等嚴重傳染病感染。中度缺陷：

（1）法定傳染病患者未進行隔離消毒，但尚未交叉感染；（2）無菌傷口發生感染導致延期愈合的病例數超過0.5%；（3）用藥不當引起二重感染；

（4）因輸血、輸液導致的血源性感染； 輕度缺陷：

（1）器械、敷料、空氣消毒不達標，但尚未引起感染；（2）住院期間發生感染；

（3）檢驗科、手術室等污物、污水排放不符合規范。

18、護理缺陷 重度缺陷：

（1）護理監控失誤、查對不嚴造成錯誤診治導致不良后果者；（2）擅離職守而延誤診斷治療護理，造成嚴重后果；（3）違反無菌技術操作，造成病人嚴重感染者；

（4）輸液（靜注）外漏造成組織壞死達3×3cm以上；（5）護理不當發生墜床，窒息、昏倒而造成不良后果；

（6）因交接班不認真而延誤診治、護理工作，造成不良后果； 中度缺陷：

（1）護理不當造成壓瘡、燙傷、凍傷、體腔引流不暢；（2）未按時做好術前準備而延誤手術、檢查、治療時間；（3）各種記錄有遺漏或不準確，影響診斷治療者；（4）遺失檢查標本影響診斷治療者。輕度缺陷：

（1）違章操作而增加病人痛苦；

（2）各種記錄不準確，但未影響診斷治療者；

（3）標本留置或術前準備不及時，尚未影響診治者；（4）無菌技術操作不熟練，造成病人輕度感染；（5）病危病人無護理計劃者。

19、麻醉缺陷 重度缺陷：

（1）麻醉科醫生臨床搶救病人時，遺忘重要器械、藥品影響搶救者；

（2）麻醉科醫生因術中玩忽職守致顧客出現呼吸循環驟停，經搶救順利恢復者；（3）因麻醉穿刺技術未按正規操作造成氣胸；

（4）麻醉科醫生因不負責任造成無氧供給或二氧化碳潴留者；

（5）麻醉科值班人員無故停止、拖延或推諉手術，或擅離職守影響手術按時進行。中度缺陷：

（1）低位椎管內麻醉未按常規操作進行致平面過高，出現呼吸抑制，經處理未發生不良后果者；

（2）硬膜外麻醉未按常規操作進行，致穿破硬脊膜或麻醉導管遺忘體內帶回病房；（3）因麻醉插管未按常規進行，致病人牙齒松動、脫落，咽喉部嚴重損傷； 輕度缺陷：

（1）麻醉不全，嚴重影響手術進行；

（2）急診手術通知單送達后，無特殊原因30分鐘內麻醉醫師未做好麻醉準備。

20、手術室缺陷 重度缺陷：

（1）手術室因交接班不嚴而誤用未消毒物品；（2）手術室接送病人或手術前、后墜車、墜床。中度缺陷：

（1）體腔關閉前未認真查對清點敷料、器械，導致延長手術時間30分鐘以上者；（2）手術室主要手術器械、藥品準備不全，影響手術進行者； 輕度缺陷：

（1）手術病人因體位固定或擺放不當及保護不全使皮膚壓傷或出現水泡者；（2）因責任心不強，用熱水袋或電極造成輕度灼傷者。

第五篇：醫療護理缺陷界定標準

附件1

醫療護理缺陷界定標準

醫療護理缺陷是指醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規而發生診療護理過失的行為。根據其對患者的影響程度，可分為輕、中、重三度。

重度缺陷：嚴重影響療效或造成重要組織器官損害致功能障礙；甚至造成殘廢、死亡等嚴重不良后果。

中度缺陷：影響療效，延長療程，造成組織器官的可愈性損害；或違反操作規程，增加患者痛苦與醫療費用，但無嚴重后果。

輕度缺陷：對患者不造成影響或對患者有輕微影響而無不良后果。醫療缺陷分五級：Ⅰ級：3－10個輕度缺陷；Ⅱ級：11－30個輕度缺陷或1個中度缺陷；Ⅲ級：2－5個中度缺陷或31個以上輕度缺陷；Ⅳ級：6－9個中度缺陷；Ⅴ級：1個重度缺陷或10個以上中度缺陷。

一、病歷書寫缺陷

（一）重度缺陷

1、主訴、現病史、體檢有重要遺漏，造成診斷錯誤或影響治療、搶救。

2、病危患者24小時、病重患者2天無上級醫師查房、無病程記錄。

3、死亡病歷無死亡搶救、死亡討論等記錄。

4、缺病歷首頁、住院病歷、出院記錄、病程記錄之一項。

5、手術患者無術前談話簽字記錄、麻醉記錄、手術記錄、術前術中護理記錄、術后病程記錄、術后醫囑之一項。

6、殘廢手術、首次開展的重大手術，無患者家屬簽字同意的手術未報告醫院領導批準者。

7、修改已出院患者的病歷。

8、未按規定及時完成病歷。

9、核查住院病歷，查對輔助檢查、處臵等收費與實際不符的。

（二）中度缺陷

1、既往史、個人史、家族史、月經生育史缺一項；對診斷及治療有影響的一般癥狀、體征未寫入病歷或描寫有出入者。

2、住院三天內或手術前無上級醫師查房意見。

3、住院30天以上無階段小結、無評價記錄。

4、新入院患者及手術后三天無連續病程記錄。

5、首次病程記錄無診斷依據和診療計劃。

6、專科患者病歷無專科情況記錄。

7、轉科患者無轉科及接收記錄。

8、會診單和各種檢查單有缺失。

9、缺交接班記錄、上級醫師查房記錄和特殊治療記錄之一項。

10、病危患者未及時下病危或過早停病危醫囑者。

11、未及時發現病情變化，或遺漏陽性體征，延誤患者的診斷治療，但未造成患者明顯傷害者。

12、對上級醫師查房、會診、術前記錄不及時，病情變化無分析者。

13、丟失輔助檢查報告單。

（三）輕度缺陷

1、首頁及相關表格填寫不全。

2、整份病歷無上級醫師簽名。

3、連續三天以上（慢性病一周）無病程記錄。

4、醫學術語不當或有明顯文字錯誤。

5、病歷排列順序或檢查單粘貼不規范。

6、各種申請單填寫項目不全，不正確者。

7、各項檢查不及時。

8、上級醫生查房不能指導病例診斷與治療，對住院醫師不能起到指導作用。

二、診斷缺陷

（一）重度缺陷

1、主要疾病診斷錯誤或遺漏，導致延誤治療。

2、疑難、急、重癥病例未請示上級醫師或會診而延誤診斷治療者。

3、因實施診斷措施失誤而損傷重要臟器者。

4、因依賴醫技科室檢查報告而導致錯誤診斷。

5、未及時實施關鍵性檢查措施而延誤診斷。

6、丟失活檢組織標本或有診斷意義手術標本，影響診斷或增加患者痛苦者。

（二）中度缺陷

1、因常規藥品缺乏或設備故障而貽誤診斷時機。

2、非疑難病癥超過一周診斷不明，并未按診斷規范上報。

3、主要診斷確立，遺漏并發癥診斷而影響治療者。

4、因實施診斷措施失敗造成患者痛苦。

5、主要疾病診斷依據不足，導致診斷不確切，對治療有一定影響但無嚴重后果者。

6、醫技科室重要診斷項目報告錯誤或檢查內容回報不及時。

7、鑒別診斷內容不充分、不完整。

（三）輕度缺陷

1、疑難病例未及時會診，但未影響治療者。

2、次要診斷或合并癥遺漏，未影響治療者。

3、過度使用不必要的輔助檢查者。

4、診斷名詞未按規范書寫者、診斷部位不明確者。

5、次要疾病診斷依據不全者。

三、治療缺陷

（一）重度缺陷

1、治療原則和關鍵性治療措施錯誤。

2、處臵失誤或用藥不當造成患者嚴重痛苦或損害者。

3、重癥患者診斷清楚而未及時采取治療措施導致增加患者痛苦、喪失治療時機、明顯延長療程者。

4、住院過程中患者病情惡化，醫生未及時發現，以至錯過搶救時機造成不良后果。

5、首選藥品供應不上或藥劑質量不良而影響治療，有不良后果者。

6、危重患者入院2天內無上級醫師查房和具體治療原則者。

7、對上級醫師指示醫囑未能執行或執行錯誤，對患者造成不良后果者。

（二）中度缺陷

1、用藥不當或處臵失誤而影響療效，但未造成損害。

2、非重癥患者明確診斷后未及時采取治療措施。

3、因常規藥品或設備準備不足而延長療程。

4、用藥錯誤及熱原反應產生的副作用，對療效有所影響或增加患者痛苦者。

5、護理級別與病情危重程度不符者。

6、計劃住院日時間過長，按疾病操作常規和疾病轉歸標準進行核定。

（三）輕度缺陷

1、用藥不合理而增加副作用。

2、輔助治療不當，未影響療效。

3、濫用不必要的藥物或治療手段。

4、治療措施正確，但未按規范程序審批。

5、因器械使用不當，對患者有輕度傷害，如電吸、電灼、壓迫性局部組織壞死等。

6、缺乏必要藥品和藥劑質量不好，對治療有所影響，但經采取措施，無不良后果者。

四、搶救缺陷

（一）重度缺陷

1、搶救不及時導致延誤搶救時機。

2、錯誤判斷病情或未按搶救常規操作而致失誤。

3、需多科協作搶救中科室間配合不力影響搶救效果。

4、搶救藥物、設備、能源出現障礙影響搶救效果。

5、搶救過程中操作不當造成重要臟器損害。

6、與搶救有關的檢查不及時或報告延遲，造成不良后果者。

7、推諉患者延誤治療者。

（二）中度缺陷

1、搶救不及時或措施不力。

2、設備運轉不佳影響搶救。

3、搶救中相關科室配合不力。

4、搶救操作不當造成組織損傷。

（三）輕度缺陷

1、搶救病例無上級醫師指導。

2、搶救記錄及醫囑不規范、不完善。

3、搶救藥物設備準備不當，但未直接影響搶救效果。

五、手術缺陷

（一）重度缺陷

1、手術方式、部位、時間選擇錯誤導致手術失敗者。

2、手術操作不當損傷重要臟器，影響患者生理功能。

3、違反操作規程直接或間接造成大出血休克等嚴重并發癥。

4、手術操作不當或術前準備不足而致不能達到手術目的。

5、術后體內遺留非治療性異物。

6、術中遇到復雜情況，未及時報告上級醫生或會診討論而未得到妥善處理。

7、術中出現術前未預料到的情況，需改變手術方式而未與患者及其家屬辦理告知簽字手續，術后發生爭議。

8、同一疾病因第一次手術不當造成二次手術者。

9、切口遺留異物而影響愈合者。

（二）中度缺陷

1、手術粗暴造成過度組織損傷，但無后遺癥。

2、操作不當導致過量失血，但未引起出血性休克。

3、操作不當導致感染、血腫、瘺管、竇道形成而影響愈合。

4、違反手術分級管理的越級手術。

5、無正當理由所致擇期手術術前等候時間超過5個工作日。

6、無需術前特殊準備一般患者，術前準備時間超過10天。

（三）輕度缺陷

1、術后因傷口處理不妥影響切口如期愈合。

2、化膿性病灶切開引流不暢需再次擴大引流或延期愈合。

3、器械使用不當造成患者損傷。

六、院內感染控制缺陷

（一）重度缺陷

1、住院期間（非潛伏期）發生法定院內傳染病感染及食物中毒。

2、因消毒不當造成同一菌種群體短期內發生三例以上感染。

3、因輸血、輸液導致艾滋病、乙肝、丙肝等嚴重傳染病感染。

4、手術發生綠膿桿菌或厭氧菌感染者。

5、肌肉注射局部化膿感染并須手術切開者。

6、因檢查處臵無菌處理不當，而造成泌尿系或體腔內嚴重感染，并有嚴重不良后果者。

7、住院產婦發生產褥熱者。

（二）中度缺陷

1、法定傳染病患者未進行隔離消毒，但尚未交叉感染。

2、無菌傷口發生感染導致延期愈合的病例數超過0.5%。

3、用藥不當引起二重感染。

4、因輸血、輸液導致的血源性感染。

5、檢查治療措施無菌處理不當，造成輕度泌尿系統感染者。

6、漏報院內感染病例，或院內感染病例未下診斷，病歷無記錄者。

（三）輕度缺陷

1、器械、敷料、空氣消毒不達標，但尚未引起感染。

2、住院期間發生感染。

3、檢驗科、手術室等污物、污水排放不符合規范。

4、護理、治療措施、無菌操作不認真，發生局部輕度感染。

七、護理缺陷

（一）重度缺陷

1、護理監控失誤、病情觀察不周失去搶救時機、查對不嚴造成錯誤診治導致不良后果者。

2、擅離職守而延誤診斷治療護理，造成嚴重后果。

3、違反無菌技術操作，造成患者嚴重感染者。

4、輸液（靜注）外漏造成組織壞死達3×3cm以上。

5、護理不當發生Ⅲ度褥瘡、墜床、窒息、昏倒而造成不良后果。

6、因交接班不認真而延誤診治、護理工作，造成不良后果。

7、不認真執行查對制度，打錯針、服錯藥、灌錯腸等造成嚴重不良后果者。

8、凡需做皮試的注射藥，未做皮試或批號不符即行注射，造成嚴重后果者。

（二）中度缺陷

1、護理不當造成褥瘡、燙傷、凍傷、體腔引流不暢。

2、未按時做好術前準備而延誤手術、檢查、治療時間。

3、各種記錄有遺漏或不準確，影響診斷治療者。

4、遺失檢查標本影響診斷治療者。

5、執行查對制度不認真，發錯藥，打錯針，給患者增加痛苦者。

6、技術操作不熟練，給患者造成痛苦。

7、護理不周，發生Ⅱ度褥瘡或熱敷造成燙傷面積不超過體表0.2%者。

8、監護失誤，對引流不暢，未及時發現，影響治療者。

9、監護失誤，致使靜脈輸液注射外漏或靜脈采血皮下淤血面積達3×3cm或以上者。

10、無菌技術操作不合格，患者發生輕度感染者。

11、患者入院無衛生處理，無搶救措施。

（三）輕度缺陷

1、違章操作而增加患者痛苦。

2、各種記錄不準確，但未影響診斷治療者。

3、標本留臵或術前準備不及時，尚未影響診治者。

4、無菌技術操作不熟練，造成患者輕度感染。

5、病危患者無護理計劃者。

6、各種護理記錄不準確，醫學術語不當，項目填寫不全，不簽名等，但尚未造成不良影響者。

7、標本留臵不及時，但尚未造成不良影響。

8、執行查對制度不認真、打錯針、發錯藥（一般藥物）無不良后果者。

9、診前準備不好，但未影響診斷者。

八、麻醉缺陷

（一）重度缺陷

1、麻醉科醫師臨床搶救患者時，遺忘重要器械、藥品，影響搶救者。

2、麻醉科醫生因術中玩忽職守致患者出現呼吸循環驟停，經搶救順利恢復者。

3、因麻醉穿刺未按正規操作造成氣胸。

4、麻醉科醫師因不負責任造成無氧供給或二氧化碳潴留者。

5、麻醉科值班人員無故停止、拖延或推諉手術，或擅離職守影響手術按時進行。

（二）中度缺陷

1、低位椎管內麻醉未按常規操作進行致平面過高，出現呼吸抑制，經處理未發生不良后果者。

2、硬膜外麻醉未按常規操作進行，致穿破硬脊膜或麻醉導管遺忘體內帶回病房。

3、因麻醉插管未按常規進行，致患者牙齒松動、脫落，咽喉部嚴重損傷。

（三）輕度缺陷

1、麻醉不全，嚴重影響手術進行。

2、急診手術通知單送達后，無特殊原因30分鐘內麻醉醫師未做好麻醉準備。

九、手術室缺陷

（一）重度缺陷

1、手術室因交接班不嚴而誤用未消毒物品。

2、手術室接送患者或手術前、后墜車、墜床。

（二）中度缺陷

1、體腔關閉前未認真查對清點敷料、器械，導致延長手術時間30分鐘以上者。

2、手術室主要手術器械、藥品準備不全，影響手術進行者。

（三）輕度缺陷

1、手術患者因體位固定或擺放不當及保護不全，使皮膚壓傷或出現水皰者。

2、因責任心不強，用熱水袋或電極造成輕度灼傷者。

十、輸血科缺陷

（一）重度缺陷

1、血交叉試驗錯誤已發出報告者。

2、錯發血并已輸入患者，但及時發現處理。

（二）中度缺陷

1、發錯血而未輸入患者體中。

2、收到危重、搶救患者的輸血申請單后；30分鐘內無故未供血而影響搶救者。

3、因責任心不強致使血液過期報廢或包裝損壞造成血液浪費達200毫升以上者。

（三）輕度缺陷

1、損失血標本需重新抽血者。

2、因損壞包裝造成血液浪費少于100ml者。

3、血瓶（袋）上標簽填寫錯誤（如姓名、血型等）或貼錯標簽，已發出但未使用者。

十一、營養缺陷

（一）中度缺陷

1、重要治療膳食未下醫囑，對治療有嚴重影響者。

2、核查住院患者，其攝取食品有與疾病治療不相符合者。

（二）輕度缺陷

治療膳食質量不符合要求，對治療有所影響者。病情需要治療飲食，但醫生沒下醫囑或醫生下了醫囑而沒執行者。

十二、醫德缺陷

（一）重度缺陷

一切因醫德因素直接對患者造成惡劣影響或嚴重不良后果者。

（二）中度缺陷

因醫德問題引起患者不滿，造成不良影響者。

（三）輕度缺陷

患者提出合理的批評意見者。