第一篇：廈門市中醫院醫療缺陷標準

廈門市中醫院醫療缺陷標準

1、科室管理工作：在醫療活動中，醫務人員違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，對病人不造成影響或對病人有輕微影響而無不良后果；病人住院常規檢查入院后3日內未完成者；普通病例未做到3日內確診者；一般病例未由主治醫師確診者；疑難病例未由副主任醫師或主任醫師確診者；重大疾病或特殊病人未進行會診討論確診者；殘廢手術未報告醫務科、主管院領導審批者；危重病人缺書面交接班者；歸檔病案排列順序錯誤；輔助檢查報告單粘貼不規范或粘貼順序錯誤；病人住院期間缺科主任查房者（24小時內入出院或死亡的除外）；病人住院7天未明確診斷或實施重大診療措施未組織科內或全院會診討論者；非本專科疾病診斷不明時，未請相關專科醫師會診者。非本專科疾病診斷不明時，未請相關專科醫師會診并造成延誤診治者；擅自實施非本專科手術者；住院病人病案管理不善，被盜或遺失造成病案不完整者；科室每月未進行質量自評；科室每月未進行醫療差錯自查；有效投訴。

2、輔助檢查：申請單書寫有缺陷的，遺漏項目者；異常輔助檢查結果未在病程記錄中分析討論者。極危值分析與處理不力，沒有向上級醫師報告，沒有書面告知病人詳細。

3、知情同意：病重病人缺病重書面通知單；病情較重、估計預后可能不佳、情況特殊而未進行告知者；自動出院缺患者簽字者。知情同意書不完整缺項較多；告知不及時，造成病人不滿。病危搶救病人缺書面病（重）危通知單者；特殊檢查、治療缺病人同意簽字者；麻醉病人缺麻醉同意書者；病人手術缺手術同意書者。

4、病程記錄：缺上級醫師查房記錄者；新入院病人缺連續3天病程記錄者；危重病人24小時內無病程記錄者；病重病人2天無病程記錄者；有搶救醫囑，病程缺搶救記錄者；危重病人缺副主任醫師查房記錄者；疑難病人缺副主任醫師查房記錄者；手術病人缺術前小結者；手術病人術前缺上級醫師查房者；手術病人缺術后連續3天病程記錄者；有輸血，病程缺輸血記錄者；連續住院30天病人缺階段小結者；轉科病人缺轉出記錄者；轉科病人缺轉入記錄者；死亡病例缺死亡搶救記錄者；死亡病例缺死亡討論者。病程記錄未在查房后12小時內完成者；診療操作后12小時內未完成記錄者；病例討論后24小時內未完成討論記錄者；搶救記錄未于病人搶救后6小時內完成者；重要檢查治療、更改治療方案未在病程記錄中記錄分析者；使用貴重藥物未告知病人者；修正診斷缺上級醫師查房認定簽名者；疑難病例未及時邀請會診，但未影響治療者；病人會診，病程缺會診記錄及執行會診情況者；轉科記錄缺副主任醫師簽名者；缺出院前一天病程記錄者；出院前一天病程記錄缺上級醫師簽名者。

5、臨床科室：應邀會診科室接到會診通知單24小時內，急診會診10分鐘內未到申請科室者；未及時執行上級醫囑指示，對診斷、治療影響者；體檢遺漏重要陽性體征或未認真觀察、記錄病情變化，對必要的輔助檢查不及時而導致誤診者；未記錄有藥物過敏史，或漏開過敏試驗，導致誤用過敏藥物；申請單書寫不規范，申請目的不明確，導致誤檢、漏檢者；檢查治療中，因技術和責任因素造成斷針、斷管等未取出，但對人體未造成影響者；傷口、體腔內引流條（管）未適時取出者。拒收、推委病人，致使病情惡化，增加病人痛苦或延誤病人檢查、診斷、治療者；各種診療操作（如胸、腹、骨髓穿刺，內窺鏡檢查等），未按《常見疾病基本診療規范》進行，發生感染等并發癥；各種檢查或術中誤傷重要組織、器官者；因誤診或主觀臆斷而致治療原則差錯，延誤治療時間，影響治療效果；對急癥、危重病人未能優先診治，或對危重病人隨意轉送而延誤診治者；對危重病員實施搶救或特殊檢查，出現危象時醫師不在場者；用藥過程中，出現明顯的毒、副作用而未及時停用者；對術前檢查準備不充分或手術指征掌握不準確，而輕率地實施手術者；外科手術止血不完善，導致術后繼續出血較多，需經二次手術止血者；體腔或軟組織內滯留紗布、器械等異物，但在未離手術室前發現而拆開傷口取出者；病理標本丟失，影響診斷治療者；錯下醫囑（包括：姓名、性別、年齡、病床號、藥名、劑量、用法、部位）已執行；對院領導和上級醫師的指示不執行，違反規定影響診療工作的；急診、危重病人會診、搶救中，接到會診通知或電話不及時參加會診、搶救者。

6、麻醉科：麻醉醫師術前一日未查看病人者；大中型手術未實施術中監護者；術后12小時未完成麻醉記錄者；麻醉不全，嚴重影響手術進行者；急診手術通知單送達后，無特殊原因30分鐘內麻醉醫師未做好麻醉準備者；術后麻醉醫師未訪視病人者。手術后病人生命體征不穩定，未在手術室穩定生命體征即送回病房者；低位椎管內麻醉未按常規操作進行致平面過高，出現呼吸抑制，經處理未發生不良后果者；硬膜外麻醉未按常規操作進行，致穿破硬脊膜或麻醉導管遺忘體內帶回病房者；因麻醉插管未按常規進行，致病人牙齒松動、脫落，咽喉部嚴重損傷者。麻醉科醫師臨床搶救病人時，遺忘重要器械、藥品影響搶救者；麻醉科醫師因術中玩忽職守致病人出現呼吸循環驟停，經搶救順利恢復者；因麻醉科醫師穿刺未按正規操作造成氣胸者；麻醉科醫師不負責任造成無氧供給或二氧化碳潴留者；麻醉科值班人員無故停止、拖延或推委手術，或擅離職守影響手術按時進行者。

7、醫技科（包括放射、超聲、心電圖、腦電圖、乳透）：檢查報告書寫不規范的，遺漏項目者；檢查報告遺漏檢查者簽名者；檢查報告遺漏診斷者；出具假檢查報告者；危重病人放射檢查20分鐘內未出結果者；危重病人B超檢查未在現場出結果者；危重病人心電圖檢查未在現場出結果者。放射科未按規定時間發出報告者（疑難病例除外）；各種特殊檢查的預約超過規定時間，延誤診治者；放射科錯照病人或部位，錯排或漏排X光號碼，損壞或遺失照片，需重新檢查者；X光片歸檔錯誤，致使無法查找或丟失X光片或原始資料者；因技術原因致使重要特殊檢查失敗者；診 斷報告寫錯姓名、左右部位，已發出者。功能檢查科因工作粗疏，致導聯、標記或部位錯誤，已發出錯誤報告者；檢查錯位、錯項，遺漏檢查部位，未發出報告者；未按規定時間發出檢查報告，影響病人診治者。放射科因錯照病人部位，而導致治療錯誤，但未造成不良后果者；X光顯示不清楚，因責任或技術水平導致重大病情遺漏、誤診；配錯顯影液、定影液造成廢片者；因責任心不強，對機械設備保管、使用不當，造成儀器損壞，影響工作者；不按操作規程導致各種造影失敗（例腦、心、肝、腎等），造成病人痛苦及藥物、膠片浪費者。功能檢查科錯發、丟失圖片或報告影響診斷、治療或搶救者；圖象與診斷不一致者，且發出了錯誤報告；診斷與手術或病理證實不一致，且有重大遺漏者。

8、檢驗科（包括檢驗、病理、血庫）：標本編號錯誤或錯寫姓名，并已發出報告者；收到體液標本未及時固定處理，致細胞破壞，影響診斷者；排泄物類標本，未作成涂片前過早遺棄，而須重留標本者；標本丟失或干腐，影響診斷，發錯血而未輸入病人體中者；收到危重、搶救病人的輸血申請單后，30分鐘內無故未供血而影響搶救者；因責任心不強致使血液過期報廢或包裝損壞造成血液浪費達200ml以上者。危重病人常規化驗未在30分鐘內出結果者；檢驗科普通檢驗無故未按規定時間發出報告者；使用未經校正的試劑，影響檢查結果的準確性者。病理科切片染色不良造成無法診斷者。血庫損失血標本需重新抽血者；血瓶（袋）上標簽填寫錯誤（姓名、血型）或貼錯標簽，已發出但未使用者。檢驗科所查項目不按規程處理，影響結果的準確性、及時性以致延誤診斷、治療者；因工作粗疏，錯發、漏發或遺失檢查結果，影響診斷及治療者；因不負責任損壞或丟失骨髓、腎盂導尿、腦脊液等特殊標本者；貴重儀器因使用中違反操作常規、保管不當，造成部件損壞者；急診檢驗無故未按時報告影響診斷治療者；因污染造成假陽性，影響診斷和治療者；病理科因標本編號錯亂、組織污染、損壞而延誤診斷者；主要診斷錯誤導致臨床診斷延誤者；快速冰凍切片術前提前一天通知后，因準備不周，影響診斷治療者。血庫血交叉試驗錯誤已發出報告者；錯發血并已輸入病人，但及時發現處理者。所查項目不按規程處理，影響結果的準確性、及時性以致延誤、治療者；因工作粗疏，錯發或遺失檢查結果，影響診斷及治療者；病理報告發出前，遺棄病理標本，致無法作出診斷結論，但對診斷治療無影響者；病理科因校對不仔細，出現包埋蠟塊錯誤而延誤診斷，影響治療者；血庫因全血、血液成份的儲存不符合要求，影響質量而導致嚴重輸血反應者；交叉試驗錯誤導致錯輸血型者；錯發血型并已輸入病人者。

9、藥劑科：處方未經執業醫師簽名而調劑者；未對處方合法性進行審核者；未對處方用藥適宜性進行審核者；未在已調配的處方簽藥師姓名者；發出藥品未注明病人姓名、藥品名稱、用法、用量者；發出藥品時未對病人交待與指導者；發現不規范處方或不能判定其合法性而擅自調劑者；不合格處方藥房發出藥者；發現嚴重藥品濫用和用藥失誤未按規定報告者；調配非當日開具的處方，未經醫師再次簽名者；膏、粉、片劑藥物制作不符合要求，或藥物發霉變質者；自制注射劑混 有雜質，或有輸液反應，但未引起嚴重后果者；未審核處方用藥與臨床診斷的相符性、劑量、用法、劑型、給藥途徑、重復給藥與否者；對存在安全問題時未進行記錄及簽名者。未進行“四查十對”者；擅自更改或者配發代用藥品者；毒麻精神藥品未按規定管理或帳物不符者；藥袋或藥瓶上的姓名、劑量、用法書寫不清或貼錯瓶簽者；因工作不慎，配錯處方、發錯藥品，但及時追回而未用于病人者；處方不符合規定，把關不嚴或擅自發出超限量藥品者；臨床供藥不及時而影響診斷治療者。急救處方未立即配發而影響搶救治療者；配制大輸液含有雜質，致病人使用后有嚴重輸液反應者；毒、麻、精神藥品因管理不善、丟失或錯發并已用于病人者；因保管不善，造成藥品發霉、變質、過期、失效；投、發錯藥（包括品種、劑型、劑量）已用于病人者；麻醉精神藥品建立“五專”管理不到位；建立藥物不良反應監測制度不到位；普通處方、急診處方、兒科處方保存未滿1年者；醫療用毒性藥品、精神藥品及戒毒藥品處方保存未滿2年者；麻醉藥品處方未滿3年者；處方保存期滿后，未經院主管領導批準、備案銷毀者。注有“急”字的危重病人的處方，未立即配發而影響搶救治療者；凡配制大輸液含有雜質，致病人使用后有嚴重輸液反應者；毒、麻、精神藥品因管理不善、丟失或錯發并已用于病人者；因保管不善，造成藥品或中藥飲片發霉、變質、過期和失效；投、發錯藥（包括品種、劑型、劑量）已用于病人者；臨床藥師審發不慎，造成不良反應。

10、護理工作（包括手術室、產房、供應室）：護理違章操作而增加病人痛苦者；查對醫囑時及時發現，尚未執行者；停止醫囑漏執行，無不良后果者；漏注射、漏發口服被發現者；各種記錄不準確，但未影響診斷治療者；標本留置或術前準備不及時，尚未影響診治者；無菌技術操作不熟練，造成病人輕度感染者；病危病人無護理計劃者。器械、敷料、空氣消毒不達標，但尚未引起感染者；手術室因責任心不強，用熱水袋或電極造成輕度灼傷者；手術病人因體位固定或擺放不當及保護不全，使皮膚壓傷或出現水泡者。護理監控失誤、查對不嚴造成錯誤診治導致不良后果者；擅離職守而延誤診斷治療護理，造成嚴重后果者；違反無菌技術操作，造成病人嚴重感染者；靜脈輸液外漏造成組織壞死3×3cm以上者；護理不當發生墜床、窒息、昏倒者；因交接班不認真而延誤診治、護理工作，造成不良后果者。手術室因交接班不嚴而誤用未消毒物品者；手術室接送病人或手術前、后墜車、墜床者。錯抄、漏抄醫囑影響病人治療者；錯服、多服或少服藥物、延后或提前兩小時服藥者；漏做皮試或觀察結果，需再做者；錯做或漏做各種臨床處置者；采集血標本時，錯抽、漏抽、抽錯量、未加或錯加抗凝劑、標本容器不干燥、溶血、凝血、以及標本未及時送檢或損壞、丟失而需要重采血者；發生二度以下褥瘡、燙傷，經治療痊愈，未造成不良后果者；錯發、漏發各種飲食，對病情有一定影響者；術前應禁食而未向病人交代，延誤手術者；未備皮或備皮劃破多處，影響手術、檢查者；手術取下活體標本或各種急查標本未及時送檢，影響診斷者；由于手術物品準備不全，影響手術，未造成不良后果者；供應室錯治療包或包內遺漏主要器械、發放過期物品或器械清洗或滅菌不徹底，培養有細菌生長等，未造成不良者；損壞或丟失重要標本，需重新采 集者。手術室主要器械、藥品準備不全，影響手術進行者；護理不當發生窒息、暈倒，造成不良后果者。體腔關閉前未認真查對清點敷料、器械，增加探查次數而延長手術時間30分鐘以上者（體內找到為醫師差錯）；手術病人因體位或擺放不當及保護不全，使皮膚壓傷或出現水泡者；因責任心不強，用熱水袋造成輕度灼傷者。未做皮試注射青、鏈霉素等，皮試前未詢問過敏史或陽性皮試結果未及時記錄，已發生過敏反應但未發生嚴重不良后果者；錯用或使用毒麻或特殊劑量的藥物超過中毒劑量，出現毒性反應未造成嚴重后果者；將過期、污染、霉變的藥物輸入體內，未造成嚴重后果者；血標本采集錯誤并已送血庫者、取錯血、輸錯血，未造成嚴重后果者；靜脈注射時，將刺激性藥物漏出血管，造成局部輕度壞死，而面積小于3×3cm；發生二度以上褥瘡、燙傷，面積小于體表面積的0.25%者；錯寫、錯掛新生兒姓名、性別牌，導致新生兒錯抱者；接產準備不及時、觀察不仔細，導致產婦在待產床上分娩者；無菌操作中，使用未經消毒或過期物品，經及時處理未發生感染者；擅離職守或搶救配合不及時，有一定后果者；錯用、漏用關鍵性藥物，造成明顯后果者；對生活不能自理的病人，未采取必要的措施，發生墜床，造成一定后果者；手術未認真清點紗布或器械，在未離開手術室前發現，需拆開傷口取出者；未嚴格執行消毒隔離制度，造成環境或物品污染，影響診療工作者。手術室因未嚴格查對，術中輸錯血或用錯藥者；接送病人或手術前、后墜車、墜床者；因交接班不嚴而誤用未消毒物品者；病理標本丟失，影響診斷治療者；值班人員無故停止、拖延或推委手術，影響手術按時進行者。

11、診療工作：主要疾病診斷錯誤，導致延誤治療；疑難、急、重癥病例未請示上級醫師或會診而延誤診斷治療者；未及時實施關鍵性檢查措施而延誤診斷；治療原則和關鍵治療措施錯誤者；處置失誤或用藥不當造成病人嚴重痛苦或損害者；重癥病人診斷清楚而未及時采取治療措施導致增加病人痛苦者；住院過程中病人病情惡化，醫師未及時發現，以至錯過搶救時機造成不良后果者；搶救不及時導致延誤搶救時機者；錯誤判斷病情或未按搶救常規操作而致失誤者；需多科協作搶救中科室間配合不力影響搶救效果者；搶救藥物、設備、能源出現障礙影響搶救效果者；搶救過程中操作不當造成重要臟器損害者；無菌手術發生傷口綠膿桿菌或產氣桿菌感染者；因消毒不當造成同一菌種群體短期內發生三例以上感染者；違反手術分級管理制度，越級手術造成不良影響者；手術方式、部位、時間選擇錯誤導致手術失敗者；手術操作不當損傷重要臟器，影響病人生理功能者；違反操作規程直接或間接造成大出血休克者；手術操作不當或術前準備不足而致不能達到手術目的者；術后體內遺留非治療性異物者；術中遇到復雜情況，未及時報告上級醫師或會診討論而未得到妥善處理者；術中出現術前未預料到的情況，需改變手術方式而未與病人及其家屬辦理簽字手續，術后發生爭議者；新技術、新項目未經審批，擅自開展并造成不良影響者；重要臟器切除手術未報告審批并造成不良影響者。非疑難病癥超過7天診斷不明，并未按診斷規范上報者；主要診斷確立，遺漏并發癥診斷而影響治療者；因實施診斷措施失敗造成病人痛苦者；主要疾病診斷依據不足，導 致診斷不確切者；住院病人應該會診而未請會診者；非重癥病人明確診斷后未及時采取治療措施者；用藥不當或處置失誤而影響療效，但未造成損害者；因常規藥品或設備準備不足而延長療程者；傳染病漏報者；違反首診醫師負責制者；手術粗暴造成過度組織損傷，但無后遺癥者；操作不當導致過量失血，但未引起失血性休克者；操作不當導致感染、血腫、瘺管、竇道形成而影響愈合者；違反手術分級管理的越級手術者；無正當理由所致擇期手術術前等候時間超過3工作日者；未經審批擅自開展新技術、新項目者；重要臟器切除手術未報告審批者；因輸血、輸液導致的血源性感染者；用藥不當引起的二重感染者；無菌傷口發生感染導致延期愈合的病例數超過0.5%者；法定傳染病病人未進行隔離消毒，但尚未交叉感染者；保健對象就醫未報告造成不良影響者；病人出院72小時內病案未及時歸檔者。

第二篇：醫療缺陷、差錯評定標準

臨床醫療缺陷、醫技科差錯評定標準

一、醫療質量缺陷：

1、重度：嚴重影響療效或造成重要組織器官損害致功能障礙；甚至造成殘廢、死亡等嚴重后果。

2、中度：影響療效，延長療程，造成組織器官的可愈性損害；或違反操作規程，增加病人痛苦與醫療費用，但無嚴重后果。

3、輕度：對病人不造成影響或對病人有輕微影響而無不良后果。

二、病歷書寫缺陷：

1、重度：（1）主訴、現病史、體檢有重要遺漏造成診斷錯誤或影響治療、搶救；（2）病危患者24小時、病重患者2天無上級醫師查房、無病程記錄；（3）死亡病歷無死亡搶救、死亡討論等記錄；（4）缺病歷首頁、住院記錄、出院記錄、病程記錄之一項；（5）手術病人無術前談話簽字記錄、麻醉記錄、手術記錄、術后病程記錄、術后醫囑之一項；（6）殘廢手術、首次開展的重大手術，無病人家屬簽字同意的手術未報告醫院領導批準者。

2、中度：（1）既往史、個人史、家庭史、月經生育史缺一項；（2）住院3天內或手術前無上級醫師查房意見；（3）住院30天以上無階段小結；（4）手術后3天無連續病程記錄；（5）首次病程無診斷依據、診療計劃；（6）專科病人病歷無專科情況記錄；（7）轉科接班無轉科及接受記錄；（8）會診單和各項檢查單有缺失；（9）缺交接班記錄、上級醫師查房記錄和特殊治療記錄之一項；（10）病危病人未及時下病危通知或過早停病危醫囑者；（11）侵入性操作、特殊治療、特殊檢查無患者或親屬簽名者；（12）24小時內未完成病歷書寫、8小時內未完成首次病程書寫者；（13）術后病程中未即時書寫手術經過者。

3、輕度：（1）首頁及相關表格填寫不全；（2）病人入院24小時后病歷無上級醫師訪視記錄并簽名；（3）連續3天以上、慢性病7天以上無病程記錄；（4）醫學術語不當或有明顯文字錯誤；（5）病歷排列順序或檢查單粘貼不規范。

三、診斷缺陷：

1、重度缺陷：（1）主要疾病診斷錯誤或遺漏，導致延誤治療；（2）疑難、急、重癥病例未請示上級醫師或會診或病歷討論而延誤治療者；（3）因實施診斷措施失誤而損傷重要臟器者；（4）因過分依賴醫技科室檢查報告而導致錯誤診斷者；（5）未及時實施關鍵性檢查措施而延誤診斷者。

2、中度缺陷：（1）因常規藥品缺乏或設備故障而延誤診斷時機；（2）非疑難病癥超過7天診斷不明者；（3）主要診斷確立，遺漏并發癥而影響治療者；（4）因實施錯誤診斷造成病人痛苦者；（5）主要診斷依據不足，導致診斷不確切者。

3、輕度缺陷：（1）疑難病例未及時會診，但未影響治療者；（2）次要診斷或合并癥遺漏，未影響治療者；（3）過度使用不必要的輔助檢查者。

四、治療缺陷：

1、重度：（1）治療原則和關鍵性治療措施錯誤；（2）處置失誤或用藥不當造成患者嚴重痛苦或損害者；（3）重癥患者診斷清楚而未及時采取治療措施導致增加患者痛苦者；（4）住院過程中患者病情變化未及時發現，以致錯過搶救時機造成不良后果者。

2、中度：（1）用藥不當或處置失誤而影響療效，但未造成損害者；（2）非重癥患者明確診斷后未及時采取治療措施；（3）因常規藥品不足而延長療程者。

3、輕度：（1）用藥不合理而增加副作用；（2）輔助治療不當，未影響療效；（3）濫用不必要的藥物或治療手段；（4）治療措施正確，但未按規范程序審批者。

五、手術缺陷

1、重度：（1）手術方式、部位、時間選擇錯誤導致手術失敗者；（2）手術操作不當損傷重要臟器，影響患者生理功能；（3）違反操作規程直接造成患者損害者；（4）手術操作不當或術前準備不足而不能達到手術目的；（5）術后體內遺留非治療異物的；（6）術中遇到復雜情況，未及時報告上級醫師或會診討論未得到妥善處理；（7）術中出現術前未預料到的情況，需改變手術方式而未與病人及其家屬告知簽字手續，術后發生爭議。

2、中度：（1）手術粗暴造成過度損傷，但無后遺癥。（2）操作不當導致過量失血，但未引起后果；（3）操作不當導致感染、血腫、瘺管、竇道形成而影響愈合；（4）違反手術分級管理的越級手術；（5）無不正當理由由擇期手術術前等候時間超過5個工作日。

3、輕度：（1）切口遺留異物而影響愈合者；（2）化膿性病灶切開引流不暢需再次擴大引流或延期愈合；（3）器械使用不當造成患者損傷；（4）術后因傷口處理不當影響切口如期愈合者。

六、手術室缺陷

1、重度：（1）手術室因交接班不嚴而誤用未消毒物品；（2）手術室接送病人或手術前后墜車、墜床。

2、中度：（1）體腔關閉前未認真查對清點敷料、器械、導致延長手術時間30分鐘以上者；（2）手術室主要手術器械、藥品準備不全，影響手術進行者。

3、輕度：（1）手術病人因體位固定或擺放不當及保護不全，使皮膚壓傷或出現水皰者；（2）因責任心不強，用熱水袋或電極造成輕度灼傷者。

七、麻醉缺陷

1、重度：（1）麻醉科醫師臨床搶救病人時，遺忘重要器械、藥品影響搶救者。（2）麻醉科醫師同時實施行兩臺手術或兩臺以上麻醉（兼臺）特別是造成不良后果者。（3）麻醉科醫師因術中玩忽職守致病人出現呼吸循環驟停，經搶救順利恢復者；（4）因未按正規操作造成出現嚴重并發癥者；（5）遇有危重病人或操作困難不與上級醫師匯報而造成不良后果者。‘

2、中度：（1）麻醉科醫師因不負責任造成無氧供給造成二氧化碳潴留，無不良后果者；（2）麻醉科值班人員無故停止、拖延或推諉手術，或擅離職守影響手術按時進行者；（3）硬膜外麻未按常規操作進行，致突破硬脊膜或麻醉導管遺忘體內帶回病房者；(4)因麻醉插管未按常規操作進行,致病人牙齒松動、脫落，咽喉部嚴重損傷；（5）麻醉術后未護送病人病回病房，造成不良后果者。

3、輕度：（1）麻醉不全，嚴重影響手術進行，未經有效處理者；（2）急診手術通知單送達后，無特殊原因30分鐘內麻醉醫師未做好麻醉準備；（3）對危重病人，大手術及全麻病人未做術前訪視者。（4）未做好麻醉記錄，麻醉記錄單存在較大缺陷者；（5）未做好麻醉前的儀器設備檢查和術后儀器設備的整理工作。附：

1、麻醉記錄單常存在的缺陷（1）字跡潦草或復寫不清。（2）術中無處理未完整填寫。

（3）無麻醉小結或麻醉小結未在麻醉結束后6小時完成。（4）心電監護未被列常規監測項目或未進行記錄。（5）麻醉方法名稱不規范。

（6）藥品名稱不規范。應填寫藥品通用名，不寫英文名或縮寫。（7）給藥方式未記錄。如iv im ivgtt.（8）輸血時未注明成分、血型。如AB型全血400ml。

（9）全麻時呼吸機參數未記錄。如呼吸頻率、呼吸比、潮氣量、氣道峰壓。（10）拔管指征和出室情況未記錄。

（11）術后鎮痛給藥方法未記錄。如首次劑量、背景劑量、PCA量、間隔時間。（12）與麻醉有關的手術步驟未記錄。

（13）椎管內麻醉未記錄阻滯平面，包括手術開始時和結束時的阻滯時的平面。

2、麻醉護士工作缺陷

（1）未能及時領取藥品，尤其是急救藥品或常用藥品而影響麻醉工作正常開展。

（2）未能保證藥品的固定數及藥架上藥品擺放雜亂無章。（3）未能及時清理過期藥品。（4）麻醉庫房管理混亂，未能分類擺放各種麻醉材料及各手術間材料的擺放而影響醫生的使用和操作。

（5）未能及時做好麻醉工作量的統計或每周一次麻醉單登記工作。‘

（6）未能及時進行帳單登錄，造成科室的經濟損失，或帳單登錄出錯率大于1%者。

（7）未能做好術后鎮痛的巡視工作，而致患者產生意見或造成不良后果者。（8）未能做好儀器設備（如麻醉機、監護儀）的保養、清潔消毒工作。（9）未能在麻醉醫生的指導下進行手術前的準備，手術中的監測和記錄及手術后的護送工作。

八、藥劑科差錯評定標準

1、一般差錯：（1）工作粗疏，遺漏或發錯品種者；（2）毒麻精神藥品未按規定管理或賬務不符者（3）藥袋或藥瓶上的姓名，劑量，用法書寫不清或貼錯瓶簽者（4）處方不符合規定，把關不嚴擅自發出超限量藥品者（5）因工作不慎，配錯處方、發錯藥品，但及時追回而未用于病人者。

2、嚴重差錯：（1）注有“急”字的危重病人的處方，未立即配發而影響搶救治療者；（2）毒、麻、精神藥品因管理不善、丟失或錯發并已用于病人者；（3）因保管不善，造成藥品發霉、變質、過期和失效；（4）投、發錯藥（包括品種、劑型、劑量）已用于病人（5）臨床藥師審發不慎，造成不良后果。

九、放射、CT、MR科差錯評定標準

1、一般差錯：（1）因工作粗疏，致標記或部位錯誤，已發出報告者；（2）檢查 錯位、錯項、遺漏檢查部位，未發出報告者；（3）錯發或漏發診斷報告者；（4）未按規定時間發出報告，影響病人診治者；（5）不按規定操作常規，造成膠卷、圖片浪費者；（6）因保管不善，丟失和損壞原始資料者；（7）錯照病人部位，錯排或漏排X光號，損壞或遺失照片，需重新檢查者；（8）診斷報告寫錯姓名、左右部位，已發出者，未按規定時間發出者，未按規定時間發出報告（疑難病例除外）；（9）未按操作規程操作，造成膠片報廢者；（10）X光片歸檔錯誤，致使無法查找或丟失X光片或原始質料混亂者；（11）因責任或技術原因致使重要特殊檢查失敗者；（12）各種特殊檢查的預約超過規定時間，延誤治療者；（13）報告單寫錯姓名、X光號并已發出，但未造成不良后果者。

2、嚴重差錯：（1）錯發、丟失圖片或影像診斷、治療或搶救者；（2）因工作粗疏，保管、使用不當，損壞主要儀器部件者；（3）圖像與診斷不一致，且發出了錯誤報告；（4）診斷與手術或病理證實不一致，且有重大遺漏者；（5）因錯照病人部位，而導致治療錯誤，但未造成不良后果者；（6）X光片顯示不清楚，因責任或技術水平導致重大病情漏診、誤診；（7）因責任心不強，對機器設備保管、使用不當，造成儀器損壞，影響工作者；（8）不按操作規程致各種造影失敗，造成病人痛苦及藥物、膠片浪費者。

十、病理科差錯評定標準

1、一般差錯（1）人為損壞標本不能檢查者：（2）錯查、漏查項目或填錯檢驗結果者；搞錯標本而標本已不能復查者；（4）錯配或用錯試劑，檢驗項目與申請項目不符合、報告結果錯誤者；（5）未按規定時間發出報告，檢驗單填寫不清楚或不規范；（6）使用變質或未經校正的試劑，影響檢查結果的準確性者。（7）病理本編號錯誤或錯寫姓名，已發出報告，但未造成嚴重后果者；（8）收到體液標本未及時固定處理，致細胞破壞，影響診斷者。

2、嚴重差錯：（1）所有項目不按規定處理，影響結果的準確性、及時性以致延誤診斷、治療者；（2）因工作粗疏，錯發或遺失檢查結果，影響診斷及治療者；（3）貴重儀器因使用不當、保管不當，造成主要部件損壞；（4）凡因標本編號錯亂、組織污染、損壞，使診斷 錯誤，延誤診斷，但尚能補救者；（5）因工作粗疏致診斷結論錯誤而影響治療，但尚未造成嚴重后果者；（6）病理報告發出前，遺棄病理標本，致無法做出診斷結論，但對診斷治療無影響者；（7）因校對不仔 細，出現包埋蠟塊錯誤而延誤診斷，影響診斷、治療；（8）標本丟失或干腐，無法診斷且又不能彌補者。

十一、檢驗科差錯評定標準

1、一般差錯：（1）人為丟失或損壞標本不能檢查者；（2）錯查、漏查檢驗項目或填錯檢驗結果者；（3）搞錯標本而標本已處理不能復查者；（4）錯配或用錯試劑，檢驗項目與申請項目不符合、報告結果錯誤者；（5）無故未按規定時間發出報告，檢驗單填寫不清楚或不規范；（6）使用變質或未經校正的試劑，影響檢查結果的準確性者；（7）收到體液標本未及時固定處理，致細胞破壞，影響診斷者；（8）排泄物類標本，為及時處理，影響診斷者；（9）未按規定做質控，失控未分析原因，未采取措施糾正者。

2、嚴重差錯：（1）所有項目不按規定處理，影響結果的準確性、及時性以致延誤診斷、治療者；（2）因工作粗疏，發錯或遺失檢驗結果，影響診斷及治療者；（3）貴重儀器因使用不當、保管不當，造成主要部件損壞；（4）值班人員拒查、推諉、拖延急診檢驗影響急診治療、搶救者；（5）凡因標本編號錯亂、組織污染、損壞，使診斷錯誤，延誤診療，但尚能補救者；（6）因工作粗疏致診斷結論錯誤而影響治療，但尚未造成嚴重后果者。

十二、輸血科差錯評定標準

1、一般差錯：（1）人為丟失或損壞標本不能檢查者；（2）錯查、漏查檢驗項目或填錯檢驗結果者；（3）搞錯標本而標本已處理不能復查者；（4）錯查或用錯試劑，檢驗項目與申請項目不符合或報告結果錯誤者；（5）發錯血而未輸入病人體中者；（6）人為損傷血標本需重新抽血者或血樣保存不足7天；（7）未按技術規范要求進行血液的入庫、核對、儲存而導致血液浪費200ml以上。

2、嚴重差錯：（1）因不負責任丟失或損壞標本不能檢查者；（2）貴重儀器因使用不當、保管不當，造成主要部件損壞；（3）因全血、血液成分的儲存不符合要求，影響質量而導致嚴重輸血反應者；（4）交叉試驗錯誤導致錯輸血型；（5）錯發血型并已輸入病人者；（6）值班人員拒查、推諉、拖延血型鑒定或交叉配血而影響急診搶救者；（7）收到危重、搶救病人的輸血申請單后，30分鐘內未供血而影響搶救者。

十三、超聲科差錯評定標準

1、一般差錯：（1）檢查錯位、項目、遺漏檢查部位，未發出報告者；（2）錯發或漏發診斷報告者；（3）未按規定時間發出報告，影響病人診治者（疑難病例除外）；（4）錯查病人部位，需重新檢查者；（5）診斷報告寫錯姓名、左右部位，已發出者；（6）應責任或技術原因致使重要特殊檢查失敗者；（7）各種特殊檢查的預約超過規定時間，延誤診治者；（8）報告單書寫不規范，做明確病理診斷者；（9）報告單中未描述一般臟器的外型輪廓，內部實質結構及管道，發現異常無測量數據和重點描述者。

2、嚴重差錯：（1）錯發、丟失圖片或報告影響診斷、治療或搶救者；（2）因工作粗疏，違反操作規程，造成儀器嚴重損壞者；（3）因錯查病人部位，而導致治療錯誤，但未造成不良后果者；（4）因責任或技術水平導致重大病情漏診、誤診者；（5）介入性超聲診斷（細胞學及組織學活檢）及介入治療無按臨床技術操作規范規定的適應癥、禁忌癥進行，造成病人嚴重后果者；（6）腔內超聲(經食道超聲心動圖、陰道超聲)、直腸超聲及介入超聲檢查，無與患者和家屬談話記錄并簽字者；（7）違反人口計生法進行非法胎兒性別鑒定者；（8）急診超聲無故拖延，造成病人嚴重后果者。

十四、胃鏡室差錯評定標準

1、一般差錯：（1）檢查錯位、錯項、遺漏檢查部位，未發出報告者；（2）錯發或漏發診斷報告者；（3）未按規定時間發出報告，影響病人診治者（疑難病例除外）；（4）診斷報告寫錯姓名、部位，已發出者；（5）因責任或技術原因致使重要特殊檢查失敗者；（6）各種特殊檢查的預約超過規定時間，延誤診治者；（7）報告單書寫不規范，報告單中未描述內部實質結構及管道，發現異常無測量數據和重點描述者。

2、嚴重差錯：（1）錯發、丟失圖片或報告影響診斷、治療或搶救者；（2）因工作粗疏，違反操作規程，造成儀器嚴重損壞者；（3）因錯查病人部位，而導致治療錯誤，但未造成不良后果者；（4）因責任或技術水平導致重大病情漏診、誤診者；（5）診斷與手術或病理證實不一致，具有重大遺漏者。

十五、心電圖室差錯評定標準

1、一般差錯：（1）因工作粗疏，致導聯、標記或部位錯誤，已發出報告者；（2）未按規定時間發出報告，影響病人診治者（疑難病例除外）；（3）錯查病人部位，需重新檢查者；（4）診斷報告寫錯姓名、部位，已發出者；（5）因責任或技術原因致使重要特殊檢查失敗者；（6）各種特殊檢查的預約超過規定時間，延誤診治者；（7）報告單書寫不規范，報告單中對發現異常病人無測量數據和重點描述者。

2、嚴重差錯：（1）因工作粗疏，違反操作規程，造成儀器嚴重損壞者；（2）因工作粗疏（如左右手反接），致心電圖圖形錯誤，而導致治療錯誤，造成不良后果者；（3）因責任或技術水平導致重大病情漏診、誤診者；（4）圖像與診斷不一致，具有重大遺漏影響診斷、治療或搶救者。

第三篇：醫療差錯、缺陷界定標準

醫療差錯、缺陷界定標準

1、臨床科室 一般差錯：

（1）應邀會診科室接到會診通知單8小時內、急診會診30分鐘內未到申請科室會診者；（2）未及時執行上級醫囑指示，對診斷、治療有影響者；

（3）體檢遺漏重要陽性體征或未認真觀察、記錄病情變化，對比要的輔助檢查不及時而導致誤診者；

（4）未記錄有藥物過敏史，或漏開過敏試驗，而導致誤用過敏藥物；（5）申請單書寫不規范，申請目的不明確，導致誤檢、漏檢者；

（6）檢查、治療中，因技術和責任因素造成斷針、斷管等未取出，但對人體未造成影響者；（7）傷口、體腔內留置引流條（管）未適時取出者。嚴重差錯：

（1）拒收、推諉病人，致使病情惡化，增加病人痛苦或延誤病人檢查、診斷、治療者；（2）各種診療操作（如胸、腹、骨髓穿刺、內窺鏡檢查等），未按《常見疾病診療規范》進行，發生感染等并發癥。

（3）各種檢查或術中誤傷重要組織、器官者；

（4）因誤診或主觀臆斷而致治療原則差錯，延誤治療時間，影響治療效果；（5）對急癥、危重病人未能優先診治，對危重病人隨意轉送而延誤診治者；（6）對危重病員實施搶救或特殊檢查，出現危象時醫師不在場者；（7）用藥過程中，出現明顯的毒、副作用而未及時停用者；

（8）對術前檢查準備不充分或手術指征掌握不準，而輕率地實施手術；（9）外科手術止血不完善，導致術后繼續出血較多，需經二次手術止血者；

（10）體腔或軟組織內遺留紗布、器械等異物，但未在離手術室前發現而拆開傷口取出者；（11）病理標本丟失，影響診斷治療者；

（12）錯下醫囑（包括：姓名、性別、年齡、床位、藥名、劑量、用法、部位）已執行；（13）對院領導和上級醫師的指示不執行，違反規定影響診療工作的；

（14）急診、危重病人會診、搶救中，接到會診通知單或電話不及時參加會診、搶救者。

2、麻醉科 一般差錯：

（1）低位椎管內麻醉未按常規操作進行致平面過高，出現呼吸抑制，經處理未發生不良后果者；

（2）硬膜外麻醉未按常規操作進行，致穿破硬脊膜或麻醉導管遺忘體內帶回病房；（3）因麻醉插管未按常規進行，致病人牙齒松動、脫落，咽喉部嚴重損傷；（4）麻醉不全，嚴重影響手術進行；

（5）急診手術通知單送達后，30分鐘內麻醉醫師未做好麻醉準備者。嚴重差錯：

（1）麻醉科醫生臨床搶救病人時，遺忘重要器械、藥品影響搶救者；

（2）麻醉科醫生因術中玩忽職守致病人出現呼吸循環驟停，經搶救順利恢復者；（3）因麻醉穿刺未按正規操作造成氣胸；

（4）麻醉科醫生因不負責任造成無氧供給或二氧化碳潴留者。

3、手術室 一般差錯：

（1）主要手術器械、藥品準備不全，影響手術進行著；（2）體腔關閉前未認真查對清點敷料、器械、增加探查次數而延長手術時間30分鐘以上者（體內找到為醫師差錯）；

（3）體位不當，使皮膚壓傷或出現水泡者；

（4）因責任心不強，用熱水袋或電極造成輕度灼傷者。嚴重差錯：

（1）因未嚴格查對，術中輸錯血或用錯藥；（2）接送病人或手術前、后，墜車、墜床；（3）因交接班不嚴而誤用未消毒物品；（4）病理標本丟失，影響診斷治療者；

（5）值班人員無故停止、拖延或推諉手術，影響手術按時進行。

4、輸血 一般差錯：

（1）發錯血而未輸入病人體中；

（2）損失血標本需要重新抽血者或血樣保存不足7天；

（3）未按技術規范要求進行血液的核對、儲存而導致血液浪費200ml以上； 嚴重差錯：

（1）因全血、血液成分的儲存不合要求，影響質量而導致嚴重輸血反應者；（2）交叉試驗錯誤導致錯輸血型；（3）錯發血型并已輸入病人者；

（4）收到危重、搶救顧客的輸血申請單后，30分鐘內無故未供血而影響搶救者。

5、放射科 一般差錯：

（1）錯照病人或部位，錯排或漏排X光號碼，損壞或遺失照片，需要新檢查者；

（2）診斷報告寫錯姓名、左右部位，已發出者。未按規定時間發出報告者（疑難病例除外）；（3）未按操作規程操作，造成膠片報廢者；

（4）X光片歸檔錯誤，致使無法查找或丟失X光片或原始資料混亂者；（5）因責任或技術原因致使重要特殊檢查失敗者；（6）各種特殊檢查的預約超過時間，延誤診治者；

（7）報告單寫錯姓名、X線號并已發出，但未造成不良后果者。嚴重差錯：

（1）因錯照病人部位，而導致治療錯誤，但未造成不良后果者；

（2）X光片顯示不清楚，因責任或技術水平導致中大病情漏診、誤診；

（3）因責任心不強，對機器設備保管、使用不當，造成儀器損壞，影響工作者；（4）不按操作規程致各種造影失敗（如腦、心、肝、腎等），造成病人痛苦及藥物、膠片浪費者。

6、檢驗科 一般差錯：

（1）丟失或損壞標本不能檢查者；

（2）錯查、漏查檢驗項目或填錯檢驗結果者，搞錯標本而標本已處理不能復查者；（3）錯配或用錯試劑，檢驗項目與申請項目不符合、報告結果錯誤者；（4）未按規定時間發出報告，檢驗單填寫不清楚或不規范；（5）使用變質或未經校正的試劑，影響檢查結果的準確性者。嚴重差錯：

（1）所查項目不按規程處理，影響結果的準確性、及時性以致延誤診斷、治療者；（2）因工作粗疏，錯發或遺失檢查結果，影響診斷及治療者；（3）因不負責任損壞或丟失血、骨髓、腦脊液等標本者；（4）貴重儀器因使用、保管不當，造成主要部件損壞者；

（5）值班人員拒查、推諉、拖延各種檢查影響急診治療、搶救者。

7、藥劑科 一般差錯：

（1）工作粗疏，遺漏或發錯藥品種者；（2）因未按操作常規，自制制劑不合格；

（3）毒麻精神藥品未按規定管理或賬物不符者；

（4）藥袋或藥瓶上的姓名、劑量、用法書寫不清楚或貼錯瓶簽者；（5）處方不符合規定，把關不嚴或擅自發出超限量藥品者；

（6）因工作不慎，配錯處方、發錯藥品，但及時追回而未用于病人者； 嚴重差錯：

（1）注有“急”字的危重病員的處方，未立即配發而影響搶救治療者；（2）凡配制大輸液含有雜質，致使病人使用后有嚴重輸液反應者；（3）毒、麻、精神藥品因管理不善、丟失或錯發并已用于病人者；（4）因保管不善，造成藥品/中藥飲片發霉、變質、過期和失效；（5）投、發錯藥（包括品種、劑型、劑量）已用于病人者；（6）臨床藥師審發不慎，造成不良反應。

8、口腔科 一般差錯：

（1）洞去腐和制洞時造成Ⅰ0-Ⅱ0齲齒意外穿髓者；

（2）應用失活劑后來向患者文字交待復診時間，造成延誤復診者；（3）寫錯姓名、藥物及錯招部位者；

（4）修復中因模型或修復體丟失而致病人再次復診者；

（5）因操作不慎，在治療過程中使患者誤服修復體，但未引起嚴重后果者；（6）錯戴假牙者；

（7）注射麻醉藥時，未問清病史（例如高血壓、心臟病、過敏史）而致輕度過敏反應者；（8）需充填絕緣體而未充填，引起牙髓炎者。嚴重差錯：

（1）因工作粗疏，致失活劑不密合，造成牙組織灼傷者；（2）根管治療中擴孔針折斷，導致拔牙者；

（3）在治療修復中，未按常規操作造成舌、腭、齦組織較重的機械損傷者；

（4）用腐蝕藥物治療（如硝酸銀、麝香草酚、碘酚）引起周圍軟組織嚴重潰爛者；

（5）拔牙撕傷軟組織未經縫合，引起大出血者，基本預備中磨錯牙或過多切割牙體組織者。

9、功能檢查診斷科（B超、心電圖、腦電圖）一般差錯：

（1）因工作粗疏，致導聯、標記或部位錯誤，已發出報告者；（2）檢查錯位、錯項，遺漏檢查部位，未發出報告者；（3）錯發或漏發診斷報告者；

（4）未按規定時間發出檢查報告，影響病人診治者；（5）不按操作常規，造成膠卷、圖片浪費者；（6）因保管不善，丟失和損壞原始資料者。嚴重差錯：（1）錯發、丟失圖片或報告影響診斷、治療或搶救者；

（2）因工作粗疏，保管、使用不當，損壞主要儀器部件者；（3）圖像與診斷不一致者，且發出了錯誤報告；

（4）診斷與手術或病理證實不一致，且有重大遺漏者。

10、理療科 一般差錯：

（1）開錯處方，錯誤執行醫囑者；

（2）治療時錯置電極、部位或漏電，但傷及病人較輕者；

（3）未遵醫囑而擴大紫外線照射范圍，其紅斑范圍超過2平方厘米以上或6個生物劑量者；（4）因查對不嚴，用錯藥、打錯針、電極極性錯誤，但無嚴重后果者；（5）針灸遺漏主穴、配錯穴位或針灸完后忘記取針帶回病房或家中者；

（6）治療中出現二度燒傷、點解傷，面積大于0.5平方厘米，小于1平方厘米者；（7）因封閉、針灸治療造成小血腫（面積＜2平方厘米）或輕度感染者。嚴重差錯：

（1）針刺治療中造成氣胸，不需外科治療自行吸收者；（2）治療中出現二度燒傷、點解傷，面積＞1平方厘米者；（3）對診斷明確的禁忌病人進行錯誤治療者；

（4）因保管、使用檢修不當，造成貴重儀器，主要部件損壞而不能使用者。

11、護理差錯 一般差錯：

（1）錯抄、漏抄醫囑影響病人治療者；

（2）錯服、多服或少服藥物，延后或提前兩小時服藥者；

（3）漏做皮試或觀察結果，需再做者，錯做或漏做各種臨床處置者；

（4）采集血標本時，錯抽、漏抽、抽錯量、未加或加錯抗凝劑、標本容器不干燥、溶血、凝血、以及標本未及時送檢或損壞、丟失而需要重新采血者；

（5）發生二度以下壓瘡、燙傷，經治療痊愈，未造成不良后果者；

（6）錯發、漏發各種飲食，對病情有一定影響者；術前應禁食而未向顧客交代，延誤手術者；（7）未備皮或備皮劃破多處，影響手術、檢查者；

（8）手術取下活體標本或各種急查標本未及時送檢，影響診療者；（9）由于手術物品準備不全，影響手術，未造成不良后果者；

（10）供應室發錯治療包或包內遺漏重要器械、發放過期物品或器械清洗或滅菌不徹底，培養有細菌生長等，未造成不良后果者；

（11）損壞或丟失重要標本，需要重新采集者。嚴重差錯：

（1）未做皮試注射青、鏈霉素等，皮試前未詢問過敏史或陽性皮試結果未及時記錄，已發生過敏反應但未發生嚴重不良后果者；

（2）錯用或使用毒麻或特殊劑量的藥物超過中毒劑量，出現毒性反應未造成嚴重后果者；（3）將過期、污染、霉變的藥物輸入體內，未造成嚴重后果者；

（4）合血標本采集錯誤并已送血庫者，取錯血、輸錯血，未造成嚴重后果者；

（5）靜脈注射時，將刺激性藥物漏出血管，造成局部輕度壞死，面積小于3×3cm；（6）發生二度以上壓瘡、燙傷，面積小于體表面積的0.25%者；（7）錯寫、錯掛新生兒姓名、性別牌，導致新生兒錯抱者；

（8）接產準備不及時、觀察不仔細，導致產婦在待產床上分娩者；

（9）無菌操作中，使用未經消毒或過期物品，經及時處理未發生感染者；（10）擅離職守或搶救配合不及時，有一定后果者；（11）錯用、漏用關鍵性藥物，造成明顯后果者；

（12）對生活不能自理的病人，未采取必要的措施，發生墜床，造成一定后果者；（13）手術未認真清點紗布或器械，在未離開手術室前發現，需拆開傷口取出者；（14）未嚴格執行消毒隔離制度，造成環境或物品污染，影響工作者。

12、病歷書寫缺陷 重度缺陷：

（1）主訴、現病史、體檢有重要遺漏造成診斷錯誤或影響治療、搶救；（2）病危患者24小時、病重患者2天無上級醫師查房、無病程記錄；（3）死亡病歷無死亡搶救、死亡討論等記錄；

（4）缺病歷首頁、住院病歷、出院記錄、病程記錄之一項；

（5）手術病人無術前談話簽字記錄、麻醉記錄、手術記錄、術前術中護理記錄、術后病程記錄、術后醫囑之一項；

（6）殘廢手術、首次開展的重大手術，無病人家屬簽字同意的手術未報告醫院領導批準者。中度缺陷：

（1）既往史、個人史、家族史、月經生育史缺一項；（2）住院三天內或手術前無上級醫師查房意見；（3）住院30天以上無階段小結；

（4）新入院顧客及手術后三天無連續病程記錄；（5）首次病程記錄無診斷依據和診療計劃；（6）專科病人病歷無專科情況記錄；（7）轉科病人無轉科及接收記錄；（8）會診單和各種檢查單有缺失；

（9）缺交接班記錄、上級醫師查房記錄和特殊治療記錄一項；（10）病危病人未及時下病危或過早停病危醫囑者。輕度缺陷：

（1）首頁、楣欄及相關表格填寫不全；（2）整份病歷無上級醫師簽名；

（3）連續三天以上（慢性病一周）無病程記錄；（4）醫學術語不當或有明顯文字錯誤；（5）病歷排列順序或檢查單粘貼不規范。

13、診斷缺陷 重度缺陷：

（1）主要疾病診斷錯誤或遺漏，導致延誤治療；

（2）疑難、急、重癥病例未請示上級醫師或會診而延誤診斷治療者；（3）因實施診斷措施失誤而損傷重要臟器者；（4）因依賴醫技科室檢查報告而導致錯誤診斷；（5）未及時實施關鍵性檢查措施而延誤診斷。中度缺陷：

（1）因常規藥品缺乏或設備故障而貽誤診斷時機；

（2）非疑難病癥超過一周診斷不明，并未按診斷規范上報；（3）主要診斷確立，遺漏并發癥診斷而影響治療者；（4）因實施診斷措施失敗造成顧客痛苦；

（5）主要疾病診斷依據不足，導致診斷不確切。輕度缺陷：

（1）疑難病例未及時會診，但未影響治療者；（2）次要診斷或合并癥遺漏，未影響治療者；（3）過度使用不必要的輔助檢查者。

14、治療缺陷 重度缺陷：

（1）治療原則和關鍵性治療措施錯誤；

（2）處置失誤或用藥不當造成患者嚴重痛苦或損害者；

（3）重癥病人診斷清楚而未及時采取治療措施導致增加患者痛苦；

（4）住院過程中患者病情惡化，醫生未及時發現，以致錯過搶救時機造成不良后果。中度缺陷：

（1）用藥不當或處置失誤而影響療效，但未造成損害；（2）非重癥病人明確診斷后未及時采取治療措施；（3）因常規藥品或設備不足而延長療程； 輕度缺陷：

（1）用藥不合理而增加副作用；（2）輔助治療不當，未影響療效；（3）濫用不必要的藥物或治療手段；

（4）治療措施正確，但未按規范程序審批。

15、搶救措施 重度缺陷：

（1）搶救不及時導致延誤搶救時機；

（2）錯誤判斷病情或未按搶救常規操作而致失誤；（3）需多科協作搶救中科室間配合不力影響搶救效果；（4）搶救藥物、設備、能源出現障礙影響搶救效果；（5）搶救過程中操作不當造成重要臟器損害。中度缺陷：

（1）搶救不及時或措施不力；（2）設備運轉不佳影響搶救；（3）搶救中相關科室配合不力；（4）搶救操作不當造成組織損傷。輕度缺陷：

（1）搶救病例無上級醫師指導；

（2）搶救記錄及醫囑不規范、不完善；

（3）搶救藥物設備不當，但未直接影響搶救效果。

16、手術缺陷 重度缺陷：

（1）手術方式、部位、時間選擇錯誤導致手術失敗者；（2）手術操作不當損傷重要臟器，影響患者生理功能；（3）違反操作規程直接或間接造成大出血休克；

（4）手術操作不當或術前準備不足而致不能達到手術目的；（5）術后體內遺留非治療性異物；

（6）術中遇到復雜情況，未及時報告上級醫生或會診討論而未得到妥善處理；（7）術中出現術前未預料到的情況，需改變手術方式而未與病人及其家屬辦理告知簽字手續，術后發生爭執。

中度缺陷：（1）手術粗暴造成過度組織損傷，但無后遺癥；（2）操作不當導致過量失血，但未引起出血性休克；

（3）操作不當導致感染、血腫、瘺管、竇道形成而影響愈合；（4）違反手術分級管理的越級手術；

（5）無正當理由所致擇期手術術前等候時間超過5個工作日。輕度缺陷：

（1）切口遺留異物而影響愈合者；

（2）化膿性病灶切開引流不暢需再次擴大引流或延期愈合；（3）器械使用不當造成患者損傷；

（4）術后因傷口處理不妥影響切口如期愈合。

17、院內感染控制缺陷 重度缺陷：

（1）住院期間（非潛伏期）發生法定院內傳染病感染及食物中毒；（2）因滅菌不嚴，造成無菌作品感染；

（3）因消毒不當造成同一菌種群體短期內發生三例以上感染；（4）因輸血、輸液導致艾滋病、乙肝、丙肝等嚴重傳染病感染。中度缺陷：

（1）法定傳染病患者未進行隔離消毒，但尚未交叉感染；（2）無菌傷口發生感染導致延期愈合的病例數超過0.5%；（3）用藥不當引起二重感染；

（4）因輸血、輸液導致的血源性感染； 輕度缺陷：

（1）器械、敷料、空氣消毒不達標，但尚未引起感染；（2）住院期間發生感染；

（3）檢驗科、手術室等污物、污水排放不符合規范。

18、護理缺陷 重度缺陷：

（1）護理監控失誤、查對不嚴造成錯誤診治導致不良后果者；（2）擅離職守而延誤診斷治療護理，造成嚴重后果；（3）違反無菌技術操作，造成病人嚴重感染者；

（4）輸液（靜注）外漏造成組織壞死達3×3cm以上；（5）護理不當發生墜床，窒息、昏倒而造成不良后果；

（6）因交接班不認真而延誤診治、護理工作，造成不良后果； 中度缺陷：

（1）護理不當造成壓瘡、燙傷、凍傷、體腔引流不暢；（2）未按時做好術前準備而延誤手術、檢查、治療時間；（3）各種記錄有遺漏或不準確，影響診斷治療者；（4）遺失檢查標本影響診斷治療者。輕度缺陷：

（1）違章操作而增加病人痛苦；

（2）各種記錄不準確，但未影響診斷治療者；

（3）標本留置或術前準備不及時，尚未影響診治者；（4）無菌技術操作不熟練，造成病人輕度感染；（5）病危病人無護理計劃者。

19、麻醉缺陷 重度缺陷：

（1）麻醉科醫生臨床搶救病人時，遺忘重要器械、藥品影響搶救者；

（2）麻醉科醫生因術中玩忽職守致顧客出現呼吸循環驟停，經搶救順利恢復者；（3）因麻醉穿刺技術未按正規操作造成氣胸；

（4）麻醉科醫生因不負責任造成無氧供給或二氧化碳潴留者；

（5）麻醉科值班人員無故停止、拖延或推諉手術，或擅離職守影響手術按時進行。中度缺陷：

（1）低位椎管內麻醉未按常規操作進行致平面過高，出現呼吸抑制，經處理未發生不良后果者；

（2）硬膜外麻醉未按常規操作進行，致穿破硬脊膜或麻醉導管遺忘體內帶回病房；（3）因麻醉插管未按常規進行，致病人牙齒松動、脫落，咽喉部嚴重損傷； 輕度缺陷：

（1）麻醉不全，嚴重影響手術進行；

（2）急診手術通知單送達后，無特殊原因30分鐘內麻醉醫師未做好麻醉準備。

20、手術室缺陷 重度缺陷：

（1）手術室因交接班不嚴而誤用未消毒物品；（2）手術室接送病人或手術前、后墜車、墜床。中度缺陷：

（1）體腔關閉前未認真查對清點敷料、器械，導致延長手術時間30分鐘以上者；（2）手術室主要手術器械、藥品準備不全，影響手術進行者； 輕度缺陷：

（1）手術病人因體位固定或擺放不當及保護不全使皮膚壓傷或出現水泡者；（2）因責任心不強，用熱水袋或電極造成輕度灼傷者。

第四篇：醫療護理缺陷界定標準

附件1

醫療護理缺陷界定標準

醫療護理缺陷是指醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規而發生診療護理過失的行為。根據其對患者的影響程度，可分為輕、中、重三度。

重度缺陷：嚴重影響療效或造成重要組織器官損害致功能障礙；甚至造成殘廢、死亡等嚴重不良后果。

中度缺陷：影響療效，延長療程，造成組織器官的可愈性損害；或違反操作規程，增加患者痛苦與醫療費用，但無嚴重后果。

輕度缺陷：對患者不造成影響或對患者有輕微影響而無不良后果。醫療缺陷分五級：Ⅰ級：3－10個輕度缺陷；Ⅱ級：11－30個輕度缺陷或1個中度缺陷；Ⅲ級：2－5個中度缺陷或31個以上輕度缺陷；Ⅳ級：6－9個中度缺陷；Ⅴ級：1個重度缺陷或10個以上中度缺陷。

一、病歷書寫缺陷

（一）重度缺陷

1、主訴、現病史、體檢有重要遺漏，造成診斷錯誤或影響治療、搶救。

2、病危患者24小時、病重患者2天無上級醫師查房、無病程記錄。

3、死亡病歷無死亡搶救、死亡討論等記錄。

4、缺病歷首頁、住院病歷、出院記錄、病程記錄之一項。

5、手術患者無術前談話簽字記錄、麻醉記錄、手術記錄、術前術中護理記錄、術后病程記錄、術后醫囑之一項。

6、殘廢手術、首次開展的重大手術，無患者家屬簽字同意的手術未報告醫院領導批準者。

7、修改已出院患者的病歷。

8、未按規定及時完成病歷。

9、核查住院病歷，查對輔助檢查、處臵等收費與實際不符的。

（二）中度缺陷

1、既往史、個人史、家族史、月經生育史缺一項；對診斷及治療有影響的一般癥狀、體征未寫入病歷或描寫有出入者。

2、住院三天內或手術前無上級醫師查房意見。

3、住院30天以上無階段小結、無評價記錄。

4、新入院患者及手術后三天無連續病程記錄。

5、首次病程記錄無診斷依據和診療計劃。

6、專科患者病歷無專科情況記錄。

7、轉科患者無轉科及接收記錄。

8、會診單和各種檢查單有缺失。

9、缺交接班記錄、上級醫師查房記錄和特殊治療記錄之一項。

10、病危患者未及時下病危或過早停病危醫囑者。

11、未及時發現病情變化，或遺漏陽性體征，延誤患者的診斷治療，但未造成患者明顯傷害者。

12、對上級醫師查房、會診、術前記錄不及時，病情變化無分析者。

13、丟失輔助檢查報告單。

（三）輕度缺陷

1、首頁及相關表格填寫不全。

2、整份病歷無上級醫師簽名。

3、連續三天以上（慢性病一周）無病程記錄。

4、醫學術語不當或有明顯文字錯誤。

5、病歷排列順序或檢查單粘貼不規范。

6、各種申請單填寫項目不全，不正確者。

7、各項檢查不及時。

8、上級醫生查房不能指導病例診斷與治療，對住院醫師不能起到指導作用。

二、診斷缺陷

（一）重度缺陷

1、主要疾病診斷錯誤或遺漏，導致延誤治療。

2、疑難、急、重癥病例未請示上級醫師或會診而延誤診斷治療者。

3、因實施診斷措施失誤而損傷重要臟器者。

4、因依賴醫技科室檢查報告而導致錯誤診斷。

5、未及時實施關鍵性檢查措施而延誤診斷。

6、丟失活檢組織標本或有診斷意義手術標本，影響診斷或增加患者痛苦者。

（二）中度缺陷

1、因常規藥品缺乏或設備故障而貽誤診斷時機。

2、非疑難病癥超過一周診斷不明，并未按診斷規范上報。

3、主要診斷確立，遺漏并發癥診斷而影響治療者。

4、因實施診斷措施失敗造成患者痛苦。

5、主要疾病診斷依據不足，導致診斷不確切，對治療有一定影響但無嚴重后果者。

6、醫技科室重要診斷項目報告錯誤或檢查內容回報不及時。

7、鑒別診斷內容不充分、不完整。

（三）輕度缺陷

1、疑難病例未及時會診，但未影響治療者。

2、次要診斷或合并癥遺漏，未影響治療者。

3、過度使用不必要的輔助檢查者。

4、診斷名詞未按規范書寫者、診斷部位不明確者。

5、次要疾病診斷依據不全者。

三、治療缺陷

（一）重度缺陷

1、治療原則和關鍵性治療措施錯誤。

2、處臵失誤或用藥不當造成患者嚴重痛苦或損害者。

3、重癥患者診斷清楚而未及時采取治療措施導致增加患者痛苦、喪失治療時機、明顯延長療程者。

4、住院過程中患者病情惡化，醫生未及時發現，以至錯過搶救時機造成不良后果。

5、首選藥品供應不上或藥劑質量不良而影響治療，有不良后果者。

6、危重患者入院2天內無上級醫師查房和具體治療原則者。

7、對上級醫師指示醫囑未能執行或執行錯誤，對患者造成不良后果者。

（二）中度缺陷

1、用藥不當或處臵失誤而影響療效，但未造成損害。

2、非重癥患者明確診斷后未及時采取治療措施。

3、因常規藥品或設備準備不足而延長療程。

4、用藥錯誤及熱原反應產生的副作用，對療效有所影響或增加患者痛苦者。

5、護理級別與病情危重程度不符者。

6、計劃住院日時間過長，按疾病操作常規和疾病轉歸標準進行核定。

（三）輕度缺陷

1、用藥不合理而增加副作用。

2、輔助治療不當，未影響療效。

3、濫用不必要的藥物或治療手段。

4、治療措施正確，但未按規范程序審批。

5、因器械使用不當，對患者有輕度傷害，如電吸、電灼、壓迫性局部組織壞死等。

6、缺乏必要藥品和藥劑質量不好，對治療有所影響，但經采取措施，無不良后果者。

四、搶救缺陷

（一）重度缺陷

1、搶救不及時導致延誤搶救時機。

2、錯誤判斷病情或未按搶救常規操作而致失誤。

3、需多科協作搶救中科室間配合不力影響搶救效果。

4、搶救藥物、設備、能源出現障礙影響搶救效果。

5、搶救過程中操作不當造成重要臟器損害。

6、與搶救有關的檢查不及時或報告延遲，造成不良后果者。

7、推諉患者延誤治療者。

（二）中度缺陷

1、搶救不及時或措施不力。

2、設備運轉不佳影響搶救。

3、搶救中相關科室配合不力。

4、搶救操作不當造成組織損傷。

（三）輕度缺陷

1、搶救病例無上級醫師指導。

2、搶救記錄及醫囑不規范、不完善。

3、搶救藥物設備準備不當，但未直接影響搶救效果。

五、手術缺陷

（一）重度缺陷

1、手術方式、部位、時間選擇錯誤導致手術失敗者。

2、手術操作不當損傷重要臟器，影響患者生理功能。

3、違反操作規程直接或間接造成大出血休克等嚴重并發癥。

4、手術操作不當或術前準備不足而致不能達到手術目的。

5、術后體內遺留非治療性異物。

6、術中遇到復雜情況，未及時報告上級醫生或會診討論而未得到妥善處理。

7、術中出現術前未預料到的情況，需改變手術方式而未與患者及其家屬辦理告知簽字手續，術后發生爭議。

8、同一疾病因第一次手術不當造成二次手術者。

9、切口遺留異物而影響愈合者。

（二）中度缺陷

1、手術粗暴造成過度組織損傷，但無后遺癥。

2、操作不當導致過量失血，但未引起出血性休克。

3、操作不當導致感染、血腫、瘺管、竇道形成而影響愈合。

4、違反手術分級管理的越級手術。

5、無正當理由所致擇期手術術前等候時間超過5個工作日。

6、無需術前特殊準備一般患者，術前準備時間超過10天。

（三）輕度缺陷

1、術后因傷口處理不妥影響切口如期愈合。

2、化膿性病灶切開引流不暢需再次擴大引流或延期愈合。

3、器械使用不當造成患者損傷。

六、院內感染控制缺陷

（一）重度缺陷

1、住院期間（非潛伏期）發生法定院內傳染病感染及食物中毒。

2、因消毒不當造成同一菌種群體短期內發生三例以上感染。

3、因輸血、輸液導致艾滋病、乙肝、丙肝等嚴重傳染病感染。

4、手術發生綠膿桿菌或厭氧菌感染者。

5、肌肉注射局部化膿感染并須手術切開者。

6、因檢查處臵無菌處理不當，而造成泌尿系或體腔內嚴重感染，并有嚴重不良后果者。

7、住院產婦發生產褥熱者。

（二）中度缺陷

1、法定傳染病患者未進行隔離消毒，但尚未交叉感染。

2、無菌傷口發生感染導致延期愈合的病例數超過0.5%。

3、用藥不當引起二重感染。

4、因輸血、輸液導致的血源性感染。

5、檢查治療措施無菌處理不當，造成輕度泌尿系統感染者。

6、漏報院內感染病例，或院內感染病例未下診斷，病歷無記錄者。

（三）輕度缺陷

1、器械、敷料、空氣消毒不達標，但尚未引起感染。

2、住院期間發生感染。

3、檢驗科、手術室等污物、污水排放不符合規范。

4、護理、治療措施、無菌操作不認真，發生局部輕度感染。

七、護理缺陷

（一）重度缺陷

1、護理監控失誤、病情觀察不周失去搶救時機、查對不嚴造成錯誤診治導致不良后果者。

2、擅離職守而延誤診斷治療護理，造成嚴重后果。

3、違反無菌技術操作，造成患者嚴重感染者。

4、輸液（靜注）外漏造成組織壞死達3×3cm以上。

5、護理不當發生Ⅲ度褥瘡、墜床、窒息、昏倒而造成不良后果。

6、因交接班不認真而延誤診治、護理工作，造成不良后果。

7、不認真執行查對制度，打錯針、服錯藥、灌錯腸等造成嚴重不良后果者。

8、凡需做皮試的注射藥，未做皮試或批號不符即行注射，造成嚴重后果者。

（二）中度缺陷

1、護理不當造成褥瘡、燙傷、凍傷、體腔引流不暢。

2、未按時做好術前準備而延誤手術、檢查、治療時間。

3、各種記錄有遺漏或不準確，影響診斷治療者。

4、遺失檢查標本影響診斷治療者。

5、執行查對制度不認真，發錯藥，打錯針，給患者增加痛苦者。

6、技術操作不熟練，給患者造成痛苦。

7、護理不周，發生Ⅱ度褥瘡或熱敷造成燙傷面積不超過體表0.2%者。

8、監護失誤，對引流不暢，未及時發現，影響治療者。

9、監護失誤，致使靜脈輸液注射外漏或靜脈采血皮下淤血面積達3×3cm或以上者。

10、無菌技術操作不合格，患者發生輕度感染者。

11、患者入院無衛生處理，無搶救措施。

（三）輕度缺陷

1、違章操作而增加患者痛苦。

2、各種記錄不準確，但未影響診斷治療者。

3、標本留臵或術前準備不及時，尚未影響診治者。

4、無菌技術操作不熟練，造成患者輕度感染。

5、病危患者無護理計劃者。

6、各種護理記錄不準確，醫學術語不當，項目填寫不全，不簽名等，但尚未造成不良影響者。

7、標本留臵不及時，但尚未造成不良影響。

8、執行查對制度不認真、打錯針、發錯藥（一般藥物）無不良后果者。

9、診前準備不好，但未影響診斷者。

八、麻醉缺陷

（一）重度缺陷

1、麻醉科醫師臨床搶救患者時，遺忘重要器械、藥品，影響搶救者。

2、麻醉科醫生因術中玩忽職守致患者出現呼吸循環驟停，經搶救順利恢復者。

3、因麻醉穿刺未按正規操作造成氣胸。

4、麻醉科醫師因不負責任造成無氧供給或二氧化碳潴留者。

5、麻醉科值班人員無故停止、拖延或推諉手術，或擅離職守影響手術按時進行。

（二）中度缺陷

1、低位椎管內麻醉未按常規操作進行致平面過高，出現呼吸抑制，經處理未發生不良后果者。

2、硬膜外麻醉未按常規操作進行，致穿破硬脊膜或麻醉導管遺忘體內帶回病房。

3、因麻醉插管未按常規進行，致患者牙齒松動、脫落，咽喉部嚴重損傷。

（三）輕度缺陷

1、麻醉不全，嚴重影響手術進行。

2、急診手術通知單送達后，無特殊原因30分鐘內麻醉醫師未做好麻醉準備。

九、手術室缺陷

（一）重度缺陷

1、手術室因交接班不嚴而誤用未消毒物品。

2、手術室接送患者或手術前、后墜車、墜床。

（二）中度缺陷

1、體腔關閉前未認真查對清點敷料、器械，導致延長手術時間30分鐘以上者。

2、手術室主要手術器械、藥品準備不全，影響手術進行者。

（三）輕度缺陷

1、手術患者因體位固定或擺放不當及保護不全，使皮膚壓傷或出現水皰者。

2、因責任心不強，用熱水袋或電極造成輕度灼傷者。

十、輸血科缺陷

（一）重度缺陷

1、血交叉試驗錯誤已發出報告者。

2、錯發血并已輸入患者，但及時發現處理。

（二）中度缺陷

1、發錯血而未輸入患者體中。

2、收到危重、搶救患者的輸血申請單后；30分鐘內無故未供血而影響搶救者。

3、因責任心不強致使血液過期報廢或包裝損壞造成血液浪費達200毫升以上者。

（三）輕度缺陷

1、損失血標本需重新抽血者。

2、因損壞包裝造成血液浪費少于100ml者。

3、血瓶（袋）上標簽填寫錯誤（如姓名、血型等）或貼錯標簽，已發出但未使用者。

十一、營養缺陷

（一）中度缺陷

1、重要治療膳食未下醫囑，對治療有嚴重影響者。

2、核查住院患者，其攝取食品有與疾病治療不相符合者。

（二）輕度缺陷

治療膳食質量不符合要求，對治療有所影響者。病情需要治療飲食，但醫生沒下醫囑或醫生下了醫囑而沒執行者。

十二、醫德缺陷

（一）重度缺陷

一切因醫德因素直接對患者造成惡劣影響或嚴重不良后果者。

（二）中度缺陷

因醫德問題引起患者不滿，造成不良影響者。

（三）輕度缺陷

患者提出合理的批評意見者。

第五篇：醫療缺陷判定標準

醫療缺陷判定標準

一、病歷書寫缺陷 1.重度缺陷

（1）首頁空白；（2）缺入院記錄；（3）缺手術記錄；（4）缺麻醉記錄；（5）缺出院（死亡）記錄；（6）具有三條中度缺陷者；（7）住院20天以上無打印病歷；（8）病危患者一日無病程記錄。2 中度缺陷

（1）出院診斷錯誤；

（2）病人治療、搶救或死亡時間記錄不一致。

（3）首次病程記錄缺診斷依據和鑒別診斷；

（4）病危、病重病人缺主（副主）任醫師或科主任查房記錄；

（5）病危患者，病情變化未按要求隨時記錄。每天至少一次（時間具體到小時、分鐘）；

（6）缺法定傳染病的疫情報告記錄；（7）搶救病人缺搶救記錄；

（8）搶救記錄記述不清（病情變化情況，搶救時間及措施）或缺參加搶救醫務人員的姓名及專業技術職稱；

（9）缺死亡討論綜合意見記錄；

（10）缺交接班記錄；

（11）缺轉科或接收記錄；

（12）缺特殊檢查、治療同意書（缺患者或法定代理人簽字）；

（13）自動出院，放棄治療、放棄搶救者，無特殊原因缺患者或法定代理人簽字；

（14）死亡通知書未告知死者家屬尸體解剖事宜及死者家屬未簽字；（15）缺手術同意書或患者及法定代理人簽名；

（16）缺麻醉同意書或患者及法定代理人簽名；

（17）新開展的手術及大型手術缺少由科主任或授權的上級醫師審簽；

（18）入院48小時內或手術病人術前無上級醫師查房意見；缺手術醫師查看患者記錄；

（19）對診斷不清、疑難、療效不佳的病例，缺副主任以上醫師或科主任的查房記錄；

（20 住院未超過24小時，缺入出院記錄或死亡記錄；（21）缺對診斷治療起決定性作用的輔助檢查報告；（22）凡作病理檢查者，缺病理報告；

（23）在病歷中模仿或代替他人簽名；

（24）病歷中有涂改、刀刮、粘貼、涂黑，或醫囑有涂改；

（25）缺整頁病歷記錄，造成病案不完整；（26）住院30天以上無階段性小結。

（27）三級醫師查房未按規定時限記錄（副主任及以上醫師至少每周1次、主治醫師至少每周2次）。

（28）住院10天以上無打印病歷。3 輕度缺陷

（1）首頁、楣欄及相關表格填寫不全；

（2）整份病歷無上級醫師簽名；

（3）連續三日以上無病程記錄（慢性病5日）；

（4）醫學術語不當或有明顯文字錯誤；

（5）病歷排列順序或檢查單粘貼不規范；（6）三級醫師查房記錄其中有兩級醫師為同一人。

（7）除上述缺陷外的其他書寫不規范（如輔助檢查申請填報不全等）。

二、診斷缺陷 1.重度缺陷

（1）主要疾病診斷錯誤或遺漏，有全并癥或并發癥未下診斷導致嚴重后果；（2）疑難急重癥患者未及時請示上級醫師或會診而延誤診斷治療者；

（3）因診斷措施失誤或違反操作規程造成嚴重后果者。2 中度缺陷

（1）非疑難病例超過一周診斷不明，并未上報上級醫師；

（2）主要疾病缺乏主要的診斷依據，缺重要檢查項目致診斷示確切者；

（3）病理標本丟失，影響診斷治療者；

（4）主要疾病診斷措誤，合并癥或并發癥遺漏者；（5）門急診三日未確診又未請會診并造成不良后果者。3 輕度缺陷

（1）疑難病例未及時會診，但未影響治療者；

（2）次要診斷或合并癥遺漏，未影響治療者；

（3）應邀會診科室接到會診通知單未按規定時間，急診會診20分鐘內未到申請科室會診者；

（4）申請單書寫不規范，申請目的不明確，導致誤檢、漏檢者；（5）主次診斷排列順序不當，診斷名稱不規范，未影響治療。

三、治療缺陷 1 重度缺陷

（1）治療原則和關鍵性治療措施錯誤，造成嚴重后果；

（2）處臵失誤或用藥不當造成患者嚴重損害者；

（3）主要疾病診斷清楚，但未及時采取措施。或有合并癥、并發癥而措施不當，嚴重影響療效者；

（4）對原發病、繼發病作鑒別但未進行處臵，引致不良后果；（5）違反藥物使用原則（劑量或配伍、病效不當等），引起嚴重并發癥或后遺癥導致嚴重后果者。

（6）違反麻醉藥品使用原則，導致麻醉藥品成隱者；（7）違反儀器操作規程，造成患者嚴重損傷者；

（8）手術適應癥把握不嚴手術選擇錯誤造成嚴重后果；（9）住院患者超過72小時未做相應的實驗室、物理檢查而實施治療方案者；（10）臨床 用血違反輸血管理相關規定者。中度缺陷

（1）用藥不當或處臵失誤而影響療效，造成損害者；

（2）非重癥病人明確診斷后未及時采取治療措施；

（3）特殊治療如化療，未按規范實施；

（4）未記錄有藥物過敏史，或漏開過敏試驗，而導致誤用過敏藥物；

（5）對急癥、危重病人未能優先診治，或對危重病人隨意轉送而延誤診治者；

（6）用藥過程中，出現明顯的毒、副作用而未及時停用者；（7）違反藥物使用原則，違反處方管理制度、濫用藥物者；（8）未及時發現藥物毒副反應者；（9）實施診療操作技術錯誤者；

（10）違反現行診療常規的其他情況，有不良后果者。3輕度缺陷

（1）濫用不必要的藥物或治療手段；

（2）傷口、體腔內留臵引流條（管）未適時取出者；

（3）錯下醫囑（包括：姓名、性別、年齡、床位、藥名、劑量、用法、部位）已執行，未造成不良后果；

（4）未按診療常規實施治療，未產生不良后果者；（5）未按《處方管理辦法》規范書寫處方；（6）一般診療措施處理不當未影響療效者。

四、搶救缺陷 1重度缺陷

（1）搶救決斷措誤或不及時導致嚴重損害或死亡；

（2）搶救過程中操作不當造成重要臟器損害；

（3）住院過程中患者病情惡化，醫生未及時發現，以至錯過搶救時機造成不良后果。（4）搶救用藥、處理有原則性的措誤，造成嚴重后果者；（5）常備搶救儀器、器械未經常保持完好狀態，致使用時發生故障，貽誤搶救時機，造成嚴重后果者； 2中度缺陷

（1）搶救決斷欠妥或不及時或措施不力，尚無不良后果；（2）重要搶救措施未履行告知制度；

（3）對搶救治療的相關內容未及時登記、記錄等；（4）搶救藥物、設備、準備欠缺或過期失效影響搶救者；（3）搶救患者未報告上級醫師或上級醫師得知后未按要求到場者； 3輕度缺陷:（1）搶救記錄及醫囑不規范、不完善；

（2）搶救過程中操作不當，造成組織損傷，但對病情無明顯影響。

五、手術缺陷 1重度缺陷

（1）手術對象、部位、方式錯誤者；

（2）手術指征不明確或術前準備不足而實施手術導致嚴重后果者；（3）手術違反操作規程，直接或間接造成大出血、休克、重要臟器，影響患者的生理功能或致殘；

（4）術后體內遺留非治療性異物，造成嚴重后果；

（5）術中遇到復雜情況，未及時報告上級醫生或會診討論而未得到妥善處理造成不良后果；

（6）術中出現術前未預料到的情況，需改變手術方式而未與病人及其家屬辦理告知簽字手續，造成嚴重后果。

（7）未嚴格執行“手術核查制度”，造成手術錯誤。2中度缺陷

（1）術后體內遺留非治療性異物，造成后果；

（2）違反手術分級管理的越級手術；

（3）無正當理由所致擇期手術術前等候時間超過5個工作日；

（4）對術前檢查準備不充分或手術指征掌握不準，而輕率地實施手術；

（5）術后出血較多，需經二次手術止血者；

（6）因術后觀察不仔細，延遲發現切口感染，未造成不良影響者；（7）中度以上手術未執行術前討論；（8）重要引流管未妥善固定而脫出或過早撥除，影響手術效果；（9）手術操作不當，造成不應有的組織損傷和手術并發癥者；

3輕度缺陷

（1）手術造成皮下血腫或切口延期愈合。（2）因器械使用不當，造成病人有輕度損傷。（3）骨科手術固定不正確，但及時發現糾正者。（4）傷口遺留線頭或有其它微細異物殘留影響愈合者。（5）無特殊原因不準點手術；

（6）I類切口感染，經處理無不良后果。

六、麻醉缺陷 1重度缺陷

（1）麻醉科醫師臨床搶救病人時，遺忘重要器械、藥品影響搶救者；

（2）麻醉科醫生術中違反《臨床技術操作規范》致病人出現呼吸循環驟停；

（3）因麻醉穿刺未按正規操作造成氣胸，造成嚴重后果；

（4）麻醉科值班人員無故停止、拖延或推諉手術，造成嚴重后果；

（5）麻醉科醫生術前（急診手術除外）術后未訪視患者或無記錄，造成嚴重后果。

（6）麻醉不當（包括適應癥、藥物選擇、藥物劑量、麻醉方式與操作方法）造成嚴重后果。

2中度缺陷

（1）低位椎管內麻醉未按常規操作進行致平面過高，發生不良后果者；

（2）硬膜外麻醉未按常規操作進行，致麻醉導管遺忘體內帶回病房；

（3）因麻醉插管未按常規進行，致病人牙齒脫落，咽喉部嚴重損傷；

（4）麻醉師術前（急診手術除外）術后未訪視患者或無記錄者，造成后果。

（5）麻醉師未認真履行麻醉告知程序。（6）麻醉藥物劑量或操作不當，經處理后無不良后果； 3輕度缺陷

（1）麻醉不全，影響手術進行；

（2）急診手術通知單送達后，無特殊原因30分鐘內麻醉師未做好麻醉準備；

（3）麻醉師術前（急診手術除外）術后未訪視患者，未造成后果。（4）全麻患者麻師未與病房交班者。

七、輸血科缺陷 1重度缺陷

（1）血型檢查錯誤，造成嚴重后果；

（2）發錯血并已輸入病人，造成嚴重后果。2中度缺陷

（1）發錯血輸入病人體內，造成后果；

（2）收到危重、搶救病人的輸血申請單后，無故未供血或延遲供血影響搶救；

（3）因責任心不強致使血液過期報廢或包裝損壞造成血液浪費達200毫升以上。

3輕度缺陷

（1）損失血標本需重新抽血；

（2）因損壞包裝，造成血液浪費少于100毫升；

（3）發錯血及時糾正，未使用者。

八、影像科 1重度缺陷

（1）因影像學檢查誤診、漏診，導致臨床診斷治療錯誤，造成嚴重后果；

（2）違規使用設備或設備保管不當，造成設備損壞，有嚴重后果；

（3）不按操作規程致各種造影失敗（例腦、心、肝、腎等），造成嚴重后果；

（4）接到臨床通知未按時做檢查，造成嚴重后果；（5）患者在投照的搬運過程中未協助、指導患者或家屬擺放體位，造成嚴重后果者；

2中度缺陷

（1）診斷錯誤或遺漏重要診斷引致一般醫療糾紛者；（2）成片質量差致病人重復拍片及丙級片發出科者；（3）DR片歸檔錯誤，致使無法查找或丟失DR片或原始資料；

（3）診斷報告寫錯姓名、部位，造成后果；（4）檢查報告未認真執行審簽制度致不良后果者；（5）夜間急診報告單未及時送至臨床科室，導致不良后果；（6）錯發檢查報告單引發患者投訴者；

（7）發現檢查部位錯誤未向臨床醫生報告引發醫患糾紛者；

3輕度缺陷

（1）未按規定時間發出報告者（疑難病例除外）；

（2）違反儀器管理規定未造成不良后果；（3）接收不合格申請單未作處理或未登記上報者；（4）未采取放射防護進行投照者；

（5）報告單書寫或打印不規范；

十、檢驗科 1重度缺陷

（1）所查項目不按規程處理，影響結果的準確性、及時性以致延誤診斷、治療，造成嚴重后果；

（2）因工作粗疏，錯發、漏發或遺失檢查結果，影響診斷及治療，造成嚴重后果；

（3）因不負責任損壞或丟失骨髓、腎盂導尿、腦脊液等特殊標本，造成嚴重后果；

（4）貴重儀器因使用中違反操作常規、保管不當，部件損壞，造成嚴重后果；

（5）急診檢驗無故未按時報告，影響診斷治療，造成嚴重后果；（6）因污染造成假陽性，影響診斷和治療，造成嚴重后果。（7）夜間急診報告單未及時送至臨床科室，導致嚴重后果者；（8）違反輸血管理規定造成嚴重后果者；（9）使用過期試劑造成嚴重后果者；

（10）違反操作規程發出錯誤報告，影響臨床醫師診斷治療造成嚴重后果者；

（11）未開展室內質控，導致檢查結果超過允許誤差范圍，造成嚴重后果。

2中度缺陷

（1）丟失或損壞標本不能檢查或需補查，造成后果；

（2）錯查、漏查檢驗項目或填錯檢驗結果，搞錯標本而標本已處理不能復查，造成后果；

（3）使用變質或未經校正的試劑或容器不干凈，影響檢查結果的準確性造成后果；

（4）未開展室內質控，導致檢查結果超過允許誤差范圍，造成后果。（5）危極值檢驗未及時通知臨床造成后果；（6）使用過期試劑造成不良后果者；

（7）夜間急診報告單未及時送至臨床科室，導致不良后果者；

3輕度缺陷

（1）普通檢驗無故未按規定時間發出報告，檢驗單填寫不規范；

（2）使用未經校正的試劑，影響檢查結果的準確性；（3）危極值檢驗未及時通知臨床者；（4）未嚴格執行標本報告登記交接制度者；

（5）夜間急診報告單未及時送至臨床科室者，無不良后果；（6）檢驗結果報告單書寫不規范、不清楚者。

十一、藥劑科 1重度缺陷

（1）急救處方未立即配發而影響搶救治療；（2）未嚴格執行《入庫驗收制度》使不合格藥品進入醫院使用；

（3）毒、麻、精神藥品因管理不善、丟失或錯發，造成嚴重后果；

（4）因保管不善，造成藥品發霉、變質、過期、失效，超過國家規定的比例；

（5）未嚴格遵守《處方管理辦法》中“四查十對”的相關規定，在藥品調劑中投、發錯藥（包括品種、劑型、劑量）已用于病人，造成嚴重后果者。

2中度缺陷

（1）毒、麻、精神藥品未按規定管理或帳物不符；

（2）藥袋或藥瓶上的姓名、劑量、用法書寫不清或貼錯瓶簽，造成后果；

（3）因工作不慎，配錯處方、發錯藥品，造成后果；

（4）處方不符合規定，把關不嚴或擅自發出超限量藥品，造成后果；

（5）供藥不及時，影響臨床診斷治療，造成后果。3輕度缺陷:（1）藥袋或藥瓶上的姓名、劑量、用法書寫不清或貼錯瓶簽，未造成后果；

（2）因工作不慎，配錯處方、發錯藥品，未造成后果；

（3）處方不符合規定，把關不嚴或擅自發出超限量藥品，未造成后果；

（4）供藥不及時，影響臨床診斷治療，未造成后果。

十二、功能檢查診斷科（心電圖、腦電圖、B超等）1重度缺陷

（1）錯發、丟失圖片或報告影響診斷、治療或搶救，造成嚴重后果；

（2）因工作粗疏，保管、使用不當，損壞主要儀器部件，造成嚴重后果；

（3）診斷與手術證實不一致，且有重大出入或遺漏，造成嚴重后果。2中度缺陷

（1）檢查錯位、錯項，遺漏檢查部位，造成后果；（2）未按規定時間發出檢查報告，影響病人診治，造成后果；（3）夜間急診檢查報告單未按規定送至臨床科室造成后果。3輕度缺陷

（1）不按操作常規，造成圖片浪費；（2）因保管不善，丟失和損壞原始資料。（3）未按規定時間發出報告者（疑難病例除外）；（4）違反儀器管理規定未造成不良后果；（5）接收不合格申請單未作處理或未登記上報者；

十四、理療科 1重度缺陷

（1）針刺治療中違章操作導致氣胸，造成嚴重后果；

（2）有明確禁忌癥的病人進行錯誤治療；

（3）因保管、使用檢修不當，導致貴重儀器主要部件損壞而不能使用，造成嚴重后果； 2中度缺陷

（1）治療時錯臵電極、部位或漏電，造成后果；

（2）未遵醫囑而擴大紫外線照射范圍，其紅斑范圍超過2cm2以上或6個生物劑量，造成后果；

（3）因查對不嚴，用錯藥、打錯針、電極極性錯誤，造成后果；

（4）針灸完后忘記取針帶回病房或家中，造成后果。3輕度缺陷:針灸遺漏、配錯穴位，無后果者。

十五、其他未列出的專業和科室比照以上標準執行。