第一篇：2011年醫院感染控制傳染病總結

2011年醫院感染控制、傳染病管理工作總結

我院的醫院感染管理工作，在醫院領導的高度重視和大力支持下，以防控醫院感染，保障病人與醫務人員安全為主線，認真執行各項法律法規，全面落實各項規章制度．全院醫務人員院感控制意識不斷提高，較好的完成了醫院感染的各項工作。全年無醫院感染暴發病例，無醫院感染突發事件。具體工作總結如下：

一、建立健全醫院感染管理組織

根據醫院實際情況，成立了醫院感染管理領導小組及醫院感染管理品質小組，調整了醫院感染委員會成員，并按照《醫院感染管理辦法》的要求，充實了相關科室委員，負責各相關科室的院感檢查、督導工作。確保醫院感染管理工作責任到人。制定醫院感染管理計劃并按時考核，醫院感染品質小組定期檢查，對發現的問題及時提出并指導整改，對不及時整改的科室進行公示，使我院醫院感染管理工作更加規范化。

二、認真落實法律法規全面加強醫院感染控制

１、教育培訓

1）為提高全院醫務人員的感控意識,加強醫療廢物管理，加強抗菌藥物的合理使用，全年進行了全院院感及傳染病相關知識培訓6次，分別為《手衛生規范》，《抗菌藥物的合理應用》《瘧疾的診斷與治療》、《醫院感染、傳染病相關法律法規》、《醫院感染相關知識》等相關知識的培訓。

2）為加強我院醫療廢物的收集交接管理工作，對衛生員進行了： 1

六部洗手、個人防護、醫療廢物分類收集交接等內容的培訓。

3）科室每季度院感知識學習一次，重點科室有記錄。

２、醫院感染防范

1）及時監測防范醫院感染：本年度無院感病例發生。綜合病房偶有發熱病人，院感監測人員及時對病人的病情進行了跟蹤，均不為院感病例。同時對病區醫生提出警示，要求有相關病例及時上報并采取加強病房空氣消毒、開窗通風、限制病員集中時間等措施。

2）消毒隔離與手衛生：各臨床科室嚴格執行各項操作規程，認真按照無菌操作原則完成各項醫療護理工作，診療間做好手衛生、手消毒。全年消毒隔離工作完成良好。

在對各臨床科室的現場工作檢查中發現的個別問題（如：棉簽無開包時間、消毒登記不及時等），都及時與相關科室負責人指出，并立即糾正，同時與當月考核掛鉤。

3）抗菌藥物合理使用：加強督促，嚴格執行抗菌藥物三級管理。基本做到了抗菌藥物使用有說明，病程有記錄。

4）對全院消毒用品和一次性醫療用品的索證是否齊全進行了檢查，對于部分不全的證件已通知相關單位給予及時補齊。

5）醫療廢物管理

現場查看各科室醫療垃圾的分類管理情況，各科室醫療垃圾分類放置、包裝有標示、出科有登記執行良好，醫療垃圾暫存點專人管理，配備了醫廢收集專用車。出院有登記。并與xx處置有限公司簽定醫廢集中處置合同書。污水兼職管理人員定時消毒。

３、院感監測

1）每季對重點科室進行抽查（空氣、物體表面、工作人員手、使用中的消毒劑、滅菌物品），環境學監測結果均符合三類細菌菌落總數衛生標準。

2）口腔科、檢驗科壓力蒸汽滅菌效果監測合格。

3）院感率檢測：本年度發生院感病例0例。

4、傳染病管理

1）全年無傳染病病例，經對檢驗科、放射科、門診、病房等相關科室檢查，無漏報現象。

2）做好門診預檢分診工作，設立發熱病人監測點及時分診、轉診。保證人員落實，防護用具到位，規范接診分診流程。督促醫務人員將消毒隔離工作落實到每個環節。

二、院感控制工作質量持續改進

1、手衛生

針對手衛生依從性不夠的情況，在加強培訓和現場檢查的基礎上，發現用量和工作需要不符合。立即督促各科室及時補充快速手消毒液，添置手衛生的干手紙。同時加大臨床考核力度。

2、消毒隔離

1）在工作中發現有醫務人員沒有嚴格執行操作規程及時對本人提出批評，并要求科室人員加強規范操作的執行。

2）口腔科診療區域和器械清洗、消毒區域分區明確，布局合理。配備了超聲清洗機、封口機、一次性滅菌紙塑袋等。口腔器械做到單獨包裝。保證了口腔科的消毒滅菌效果。

3）為檢驗科配備了小型壓力鍋，做到了用后血標本就地滅菌后的安全回收。

5、抗菌素的合理應用，明確抗菌藥物的使用范圍，做到分級使用。今年住院病人xx人；使用抗菌素人數80人；使用率39%。

三、存在的主要問題

1、手衛生依從性不夠。

2、消毒、一次性醫療用品索證不及時。

0一0年十一月二

第二篇：醫院感染控制及傳染病管理獎懲辦法

醫院感染控制及傳染病管理獎懲規定

隨著醫院管理進一步規范，人們對院內交叉感染控制以及對傳染病的防控意識不斷提高，為了調動醫院職工在疾病控制工作中的積極性、主動性，特制定院感控制和傳染病管理單項獎懲規定：

一、獎勵：

1、年終按2%評選醫院感染控制及傳染病管理先進科室并給予獎勵。參加評選疾病控制先進科室條件：

（1）積極主動參與疾病控制工作，日常檢查、自查，各項控制措施，管理制度落實到位。

（2）全年無醫院感染暴發流行，醫院感染率≤８％，無傳染病漏報，遲報率≤２％。

（3）抗生素合理使用符合醫院相關規定，積極開展多重耐藥菌監測，肺Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ監測率≥60%，內科，肝病科≥30%，兒科、外科、婦產科≥10%，抗生素使用≤50%。外科Ⅰ類手術切口圍手術期用藥≥50%，Ⅰ類手術切口感染率≤1%。（4）科室人員參加本專業培訓率≥80%。

（5）受到上級部門的專項檢查好評或者獲得上級部門本專業榮譽證書者優先。

（6）為醫院疾病控制做出突出貢獻的科室優先。

2、年終按2%評選醫院感染控制及傳染病管理先進個人，參加評選先進個人的條件：

（1）積極主動參與疾病控制工作，嚴格執行各項操作規程，全年無因違反管理制度或操作規程而發生院內交叉感染者。（2）無傳染病漏報，遲報率≤2%，院內感染漏報率≤10%。（3）嚴格執行抗生素合理應用原則，無因抗生素使用不當造成的院內交叉感染。

（4）積極參加在職教育。參加培訓次數≥80%，無無故不參加記錄，考試考核合格率≥85%，無單項處罰記錄。

（5）受到上級專項檢查好評或獲得上級本專業榮譽者優先。（6）為及時有效控制疾病的傳播、流行做出突出貢獻者優先。（7）為本專業持續改進獻計獻策，經采用取得良好效益者優先。

3、發現重大群體傳染病，不明原因傳染病和醫院感染暴發流行傾向及時報告，并采取有效措施、阻斷疾病傳播，為社會為醫院獲得較大經濟和社會效益者，給予獎勵：500元。

4、為本專業持續改進獻計獻策（包括技術創新，杜絕隱患等），并取得良好社會與經濟效益者，給予獎勵：200元。

二、處罰

1、科室每月考核：分數應≥36分（總分40分），每下降一分處罰：200元。

2、確實履行各級各部門職責，出現重大疫情或疑似醫院感染暴發隱瞞不報或遲報者者，經院領導批準、，視情節輕重給予經濟處罰直至行政處分。

3、因非客觀原因在考核或日常督查中發現同樣錯誤連續發生兩次以上者，在質量考核處罰的基礎上累計加倍處罰。

4、科室人員參加培訓率應≥80%（特殊情況報公衛科備案），＜80%對科室處罰：200元。提前離開不備案者視為未參加培訓。

公衛科

2013年2月17日

第三篇：醫院感染控制制度

醫院感染控制制度

1.醫院要認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實施細則》及《醫院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》的有關規定，醫院感染管理是院長重要的職責，是醫院質量與安全管理工作的重要組織部分;醫院成立院內感染控制委員會，全面領導院內感染管理工作。

2.建立健全院內感染監控網，以醫院住院病人和工作人員為監測對象，統計住院病人感染率。

3.院感科定期或不定期深入各科病房及重點科室工作，做空氣、物體表面、工作人員手的微生物監測，督促檢查預防院內感染工作。

4.醫院要制定和實施醫院感染管理與監控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，確定臨床預防和降低醫院感染的重點管理項目，并作為醫院質量管理的重要內容，定期或不定期進行核查。

5.把對醫務人員的消毒、隔離技術操作定期考核與醫院感染管理指標的完成情況，納入定期科室醫療質量管理與考核的范圍，并定期向醫務人員與管理部門通報。

6.建立醫院感染控制的在職教育制度，定期對醫院職工進行預防醫院感染的宣傳與教育。

7.醫院須規范消毒、滅菌、隔離與醫療廢物管理工作，嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度，要加強感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監護室、新生兒病房、產房、內窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等重點部門的醫院感染管理與監測工作。

8.執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》，提高抗菌藥物臨床合理應用水平。制定和完善醫院抗菌藥物臨床應用實施細則，堅持抗菌藥物分級使用。開展臨床用藥監控，實施抗菌藥物用量動態監測及超常預警，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預。

9.應當按照《醫療廢物管理條例》《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》的規定對醫療廢物進行有效管理，并有醫療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應急方案。

第四篇：控制醫院感染制度

控制醫院感染制度

1.醫院內感染管理委員會，每季度例會一次，檢查、落實、總結全院各種消毒

隔離工作。

2.根據醫院內感染分類診斷標準，一經發現此類病人，均需填表后上報醫教科。

如有漏報，經查實，作為科室質量考核內容之一。對傷口感染有膿性分泌物者，需作培養+藥敏試驗。所有醫院內感染病例均應填表存檔，進行月、季、年階段統計、總結。

3.每兩月對全院各部門進行一次隨機細菌采樣；每月對消毒隔離重點科室（手

術室、產房、嬰兒室）進行一次細菌采樣；每三月對手術室、產房、嬰兒室、母嬰同室醫護人員進行一次咽拭培養。由醫教科（防保）負責執行。

4.病區內每日進行二次噴霧空氣消毒，完畢后登記在案，由總務科派專人負責

執行。

5.根據滬衛醫政（92）53號文及滬衛防疫（90）13號文，醫院內應使用指定、有效的消毒劑，同時加強對消毒劑的嚴格管理。消毒劑的染色由藥劑科負責執行，今后藥庫發出的消毒劑應配制好顏色。配膳室和嬰兒配奶室嚴禁存放消毒劑。消毒劑的管理及其使用過程中的日常檢查，由消毒隔離網絡的具體負責者負責執行。

6.供應室高壓消毒效果測定，每次均需用3M指示帶檢測，每月一次用嗜熱脂

肪芽孢菌珠檢測，并做好記錄。

7.全院各部門紫外線燈管的強度測試，每半年進行一次，發現強度＜70uw/㎝2的燈管，立即更換，由醫教科（防保）負責監督執行。

8.各種使用過的一次性醫療衛生器械用品，必須經指定消毒液浸泡消毒并毀形

后再作統一處理，違者將追究責任。

9.各部門應根據滬衛防疫（90）13號文要求，制定相應的消毒隔離工作常規，并嚴格執行。

第五篇：醫院感染控制方案

醫院感染控制方案

一、指導思想

按照以病人為中心，以醫療質量為核心，緊緊圍繞創建優質醫院及二級醫院評審標準，結合我院實際情況，制定本方案。

二、醫院感染控制目標

1、醫院感染總發生率≤8%

2、醫院感染漏報率≤20%

3、住院患者抗菌藥物使用率＜60%

4、門診患者抗菌藥物處方比例＜20%

5、治療使用抗菌藥物患者微生物送檢率＞30%，盡量提高血培養送檢樣本比例。

6、無菌切口感染率≤0.5%

7、醫療器械消毒滅菌合格率100%

8、環境衛生學監測總合格率≥95%

9、加強手衛生，逐步提高手衛生依從性，洗手方法正確率≥95%.10、降低手術部位感染、院內肺炎、呼吸機相關性肺炎、導尿管相關尿路感染及新生兒醫院感染發生率。

三．保證措施

1、醫院感染管理組織機構健全，發揮作用

醫院感染管理實行三級管理。醫院成立醫院感染管理委員會，下設醫 院感染管理科，配備感染預防、控制專職人員，各臨床醫技科室成立醫院感染控制小組，由科主任任組長，護士長任副組長，各配備一名監控醫師和監控護士。負責科室日常感控措施落實。

2、完善醫院感染監測

醫院感染監測主要包括感染病例監測、抗生素使用監測、環境衛生學監測、消毒滅菌效果監測等。

（1）．醫院感染病例監測：利用全面綜合性監測的方法，主要由臨床各科室醫院感染管理小組負責感染病例的發現、登記和報告，由感控科專職人員進行臨床干預，收集感染卡片進行統計分析，定期向全院反饋。降低醫院感染發生率和漏報率。至少每年做現患率調查一次，如果病區發生醫院感染流行趨勢時，應立即報告院內感染控制科，院內感染控制科根據情況進行流行病學調查，環境、物品監測，確定是否為流行，找出流行的原因，并提出整改措施。必要時啟動醫院感染暴發應急預案。細菌室應承擔相關的監測工作。(2)．環境衛生學監測

空氣、物體表面和醫務人員手的監測：院內感染控制科每季度對全院各科室抽樣監測。科室感染監控小組每1-3月進行監測一次，主要由醫院感染管理科專職監控護師及科室監控護師完成采樣工作，細菌的分離或培養由細菌室負責。院內感染控制科定期檢查，納入質量控制考核指標。

(3).消毒劑、消毒滅菌效果的監測：

使用中消毒劑每季度進行一次微生物監測，滅菌劑每月監測一次，科室感控護士負責采樣，醫院感染控制科進行抽查督導，使用中的消毒劑濃度監測由科室完成并做好記錄。

（4）消毒滅菌效果的監測：

對壓力蒸汽滅菌器由供應室按要求進行物理監測、化學監測、生物監測，植入材料器械每批次進行生物監測，做好記錄。醫院感染控制科定期 檢查。

（5、加強重點科室醫院感染管理。手術室、供應室、內鏡室、新生兒病房、產房、口腔科、檢驗科，每月進行環境衛生學等監測，并及時上報，感控科每月按照醫院感染質量檢查考核標準檢查監督，杜絕醫院感染暴發事件。

（6）、繼續開展多重耐藥菌監測，臨床科室及時送病原學標本，檢驗科發現多重耐藥菌，按照《多重耐藥菌預防與控制方案》，立即電話報告感控科、臨床科室。感控科專職人員現場檢查指導，提出干預措施，并檢查執行情況。

（7）、每年至少召開2次醫院感染管理委員會會議，對醫院感染管理科工作進行檢查評估，對醫院感染控制方面存在的問題，提出意見，形成決議。并監督執行。

（8）、加強手衛生，逐步提高手衛生的依從性。洗手方法正確率≥95%感控科調查分析，醫務科、護理部監督，科室感控小組負責執行。

3、嚴格執行各項規章制度，將《醫院感染預防與控制SOP》貫穿于 醫療活動中

（1）．消毒滅菌產品的管理：消毒滅菌產品包括消毒劑、消毒器械、衛生用品和一次性使用醫療用品，設備科、藥劑科按照相關制度把好入口關，使用科室嚴格按照標準執行，醫務科、護理部監督；院內感染管理科參與消毒產品購入時證件審核、使用和用后處理的監督指導。

（2）．抗菌藥物合理應用的管理：協助醫務科、藥劑科，對臨床抗菌藥物合理應用進行督導，定期檢查臨床科室抗菌藥物應用的情況，反饋檢查結果；定期以簡報的形式反饋病原體對抗菌藥物的耐藥情況，在全院所 有手術科室開展圍手術期用藥和切口感染目標性監測，各手術科室按時填寫監測表格，嚴格執行《手術部位感染預防與控制SOP》，手術室、供應室配合完成。感控科負責收集匯總分析，醫務科、護理部負責監督執行。

（3）醫院感染知識培訓

院內感染控制科、醫務科、護理部及各臨床醫技科室按照各自的職責負責醫院感染預防和控制知識的培訓，內容包括管理知識和專業知識。管理知識包括：醫院感染管理相關的法律、法規、規章制度等，各類人員必須掌握。專業知識：根據專業、職業特點決定，主要有：無菌技術操作規程、醫院感染診斷標準、抗生素合理應用、消毒藥械正確使用和標準預防，控制醫院感染的基礎衛生學知識等。

培訓的安排：新上崗人員、進修生、實習生上崗前必須接受培訓，時間不少于3學時；在職醫務人員每年應接受醫院感染知識的培訓，時間不少于4學時。專職人員每年不少于16學時。

4、醫院醫療垃圾的管理：

根據衛生部和國家環保總局發布的《醫療廢物處理條例》、《醫療機構 醫療廢物管理辦法》、《醫療廢物管理行政處罰辦法》、《醫療廢物分類目錄》、《醫療廢物專用包裝物、容器標準和警示標識規定》等，制定醫院醫療廢棄物的管理規定，臨床醫技科室應遵照醫院有關醫療廢物處理的規定在垃圾產生的開始進行分類、收集、運送，院內感染控制科、醫務科、護理部、總務科定期檢查監督。

污水的處理：污水的消毒、凈化工作由污水站具體實施，總務科對醫院污水處理負責。

5、職業暴露的預防

配合防保科，根據相應的規章制度，對醫務人員進行職業防護培訓，指導醫務人員正確處理一次性用品，加強針刺傷的預防，加強職業暴露防護工作的技術指導。按照“醫務人員發生血液或體液暴露處理流程表”進行暴露處理、登記，及必要的預防注射，切實保障臨床一線醫務人員的職業安全。

6、科室應根據本方案制定本科室的醫院感染控制方案和措施。

醫院感染管理委員會辦公室

二零一二年四月二十日