第一篇：關于加強和改進城鎮職工醫療保險保障工作的意見建議

關于加強和改進城鎮職工醫療保險保障工作的意見建議（提案）

當前，國家保障民生的力度不斷加大，措施不斷出臺，投入不斷增加，標準不斷提高，服務不斷改進，在健全覆蓋城鄉居民的基本醫療保障體系上，尤為重視。在此背景下，要求我們政府健全覆蓋城鄉居民的基本醫療保障工作必須跟上國家政策和工作的節拍，加大投入，改進工作，提高服務水平，把國家政策落到實處，對于農民基本醫療保障工作，屬于新農合的工作，欣喜看到國家各項措施不斷推出，重視程度很高，本提案不做探討。本提案擬就城鎮職工醫療保障工作提幾點意見和建議。

應該說，近年來，我區對城鎮職工醫療保障工作非常重視，認真落實國家政策，不折不扣地執行省市政策和標準，做了大量工作，取得了很大的成績。但是，與新形勢、新要求、新的重視程度和投入力度相比，還有差距，還有滯后的現象，迫切需要進一步重視，改進工作方法，提升服務水平，盡可能地在財力能夠承受的前提下，提高保障標準，把城鎮職工醫療保障工作提高到一個新的檔次和水平。現在是物價、生活水準上去了，而醫療保障還停留在原有標準和水平上，滯后于經濟發展和生活水準。致使生活質量下降，影響生活質量的提升。

近期，宿州市政府制定了《宿州市城鎮職工醫療保險市級統籌實施辦法》，并于2012年元月一號開始實施。新的市級統籌實施辦法提高了保障標準，提高了保障范圍，是適應經濟社會發展

和生活水平的提高所作的改進，我們應以落實此政策為契機，把城鎮職工醫療保險保障工作提高到一個新的水平。

為此，提出以下意見和建議：

1、盡快制定我區城鎮職工醫療保險統籌實施辦法，按照市統籌辦法的要求，在全市統一參保范圍，統一繳費標準，統一待遇水平，統一經辦流程，統一信息系統，分級管理。

2、建立醫療保險信息公開系統。具體負責醫療保險的服務部門和機構，應把工作流程、醫療保險費用報銷和結算比例等公開公示，最好在網絡上公開，并可以查詢，以方便職工了解政策，知曉如何辦理，哪些能夠報銷，哪些不能報銷。

3、改進工作，提供更加人性化的服務。作為窗口部門，直接和職工群眾打交道，應以最大限度方便職工為目標，提供更加人性化的服務，方便大家報銷和辦理醫療保險各項業務。主要是提供方便、簡便、快捷的辦理流程，最大程度低提供便捷、貼心服務。在醫療費用報銷結算上，在異地轉診手續的辦理等方面，還應盡可能方便快捷。

4、以公開公示辦理程序和流程，公開公示藥品目錄、診療項目目錄等工作，建立監督機制和制度，接受社會各界和群眾的監督。

提案人：XXX

建議承辦單位：XXX人社局

第二篇：城鎮職工醫療保險

日照市城鎮基本醫療保險門診報銷告知書

全市城鎮基本醫療保險參保人員：

2011年12月14日，市政府印發了《日照市城鎮基本醫療保險門診統籌辦法》（日政發

{2011}43號），自2012年1月1日起，本市行政區域內職工基本醫療保險和城鎮居民基本

醫療保險的參保人員全部納入門診報銷范圍，這是我市實現人人享有普通門診醫療待遇，切

實減輕參保人員門診醫療負擔的重大舉措。

參保繳費——個人不繳費，所需基金從統籌基金劃轉

職工和成年居民每人每年80元,未成年居民每人每年50元，分別從職工和城鎮居民基本醫

療保險統籌基金劃轉。以每年截止12月31日繳費人數為準，參保人員直接納入下門診

統籌。新增參保居民自繳費次月起納入門診統籌；新增參保職工于下納入門診統籌。醫療待遇——一年內職工和成年居民最高報銷295，未成年居民354元

在一個內，參保人員發生符合門診統籌基金支付范圍的醫療費用，600元以內的，參保

人員每次就診個人先自付10元，剩余部分職工和成年居民個人負擔50%，門診統籌基金支

付50%，未成年居民個人負擔40%，門診統籌基金支付60%超過600元的醫療費用，由個

人負擔。

報銷范圍——縮小基本醫療保險“三個目錄”范圍

下列醫療費用納入門診統籌基金支付范圍：

（一）一般診療費；

(二)山東省基本醫療保險藥品目錄中甲類藥品和乙類中的基本藥物；

（三）血常規、尿常規、大便常規、生化、黑白B超、心電圖、胸透、洗胃、清創縫合、換藥、導尿以及其他符合國家規定的社區衛生服務中心應提供的診療項目費用。

就醫結算方式——一定點醫療即時報銷

享受門診統籌待遇的參保人員，可在東港區秦樓街道城市花園衛生服務站（金海小學對過）

進行簽約，一年一定，期滿可續簽。在未簽約醫療結構發生的門診醫療費用不予報銷。參保

人員在醫療內憑本人《社保卡》或《醫療證》到城市花園衛生服務站進行簽約，也可以

在首次門診就醫時直接在城市花園衛生服務站簽約，自簽約之日起享受門診統籌醫療待遇，就醫時只需結清個人負擔部分，報銷部分由衛生服務站現場結算。

第三篇：城鎮職工醫療保險工作自查報告

城鎮職工醫療保險工作自查報告

一年來，在醫保局領導的關懷及醫院全體職工的共同努力下，嚴格按照《**市職工醫療保險定點機構服務協議書》的要求，繼續為醫保工作的持續、健康和穩定發展健全完善了我院的市保運行機制，在醫療衛生改革不斷深化和醫療市場競爭十分激烈的形式下，我院本著“以人為本”、“以患者為中心”的服務理念，完成了2008年**地區及周圍企事業單位和機關團體市級參保人員的醫療服務工作，并得到參保人員的好評。現將2008的工作總結如下：

一、加強職工培訓，積極做好醫保政策宣傳工作。首先，為使醫保工作順利進行，使醫務人員自覺執行各項醫改政策，我院利用周會時間，組織全院職工開展了醫保有關政策法規、規章制度及相關知識技能的培訓。同時組織有關人員到省、市先進醫院參觀學習，并以開座談會的形式征求醫務人員和參保職工的意見，以使我院的醫保工作更完善、更具體。其次，通過在醫院宣傳欄張貼醫保局有關政策法規及相關文件規定等，使患者了解醫保政策的相關規定如起付標準、報銷范圍等，在向參保職工宣傳醫保政策的同時有效地減少了醫患之間的矛盾，保證了我院醫保工作在相互支持、相互協作的和諧氛圍中健康順利發展。

二、狠抓內部管理，規范醫療服務行為。我院嚴格按照

《**市職工醫療保險定點機構服務協議書》的要求，建立健全內部管理制度，把醫保工作規范化、制度化。從操作→結算→審核，明確責任、分工協作，努力營造規范的工作秩序，做到患者及時刷卡、及時結算，如有患者對醫保局的有關政策規定不明白前來咨詢時，及時給予耐心、細致的解答，充分體現人性化的服務理念，為參保職工提供了優質、方便、快捷的醫療服務。

三、嚴肅紀律，建立有效地內部考核制度。為規范醫療保險制度，從參保人員來就醫到結算，層層把關，做到合理用藥、合理檢查，對可疑病種如：骨折、外傷等，采取對病人多詢問、出具相關證明材料等辦法，有效地杜絕了工傷、交通肇事、打架斗毆等病種進入醫療保險范圍。并采取信息反饋制度，對醫保局《審核通知單》上出現的問題及時與主管醫生和相關人員聯系溝通，使醫務人員知道問題出現在什么地方，以及時改正，避免相同問題再次出現。同時本著宣傳教育與經濟處罰相結合的約束機制，讓相關責任人寫出自查報告，使廣大醫務人員能自覺遵守醫保政策的規定，并將相關知識運用到實際工作當中。

四、加強管理，提高醫療服務質量，進行醫療費用控制。在醫療成本不斷增長，醫療費用逐年增高的形式下，我院對人均費用的控制提出了較高的要求，為了有效控制醫療費用，我院要求各科室根據病情做到合理用藥，合理檢查，合理治療，并充分利用外院實驗室的檢查、診斷資料，避免重復檢查，造成資源浪費，給患者增加費用負擔，并對一些常用藥品及診療項目采取降價、優惠等措施，有效的控制了醫療費用，為患者減輕了負擔。截止2008年，我院門診人次為666人次，總醫療費用為:39131.50元,人均門診費用為58.75元，各項指標均未超出《協議》規定的標準要求。

在過去的一年里，雖然取得了一定的成績，但也存在諸多的問題，如記帳歸類不明確，個別醫務人員對有些醫保政策理解掌握不夠等，還需加強業務、政策學習。在今后的工作當中，我院將認真總結工作中的不足，加大力度，強化管理，為醫保政策的持續、健康和穩定發展承擔應有的責任，并本著“以患者為中心”的服務理念，繼續為廣大參保職工提供優質、方便、快捷的醫療服務。

二00九年二月二十日

第四篇：2010城鎮職工醫療保險相關規定

醫療保險（城鎮職工醫療保險）服務相關規定

繳費基數和費率

來源：電子政務中心

發布時間：2010-09-27 10:55:1單位按在職職工工資總額為基數,按9.5%的比例繳納醫療保險費，單位繳納7.5%（其中0.5%為救助基金），個人繳納2%，個人繳納部分由單位代扣代繳。

靈活就業人員按我市上年在崗職工平均工資為繳費基數，按9%的比例繳納醫療保險費，并按照每人每月6元的標準繳納醫療救助金。

待遇等待期

新參保的或續接醫療保險的，連續繳費滿6個月后方可享受統籌基金待遇。參保后，不得隨意中斷參保，若有中斷，從中斷次月起停止享受規定的醫療保險待遇；以后續保時，除補繳中斷期間的醫療保險金以外，重新續保繳費之日起6個月后方可享受規定的醫療保險待遇，且中斷期間發生的醫療費用均由個人自付。

醫療待遇

（一）住院

1、設定起付段，起付段全部由參保人員個人自付，在職職工起付段標準為：一級定點醫療機構300元，二級定點醫療機構600元；退休人員起付段標準為：一級定點醫療機構200元，二級定點醫療機構500元；對一年內市內住院兩次以上（含兩次）的，每住院一次起付標準降低100元，但二級醫院最低不得少于400元；所有人員轉外定點醫療機構起付標準為1000元。

2、在一個醫療保險內，統籌基金先支付符合城鎮職工基本醫療保險規定的住院醫療費用，最高限額為4萬元。具體報銷方法如下：

起付段以上至最高支付限額以下的費用，由統籌基金和個人分段按比例負擔。統籌基金分段報銷比例為：起付段以上至5000元，在職83%，退休（職）87%；5000元以上至20000元，在職86%，退休（職）91%；20000元以上至40000元，在職90%，退休（職）95%。

3、在一個醫療保險內，符合城鎮職工基本醫療保險規定的4萬元以上至25萬元以內的住院醫療費用，由醫療救助基金和個人分段按比例負擔。救助基金分段報銷比例為：4萬元以上至10萬元, 支付85％；10萬元以上至25萬元,支付90％。

4、惡性腫瘤放化療住院不設起付段，門診惡性腫瘤放化療、尿毒癥血透治療、器官移植抗排異治療不設起付段，比照住院報銷。

（二）普通門診

參保人員在我市城鎮職工基本醫療保險定點機構就診或購藥，費用直接在定點機構刷卡結算，由個人賬戶支付，賬戶余額不足的，由參保人員個人用現金支付。

（三）特殊慢性病門診

1、我市城鎮職工基本醫療保險特殊慢性病種暫定為冠心病、中風后遺癥、糖尿病、各種惡性腫瘤、肺心病、高血壓Ⅱ期以上（含Ⅱ期）、肝硬化失代償、慢性腎功能衰竭、系統性紅斑狼瘡、系統性硬皮病、原發性血小板增多癥、精神分裂癥、情感性精神障礙、慢性再生障礙性貧血、帕金森氏綜合癥、子宮內膜異位癥、慢性肝炎、慢性腎小球腎炎、（類）風濕性關節炎等19種。

2、患有上述慢性病的參保人員，由個人提出申請，填寫《儀征市城鎮職工醫療保險慢性疾病鑒定表》（一式二份，并貼近期免冠一寸照片），附相關檢查報告及近兩年個人病史資料原件及復印件、身份證復印件，報送市醫保處，由市醫保處組織專家進行鑒定、審批。

3、申報時間為每年的3月1日至3月15日；8月1日至8月15日。審批結果分別在5月勞動節后及10月國慶節后發放，申報人憑醫保證或身份證到醫保處領取。

4、在一個醫療保險內，符合城鎮職工基本醫療醫療保險規定的慢性病門診費用結算時,先由參保人員個人承擔1000元(含個人帳戶支付金額)后,由統籌基金予以補助。補助標準為：在職職工45周歲（含45周歲）以下，支付60％；在職職工45周歲以上，支付65％；退（職）休人員支付70％。實際補助限額在職控制在2500元，退休控制在3000元。

（四）門診特殊檢查治療

參保人員門診時因病情需要做CT、核磁共振等單項收費在200元以上（含200元）的檢查及治療項目，由經治醫生填寫《儀征市城鎮職工基本醫療保險特殊檢查、治療申請表》，到市醫保處審批后，享受檢查、治療項目費用50%的統籌基金補助，直接在經治醫院刷卡結算。

（五）靈活就業人員生育待遇

女性參保人員符合計劃生育規定生育時，醫療保險統籌基金給予一次性定額補助，補助標準：順產800元，剖宮產1200元。符合條件享受城鎮職工生育保險待遇的，就高享受城鎮職工生育保險待遇，城鎮職工醫療保險統籌基金不再予以補助。女性參保人員生育出院后，憑“證、卡”、生殖保健服務證（或批準再生一孩生育證）、新生兒出生醫學證明（或出生嬰兒死亡醫學證明）、出院小結及相關票據等到市醫保處審核報銷。

退休條件

（一）單位職工

單位職工參保后符合法定的退休條件，并同時具備以下條件者，享受退休人員醫療保險待遇： 1、2001年12月31日前參加工作的職工，其參加醫療保險前符合國家和省規定可以計算的工齡視同繳費年限，但至退休時，視同繳費年限和實際繳費年限累計男不滿25年、女不滿20年的，須由用人單位按其退休時本市上年在崗職工平均工資為基數和當年基本醫療保險單位繳費比例一次性補繳所差年限的基本醫療保險費。2、2002年1月1日以后參加工作的職工，其醫療保險繳費年限男不滿25年，女不滿20年的，由用人單位按其退休時本市上年在崗職工平均工資為基數和當年基本醫療保險單位繳費比例一次性補繳所差年限的基本醫療保險費。

3、用人單位須一次性為其繳納10年的醫療保險費，具體標準為：本市上年在崗職工平均工資×80％×當年基本醫療保險單位繳費比例×10。

（二）靈活就業人員

靈活就業人員參保后符合法定退休條件，并同時具備以下條件者，享受退休人員醫療保險待遇：

1、醫療保險繳費年限（指2001年12月31日前的視同繳費年限和2002年1月1日后的實際繳費年限之和）達到男滿25年，女滿20年，不足的應以本市上年在崗職工平均工資為繳費基數，按當年基本醫療保險單位繳費比例的70%一次性補繳不足年限的醫療保險費。

2、實際繳費年限達到5年，不足的以本市上年在崗職工平均工資為基數，按當年單位繳費比例一次性補繳不足年限的醫療保險費，所補年限不沖減醫療保險繳費年限。

3、一次性繳納10年醫療保險費，具體標準為：本市上年在崗職工平均工資×80％×當年基本醫療保險單位繳費比例×10；同時一次性繳納10年的醫療救助金。

個人賬戶及劃賬比例

個人帳戶主要用于參保人員門診就診時支付符合基本醫療保險報銷范圍的費用，個人帳戶上的結余資金也可以用來支付參保人員住院起付段及住院醫療費的自付部分。劃賬比例按年齡段具體如下：在職35周歲以下（含35周歲）：繳費基數的2.6%；在職36至45周歲（含45周歲）：3%；在職46至55周歲（含55周歲）3.5%；在職55周歲： 4%；機關事業單位退休：退休金的4%；企業退休：6%。

六、就診

（一）市內就診

參保人員在市內醫療保險定點機構就診購藥，必須持“證、卡”，在定點機構刷卡結算醫療費用。我市城鎮職工基本醫療保險定點機構有：市人民醫院、南醫大三附院、市中醫院、中核揚州華興醫院、市二院、市疾控中心、市婦保所、各鄉鎮衛生院（定點衛生服務站）、各定點診所（醫務室）、各定點零售藥店。

（二）轉外就診

需轉往市外就診的參保患者，由本市二級醫院經治醫師提出建議并填寫《儀征市城鎮職工（居民）醫療保險轉診、轉院登記表》，經科主任同意，由醫務科簽署意見，到市醫保處審批后方可轉外就診。在鄉鎮醫院住院，需轉往市外就診者，經本市二級醫院副主任以上醫師會診，到市醫保處審批后方可轉外就診。急危病人確需立即轉往市外醫院搶救，并在時間上不允許按程序報市醫保處審批的，應由診治醫院領導或總值班簽署意見后辦理，但事后三日內需由病人家屬到市醫保處補辦轉診手續。轉外就診原則上應轉往下列特約醫院：江蘇省人民醫院、江蘇省腫瘤醫院、南京市鼓樓醫院、蘇北人民醫院、揚州市第一人民醫院。轉外就診所發生的醫療費用，先由個人墊付，待治療終結，攜相關材料到市醫保處按規定審核報銷。

申報繳費

單位首月在市醫保處繳費，從次月起直接到所屬地稅分局繳費。基金申報結算為預結算，如有人員變化，參保單位應在每月20日至25日到市醫保處申報下個月的人員變動。

靈活就業人員首次繳費須在醫保處以現金繳納，以后從參保人的簽約銀行帳戶按月代扣代繳，如需要發票者可在市醫保處繳費開票。

參保登記

參保單位攜帶營業執照原件及復印件、組織機構代碼證原件及復印件、勞動合同備案（鑒證）花名冊原件、最近一個月城鎮企業職工養老保險申報表等材料到市醫保處辦理參保手續，填寫上報單位在職職工和退休人員花名冊。

以靈活就業身份參加或接續城鎮企業職工養老保險的人員，憑養老保險手冊、身份證、最近的養老保險現金繳費發票或銀行代扣款明細清單（由代扣款銀行打印）等手續到市醫保處辦理參保或續保手續；新參保靈活就業人員還須提供一張一寸近期免冠照片。

第五篇：城鎮職工醫療保險管理信息系統

城鎮職工醫療保險管理信息系統

系統概述

易聯眾城鎮職工醫療保險管理信息系統是用于城鎮職工基本醫療保險業務管理和服務的計算機管理信息系統。系統包括宏觀決策和業務管理兩部分，服務對象包括參保單位和參保個人，同時為社會保險經辦機構及各級政府機構決策提供支持，為參保人員和社會公眾提供查詢服務。——中國系統集成在線論壇

系統功能

易聯眾城鎮職工醫療保險管理信息系統支持基本醫療、大病醫療、公務員補助醫療三個分險種，支持個人、單位、財政三個繳費來源。系統提供醫療保險的完整解決方案，可根據各地實際情況靈活配置，并考慮到社會保險事業的發展在基本醫療保險的基礎上方便實現“五保合一”、“金保工程”。

系統通過建立計算機管理信息系統，實現業務處理計算機化；通過與定點醫療機構、定點零售藥店以及銀行、稅務等相關部門建立網絡聯結，改善醫療保險費用支出的監控手段，為合理控制基本醫療費用增長，減少醫療資源浪費提供支持；在地級以上城市建立資源數據庫，通過資源數據庫對基本醫療保險基金的收入和支出進行動態監控和分析預測，對政策執行情況進行評估，加快決策科學化進程，支持醫療保險基金長期安全運行。

系統特點

1.基于金保工程建設原則、遵循核心平臺規范標準；完整的醫療保險解決方案、量身定做最佳解決方案；

2.基于互聯網網絡平臺，寬帶聯網、防火墻保護，操作實時、安全有效；

3.強大的數據分析、統計報表能力；系統三層結構化，業務數據完全在基保中心管理，安全簡捷；

4.按需權限管理，完善的安全機制；

5.模塊化設計，系統功能任意組裝；參數設置靈活，可異地政策調整；

6.終端、網上綜合查詢；

7.WINDOWS客戶端界面；

8.查詢方式靈活多樣；系統功能擴展方便；

9.數據通信快速準確、安全可靠；

10.完備的日志管理，可再現歷史動作；

11.系統穩定，出錯率低，可及時在線維護；

12.特有病歷審計，可有效防止醫保帳戶套現；

13.操作界面人性化、友好直觀。