第一篇：醫(yī)保病人住院醫(yī)師操作規(guī)程

醫(yī)保病人住院醫(yī)師操作規(guī)程

1.參保病人持有醫(yī)保科簽章“同意住院”的入院通知單到相關(guān)科室辦理住院手續(xù)（入院通知單上接診科室簽字蓋章），醫(yī)生核對病人醫(yī)保手冊、相片、身份證與病人是否相符，發(fā)現(xiàn)有與本人不符者，扣留病人證件報醫(yī)保科；按要求妥善保管病人醫(yī)保手冊，如因醫(yī)生保管證件不慎造成病人住院期間發(fā)生他院住院費用，由責(zé)任醫(yī)生承擔(dān)全部責(zé)任。

2.參保人員在住院前72小時內(nèi)急診的醫(yī)療費用經(jīng)醫(yī)保科長審核后及時納入本次住院費用連續(xù)計算，跨院急診搶救費用經(jīng)醫(yī)保科長簽字后在住院終結(jié)后到醫(yī)保局報賬。

3.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，合理施治并實行指標(biāo)平衡控制，普通疾病住院人均醫(yī)療費用4200元/人，抗惡性腫瘤綜合治療省、市醫(yī)保病人住院人均費用15000元/人（超級伽馬刀除外），年底平衡。不能以定額結(jié)算費用超支為由，將治療未完成的病人催趕出院、15日內(nèi)重復(fù)住院、或者分解住院，如有患者投訴，將追究主管醫(yī)生的責(zé)任。

4.病情復(fù)雜，因病施治導(dǎo)致醫(yī)療費用較高的患者，出院當(dāng)月由主管醫(yī)生填寫特殊情況申報表，經(jīng)科室主任簽字交醫(yī)保科審核，可不占費用控制指標(biāo)，單列人數(shù)控制在千分之十。

5.參保人員兩次住院間隔時間不得少于28天（急診入院、雙向轉(zhuǎn)診、腫瘤放化療及不同疾病入院除外）。因特殊原因在28天內(nèi)重復(fù)入院的病人，由住院醫(yī)生在病人入院三日內(nèi)填寫28天內(nèi)再入院審批表報醫(yī)保科；由醫(yī)保科錄入醫(yī)保系統(tǒng)，三天內(nèi)未填寫好28天內(nèi)再入院審批表，并造成無法錄入醫(yī)保系統(tǒng)的，由科室和責(zé)任醫(yī)生承擔(dān)全部責(zé)任。

6.醫(yī)保病人做抗惡性腫瘤綜合治療（腫瘤生物免疫治療、腫瘤外科手術(shù)、腫瘤放化療、伽馬刀、腫瘤介入治療），由住院醫(yī)生填寫特檢特治審批表，主任和病人分別簽署意見后報醫(yī)保科；各項特檢如CT、核磁、彩超等，各項特治包括超聲高能聚焦刀、熱療、輸血、輸白蛋白等必須填寫特檢特治審批表，征得病人或家屬同意由科主任簽字報醫(yī)保科審核后方能實施；省醫(yī)保病人年度總費用初次超160000元，市醫(yī)保病人總費用初次超過80000元，住院醫(yī)生須填寫大病醫(yī)療審批表報醫(yī)保科。醫(yī)保病人各種審批表必須按要求及時填寫，不得出現(xiàn)空項，一經(jīng)醫(yī)保中心查出填報不全或有漏報項目，其后果責(zé)任由責(zé)任醫(yī)生自行承擔(dān)。

7.加強住院管理、完善病程記錄，提高病歷質(zhì)量，嚴(yán)格按照三個目錄，做到合理檢查、合理用藥、合理治療；做到“四符合”,即費用清單、住院醫(yī)囑、治療單、病程記錄相符合；

8.住院醫(yī)保病人須24小時在院治療，嚴(yán)禁掛床住院和住院期間醫(yī)保病人請假離院（特殊情況需要經(jīng)過醫(yī)務(wù)科或醫(yī)保科簽字同意），醫(yī)保科每日不定時對

醫(yī)保患者在院情況進行檢查，如有醫(yī)保患者掛床行為，醫(yī)保將按照考核細(xì)則對科室予以處罰.正確掌握出院指征，不得將未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)或尚未完成治療的患者催趕出院，亦不能將達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的病人繼續(xù)留院，一經(jīng)醫(yī)保中心發(fā)現(xiàn)造成拒付由科室自行承擔(dān)。

9.根據(jù)病情合理用藥，嚴(yán)格控制藥品比例，藥品費不得超過醫(yī)療總費用55%，(其中甲類藥品費用占藥品總費用比例不得低于30%)；全自費藥品費用不得超過同期藥品費用的4%，不能將自費藥品門診交付；抗生素的使用率控制在50%以內(nèi)；醫(yī)保病人出院帶藥不得超過4個品種（限口服藥），醫(yī)保病人急性病病人不得超過7天量，慢性病人不得超過15天量；并要在出院記錄和醫(yī)囑中詳細(xì)說明帶藥數(shù)量和用法，不得帶檢查、治療項目和注射用藥出院，如有違反導(dǎo)致拒付者由責(zé)任醫(yī)生承擔(dān)全部責(zé)任。

10.特殊檢查(CT、核磁、彩超)陽性率不低于75%；整次住院自付比例不得超過醫(yī)療總費用的20%，凡涉及部分或完全自付藥品或其它自付項目，一律先征得病人或家屬簽字同意后方能實施（時間、藥品名稱、自付比例需要填寫完整），醫(yī)務(wù)人員不得擅自代替患者簽字，每周醫(yī)保科將對在院醫(yī)保病歷進行檢查，填寫不完善及冒名簽字的情況將按考核細(xì)則予以處罰，導(dǎo)致病人或醫(yī)保中心拒付的由科室和責(zé)任醫(yī)生自行承擔(dān)。

11.根據(jù)病情合理檢查化驗，檢查化驗比例不超過醫(yī)療總費用的9.5%;禁止重復(fù)檢驗和與疾病無關(guān)的檢驗，禁止重復(fù)開藥，無客觀指征的大劑量開藥和搭車開藥，一經(jīng)醫(yī)保中心查出，引起拒付由科室承擔(dān)全部責(zé)任。

12.醫(yī)保病人實行“今日出院，明日結(jié)賬”，出院前日由主治醫(yī)生檢閱病歷，查看病歷是否均已符合醫(yī)保要求和原則，病歷交醫(yī)保科審核后無重大差錯，第二日方能辦理出院手續(xù)，（特殊情況經(jīng)醫(yī)保科長同意，病歷經(jīng)醫(yī)保科審核無差錯可提前辦理，特殊情況不得超過10%）。醫(yī)保科平時有責(zé)任和權(quán)力協(xié)助檢閱醫(yī)保病歷，如發(fā)現(xiàn)有違背醫(yī)保原則的問題和現(xiàn)象，經(jīng)修正督促，主治醫(yī)生應(yīng)及時將其彌補或更正；如因督促后尚有未及時按要求更正或拒不更正者，一經(jīng)醫(yī)保中心查出，其后果責(zé)任由科室和責(zé)任醫(yī)生全部承擔(dān)。

13.醫(yī)保病人出院時，住院醫(yī)師如實在醫(yī)保手冊上填寫本次住院診療經(jīng)過，簽字蓋科室印章后，將醫(yī)保手冊退還病人。

14.醫(yī)保科每月根據(jù)醫(yī)保考核細(xì)則對各科室進行考核評分，考核評分直接與科室績效掛鉤。

15.醫(yī)保病人費用和指標(biāo)控制良好，醫(yī)保病歷抽查總體合格，無病人投訴，醫(yī)保中心無拒付，年底由醫(yī)保科報醫(yī)院酌情予以科室適當(dāng)獎勵。

湖湘中醫(yī)腫瘤醫(yī)院醫(yī)保科

2012年6月22日

第二篇：醫(yī)保操作規(guī)程

一、用人單位如何辦理基本醫(yī)療保險登記申報手續(xù)？ 回到頂部

各參保單位首先自帶兩張3.5寸軟盤，到醫(yī)保中心申報核定大廳拷貝參保職工信息采集程序，回單位輸入相關(guān)信息，同時填報《沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保單位情況調(diào)查表》，于每月1－15日到市醫(yī)保中心申報核定大廳辦理申報、核定手續(xù)，同時購買《就醫(yī)手冊》、IC卡，然后按核定單上費款所屬期時間到所在地稅分局繳費。

二、辦理基本醫(yī)療保險登記、申報手續(xù)時需攜帶的資料？ 回到頂部

（1）單位組織機構(gòu)代碼證；（2）地稅登記證；（3）營業(yè)執(zhí)照副本；（4）上年、本年工資手冊；（5）上年工資年報、上月工資月報；（6）上年、上月財務(wù)報表；

（7）上月養(yǎng)老保險申報、撥付表；（8）破產(chǎn)單位還應(yīng)提供破產(chǎn)公告，工商、地稅注銷審批表、《代辦基本醫(yī)療保險責(zé)任事項》;（9）“三方面人員”應(yīng)提供三方面人員認(rèn)定表。

特殊單位可根據(jù)本單位實際情況提供相關(guān)資料。

三、參加基本醫(yī)療保險的單位應(yīng)提供哪些信息？ 回到頂部

單位名稱（全稱）；開戶銀行、銀行帳號（單位基本帳戶）；地稅分局、稅號；單位性質(zhì)（機關(guān)、全額事業(yè)、差額事業(yè)、自收自支事業(yè)、國企、集體、合資、股份制、私營等）；隸屬關(guān)系（中央屬、省屬、市（地）屬、區(qū)（縣）屬、其它）；參保類型（統(tǒng)帳結(jié)合或住院統(tǒng)籌）；征收方式（地稅征收或醫(yī)保自收）；破產(chǎn)代辦部門信息；所在區(qū)；主管部門、法人、聯(lián)系人及電話。

四、參加基本醫(yī)療保險的職工應(yīng)提供哪些信息？ 回到頂部

身份證號碼、姓名、性別、民族、出生日期、參加工作時間、人員類別（在職或退休）、上年月平均工資、基本退休費、用工形式（正式工、合同工、臨時工等）、婚姻狀況、職別（干部、工人、公務(wù)員、職員等）。

五、參保單位如何辦理在職職工增加手續(xù)？ 回到頂部

（1）攜帶資料：①新錄用職工持勞動、人事部門的勞動合同、錄用通知書、聘用通知書等；②臨時工持勞動部門的勞動合同、勞務(wù)合同（返聘退休職工不參保）；③大、中專畢業(yè)生持人事部門的分配通知書；④復(fù)轉(zhuǎn)軍人持軍轉(zhuǎn)辦、民政局的復(fù)轉(zhuǎn)軍人分配介紹信；⑤統(tǒng)籌外單位轉(zhuǎn)入職工持職工調(diào)轉(zhuǎn)呈報表；⑥單位改制、重組并入的持有關(guān)部門相關(guān)批件；⑦首次參保時遺漏的職工需寫情況報告，附職工原始招工批件。

（2）填寫《參保單位人員變動審批表》、《參保單位人員增加明細(xì)表》。

（3）到市醫(yī)保中心申報核定大廳辦理在職職工增加手續(xù)。

六、如何填寫醫(yī)療保險就醫(yī)手冊？ 回到頂部

（1）“社會保障號”為本人身份證號；（2）“個人醫(yī)保編號”即IC卡號;（3）如發(fā)生在職轉(zhuǎn)退休情況，將“人員類別”欄中在職改為退休，并加蓋醫(yī)保中心專管員名章，填寫退休時間；（4）“參加醫(yī)保時間”為首次核定繳費時間；（5）“家庭住址”填寫職工現(xiàn)住址；（6）職工發(fā)生工作變動，應(yīng)在變更記錄中注明，由新

單位經(jīng)辦人員送醫(yī)保中心審核；（7）此手冊應(yīng)加蓋醫(yī)保中心鋼印、手冊專用章及審核人章。

七、參保單位應(yīng)如何繳納基本醫(yī)療保險費? 回到頂部

參保單位在辦理完申報手續(xù)后,打印次月《基本醫(yī)療保險繳費核定表》。由地稅部門征收的單位于次月1—13日持當(dāng)月《基本醫(yī)療保險繳費核定表》到所在地稅分局辦理納費申報手續(xù),并于15日前繳費完畢;由市醫(yī)保中心征收的單位于次月1—20日持當(dāng)月《基本醫(yī)療保險繳費核定表》到市醫(yī)保中心收費處繳費。

八、參保單位繳納醫(yī)療保險費流程？ 回到頂部

（1）參保單位到醫(yī)保中心做次月繳費核定，如有人員變動，先變更信息再做繳費核定，新參保單位應(yīng)先作參保核定后再辦理繳費業(yè)務(wù)。

（2）經(jīng)醫(yī)保中心確認(rèn)由地稅部門征收的參保單位根據(jù)當(dāng)月繳費核定單填寫納費申報表，于每月13日前到單位所屬地稅分局申報。

（3）地稅分局根據(jù)繳費核定表及醫(yī)保中心傳遞的數(shù)據(jù)打印《稅收通用繳款書》。

（4）參保單位經(jīng)辦人員核對繳款書的各項準(zhǔn)確無誤后，回本單位開戶銀行辦理繳費業(yè)務(wù)。

（5）地稅部門將各參保單位繳納的保險費以電子數(shù)據(jù)的方式傳遞到醫(yī)保中心。

（6）醫(yī)保中心接到電子數(shù)據(jù)后進行實繳到帳處理，劃分個人帳戶收入及統(tǒng)籌基金收入。

（7）如果參保單位無欠費行為發(fā)生，經(jīng)處理后的數(shù)據(jù)信息網(wǎng)上傳輸24小時后到達(dá)各定點醫(yī)院、定點藥店。

九、參保單位發(fā)生人員變化應(yīng)何時辦理變更手續(xù)？ 回到頂部

用人單位發(fā)生人員辭退、退休、死亡等變動的，應(yīng)從變動之日起15日內(nèi)（每月20日前），到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更手續(xù)，并重新核定基本醫(yī)療保險費的應(yīng)繳費額。

十、靈活就業(yè)等人員死亡后如何辦理退保手續(xù)？ 回到頂部

由親屬持死亡證明、IC卡及代辦人身份證原件及復(fù)印件于靈活就業(yè)人員死亡15日內(nèi)到醫(yī)療保險中心辦理退保手續(xù)。

十一、如何繳納大額補助醫(yī)療保險？ 回到頂部

用人單位和職工在參加基本醫(yī)療保險的同時，必須參加大額醫(yī)療費用補助保險。大額醫(yī)療費用補助保險費在單位首次參保和每年一月份一次性繳納。繳費標(biāo)準(zhǔn)為每人每年96元（含退休職工），其中單位與個人各承擔(dān)48元。破產(chǎn)、困難企業(yè)退休人員參加住院醫(yī)療保險統(tǒng)籌的，大額補助醫(yī)療保險費由退休人員和主管部門（行辦）每年各承擔(dān)48元。

十二、參保單位如何辦理在職職工減少手續(xù)？ 回到頂部

（1）攜帶資料：①解除及終止勞動關(guān)系、已參加失業(yè)保險的單位持移交失業(yè)人員檔案回執(zhí)；未參加失業(yè)保險的單位需持雙方勞動合同或勞務(wù)合同原件、復(fù)印件及解除勞動關(guān)系證明。②調(diào)出本單位的職工持職工調(diào)轉(zhuǎn)呈報表。③職工退休持本人檔案、退休審批表及養(yǎng)老金撥付核定表辦理在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)，填報《在職轉(zhuǎn)退

休明細(xì)表》。④出國定居人員持當(dāng)?shù)卮笫桂^、領(lǐng)事館出具的定居證明。⑤在職職工死亡持死亡證明、戶口簿。⑥入學(xué)、入伍職工持入學(xué)、入伍通知書。⑦單位分戶持新分立單位工資手冊、組織機構(gòu)統(tǒng)一代碼證、營業(yè)執(zhí)照、養(yǎng)老保險申報表及相關(guān)部門批文。

（2）填寫《參保單位人員變動審批表》、《參保單位人員減少明細(xì)表》。

（3）到市醫(yī)保中心申報核定大廳辦理在職職工減少手續(xù)。

十三、新成立單位應(yīng)在何時辦理基本醫(yī)療保險參保手續(xù)？ 回到頂部

用人單位應(yīng)在取得營業(yè)執(zhí)照或批準(zhǔn)設(shè)立之日起30日內(nèi)，到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù)；用人單位錄用人員須從錄用之日起30日內(nèi)為其辦理醫(yī)療保險參保手續(xù)。

十四、靈活就業(yè)等人員參加醫(yī)療保險需提供什么資料？ 回到頂部

在職人員需提供：商業(yè)銀行醫(yī)保繳費卡、身份證原件及復(fù)印件、近期個人養(yǎng)老保險繳費憑證、失業(yè)證（領(lǐng)取過失業(yè)金人員提供）、2004年1月1日以后與單位解除勞動關(guān)系的人員還需提供養(yǎng)老保險變動通知單原件及復(fù)印件。

退休人員需提供：商業(yè)銀行醫(yī)保繳費卡、身份證原件及復(fù)印件、與原單位解除勞動關(guān)系手續(xù)原件及復(fù)印件、退休審批表原件及復(fù)印件、養(yǎng)老金計發(fā)核定表原件及復(fù)印件。

十五、沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的繳費基數(shù)和比例是如何確定的？ 回到頂部

基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人共同繳納。用人單位按照在職職工上年工資總額的8％比例繳納；在職職工按本人上年工資收入的2％比例繳納。個人繳納基本醫(yī)療保險費基數(shù)之和大于單位工資總額的，以個人繳費基數(shù)之和，作為單位繳費基數(shù)。新設(shè)立的用人單位以上月發(fā)放的工資總額為繳費基數(shù)；新參加工作的職工以本人上月工資收入為繳費基數(shù)。

用人單位人均繳費工資低于上全市職工平均工資或無法認(rèn)定工資總額的，以上全市職工平均工資為基數(shù)繳納。

職工本人工資收入高于上全市職工平均工資300％的，以上全市職工平均工資的300％為繳費基數(shù)；低于上全市職工平均工資60％的，以上全市職工平均工資的60％為繳費基數(shù)。

住院醫(yī)療保險統(tǒng)籌由用人單位按上全市職工平均工資的5.6％比例繳費。

十六、居民醫(yī)保參保人員一旦得病住院，應(yīng)當(dāng)如何就醫(yī)？ 回到頂部

參保人員就醫(yī)時必須持本人醫(yī)保IC卡和就醫(yī)手冊，并在住院時將本人的醫(yī)保IC卡和就醫(yī)手冊交到住院處（出院結(jié)算完畢后取回），同時繳納一定數(shù)額的住院押金。參保人員因急診搶救或醫(yī)保IC卡丟失等原因無法出示醫(yī)保卡和就醫(yī)手冊的，需向接診醫(yī)生和住院處說明情況，并在三日內(nèi)（醫(yī)保IC卡丟失的在7個工作日內(nèi)）將醫(yī)保IC卡和就醫(yī)手冊交到住院處補辦醫(yī)療保險住院手續(xù)，逾期不辦的，發(fā)生的醫(yī)療費用由個人承擔(dān)。

十七、參保人員怎樣辦理住院手續(xù)？ 回到頂部

參保人員持本人IC卡和《就醫(yī)手冊》可自主選擇到定點醫(yī)院就醫(yī)。在辦理住院手續(xù)時，需將醫(yī)保IC卡、就醫(yī)手冊及身份證復(fù)印件交定點醫(yī)院留存，并按規(guī)定交納住院預(yù)交金（含統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)及個人自負(fù)比例部分）。住院預(yù)交金標(biāo)準(zhǔn)按定點醫(yī)院的不同等級分別為：三級醫(yī)院3000元，市屬二級醫(yī)院2000元、區(qū)屬二級醫(yī)院1000元，一級醫(yī)院500元。患者自負(fù)金額超過預(yù)交金時，醫(yī)院可再次收取預(yù)交金。

十八、參保人員住院治療如何與定點醫(yī)院結(jié)算醫(yī)療費？ 回到頂部

參保人員在定點醫(yī)院住院時，應(yīng)預(yù)交起付標(biāo)準(zhǔn)及個人自負(fù)比例部分。出院結(jié)算時，應(yīng)由個人承擔(dān)部分，由個人IC卡或現(xiàn)金付清，其余部分由醫(yī)保中心與醫(yī)院結(jié)算。

十九、建立家庭病房的范圍和條件有哪些？ 回到頂部

（1）范圍： 糖尿病并發(fā)癥；心腦血管疾病及并發(fā)癥；慢性肺心病；癌癥（晚期）

（2）條件：符合住院條件；本人生活不能完全自理；到定點醫(yī)院住院確有困難，且需系統(tǒng)治療。

二十、如何辦理治療型家庭病床？ 回到頂部

定點醫(yī)院經(jīng)治醫(yī)生提出申請并填寫《家庭病房審批表》，醫(yī)保科審批同意上報醫(yī)保中心批準(zhǔn),可辦理治療型家庭病床。建立家庭病床時間一般不超過2個月，因病情確需延長的，需重新辦理審批手續(xù)。

二十一、統(tǒng)籌基金如何支付治療型家庭病床的醫(yī)療費？ 回到頂部

年統(tǒng)籌基金最高支付限額以下，治療型家庭病床個人支付比例為：三級醫(yī)院在職職工35％，二級醫(yī)院在職職工30％，一級醫(yī)院在職職工25％；退休人員相應(yīng)降低3個百分點。

二十二、參保人員在何種情況下可以申請辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)？ 回到頂部

參保人員所患的疾病經(jīng)過本統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)權(quán)威定點醫(yī)療機構(gòu)臨床診治，并經(jīng)診治的定點醫(yī)療機構(gòu)的有關(guān)科系專家會診（僅限于醫(yī)大一院、醫(yī)大二院、陸軍總院、省腫瘤醫(yī)院），確因我市定點醫(yī)療機構(gòu)尚未開展治療并符合基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的疾病，可申請辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)。

二十三、轉(zhuǎn)往外地就醫(yī)的參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用如何報銷？ 回到頂部

轉(zhuǎn)往外地就醫(yī)的參保人員所發(fā)生的醫(yī)療費用，應(yīng)于醫(yī)療終結(jié)后三個月內(nèi)，到市醫(yī)保中心審核報銷。年統(tǒng)籌基金最高支付限額以下，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為2000元,個人自付比例為40%;進入大額補助保險支付范圍后起付標(biāo)準(zhǔn)為1500元, 個人自付比例為20%。

二十四、什么是異地安置？參保人員如何辦理異地安置手續(xù)？ 回到頂部

異地安置是指參保人員工作地在外地（不包括靈活就業(yè)人員）或退休人員在外地長期居住的。

攜帶資料：外地長期居住證明。（1）在職職工需提供：單位證明材料;（2）退休人員需提供：戶口薄復(fù)印件（戶口在安置地）或本人、配偶在安置地的房產(chǎn)證復(fù)印件;

辦理程序：由參保單位經(jīng)辦人員到市醫(yī)保中心拷貝異地安置（或取消異地安置）程序，錄入并打印基本信息，填寫《異地安置審批表》，并在安置地選擇三所醫(yī)療保險定點的綜合醫(yī)院（一、二、三級各一所）作為本人就醫(yī)醫(yī)院。患有專科疾病的還可選擇一所專科醫(yī)院就醫(yī)。

二十五、參保人員轉(zhuǎn)往外地就醫(yī)的審批程序？ 回到頂部

確需轉(zhuǎn)往外地治療的參保人員，由本人提出書面申請，并附對患者進行過系統(tǒng)檢查治療的上述指定的定點醫(yī)療機構(gòu)開具的有三位以上專家簽署會診意見的《轉(zhuǎn)外就醫(yī)審批表》，報市醫(yī)保中心審批后，方可轉(zhuǎn)外就醫(yī)。凡符合轉(zhuǎn)往外地就醫(yī)條件的參保患者，原則上可轉(zhuǎn)往京、津、滬三市為主的三級以上基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。轉(zhuǎn)外就醫(yī)一次審批有效，且僅限符合沈陽市醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定的住院費用。

第三篇：醫(yī)保病人管理

醫(yī)保管理制度

一、醫(yī)療保險管理工作制度

1.建立以分管院長為組長的醫(yī)保管理小組，設(shè)立醫(yī)保辦公室，分工明確，職責(zé)落實，專人負(fù)責(zé)。

2.建立和健全醫(yī)療保險管理制度，醫(yī)療保險門診管理制度，醫(yī)療保險住院管理制度、醫(yī)療保險處罰管理制度，以進一步加強醫(yī)療保險管理工作。

3.認(rèn)真執(zhí)行《湖南省臺州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險》和《新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險》的政策、規(guī)定和制度，履行《定點醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》的義務(wù)。

4.嚴(yán)格按照《湖南省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目目錄》、《湖南省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》等有關(guān)規(guī)定的政策執(zhí)行。

5.貫徹執(zhí)行物價政策，各項收費合理，嚴(yán)禁分解收費，重復(fù)收費、亂收費。

6.接受醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)、監(jiān)督和檢查，負(fù)責(zé)監(jiān)督和管理參保患者的就醫(yī)、結(jié)算和報銷事宜。

7.積極宣傳醫(yī)療保險政策，解釋有關(guān)規(guī)定，使醫(yī)務(wù)人員和廣大參保患者能共同配合做好醫(yī)療保險工作。

二、醫(yī)療保險門診管理制度

1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策和醫(yī)院的有關(guān)規(guī)章制度。

2.門診診治時，要認(rèn)真檢驗《醫(yī)療保險證歷本》、IC卡，不得將非參保人員的醫(yī)療費用列入醫(yī)保支付。

3.診療過程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥。

4.門診病歷記載要清楚、完整、規(guī)范；不能配取與疾病無關(guān)的藥品；重復(fù)處方、分解處方、超量等。

5.對于醫(yī)療保險服務(wù)范圍外的診療項目事先征得患者知情同意。

6.虛心接受醫(yī)保病人的批評和建議。及時加以改進，不斷提高醫(yī)療服務(wù)水平，為醫(yī)保病人提供便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

7.醫(yī)保病人需住院時按有關(guān)規(guī)定辦理住院手續(xù)，依病情輕重緩急、先后順序安排入院，盡量縮短候床時間。8.需要轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療時由主管醫(yī)生填寫轉(zhuǎn)院證明，科主任同意簽名，并經(jīng)縣社保中心核準(zhǔn)。

三、醫(yī)療保險住院管理制度

1.嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，不得將不符合住院條件的參保人員收入院；不得以任何理由或借口拒收符合住院條件的參保人員；不得掛床住院、分解住院。

2.參保人員辦理就診和住院登記時，工作人員應(yīng)認(rèn)真校驗患者本人的醫(yī)療保障卡和身份證件，如發(fā)現(xiàn)就診者與所持醫(yī)療保險證件身份不符時應(yīng)拒絕登記記帳。

3.對已明確交通事故、違法、犯罪、故意自傷、自殘、自殺、打架斗毆、酗酒、吸毒、性病、原發(fā)不孕、體檢、職業(yè)工傷、工傷舊病復(fù)發(fā)及醫(yī)療事故、整形美容、計劃生育等發(fā)生的費用及不列入《醫(yī)療服務(wù)目錄》的手術(shù)和治療為主要手段或目的的住院過程發(fā)生的醫(yī)療費用不予刷卡結(jié)算。

4.診療過程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，臨床用藥應(yīng)與本次住院的主要診斷和病歷記載一致。

5.對于醫(yī)療保險服務(wù)范圍外的診療項目事先征得患者知情同意。

6.嚴(yán)格執(zhí)行物價收費標(biāo)準(zhǔn)，不得隨意增加項目、重復(fù)收費、亂收費，收費清單與醫(yī)囑、記錄、處方相符。

7.出院帶藥一般疾病不超過3天、慢性疾病不超過14天，癌癥、高血壓、冠心病、糖尿病、精神病、慢性肝炎不超過一個月。

8.限于技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的疾病，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定及時為參保人員辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。

四、醫(yī)療保險管理處罰制度

為了進一步加強和規(guī)范醫(yī)療保險工作，落實醫(yī)療保險各項政策，結(jié)合本院的實際情況，特制定如下醫(yī)保違規(guī)扣罰規(guī)定。

1.處罰范圍：

1.1在提供目錄外的或不符醫(yī)保限制條件而轉(zhuǎn)為自費的費用時，未經(jīng)參保人員或家屬簽字同意，引發(fā)的糾紛損失。

1.2產(chǎn)生費用違反物價、醫(yī)保有關(guān)政策規(guī)定。1.3門診診治時，不認(rèn)真檢驗《醫(yī)療保險證歷本》、IC卡，將非參保人員的醫(yī)療費用列入醫(yī)保支付。

1.4門診病歷無記載或記載不清、不完整；配取與疾病無關(guān)的藥品；重復(fù)處方、分解處方、超量等。

1.5將不符合條件的人員收入院、冒名、掛床住院、分解住院的。1.6將符合出院條件的參保人員故意推遲出院的。1.7將不列入醫(yī)保的病種費用按醫(yī)保結(jié)算造成的損失。

1.8因電腦錄入錯誤、檢查費或化驗費未做未退費、出院帶藥超量、未用完的藥品未及時予以退減等造成的錯誤。

1.9對人為選擇剖宮產(chǎn)的情況未如實記錄。隱瞞、篡改，出院記錄中未載明，引發(fā)糾紛而造成的損失。

2.處罰方法：

本院自查以溝通提醒為主，凡因上述因素造成病人糾紛引發(fā)的損失.全部由相關(guān)責(zé)任人承擔(dān)：經(jīng)醫(yī)保中心、農(nóng)保中心審核后發(fā)生拒付的費用，院內(nèi)按1倍處罰。

五、醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶管理制度

事業(yè)單位醫(yī)保病人個人帳戶資金用完后，再發(fā)生的門急診醫(yī)療費由個人自己自理。享受公務(wù)員醫(yī)療補助的，其個人帳戶資金用完后，再發(fā)生的門急診醫(yī)療費由公務(wù)員醫(yī)療補助基金支付。具體補助標(biāo)準(zhǔn)：45周歲以下補助75%；45周歲以上至退休前補助85%；退休人員補助90%。一個結(jié)算內(nèi)，按比例享受公務(wù)員醫(yī)療補助后個人自負(fù)的門診醫(yī)療費用，在職人員超過1500元以上部分，退休人員超過1200元以上部分，由用人單位補助，其中在職補助90%，退休人員補助95%。

企業(yè)單位參保人員門診起付標(biāo)準(zhǔn)為400元，最高支付限額；退休前人員4500元，退休人員6000元。門診起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額部分的醫(yī)療費，由門診統(tǒng)籌基金分別按40%（二級及以上醫(yī)療機構(gòu)）、50%（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)療機構(gòu)及一級醫(yī)療機構(gòu)）支付，其余由個人承擔(dān)。

住院醫(yī)療統(tǒng)籌基金：住院起付標(biāo)準(zhǔn)：一級及以下醫(yī)療機構(gòu)600.00； 二級及市內(nèi)三級醫(yī)療機構(gòu)800.00；市外三級醫(yī)療機構(gòu)1000.00；同一醫(yī)保內(nèi)第二次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)以入住醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)的50%計算，第三次住院起不再計算起付標(biāo)準(zhǔn)。住院起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分的醫(yī)療費由個人承擔(dān)。住院起付標(biāo)準(zhǔn)以上至5萬元部分，在職職工承擔(dān)20%（市外三級承擔(dān)24%），退休人員承擔(dān)15%（市外三級承擔(dān)18%）；5萬元以上至市平均工資6 倍部分，參保人員承擔(dān)10 %（市外三級承擔(dān)12%）。

參保人員在一個醫(yī)保內(nèi)，累計發(fā)生的特殊病種門診及住院醫(yī)療費用超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額的以上部分，由重大疾病醫(yī)療保險基金支付。具體標(biāo)準(zhǔn)為：住院統(tǒng)籌基金最高支付限額以上至超過限額10萬元以內(nèi)的，重大疾病醫(yī)療保險支付90%，個人承擔(dān)10%；超過限額10萬元至11萬元的部分，個人承擔(dān)11%，依此類推，醫(yī)療費用每增加1萬元部分，個人承擔(dān)比例增加1%；超過限額35萬元的部分，個人承擔(dān)50%。重大疾病醫(yī)療保險基金基金支付最高不超過30萬元。

享受公務(wù)員醫(yī)療補助的，住院費用的個人自負(fù)部分，45周歲以下（含45周歲）補助50%；45周歲以上至退休前補助60%；退休人員補助70%。在一個結(jié)算內(nèi)，住院醫(yī)療費用比例享受公務(wù)員醫(yī)療補助和重大疾病醫(yī)療保險基金給付后個人負(fù)擔(dān)部分，在職超過1500元，退休超過1200元，超過部分由用人單位給予補助。

六 城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療政策

凡從2011年1年1日以后住院的病人，在一個結(jié)算內(nèi)，農(nóng)保支付的最高限額 6萬元，學(xué)生10萬元，具體補償如下：

一、參合人員每次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)及治療費用，按定點醫(yī)療機構(gòu)不同給予相應(yīng)的補償。

在縣內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)起付標(biāo)準(zhǔn)300元，按可報金額的70%予以補償。在縣級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)300元，按可報金額的68%予以補償。在市內(nèi)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)500元，按可報金額的55%予以補償。在市外醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)800元，按可報金額的40%予以補償。

二、參合的在校學(xué)生補償按原規(guī)定的比例執(zhí)行。每次住院治療的費用按以下分級累進計算，給予補償。

人民幣100元以下，不予補償： 人民幣101元以上至1000元部分 補償55% 人民幣1001元以上至5000元部分 補償65% 人民幣5001元以上至10000元部分 補償70% 人民幣10001元以上至30000元部分 補償80% 人民幣30001元以上部分 補償90% 在校學(xué)生的住院醫(yī)療費及意外傷害當(dāng)日門診以及連續(xù)治療醫(yī)療費50元以上的憑學(xué)校證明到業(yè)務(wù)管理中心經(jīng)調(diào)查核實后予以報銷。

三、正常分娩的產(chǎn)婦(包括平產(chǎn)、剖腹產(chǎn))實行一次性生育補助500元，住院時必須帶齊相關(guān)證件，特別是準(zhǔn)生證，出院直接刷卡報銷。對前置胎盤、胎盤早剝，重度妊高癥及危重孕產(chǎn)婦搶救發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定享受住院補償，出院后憑發(fā)票報銷。

四、住院不足24小時轉(zhuǎn)院或出院者其醫(yī)療費用不予報銷。對急診搶救處理在24小時內(nèi)住院的患者，其產(chǎn)生的急診費用可以補償。

七、醫(yī)保政策須知

l.我院目前執(zhí)行的醫(yī)療保險政策目錄是《湖南省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目目錄》、《湖南省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄))2.醫(yī)護人員接診、檢查、治療時必須嚴(yán)格核對參保人員身份，堅決杜絕冒名頂替：診療過程詳細(xì)記載醫(yī)保《證歷本》上。

3.根據(jù)病情合理檢查、合理治療，按照患者適宜的醫(yī)療保險項目提供服務(wù)。4.對于醫(yī)療保險服務(wù)范圍外的診療項目事先征得患者知情同意，并簽字后病歷存檔保存各查。

5.因我院技術(shù)或設(shè)備條件不能診治的疾病，按有關(guān)規(guī)定及時為參保人員辦理轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院手續(xù)。

6.嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)(特別是入住ICU)，為參保人員提供符合基本醫(yī)療服務(wù)范圍標(biāo)準(zhǔn)的住院床位，嚴(yán)格禁止掛名、掛床住院。及時為符合出院、轉(zhuǎn)床條件參保人員辦理出院、轉(zhuǎn)床手續(xù)，若因參保人員拒絕，按自費處理，并及時將有關(guān)情況通知醫(yī)保中心。7.涉及意外傷害診斷的參保人員住院一律先自費住入，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險者憑社保中心稽查科出具的證明書到住院收費處補辦刷卡手續(xù)，農(nóng)保病人憑住院發(fā)票、費用清單、出院記錄等資料以及村證明一起到農(nóng)保管理中心申請，經(jīng)核查屬實后辦理手工報銷。如果病史中涉及“外傷”，及時與醫(yī)保辦或醫(yī)保中心聯(lián)系并稽查。

8.對已明確交通事故、違法、犯罪、故意自傷、自殘、自殺、打架斗毆、酗酒、吸毒、性病、原發(fā)不孕、體檢、職業(yè)工傷、工傷舊病復(fù)發(fā)及醫(yī)療事故、整形美容、計劃生育等費用及不列入《醫(yī)療服務(wù)目錄》的手術(shù)和治療為主要手段或目的的住院過程發(fā)生的醫(yī)療費用均不予刷卡結(jié)算。

第二章 醫(yī)保崗位職責(zé)

一、醫(yī)保辦公室主任職責(zé)

1.在主管院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院的醫(yī)保政策宣傳及具體落實工作。2.負(fù)責(zé)本院員工的醫(yī)保知識培訓(xùn)。

3.經(jīng)常與縣醫(yī)保相關(guān)部門聯(lián)絡(luò)，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保運行時出現(xiàn)的有關(guān)問題。4.督查醫(yī)保數(shù)據(jù)的核對工作，及時與醫(yī)保局進行費用結(jié)算。5.及時向醫(yī)教科匯報醫(yī)保違規(guī)處罰情況。6.及時傳達(dá)醫(yī)保局下達(dá)的醫(yī)保信息。

7.督查藥劑科、財務(wù)處及時登錄(或更改)新入藥品、材料、診療項目等并及時提交醫(yī)保辦設(shè)置醫(yī)保代碼。

8.負(fù)責(zé)本院新開展醫(yī)療項目的醫(yī)保申請工作。

二、醫(yī)保專職審核員職責(zé)

1.熱情接待醫(yī)保病人，向醫(yī)保病人解釋有關(guān)政策及醫(yī)保費用的構(gòu)成等。2.解決醫(yī)保有關(guān)的各種糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)保有關(guān)事宜，包括涉及財務(wù)、計算機等部門的問題。

3.審批、登記各類醫(yī)保審批表。

4.每天審核、監(jiān)控門診，住院醫(yī)保病人的費用，及時向有關(guān)科室聯(lián)系，解決存在的問題。

5.與縣醫(yī)保部門保持聯(lián)系，掌握醫(yī)保政策動態(tài)變化。

第四篇：醫(yī)保病人報銷簡介

醫(yī)保病人報銷簡介

（一）省醫(yī)保

起付標(biāo)準(zhǔn)：900元，一年內(nèi)再次住院起付線減半。住院費用按項目結(jié)算。床位費20元/天，按甲類比例報銷，超出部分自費。甲類：藥品和診療項目，在職報85%，退休報90%。

乙類：個人先自付一定比例(5%--30%)的費用后，按甲類比例報銷。

公務(wù)員：起付標(biāo)準(zhǔn)補助50%，自付部分補助比例：在職85% 退休90% 副廳95% 正廳98% 報銷限額：一年內(nèi)統(tǒng)籌基金支付8萬元后進商保，商業(yè)保險支付18萬元。

（二）市、區(qū)職工醫(yī)保

起付標(biāo)準(zhǔn)：600元，一年內(nèi)再次住院起付線減半。住院費用按項目結(jié)算。床位費25元/天，按甲類比例報銷，超出部分自費。甲類：藥品和診療項目，在職報90%，退休報95%。

乙類：個人先自付一定比例(5%--30%)的費用后，按甲類比例報銷。

公務(wù)員：起付標(biāo)準(zhǔn)補助50%，自付部分補助比例：在職85% 退休90% 副縣95% 正縣98% 報銷限額：一年內(nèi)統(tǒng)籌基金支付6萬元后進商保，商業(yè)保險支付18萬元。

（三）居民醫(yī)保

起付標(biāo)準(zhǔn)：600元，每次住院起付線均為600元。住院費用按項目結(jié)算。床位費25元/天，按甲類比例報銷，超出部分自費。甲類：藥品和診療項目報銷65%。

乙類：個人先自付一定比例后，按甲類比例報銷。

報銷限額：一年內(nèi)統(tǒng)籌基金支付4.3萬元后進商保，商業(yè)保險支付6萬元。

（四）新農(nóng)合

起付標(biāo)準(zhǔn)：鄭州市區(qū)2000元，省內(nèi)其他地區(qū)1500元，一年內(nèi)再次住院起付線減半。床位費22元/天，超出部分自費。鄭州市區(qū)：補償金額=可報銷醫(yī)療費用（低于8000元部分減去起付線）×50%+（8000元—50000元部分）×65%+（50000元---80000元部分）×80%+（80000元以上部分）×90% 省內(nèi)其他地區(qū)：補償金額=可報銷醫(yī)療費用（低于4500元部分減去起付線）×50%+（4500元—50000元部分）×70%+（50000元---80000元部分）×80%+（80000元以上部分）×90% 報銷限額：一年累計最高支付15萬元

備注：省內(nèi)個別地區(qū)新農(nóng)合補償比例由各縣、市、區(qū)自行制定，與以上補償比例不一致，按當(dāng)?shù)剞r(nóng)合補償政策執(zhí)行。

第五篇：醫(yī)保病人入院須知

醫(yī)保病人入院須知

尊敬的醫(yī)保病員：

歡迎您到我院就醫(yī)，“以病人為中心，全心全意為您服務(wù)” 是我們的服務(wù)宗旨，我們將竭盡全力，為您提供合理、便捷、優(yōu)質(zhì)、高效的服務(wù)。為了保證您的順利就醫(yī)，敬請了解以下內(nèi)容：

1、根據(jù)市醫(yī)保文件規(guī)定，醫(yī)保病人辦理住院手續(xù)時須攜帶醫(yī)保卡到醫(yī)院入院處核查身份，住院期間醫(yī)保卡存放于入院處，如入院時未帶醫(yī)保卡，請在三天內(nèi)完成補交手續(xù)。

2、醫(yī)院負(fù)有對您身份核對的責(zé)任。您的經(jīng)治醫(yī)師會于您入院后告知您或您的家屬醫(yī)保病人住院需知，并請您或您的家屬簽字確認(rèn)。

3、住院期間，請您自覺遵守醫(yī)院管理和醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，住院期間您必須在院接受治療，不得隨意離院，否則視為掛床住院，住院費用社保中心不予報銷，因此，您不能擅自離開醫(yī)院，更不能夜間回家居住。如有特殊情況須書面請假，經(jīng)治醫(yī)師簽字批準(zhǔn)后方可離開醫(yī)院，同時回家住宿者當(dāng)日床位費自費；回家住宿晚數(shù)超過總住院晚數(shù)30%的，自首次回家住宿以后的住院費用全部自費。未經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師簽字批準(zhǔn)擅自離院的，擅自離院后的本次住院費用全部自費。市人力資源和社會保障部門將對您的住院情況隨時進行檢查核實。

4、住院病人出院帶藥，用藥量應(yīng)控制在15天以內(nèi)，出院不得帶靜脈注射劑和診療項目。經(jīng)治療符合出院標(biāo)準(zhǔn)，主治醫(yī)生開具出院通知后應(yīng)及時辦理出院，參保人員拒絕出院產(chǎn)生的后續(xù)醫(yī)療費用社保中心不予支付。

5、醫(yī)保病人住院刷卡后，醫(yī)保卡上的信息就顯示為住院狀態(tài)，在門診無法使用，也不能到醫(yī)保中心報銷費用，等到出院辦理結(jié)帳手續(xù)后才能重新使用。

6、工傷、打架斗毆、酗酒、自殺、交通事故、集體食物中毒、計劃生育等，不屬醫(yī)保報銷的范疇。

感謝您的信賴和配合。祝您早日康復(fù)！

醫(yī)保辦 宣