第一篇：醫保病人住院病歷規范要求

醫保病人住院病歷規范要求

一、輔助檢查：收費單、醫囑單、報告單三者齊全，姓名、年齡、檢查部位相互對應，特殊檢查（MRI、CT、DR 等大型檢查設備）、異常結果病程記錄中有分析、有處理意見。

二、臨床用藥規范，特別是適應癥限制性用藥、貴重藥、抗菌藥物的規范使用。

三、無過度治療：康復理療一種治療項目，一天只能開一次，微創治療一般3-4天開一次，小針刀治療最多一次開6個部位。手術必須有指征，用藥必須有適應癥。

四、出院帶藥：品種：一般不超過3個品種；多種疾病或惡性腫瘤不超過5個品種；適應癥限制的藥無適應癥不能帶出院。療程：限2周用量：離休人員、惡性腫瘤病人限1個月量。

五、門診帶藥：急診三天，慢診七天。

六、收費標準：按照“江蘇省醫療服務項目價格手冊收費標準”及其他一些收費規定的項目收費，不能參照收費、多收費或漏收費，該自費的項目不應由醫保支付。

七、微創、康復治療：要求收費單、醫囑單、病程記錄、登記本四者齊全；姓名、年齡、治療項目、部位、次數相互對應。

八、醫保病人自費用藥或者項目必須有病人簽注自費同意書。

九、無不合理住院，不得掛床、不許作假。

十、患者或委托人身份證復印件齊全。

第二篇：新華醫院醫保病人住院須知

醫保患者住院須知

我院是市醫保定點醫院，根據醫保政策規定，結合我院實際，特制定以下醫保患者住院須知：

一、醫保患者需攜帶醫保IC卡、醫保手冊、身份證和門診醫師開具的住院證，到三樓醫保科辦理入院審核、登記手續。

二、持經醫保科審核的住院證到一樓收費處交押金（起付線與自費自負部分），辦理住院手續。

三、急診患者可先搶救治療，24小時內須持以上資料補辦手續，逾期不辦理的，費用自理。

四、住院期間，醫保手冊經醫護人員核對后由護士站統一保存，出院時憑出院證、住院收費票據取回。

五、醫保患者住院期間必須24小時在院，如因特殊情況必須請假時，須寫出請假條，在征得主管或值班醫師、護士長同意并在住院患者外出同意書上簽字后，方可離院，最長時間一晚。如無故不請假離院，被醫保中心拒付的全部費用由該醫保患者本人負擔。如是科室責任的，所拒付的費用由該科室負責。

六、為減輕醫保患者的經濟負擔，原則上不使用自費藥物及自費檢治項目。若確需應用者，應征得醫保患者或家屬的同意并簽字予以確認。

七、出院時只能帶與住院疾病有關的治療用藥，品種不得超過4個，急性病不超過3天量，慢性病不超過7天量，不能帶注射藥品。

八、辦理出院時，應在護士長通知各科室對賬半小時后，持出院

證、住院押金條直接到一樓醫保窗口辦理結算手續。

第三篇：醫保病人連續住院管理制度

醫保病人連續住院管理制度

根據武漢市醫保中心對我院醫保工作(AAA檢查)檢查的反

饋意見，結合我院實際，現制訂我院醫保病人連續住院管理制度：

1、原則上規定，1 5天內醫保病人連續住院被認定為分解住 院疑似病例，應盡量避免此類情況發生。

2、同一疾病院內轉科認定為一次住院，不能辦理結賬周轉。

3、完全不同疾病院內轉科亦不能辦理結賬周轉，須按院內 轉科辦理。

4、1 5天內確因疾病突發需住院的，應填寫《武漢市普仁醫 院連續住院審批單》，到醫保辦辦理審批手續，同時須完善相關 病歷。

5、因特殊情況不宜操作時，請直接與醫保辦聯系。

6、違反上述規定、被認定為連續住院的病例，其發生的醫 療費用由科室承擔。

第四篇：住院病歷書寫規范縮印版

住院病歷書寫規范 病歷基本要求

1.嚴格按照規范書寫病歷

2.診療規范，診療過程記錄及時、正確、真實、完整

3.體現知情同意

4.杜絕重度缺陷，避免中度缺陷 5.保持病歷完整，及時歸檔 病歷分級標準 Ⅰ（優）0-5個輕度缺陷 Ⅱ（良）1個中度缺陷 Ⅲ（中）2-3個中度缺陷 Ⅳ（低）≧4個中度缺陷 Ⅴ（劣）≧1個重度缺陷

注：6個以上（含6個）輕度缺陷相當于1個中度缺陷

三級甲等醫院要求

要求病歷優良率達到90%，即I、II級病歷達90% 不能出現IV、V級病歷 歸檔病歷排列順序 1．病歷首頁；

2．出院（死亡）記錄；24小時內入出院（死

亡）記錄；

3．死亡討論記錄；

4．接收記錄（另立專頁）； 5.入院記錄或再入院記錄；

6．病程記錄（按日期先后順序排列，含轉出記錄和交接班記錄）；

7.手術有關記錄按下列順序排列（1）手術知情同意書；

（2）使用內置醫用耗材知情同意書；（3）麻醉同意書；

（4）輸血及血液制品治療同意書；（5）術前討論記錄；（6）麻醉前訪視記錄；（7）麻醉記錄；

（8）手術安全核查表；（9）手術記錄；

（10）產科：產時、產后記錄；（11）麻醉后訪視記錄。

8．大會診、疑難病歷討論記錄； 9．會診單；

10．三大常規報告單； 11．血液生化報告粘貼單；

12．各種特殊檢查、特殊治療報告單； 13．各類知情同意書； 14．長期醫囑單； 15．臨時醫囑單；

16．死亡患者門（急）診病歷；

一、住 院 病 案 首 頁 要求

1.項目齊全、內容準確、術語規范； 2.與病案記錄內容一致，如實填寫；

3.沒有可填寫內容的項目不得填寫“無”，填寫“-”；

二、死亡記錄 要求：

1.另立專頁，記錄時間具體到分；

2.重點記錄：診療經過，特別是病情演變和搶救經過；

3.最后診斷及死亡原因； 4.主管醫師及上級醫師簽名； 5.患者死亡后24小時內完成；

6.尸體病理結果回報后一周內補記在病歷中；

三、死亡討論記錄

1.要求：內容全面，有內涵，至少4位各級醫師發言；

2.重點分析：死亡原因、經驗教訓； 3.最后診斷、死亡原因、經驗教訓； 4.討論時間：患者死亡1周內； 5.科室主任審查修改并簽名；

四、出院記錄

要求：患者出院后24小時內 重點記錄：

1.治療經過：主要病史、陽性體征、實驗室檢查陽性結果、病情變化、診治措施（包括手術方式、藥物用量、用法）及療效。2.出院時情況：

尚存在的主要癥狀、陽性體征；

恢復程度、后遺癥；

切口愈合情況；

是否帶有引流管； 3.出院醫囑：

帶藥:名稱、數量、劑量、用法； 注意事項；

復診時間和項目，忌“不適隨診”； 重度缺陷

1.出院病人無出院記錄； 2.死亡病人無死亡記錄；

3.患者入院不足24小時出院的無24小時入出院記錄；

4.患者入院不足24小時死亡的無24小時內入院死亡記錄；

5.產科無嬰兒出院記錄、無新生兒腳印取樣及性別錯誤；

五、入院記錄 要求：

1.主訴：主要癥狀（或體征）及持續時間，不能以診斷代替癥狀；

2.現病史：與主訴一致，詳細闡述患者本次疾病的發生、演變和診療情況； 3.體格檢查：應完整； 4.輔助檢查： 按時間順序；

其他醫療機構：時間、名稱、檢查號； 5.初步診斷：

多項診斷：主次分明；

病因待查：可能性大的2種，應指明疾病名稱及？ 重度缺陷

入院記錄、再入院記錄、多次入院記錄未在24小時內完成； 無主訴；

主訴描述錯誤或與現病史嚴重不符； 無入院初步診斷；

六、首次病程記錄 要求：

1.時間：入院后8小時內；

2.書寫人：經治醫師或值班醫師； 3.實事求是、客觀準確；

4.病例特點：特征（陽性發現、具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征）； 5.臨床表現：簡明扼要； 6.輔助檢查：

相關的主要檢查結果； 最近的三大常規、生化；

檢查醫療機構名稱 日期 時間 地點； 影像學檢查如CT ＭＲＩ（檢查號）； 7.擬診討論：

診斷依據：主要的癥狀、陽性體征、實驗 室檢查 鑒別診斷：針對性、有具體內容

比如 發熱頭痛待查：

1.病毒性腦膜炎？

2.結核性腦膜炎？

3.化膿性腦膜炎？ 禁忌“診斷明確，無需鑒別”

8.診療計劃：

具體的檢查及治療措施安排 禁忌籠統

重度缺陷

未能有規定時間（8小時）內完成首次病程記錄； 未取得醫師資格證書和本院執業注冊證書的住院醫師書寫首次病志；

診療存在缺陷造成嚴重后果或引發糾紛；

七、日常病程記錄 要求：

1.落實三級醫師查房制度

2.時間：定時，病情變化隨時記錄 3.內容：強調內涵

上級醫師的查房意見、執行情況

醫囑（特別是抗生素）執行或更改的理由 診斷成立或更改的依據 實驗室檢查異常結果的分析 4.及時簽名 重度缺陷

入院首次查房記錄（副高以上職稱上級醫師）：D型病例入院12小時以內無查房記錄；

住院期間查房記錄（副高以上職稱上級醫師）：危重患者病情變化無隨時查房記錄； 病危患者病情變化未按要求隨時記錄；

重要病情變化、體征變化未記錄或未向患者及其近親屬告知；

無重要輔助檢查記錄或無對主要檢查結果異常的分析及相應處理意見； 重要操作未記錄；

治療或檢查不合理，造成嚴重后果；

八、搶救記錄 要求：

1.詳細 全面 及時（6小時內，具體到分）2.重點記錄：

病情變化的情況（時間及生命體征）搶救措施及搶救結果

參加搶救的醫務人員（姓名及職稱）

3.如果家屬要求放棄搶救，必須簽字“放棄搶救”并簽名及時間（具體到分）； 4.進一步采取的措施；

5.死亡時間精確到分、死亡依據（床旁心電圖）； 搶救次數的計算

病人出現危急情況需搶救者，在24小時內多次搶救只計算一次，超過24小時再次搶救為第二次，依此類推。重度缺陷

未在規定時間（6小時）內及時完成搶救病人搶救記錄；

死亡病人無死亡時心電圖；

九、有創診療操作記錄 要求：

1.操作前有病志記錄指征、必要性、注意事項及風險；

2.相關檢查、知情同意書； 3.操作后及時記錄；

十、介入診療 介入診斷：

1.病志中有操作記錄

2.有診斷報告單（包括圖像、文字、說明等內容）介入治療：內容要求同外科手術記錄

1.術前討論、手術記錄（另立專頁，格式同外科手術）；

2.術前一天術者查看患者記錄、術后當天病志、術后第2天術者訪視記錄； 3.手術安全核查表；

4.除局麻外，需麻醉前后記錄和麻醉后對患者訪視記錄；

介入治療：內容要求同外科手術記錄

1.術前討論、手術記錄（另立專頁，格式同外科手術）；

2.術前一天術者查看患者記錄、術后當天病志、術后第2天術者訪視記錄； 3.手術安全核查表；

4.除局麻外，需麻醉前后記錄和麻醉后對患者訪視記錄；

5.報告單：包括圖像、文字說明等內容； 6.內置耗材條形碼粘貼于安全核查記錄單； 7.手術同意書：需術者簽名； 8.內置耗材單：需病室主任簽名；

十一、輸血記錄 1.重點記錄：

輸血指征、原因，血制品種類 開始、結束時間及不良反應 2.簽同意書 3.輸血前檢測 4.輸血前后病志

十二、相關記錄

疑難病例討論記錄：另立專頁寫，附病程記錄后，當天病志必須記錄討論總結意見 交(接)班記錄：接病程記錄寫

轉科（轉出）記錄：接病程記錄寫

接收（轉入）記錄：另立專頁寫，置于入院記錄前，接收后第一個病志接著轉科記錄書寫

階段小結：按時于病程記錄內寫，不立專頁 交(接)班記錄、轉科記錄可代替階段小結 重度缺陷

轉科病人24小時內未完成轉入、轉出記錄 或無轉入、轉出記錄

十三、會診記錄 要求：

1.會診申請單重點記錄： 病情及診療情況 會診的理由和目的

2.申請單：主治醫師以上人員簽名

3.會診前須有病志

4.病程記錄體現會診意見及執行情況

重度缺陷

該請會診而未請，造成嚴重后果

十四、手術麻醉相關記錄 1.術前小結 2.術前討論記錄

3.麻醉術前訪視記錄 4.麻醉記錄 5.手術記錄

6.手術安全核查記錄 手術清點記錄 7.術后首次病程記錄 8.麻醉術后訪視記錄 重度缺陷

病情較重的患者或難度較大的手術無術前討論 術前討論流于形式，術前準備欠充分，造成嚴重后果

術后對患者觀察不仔細，導致嚴重后果 無麻醉記錄單

手術記錄內容嚴重錯誤

植入體內人工材料的條形碼未粘貼于病歷 24小時內未按規定書寫手術記錄

無按規定手術應經過審批或授權的記錄（按重大手術審批制度、新手術準入制度、手術分級制度規定）

十五、報告單 要求：

1.疊瓦式、按時間順序、寫眉批

2.住院48小時以上要有血尿常規化驗結果 3.腫瘤病人應有病理報告單 重度缺陷

1.無住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告，造成嚴重后果

2.凡做病檢者無病理報告，造成嚴重后果

3.無進行輸血和使用血液制品前相關檢查結果：血常規/凝血指標/乙肝/丙肝/HIV+梅毒

4.手術/介入及有創操作前未進行相關檢查（血常規/凝血指標/肝腎功能/電解質/乙肝/丙肝/HIV+梅毒）

十六、各種知情同意書、告知書、授權委托書 對各種告知書進行了規范、不能缺項 規范醫患溝通、消除醫療隱患

簽名欄進行了修改，增加了委托人簽名 強調了簽名時間(具體到時、分)增加了上級醫師簽名確認欄 增加了談話地點欄 重度缺陷

1.非患者本人簽字者無授權委托書

2.無手術同意書或無患者/被委托人簽名 3.無麻醉同意書或無患者/被委托人簽名

4.無輸血/使用血液制品同意書或無患者/被委托人簽名（反復輸注患者應告知，在第一次簽字同意單上注明每次的時間和種類，無需多次簽字）

5.無特殊檢查/特殊治療同意書或無患者/被委托人簽名（反復操作患者應告知，在第一次簽字同意單上注明每次的時間和種類，無需多次簽字）

6.簽字出院、放棄治療或放棄搶救者無患者/被委托人簽字

7.無臨床試驗、藥品試驗、醫療器械試驗知情同意書

8.簽署意見者非患者或被委托人（緊急情況或患者昏迷除外）

9.各種知情同意書缺談話醫師簽名（執業地點非我院者簽名無效）相關重度缺陷

1.在病歷中模仿或代替他人簽名 2.篡改、偽造病歷 違規涂改病歷 3.跨科收治病人，導致嚴重后果 4.無整頁病歷記錄造成病歷不完整 5.因病歷書寫錯誤引發醫療糾紛

6.實習醫務人員或試用期醫務人員書寫的病程記錄無在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改并簽名

十七、住院醫囑 要求：

1.準確 清楚 2.不得涂改 3.按順序書寫

4.保存在住院病歷中 5.醫護人員必須手工簽名 關于病歷書寫時限的規定

1.入院記錄，在入院24h內完成； 2.首次病志，在入院后8h內完成；

3.D型病歷，患者入院后12小時內，A、B、C型病歷，患者入院后48小時內要有上級醫師查房意見（總住院醫師查房不能代替上級醫師查房意見）；

4、住院期間查房記錄（副高以上職稱上級醫師）：病情穩定患者7天一次，病重患者4天一次，病危患者病情無明顯變化者2天1次，病情變化隨時查房。

5、入院頭3天每天1個病志，手術、放化療后頭三天每天1個病志，病危病人至少每天一個病志，病重病人至少2天一個病志，病情穩定的一般病人至少3天一次病志，病情變化要隨時記錄；

6、搶救記錄，6小時內完成（注明時間： 年、月、日、分）

7、交接班記錄，24小時內完成；

8、轉科記錄，轉出前完成；接收記錄，轉科后24小時內完成；

9、階段小結：每月一次；

10、急診、重癥會診10分鐘內到場；疑難病會診、常規會診24小時內完成。會診時間:具體到時、分。

11、死亡記錄（包括24小時死亡記錄），在患者死亡后24小時內完成；死亡討論記錄在死亡后一周內完成；

1、簽字人員規定

（1）副高職稱以上上級醫師簽字：

入院記錄、死亡記錄、副高職稱以上上級醫師查房記錄、下（停）病重病危記錄、搶救記錄、死亡（疑難）病例討論記錄、三類抗生素使用或超常使用抗生素、內置材料單（病室主任）、特殊操作記錄，5種知情同意書（輸血及血液制品治療同意書、有創診療或操作知情同意書、內置醫用耗材知情同意書、血液凈化知情同意書、手術或組織活檢知情同意書）

（2）主治醫師職稱以上醫師簽字：出院記錄、出院病志、輸血病志、交接班記錄、階段小結、轉科和接受記錄、會診單、主治醫師查房記錄、各種三基規定的操作記錄、輸血申請單

(3)主刀簽字：術前討論記錄（或術前小結）、手術記錄、術后第一天病志

（4）上級醫師簽名（包括主治醫師）：一般記錄簽名在72小時內，與搶救相關的和病危患者的簽名在24小時內完成；

（5）手術記錄和相關談話：24小時內簽名

2、簽字時限規定

（1）入院記錄、一般病志、操作記錄等要求主管醫師24小時內簽名；

（2）搶救記錄、搶救相關談話和搶救相關操作記錄要求執行醫師6小時內簽名；

3、結果回報：住院72小時內要求有血、尿常規、血生化檢查結果，住院7天以內要求有影像學檢查、病檢結果和大便常規檢查結果。

4、醫患溝通：反復輸血和反復進行同一種操作者，如病情無變化，可以只簽字一次。再次操作時在簽字單上注明再次操作的時間，輸血內容有改變者注明改變的內容。如病情有變化，建議再次簽字。

5、輸血、使用血液生物制品和有創操作前的檢查：所有輸血、使用血液生物制品和有創操作前均應該進行以下檢查：血常規、凝血指標、乙肝+丙肝、HIV+梅毒，患者或家屬拒絕檢查應該簽字。

6、以下記錄標明抬頭

入院記錄、出院（死亡記錄）、首次病志、操作記錄、搶救記錄、xxxx醫師查房記錄、死亡（疑難）病例討論記錄、交接班記錄、階段小結、轉科和接受記錄、術前討論記錄、手術記錄、術后第一天病志

關于病歷自查的相關規定

1.重點查閱的病歷：死亡病歷、單病種病歷（急性心力衰竭、急性心肌梗死、社區獲得性肺炎、腦梗死、髖關節置換術、冠狀動脈旁路移植術、圍手術期預防感染）、臨床路徑病歷

2.盡量保持病歷原來記錄，保留原始記錄。3.關于三級醫師查房（包括病志和首頁）：主任醫師/副主任醫師、主治醫師/總住院醫師、住院醫師，盡量體現三級醫師查房

4.關于授權委托及知情同意：醫師簽名要按照要求進行，其余不能完善者保持原來記錄

5.關于代簽名：用藍色或黑色墨水筆將原來

簽名化雙線，重新簽名

6.關于醫囑簽名：從今年2月份開始

7.關于死亡病歷：死亡病例要求有心電圖，患者死亡時可請功能科心電圖室出診做心電圖，作為患者死亡時客觀依據的補充 8.質控醫師：首頁要求質控醫師簽名，要求填寫質控單；首頁質控醫師和質控單醫師簽名要求為同一人

9.已經復印的病歷原則上不做改動 10.字跡不清楚的病歷要求重新打印

11.抗菌藥物管理：不能改動醫囑，病志無記錄者可以完善

12.其余按照病歷書寫規范進行自查

第五篇：2013住院(出院)病歷排列順序要求

義烏普濟骨傷科醫院

關于運行（出院）病歷排列順序要求

為更好規范住院患者文書書寫及查閱，按照衛生部2010頒發的《病歷書寫基本規范》要求，請臨床醫師及護士統一按下列內容與排序對病歷進行排序：

一、運行病歷排序（按以下順序排）

（一）體溫單(逆序)

（二）長期醫囑單(逆序)

（三）臨時醫囑單(逆序)

（四）入院記錄（再入院或多次入院記錄）【患者入院后24小時內完成】

（五）連續病程記錄(按日期先后順序排)： 首次病程記錄【在患者入院8小時內完成】 日常病程記錄

上級醫師查房記錄【主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成】 術前小結【所有手術】

術前討論記錄【患者病情較重或二級以上手術】 術后首次病程記錄【術后即時完成】

搶救記錄【即時記錄或在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明】 特殊診療記錄：

特殊藥物治療記錄

血糖記錄單【合并糖尿病患者】 血循環觀察記錄單【手足外科】

有創診療操作記錄【胸穿、腹穿、腰穿、經外周置入的中心靜脈導管、深靜脈置管

術、氣管插管和機械通氣、氣管切開術】

醫患溝通談話記錄【表格沒有談話日期和具體時間，應在入院72小時內完成】 疑難病例討論記錄

轉出（入）記錄【專科病人】

階段小結【由經治醫師每月所作病情及診療情況總結】 交（接）班記錄【交班記錄在交班前由交班醫師完成；接班記錄由接班醫師于接班后24小時內完成】

（六）其它記錄：

手術記錄【術后即時完成】 植入醫療器械使用登記表 麻醉記錄【即時完成】 麻醉前（后）訪視記錄 手術風險評估表 手術安全核查記錄

手術患者術前準備項目與接送交接單 手術用物清點記錄 術后24小時談話記錄

會診記錄：會診申請單(院內、院外專家)(逆序)。

（七）同意書（按下列順序依次排列）手術同意書（手術患者）

住院病人使用植入物協議書【內容沒有風險提示，應該更換】 ※植入性器材治療知情同意書【替換上面—協議書】 麻醉同意書（手術患者）輸血治療同意書（輸血患者）輸血記錄單（輸血患者）輸血不良反應單（順序）（輸血患者）

有創診療操作知情同意書【胸穿、腹穿、腰穿、經外周置入的中心靜脈導管、深靜脈置管術、氣管插管和機械通氣、氣管切開術】

病危（病重）通知書

入住重癥監護病房（ICU）知情同意書【ICU患者使用】

中心靜脈置管和血流動力學監測知情同意書【ICU患者使用】 ICU患者使用一次性物品知情同意書【ICU患者使用】 □其他知情同意書：

重大（特殊）手術審批單【病情特殊危重及四級以上手術】 手術中冰凍切片檢查知情同意書 二線、三線抗菌藥物使用申請表

使用自費藥品和醫用耗材告知同意書【醫保】 醫保特殊檢查、特殊治療審批表【醫保】 醫保病人使用醫保限制類藥品審批表【醫保】

（八）輔助檢查報告單（順序排）：

1、病理報告單

2、醫學影像檢查報告 DR報告單 CT報告單

※手術中C型臂拍攝的片子，粘貼在單獨的粘貼紙上 核磁報告單

超聲報告單

心電圖及報告單

3、化驗報告單：

三大常規報告單（逆序）

血液生化報告粘貼單（按日期逆序）

（九）臨床護理記錄單（順序排）：

1、病重(病危)患者護理記錄

2、一般患者護理記錄單(順序排)

3、ICU監護記錄

4、護理病歷(順序)

5、住院病人病情評估表

6、入院宣教【住院病人須知】

7、住院病人外出請假單

（十）告知書（順序排）：

1、告知書與知情選擇書【患者住院期間“知情同意”對象的選擇】

2、患者授權委托書

3、拒絕或放棄醫學治療告知書

4、自動出院或轉院告知書

5、尸體解剖告知書

6、勸阻住院患者外出告知書

（十一）其他（按以下順序排）：

1、門診病歷、以往住院病歷或外院病情介紹

2、病歷首頁

3、住院病歷質量評定表

4、入院證

5、醫保或工傷社保相關文書：(順序)住院承諾書【醫保】

醫保身份核查表【醫院出具】

工傷事故首診轉診醫療報告表【工傷單位出具】 工傷醫療告知書【工傷單位出具】

工傷舊傷復發治療申請表【工傷單位出具】 轉診轉院申請審批表【轉診單位出具】

二、轉科病歷

轉出科的轉出記錄、入院記錄、病程記錄順序后推,排于轉入科轉入記錄、病程記錄、手術記錄等各項記錄之后。其他各項按住院運行病歷排列。

三、出院病歷排序

（一）病案首頁

（二）入院證

（三）出院記錄【在患者出院后24小時內完成】

死亡記錄

24小時內入出院記錄 24小時入院死亡記錄

（四）入院記錄

（五）病程記錄（按日期順序排列）： 首次病程記錄 日常病程記錄 上級醫師查房記錄 術前小結 術前討論記錄 術后首次病程記錄 搶救記錄

特殊診療記錄：

特殊藥物治療記錄 血糖記錄單

血循環觀察記錄單 有創診療操作記錄 疑難病例討論記錄 轉出（入）記錄 階段小結

交（接）班記錄

（六）其它記錄： 手術記錄

植入醫療器械使用登記表 麻醉記錄

麻醉前（后）訪視記錄 手術風險評估表 手術安全核查記錄 手術用物清點記錄

會診記錄：會診申請單(院內、院外專家)(順序)。死亡病歷討論記錄

（七）同意書（按下列順序依次排列）手術同意書（手術患者）住院病人使用植入物協議書

※植入性器材治療知情同意書【替換上面—協議書】 麻醉同意書（手術患者）輸血治療同意書（輸血患者）輸血記錄單（輸血患者）輸血不良反應單（順序）（輸血患者）有創診療操作知情同意書 重大（特殊）手術審批單

手術中冰凍切片檢查知情同意書 二線、三線抗菌藥物使用申請表

入住重癥監護病房（ICU）知情同意書

中心靜脈置管和血流動力學監測知情同意書 ICU患者使用一次性物品知情同意書

（八）輔助檢查報告單（順序排）：

1、病理報告單。

2、醫學影像檢查報告 DR報告單 CT報告單

※手術中C型臂拍攝的片子，粘貼在單獨的粘貼紙上 核磁報告單

超聲報告單

心電圖及報告單

3、化驗報告單：

三大常規報告單（逆序）

血液生化報告粘貼單（按日期逆序）

（九）醫囑單（順序排）： 長期醫囑單

臨時醫囑單

（十）體溫單(按日期順序)

（十一）臨床護理記錄單（順序排）：

1、病重(病危)患者護理記錄

2、一般患者護理記錄單(順序排)

3、ICU監護記錄

（十二）告知書（順序排）：

1、告知書與知情選擇書

2、患者授權委托書

3、醫患溝通談話記錄

4、術后24小時談話記錄

5、病危（病重）通知書

6、住院病人外出請假單

7、陪護安全告知書

8、入院宣教【住院病人須知】

9、自動出院或轉院告知書

10、拒絕或放棄醫學治療告知書

11、勸阻住院患者外出告知書

12、尸體解剖告知書

(順序)

1、住院承諾書【醫保】

2、醫保身份核查表【醫院出具】

3、使用自費藥品和醫用耗材告知同意書【醫保】

4、醫保特殊檢查、特殊治療審批表【醫保】

5、醫保病人使用醫保限制類藥品審批表【醫保】

6、工傷事故首診轉診醫療報告表【工傷單位出具】

7、工傷醫療告知書【工傷單位出具】

8、工傷舊傷復發治療申請表【工傷單位出具】

9、轉診轉院申請審批表【轉診單位出具】

】 義烏普濟骨傷科醫院2013-5-1

（十三）醫保或工傷社保相關文書：

（十四）門診病歷、以往住院病歷或外院病情介紹

（十五）住院病歷質量評定表（十六）收費清單【或填寫病歷首頁“住院費用”

醫務部