第一篇：病歷管理制度及書寫規范要求

京州口腔醫院病歷管理制度

1、醫院應加強病歷管理，嚴格遵循《醫療機構管理條例》和《醫療事故處理條例》《醫療機構病歷管理規定》等法規，保證病歷資料客觀、真實、完整，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

2、醫院應設置專門部門或者配備專（兼）職人員，負責全院病歷的收集、整理和保管工作。醫院應為所有患者建立與保存病歷。

3、對病歷應有適宜的編號系統，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。

4、醫院要求醫師按照《病歷書寫基本規范（試行）》的規定書寫病歷，并加強病歷的內涵質量管理，為提高醫療質量與病人安全管理持續改進提供支持。

5、病員離院后當日由醫師按規定的格式填寫首頁后，由病案管理人員回收病歷，并注意檢查首頁各欄及病歷的完整性，不得對回收的病歷進行任何形式修改，同時要做好疾病與診療項目分類錄入，依序整理裝訂病歷，并按號排列后上架存檔。

6、除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何部門和個人不得擅自查閱該患者的病歷，借閱病案要辦理借閱手續，按期歸還，借用病歷應妥善保管和愛護，不得涂改、轉借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫保、衛生行政單位外，其它院外單位一般不予外借，持介紹信，經醫療管理部門核準，可以摘錄病史。

京州口腔醫院門診病歷書寫規范要求

一、病歷書寫總要求

1、在病歷印刷邊框線內、使用鋼筆或簽字筆書寫；字體工整、能夠辨認，無自創字，錯別字；更正筆誤用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。審查修改病歷,應注明修改日期，修改人員簽名，保持原記錄清楚可辨。

2、病歷一律用中文書寫，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的姓名、癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。診斷、治療應按照疾病和診療分類名稱填寫。

3、病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。每次診察，均應填寫日期、時間，急診病例精確到分。

4、書寫內容要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所應填寫完整。主訴、現病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見均需記載于病歷上，由醫師書寫簽字。

5、語言通順、完整、簡練、術語正確，繪圖標記正確。發現病歷誤、漏時應于篇尾補記并說明情況，禁止在誤、漏原位處修改。

6、增加附頁應在頁眉處標記姓名、頁碼。

7、牙片袋上注明病人姓名、病歷號。

8、間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員。一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見的診斷，并應寫明“初診”字樣。

二、病歷首頁

⒈記載姓名、性別、年齡；存檔病歷應記載電話、通信地址、初診科別、日期、X線片號。

⒉藥物過敏史注明過敏藥物或記為“否認”。

⒊診斷或初步診斷：部位＋診斷名稱。

三、主訴

⒈部位＋癥狀＋發病時間（或病程日期）

⒉有些主訴可不含癥狀或發病時間（如要求修復缺失牙或拔除殘根等）。

⒊復診：同一患牙或疾病寫治療后自覺癥狀。

四、現病史

主訴牙（主訴病）病史的發生、發展、曾經治療及目前情況。

五、既往史、家族史、全身情況（病歷手冊可合并至其他項或省略）

六、檢查

（一）牙體牙髓專業、口腔兒科專業

1、初診

⑴主訴牙的牙位或與主訴、癥狀相符的牙位、齲壞牙面、齲蝕度數、探診、叩診及松動度。

⑵拍X線片者，需正確描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情況。

⑶正確記錄疑有病變的非主訴牙牙位、齲壞牙面及其它異常情況。

⑷必要的牙髓活力檢測。

⑸正確記錄牙周情況和與主訴相關的其他情況。

2、復診：詳細記錄主訴牙（主訴病）上次治療后反應及本次檢查中所見。檢查項目應記錄。檢查項目中如未記錄的則視為陰性結果。

（二）牙周專業

⒈正確記錄牙垢、牙石度數、牙齦組織變化、牙周探診、牙齒松動度、咬合創傷存在與否、牙列缺損等。

⒉牙周系統治療病人應詳細填寫牙周專科檢查表：探診深度、齦退縮、出血指數、松動、牙石、根分歧病變、頜關系、菌斑指數、簽名日期、治療設計。

⒊正確記錄X線片及其他輔助檢查所見。

⒋正確記錄其他口內、口外、修復、正畸科陽性所見或無前述情況的記載。

⒌復診詳細記錄上次治療后反應及本次檢查中所見。

（三）粘膜專業

⒈正確記錄

⑴粘膜組織的病損部位、大小、性質、表面及基底情況。

⑵與粘膜專業有關的皮膚及全身情況。

⒉記錄必要的血液檢查、涂片檢查及活體組織病理檢查。

⒊詳細記錄上次治療后反應及本次檢查所見。

（四）口腔外科

⒈詳細記錄需拔除的主訴牙：牙齒松動度、齲壞、牙周表現及外傷所見。

⒉正確記錄鄰牙、其它非主訴牙和相對牙列的口腔外科陽性所見。

⒊口腔頜面外傷。

⑴傷位、傷情、失血量及全身情況。

⑵緊急傷員需記錄生命體征（T、P、R、BP）。

⒋關節疾患、炎癥、腫瘤。

⑴詳細記錄口腔、頜面、唇舌、頰粘膜情況，淋巴結表現及全身一般情況。

⑵開口度、開口型、咀嚼、合壓痛點、關節彈響、咬合功能等。

⒌正確記錄X線片、檢驗、病理等輔助檢查。

⒍正確記錄其他陽性所見。

⒎復診：詳細記錄上次治療后反應及本次檢查中所見。

（五）正畸專業

⒈完成病歷首頁的正常程序書寫，檢查欄內必須填寫“詳見正畸病歷”。

⒉詳細記錄口腔正畸專科病歷（不含關節病正畸外科正畸及牙周病正畸）。

⑴姓名、性別、年齡、出生日期、籍貫、身高體重、病案號、記存號、X線號、醫師、開始治療日期。

⑵按要求填寫口腔一般情況。

⑶正確描述正畸專業所見：

合類型、磨牙關系。前牙覆合、前牙覆蓋、前牙開合、牙列擁擠、錯合畸形、中線、頜體、齒槽座、面部健康情況、關節情況、家庭史、診斷、因素機制等，無陽性所見時記錄“－”。

⑷正確描述和記錄X線片所見。

⒊復診：詳細記錄上次治療后情況及本次檢查所見。

（六）修復專業

⒈正確記錄牙體缺損所見：基牙位置、形態、有無缺損、治療情況、松動度、牙齦、牙周袋、咬合關系。

⒉正確記錄牙列缺損所見：缺損部位、數目、咬合關系、余牙健康情況。

⒊正確記錄牙列缺失所見。

⑴牙槽骨情況、粘膜、拔牙創及骨尖骨突。

⑵咬合：正常、深覆合、深覆蓋、對刃合、反合、鎖合、偏斜。

⑶垂直距離、顳頜關節、口腔粘膜情況。⒋X線片所見：齲、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充情況等。

⒌正確記錄非主訴（主訴病）的修復正畸陽性所見。

⒍正確記錄其他口內口外陽性所見或無前述情況的記載。

⒎復診：治療后的修復體形態、固位、邊緣伸展、密合度銜接關系、咬合、美觀及修復效果。

七、診斷

⒈診斷依據充分、診斷名稱正確。

⑴主訴牙（主訴病）的診斷。

⑵其他病的診斷。

⒉診斷不明確時應記錄“印象”或“待查”。

⒊三次就診仍不能確診應及時請上級醫師會診，并做出詳細記錄。

八、處置

⒈治療設計

⑴簡明設計方案。取得患者或其監護人的同意。

⑵治療設計合理，必要時附以圖示。

⑶正畸科治療設計應詳細記錄患者或患兒家長要求、治療目的；活動矯正器設計圖示、日期、簽名。

⑷專科病歷中詳細記錄治療設計。

⒉臨床技術操作

⑴詳細記錄治療過程、治療操作、用藥及手術、（記錄根管數目、部位、長度、牙髓狀態及冠髓情況）。

⑵按照質量控制指標完成治療過程。

⑶疑難病治療超過療程，應及時請上級醫師會診并詳細記錄，必要時由會診醫師填寫會診意見。

⑷主訴牙預約或階段治療結束后定出復診日期。

⒊臨床用藥

詳細記錄用藥名稱、劑量用法等情況，合理用藥，正確用藥。

九、簽名

經治醫師、指導醫師簽全名，簽名字跡清晰。

（復診與初診病歷書寫要求相同）

第二篇：病歷書寫規范與管理制度

病歷書寫規范與管理制度

1.病歷書寫規定

（1）病歷書寫應按照《病歷書寫基本規范》書寫。

（2）病歷記錄應力求通順、完整、簡練、準確、字跡清楚、整潔，不得刪改、剪貼。各種記錄均應注明年月日，記錄人簽全名。門診病歷由掛號室或首診醫師填好一般項目，由醫師書寫主訴、重點病史、體檢、初步診斷及處理意見。

（3）新入院病員的入院記錄，由經治醫師認真地書寫。實習醫師、無執業資格的醫師可書寫入院病歷及日常病程記錄。入院病歷不能代替入院記錄，首次病程記錄由經治醫師或值班醫師書寫。

（4）要求入院記錄必須在24小時內完成，首次病程記錄必須在患者入院后8小時內完成。

（5）實習醫師書寫的病歷，由經治醫師審查，以紅墨水筆修改及簽名，修改三處以上應重抄。

（6）病程記錄包括病情變化、檢查意見、鑒別診斷、上級醫師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果、更改治療理由、安排某些檢查的目的，凡施行特殊處理時，要記明施行方法和時間。入院前三天及術后三天每天至少記錄一次；對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

（7）科間會診由邀請科室提出會診目的和要求，會診醫師填寫會診意見并簽字，集體會診及疑難病例討論，應做詳細記錄。

（8）手術病員的術前小結或討論、手術記錄、麻醉記錄、術后首次病程記錄及術后3天內手術者或上級醫師查房記錄等均應詳細手寫，手術記錄必須在術后24小時內完成，由手術者書寫，特殊情況可由第一助手書寫，手術者必須修改、簽名。

（9）醫師輪換時，應書寫交接班記錄。住院時間較長的，每月應寫一次階段小結。（10）凡決定轉科或轉院，必須書寫記錄，前者由主治醫師審查簽字，后者由科主任審查簽字。

（11）出院記錄于病員出院后24小時內完成。內容包括病歷摘要、各項檢查要點、診療經過、出院情況和出院醫囑。死亡記錄應在病員死亡后24小時內完成，除寫病歷摘要，治療經過外，應記載病情演變及搶救措施，死亡時間，死亡原因。上述兩項記錄均由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。凡做尸體解剖者，應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病例要討論，應做詳細記錄。凡死亡病歷必須有家屬簽署是否同意尸解。（12）凡有藥物過敏史，或皮試陽性者，應在醫囑單及病歷首頁以紅筆注明禁用藥物名稱。

（13）病歷紙每頁均應填寫病人姓名、住院號及頁數。

（14）化驗單應按日期順序粘貼，并在頂端露出部分寫明檢查項目及名稱，檢查時間。其他報告單另用紙粘貼。

（15）各科要認真檢查病歷書寫質量，評定病歷質量等級，作好檢查記錄，不斷總結經驗，提高病歷書寫質量。

2.病房病歷管理規定

（1）出院病歷3天內、死亡病歷1周內應及時回收到病案科，復印病歷有關資料必須在病歷歸檔后到病案科辦理。

（2）患者的住院病歷應由所在病區負責集中統一保管。病區應當在收到住院患者的化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等檢查結果后24小時內歸入住院病歷；病歷已回收到病案科的檢查結果單，要到病案科補貼。

（3）住院病歷因醫療活動需要帶離病區時，應當由病區指定專門人員負責攜帶和保管；病人轉科時，病歷不得交病人或家屬轉送；病人轉院時，病歷不得借出。

（4）病區醫務人員應當嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病例資料。除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，病人或家屬不得擅自查閱病歷，采用非法手段（如偷竊、搶奪）獲取的病歷資料視為無效。（5）嚴禁醫務人員違反規章制度幫助患者復印或者復制病歷的有關資料，一經發現將嚴格處理。

（6）病歷封存的處理程序：

患方提出病歷封存→報投訴辦公室

封存病歷原件者→醫患雙方在場→雙方簽字封存。（病房或病案科留復印件）封存病歷復印件→病案科蓋章→醫患雙方在場→雙方簽字封存（病房或病案室保留原件）

封存的病歷由投訴辦公室保存。3.歸檔病歷管理規定

（1）出院病歷3天內、死亡病歷1周內應及時回收到病案室，復印病歷有關資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。

（2）嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者的病歷。

（3）病案只限于臨床、教學、科研人員借閱，須本人申請，科主任同意，質管辦審批后方可借閱，且不得隨意帶出病案室。

（4）病歷裝訂時要認真檢查，首頁填寫有漏項的、疾病診斷不符合ICD-

10、有缺頁、沒有按要求書寫或書寫不清楚的，按整理不合格，一一登記，并通知科室重新補充或書寫。（5）在病案管理工作中，發生下列問題應視為差錯：①玩忽職守泄露病案資料內容。②無借條或批準手續，擅自出借病案。③處理病案資料內容張冠李戴。④疾病（手術）分類編碼書寫或計算機錄入中錯誤或泄漏。⑤病案責任性丟失、粘污、挖補、涂抹、水浸、雨淋等。

（6）在病案管理工作中，發生下列問題可視為缺點：①寫錯或計算機錄錯病案號。②歸檔病案排錯、插錯。

（7）嚴格執行病歷保密制度，不得泄露病人的隱私，否則將承擔法律責任。4.病歷質量管理規定

（1）實施科室病歷點評制度。每周星期三15-17時或每周六上午10-12時，由科室病案管理小組成員主持病歷點評會，檢查科內病歷并做好記錄，點評病歷總數不低于病案總數的10%。質管辦定期考察科室病歷點評會并收取會議記錄。（2）建立住院醫師病歷質量個人檔案。檔案內容包括終末病歷質量，運行病歷質量，根據上述情況完成醫師病歷質量評估和考核。

（3）一次丙等病歷和三次乙等病歷直接定為病案考核不合格。醫師病案評估考核不合格者，工作考核定為不合格。住院醫師晉升前病案評價不合格者不得晉升。

（4）對病歷不合格者每周由醫務處檢查至合格。并作為每季度病歷檢查的重點對象（除經濟處罰外）。

（5）病案管理委員會實施分片包干制度，完成相應的病歷檢查和管理職能。（6）病案管理委員會每月必須有一次病歷檢查（運行病歷或出院病歷），病案管理委員會委員成員必須參加。全年的病歷抽查不留書寫醫師死角。參與病案檢查的成員對檢查的病歷負責。對拒絕完成病歷檢查任務和對檢查工作不負責者年終考核定為不合格。

（7）病案管理委員會每年進行一次全院病歷評價或展覽。（8）質管辦負責監督，采用抽取病案管理委員會委員成員、教學秘書或住院總參與，進行交叉病歷檢查。

5.病歷復印和查閱規定

（1）復印病歷需要提供的證件和資料：

① 申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明；

② 申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明，申請人與患者代理關系的法定證明材料；

③ 申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明，申請人是死亡患者親屬的法定證明材料；

④ 申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明，死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明；死亡患者與患者近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料；

⑤ 申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人統一的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有限身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料，合同或者法律另有規定的除外；

⑥ 公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，醫療機構應當在公安、司法機關出具采集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明后予以協助；

⑦ 計劃生育部分檢查落實情況時機社會殘疾人評定機關級別評定時，需要復印的可參考公安、司法機關的福音管理規定。

（2）醫院為申請人者復制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的祝愿志（即入院記錄）、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄（3）病歷復印后，要做詳細登記，并在申請人在場的情況下復印，經申請人核對無誤后復印人員加蓋個人專用章，方可生效。

第三篇：病歷書寫基本規范及管理制度（范文模版）

病歷書寫基本規范

1、病歷記錄應用鋼筆或簽字筆書寫，力求通順、完整、簡煉、準確、字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫師應簽全名。

2、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。

3、新入院病人必須書寫一份完整病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫，工作單位或住所、婚否、入院日期、主訴、現病史、既往史、過敏史、家族史、系統回顧，個人生活史，女病人月經史、生育史、體格檢查、本科所見、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見……等，由醫師書寫簽字。

4、書寫時力求詳盡、準確，要求入院后24小時內完成，急診應即刻檢查書寫。

5、病歷由實習醫師負責書寫，經住院醫師審查簽字，并做必要的補充修改，住院醫師另寫住院記錄和首次病程記錄。如無實習醫師時則由住院醫師書寫病歷，總住院醫師或主治醫師應審查修改并簽字。

6、再次入院者應按要求書寫再次入院病歷。

7、病人入院后，必須于24小時內進行擬診分析，提出診療措施，并記入病程記錄內。

8、首次病程記錄包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄一般應每天記錄一次，(一般病人可2—3日寫一次)，重危病人和病情驟然惡化的病人應隨時記錄。病程記錄由住院醫師負責記載，總住院醫師、主治醫師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

9、科內或全院性會診及疑難病癥的討論，應作詳細記錄。請他科醫師會診由會診醫師認真填寫記錄并簽字。

10、手術病人的術前準備、術前討論、手術記錄、術后總結，均應詳細地填入病程記錄內或另附手術記錄單。

11、凡移交病人均需由交班醫師作出交班小結填入病程記錄內。階段小結由住院醫師負責寫入病程記錄內。

12、凡決定轉診、轉科或轉院的病人，住院醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。

13、各種檢查結果回報單按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書應附于病歷上。

14、出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，應由住院醫師書寫，總住院醫師或主治醫師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由住院醫師書寫，主治醫師審查簽字。凡做病理解剖的病例應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應有詳細記錄，并填寫死亡病歷專頁。

15、中醫、中西醫結合病歷包括中醫、中西醫結合診斷和治療內容。

住院病歷管理制度

1、嚴格執行《醫療機構病歷管理規定》，住院病歷一律由病案室統一保管，私人不得保留，門診病歷由患者本人保管。

2、在院病人的住院病歷由護士長進行管理，護士長不在時由值班護士負責，醫護人員均按管理要求執行，執行保護性醫療制度，任何人不得私自借閱病歷和隨意攜出病區。

3、患者住院期間的病歷，在病房要加鎖保管、嚴格交接。

4、病歷中各種表格均按順序整齊排列，不得撕毀、拆散、涂改或丟失，用后必須歸還原處。

5.病歷一般不允許出病房。需要手術、特殊檢查的患者病歷應由相關科室人員負責攜帶。

6、出院病歷，由病區當班護士或質控護士按出院病歷順序排列整理，同時檢查病歷資料有無破損、缺失。

7、從病人出院（死亡）之日起，住院病歷須按規定上交病案室統一保管。上交時應在病歷回收登記本上詳細登記，病歷統計人員進行審核回收。

8、病歷回收整理當中，發現病歷資料不全或破損時，應立即退回病區，限期病區有關人員追查找回資料。

9、醫務人員要愛護病歷，在借閱和使用期間要妥善保管，并負有保密責任。對病歷不得自行拆、卸、涂改、污、破壞、失散和轉借，違者根據情況罰款或報上級處理，造成病歷遺失者，要從重處罰。

10、發生醫療糾紛、醫療事故、嚴重差錯的病歷，應單獨存放，未經醫務科批示，一律不得借閱。

11、住院病歷因醫療活動或復印、復制等需要帶離病區時，應當由病區指定專門人 員負責攜帶與保管。

12、醫療機構應當受理下列人員和機構復印或者復制病歷資料的申請。

（一）患者本人或其代理人；

（二）死亡患者近親屬或其代理人；

（三）保險機構。

13、醫療機構應當由負責醫療服務質量監控的部門或者專（兼）職人員負責受理復印或者復制病歷資料的申請。受理申請時，應當要求申請人按照下列要求提供有關證明材料：

（一）申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明；

（二）申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料。

（三）申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；

（四）申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近輕屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料；

（五）申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或其法定代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。

14、公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，醫療機構應當在公安、司法機關出具采集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明后予以協助。

15、醫療機構可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理報告、出院記錄。

16、醫療機構受理復印或者復制病歷資料申請后，應當在醫務人員按規定時限內完成病歷后予以提供。

17、醫療機構受理復印或者復制病歷資料申請后，由負責醫療服務質量監控的部門或者專（兼）職人員通知負責保管門（急）診病歷檔案的部門（人員）或者病區，將需要復印或者復制的病歷在規定時間內送至指定地點，并在申請人在場的情況下復印或者復制。復印或者復制的病歷資料經申請人核對無誤后，醫療機構應當加蓋證明印記。

18、復印或者復制的病歷資料，可以按照規定收取工本費。

19、發生醫療事故爭議時，醫療機構負責醫療服務質量監控的部門或者專（兼）職人員應當在患者或其代理人在場的情況下封存所有死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄等。封存的病歷由醫療機構負責醫療服務質量監控的部門或者專（兼）職人員保管封存的病歷可以是復印件。

20、封存病歷時，醫務科、病歷統計科和患者本人（或近親屬）應同時在場，并在封存病歷的封面上簽字，寫上封存日期，待訴訟期滿一年后啟封。

21、住院病歷保管期限應自患者最后一次出院時間計算，不得少于30年

第四篇：病歷書寫規范與管理制度

病歷書寫規范與管理制度

一、病歷書寫及質量管理暫行規定為貫徹落實衛生部《醫院管理評價指南》的通知要求，建立健全病歷全程質量監控、評價和反饋制度，提高病歷質量。

二、各項病歷記錄完成時限、書寫責任人(經治醫師)

1、首次病程記錄在8小時內完成。

2、主治醫師首次查房記錄48小時內完成。

3、搶救記錄在搶救結束后6小時內據實補己。

4，術后首次病程記錄在術后即刻書寫完成。

5、死亡討論記錄于患者死亡后一周內完成。

6、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、死亡記錄于24小時內完成。

7、手術記錄由術者于術后24小時內完成。

三、病程記錄、上級醫師查房間隔時間

l、對危重患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時間應當具體到分鐘；

2、對病重患者，至少2天記錄一次；

3、對病情穩定的患者，至少3天記錄一次；

4、對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次；

5、新病人入院48小時，術前、術后至少記錄一次上級醫師查房記錄；

6、主治醫師日常查房間隔時間視病情和治療情況而定；

7、高級職稱醫師以上醫師的查房記錄每周至少一次。

四、甲級病歷十五個單項否決

1、主訴表達嚴重錯誤；診斷嚴重不規范或診斷描述錯誤

2、入院記錄的主要癥狀、時間、體檢與首次病程記錄有嚴重不一致

3、首程：診斷不明或疑似疾病無鑒別診斷分析

4、電子病歷書寫出現亂碼或拷貝錯誤，造成內容失真

5、首頁空白(醫師填寫部分)

6、傳染病漏報

7、缺入院記錄(包含轉入記錄)

8、學生書寫的入院記錄缺上級醫師修改簽名

9、缺出院錄、死亡記錄、手術記錄、討論記錄（已討論）之一

10、患者死亡后缺死亡當日病程記錄或臨終搶救記錄

11、危重患者缺高級職稱醫師查房記錄或缺請示上級、匯報記錄。

12、缺各種知情同意書（包括知情同意書患者方未簽名、以及缺告知書、授權書）

13、如在重要部位涂改，如：診斷、各種知情同意書、手術記錄、麻醉記錄、搶救記錄

14、缺整頁病歷記錄造成病歷資料不完整

15、病歷中出現其他病人的各種記錄單或輔助檢查報告單。

五、病案管理制度

1、病案室負責集中管理全院的住院病案資料。

2、病員出院后，由經管醫師詳細填寫“病歷首頁”各欄，病案室一周內收回，填寫分類卡片，進行整理、核對、裝訂，并根據首頁上的診斷、手術名稱，寫上相應的ICD-10編碼按順序號存檔。

3、本院醫師因科研或撰寫論文需要，每次借閱時間一個月為限，必要時可辦理續借手續，續借期為2周。再借時，須歸還后方可。

4、實習、進修醫師因考核或參考需要，需由帶教老師簽字，經醫務科批準后可借少量病歷，獨立撰寫論文的不得借閱我院病歷資料。

5、再次入院病人，需調閱老病歷時，必須由經管醫師憑借條（注明老住院號）和新住院病歷首頁到病案室辦理借閱手續，病員出院時，新老病歷一并歸還病案室。

6、復印病歷的，醫務科依據《醫療機構病歷管理規定》嚴格把關，經醫務科審核同意并蓋章后方可復印。復印工作由病案室負責執行。

7、住院病案不得外借。如有特殊需要（司法機關、合法鑒定組織案情鑒定需要等）確需提供病歷原件的，須經醫務科主任同意。

8、使用病案時，由病案管理人員負責提供和歸檔。

9、保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。

10、嚴守病案資料保密制度。

11、住院病案原則上要永久保存。

六、病歷質量控制制度

1、病案室每日收回的病案進行檢查整理、裝訂、核對、編碼、錄入、統計、上架。對存在問題的病歷進行登記，上報醫務部，通知科室到病案室或醫務部修改。審修好的病歷定時定期送回病案室。

2、醫務部要定期或不定期進行病歷或報告單質量查房，每次查若干個科室，針對平時病歷書寫中存在的問題和薄弱環節，采取隨機抽查病歷(報告單)形式，指出存在問題的病歷(報告單)，指導科室人員病歷(報告)書寫，以提高病歷質量。

3、各科室質控小組(QC)要切實做好病歷質控工作，定期檢查。其內容包括臨床病歷書寫、護理病歷書寫、醫技報告書寫等。

4、每個季度抽查一次歸檔病歷，由“臨床病歷質量檢查小組(高級職稱的臨床醫師組成)”、“護理病歷質量檢查小組(護理部及病區護士長組成)”、“醫技質量檢查小組(醫技科主任組成)”進行病歷內涵質量檢查。

5、凡查到丙級歸檔病歷，與該組的醫師(包括高、中、初醫師)職稱晉升掛鉤，延緩一年 晉升。

6、由于病歷書寫不真實造成醫療糾紛或影響醫院聲譽，按情節給予相應的紀律處分。

7、將定期、不定期的病歷質量檢查分數納入醫療服務質量考核，與科室獎金掛鉤。

七、科室(二級)出院病歷質控制度

1、每個治療組每月自查三月份出院病歷，并將自查得分予以登記：

2、各科住院總醫師對出院病歷質控進行總結(包括病歷書寫中主要存在問題及整改措施)；

3、醫務部對各科自查病歷進行不定期的抽查核對；

4、對抽查核對發現的問題(如未自查、自查得分不真實、自查住院號對不上)，納入醫療服務質量考核；

5、醫務部對各科未自查病歷同時進行抽查評分，并科室自查評分比較，如評分相差率超出3％比例，要在院周會上通報批評；

6、每月5號前，住院總醫師將本月的自查評分表及登記本，送醫務部檢查備案。

八、術前必備醫療文書制度

1、急診手術必備醫療文書：

（1）首次病程記錄。

（2）血常規、出凝血、血糖、電解質等檢查單。

（3）急診手術疾病診斷和鑒別診斷的其它檢查單（如B超、拍片、CT、MRI等報告單或穿刺檢驗報告單）。

（4）術前小結、手術同意書（包括主刀簽名和患方簽名）。

（5）其他所須的各種知情同意談話單。

2、擇期手術必備醫療文書：

（1）入院記錄。

（2）首次病程記錄。

（3）術前上級醫師查房記錄。

（4）手術醫囑。

（5）血常規、血型、尿常規、出凝血、肝腎功能、血糖、電解質、心電圖、胸片、傳染病四項（HBsAG、抗HCV、愛滋病抗體、梅毒RPR試驗）、60歲以上患者心超、肺功能等檢查單。

（6）擇期手術疾病診斷和鑒別診斷的其它檢查單（如B超、拍片、CT、MRI、胃鏡、氣管鏡等報告單）。

（7）術前小結、手術同意書（包括主刀簽名和患方簽名）。（8）其他所須的各種知情同意談話單。

九、住院病人常規輔助檢查制度

1、凡是住院病人必須常規檢查血常規、尿常規、大便常規、血型、肝腎功能、血糖、電解質、心電圖、胸片（產科除外）、傳染病四項（HBsAg、抗HCV、愛滋病抗體、梅毒RPR試驗）。

2、外科手術患者加查出凝血、60歲以上患者加查心超、肺功能等。

3、如病人入院常規輔助檢查項目有異常的，在出院前必須有復查和處理。

第五篇：病歷書寫規范與管理制度

病歷書寫規范與管理制度

在診療工作中，診療水平、病歷書寫質量在臨床醫療、教學科研、醫院管理、法律實踐、疾病預防、社會醫療保險、維護醫患雙方合法權益等諸多方面都有重要的作用，也是支付醫療費用的重要憑證、處理醫療問題和評定傷病殘的客觀依據，為此特制定本制度：

一、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范，規范使用醫學術語，文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確。病歷首頁上要求填寫的內容不能留有空項，并注明聯系電話。

二、病歷書寫按要求認真填寫，使用藍黑墨水、碳素筆，需復寫的病歷資料使用藍黑色圓珠筆，書寫出現錯別字時，雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。

三、對需取得患者的書面同意進行醫療活動的，應當由本人簽署知情同意書。

四、病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期、時間，采用24小時制記錄新入院病人、特科轉入、手術應連續記錄三天、入院記錄及再入院記錄均在入院24小時內完成。醫生根據患者病情變化隨時記錄，每天至少一次，病重患者至少2天記錄一次病程，病情穩定的慢性病患者，至少

5天記錄一次病程記錄。搶救危急重癥患者未能及時完成病歷書寫的，搶救結束后6小時內據實補記，并注明搶救完成時間和補記時間，對住院不是24小時出院者，可在出院后24小時內書寫24小時內入出院記錄，住院不是24小時死亡者，可在死亡后24小時內書寫24小時入院死亡記錄。

五、所有住院病人應有“三大常規”醫囑，因故未查，應在病程記錄中說明原因，對法定傳染病按規定填報卡片并及時轉院。

六、對各種創傷性或費用較高的檢查、治療、手術和自費藥品等均要求患者或親屬簽署同意書后方可實行。醫療文書中各級簽名均不得代簽，也不的模仿他人簽名。

七、書寫各種記錄，每自然段起始行必須空兩格，以后則頂格。

八、出院記錄在患者出院時及時完成，出院記錄應包括前一天的四大生命體征和治療經過等。

九、病歷書寫質量進行標準評估，總分值為100分，75分以上為合格病歷，低于75分為不合格病歷。

十、嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病理，不得擅自查閱患者病歷，不得泄露患者隱私。

十一、病例有病案管理人員統一管理，護理部負責集中，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年。

急危重患者的搶救制度

為了提高急危重患者的搶救成功率，醫護藥技人員應時刻為患者著想，千方百計接觸患者的痛苦，能急病人所急，想病人所想，工作言必行，行必果，當機立斷，認真負責，技術精益求精，危急重癥病人能得到及時有效的治療，特制定本制度。

一、認真執行首診負責制，不推諉病人，把“一心為患者、服務最光榮”牢記心中。堅持先搶救、后辦理有關手續，不準以任何理由延誤搶救。

二、醫務人員要熟練掌握心肺復蘇技能，嚴格履行首診負責制，開放綠色生命通道，搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規、程序進行工作。

三、所配備搶救、急救設備、物品、藥品要每日檢查，確保完好無誤，所需物品、藥品確保在保質期內，數量不足隨時補充。

四、醫護人員發現患者病情急、危、重，第一發現人立即采取急救措施，入心肺按壓、人工呼吸、建立輸液通道等，同時通知其他醫護人員到場協助搶救。醫護藥技人員接到患者家屬呼救信息或醫護藥技人員發出的協助搶救信息后，必須迅速到達現場。

五、搶救工作由值班醫師、科主任、護士長負責組織和指

揮，重大搶救或特殊情況向院領導匯報到場協調，必須時成立搶救小組，選派專人負責治療和護理、會診轉診制定方案。

六、在搶救病人的同時，指定專人向家屬告知患者的危重情況，提出方案，取得家屬的理解與配合，并形成書面溝通記錄。若家屬在現場，必須設法與家屬聯系，并將情況告知家屬，若無法和患者家屬取得聯系，為了搶救生命，應先搶救，之后及時將治療情況向家屬通報，并將通報內容和家屬情況記錄在病歷上。

七、搶救過程中，護士在執行醫生的口頭遺囑時，應復述一遍，認真仔細核對搶救藥品、藥名、劑量、搶救所用藥品空瓶，病情穩定后需兩人核對后可棄去，危重病人就地搶救，病情穩定后不可移動。

八、現場負責人應指定專人負責記錄具體的搶救實施方法及病人病情情況，搶救完畢，醫生、護士在6小時之內據實補寫各類醫療文書，特殊情況應當場完成，醫療文書中涉及時間應精確到分鐘。

九、搶救時，非搶救人員及病人家屬一律不得進入搶救室或搶救現場，以保持環境安靜，忙而不亂。

十、凡遇有重大災害事故搶救，醫護藥技工勤人員應服從醫院的統一組織，立即準備、隨叫隨到，各科之間支持支援，緊密配合，提高搶救成功率，必須時成立臨時搶救小

組，加強搶救工作。

醫生交接班制度

一、醫師實行24小時值班制度，分白班和夜班，按時、按班聽取交班醫師關于值班情況的介紹，并做好交接班簽名工作并注明時間。

二、交接班前必須將工作處理妥善后，巡視病人及醫院外圍各科水、暖、電及安全情況，并將相關情況記錄交接班記錄本中。

三、交接班除口頭匯報外，所需治療病人還需在醫囑上有所記載，危重病人必須在床邊進行交接。

四、交接班必須了解下一步的任務和工作內容等，做到責任明確，防止疏漏或貽誤。

五、值班醫生不得擅自離崗，護理人員要求視診病人時必須立即前往值班醫生負責各項臨時性醫療工作和患者臨時情況的處理，幷做好相關病程記錄，對急診患者應及時接診、檢查、書寫病歷，并給于及時地處置，對外轉病人，要提出

轉診意見，需要護送人員可向領導提出，緊急情況可就近請求有關人員協助。

六、夜班醫生需參加院內晨會，負責將夜班期間重點患者向全院報告，節假日值班醫師以上述程序向下一位值班醫生交接。

口腔科隔離消毒制度

一、工作人員衣帽整潔，工作前洗手，為患者治療時戴口罩、一次性手套。

二、檢查、處置、治療患者后，要一人一洗手或一人一消毒。

三、保持室內整潔，若發現傳染病患者，應以0.1％有效氯消毒液擦拭消毒桌椅及工作臺面。

四、手術包、治療包、換藥包等經高壓滅菌后備用。所有消毒包必須注明消毒日期，有效期為一周，到期未用者，應重新消毒。

五、敷料、棉花、儲槽，每周送供應室高壓蒸汽滅菌一次，如有污染，隨時消毒。無菌鑷、鉗等用消毒液浸泡器械，波

面要求達到容器的1/2至2/3，器械要求打開關節，容器蓋口標明更換時間，消毒液6至9月每周換兩次，其他月每周一次。

六、患者均使用一次性口腔檢查時，口腔盤及口杯、手套，做到每人一套一雙。

七、用過的器械先用0.1％有效氯消毒液浸泡30分鐘，再用清水洗凈后，進行蒸汽滅菌。

八、污物的敷料、棉球等醫療異物放在黃包防滲漏塑料污物袋內，每日回收處理。