病歷書寫基本規范與病歷管理制度

住院病歷基本要求

1、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。書寫文字工整、字跡清晰、表達準確、語言通順、標點正確。

2、書寫病歷時,除醫囑需要“取消”及上能醫師(含簽名)時使用紅色墨水外,住院病歷書寫一律使用藍黑墨水。

3、病歷書寫發使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

4、病歷書寫嚴禁涂改,書寫過程中出現錯字時,應當雙線劃在錯字上,并加以糾正。不得采用刮、粘、貼、擦、涂等方法掩蓋或者去除原來的字跡,而使原字跡不能辨認。

5、除日常病程記錄可由實習、進修醫務人員或者試用期醫務人員書寫并由上級醫師修改簽名外,書寫病歷者必須是擁有執業資格,并具有在本院合法執業的醫務人員。

(實習醫務人員:系指醫療、護理大中專學校的在校學生,進入本院臨床實習的人員。包括本科、大學?？啤⒅袑５仍谧x生。無論是否取得執業(助理)醫師資格、執業護士資格,均不具有在本院合法執業的權利。

試用期醫務人員:指醫學院校畢業后,依法到本院試用工作的人員,無論是否取得執業(助理)醫師、執業護士資格,均尚未取得在本院人才流動執業務資格。

進修醫務人員:指已取得執業(助理)醫師、執業護士資格,并在原工作的醫療機構具有合法執業權利的醫務人員,在本院進修期間,除本院在接受其進修時專門機構(所進修科室、進修醫務人員辦公室等)考核合格者。經本院醫療服務質量監控部門認定后書寫病歷。經治醫師:指具有執業醫師資格,并注冊登記,在本院具有合法執業權利的,對特定患者診斷、治療負有主管責任的醫師。

6、上級醫師修改病歷時,使用紅墨水,如系錯字、錯句,雙線劃在錯字、錯句上,如系添加,在保持原記錄清晰、可辯認的前提下,在空白處書寫,注明修改時間、修改處數并簽名。

7、醫師查房記錄的要求:主治醫師首次查房記錄應于患者入院后24小時內完成。對病危者要隨時查看患者,記錄至少每天一次;

病重者每日或隔日一次,最長不得超過3天;對一般患者至少5天記錄一次。副主任醫師以上查房每周1~2次。

8、“因搶救急?；颊?未能及時書寫病歷的,有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內扎實補記,并加以注明”的規定同時適用于門診及住院病歷書寫。

9、對于應取得患者書面同意方可進行的醫療活動,在患者本人簽字的同時,可要求其近親屬或法寶代理人簽字?；炞秩耸俏拿た砂馐钟〈?右手拇指,缺右拇指用左拇指)。

10、實施“保護性醫療措施”是指對于某些特殊疾病或者高風險的醫療過程,尚不宜向患者說明情況的,應當將有關情況告知患者近親屬,由患者近親屬簽署同意書,并及時記錄,基患者無近親屬的或者近親屬無法簽署同意收的,由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。醫療機構可要求的近親屬或法定代理人事先必須取得患者同意委托書。

11、本規范住院病歷編寫順序按衛生部《病歷書寫基本規范》的相關規定。實際應用時,住院病案裝訂要求采用如下順序:

(1)病歷封面:(2)住院病案首頁:(3)出院記錄(死亡記錄);(4)住院病歷;(5)病程記錄(包括首次入院記錄,日常病程記錄,上級醫師查房記錄,疑難病例討論記錄,交接班記錄,轉科記錄,階段小結,搶救記錄,會診記錄,術后首次病程記錄,死亡病例討論記錄等)(6)輸血同意書;(7)麻醉同意書;(8)手術同意書;(9)術前小結單;(10)術前討論記錄單;(11)麻醉記錄單;(12)手術記錄單;(13)手術護理記錄單;(14)病程報告單;(15)會診單;(16)特殊檢查,治療知情同意書;(17)特檢和常規檢驗報告單;(18)臨時醫囑單;(19)長期醫囑單;(20)護理記錄單;(21)體溫單。

一、手術科室和非手術科室住院病歷說明:

1、本住院病歷格式分手術科室和非手術科室住院病歷,系根據《病歷書定基本規范》規定的住院病歷基本內容,結合手術科室和非手術科室的特點制定。本格式可作為通用格式,特殊?？瓶筛鶕唧w情況予以調整,如外科、婦科等可根據其?？铺攸c另加?？企w檢情況。

2、眉欄中病歷陳述者(姓名)由醫師填寫,陳述者(簽名)欄系指病史書寫完畢(不包括體恪檢查部分),要求陳述者簽名以認同上述病史內容無誤。

3、主訴:應以專業術語,不超過20字精煉患者住院的主要癥狀、病變部位、性質及時間,癥狀一般不宜使用病名或診斷性名詞,但同一種疾病反復入院或腫瘤患者反復入院放、化療除外。

4、現病史包括:

起病情況:如時間、緩急、發病原因和誘因。

主要癥狀:性質、部位、程度、演變情況。

伴隨癥狀:時間、部位、性質及其主要癥狀的關系,應說明有:全斷意義的陰性癥狀。

診治經過:患病后的檢查、治療及結果和療效,應注明醫療機構名稱、檢查項目及結果,治療方案、療程及療法、副反應等。

一般情況:發病以來的精神、飲食、大小便、睡眠及體重變化等。

5、凡欄目中有“口”的,在所代表相應內容的“口”填寫相應的代碼,如選擇“無”或“正常”,則其后橫線處不需描述,如選擇“有”或“異?！钡?則在橫線處予以相應的描述。

6、住院病歷的項目和內容要求完整無缺,格式可根據學科情況進行調整。

24小時出院記錄:

1.24小時內出入院記錄屬于住院病歷的一種,是在患者自動出院或轉院等特殊情況下,住院未滿24小時即出院時書寫的住院病歷,同時可代替出院記錄。如入院后已書寫了住院病歷,不必書寫此記錄,但需書寫出院記錄。

2.24小時內入院死亡記錄內“入院情況及搶救經過”內容要求書寫入院時病情、主要體檢的陽性特征、與鑒別診斷有關的陰性體征、診斷依據及搶救經過(記錄到小時分鐘)和在外院或門診輔助檢查的陽性結果。

3.“死亡原因”要求寫明根據臨床情況判定的導致死亡的主要疾病和/或并發癥。

4.“死亡診斷”包括導致患者死亡的主要疾病和并發癥的臨床診斷。

二、門<急>診病歷書寫基本要求及說明

門<急>診病歷是患者在本院門診就醫過程中,醫務人員對患者診療經過的記錄,包括病史、體格檢查、相關檢查、診斷及處理意見等記錄。

門(急)診病歷的管理:其門(急)診病歷由患者負責自行保管,復診時應由患者提供,部分門診病人資料(如X片、病理片等)保存在醫院的不得少于15年。

(一)為了便于病歷書寫,根據《病歷書寫基本規范》制定首頁格式。

新病例首次就診時,由患者或者其近親屬填寫患者基本情況,或者接診醫師填寫患者基本情況。診療過程中發現新過敏藥物時,應增補于藥物過敏史一欄,且注明時間并簽名?，F病史中診治經過涉及其他醫療機構的,應記錄其他醫療機構名稱及診療經過。

(二)急診病歷書寫就診時間應具體到分鐘,因搶救急診患者,未能及時書寫病歷的,有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記,并加以注明。

書寫時應注意區分記錄時間與搶救時間。

(三)輔助檢查結果:記錄患者就診前在其他醫療機構或者本醫療機構已行的檢查,記錄應包括醫院名稱、檢查時間、項目、檢查編號(如CT、病理檢查)、結果、有無報告單等。

(四)初步診斷意見:主治醫師根據患者病史、體檢結果、原有檢查結果、診療經過作出的初步判斷,并不是所有的檢查完成并獲得結果后所作出的診斷。

切初,步診斷應當按規范書寫診斷病名,原則上不用癥狀代替診斷:若診斷難于肯定,可在病名后加“?”符號,盡量避免用“待查”、“待診”字樣。

(五)治療意見:指醫師根據患者病史、體檢結果、診療經過及所作初步診斷,決定需進行的檢查、治療。

要詳細記述處理意見,所用藥物要寫明劑型、劑量和用法。每種藥物或者療法各寫一行。對患者拒絕的檢查或者治療應予以說明,必要時可要求患者簽名。應注明是否需復診及復診要求。

(六)醫師簽名:應當簽全名,書寫工整正規、字跡清晰。

如由試用期醫務人員書寫的門診病歷必須由上級醫師簽名方可生效。

(七)門(急)診病歷續頁為門(急)診病歷的主要組成部分,與首頁連續編頁碼(例首頁為第1頁,續頁應注明共多少頁)。

續頁將就診時間和科別標明,便于記錄首診或復診科別的變更。

(八)護理文書:護理記錄有門(急)診病歷續頁書寫,在記錄時間后注明“護理觀察記錄”,只記錄客觀內容,觀察護士簽名。

(九)特殊檢查(治療)及門(急)診手術知情同意書:特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動:

1.具有一定危險性,可能產生不良后果的檢查和治療;

2.由于患者體質特殊或者病情危篤,可能患者產生不良后果和危險的檢查和治療;

3.臨床試驗性檢查和治療;

4.收費可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療;在知情同意書下方的記錄“已與患者談話,并征得同意”或者“已與患者談話,拒絕行xx檢查(或治療)”,要求患者或代理人簽名,然后書寫處理意見。此單據由就診科室收存,每月末上繳門診部辦公室存檔備查(保管15年)。

(十)留觀記錄:應在門(急)診病歷線頁中書寫,包括時間、病情變化、診療處理意見等,遵照誰觀察誰記錄的原則,由護士或醫師書寫并簽名。

(十一)特殊或者常規檢查報告單應由接診醫師按照時間順序自行或者指導患者粘帖于病歷后面部分。

(十二)搶救患者病歷記錄說明

1.對急診搶救患者應隨時記錄搶救情況。搶救記錄應包括:搶救段時期與時間、病情變化及相應的搶救措施、檢查結果,參與搶救醫師的意見等。

2.患者的病情變化指搶救過程中患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、尿量、大便等情況。

3.搶救措施系指搶救過程中所運用的諸如吸氧、洗胃、胃腸減壓、氣管插管、氣管切開、心臟按摩、輸血、補液、升壓藥、呼吸興奮劑、心內注射強心針、呼吸機、除顫機應用等,應說明采用相應措施的理由、療效等。

4.檢查結果指搶救過程中為明確病情、判斷療效等目的采取的諸如血糖、血電解質、血二氧化碳結合力檢測、血氣分析以及心電圖、X線檢查、CT檢查等,應對檢查結果予以必要的分析說明。

5.應簡要記錄搶救過程中上級醫師、會診醫師等參與搶救醫師的診治意見及相關診治意見落實情況、療效等,會診醫師應自行書寫會診搶救意見并簽名。

6.記錄醫師簽全名,如有上級醫師參與搶救,應冠簽名。

7.搶救患者病歷可用住院病歷,患者轉出急診室后可編號存檔。

(十三)死亡患者病歷記錄說明對在門(急)診期間(包括觀察、監護、搶救、臨時輸液等)死亡患者,其死亡記錄應包括:記錄日期與時間,死亡的重要檢查結果,死亡時間應確切記錄到時、分,死亡原因分析及最大能死因、死亡診斷。

記錄醫師簽全名。

病歷質量管理

一、病歷質量監管制度

1.各級醫師在接診每一位就診患者時,必須按衛計委《病歷書寫基本規范》、《病歷書寫規范》、《電子病歷基本規范》、“住院病歷質量檢查評分表”的要求,真實、客觀、及時、準確、完整地書寫病歷。

2.住院醫生,進修醫生,實習生必須經科主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷,上級醫生必須對每一份病歷進行審查、修改并簽名,合格后方可歸檔。進修、實習醫生書寫的病歷質量上級醫生負連帶責任。

3.住院病歷質控實行三級質控二級考核制度。

(1)一級質控由科室診療小組完成;科主任在進行每周一次的查房過程中,將病歷質量作為查房內容;每月科內通報質控情況;每月進行至少一次出院病歷討論;科主任、病室主任、聯絡員、質控員必須對本科室住院病歷質量負責,加強本科室病歷質量管理。

(2)二級質控由病案室完成,病案室專職質量管理醫師為責任人,負責對歸檔病歷的檢查,督促歸檔病歷的返修、上交、統計、歸檔。一般情況,質控人員每周檢查病案質量一次,并計算甲級病案率,并將發現的問題以“返修通知單”的形式通知病歷書寫人員對病案進行修改并于規定期限返還病案室。

(3)三級質控病案質量管理小組完成,病案質量管理小組組長為負責人。負責每月至少對全院各科室門急診病歷、運行病歷、存檔病歷等病歷質量進行評價,重點檢查手術病歷、死亡病歷、疑難危重病歷,特別是重視對病歷內涵質量的審查。

4.每月將質控結果在醫療例會和病歷質量管理聯絡員會議通報,并把病歷書寫質量納入科室質量考評內容,進行量化管理。

5.病歷歸檔管理

6.病歷結果管理

二、病歷質量監控管理相關規定

1.病歷書寫基本要求

1)病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。

2)病歷書寫應當使用中文,通用外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

3)病歷書寫應規范使用醫學術語,文字工整,字跡清晰,表述準確,語句通順,標點正確。

4)病歷應當按照規定內容書寫,并由相應醫務人員簽名;實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷,應當經過本院注冊的醫務人員審閱、修改并簽名;進修醫務人員由本院根據其勝任本專業工作實際情況認定后書寫病歷。

5)病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間,采用24小時制記錄。

2.電子病歷管理

1)嚴格按照衛計委關于《電子病歷基本規范》的要求執行并制定相關電子病歷管理細則。

2)住院電子病歷隨患者出院經上級醫師于患者出院審核確認后歸檔,歸檔后由病案科統一管理,歸檔后的電子病歷采用電子數據方式保存。打印電子病歷紙質版本必須全院統一格式、字體、字號及排版。

3)電子病歷數據應當保存備份,并定期對備份數據進行恢復實驗,確保電子病歷數據能夠及時恢復。當電子病歷系統更新、升級時,應當確保有數據的繼承和使用。

4)電子病歷的修改、歸檔必須和紙質病歷同步進行。在電子病歷的法律效應生效之前以紙質病歷為主。

三、病歷質量控制管理流程

1.本院新進人員培訓之前,必須到醫務部進行病歷質量控制管理培訓至少1個月。

2.嚴格執行三級質量控制:

1).一級質控:為科級質控,本級質控旨在提高病歷書寫者及所在科室的自控意識,加大自控力度。要求做到:住院病歷須按“住院病歷質量檢查評分表”的要求進行書寫、質控。

各級醫師要結合查房、病例討論,對下級醫師所書寫的病歷和各類記錄進行經常性檢查,發現不足后要及時修改。修改時,修改人員應注明修改日期并簽全名,并應保持原記錄清楚、可辯。若每頁修改達3處及以上,下級醫師應重新書寫。各級醫師簽字必須履行職責,不流于形式。

各科室科主任或科室醫療(病歷)質量質控小組成員必須對本科當月出院的全部病歷進行質控,甲級病歷率必須達到90%以上,無丙級病歷。并抽查本科當月出院病歷總量的10%,要求分析存在問題,提出整改意見并記錄在科室病歷書寫質量考核登記本中。內、外科系統高年資住院醫師在晉升中級職稱當年,必須完成60份出院歸檔病歷的質控(要求:內科系統住院時間>7天,外科系統Ⅱ類及以上手術,非本人書寫的病歷),并提交病歷質控報告。

2)

.二級質控:為院級質控,主要由醫務部組織落實執行,包括:

(1)

由醫務部質控辦每月對各科室上月出院的住院三天以上的歸檔病歷進行質控。隨機抽查各科室10~20%的歸檔病歷,其中科室病歷書寫質量考核登記本中登記的部份病歷、死亡病例、術前討論病例、疑難危重討論病例及診斷不明自動出院病例為必查。每月將考評、分析意見和整改意見匯總后反饋給各科室。

(2)

專項檢查:由醫務部組織相關人員每月對各科室運行病歷進行質控,重點為入院記錄、首次病程錄、三級醫師查房記錄、危重病人病情記錄、手術審批、手術記錄、術后首次病程錄、各類診療知情同意談話簽字記錄、會診記錄、交接班記錄、臨床治療措施及用藥分析(尤其是抗生素合理使用、輔助藥品合理使用)、輔助檢查結果記錄分析、各級醫師修改簽字情況等。發現問題及時反饋,限期整改。

(3)

定向監控:由醫務部對各科室新進人員、低年資住院醫師、輪轉醫師進行規范化病歷書寫定向監控。對平均成績未達到甲級病歷要求者實行追蹤監控。

3).三級質控:由院長或業務副院長牽頭,醫務部組織醫療質量及安全

管理委員會成員。每季度進行一次全院各科室病歷質量的評價,特別是重視對病歷內涵質量的審查。

3.各種類型病歷質控辦法:

1)運行病歷質量監控

運行病歷的實時監控是醫院醫療質量管理的重要部分,可以及時了解臨床、醫技科室的質量情況,發現各個醫療環節存在的問題,及時進行梳理,有效預防。應將危重病人、輸血病人、重大手術病人、首次實施新技術的病人以及可能存在醫療糾紛的病人病歷作為重點對象實施監控。

監控內容主要圍繞醫療質量和醫療安全為核心,從依法執業、規范醫療行為入手,嚴格落實醫療核心制度。主要檢查:準入制度審核,病歷書寫時效性與規范性,醫囑的規范性,輔助檢查的合理性,知情同意制度、三級查房制度是否落實到位,以及對急診病人、危重病人、疑難病人、重大手術及二次手術病人、糾紛病人的管理等方面。

由醫務部質控小組在醫務科主任帶領下至少每月檢查一次,隨機抽查不低于20%運行病歷進行檢查,嚴格按照衛生部《病歷書寫基本規范》《病歷書寫規范》、“住院病歷質量檢查評分表”的要求。對檢查中發現的問題,逐一記錄整理后,再通報科室相關負責人進行組織整改。

當月檢查完畢后,由質控小組對運行病歷檢查中發現的問題進行總結、分析、評價、提出整改意見。各個科室應及時將反饋整改意見上報醫務科,對存在缺陷的病歷均要求及時整改。醫務科將對問題嚴重的病歷進行全院通報,并將結果報各分管院長,按醫院相關規定進行處理,將運行病歷的檢查情況納入對科室和科主任的績效考核。

2)歸檔病歷質量監控

由醫務部質控小組在醫務科主任帶領下至少每月檢查一次,隨機抽查不低于20%出院病歷和全部死亡病歷進行檢查,嚴格按照衛生部《病歷書寫基本規范》《病歷書寫規范》、“住院病歷質量檢查評分表”的要求。

對有單項否決缺陷的不合格病歷,需進行必要重新復核,復核后再下結論,對檢查中發現的問題,逐一記錄整理后,再通報科室相關負責人進行組織整改。

當月檢查完畢后,由質控小組負責統計歸檔病歷質量監查評審結果,對發現的問題進行總結、分析、評價、提出整改意見。各個科室應及時將反饋整改意見上報醫務科,對存在缺陷的病歷均要求及時整改。醫務科將對問題嚴重的病歷進行全院通報,并將結果報各分管院長,按醫院相關規定進行處理,必要時對當事人進行單獨教育、培訓、提出限期整改,將歸檔病歷的檢查情況納入對科室和科主任的績效考核。

四、病歷質量獎懲辦法

(一)歸檔病歷及運行病歷(住院時間>7天或術后三天以上的運行病歷)

住院病歷及運行病歷(住院時間>7天或術后三天以上的運行病歷)按《住院病歷質量檢查評分表》作為評分標準,經二級以上病歷質控檢查,若檢查得分:≥98分每份獎勵200元,≥96分每份獎勵100元,入院錄書寫者∶經治醫師∶主管醫師∶科主任獎勵比例為2.5∶2.5∶2.5∶2.5。住院病歷經院級以上病歷質控檢查,若檢查得分:>85分且<90分,每份扣200元;>80分且≤85分,每份扣500元;>75分且≤80分,每份扣600元;≤75分,每份扣1000元;入院錄書寫者∶經治醫師∶主管醫師∶科主任扣款比例為2.5∶2.5∶2.5∶2.5。經二級質控復查,若評分分值與科室病歷書寫質量考核自查分值誤差≥3分或扣分理由三處以上不一致,每份扣病歷質控者100元;經上級病歷質控檢查的病歷,若評分分值與院級質控分值誤差≥3分,每份扣院級質控醫師100元。住院病歷每丟失1頁扣200元,丟失整份病歷扣2000元。出院病歷超過7個工作日未上交,扣所在科室500元。下級醫師偽造上級醫師簽名,每發現1例扣所在科室200元。偽造醫療文書以掩飾錯誤,查實1次扣所在科室1000元。造成嚴重后果的,按情節輕重給予行政處分。內、外科系統住院醫師每年未提交60份出院歸檔病歷質控報告,延期聘任中級職稱。

(二)運行病歷

所有運行病歷的檢查,亦可按《病歷檢查評分表》作為評分標準,專項檢查參照此標準進行評分,要求所有運行病歷均應為滿分;未滿分者扣款金額為所扣分值乘以10。

(三)門急診病歷門急診病歷、急診留觀病歷書寫應符合規范,若檢查得分:≥48分,每份獎勵50元;

>42.5分且<45.0分,每份扣50元;>40.0分且≤42.5分,每份扣100元;>37.5分且≤40.0分,每份扣150元;≤37.5分,每份扣200元;住院病歷中無門急診病歷或門急診病歷無記錄的,查實每份扣100元,扣款落實至個人。

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END

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