第一篇：基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理1（精選）

新建醫(yī)院基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理體會

揚州洪泉醫(yī)院陳國清225200

摘要：新辦的醫(yī)院，醫(yī)務(wù)人員來自不同的地域、不同的醫(yī)院、不同的層次，醫(yī)療質(zhì)量的管理過程中更需要從基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量抓起，從統(tǒng)一認識、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)到統(tǒng)一行動，我院將基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理工作列為重點來抓，通過五年的努力，取得了可喜的成績，從提高醫(yī)務(wù)人員的基本素質(zhì)與能力著手，規(guī)范學(xué)習(xí)與管理，從人、才、物、信息等組成因素來強化管理，從強化認識、提高意識到最終落實到行動，從而強化質(zhì)量管理意識，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療質(zhì)量管理

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)專科越分越細，對醫(yī)務(wù)人員的要求也越來越高，同時醫(yī)學(xué)特性決定了絕大部分時間醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為是在獨立操作過程中完成的，這就要求我們醫(yī)務(wù)人員不斷提高自身素質(zhì)、自我質(zhì)量控制和自我安全防范意識。根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理要素，將醫(yī)療質(zhì)量管理分為基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量、終末醫(yī)療質(zhì)量管理三大塊，而基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理因涉及人、才、物、信息等軟環(huán)節(jié)及不確定因素，管理工作中難度大、不確定因素多，但大部分醫(yī)療糾紛和醫(yī)療隱患都是因為基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量沒有做好而引發(fā)的，尤其對于新辦的民營醫(yī)院，醫(yī)務(wù)人員來自不同的地域、不同的醫(yī)院、不同的層次，管理過程中更需要從基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量抓起，強調(diào)以人為本，培育質(zhì)量基礎(chǔ)理念[1]，從統(tǒng)一認識、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)到統(tǒng)一行動，我院將基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理工作列為重點來抓，取得了良好的效果，現(xiàn)總結(jié)如下：

1、針對新辦民營醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的結(jié)構(gòu)與層次（年輕人多、退休人多、中間層次人少的特點），醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門從整體出發(fā)，對醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)

制定了相關(guān)的計劃，以全面提高醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)和業(yè)務(wù)能力。

1.1、充分利用醫(yī)院老專家資源優(yōu)勢，首先做好科室內(nèi)部的傳、幫、帶教工作，發(fā)揚傳統(tǒng)教學(xué)醫(yī)院的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，培養(yǎng)自己的住院醫(yī)師和主治醫(yī)師隊伍。從規(guī)范三級醫(yī)師查房、業(yè)務(wù)大查房制度著手，要求全員參加，形成一種良好的學(xué)習(xí)氛圍，并持之以恒，用實際行動來教育和培養(yǎng)自己的住院醫(yī)師。

1.2、積極開展科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和講座。從實際臨床工作出發(fā)，針對特殊病例、特殊事件，科室內(nèi)部根據(jù)病情需要隨時組織討論；從培養(yǎng)能力出發(fā)，定期進行科室內(nèi)部的專業(yè)學(xué)習(xí)、專題講座、業(yè)務(wù)討論，對各級醫(yī)師作出不同的要求，要求三年以下的住院做好學(xué)習(xí)筆記，作為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的考核內(nèi)容；要求三年以上的住院醫(yī)師開展帶教工作；要求主治以上醫(yī)務(wù)人員自己準(zhǔn)備專題進行講課；副主任以上醫(yī)務(wù)人員要有自己的專項和特長，以鞭策他們不斷地學(xué)習(xí)和成長。

1.3、定期開展院內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，組織相關(guān)業(yè)務(wù)骨干、外出學(xué)習(xí)和進修回來的醫(yī)務(wù)人員、老專家進行院內(nèi)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和培養(yǎng)，不定期邀請省內(nèi)外知名專家講解共性的問題，要求三年以下的住院醫(yī)師全部參加，其它醫(yī)師自愿參加，學(xué)習(xí)和了解各交叉學(xué)科的優(yōu)、缺點，動態(tài)了解各學(xué)科專業(yè)發(fā)展和前沿性的知識，以拓展自己的視野和完善自己的知識結(jié)構(gòu)。

1.4、制定規(guī)范的院外學(xué)習(xí)制度。針對不同職務(wù)、職稱的醫(yī)務(wù)人員制定有針對性的外院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計劃，三年以下的醫(yī)務(wù)人員原則上不參加院外的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，但必須參加醫(yī)院自己組織的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，并取得一定的院內(nèi)學(xué)分；三年以上的醫(yī)務(wù)人員可參加本地、市的專業(yè)專題講座和培訓(xùn)；主治醫(yī)師可參加省內(nèi)或周邊地區(qū)的專業(yè)或?qū)ｍ棇W(xué)習(xí)和培訓(xùn)；副主任以上醫(yī)務(wù)人

員可參加國內(nèi)外專業(yè)或特長的專項培訓(xùn)和學(xué)習(xí)；所有外出學(xué)習(xí)培訓(xùn)人員在院內(nèi)做專題講座，傳授學(xué)習(xí)心得。

1.5、采用多渠道、多方式來提高醫(yī)務(wù)人員的學(xué)習(xí)積極性。鼓勵和獎勵醫(yī)務(wù)人員進行投稿、發(fā)表文章；和揚州大學(xué)醫(yī)學(xué)院聯(lián)合舉辦了研究生課程班，來提高年輕醫(yī)師的學(xué)歷；發(fā)揮知名專家、教授學(xué)術(shù)特長，協(xié)同市醫(yī)學(xué)會、市衛(wèi)生局組織舉辦專業(yè)講座和學(xué)術(shù)會議；同時聘請國內(nèi)外知名專家來院進行學(xué)術(shù)講課和傳授技藝。

1.6、利用上海第一人民醫(yī)院的資源優(yōu)勢，進行人員輪轉(zhuǎn)，交叉培訓(xùn)。開院前醫(yī)院派出住院醫(yī)師35人在上海一院進行規(guī)范化培訓(xùn)，同時上海一院派駐7個專家在我院工作，起到了很好的帶教作用。通過建立長期的合作，雙方在學(xué)科發(fā)展與資源上共享，得到了很好地發(fā)展。

2、醫(yī)務(wù)管理部門從醫(yī)務(wù)人員的思想品德教育、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育、醫(yī)療安全防范意識教育到醫(yī)療質(zhì)量控制意識提高著手，進行規(guī)范醫(yī)療行為，提高自身素質(zhì)，從而不斷提高醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

2.1、由醫(yī)務(wù)部組織新分配來院工作的大、中專院校畢業(yè)生、新入院的工作人員，進行思想品德、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育、醫(yī)療安全防范意識教育、醫(yī)療質(zhì)量自我控制意識教育，聘請院內(nèi)外的知名老專家講解自己的成長經(jīng)歷、聽取老一輩醫(yī)學(xué)專家的人生感悟，學(xué)習(xí)他們嚴謹?shù)闹螌W(xué)態(tài)度、科學(xué)的學(xué)風(fēng)、高尚的醫(yī)德、做人行醫(yī)的原則，做到每人聽一堂課、看一本書、學(xué)一個人，在自己以后的生活、工作中，從點滴著手，養(yǎng)成良好的生活工作習(xí)慣，培養(yǎng)高尚的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。

2.2、不定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療戰(zhàn)線上的先進事跡和典型模范，開展創(chuàng)建無紅包醫(yī)院，舉行宣誓簽字儀式，將宣誓、簽字儀式向社會公開，將簽

字張貼公布于科室明顯部位，以示警告，對發(fā)現(xiàn)的違紀(jì)人員嚴懲不貸。

2.3、統(tǒng)一組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療法律、法規(guī)，講解《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師定期考核管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《侵權(quán)責(zé)任法》、醫(yī)患溝通技巧、醫(yī)療事故防范預(yù)案，落實醫(yī)療糾紛處理程序，學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范，做到病歷記錄和客觀事實相符、和法律事實相符號，聘請法律顧問、法院的法官講解醫(yī)療糾紛實例處理和審判情況，從而喚起大家的危機意識和憂患意識，吸取教訓(xùn)，全面提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全防范意識，從規(guī)范自己的醫(yī)療行為著手，做好每一件事。

2.4、聘請專家學(xué)者講解禮儀、服務(wù)規(guī)范、溝通技巧、心理藝術(shù)，做到處處為患者著想，事事以病情為重，在院內(nèi)制定了《員工手冊》、《醫(yī)務(wù)人員行為規(guī)范》、《醫(yī)務(wù)人員服務(wù)規(guī)范》，將醫(yī)務(wù)人員的文明用語、禮貌待人落實在日常工作中。

2.5、實行全院醫(yī)療質(zhì)量控制體系[2]，三級醫(yī)師按自己的工作職責(zé)實行內(nèi)部質(zhì)量控制，完成三級醫(yī)師自我質(zhì)量控制要求、科主任醫(yī)療質(zhì)量控制要求、科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量控制小級質(zhì)量控制要求，醫(yī)務(wù)管理部門進行全程質(zhì)量監(jiān)控，對醫(yī)療過程中出現(xiàn)的經(jīng)常事件由院醫(yī)療質(zhì)量管理學(xué)術(shù)委員會制定相關(guān)的制度，對醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控過程中發(fā)現(xiàn)的問題加以總結(jié)和改進。

2.6、由醫(yī)務(wù)部組織統(tǒng)一進行“三基、三嚴”訓(xùn)練，組織各科各級醫(yī)師進行相關(guān)聯(lián)的專題或?qū)ｍ椨?xùn)練，對基礎(chǔ)理論和基本操作進行規(guī)范化的培訓(xùn)，做到人人掌握、個個過關(guān)，平時根據(jù)醫(yī)院的實際情況，在各種活動中加入基礎(chǔ)性的知識訓(xùn)練和培訓(xùn)，對住院醫(yī)師，結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師的考試進行專項的培訓(xùn)，包括操作技能、心電圖、X線讀片及理論模擬考試。

3、加強科室內(nèi)部物品（藥品）、儀器、設(shè)備、耗材管理，對發(fā)現(xiàn)缺失（不

夠）的東西及時添補，對損壞的東西及時維修。

3.1、為確保科室規(guī)范化的管理，將病區(qū)所有醫(yī)師辦公室、值班室、處置室進行統(tǒng)一規(guī)劃，參照ISO9000質(zhì)量管理體系要求[3]，要求各科室按統(tǒng)一規(guī)定進行布局及物品配置。將《危重患者搶救流程與注意事項》、《病區(qū)管理規(guī)范》、《醫(yī)務(wù)人員行為、服務(wù)規(guī)范》上墻公示，請患者及家屬監(jiān)督執(zhí)行。

3.2、為確保科室日常用品的完整和合理使用，對各種物品的管理和使用落實責(zé)任人，及時進行補充，強化科內(nèi)的各種搶救藥品、物品、設(shè)備保管和使用。

3.3、妥善保管和使用科室內(nèi)部的儀器和設(shè)備，確保儀器設(shè)備的完整性和使用。

3.4、對科室內(nèi)部常用各種耗材進行造冊登記，貴重耗材使用請患者（家屬）認可并簽字，病歷中作好記錄，粘貼條形碼，規(guī)范各種植入物的使用。

3.5、做好科室內(nèi)部的各種臺帳登記，不能流于形式，要注重實效。將之作為科室質(zhì)量考核的主要指標(biāo)，要能反映科室內(nèi)部學(xué)習(xí)、討論、差錯、交接班、手術(shù)、出入院病人的基本情況。

4、確保各種信息流通渠道的暢通。

4.1、規(guī)定了醫(yī)院重大事件上報內(nèi)容與程序，要求各級醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行。

4.2、做好相互間的交流與溝通，包括醫(yī)、患間的溝通、醫(yī)、護間的交流、醫(yī)師間的交流、科室間的溝通，每月召開一次溝通協(xié)調(diào)會，同時通報本月（上月）醫(yī)療質(zhì)量檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題。

4.3、保證科室間信息暢通，做好臨床與藥劑、臨床與醫(yī)技、臨床與后勤間的溝通與合作。利用醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)時行信息公示，手術(shù)每天公布第二天手術(shù)安排；醫(yī)務(wù)處及時公布醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果；及時公布院內(nèi)處罰（獎勵）信息

等等。

4.4、明確制度、落實專人，保證科室內(nèi)部的信息真實、可靠，確保已在院內(nèi)運行的“HIS系統(tǒng)”、電子病歷、電子處方、電子醫(yī)囑的可靠執(zhí)行，充分利用醫(yī)院信息資源，第一時間掌握危重、手術(shù)患者信息。

5、將基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理列為全院醫(yī)療質(zhì)量管理及全院考核工作中來，落實獎罰措施。

5.1、將基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容細化，列入全院醫(yī)療質(zhì)量考核目標(biāo)，并落實到每個醫(yī)務(wù)人員的年度考核中，積極配合人事，真正做到與晉升、晉級掛鉤。

5.2、落實各項獎罰措施，充分調(diào)動各級、各層醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，將三基理論考試、專題競賽活動的成績列入年終考核的成績與業(yè)醫(yī)師定期考核掛鉤。

綜上所述，經(jīng)過全院各個部門、多個層次、多個階段的工作后，醫(yī)院在平穩(wěn)運行的基礎(chǔ)上，對醫(yī)務(wù)人員實施引進一部分、培養(yǎng)一部分、淘汰一部分的培養(yǎng)策略，通過五年的工作，全面提高了醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)能力和綜合素質(zhì)，提升了大家的自我質(zhì)量控制和醫(yī)療安全防范意識，從而全面提高了醫(yī)療質(zhì)量控制能力，為一方百姓更好地提供醫(yī)療技術(shù)與服務(wù)。

參考文獻：

1李向東,徐烈.綜合性大型醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理策略[J].解放軍醫(yī)院管理雜志,2006.13(2):149~150

2胡敏,雷蕾等.我院醫(yī)療管理的實踐與體會[J].醫(yī)院管理論壇,2010.5(27):38~41 3朱士俊.醫(yī)療質(zhì)量管理發(fā)展與展望[J].解放軍醫(yī)院管理雜志,2003.10(3):204~206

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量管理

醫(yī)療質(zhì)量管理辦法

第一章

總

則

第一條

為加強醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，制定本辦法。

第二條

本辦法適用于各級衛(wèi)生計生行政部門以及各級各類醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

第三條

國家衛(wèi)生計生委負責(zé)全國醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門負責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

國家中醫(yī)藥管理局和軍隊衛(wèi)生主管部門分別在職責(zé)范圍內(nèi)負責(zé)中醫(yī)和軍隊醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

第四條

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)療管理的核心，各級各類醫(yī)療機構(gòu)是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任主體，應(yīng)當(dāng)全面加強醫(yī)療質(zhì)量管理，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

第五條

醫(yī)療質(zhì)量管理應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮衛(wèi)生行業(yè)組織的作用，各級衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當(dāng)為衛(wèi)生行業(yè)組織參與醫(yī)療質(zhì)量管理創(chuàng)造條件。

第二章

組織機構(gòu)和職責(zé)

第六條

國家衛(wèi)生計生委負責(zé)組織或者委托專業(yè)機構(gòu)、行業(yè)組織（以下稱專業(yè)機構(gòu)）制訂醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和指南，指導(dǎo)地方各級衛(wèi)生計生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。省級衛(wèi)生計生行政部門可以根據(jù)本地區(qū)實際，制訂行政區(qū)域醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度、規(guī)范和具體實施方案。

縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門在職責(zé)范圍內(nèi)負責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)落實醫(yī)療質(zhì)量管理有關(guān)規(guī)章制度。

第七條

國家衛(wèi)生計生委建立國家醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系，完善醫(yī)療質(zhì)量控制與持續(xù)改進的制度和工作機制。

各級衛(wèi)生計生行政部門組建或者指定各級、各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制組織（以下稱質(zhì)控組織）落實醫(yī)療質(zhì)量管理與控制的有關(guān)工作要求。

第八條

國家級各專業(yè)質(zhì)控組織在國家衛(wèi)生計生委指導(dǎo)下，負責(zé)制訂全國統(tǒng)一的質(zhì)控指標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量管理要求，收集、分析醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)，定期發(fā)布質(zhì)控信息。

省級和有條件的地市級衛(wèi)生計生行政部門組建相應(yīng)級別、專業(yè)的質(zhì)控組織，開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。

第九條

醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理實行院、科兩級責(zé)任制。

醫(yī)療機構(gòu)主要負責(zé)人是本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人;臨床科室以及藥學(xué)、護理、醫(yī)技等部門（以下稱業(yè)務(wù)科室）主要負責(zé)人是本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。

第十條

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立醫(yī)療質(zhì)量管理專門部門，負責(zé)本機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

二級以上的醫(yī)院、婦幼保健院以及專科疾病防治機構(gòu)（以下稱二級以上醫(yī)院）應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會主任由醫(yī)療機構(gòu)主要負責(zé)人擔(dān)任，委員由醫(yī)療管理、質(zhì)量控制、護理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)學(xué)工程、信息、后勤等相關(guān)職能部門負責(zé)人以及相關(guān)臨床、藥學(xué)、醫(yī)技等科室負責(zé)人組成，指定或者成立專門部門具體負責(zé)日常管理工作。其他醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組或者指定專（兼）職人員，負責(zé)醫(yī)療質(zhì)量具體管理工作。

第十一條

醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的主要職責(zé)是：

（一）按照國家醫(yī)療質(zhì)量管理的有關(guān)要求，制訂本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度并組織實施；

（二）組織開展本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測、預(yù)警、分析、考核、評估以及反饋工作，定期發(fā)布本機構(gòu)質(zhì)量管理信息；

（三）制訂本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃、實施方案并組織實施；

（四）制訂本機構(gòu)臨床新技術(shù)引進和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相關(guān)工作制度并組織實施；

（五）建立本機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn)制度，制訂培訓(xùn)計劃并監(jiān)督實施；

（六）落實省級以上衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

第十二條

二級以上醫(yī)院各業(yè)務(wù)科室應(yīng)當(dāng)成立本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，組長由科室主要負責(zé)人擔(dān)任，指定專人負責(zé)日常具體工作。醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組主要職責(zé)是：

（一）貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件和本科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度；

（二）制訂本科室質(zhì)量控制實施方案，組織開展科室醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作；

（三）制訂本科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃和具體落實措施；

（四）定期對科室醫(yī)療質(zhì)量進行分析和評估，對醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實施；

（五）對本科室醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、診療常規(guī)及指南的培訓(xùn)和宣傳教育；

（六）按照有關(guān)要求報送本科室醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息。

第十三條

各級衛(wèi)生計生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理人員的培養(yǎng)和考核制度，充分發(fā)揮專業(yè)人員在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中的作用。

第三章 醫(yī)療質(zhì)量保障

第十四條

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育，發(fā)揚救死扶傷的人道主義精神，堅持“以患者為中心”，尊重患者權(quán)利，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責(zé)。

第十五條

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)恪守職業(yè)道德，認真遵守醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度的規(guī)定，規(guī)范臨床診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

第十六條

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照核準(zhǔn)登記的診療科目執(zhí)業(yè)。衛(wèi)生技術(shù)人員開展診療活動應(yīng)當(dāng)依法取得執(zhí)業(yè)資質(zhì), 醫(yī)療機構(gòu)人力資源配備應(yīng)當(dāng)滿足臨床工作需要。

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)要求，使用經(jīng)批準(zhǔn)的藥品、醫(yī)療器械、耗材開展診療活動。

醫(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)與其功能任務(wù)和技術(shù)能力相適應(yīng)，按照國家關(guān)于醫(yī)療技術(shù)和手術(shù)管理有關(guān)規(guī)定，加強醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。

第十七條

醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑等有關(guān)要求開展診療工作，嚴格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

第十八條

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強藥學(xué)部門建設(shè)和藥事質(zhì)量管理，提升臨床藥學(xué)服務(wù)能力，推行臨床藥師制，發(fā)揮藥師在處方審核、處方點評、藥學(xué)監(jiān)護等合理用藥管理方面的作用。臨床診斷、預(yù)防和治療疾病用藥應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟的合理用藥原則，尊重患者對藥品使用的知情權(quán)。

第十九條

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強護理質(zhì)量管理，完善并實施護理相關(guān)工作制度、技術(shù)規(guī)范和護理指南；加強護理隊伍建設(shè)，創(chuàng)新管理方法，持續(xù)改善護理質(zhì)量。

第二十條

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強醫(yī)技科室的質(zhì)量管理，建立覆蓋檢查、檢驗全過程的質(zhì)量管理制度，加強室內(nèi)質(zhì)量控制，配合做好室間質(zhì)量評價工作，促進臨床檢查檢驗結(jié)果互認。

第二十一條

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善門急診管理制度，規(guī)范門急診質(zhì)量管理，加強門急診專業(yè)人員和技術(shù)力量配備，優(yōu)化門急診服務(wù)流程，保證門急診醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，并把門急診工作質(zhì)量作為考核科室和醫(yī)務(wù)人員的重要內(nèi)容。

第二十二條

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強醫(yī)院感染管理，嚴格執(zhí)行消毒隔離、手衛(wèi)生、抗菌藥物合理使用和醫(yī)院感染監(jiān)測等規(guī)定，建立醫(yī)院感染的風(fēng)險監(jiān)測、預(yù)警以及多部門協(xié)同干預(yù)機制，開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)和教育，嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染暴發(fā)報告制度。

第二十三條

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強病歷質(zhì)量管理，建立并實施病歷質(zhì)量管理制度，保障病歷書寫客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。

第二十四條

醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員開展診療活動，應(yīng)當(dāng)遵循患者知情同意原則，尊重患者的自主選擇權(quán)和隱私權(quán)，并對患者的隱私保密。

第二十五條

醫(yī)療機構(gòu)開展中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)當(dāng)符合國家關(guān)于中醫(yī)診療、技術(shù)、藥事等管理的有關(guān)規(guī)定，加強中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量管理。

第四章 醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進

第二十六條

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立本機構(gòu)全員參與、覆蓋臨床診療服務(wù)全過程的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作制度。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴格按照衛(wèi)生計生行政部門和質(zhì)控組織關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量管理控制工作的有關(guān)要求，積極配合質(zhì)控組織開展工作，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)要求，向衛(wèi)生計生行政部門或者質(zhì)控組織及時、準(zhǔn)確地報送本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全相關(guān)數(shù)據(jù)信息。

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)熟練運用醫(yī)療質(zhì)量管理工具開展醫(yī)療質(zhì)量管理與自我評價，根據(jù)衛(wèi)生計生行政部門或者質(zhì)控組織發(fā)布的質(zhì)控指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)完善本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)指標(biāo)體系，及時收集相關(guān)信息，形成本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

第二十七條

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強臨床專科服務(wù)能力建設(shè)，重視專科協(xié)同發(fā)展，制訂專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃并組織實施，推行“以患者為中心、以疾病為鏈條”的多學(xué)科診療模式。加強繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，重視人才培養(yǎng)、臨床技術(shù)創(chuàng)新性研究和成果轉(zhuǎn)化，提高專科臨床服務(wù)能力與水平。

第二十八條

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強單病種質(zhì)量管理與控制工作，建立本機構(gòu)單病種管理的指標(biāo)體系，制訂單病種醫(yī)療質(zhì)量參考標(biāo)準(zhǔn)，促進醫(yī)療質(zhì)量精細化管理。

第二十九條

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)制訂滿意度監(jiān)測指標(biāo)并不斷完善，定期開展患者和員工滿意度監(jiān)測，努力改善患者就醫(yī)體驗和員工執(zhí)業(yè)感受。

第三十條

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)開展全過程成本精確管理，加強成本核算、過程控制、細節(jié)管理和量化分析，不斷優(yōu)化投入產(chǎn)出比，努力提高醫(yī)療資源利用效率。

第三十一條

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對各科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況進行現(xiàn)場檢查和抽查，建立本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)部公示制度，對各科室醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標(biāo)的完成情況予以內(nèi)部公示。

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員開展醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、醫(yī)院管理制度、醫(yī)療質(zhì)量管理與控制方法、專業(yè)技術(shù)規(guī)范等相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)和考核。

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)將科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為科室負責(zé)人綜合目標(biāo)考核以及聘任、晉升、評先評優(yōu)的重要指標(biāo)。

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)將科室和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為醫(yī)師定期考核、晉升以及科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核的重要依據(jù)。

第三十二條

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)強化基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺建設(shè)，提高醫(yī)院信息化工作的規(guī)范化水平，使信息化工作滿足醫(yī)療質(zhì)量管理與控制需要，充分利用信息化手段開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制。建立完善醫(yī)療機構(gòu)信息管理制度，保障信息安全。

第三十三條

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理要求執(zhí)行情況進行評估，對收集的醫(yī)療質(zhì)量信息進行及時分析和反饋，對醫(yī)療質(zhì)量問題和醫(yī)療安全風(fēng)險進行預(yù)警，對存在的問題及時采取有效干預(yù)措施，并評估干預(yù)效果，促進醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。

第五章 醫(yī)療安全風(fēng)險防范

第三十四條

國家建立醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件報告制度，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員主動上報臨床診療過程中的不良事件，促進信息共享和持續(xù)改進。

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件信息采集、記錄和報告相關(guān)制度，并作為醫(yī)療機構(gòu)持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量的重要基礎(chǔ)工作。

第三十五條

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立藥品不良反應(yīng)、藥品損害事件和醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測報告制度，并按照國家有關(guān)規(guī)定向相關(guān)部門報告。

第三十六條

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)提高醫(yī)療安全意識，建立醫(yī)療安全與風(fēng)險管理體系，完善醫(yī)療安全管理相關(guān)工作制度、應(yīng)急預(yù)案和工作流程，加強醫(yī)療質(zhì)量重點部門和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的安全與風(fēng)險管理，落實患者安全目標(biāo)。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)提高風(fēng)險防范意識，建立完善相關(guān)制度，利用醫(yī)療責(zé)任保險、醫(yī)療意外保險等風(fēng)險分擔(dān)形式，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益。制訂防范、處理醫(yī)療糾紛的預(yù)案，預(yù)防、減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。完善投訴管理，及時化解和妥善處理醫(yī)療糾紛。

第六章 監(jiān)督管理

第三十七條

縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門負責(zé)對本行政區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理情況的監(jiān)督檢查。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)予以配合，不得拒絕、阻礙或者隱瞞有關(guān)情況。

第三十八條

縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理評估制度，可以根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H情況，組織或者委托專業(yè)機構(gòu)，利用信息化手段開展第三方評估工作，定期在行業(yè)內(nèi)發(fā)布評估結(jié)果。

縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門和各級質(zhì)控組織應(yīng)當(dāng)重點加強對縣級醫(yī)院、基層醫(yī)療機構(gòu)和民營醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理和監(jiān)督。

第三十九條

國家衛(wèi)生計生委依托國家級人口健康信息平臺建立全國醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息系統(tǒng)，對全國醫(yī)療質(zhì)量管理的主要指標(biāo)信息進行收集、分析和反饋。

省級衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當(dāng)依托區(qū)域人口健康信息平臺，建立本行政區(qū)域的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息系統(tǒng)，對本行政區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息進行收集、分析和反饋，對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量進行評價，并實現(xiàn)與全國醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息系統(tǒng)互連互通。

第四十條

各級衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理激勵機制，采取適當(dāng)形式對醫(yī)療質(zhì)量管理先進的醫(yī)療機構(gòu)和管理人員予以表揚和鼓勵，積極推廣先進經(jīng)驗和做法。

第四十一條

縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理情況約談制度。對發(fā)生重大或者特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件、存在嚴重醫(yī)療質(zhì)量安全隱患，或者未按要求整改的各級各類醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人進行約談；對造成嚴重后果的，予以通報，依法處理，同時報上級衛(wèi)生計生行政部門備案。

第四十二條

各級衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理情況和監(jiān)督檢查結(jié)果納入醫(yī)療機構(gòu)及其主要負責(zé)人考核的關(guān)鍵指標(biāo)，并與醫(yī)療機構(gòu)校驗、醫(yī)院評審、評價以及個人業(yè)績考核相結(jié)合。考核不合格的，視情況對醫(yī)療機構(gòu)及其主要負責(zé)人進行處理。

第七章 法律責(zé)任

第四十三條

醫(yī)療機構(gòu)開展診療活動超出登記范圍、使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療工作、違規(guī)開展禁止或者限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)、使用不合格或者未經(jīng)批準(zhǔn)的藥品、醫(yī)療器械、耗材等開展診療活動的，由縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門依據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)進行處理。

第四十四條

醫(yī)療機構(gòu)有下列情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生計生行政部門責(zé)令限期改正；逾期不改的，給予警告，并處三萬元以下罰款；對公立醫(yī)療機構(gòu)負有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員，依法給予處分：

（一）未建立醫(yī)療質(zhì)量管理部門或者未指定專（兼）職人員負責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理工作的；

（二）未建立醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)章制度的；

（三）醫(yī)療質(zhì)量管理制度不落實或者落實不到位，導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量管理混亂的；

（四）發(fā)生重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件隱匿不報的；

（五）未按照規(guī)定報送醫(yī)療質(zhì)量安全相關(guān)信息的；

（六）其他違反本辦法規(guī)定的行為。

第四十五條

醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護士在執(zhí)業(yè)活動中，有下列行為之一的，由縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士條例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定進行處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

（一）違反衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章制度或者技術(shù)操作規(guī)范，造成嚴重后果的；

（二）由于不負責(zé)任延誤急危患者搶救和診治，造成嚴重后果的；

（三）未經(jīng)親自診查，出具檢查結(jié)果和相關(guān)醫(yī)學(xué)文書的；

（四）泄露患者隱私，造成嚴重后果的；

（五）開展醫(yī)療活動未遵守知情同意原則的；

（六）違規(guī)開展禁止或者限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)、不合格或者未經(jīng)批準(zhǔn)的藥品、醫(yī)療器械、耗材等開展診療活動的；

（七）其他違反本辦法規(guī)定的行為。

其他衛(wèi)生技術(shù)人員違反本辦法規(guī)定的，根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定予以處理。

第四十六條

縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門未按照本辦法規(guī)定履行監(jiān)管職責(zé)，造成嚴重后果的，對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予行政處分。

第八章 附則

第四十七條

本辦法下列用語的含義：

（一）醫(yī)療質(zhì)量：指在現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平及能力、條件下，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在臨床診斷及治療過程中，按照職業(yè)道德及診療規(guī)范要求，給予患者醫(yī)療照顧的程度。

（二）醫(yī)療質(zhì)量管理：指按照醫(yī)療質(zhì)量形成的規(guī)律和有關(guān)法律、法規(guī)要求，運用現(xiàn)代科學(xué)管理方法，對醫(yī)療服務(wù)要素、過程和結(jié)果進行管理與控制，以實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量系統(tǒng)改進、持續(xù)改進的過程。

（三）醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度：指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)嚴格遵守的相關(guān)制度，主要包括：首診負責(zé)制度、三級查房制度、會診制度、分級護理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)分級管理制度、新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度、危急值報告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等。

（四）醫(yī)療質(zhì)量管理工具：指為實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)和持續(xù)改進所采用的措施、方法和手段，如全面質(zhì)量管理（TQC）、質(zhì)量環(huán)（PDCA循環(huán)）、品管圈（QCC）、疾病診斷相關(guān)組（DRGs）績效評價、單病種管理、臨床路徑管理等。

第四十八條

本辦法自2016年11月1日起施行。

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量管理實施方案

鼎城區(qū)婦幼保健院

醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進工作方案

醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院發(fā)展之本，是醫(yī)院管理的核心，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為不斷提高、完善醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué)化管理服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進工作方案。

一、指導(dǎo)思想

（一）實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。

（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

（三）強化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級醫(yī)師查房制度、會診制度和疑難病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。

（四）質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進行干預(yù)，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

二、工作方案

（一）相關(guān)組織及職責(zé)

院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理相關(guān)工作，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可 分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。

1、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會及職責(zé)

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會：

組長：楊春花 業(yè)務(wù)副院長 副組長：魯觀喜 醫(yī)務(wù)科主任 羅 華 護理部主任

成員：彭雁群 產(chǎn)科主任 覃輝娥 產(chǎn)科護士長

毛陵勇 兒科主任 顏林湘 兒科護士長

李望華 婦科主任 付中桂 婦科護士長

曾國軍 麻醉科主任 曾紅英 手術(shù)室護士長

陳尼亞 兒保門診主任 伍建芳 門診部主任

李靜 醫(yī)務(wù)科質(zhì)控辦組長 主要職責(zé)：

（1）在業(yè)務(wù)院長領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。

（2）開展醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療知識教育培訓(xùn)工作，定期舉辦醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)會，不斷強化職工質(zhì)量與安全意識，共同提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平。

（3）負責(zé)制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療質(zhì)量檢查操作程序，指導(dǎo)科室開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作，促進醫(yī)療安全。

（4）對醫(yī)療質(zhì)量管理的發(fā)展趨勢進行了解，建立嚴謹、科學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量評價方法。

（5）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會根據(jù)實際情況每季度開一次會議，研 究需要解決的主要問題。

（6）認真做好調(diào)查研究，做好質(zhì)量分析，給院領(lǐng)導(dǎo)提供決策依據(jù)。（7）負責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理知識的培訓(xùn)和宣傳教育工作。

2、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組及職責(zé)

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他中級以上職稱相關(guān)人員3-5人組成，設(shè)科室質(zhì)量管理員一名，負責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理聯(lián)系、協(xié)調(diào)、反饋、記錄等具體工作。

科室質(zhì)控小組職責(zé)如下：

1.建立健全科室各項規(guī)章制度和崗位職責(zé)，結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責(zé)任落實到個人，與績效工資掛鉤。

2.對本科室醫(yī)療核心制度的執(zhí)行落實情況進行檢查，如首診負責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、危重病人討論制度、死亡病例討論制度、會診制度、病歷書寫基本規(guī)范、交接班制度等。

3.對各種醫(yī)療文書的書寫情況按規(guī)范進行檢查（病歷、處方、申請單、報告單、護理等）。

4.對各項護理制度執(zhí)行情況進行檢查。

5.根據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量管理》月通報內(nèi)容，以及質(zhì)控部門下發(fā)的各類整改通知單內(nèi)容進行整改。

6.每月定期對本科室內(nèi)工作量完成情況、抗生素使用情況、病歷書寫質(zhì)量、危重病人、圍手術(shù)期管理、輸血管理、糾紛投訴情況進行自查整改，并詳細記錄。7.每月按照醫(yī)務(wù)科要求認真填寫《科控記錄本》。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時報告科主任并提出改進意見。

8.參加醫(yī)療質(zhì)控會議，反映問題，分析本科室各階段醫(yī)療質(zhì)量動態(tài)，總結(jié)歸納，并對需改進的內(nèi)容提出整改意見報告科主任批準(zhǔn)，協(xié)助科主任督促落實。

9.定期向醫(yī)務(wù)科反饋本科室質(zhì)控工作進行情況，對違犯醫(yī)療規(guī)章制度及操作規(guī)程的醫(yī)療不良事件，寫出書面材料及時上報。

10.定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。

3、臨床一線醫(yī)務(wù)人員

在醫(yī)療活動過程中，臨床一線醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)首診負責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、會診制度和疑難病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。

（二）主要工作方法

按照PDCA循環(huán)：工作計劃、執(zhí)行檢查、反饋問題、督促整改進行醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進，循環(huán)進行持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量。

1、每月不定期的業(yè)務(wù)查房：由業(yè)務(wù)院長帶隊組織醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控、藥劑、護理對臨床各科室的門診管理、環(huán)節(jié)質(zhì)控、護理及處方、住院醫(yī)囑進行檢查；

2、每月醫(yī)務(wù)科組織各臨床科主任對醫(yī)療質(zhì)量管理進行相互核查并對問題進行通報整改。

3、每月組織醫(yī)院專家?guī)鞂＜覍γ课会t(yī)生的歸檔病歷進行終末質(zhì)控評 比并進行獎罰。

4、每月組織醫(yī)院專家?guī)鞂＜覍γ课会t(yī)生的門診處方進行抽查，針對問題及時反饋并按照醫(yī)院績效管理方案進行相應(yīng)的獎罰。

（三）、工作要求

1、基礎(chǔ)管理的要求

基礎(chǔ)管理是指醫(yī)院人力資源、財務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。辦公室、醫(yī)務(wù)科、護理部、院感科、門診辦、藥劑科、質(zhì)控科、總務(wù)科、設(shè)備科、信息科等科室要經(jīng)常性地深入到一線，服務(wù)到臨床一線；改善服務(wù)流程，為病人提高快捷安全服務(wù)。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設(shè)立院長信箱、意見箱，為病人導(dǎo)醫(yī)，診費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。

2、環(huán)節(jié)管理的要求：

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務(wù)的提供過程與實現(xiàn)同時進行，很難對醫(yī)療服務(wù)進行檢查，即合格后校對，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務(wù)對象是人，服務(wù)過程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴重后果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理十分重要。

1、職工自覺履行好崗位職責(zé)。全院各崗位人員都有自己的崗位職責(zé)，必須嚴格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經(jīng)常開展履職教育。

2、抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題。科主任、護士長是科室質(zhì)量管理負責(zé)人，要狠抓落實。

3、抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。

⑴抓好行政查房、會診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實。

⑵抓好查對工作。

⑶做好危重病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理。⑷抓好臨床輸血管理，確保用血安全。

⑸抓好急診急救工作，對急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時抽查。

⑹抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報告書寫，經(jīng)常隨機抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗情況。

⑺做好病歷書寫和管理，及時客觀準(zhǔn)確書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。

⑻做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運轉(zhuǎn)。

⑼實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。⑽持證上崗，嚴格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。

⑾抓好特色科室、重點科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。⑿在醫(yī)療進程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務(wù)人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路。

⒀病人出院結(jié)帳時，帳目核對由科室內(nèi)部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。

3、終末質(zhì)量管理的要求：

質(zhì)量指標(biāo)管理:醫(yī)療質(zhì)量總指標(biāo)年初分解下達各科室，年終總結(jié)時，醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)院科分別統(tǒng)計，實行月報、半年報、年報，主要是月報進行管理，定期分析評價。

（四）實施細則見《鼎城區(qū)婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量管理獎罰細則》

鼎城區(qū)婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量管理總結(jié)

河西鄉(xiāng)衛(wèi)生院

2010醫(yī)療質(zhì)量管理工作總結(jié)

醫(yī)療質(zhì)量是衛(wèi)生院的立足之本，質(zhì)量管理是衛(wèi)生院的核心工作，加強質(zhì)量管理、提高醫(yī)療質(zhì)量是衛(wèi)生院生存和發(fā)展的前提。本年來，我院結(jié)合“醫(yī)療安全百日行動”、上級主管部門業(yè)務(wù)考核、“醫(yī)療質(zhì)量與安全拉網(wǎng)式排查整治活動”、“等級鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院評審”等工作，在醫(yī)療質(zhì)量管理上狠下功夫，收到了良好的效果，醫(yī)療質(zhì)量有了進一步的提高。現(xiàn)就我院在醫(yī)療質(zhì)量管理上的具體做法做如下總結(jié)：

一、健全管理組織

成立院科兩級質(zhì)量管理組織。

（一）衛(wèi)生院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理小組。負責(zé)完善醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，制定醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對差錯事故與醫(yī)療糾紛進行調(diào)查、處理，制定質(zhì)量管理獎懲制度，落實質(zhì)量管理獎懲辦法。

（二）成立科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組。由各科主任任組長時時抓。負責(zé)貫徹落實質(zhì)量管理目標(biāo)，嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生工作制度，定期進行科室質(zhì)量自查與小結(jié)，充分發(fā)揮科室主任在質(zhì)控中的作用，從而做到醫(yī)療質(zhì)量處處有人管，時時有人問。

二、完善管理制度

進一步完善質(zhì)量管理制度，制定了河西鄉(xiāng)衛(wèi)生院《醫(yī)療質(zhì)量考核細則》、《醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制度》、《醫(yī)療質(zhì)量考評獎懲制度》、《分級護理制度》、《危重病員搶救制度》、《會診制度》等52項管理制度，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進我院醫(yī)療質(zhì)量穩(wěn)步提高。

三、實行院內(nèi)考核評價

成立院內(nèi)質(zhì)量考評小組，采用多種形式檢查、評價和考核，不斷改進和完善質(zhì)量評估，加強日常質(zhì)控考評工作。由院長負責(zé)組織各科主任對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案、院內(nèi)感染管理等進行監(jiān)督檢查、考核，每周一次。以及科室交叉檢查、考核，加強節(jié)假日前檢查，突擊性檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時解決，責(zé)任到人。實行質(zhì)量管理效果評價，考評小組每月對本院醫(yī)療質(zhì)量進行效果評價，確定整改內(nèi)容，制定整改措施，明確整改責(zé)任人，并向各科室反饋、督促整改落實。建立質(zhì)量分析制度，及時發(fā)現(xiàn)質(zhì)量管理中存在的問題，實行質(zhì)量信息的反饋、通報制度，及時消除影響醫(yī)療質(zhì)量的各種因素。

四、嚴格執(zhí)行責(zé)任追究

嚴格執(zhí)行《責(zé)任追究制度》、《質(zhì)量考評獎懲制度》和《嘉陵區(qū)衛(wèi)生局醫(yī)療質(zhì)量管理處罰辦法》，并人人簽定《責(zé)任追究協(xié)議書》，每月對工作成績突出者進行表彰獎勵，對違規(guī)操作、出現(xiàn)差錯事故、不能保質(zhì)保量完成工作任務(wù)的，追究

當(dāng)事人責(zé)任，進行現(xiàn)金處罰。

五、加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，強化技能訓(xùn)練

1、加強質(zhì)量管理教育，增強法律意識、質(zhì)量意識。一是結(jié)合每周一次的集中業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，開展質(zhì)量管理教育，增強質(zhì)量意識，并納入個人考核項目。二是各科室定期組織本科人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及衛(wèi)生院有關(guān)規(guī)定。要在醫(yī)療質(zhì)量管理中，及時總結(jié)和推廣質(zhì)量管理的好經(jīng)驗、好做法。

2、每季度組織全體醫(yī)務(wù)人員進行無菌技術(shù)操作、急救知識、急救技能培訓(xùn)，并反復(fù)操作和練習(xí)，做到人人掌握。把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和質(zhì)量管理的始終。

六、加強重點領(lǐng)域質(zhì)量管理

加強重點科室和重點環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，嚴格執(zhí)行質(zhì)量管理與技術(shù)規(guī)范。重點抓以下幾方面的工作：

1、加強院內(nèi)感染管理。定期或不定期開展治療室、住院部等重點科室的檢查，及時查找本院感染管理工作中存在的問題，消除安全隱患，把院內(nèi)感染降到最低程度。

2、加強急診管理。加強人員、設(shè)施設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)化配置，定期檢查急救藥品、急救設(shè)備，使其處于完好備用狀態(tài)，完善急診服務(wù)流程，增強應(yīng)對急診、重危病人的處置能力，提高急診醫(yī)務(wù)人員診療技術(shù)水平。

3、加強護理安全管理。認真貫徹落實《護士條例》，保障病人安全。貫穿“以病人為中心”的整體護理理念，重視基礎(chǔ)護理質(zhì)量，加強病情觀察，強化護患溝通，提供用藥、治療、健康指導(dǎo)等規(guī)范服務(wù)，達到促進護理質(zhì)量穩(wěn)步提高的目的。

通過上述措施，我院逐步推行全面質(zhì)量管理，建立了任務(wù)明確、職責(zé)權(quán)限相互制約、協(xié)調(diào)與促進的質(zhì)量保證體系，努力使衛(wèi)生院的醫(yī)療質(zhì)量管理達到制度化、標(biāo)準(zhǔn)化，堅持檢查與考核、獎懲相結(jié)合，嚴把環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān)，確保終末質(zhì)量關(guān)，從而保證我院的醫(yī)療質(zhì)量與安全。

河西鄉(xiāng)衛(wèi)生院

2010-12-20

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量管理計劃

2012醫(yī)療質(zhì)量管理工作計劃

為落實醫(yī)療核心制度，確保提高我院醫(yī)療質(zhì)量、保證病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量，故擬定本醫(yī)療質(zhì)量工作計劃：

一、強化思想認識，持續(xù)發(fā)展：

強調(diào)職能科長、各科主任、護士長繼續(xù)抓好質(zhì)量管理工作，落實各項規(guī)章制度。每季召開質(zhì)量管理委員會會議、病歷質(zhì)控小組會議、感染委員會會議，護理管理委員會會議，急救小組、藥事委員會會議、安全醫(yī)療委員會會議，規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為，一年不少于二次全院質(zhì)量教育大會，使全院每個工作崗位努力工作，以提高醫(yī)療技術(shù)水平，促進醫(yī)院持續(xù)發(fā)展。

二、明確臨床醫(yī)療、醫(yī)技科主要工作指標(biāo)，并分解到各科使各科明確自己的指標(biāo)要求，全院性指標(biāo)如下：

1、病床使用率≥85%

2、平均住院日≤15天

3、入院三日確診率≥90%

4、術(shù)前平均住院日≤

35、入出院診斷符合率≥95%

6、住院危重病人搶救成功率≥85%

7、手術(shù)前后診斷符合率≥90%

8、三基考核合格率＝100%（80/100分）

9、門診病歷書寫合格率≥90%（90/100分分以上）

10、甲級病案率≥90%，無丙級病歷

11、醫(yī)療設(shè)備，儀器完好率≥90%

12、急救儀器，藥物完好率＝100%

13、開展新技術(shù)、新項目不少于5項；

14、提高重大、高難度手術(shù)的比率。

15、醫(yī)療糾紛的發(fā)生率占住院人次比率≤1.0%，并無重大醫(yī)療事故發(fā)生；

16、完成二級醫(yī)院的各項醫(yī)療工作任務(wù)。

三、繼續(xù)全方位的醫(yī)療質(zhì)量考評工作，實施規(guī)范化的質(zhì)量管理，制定考評標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)科對各臨床科室科進行檢查，做好總結(jié)反饋工作。

1、把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，加強醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控和各種醫(yī)療制度的落實，并符合二級醫(yī)院的規(guī)范要求。督促各項醫(yī)療制度、診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程的落實，特別是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。檢查各科室的工作開展情況，認真評分，結(jié)果與獎金掛鉤。

2、健全、落實各種醫(yī)療制度，要求各種制度執(zhí)行記錄規(guī)范，項目齊全。如業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，差錯登記報告、科委會會議等等。醫(yī)療組嚴格執(zhí)行三級查房制度，入院48小時內(nèi)主治醫(yī)師查房，一周內(nèi)主任查房，術(shù)前，術(shù)后上級醫(yī)師查房，重病人隨時請上級醫(yī)師查房，病重自動出院請上級查房，重病人值班醫(yī)師查房后作好病程記錄。加強知情談話制度管理，非手術(shù)病人入院內(nèi)72小時談話，手術(shù)前、中、后談話，植入談話，危重時隨時談，特殊診療操作、治療、用藥談話，輸血同意談話，麻醉前同意談話；嚴格執(zhí)行病例討論制度、會診制度、手術(shù)審批及手術(shù)權(quán)限制度、交接班制度等。各科每月召開會議，對存在問題分析，整改，持續(xù)改進。

四、認真做好醫(yī)療文書書寫管理工作

1、建立三級病歷質(zhì)控網(wǎng)，形成病歷質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)

①成立院、科、個人自檢三級病歷質(zhì)量控制網(wǎng)，設(shè)立院病歷質(zhì)控小組、各科病歷質(zhì)控員，把病案質(zhì)量監(jiān)控的重點放在運行病歷（環(huán)

節(jié)質(zhì)量）監(jiān)控上，加強運行病歷的質(zhì)量控制是確保診療過程的醫(yī)療安全的重要保障。

②強化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質(zhì)量小組（相關(guān)質(zhì)控人員）監(jiān)控。科室病歷質(zhì)控員每月對病區(qū)進行環(huán)節(jié)及終末病歷質(zhì)量檢查，培養(yǎng)每個質(zhì)控員的病歷質(zhì)量意識，加深檢查者的感性認知，將檢查結(jié)果及時傳達到科內(nèi)，避免同樣錯誤發(fā)生，使被檢查者引起重視，在第一時間得到反饋意見，實時改時，起到良性循環(huán)作用。、2、抓好病歷質(zhì)量的評價、實施獎懲結(jié)合制度

科室病歷質(zhì)控員每月對病區(qū)進行終末病歷質(zhì)量檢查，檢查存在問題及乙級、丙級病歷上報質(zhì)控辦。促使大家重視并互相督促，避免和減少病歷缺陷發(fā)生率，達到提高病歷質(zhì)量的目的。

3、落實病歷檢查制度，突出重點

醫(yī)務(wù)科每月組織病歷質(zhì)量檢查組不定時對運行及終末病歷的抽查，制定本每月病歷檢查的重點。對存在問題隨時進行分析、制定改進對策，最終達到提高病歷質(zhì)量的目的。

4、開展病歷評獎活動

為進一步提高醫(yī)療病案質(zhì)量，確實搞好安全防范工作，計劃于6月份舉行病歷書寫比賽，各科臨床醫(yī)師必須參加（副高及50歲以上的自愿參加），設(shè)獎鼓勵醫(yī)師，獲獎醫(yī)師所在科室的質(zhì)量工作檢查評分中附加分數(shù)。

5、加強門診病歷書寫的管理，不定期抽查門診病人及住院病人的門診病歷書寫情況。

五、定期召開質(zhì)管委員會議，及時反饋，總結(jié)。每次檢查后及時反饋科主任，病歷檢查及時反饋書寫醫(yī)師，每月檢查的存在問題以季度書面總結(jié)報院長，并在每季召開質(zhì)量管理委員會會議反饋，在會上要求各位把科室存在問題提出大家討論，提出整改方案，以持續(xù)改進。

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會

二0一二年一月十九日