第一篇：基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)操作辦法
關(guān)于印發(fā)《武漢地區(qū)高等學(xué)校在校大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民
基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)操作辦法》的通知
各在漢高等學(xué)校、科研院所，各區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障部，各區(qū)財(cái)政局、各區(qū)地稅局，各社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
為推進(jìn)在漢大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，根據(jù)《武漢地區(qū)高等學(xué)校在校大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》，制訂了《武漢地區(qū)高等學(xué)校在校大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)操作辦法》，現(xiàn)引發(fā)給你們，望遵照?qǐng)?zhí)行。
武漢地區(qū)高等學(xué)校在校大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)操作辦法
為做好武漢地區(qū)高等學(xué)校在校大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱大學(xué)生居民醫(yī)保）工作，根據(jù)《武漢地區(qū)高等學(xué)校在校大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》（武政規(guī){2009}10號(hào)）規(guī)定，制定本辦法。
第一章 參保范圍和對(duì)象
第一條 本市行政區(qū)域內(nèi)各類全日制普通高等學(xué)校（含民辦高校，獨(dú)立學(xué)院、分校、高等職業(yè)技術(shù)學(xué)院）及科研所（以下簡(jiǎn)稱高校科研院所）中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本專科學(xué)生、去全日制研究生（一下通稱大學(xué)生）參加居民醫(yī)保的相關(guān)業(yè)務(wù)辦理
第二章參保登記和異動(dòng)
第二條 武漢市社會(huì)保險(xiǎn)基金結(jié)算中心（一下簡(jiǎn)稱市結(jié)算中心）負(fù)責(zé)全市大學(xué)生居民預(yù)料保險(xiǎn)登記業(yè)務(wù)流程更操作規(guī)范的制定，并對(duì)全市參保登記工作進(jìn)行指導(dǎo)與協(xié)調(diào)。各社會(huì)保險(xiǎn)管理處（包括武漢市人力資源和社會(huì)保障局東湖新技術(shù)開發(fā)區(qū)分局，武漢經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)管理辦公室，以下簡(jiǎn)稱社保處）負(fù)責(zé)高校科研院所大學(xué)生居民醫(yī)保的參保登記、資料審核、人員增減異動(dòng)等日常管理工作。
第三條 各高校科研院所首次參保應(yīng)攜帶機(jī)構(gòu)批文、法人證書、國(guó)家質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門頒發(fā)的組織機(jī)構(gòu)統(tǒng)一代碼證、稅務(wù)登記證原件及其復(fù)印件，到所在區(qū)社保處辦理大學(xué)生居民醫(yī)保開戶登記手續(xù)。
地處遠(yuǎn)城區(qū)的高校科研院所，按全市統(tǒng)一安排，到指定的社保處辦理參保登記。
第四條 社保處審核高校科研院所報(bào)送的資料后，為高校科研院所建立基本信息庫，打印回執(zhí)單，經(jīng)高校科研院所經(jīng)辦人簽字確認(rèn)，發(fā)放用戶名和密碼。
第五條 高校科研院所在辦理完開戶登記手續(xù)后，按照規(guī)定的電子格式要求，對(duì)具有本校（院所）學(xué)籍的大學(xué)生采集其個(gè)人基本信息，并將加蓋單位公章的學(xué)生學(xué)籍名冊(cè)（附電子文檔）報(bào)社保處備案。
新生入學(xué)以及大學(xué)生轉(zhuǎn)入時(shí)，各高校科研院所應(yīng)及時(shí)報(bào)送學(xué)籍名冊(cè)。
第六條 各高校科研院所通過大學(xué)生居民醫(yī)保網(wǎng)上服務(wù)系統(tǒng)，為本校大學(xué)生辦理參保登記手續(xù)。
第七條 各高校科研院所在每年6月底前對(duì)當(dāng)年畢業(yè)大學(xué)生在網(wǎng)上集中辦理停保手續(xù)。對(duì)轉(zhuǎn)學(xué)、退學(xué)、出國(guó)（境）的大學(xué)生，各高校科研院所應(yīng)及時(shí)持相關(guān)資料到社保處辦理停保確認(rèn)手續(xù)。
第三章費(fèi)用核定和征繳
第八條 大學(xué)生姓名、性別、身份證號(hào)等信息需要變更的，由所在高校科研院所統(tǒng)一到社保處辦理定證手續(xù)；其他信息變更，有高校科研院所在大學(xué)生居民醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)中自行訂正。
第九條 大學(xué)生居民醫(yī)保籌資水平為每人每年120元，實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合。大學(xué)生個(gè)人每人每年繳費(fèi)20元，政府每人每年補(bǔ)助100元。
第十條 市地稅局負(fù)責(zé)大學(xué)生居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保費(fèi)）的征收工作。大學(xué)生居民醫(yī)保費(fèi)納入市財(cái)政局開設(shè)的社保基金專戶管理。
第十一條 各高校科研院所負(fù)責(zé)代收代繳參保大學(xué)生的醫(yī)保費(fèi)，并出具地稅部門統(tǒng)一印制的專用憑證，其中，低保和重度殘疾大學(xué)生的醫(yī)保費(fèi)由高校科研院所給予補(bǔ)助并代繳。
第十二條武漢市醫(yī)療保險(xiǎn)中心（以下簡(jiǎn)稱市醫(yī)療保險(xiǎn)中心）應(yīng)按照社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理和會(huì)計(jì)核算制度要求，做好醫(yī)保基金的預(yù)決算編制和會(huì)計(jì)核算工作。
第十三條各高校科研院所應(yīng)于每年9月1日至10月31日，辦理大學(xué)生繳費(fèi)申報(bào)業(yè)務(wù)，根據(jù)大學(xué)生參保繳費(fèi)情況，產(chǎn)生年度繳費(fèi)信息，并提交社保處確認(rèn)。
第十四條社保處應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成繳費(fèi)信息審核，并提交市結(jié)算中心。
第十五條市結(jié)算中心于每年9月20日、10月20日對(duì)社保處匯總資料進(jìn)行復(fù)核，產(chǎn)生大學(xué)生居民醫(yī)保應(yīng)收帳，移交市地稅局進(jìn)行征收，并報(bào)市財(cái)政局備案。
第十六條市地稅局根據(jù)市結(jié)算中心提供的大學(xué)生居民醫(yī)保應(yīng)收帳向各高校科研院所開局稅票進(jìn)行征收。各高校科研院所根據(jù)市地稅局下達(dá)的稅票，按時(shí)足額繳納代收的醫(yī)保費(fèi)。
第十七條市地稅局應(yīng)在醫(yī)保費(fèi)征收入庫后，將入庫繳款單和實(shí)收賬（含電子數(shù)據(jù)）傳至市結(jié)算中心。市結(jié)算中 1
心核對(duì)完成地稅實(shí)收數(shù)據(jù)后，將征繳信息傳至市醫(yī)療保險(xiǎn)中心做到帳處理，并報(bào)市財(cái)政局備案。
第十八條是醫(yī)療保險(xiǎn)中心在完成實(shí)收數(shù)據(jù)做到帳處理后，在系統(tǒng)中確認(rèn)大學(xué)生享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇資格。
第十九條武漢市勞動(dòng)保障信息中心在市勞動(dòng)保障服務(wù)網(wǎng)上提供大學(xué)生個(gè)人繳費(fèi)信息查詢服務(wù)，并負(fù)責(zé)大學(xué)生居民醫(yī)保應(yīng)用軟件開發(fā)、網(wǎng)絡(luò)和系統(tǒng)的日常維護(hù)等工作。
第四章保險(xiǎn)待遇和就醫(yī)管理
第二十條大學(xué)生居民醫(yī)保的保險(xiǎn)年度為參保當(dāng)年的9月1日至次年的8月31日（新生為參保當(dāng)年的注冊(cè)之日至次年的8月31日）。大學(xué)生按規(guī)定繳費(fèi)后，可享受大學(xué)生居民醫(yī)保待遇。未按規(guī)定繳費(fèi)的，不能享受大學(xué)生居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第二十一條建立大學(xué)生普通門診統(tǒng)籌制度。市醫(yī)療保險(xiǎn)中心根據(jù)各高校科研院所實(shí)際繳費(fèi)人數(shù)，按每人每年20元的標(biāo)準(zhǔn)撥付給高校科研院所統(tǒng)籌包干使用，并與各高校科研院所簽訂門診統(tǒng)籌資金使用管理協(xié)議。大學(xué)生普通門診由各高校科研院所管理，門診醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷比例不得低于70%。
各高校科研院所應(yīng)結(jié)合現(xiàn)行規(guī)定制定本校大學(xué)生普通門診統(tǒng)籌管理辦法并報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)中心備案。
第二十二條各高校科研院所應(yīng)建立門診統(tǒng)籌資金專戶，專款專用，當(dāng)年結(jié)余資金應(yīng)結(jié)轉(zhuǎn)到下個(gè)保險(xiǎn)年度使用，并在每年的12月31日前將本校上一保險(xiǎn)年度的門診統(tǒng)籌資金使用情況報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)中心備案。
第二十三條大學(xué)生門診中證認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)參照居民醫(yī)保相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
大學(xué)生需辦理門診治療部分重癥（慢性）疾病（以下簡(jiǎn)稱門診重癥）手續(xù)的，由高校科研院所持該學(xué)生近期在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的相關(guān)診斷證明、病歷等資料，到所屬社保處辦理門診重癥申報(bào)手續(xù)。社保處應(yīng)制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為大學(xué)生進(jìn)行病情鑒定。對(duì)符合辦理?xiàng)l件的，社保處根據(jù)本人意愿，就近為其制定一所定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療，同時(shí)發(fā)放門診重癥專用病歷。
大學(xué)生治療門診重癥，應(yīng)持門診重癥專用病歷和身份證到制定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
第二十四條大學(xué)生治療門診重癥符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)保基金支付70%，并執(zhí)行下列年度支付限額規(guī)定：
（一）慢性腎功能不全透析（失代償期）、腎移植術(shù)后抗排異、惡性腫瘤放化療100000元；
（二）高血壓III期（有心、腦、腎并發(fā)癥之一的）、糖尿病（合并感染或有心、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一的）4000元；
（三）重癥精神病（精神分裂癥、情感性精神病、腦器質(zhì)性精神病）1600元；
（四）慢性重癥肝炎、肝硬變4000元；
（五）帕金森氏病及帕金森是綜合癥1200元；
（六）系統(tǒng)性紅斑狼瘡2800元；
（七）慢性再生障礙性貧血8000元。
第二十五條大學(xué)生符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的由個(gè)人支付，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的，由醫(yī)保基金和個(gè)人按比例分擔(dān)。
（一）起付標(biāo)準(zhǔn)確定為；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和一般一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元。
在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，大學(xué)生兩次及以上住院的，住院起付標(biāo)準(zhǔn)減半；大學(xué)生在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間轉(zhuǎn)診住院的，視同一次住院，往上一級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間轉(zhuǎn)診的，要補(bǔ)齊住院起付標(biāo)準(zhǔn)的差額。
（二）起付標(biāo)準(zhǔn)以上的費(fèi)用，醫(yī)保基金的支付比例分別為：在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，醫(yī)保基金支付80%，在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，醫(yī)保基金支付70%，在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，醫(yī)保基金支付60%。
第二十六條大學(xué)生門診重癥和住院治療的醫(yī)療費(fèi)用，屬醫(yī)保基金支付部分的診療項(xiàng)目和藥品目錄乙類藥品的，先由個(gè)人自付10%，余額再按本辦法第二十四條，第二十五條規(guī)定執(zhí)行。
大學(xué)生按規(guī)定使用體內(nèi)置放材料，置換人工器官個(gè)血液制品的醫(yī)療費(fèi)用，屬國(guó)產(chǎn)的，醫(yī)保基金支付65%，屬進(jìn)口的，醫(yī)保基金支付50%。
第二十七條大學(xué)生在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，因定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)和設(shè)備所限不能診治的，可申請(qǐng)辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)院治療的，應(yīng)由轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)；轉(zhuǎn)到本市轉(zhuǎn)院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，須經(jīng)三級(jí)綜合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)院意見，由高校科研院所社保處核準(zhǔn)；轉(zhuǎn)市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，須經(jīng)三級(jí)綜合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)院意見，由高校科研院所報(bào)市醫(yī)療機(jī)構(gòu)保險(xiǎn)中心核準(zhǔn)。
第二十八條大學(xué)生因緊急搶救在本市費(fèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院和在轉(zhuǎn)院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，高等科研院所須在如愿的7日內(nèi)向社保處登記備案。未按規(guī)定登記備案的，有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保基金不予支付。
第二十九條大學(xué)生經(jīng)批準(zhǔn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，結(jié)算時(shí)先由個(gè)人自付10%，余額再按本辦法第二十六條相關(guān)規(guī)定辦理。
第三十條在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，醫(yī)保基金累計(jì)支付大學(xué)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用的最高限額為10萬元（含大學(xué)生
在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、轉(zhuǎn)院定醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、治療門診重癥和在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用）。
第五章費(fèi)用結(jié)算
第三十一條大學(xué)生在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診重癥和住院治療的，屬于個(gè)人支付的費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向大學(xué)生收取；屬于醫(yī)保基金支付的費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與市醫(yī)療保險(xiǎn)中心進(jìn)行結(jié)算。
第三十二條大學(xué)生跨年度住院，只支付一次醫(yī)保基金起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，并在每年的8月31日結(jié)清當(dāng)年度住院醫(yī)療費(fèi)用；醫(yī)保基金最高支付限額按住院所在年度分別計(jì)算。
第三十三條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在每月10日前，將上月的大學(xué)生居民醫(yī)保住院、門診重癥醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)表和審核匯總表報(bào)社保處，并將向光醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)信息上傳醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)。
第三十四條社保處應(yīng)在每月20日前，對(duì)奠定醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)送的大學(xué)生居民醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用資料進(jìn)行審核、存檔管理、并向市醫(yī)療保險(xiǎn)中心報(bào)送大學(xué)生居民醫(yī)保住院、門診重癥醫(yī)療費(fèi)用匯總表。
第三十五條市醫(yī)療保險(xiǎn)中心應(yīng)在每月30日前，完成定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用的賬務(wù)處理和資料匯總，產(chǎn)生大學(xué)生居民醫(yī)保住院、門診重癥醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)付帳，并于次月11日起向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付結(jié)算費(fèi)用。
第三十六條市醫(yī)療保險(xiǎn)中心對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的大學(xué)生住院費(fèi)用實(shí)行定額管理，月度結(jié)算。市醫(yī)保中心每月在一流10%的質(zhì)量保證金后，按下列公式與醫(yī)院辦理月度結(jié)算：
閱讀定額結(jié)算費(fèi)用總額=定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)×90%×月度內(nèi)實(shí)際出院人次
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的統(tǒng)籌支付醫(yī)療費(fèi)用低于閱讀定額結(jié)算費(fèi)用總額90%的，據(jù)實(shí)結(jié)算。
第三十七條市醫(yī)療保險(xiǎn)中心根據(jù)醫(yī)保基金收支情況以及年度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)評(píng)定情況，對(duì)預(yù)留定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的質(zhì)量保證金進(jìn)行年度清算。
第三十八條市醫(yī)療保險(xiǎn)中心對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的大學(xué)生門診重癥醫(yī)療費(fèi)用按月度據(jù)實(shí)結(jié)算。
第三十九條市醫(yī)療保險(xiǎn)中心在每年元月想高校科研院所撥付年度大學(xué)生普通門診資金。
第四十條大學(xué)生經(jīng)批準(zhǔn)在本市轉(zhuǎn)院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療、在本市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、轉(zhuǎn)院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)緊急搶救住院治療，以及大學(xué)生休學(xué)期間、異地實(shí)習(xí)期間、寒暑假期間在異地住院發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，先由本人墊付。
在治療結(jié)束的90日內(nèi)，由高校科研院所持出院小結(jié)、醫(yī)囑、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單（使用體內(nèi)置換材料或置換人工器官的，需提交發(fā)票復(fù)印件）、住院費(fèi)用收據(jù)、身份證復(fù)印件、大學(xué)生居民醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用現(xiàn)金申報(bào)審核表及相關(guān)證明材料，在每月1日至10日到社保處辦理審核報(bào)銷手續(xù)。
第四十一條社保處審核高校科研院所提交的現(xiàn)金報(bào)銷資料時(shí)，對(duì)符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用通過醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)進(jìn)行輸機(jī)和上傳，產(chǎn)生大學(xué)生居民醫(yī)保現(xiàn)金報(bào)銷應(yīng)付帳，并于每月26日前報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)中心復(fù)核。
第四十二條市醫(yī)療保險(xiǎn)系中心對(duì)社保處上傳的現(xiàn)金報(bào)銷資料和數(shù)據(jù)進(jìn)行復(fù)核，于次月5日產(chǎn)生上一月度的大學(xué)生居民醫(yī)保現(xiàn)金報(bào)銷應(yīng)付帳，并在11日至24日，對(duì)高校科研院所辦理大學(xué)生醫(yī)療現(xiàn)金報(bào)銷費(fèi)用撥付手續(xù)。
第四十三條高校科研院所在領(lǐng)取大學(xué)生現(xiàn)金報(bào)銷費(fèi)用時(shí)，應(yīng)提供稅務(wù)或財(cái)政監(jiān)制的收據(jù)和專用賬戶，領(lǐng)取大學(xué)生居民醫(yī)保現(xiàn)金報(bào)銷明細(xì)表，并按該表明細(xì)將報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)給學(xué)生本人。
第四十四條有下列情形之一的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金不予支付：
（一）在國(guó)外或港、澳、臺(tái)地區(qū)治療的；
（二）自殺、自殘的（精神病除外；
（三）因違法犯罪行為所致傷病的；
（四）交通事故、醫(yī)療事故等 由他方承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)賠償責(zé)任部分的；
（五）按國(guó)家、省、市有關(guān)規(guī)定不予支付的其他費(fèi)用。
第六章醫(yī)療服務(wù)管理
第四十五條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店審批及管理工作的（試行）》（武勞社〔2009〕77號(hào)）文件規(guī)定，因病施治、合理檢查、合理用藥，為大學(xué)生提供優(yōu)質(zhì)、廉價(jià)的醫(yī)療服務(wù)。
第四十六條市醫(yī)療保險(xiǎn)中心制定《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》，并委托社保處與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議。協(xié)議有效期為1年，若一方違反協(xié)議，另一方有權(quán)解除協(xié)議，并提前3個(gè)月告知對(duì)方。
第四十七條市醫(yī)療保險(xiǎn)中心、社保處共同做好全市大學(xué)生居民醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的入場(chǎng)監(jiān)督管理，接受大學(xué)生居民醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)舉報(bào)、投訴，對(duì)反映的情況問題進(jìn)行調(diào)查和處理。
第七章附則
第四十八條參加了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的大學(xué)生，其符合規(guī)定的門診重癥和住院醫(yī)療費(fèi)用，先由醫(yī)保基金按規(guī)定支付，再憑相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單據(jù)辦理商業(yè)保險(xiǎn)賠付手續(xù)。
第四十九條本辦法實(shí)施中的具體問題，由市人力資源和社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)解釋。
第五十條本辦法自發(fā)布之日起施行。
第二篇：石城縣城鄉(xiāng)醫(yī)療救助操作辦法
石城縣城鄉(xiāng)醫(yī)療救助操作辦法
為認(rèn)真貫徹落實(shí)石城縣人民政府《關(guān)于進(jìn)一步做好城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作的通知》精神，推進(jìn)我縣城鄉(xiāng)醫(yī)療救助水平和救助質(zhì)量，本著“救急、救難、公平、簡(jiǎn)便”的原則，重點(diǎn)解決城鄉(xiāng)低保對(duì)象、農(nóng)村五保對(duì)象、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象的基本醫(yī)療服務(wù)問題，針對(duì)不同救助對(duì)象和不同救助要求，建立以保險(xiǎn)救助、門診救助、住院救助、大病救助、關(guān)懷救助、應(yīng)急救助、優(yōu)惠救助、慈善救助為主要內(nèi)容的“八位一體”救助方式，特制訂本操作辦法：
一、醫(yī)療救助對(duì)象
（一）門診醫(yī)療救助對(duì)象
1、五保供養(yǎng)對(duì)象；
2、城鄉(xiāng)低保常補(bǔ)對(duì)象。
（二）住院醫(yī)療救助對(duì)象
1、五保供養(yǎng)對(duì)象；
2、城鄉(xiāng)低保對(duì)象；
3、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象尚未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)在崗和退休軍轉(zhuǎn)干部，1953年底前參軍后在企業(yè)退休的軍隊(duì)退役士兵和14類參戰(zhàn)退役人員（以下簡(jiǎn)稱“四類對(duì)象”）。
（三）大病醫(yī)療救助對(duì)象
1、家庭人均收入低于本縣低保標(biāo)準(zhǔn)120%以內(nèi)的低保“邊緣戶”；
2、經(jīng)縣政府批準(zhǔn)的特殊救助對(duì)象；
有下列情況之一的不能享受醫(yī)療救助：
1、參與賣淫、嫖娼而染上性病的；
2、康復(fù)保健，整形美容的；
3、違章告成交通事故或工傷事故的；
4、酗酒傷害、打架斗毆、自殺的；
5、未經(jīng)批準(zhǔn)的掛床住院、家庭病床的。
（四）關(guān)懷救助對(duì)象：
城鄉(xiāng)低保對(duì)象、農(nóng)村五保對(duì)象和新增四類對(duì)象，患有慢性病，住院效果不明顯，需長(zhǎng)期院外服藥治療或身患規(guī)定的12種大病，病期處于晚期，醫(yī)治無效，拒絕到醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療，憑縣級(jí)以上人民醫(yī)院出具的疾病診斷書，經(jīng)本人申請(qǐng)，民政部門上戶調(diào)查核實(shí)，可給予一次性大病關(guān)懷救助，救助金額不超過0.5萬元。
（五）應(yīng)急救助對(duì)象
因突發(fā)事件引起的重大傷害或疾病，符合救助條件的。
二、大病醫(yī)療救助病種
惡性腫瘤、尿素癥（腎衰竭）重癥肝炎（肝硬化或急性肝壞死）、腦中風(fēng)、急性心肌梗塞、急性壞死性胰腺炎、外傷重要臟器破裂、顱腦損傷、急性消化道大出血、重癥精神病（精神分裂癥、雙相情感障礙、品質(zhì)性精神障礙）、紅斑狼瘡、腦性癱瘓。
有關(guān)救助標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療救助的申請(qǐng)、審核和審批程序可以到當(dāng)?shù)孛裾⒇?cái)政所、農(nóng)醫(yī)所咨詢。
石城縣民政局
2009年7月22日
第三篇：居民基本醫(yī)療衛(wèi)生室系統(tǒng)操作說明
濟(jì)南市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)村衛(wèi)生室門診統(tǒng)籌
結(jié)算系統(tǒng)操作說明書
一、系統(tǒng)登錄
第一步：將ukey插入電腦主機(jī)箱上的usb口中 第二步：打開瀏覽器，在地址欄輸入https://119.164.252.26，敲擊回車（瀏覽器建議使用IE7、IE8或IE9）
第三步：輸入用戶名/密碼，首次登陸輸入用戶名以及默認(rèn)密碼，登陸后會(huì)提示自助修改密碼。（用戶名為本衛(wèi)生室編碼，初始密碼為1234）
第四步：首次登陸后提示需要修改密碼：輸入新密碼后點(diǎn)擊提交
第五步：首次登陸后，一般會(huì)自動(dòng)安裝“網(wǎng)御星云SSLVPN客戶端”也稱之為托盤或插件，或者通過手動(dòng)鼠標(biāo)右鍵點(diǎn)擊“客戶端下載”來進(jìn)行“網(wǎng)御星云SSLVPN客戶端”下載
鼠標(biāo)右鍵點(diǎn)擊“運(yùn)行”
鼠標(biāo)右鍵點(diǎn)擊“安裝”
成功安裝后，鼠標(biāo)右鍵點(diǎn)擊“完成”退出客戶端安裝
輸入完賬號(hào)名和密碼后，如下圖所示會(huì)進(jìn)行啟動(dòng)托盤（托盤就是之前安裝的網(wǎng)御星云SSLVPN客戶端），以便完成最后的系統(tǒng)登錄過程
第六步：成功登陸后，系統(tǒng)界面如下圖
注意：成功登錄系統(tǒng)后不允許訪問互聯(lián)網(wǎng)，如果需要退出系統(tǒng)訪問互聯(lián)網(wǎng)，需要找著屏幕任務(wù)欄右下角處照著如下圖（紅線標(biāo)注所示的圖標(biāo)），鼠標(biāo)左鍵點(diǎn)擊該圖標(biāo)彈出快捷菜單
鼠標(biāo)右鍵點(diǎn)擊網(wǎng)御星云SSLVPN客戶端（托盤）中的“退出程序”，操作完成后便可以訪問互聯(lián)網(wǎng)，但是不能訪問業(yè)務(wù)系統(tǒng)。
第六步：成功登陸后，系統(tǒng)界面如下圖
第七步：鼠標(biāo)點(diǎn)擊應(yīng)用列表中的應(yīng)用圖標(biāo)：“濟(jì)南市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)村衛(wèi)生室門診統(tǒng)籌結(jié)算系統(tǒng)” 進(jìn)入村衛(wèi)生室結(jié)算系統(tǒng)
第八步：界面中自動(dòng)顯示村衛(wèi)生室的編碼，輸入密碼，初始密碼默認(rèn)為：1234，點(diǎn)擊-登錄
二、業(yè)務(wù)辦理
1、普通門診簽約登記
功能說明：
參保人在當(dāng)前衛(wèi)生室使用“普通門診簽約登記”功能，選擇了當(dāng)前衛(wèi)生室作為自己普通門診就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，只有選擇了衛(wèi)生室信息，參保人才可以在該衛(wèi)生室進(jìn)行報(bào)銷； 流程：
錄入個(gè)人身份證號(hào)碼→保存→結(jié)束； 詳細(xì)說明：
（1）點(diǎn)擊首界面“普通門診簽約登記”進(jìn)入簽約登記界面。登錄界面中簽約醫(yī)院信息已經(jīng)默認(rèn)為該衛(wèi)生室以及該衛(wèi)生室所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院信息。簽約日期為當(dāng)前經(jīng)辦日期。簽約有效日期從下一個(gè)醫(yī)療開始；
（2）輸入身份證號(hào)碼后敲回車，人員信息將會(huì)顯示在界面上；
（3）點(diǎn)擊保存按鈕實(shí)現(xiàn)人員信息的保存提示“簽約信息保存成功，參保人可進(jìn)行普通門診就醫(yī)結(jié)算”表示簽約成功。
2、普通門診費(fèi)用報(bào)銷
費(fèi)用報(bào)銷的前提：
如要進(jìn)行普通門診費(fèi)用報(bào)銷，必須要有門診統(tǒng)籌簽約登記。如果要查詢是否已經(jīng)進(jìn)行簽約登記，可通過參保人信息查詢功能（詳見：4.參保人信息查詢）進(jìn)行查詢。
功能說明：
參保人在當(dāng)前衛(wèi)生室使用“普通門診費(fèi)用報(bào)銷”功能，可以進(jìn)行居民醫(yī)保普通門診就醫(yī)的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，參保人可以按照門診統(tǒng)籌的相應(yīng)政策報(bào)銷普通門診費(fèi)用；
流程：
錄入個(gè)人身份證號(hào)碼→選擇醫(yī)療項(xiàng)目→保存→結(jié)束 詳細(xì)說明：
（1）點(diǎn)擊首界面“普通門診費(fèi)用報(bào)銷”，進(jìn)入普通門診結(jié)算界面。紅色星號(hào)的為必填項(xiàng)。（2）輸入身份證號(hào)碼后敲回車，人員信息將顯示在界面上，然后選擇疾病信息。（3）選擇“醫(yī)院項(xiàng)目”，填寫“數(shù)量”（沒有單價(jià)的還需要輸入單價(jià)等）之后點(diǎn)擊“增加”按鈕，該醫(yī)院項(xiàng)目會(huì)在界面中間的數(shù)據(jù)窗口中顯示。
（4）點(diǎn)擊“保存”按鈕，實(shí)現(xiàn)費(fèi)用報(bào)銷的保存并跳轉(zhuǎn)到打印預(yù)覽的界面。（5）點(diǎn)擊清空按鈕實(shí)現(xiàn)整個(gè)界面的清空操作。
3、撤銷門診報(bào)銷
功能說明：
若報(bào)銷出現(xiàn)錯(cuò)誤，可使用該功能進(jìn)行回退操作。只限當(dāng)天結(jié)算的報(bào)銷記錄可以進(jìn)行撤銷。如果需要撤銷多筆報(bào)銷記錄，必須按照結(jié)算時(shí)間，倒序撤銷。流程：
查詢結(jié)算單→選擇需撤銷的記錄→點(diǎn)擊撤銷結(jié)算按鈕→結(jié)束 詳細(xì)說明：
（1）點(diǎn)擊首界面“撤銷門診報(bào)銷”進(jìn)入撤銷門診報(bào)銷界面。（2）通過輸入結(jié)算起止時(shí)間或者輸入結(jié)算號(hào)后點(diǎn)擊查詢按鈕實(shí)現(xiàn)結(jié)算單的查詢。（3）選中查詢出的結(jié)算信息中的一行，點(diǎn)擊撤銷結(jié)算按鈕實(shí)現(xiàn)撤銷選中工作單的結(jié)算。（4）撤銷成功系統(tǒng)會(huì)提示‘撤銷成功’。
4、參保人信息查詢
功能說明：
可使用該功能查詢參保人的個(gè)人基本信息、門診統(tǒng)籌簽約信息、門診統(tǒng)籌就醫(yī)結(jié)算信息。流程：
錄入身份證號(hào)碼→查詢→結(jié)束 詳細(xì)說明：
（1）點(diǎn)擊首界面“參保人信息查詢”進(jìn)入?yún)⒈Ｈ诵畔⒉樵兘缑妗?/p>
（2）通過輸入身份證號(hào)碼后敲回車或者點(diǎn)擊查詢按鈕實(shí)現(xiàn)該人員的基本信息，簽約信息以及就醫(yī)信息的查詢。
5、報(bào)銷明細(xì)查詢
功能說明：
可使用該功能查詢參保人在當(dāng)前定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)就醫(yī)結(jié)算的門診統(tǒng)籌報(bào)銷明細(xì)信息。流程：
錄入結(jié)算起止時(shí)間→查詢→選中一行→查看結(jié)算單→結(jié)束
錄入結(jié)算起止時(shí)間→查詢→選中一行→費(fèi)用明細(xì)→結(jié)束 詳細(xì)說明：
（1）點(diǎn)擊首界面“報(bào)銷明細(xì)查詢”進(jìn)入報(bào)銷明細(xì)查詢界面。
（2）通過輸入結(jié)算起止時(shí)間后點(diǎn)擊查詢按鈕實(shí)現(xiàn)該時(shí)間段內(nèi)的所有結(jié)算單。（3）選中某一條結(jié)算單后點(diǎn)擊查詢結(jié)算單按鈕，可跳轉(zhuǎn)到打印預(yù)覽的界面。（4）選中某一條結(jié)算單后點(diǎn)擊費(fèi)用明細(xì)按鈕，可跳轉(zhuǎn)到本次費(fèi)用明細(xì)信息的界面，該界面顯示的為此結(jié)算單所有的醫(yī)院項(xiàng)目信息。
圖：登錄報(bào)銷明細(xì)查詢界面
圖：錄入起止時(shí)間查詢界面
圖：點(diǎn)擊查看結(jié)算單界面
6、三大目錄查詢
功能說明：
可使用該功能查詢當(dāng)前定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后，可以結(jié)算調(diào)用的門診統(tǒng)籌目錄項(xiàng)目。流程：
錄入條件→查詢→結(jié)束 詳細(xì)說明：（1）點(diǎn)擊首界面“三大目錄查詢”進(jìn)入界面。
（2）可通過輸入“醫(yī)院項(xiàng)目編碼”、“醫(yī)院項(xiàng)目名稱”、“名稱拼音”、“目錄類別”中的一項(xiàng)或幾項(xiàng)后點(diǎn)擊查詢按鈕查詢出符合要求的藥品信息。
第四篇：申辦職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)須知
申辦職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)須知
一、單位申報(bào)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)
機(jī)關(guān)事業(yè)單位提供上級(jí)批準(zhǔn)單位成立文件復(fù)印件；企業(yè)提供《社會(huì)保險(xiǎn)登記證》（參加社會(huì)保險(xiǎn)人員變動(dòng)登記卡）的復(fù)印件，《工商登記營(yíng)業(yè)執(zhí)照》復(fù)印件，如有退休人員提供《退休證》復(fù)印件。
辦理享受國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的，單位提供編委辦有關(guān)單位人員編制批復(fù)文件的復(fù)印件和能證明參保人員為國(guó)家公務(wù)員身份的公務(wù)員過渡審批表或工資審批表相關(guān)依據(jù)復(fù)印件。
二、申辦本地轉(zhuǎn)常住異地或常住異地轉(zhuǎn)本地的變更手續(xù)
職工身份證復(fù)印件和《醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》、醫(yī)保IC卡（每年變更一次，在12月份申辦）。
三、辦理《醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》和醫(yī)保IC卡的掛失登記
《醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》掛失的由本人寫出書面報(bào)告及所在單位加具意見。醫(yī)保IC卡掛失的提供職工本人身份證原件，如委托他人代辦的應(yīng)同時(shí)提供受委托人的身份證。
四、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收比例及個(gè)人帳戶劃入比例
1、征收比例以本人月繳費(fèi)工資征收，單位繳納8%，公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助2.5%；個(gè)人繳納2%。退休人員不用繳納個(gè)人部分。
2、劃入個(gè)人帳戶比例。①個(gè)人繳納2%全部劃入；②單位繳納：基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)45周歲以下劃入1.5%，45周歲以上劃入2%；公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助45周歲以下劃入1%，45周歲以上劃入1.5%；退休人員在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃入4%，退休公務(wù)員從公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助劃入2%。
職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇核發(fā)辦事指南
一、門診特定病種待遇
參保人患特定病種，經(jīng)市勞動(dòng)和保障行政部門鑒定符合條件的，自鑒定當(dāng)月起發(fā)生的特定病種門診醫(yī)療費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至基本醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)限額內(nèi)的可以按規(guī)定報(bào)銷。
特定病種待遇的申報(bào)：符合規(guī)定病種及治療項(xiàng)目醫(yī)、藥費(fèi)用每半年報(bào)銷一次，申報(bào)時(shí)間為：每年1月和7月1—10日。醫(yī)保待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)要求申辦人提供以下資料：
1、《汕頭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種待遇審批表》；
2、《門診特定病種鑒定表》（首次附正件，第二次以上附復(fù)印件）；
3、醫(yī)療費(fèi)用收費(fèi)單據(jù)、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單、主要檢查報(bào)告單（復(fù)印件）；當(dāng)期（1—6月份或7—12月份）就診的完整門診病歷（復(fù)印件）；
4、參保人工商銀行存折賬號(hào)和身份證復(fù)印件。
受理后，醫(yī)保待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)在30個(gè)工作日內(nèi)處理完畢。本業(yè)務(wù)實(shí)行初審、復(fù)核、審批三級(jí)經(jīng)辦權(quán)限管理。經(jīng)辦人員應(yīng)認(rèn)真對(duì)以上資料進(jìn)行審查，符合條件的，在《審批表》上填寫意見并逐級(jí)送審。
二、住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
（一）市內(nèi)住院記帳和結(jié)算
參保人因病需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，須持《手冊(cè)》和身份證，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院收費(fèi)處辦理住院記帳手續(xù)，按規(guī)定預(yù)付押金，并將《手冊(cè)》和身份證送病區(qū)核對(duì)后，《手冊(cè)》存放病區(qū)統(tǒng)一保管，備核查。在住院3個(gè)工作日內(nèi)，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將住院參保人的身份、入院疾病診斷電傳醫(yī)保待遇核發(fā)環(huán)節(jié)確認(rèn)（機(jī)動(dòng)車事故傷害、外傷和其他情況不能記帳的病人，其住院基本醫(yī)療費(fèi)用由患者個(gè)人先墊付，7個(gè)工作日內(nèi)由所在單位書面報(bào)告市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案）。經(jīng)確認(rèn)符合規(guī)定的，給予辦理入院手續(xù)，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定記帳。出院時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按《規(guī)定》及有關(guān)管理辦法，計(jì)算出全部住院醫(yī)療費(fèi)用中的自付部分，由個(gè)人支付，其余部分由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
（二）異地住院確認(rèn)報(bào)銷
1、參保人因病情須轉(zhuǎn)往市外上級(jí)醫(yī)院住院就醫(yī)的，由我市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或指定專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任以上醫(yī)師提出轉(zhuǎn)診意見，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo)審核后，送市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外就醫(yī)的，住院時(shí)間一般不超過30天，最長(zhǎng)為60天，確因治療需要超過60天的，必須憑就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具病情簡(jiǎn)介和疾病證明書申請(qǐng)延期手續(xù)。
2、參保人到異地出差、探親、休假期間患病屬急診救治的，按規(guī)定就醫(yī)。需住院的，須在入院7個(gè)工作日內(nèi)由單位或親屬書面報(bào)告市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。出院后憑住院病歷入院記錄和出院小結(jié)等相關(guān)資料辦理確認(rèn)手續(xù)，符合急診救治的，按規(guī)定報(bào)銷。
3、經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)市外住院或急診外地住院的，醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高限額以下共付段個(gè)人自付比例增加8％（公務(wù)員增加4％）；
4、參保人患病經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)市外住院的，其住院醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人墊支，出院之日起180日內(nèi)持以下資料到醫(yī)保待遇核發(fā)環(huán)節(jié)申報(bào)手續(xù)：
（1）由單位填寫的《汕頭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇審批表》；（2）醫(yī)療費(fèi)用收費(fèi)收據(jù)、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單；
（3）住院病歷入院記錄和出院小結(jié)（加蓋醫(yī)院印章）、疾病診斷證明書（加蓋醫(yī)院印章）、主要檢查報(bào)告單（復(fù)印件）等有效資料；
（4）參保人工商銀行存折賬號(hào)和身份證復(fù)印件。
受理后，醫(yī)保待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)于20個(gè)工作日內(nèi)處理完畢（其中屬探親、出差等情況急診住院的，待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)于30個(gè)工作日內(nèi)處理完畢）。本業(yè)務(wù)實(shí)行初審、復(fù)核、審批三級(jí)經(jīng)辦權(quán)限管理，經(jīng)辦人員應(yīng)對(duì)以上證件及資料進(jìn)行審查，對(duì)符合條件的，應(yīng)按經(jīng)辦程序逐級(jí)審批處理。
（三）常住異地住院確認(rèn)報(bào)銷
1、參保人異地定居或常住異地（連續(xù)一年以上）的，可按規(guī)定選擇當(dāng)?shù)?—3家基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，居住地沒有基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，可以選擇政府辦的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，報(bào)醫(yī)保待遇核發(fā)環(huán)節(jié)備案；經(jīng)批準(zhǔn)常住異地就醫(yī)的，其基本醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)與本市內(nèi)相同。
2、參保人患病在異地住院時(shí)，須在7個(gè)工作日內(nèi)由單位或親屬書面報(bào)告市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，其住院醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人墊支。出院之日起180日內(nèi)提供以下資料辦理申報(bào)手續(xù)：
（1）由單位填寫的《汕頭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇審批表》；（2）《汕頭市城鎮(zhèn)職工選擇異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記表》；
（3）住院病歷入院記錄和出院小結(jié)（加蓋醫(yī)院印章）、疾病診斷證明書（加蓋醫(yī)院印章）、醫(yī)療費(fèi)用收費(fèi)收據(jù)、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單、主要檢查報(bào)告單（復(fù)印件）；（4）參保人工商銀行存折賬號(hào)和身份證復(fù)印件。
受理后，醫(yī)保待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)在20個(gè)工作日內(nèi)處理完畢。本業(yè)務(wù)實(shí)行初審、復(fù)核、審批三級(jí)經(jīng)辦權(quán)限管理，經(jīng)辦人員應(yīng)對(duì)以上資料進(jìn)行審查。對(duì)符合條件的，應(yīng)按經(jīng)辦程序逐級(jí)審批處理。
三、高額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險(xiǎn)待遇
1、參保人單次住院就醫(yī)發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用在12萬元（含12萬元）以內(nèi)部分，承保人賠付90%，參保人自付10%。
2、一個(gè)社保內(nèi)多次住院就醫(yī)的，每次住院就醫(yī)發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用在12萬元（含12萬元）以內(nèi)部分，承保人賠付90%，參保人自付10%。但一個(gè)社保內(nèi)承保人對(duì)每個(gè)參保人的累計(jì)最高賠付限額為19.8萬元（含19.8萬元）。
四、重病醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇
（一）重病醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)：（1）一個(gè)社保內(nèi)重病醫(yī)療費(fèi)用在10萬元以內(nèi)（含10萬元）的，給予50％的補(bǔ)助；（2）一個(gè)社保內(nèi)重病醫(yī)療費(fèi)用在10萬元－15萬元以內(nèi)（含15萬元）的，給予40％的補(bǔ)助；（3）一個(gè)社保內(nèi)重病醫(yī)療費(fèi)用在15萬元－20萬元以內(nèi)（含20萬元）的，給予30％的補(bǔ)助；（4）一個(gè)社保內(nèi)重病醫(yī)療費(fèi)用超過20萬元的部分，不予補(bǔ)助。
（二）重病醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇的申報(bào)：參保人應(yīng)當(dāng)自出院之日起180日內(nèi)辦理申報(bào)手續(xù)。醫(yī)保待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)要求申辦人提供以下資料：
1、申請(qǐng)人身份證原件及復(fù)印件；
2、《手冊(cè)》（復(fù)印件）；
3、申請(qǐng)報(bào)告（由所屬單位加具意見）；
4、超過高額保險(xiǎn)最高限額以上部分醫(yī)療費(fèi)用有效憑證。受理后，待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)及時(shí)辦理。本業(yè)務(wù)實(shí)行初審、復(fù)核、審批三級(jí)經(jīng)辦權(quán)限管理。
五、其他特殊情況住院待遇核發(fā)
（一）機(jī)動(dòng)車損害的外傷人員住院待遇的申報(bào)
機(jī)動(dòng)車事故傷害和其他外傷的病人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，其醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人墊付，7個(gè)工作日內(nèi)由單位書面報(bào)告市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，出院后憑交警處理意見書、門診病歷、住院病歷入院記錄和出院小結(jié)、疾病診斷證明書（加蓋醫(yī)院印章）等有效資料申報(bào)。
工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)范圍的醫(yī)療費(fèi)用不列入醫(yī)保支付范圍。
（二）保胎等情況住院醫(yī)療費(fèi)用的申報(bào)
保胎住院的，其醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人墊支，出院后經(jīng)確認(rèn)屬于醫(yī)保支付范圍的憑有效資料申報(bào)待遇；流產(chǎn)、引產(chǎn)或生育住院的由生育保險(xiǎn)基金支付，不列入醫(yī)保支付范圍。
受理后，醫(yī)保待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)及時(shí)辦理。以上三項(xiàng)業(yè)務(wù)實(shí)行初審、復(fù)核、審批三級(jí)經(jīng)辦權(quán)限管理。經(jīng)辦人員應(yīng)對(duì)所提供資料進(jìn)行審查。經(jīng)核實(shí)，符合醫(yī)保規(guī)定的，住院待遇審批期限為30個(gè)工作日。
二00九年十月二十八日
第五篇：溫州市醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程
溫州市醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程
溫州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心
二〇一一年五月
目 錄
一、定點(diǎn)單位管理.........................................1
二、目錄管理.............................................2
（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄數(shù)據(jù)庫...............3
（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用材料數(shù)據(jù)庫.......................3
（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品數(shù)據(jù)庫...........................3
（四）疾病目錄數(shù)據(jù)庫...................................3
（五）醫(yī)保定點(diǎn)單位內(nèi)設(shè)科室及執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)據(jù)庫.............3
（六）特殊病種及支付范圍數(shù)據(jù)庫.........................4
（七）異地就醫(yī)醫(yī)保定點(diǎn)單位數(shù)據(jù)庫.......................4
三、參保管理.............................................4
（一）現(xiàn)有醫(yī)療保險(xiǎn)種類................................4
（二）參保單位和個(gè)人..................................5
（三）重復(fù)參保管理....................................6
四、基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)管理.........................6
五、證卡管理.............................................8
六、繳費(fèi)管理.............................................8
（一）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療統(tǒng)籌....................8
（二）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療統(tǒng)籌...................10
（三）大病醫(yī)療救助...................................11
（四）公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助.................................12
（五）城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險(xiǎn)...................12
第I頁
（六）未成年人（含大學(xué)生）醫(yī)療保險(xiǎn)...................13
（七）農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn).................................13
（八）特殊人群醫(yī)療保險(xiǎn)...............................13
（九）醫(yī)療保險(xiǎn)參保年限折算...........................14
七、個(gè)人帳戶管理........................................14
（一）個(gè)人帳戶類型和用途.............................14
（二）個(gè)人帳戶劃建...................................14
（三）個(gè)人帳戶年終統(tǒng)算和結(jié)息.........................17
（四）個(gè)人帳戶轉(zhuǎn)出和清算.............................17
八、就醫(yī)管理............................................17
（一）轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理...................................18
（二）異地定點(diǎn)管理...................................20
（三）特殊病種門診管理...............................21
（四）公務(wù)員慢性疾病門診管理.........................22
（五）臨時(shí)外出人員急病就醫(yī)管理.......................22
（六）參保人員白名單管理.............................23
（七）參保人員黑名單管理.............................23
九、醫(yī)療費(fèi)用管理........................................23
（一）費(fèi)用支付范圍...................................24
（二）費(fèi)用支付條件...................................25
（三）醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)...................................29
（四）費(fèi)用審核和結(jié)算.................................35
第II頁
（五）限量支付管理...................................37
十、基金管理............................................38
（一）醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳.............................38
（二）醫(yī)保定點(diǎn)單位費(fèi)用結(jié)算...........................38
（三）窗口報(bào)銷費(fèi)用結(jié)算...............................39
（四）醫(yī)保個(gè)人帳戶一次性支付.........................39
（五）個(gè)人帳戶異地轉(zhuǎn)入...............................40
（六）醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)退回處理.............................40
（七）醫(yī)保定點(diǎn)單位保證金返還.........................40
（八）代收代付款項(xiàng)的結(jié)算.............................40
（九）市內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、清算.................40
（十）省內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、清算.................42
十一、稽核監(jiān)督..........................................43
十二、特殊人群管理......................................44
第III頁
為推進(jìn)溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌暨醫(yī)保“一卡通”工程，溫州市執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策、統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦流程，參加溫州市醫(yī)療保險(xiǎn)的人員持“中華人民共和國(guó)社會(huì)保障卡”在溫州市內(nèi)就醫(yī)、購(gòu)藥，通過溫州市醫(yī)保管理服務(wù)平臺(tái)實(shí)現(xiàn)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。根據(jù)《浙江省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于印發(fā)浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程的通知》（浙人社發(fā)[2010]196號(hào)）和《溫州市人民政府關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的實(shí)施意見》（溫政發(fā)[2010]75號(hào)）規(guī)定，制定本業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程，主要內(nèi)容包括：定點(diǎn)單位管理、目錄管理、參保管理、基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)管理、證卡管理、繳費(fèi)管理、個(gè)人帳戶管理、就醫(yī)管理、醫(yī)療費(fèi)用管理、基金管理、稽核監(jiān)督、特殊人群管理等。
本文所指的溫州市包括溫州市市本級(jí)及鹿城區(qū)、甌海區(qū)、龍灣區(qū)和經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)（以下簡(jiǎn)稱溫州市區(qū)），以及樂清市、瑞安市、蒼南縣、平陽縣、永嘉縣、泰順縣、文成縣和洞頭縣八個(gè)縣（市），以下簡(jiǎn)稱溫州市各地。
一、定點(diǎn)單位管理
就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算按基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理（以下統(tǒng)稱醫(yī)保定點(diǎn)單位）。
各地人社部門對(duì)市級(jí)統(tǒng)籌前已確定的和新申請(qǐng)的醫(yī)保定點(diǎn)單位，按全市統(tǒng)一的定點(diǎn)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審核，符合條件的，報(bào)市人力資源和社會(huì)保障局確認(rèn)并向社會(huì)公布，作為溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位，并授予標(biāo)牌。
第1頁
溫州市內(nèi)有意申報(bào)浙江省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的單位，應(yīng)填寫《浙江省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表》（表格一），經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案并報(bào)送市醫(yī)保中心匯總后，上報(bào)省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心。
各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)與轄區(qū)內(nèi)取得醫(yī)保定點(diǎn)單位資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店簽訂全市統(tǒng)一的《溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議書》，并可根據(jù)各自實(shí)際情況簽訂補(bǔ)充協(xié)議作為該協(xié)議的補(bǔ)充文本，具有同等法律效力。
各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)單位的醫(yī)療服務(wù)管理實(shí)行日常監(jiān)督和考核相結(jié)合的辦法。把跨轄區(qū)和省內(nèi)異地就醫(yī)參保人員的醫(yī)療服務(wù)管理納入就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查考核范圍。醫(yī)保定點(diǎn)單位考核不合格的，由就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向市人社部門提出取消其醫(yī)保定點(diǎn)單位資格，并收回標(biāo)牌。
二、目錄管理
根據(jù)《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2010版）》和《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄（2005版）》和《溫州市人民政府關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的實(shí)施意見》（溫政發(fā)〔2010〕75號(hào)）精神，建立全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫（以下簡(jiǎn)稱市醫(yī)保數(shù)據(jù)庫）。
市人力資源和社會(huì)保障局成立溫州市醫(yī)保目錄管理領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)本市有關(guān)醫(yī)保目錄和數(shù)據(jù)庫的管理和監(jiān)督工作。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，負(fù)責(zé)辦理全市有關(guān)醫(yī)保目錄和數(shù)據(jù)庫的管理和監(jiān)督具體事務(wù)。
市醫(yī)保數(shù)據(jù)庫包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄數(shù)據(jù)庫、基本醫(yī)
第2頁
療保險(xiǎn)醫(yī)用材料數(shù)據(jù)庫、基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品數(shù)據(jù)庫、疾病目錄數(shù)據(jù)庫、醫(yī)保定點(diǎn)單位內(nèi)設(shè)科室及執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)據(jù)庫、特殊病種及支付范圍數(shù)據(jù)庫、異地就醫(yī)醫(yī)保定點(diǎn)單位數(shù)據(jù)庫等管理數(shù)據(jù)庫。全市各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)保定點(diǎn)單位應(yīng)從溫州市醫(yī)保管理服務(wù)平臺(tái)下載并及時(shí)更新，確保與市醫(yī)保數(shù)據(jù)庫一致。
（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄數(shù)據(jù)庫
按《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄（2005版）》中的“醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目”編碼執(zhí)行。
（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用材料數(shù)據(jù)庫
基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用材料數(shù)據(jù)庫建庫、管理和使用規(guī)定按溫州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局《關(guān)于加強(qiáng)和規(guī)范溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品和醫(yī)用材料數(shù)據(jù)管理的通知》（溫勞社醫(yī)〔2011〕58號(hào)）文件執(zhí)行。
（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品數(shù)據(jù)庫
基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品數(shù)據(jù)庫建庫、管理和使用規(guī)定按溫州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局《關(guān)于加強(qiáng)和規(guī)范溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品和醫(yī)用材料數(shù)據(jù)管理的通知》（溫勞社醫(yī)〔2011〕58號(hào)）文件執(zhí)行。
（四）疾病目錄數(shù)據(jù)庫
按國(guó)際疾病分類ICD-10編碼執(zhí)行。醫(yī)保定點(diǎn)單位應(yīng)在參保人員結(jié)算費(fèi)用的同時(shí)，及時(shí)規(guī)范上傳疾病診斷信息。
（五）醫(yī)保定點(diǎn)單位內(nèi)設(shè)科室及執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)據(jù)庫
醫(yī)保定點(diǎn)單位負(fù)責(zé)單位內(nèi)部取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格審核，填寫《溫州市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)科室及執(zhí)業(yè)醫(yī)師申報(bào)名冊(cè)》（表格
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二）及其電子文檔，并提供相關(guān)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書復(fù)印件，經(jīng)各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)、匯總，由市醫(yī)保中心備案后，報(bào)市目錄管理辦公室統(tǒng)一建庫，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、內(nèi)設(shè)科室、醫(yī)師的名單根據(jù)《醫(yī)院內(nèi)設(shè)科室及執(zhí)業(yè)醫(yī)師目錄的編碼規(guī)則》（表格三）建立數(shù)據(jù)庫，日常維護(hù)實(shí)現(xiàn)程序化、規(guī)范化、動(dòng)態(tài)化備案管理。
（六）特殊病種及支付范圍數(shù)據(jù)庫
制定特殊病種醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療費(fèi)可支付范圍（另行發(fā)文），規(guī)范特殊病種醫(yī)療保險(xiǎn)門診支付范圍管理，保障參保人員的醫(yī)療服務(wù)需求。市人力資源和社會(huì)保障局根據(jù)醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展與統(tǒng)籌基金收支以及各地參保人員合理治療需求等情況，對(duì)支付范圍進(jìn)行調(diào)整補(bǔ)充。對(duì)超出支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌基金不予支付。
（七）異地就醫(yī)醫(yī)保定點(diǎn)單位數(shù)據(jù)庫
根據(jù)溫州市、杭州市和上海市醫(yī)院等級(jí)為三級(jí)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（人社行政部門認(rèn)定）及省內(nèi)其他已聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)保定點(diǎn)單位情況建立數(shù)據(jù)庫，規(guī)范參保人員轉(zhuǎn)診就醫(yī)、購(gòu)藥行為。市目錄管理辦公室根據(jù)以上三地三級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及省內(nèi)其他聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)保定點(diǎn)單位變化情況進(jìn)行數(shù)據(jù)庫管理和維護(hù)。
三、參保管理
（一）現(xiàn)有醫(yī)療保險(xiǎn)種類
溫州全市目前的醫(yī)療保險(xiǎn)種類有：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)同時(shí)參加大病醫(yī)療救助、城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險(xiǎn)、未成年人（含大學(xué)生）醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和其他人員醫(yī)療保險(xiǎn)[包括農(nóng)民工醫(yī)療
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保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、國(guó)家工作人員子女統(tǒng)籌、無固定收入的離休人員配偶醫(yī)療保險(xiǎn)、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人（套改后為六級(jí)以上）醫(yī)療保險(xiǎn)、市級(jí)（含）以上勞動(dòng)模范、1956年至1964年期間的省級(jí)先進(jìn)生產(chǎn)（工作）者和享受最低生活保障待遇參保人員醫(yī)療補(bǔ)助、1950年6月30日以前參加工作的市屬企業(yè)軍轉(zhuǎn)企和政轉(zhuǎn)企并曾享受“供給制”的退休人員醫(yī)療補(bǔ)助等]。
其中職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
（二）參保單位和個(gè)人
參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)同時(shí)參加門診和住院醫(yī)療保險(xiǎn)。用人單位包括各類企業(yè)、國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織及其職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
參保單位和人員在參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)應(yīng)參加大病醫(yī)療救助統(tǒng)籌。
國(guó)家行政機(jī)關(guān)，參照國(guó)家公務(wù)員制度管理的黨委、人大、政協(xié)機(jī)關(guān)，群眾團(tuán)體、各民主黨派和工商聯(lián)，審判機(jī)關(guān)、檢察機(jī)關(guān)，其他法定依照或參照公務(wù)員序列管理和財(cái)政全額撥款事業(yè)單位的工作人員，在參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，應(yīng)當(dāng)參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助。
具有溫州市區(qū)非農(nóng)戶籍、尚未參加溫州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、年滿18周歲（不含在校生）、城鎮(zhèn)非從業(yè)人員，應(yīng)當(dāng)參加城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
市區(qū)大中專院校（含技校）、中小學(xué)、幼兒園未滿18周歲的在第5頁
冊(cè)學(xué)生兒童，以及市區(qū)非農(nóng)戶籍未滿18周歲的非從業(yè)人員應(yīng)當(dāng)參加未成年人（含大學(xué)生）醫(yī)療保險(xiǎn)。
溫州市區(qū)用人單位（各類企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織）和與之形成勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)民工（在國(guó)家規(guī)定的勞動(dòng)年齡內(nèi)，具有農(nóng)業(yè)戶口或市區(qū)外非農(nóng)業(yè)戶口，有勞動(dòng)能力），經(jīng)本人申請(qǐng)或征得本人同意，可參加市區(qū)農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)。本市其他地區(qū)農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)政策按各地規(guī)定執(zhí)行。
特殊人群，包括國(guó)家工作人員子女、無固定收入的離休人員配偶、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人（套改后為六級(jí)以上）、市級(jí)（含）以上勞動(dòng)模范、1956年至1964年期間的省級(jí)先進(jìn)生產(chǎn)（工作）者和享受最低生活保障待遇參保人員、1950年6月30日以前參加工作的市屬企業(yè)軍轉(zhuǎn)企和政轉(zhuǎn)企并曾享受“供給制”的退休人員等，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定參加各自的醫(yī)療保險(xiǎn)（補(bǔ)助）。
（三）重復(fù)參保管理
以下醫(yī)療保險(xiǎn)不能同時(shí)參保和重復(fù)享受：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)同時(shí)參加大病醫(yī)療救助、城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險(xiǎn)、未成年人（含大學(xué)生）醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)、特殊人群醫(yī)療保險(xiǎn)。
四、基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)管理
溫州全市基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)按《關(guān)于印發(fā)流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法的通知》（人社部發(fā)[2009]191號(hào)）、《關(guān)于印發(fā)流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)
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程（試行）的通知》(人社險(xiǎn)中心函[2010]58號(hào))、《關(guān)于印發(fā)〈浙江省流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程（試行）〉的通知》（浙人社發(fā)[2010]184號(hào)）和《溫州市流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程的補(bǔ)充意見》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。主要流程如下：
（一）參保人員在新就業(yè)單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
（二）參保人員在辦理轉(zhuǎn)移接續(xù)前按原參保地規(guī)定先辦理暫停參保手續(xù)。
（三）參保人員或新就業(yè)地用人單位帶相關(guān)材料到新就業(yè)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定窗口辦理，填寫《基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)申請(qǐng)表》（表格四），并按規(guī)定提供居民身份證等相關(guān)證明材料。
（四）新就業(yè)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理申請(qǐng)后，應(yīng)在受理之日起15個(gè)工作日內(nèi)對(duì)符合當(dāng)?shù)剞D(zhuǎn)移接續(xù)條件的，生成并發(fā)出《基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)聯(lián)系函》（表格五）。
（五）原參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在收到《基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)聯(lián)系函》之日起15個(gè)工作日內(nèi)，終止參保人員在本地的基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系并生成《參保憑證》（表格六）和《參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)類型變更信息表》（表格七）傳送給新就業(yè)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
（六）參保人員有個(gè)人帳戶的，辦理個(gè)人帳戶清算劃轉(zhuǎn)手續(xù)。
（七）新就業(yè)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在收到《參保憑證》、《參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)類型變更信息表》的15個(gè)工作日內(nèi)，補(bǔ)充完善相關(guān)信息。
（八）新就業(yè)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在收到個(gè)人帳戶轉(zhuǎn)移金額15個(gè)工作日
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內(nèi)，對(duì)金額進(jìn)行核對(duì)后計(jì)入?yún)⒈Ｈ藛T的個(gè)人帳戶。
五、證卡管理
全市參保人員使用統(tǒng)一的“中華人民共和國(guó)社會(huì)保障卡”。社會(huì)保障卡制作嚴(yán)格按照國(guó)家部省統(tǒng)一的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范執(zhí)行。社會(huì)保障卡由統(tǒng)一的管理部門（溫州市區(qū)為市民信息資源管理中心）負(fù)責(zé)信息采集、發(fā)放和更換。
醫(yī)療保險(xiǎn)專用證歷本由指定部門按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一的格式要求，參照溫州市通用門診病歷本樣式印制，并負(fù)責(zé)發(fā)放和更換。
六、繳費(fèi)管理
（一）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療統(tǒng)籌
1、參保單位住院統(tǒng)籌基金按照下列標(biāo)準(zhǔn)和方式繳納： 機(jī)關(guān)、財(cái)政全額撥款事業(yè)單位：按本單位全部職工（含退休、退職人員）本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)總額的一定比例（溫州市區(qū)現(xiàn)為6%），按月繳納。
其他參保單位：
（1）在職人員：按本單位全部在職人員本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)總額的一定比例（溫州市區(qū)現(xiàn)為6%），按月繳納；
（2）實(shí)施職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（溫州市區(qū)為2000年10月1日）后（含）陸續(xù)達(dá)到法定退休年齡的在職人員，在辦理退休手續(xù)時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限不足20年的，由用人單位一次性為其補(bǔ)足20年；
（3）實(shí)施職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（溫州市區(qū)為2000年10月1日）前（不含）已退休、退職人員，用人單位按“參保當(dāng)年醫(yī)療保險(xiǎn)
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繳費(fèi)基數(shù)的一定比例（溫州市區(qū)現(xiàn)為6%）×12個(gè)月×退休退職人員應(yīng)繳年限”的標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納。一次性繳納有困難的可申請(qǐng)分期繳納（溫州市區(qū)分期繳納期限為3至10年）。退休、退職人員應(yīng)繳年限計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)為：70周歲（含）以下的計(jì)算至75周歲，70周歲以上的按5年計(jì)算。
2、靈活就業(yè)人員住院統(tǒng)籌基金按照下列標(biāo)準(zhǔn)和方式繳納： 法定勞動(dòng)年齡段的靈活就業(yè)人員統(tǒng)籌基金繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及最低繳費(fèi)年限參照“其他參保單位”的在職人員，按繳納，逐步過渡到按月繳納；
參加養(yǎng)老保險(xiǎn)且已辦理退休手續(xù)的靈活就業(yè)人員統(tǒng)籌基金按“參保當(dāng)年醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的一定比例（溫州市區(qū)現(xiàn)為6%）×12個(gè)月×20年”的標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納。
3、參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員，其職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶按照下列標(biāo)準(zhǔn)和方式繳納：
參保單位按本單位全部職工（含退休、退職人員）本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)總額的一定比例（溫州市區(qū)現(xiàn)為2%）按月繳納；職工個(gè)人（不含退休、退職人員）按本繳費(fèi)基數(shù)的一定比例（溫州市區(qū)現(xiàn)為2%）按月繳納。
4、住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)欠繳和補(bǔ)繳：
參保單位、參保人員必須按規(guī)定及時(shí)足額繳納住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。未按規(guī)定繳納的，由地稅部門按《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》的規(guī)定責(zé)令限期繳納；逾期仍不繳納的，除補(bǔ)繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，第9頁
按照規(guī)定加收滯納金。滯納金并入統(tǒng)籌基金。
統(tǒng)籌基金按繳費(fèi)的，1個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)不繳費(fèi)即視為中斷繳費(fèi)；按月繳費(fèi)的，3個(gè)月不繳費(fèi)即視為中斷繳費(fèi)。
中斷繳費(fèi)后選擇補(bǔ)繳的，按當(dāng)年醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)補(bǔ)足中斷的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，承認(rèn)中斷期間的繳費(fèi)年限，但不享受中斷期間及重新繳費(fèi)開始6個(gè)月內(nèi)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇。
首次參保的單位和靈活就業(yè)人員，不能補(bǔ)繳參保前的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
（二）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療統(tǒng)籌
用人單位在職人員參加門診醫(yī)療統(tǒng)籌，門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工按照下列規(guī)定共同繳納：
用人單位以當(dāng)月全部在職職工工資總額的一定比例（溫州市區(qū)現(xiàn)為3.5%）按月繳納，繳費(fèi)基數(shù)按住院統(tǒng)籌繳費(fèi)基數(shù)執(zhí)行。
職工以本人上一全省職工月平均工資的一定比例（溫州市區(qū)現(xiàn)為2%），由參保單位在其工資中按月代扣代繳。
法定勞動(dòng)年齡段的靈活就業(yè)人員參加門診統(tǒng)籌，門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由本人按上一全省職工月平均工資的一定比例（溫州市區(qū)現(xiàn)為5.5%）按月繳納。
門診醫(yī)療統(tǒng)籌實(shí)施前用人單位已退休、退職人員，不再繳納門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按規(guī)定到轄區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)后，終身享受門診統(tǒng)籌待遇（如與溫州市區(qū)不一致，按各地政策規(guī)定執(zhí)行）。
門診醫(yī)療統(tǒng)籌實(shí)施前已辦理退休手續(xù)的靈活就業(yè)人員，門診醫(yī)療
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保險(xiǎn)費(fèi)由本人按上一全省職工月平均工資的一定比例（溫州市區(qū)現(xiàn)為3.5%）一次性繳納（溫州市區(qū)財(cái)政補(bǔ)助50%），終身享受門診統(tǒng)籌待遇。一次性繳費(fèi)年限計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)為：70周歲（含）以下的，按實(shí)際年齡計(jì)算至75周歲；70周歲以上的，按5年計(jì)算。繳費(fèi)年限超過20年的，按20年計(jì)算。
門診醫(yī)療統(tǒng)籌實(shí)施后的參保人員達(dá)到法定退休年齡時(shí)，門診醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限不足20年的，在辦理退休手續(xù)時(shí)由所在單位（靈活就業(yè)人員由本人）按上一全省職工月平均工資的一定比例（溫州市區(qū)現(xiàn)為3.5%）一次性補(bǔ)足20年，終身享受門診統(tǒng)籌待遇。
門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)欠繳和補(bǔ)繳：
參保單位、參保人員必須按規(guī)定及時(shí)足額繳納門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位中斷繳費(fèi)后重新繳納并補(bǔ)繳中斷期間的門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和滯納金后，其職工（含退休、退職人員）可在單位補(bǔ)繳后繼續(xù)享受中斷期間的門診統(tǒng)籌待遇。
靈活就業(yè)人員中斷繳費(fèi)的，停止享受門診統(tǒng)籌待遇。中斷繳費(fèi)后重新繳納門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，繳費(fèi)當(dāng)月即可享受門診統(tǒng)籌待遇；中斷繳費(fèi)后補(bǔ)繳中斷期間的門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和滯納金的，可享受中斷期間的門診統(tǒng)籌待遇。
（三）大病醫(yī)療救助
參保人員在參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)應(yīng)參加大病醫(yī)療救助統(tǒng)籌。參保人員大病醫(yī)療救助統(tǒng)籌費(fèi)按照下列標(biāo)準(zhǔn)和方式繳納：
1、在職人員每人每月按各地的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（溫州市區(qū)現(xiàn)為9元），第11頁
由參保單位在其工資中代扣代繳，按月繳納；
2、法定勞動(dòng)年齡段的靈活就業(yè)人員每人每月按各地的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（溫州市區(qū)現(xiàn)為9元）按繳納，逐步過渡到按月繳納；
3、退休、退職人員每人每月按各地的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（溫州市區(qū)現(xiàn)為3元），由養(yǎng)老金發(fā)放單位代扣代繳，按月繳納。
（四）公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助
參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的公務(wù)員以上全省職工月平均工資為公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)繳費(fèi)基數(shù)，參保單位暫按本單位全部公務(wù)員（含退休人員）繳費(fèi)基數(shù)之和一定的比例（溫州市區(qū)現(xiàn)為8%）按月繳納，今后根據(jù)收支狀況可對(duì)繳費(fèi)比例進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。
繳費(fèi)比例中，部分（溫州市區(qū)現(xiàn)約為3%）用于公務(wù)員個(gè)人帳戶補(bǔ)充，剩余部分（溫州市區(qū)現(xiàn)約為5%）用于醫(yī)療費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)部分補(bǔ)助。
（五）城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險(xiǎn)
城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按照下列規(guī)定繳納，一個(gè)內(nèi)繳費(fèi)額不再變動(dòng)：
1、城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由個(gè)人和財(cái)政共同負(fù)擔(dān)（溫州市區(qū)現(xiàn)繳納標(biāo)準(zhǔn)為每人每年580元，其中個(gè)人每年繳納300元，財(cái)政每人每年補(bǔ)助280元）。
2、持有效期內(nèi)《最低生活保障金領(lǐng)取證》、《溫州市殘疾人特困證》或者《中華人民共和國(guó)殘疾人證》且等級(jí)為一級(jí)、二級(jí)（限智力、精神、肢體）、《困難家庭救助證》的參保居民，個(gè)人不繳費(fèi)，由財(cái)政
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全額補(bǔ)助。
（六）未成年人（含大學(xué)生）醫(yī)療保險(xiǎn)
1、未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由個(gè)人和財(cái)政共同負(fù)擔(dān)（溫州市區(qū)現(xiàn)繳納標(biāo)準(zhǔn)為每人每年330元，其中個(gè)人每年繳納100元，財(cái)政每人每年補(bǔ)助230元）。
2、持有效期內(nèi)《最低生活保障金領(lǐng)取證》、《困難家庭救助證》、《溫州市殘疾人特困證》家庭中的未成年人，持《中華人民共和國(guó)殘疾人證》的未成年人以及孤兒，個(gè)人可不繳費(fèi)，其醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)可由財(cái)政全額補(bǔ)助。
已按規(guī)定繳納未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，一個(gè)內(nèi)個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不再變動(dòng)。
（七）農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)
農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位繳納，個(gè)人不繳費(fèi)。
用人單位以上全省職工月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，按應(yīng)當(dāng)參加農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的全部人員繳費(fèi)基數(shù)總額的一定比例（溫州市區(qū)現(xiàn)為2%），按月申報(bào)繳納。
繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部用于建立農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌基金，不建立個(gè)人帳戶。
（八）特殊人群醫(yī)療保險(xiǎn)
國(guó)家工作人員子女、無固定收入的離休人員配偶、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人（套改后為六級(jí)以上）、市級(jí)（含）以上勞動(dòng)模范、1956年至1964年期間的省級(jí)先進(jìn)生產(chǎn)（工作）者和享受最低生活保障待遇參保人員、1950年6月30日以前參加工作的市屬企業(yè)軍轉(zhuǎn)企和政轉(zhuǎn)企并曾享受“供給制”的退休人員等繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按各地有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。
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（九）醫(yī)療保險(xiǎn)參保年限折算
城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員因就業(yè)等原因轉(zhuǎn)為參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，其城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限可按各地的折算標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。
七、個(gè)人帳戶管理
根據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定，醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶（以下簡(jiǎn)稱個(gè)人帳戶）采用年初預(yù)劃、內(nèi)統(tǒng)籌使用、年終實(shí)際結(jié)算的形式進(jìn)行管理。個(gè)人帳戶管理主要包括個(gè)人帳戶的類型和用途、個(gè)人帳戶劃建、個(gè)人帳戶年終統(tǒng)算和結(jié)息、個(gè)人帳戶轉(zhuǎn)出和清算等部分。
（一）個(gè)人帳戶類型和用途
個(gè)人帳戶分當(dāng)年個(gè)人帳戶和歷年個(gè)人帳戶兩部分。當(dāng)年個(gè)人帳戶指在當(dāng)年醫(yī)保內(nèi)按政策規(guī)定劃入的部分，歷年個(gè)人帳戶指當(dāng)年沒使用完的結(jié)轉(zhuǎn)部分。
個(gè)人帳戶當(dāng)年資金用于支付符合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的門（急）診醫(yī)療費(fèi)和在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品的費(fèi)用。
個(gè)人帳戶歷年結(jié)余資金用于支付符合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的門（急）診醫(yī)療費(fèi)和在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品的費(fèi)用以及按規(guī)定應(yīng)由個(gè)人自理和自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)用。
（二）個(gè)人帳戶劃建
根據(jù)個(gè)人參保繳費(fèi)情況，個(gè)人帳戶采用預(yù)劃、實(shí)劃、年終統(tǒng)算和結(jié)息等形式進(jìn)行劃建：
1、預(yù)劃
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（1）年初預(yù)劃
上已參保的人員，每個(gè)醫(yī)保開始預(yù)劃當(dāng)?shù)膫€(gè)人帳戶。劃建月數(shù)為12個(gè)月。
劃建年齡段計(jì)算：正常參保繳費(fèi)的在職人員和退休退職人員，以身份證號(hào)中的出生日期為準(zhǔn)計(jì)算年齡段，如無身份證號(hào)，以該人員類別的最低額度劃建。
（2）內(nèi)新參保人員的預(yù)劃
對(duì)于內(nèi)新參保的人員，從參保登記的下月開始預(yù)劃，預(yù)劃月數(shù)為下月（繳費(fèi)當(dāng)月）到的最后一個(gè)月。
2、實(shí)劃（1）補(bǔ)繳實(shí)劃
門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)補(bǔ)繳后，根據(jù)參保人員應(yīng)繳年月，按實(shí)劃入?yún)⒈Ｈ藛T個(gè)人帳戶。應(yīng)繳年月在當(dāng)?shù)膭澣氘?dāng)年帳戶,應(yīng)繳年月早于當(dāng)?shù)膭澣霘v年帳戶，如劃入時(shí)該參保人員個(gè)人帳戶已清算，則一次性支付給參保人。
（2）異地帳戶轉(zhuǎn)入
參保人員異地轉(zhuǎn)入，個(gè)人帳戶按實(shí)際轉(zhuǎn)入的當(dāng)年資金和歷年結(jié)余資金劃入。因辦理轉(zhuǎn)移手續(xù)中斷繳費(fèi)后補(bǔ)繳的，補(bǔ)繳次月補(bǔ)劃個(gè)人帳戶。
3、劃建比例
（1）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療統(tǒng)籌個(gè)人賬戶按下列規(guī)定劃建： 在職人員、法定勞動(dòng)年齡段的靈活就業(yè)人員，按本人繳費(fèi)基數(shù)的第15頁
一定比例（溫州市區(qū)現(xiàn)為2%）繳納的門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部按實(shí)計(jì)入個(gè)人帳戶。
根據(jù)不同年齡段，按上一全省職工月平均工資的一定比例，從參保單位（靈活就業(yè)人員本人）按繳費(fèi)基數(shù)一定比例（溫州市區(qū)現(xiàn)為3.5%）繳納的門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中劃入個(gè)人帳戶[溫州市區(qū)具體比例現(xiàn)為：45周歲以下的，按1%劃入；45周歲（含）以上至退休（退職）前的，按1.3%劃入；退休（退職）后至70周歲以下的，按2%劃入；70周歲（含）以上的，按2.3%劃入]（2）參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員，其職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶按下列規(guī)定劃建：
職工個(gè)人（不含退休、退職人員）按本繳費(fèi)基數(shù)的一定比例（溫州市區(qū)現(xiàn)為2%）全部劃入。
參保單位按本單位全部職工（含退休、退職人員）本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)總額的一定比例（溫州市區(qū)現(xiàn)為2%），按不同年齡段劃入個(gè)人帳戶[溫州市區(qū)具體比例現(xiàn)為：45周歲以下的，按繳費(fèi)基數(shù)的1.5％劃入；45周歲（含）以上至退休、退職前的，按繳費(fèi)基數(shù)的1.8%劃入；退休或退職后至70周歲以下的，按繳費(fèi)基數(shù)的2%劃入；70周歲（含）以上的，按繳費(fèi)基數(shù)的2.3%劃入]。
公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助繳費(fèi)比例（溫州市區(qū)現(xiàn)為8%）中，對(duì)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶進(jìn)行一定比例的補(bǔ)充（溫州市區(qū)現(xiàn)具體比例為：45周歲以下的，按繳費(fèi)基數(shù)的2.2%劃入；45周歲（含）以上至退休（退職）前的，按繳費(fèi)基數(shù)的2.8%劃入；退休（退職）后至70周歲以下
第16頁 的，按繳費(fèi)基數(shù)的4.7%劃入；70周歲（含）以上的，按繳費(fèi)基數(shù)的5.2%劃入）。
（三）個(gè)人帳戶年終統(tǒng)算和結(jié)息
個(gè)人帳戶在年終統(tǒng)算后，當(dāng)前醫(yī)保結(jié)余的個(gè)人帳戶資金，在下一個(gè)醫(yī)保可結(jié)轉(zhuǎn)為個(gè)人帳戶歷年結(jié)余資金，并按相關(guān)文件規(guī)定計(jì)息。
一個(gè)醫(yī)保內(nèi)，參保人員發(fā)生門診醫(yī)療變動(dòng)的（含險(xiǎn)種變動(dòng)、中斷后再參保等），其個(gè)人帳戶在該內(nèi)暫不變動(dòng)，即不再重新預(yù)劃帳戶，直至該末再根據(jù)該參保人員的門診醫(yī)療統(tǒng)籌實(shí)際繳費(fèi)情況對(duì)其個(gè)人帳戶進(jìn)行統(tǒng)算。根據(jù)個(gè)人帳戶“實(shí)際應(yīng)劃金額”和“實(shí)際使用金額”計(jì)算出“當(dāng)年實(shí)際余額”。如余額為正數(shù)，則結(jié)轉(zhuǎn)為個(gè)人帳戶歷年帳戶；如余額為負(fù)數(shù)，則在個(gè)人帳戶次年帳戶中予以調(diào)整。
（四）個(gè)人帳戶轉(zhuǎn)出和清算
參保人員因在本地終止參保（如死亡、出國(guó)（境）定居、工作調(diào)動(dòng)等），應(yīng)該進(jìn)行個(gè)人帳戶清算。經(jīng)清算后當(dāng)個(gè)人帳戶有透支的，應(yīng)結(jié)清透支的醫(yī)療費(fèi)。
參保人員死亡后，個(gè)人帳戶余額可由其法定繼承人依法繼承。參保人員出國(guó)（境）定居的，個(gè)人帳戶經(jīng)清算后余額一次性發(fā)還本人。
參保人員工作調(diào)動(dòng)的，個(gè)人帳戶余額可轉(zhuǎn)出到調(diào)入地，調(diào)入地?zé)o個(gè)人帳戶的，其個(gè)人帳戶余額一次性發(fā)還本人。
八、就醫(yī)管理
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按照“定點(diǎn)互認(rèn)，選擇就醫(yī)”原則，參保人員可持醫(yī)療保險(xiǎn)專用證歷本、社會(huì)保障卡，在全市醫(yī)保定點(diǎn)單位自由選擇直接刷卡就醫(yī)或購(gòu)藥，按照參保地的待遇標(biāo)準(zhǔn)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。就醫(yī)地醫(yī)保定點(diǎn)單位應(yīng)核驗(yàn)參保人員證卡，做到人、證、卡合一。就診、購(gòu)藥經(jīng)過應(yīng)清晰、完整記載在醫(yī)療保險(xiǎn)專用證歷本上，并與收費(fèi)項(xiàng)目一致。
就醫(yī)管理包括：轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理、異地定點(diǎn)管理、特殊病種門診管理、公務(wù)員慢性疾病門診管理、臨時(shí)外出人員急病就醫(yī)管理、參保人員白名單管理、參保人員黑名單管理等。
（一）轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理
參保人員轉(zhuǎn)溫州市外醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購(gòu)藥必須在參保地醫(yī)保定點(diǎn)單位辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)登記。
已辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)登記的參保人員轉(zhuǎn)省內(nèi)已聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購(gòu)藥，可通過省異地就醫(yī)一卡通平臺(tái)實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。轉(zhuǎn)省內(nèi)未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和轉(zhuǎn)省外醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購(gòu)藥，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用仍需個(gè)人墊付后回參保地報(bào)銷。
1、轉(zhuǎn)外就醫(yī)遵循“轉(zhuǎn)上不轉(zhuǎn)下”原則，轉(zhuǎn)入醫(yī)院是國(guó)內(nèi)上一級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（主要為上海市、杭州市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）。參保人員因病情需要轉(zhuǎn)溫州市外的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，需到參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)（原則上應(yīng)在參保地最高等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理），經(jīng)主診醫(yī)生申請(qǐng),科主任或主任醫(yī)師初審，醫(yī)保辦審核并登記備案。
2、參保人員因病情需要，需轉(zhuǎn)非上海、杭州的三級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)
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療機(jī)構(gòu)治療的,由醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦審核并填寫轉(zhuǎn)診醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱（全稱）及等級(jí)后,應(yīng)經(jīng)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核并登記備案。
3、因參保人員的病情原因，需轉(zhuǎn)二級(jí)專科醫(yī)院，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦審核并填寫轉(zhuǎn)診醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱（全稱）及等級(jí)后，還需經(jīng)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核并登記備案。
4、需反復(fù)進(jìn)行放化療人員或定期復(fù)查人員（包括住院），應(yīng)提供明確復(fù)查或治療日期的出院小結(jié)或門診病歷原件及復(fù)印件、轉(zhuǎn)診申請(qǐng)報(bào)告，到轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保辦辦理再次轉(zhuǎn)診手續(xù)。
5、申請(qǐng)伽瑪?shù)吨委煹霓D(zhuǎn)診人員需提供由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所要求的醫(yī)療機(jī)構(gòu)主診醫(yī)生填寫，并經(jīng)科主任或主任醫(yī)師簽名、醫(yī)保辦審核蓋章的《溫州市醫(yī)療保險(xiǎn)伽瑪?shù)吨委煂徍藛巍罚ū砀癜耍┮约跋鄳?yīng)檢查報(bào)告單，到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案。申請(qǐng)伽瑪?shù)吨委熛抟韵逻m應(yīng)癥之一：（1）顱內(nèi)直徑≤3cm的功能區(qū)原發(fā)性腫瘤：A.手術(shù)難以切除或有手術(shù)禁忌；B.經(jīng)普通放療后殘存灶；C.孤立單發(fā)的不能手術(shù)的顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶；（2）病灶直徑≤5cm的各種體部惡性腫瘤，且不能手術(shù)或有手術(shù)禁忌；（3）體部各種惡性腫瘤經(jīng)普通放療、適形放療后直徑≤3cm的殘留灶或復(fù)發(fā)性孤立單并發(fā)病灶。伽瑪?shù)掇D(zhuǎn)診三級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，二級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上限上海、杭州二級(jí)伽瑪?shù)秾？漆t(yī)院。
6、轉(zhuǎn)外就醫(yī)選擇一家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如需轉(zhuǎn)第二家，必須持第一家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的轉(zhuǎn)診證明或病歷記錄依據(jù)。
7、已辦理特殊病種門診登記的參保人員必須到特殊病門診登記
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選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)特殊病門診轉(zhuǎn)診手續(xù)，包括跨縣（市）門診就醫(yī)參保人員。
8、已辦理異地定點(diǎn)登記的參保人員應(yīng)在選定的最高級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。
9、轉(zhuǎn)外就醫(yī)登記有效期限為一個(gè)月，一次登記只限一次住院或一次門診療程。轉(zhuǎn)外就醫(yī)期間，在市內(nèi)不能享受醫(yī)保待遇（特殊病種門診市內(nèi)轉(zhuǎn)診除外）。需回本地就醫(yī)的參保人員可到轉(zhuǎn)出的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診注銷手續(xù)。
（二）異地定點(diǎn)管理
參保人員長(zhǎng)期居住在市外，按規(guī)定辦理跨縣（市）異地定點(diǎn)登記手續(xù)后，選定省內(nèi)已聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)保定點(diǎn)單位即可通過省異地就醫(yī)一卡通平臺(tái)實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。選定省內(nèi)未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)保定點(diǎn)單位和異地定點(diǎn)省外醫(yī)保定點(diǎn)單位就醫(yī)、購(gòu)藥，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用仍需個(gè)人墊付后回參保地報(bào)銷。
1、參保人員在市外居住一年（含）以上的，填寫《溫州市醫(yī)療保險(xiǎn)異地定點(diǎn)人員申請(qǐng)表》（表格九），可選擇3家異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和1家異地定點(diǎn)零售藥店，由異地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)蓋章后，交參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案。
2、參保人員辦理異地定點(diǎn)登記后，在異地居住期間，在市內(nèi)就醫(yī)不能享受醫(yī)保待遇（緊急情況就醫(yī)除外）。
3、參保人員需到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理異地定點(diǎn)登記，登記后原則上一年內(nèi)不得變更。
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4、參保人員辦理異地定點(diǎn)登記注銷時(shí)，應(yīng)填寫《溫州市醫(yī)療保險(xiǎn)異地定點(diǎn)人員登記注銷表》（表格十），由相關(guān)部門確認(rèn)蓋章。
5、參保人員在溫州市內(nèi)辦理異地定點(diǎn)登記的，仍可在全市醫(yī)保定點(diǎn)單位就醫(yī)購(gòu)藥實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
轉(zhuǎn)外就醫(yī)登記、社會(huì)保障卡及醫(yī)療證歷的補(bǔ)發(fā)按異地定點(diǎn)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求管理。
6、已辦理異地定點(diǎn)登記的參保人員如需轉(zhuǎn)外就醫(yī)，應(yīng)由選定的最高級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理辦法辦理轉(zhuǎn)外手續(xù)。
（三）特殊病種門診管理
1、參保人員如需申請(qǐng)?zhí)厥獠》N門診治療，應(yīng)到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫《溫州市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診醫(yī)療待遇申請(qǐng)表》（表格十一）并出具相關(guān)材料申請(qǐng)辦理。
2、參保人員應(yīng)在溫州市二級(jí)(含)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇三家就診醫(yī)院并簽訂承諾書，已辦理異地定點(diǎn)登記的參保人員應(yīng)在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇，一經(jīng)選定，無特殊情況不得變更。
3、符合條件的，予以辦理特殊病種門診登記，并領(lǐng)取特殊病種門診醫(yī)療證歷本。
4、參保人員特殊病種認(rèn)定有困難的應(yīng)予以備案，待最終認(rèn)定通過后予以登記，如最終不能認(rèn)定的則不予登記。
5、參保人自辦理特殊病種門診登記之日起或備案后最終認(rèn)定通過的備案之日起享受特殊病種門診待遇。
6、特殊病種門診轉(zhuǎn)外就醫(yī)、購(gòu)藥在省內(nèi)未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)保定點(diǎn)
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醫(yī)療機(jī)構(gòu)和異地定點(diǎn)省外醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，由個(gè)人墊付后回參保地報(bào)銷。
7、特殊病種門診管理的具體規(guī)定按《溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診醫(yī)療管理試行辦法》執(zhí)行。
（四）公務(wù)員慢性疾病門診管理
1、參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的人員，如需申請(qǐng)慢性疾病門診治療，需到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫《溫州市公務(wù)員醫(yī)療門診慢性疾病申請(qǐng)表》（表格十二），并出具相關(guān)材料申請(qǐng)辦理。
2、參保人員申請(qǐng)慢性疾病門診提供的材料應(yīng)齊全，人社部門定期（一般一個(gè)季度）組織醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行鑒定確認(rèn)，符合條件的予以辦理公務(wù)員慢性疾病門診登記。
3、參保人員應(yīng)在溫州市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇三家就診醫(yī)院，并領(lǐng)取慢性疾病門診醫(yī)療證歷本。已辦理異地定點(diǎn)登記的參保人員應(yīng)在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇，一經(jīng)選定，無特殊情況不得變更。
4、慢性疾病門診轉(zhuǎn)外就醫(yī)、購(gòu)藥，在省內(nèi)未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和異地定點(diǎn)省外醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人墊付后回參保地報(bào)銷。
5、參保人自公務(wù)員慢性疾病門診登記之日起享受公務(wù)員慢性疾病門診待遇。
（五）臨時(shí)外出人員急病就醫(yī)管理
1、參保人員到市外出差或休假、探親期間，因緊急情況就醫(yī)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)在醫(yī)療終結(jié)后及時(shí)持相關(guān)
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材料到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫《溫州市醫(yī)療保險(xiǎn)臨時(shí)外出人員急病就醫(yī)報(bào)銷登記表》（表格十三），并辦理核準(zhǔn)登記手續(xù)。
2、臨時(shí)外出人員應(yīng)在當(dāng)?shù)剡x擇一家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
3、急診病人因病情需要必須轉(zhuǎn)診的，按照轉(zhuǎn)外就醫(yī)登記管理有關(guān)規(guī)定，無須到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)。
（六）參保人員白名單管理
參保人員發(fā)生以下情況，進(jìn)入白名單管理：
1、參保人員由于醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)欠繳，按有關(guān)規(guī)定先予以享受醫(yī)保待遇的。
2、參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)欠繳補(bǔ)繳后因各種原因?qū)е碌綆螅救擞譄o能力全額墊付醫(yī)療費(fèi)用的。
3、參保人員其他特殊原因經(jīng)批準(zhǔn)后可先予以享受醫(yī)保待遇的。參保人員白名單管理即允許該參保人員在某段時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)刷卡結(jié)算，享受醫(yī)保待遇以及醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷支付。設(shè)置截止日期自動(dòng)移出白名單。
（七）參保人員黑名單管理
參保人員因惡意透支醫(yī)療費(fèi)用、套取醫(yī)保基金等行為，造成惡劣影響的。進(jìn)入正常醫(yī)保稽核程序，通過進(jìn)入黑名單管理。參保人員黑名單管理即該參保人員在某時(shí)間段內(nèi)暫停醫(yī)療待遇實(shí)時(shí)刷卡結(jié)算和窗口報(bào)銷結(jié)算，設(shè)置截止日期自動(dòng)移出黑名單。
九、醫(yī)療費(fèi)用管理
醫(yī)療費(fèi)用管理包括費(fèi)用支付范圍、待遇支付條件、醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)、第23頁
費(fèi)用審核和結(jié)算，以及限量支付管理等。
（一）費(fèi)用支付范圍
職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金包括住院統(tǒng)籌基金和門診統(tǒng)籌基金。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌基金用于支付符合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的下列醫(yī)療費(fèi)用：
1、在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院及特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用；
2、與住院未間斷的留觀醫(yī)療費(fèi)用；
3、因急病就近在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用（病情穩(wěn)定后應(yīng)轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）；
4、已按規(guī)定辦理異地就醫(yī)登記的住院及特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用。
職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌基金用于支付符合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的下列醫(yī)療費(fèi)用：
1、在門診醫(yī)保定點(diǎn)單位發(fā)生的門（急）診醫(yī)療費(fèi)用；
2、未連續(xù)住院的留觀醫(yī)療費(fèi)用；
3、因急診就近在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用；
4、已按規(guī)定辦理異地就醫(yī)登記的門診醫(yī)療費(fèi)用。
大病醫(yī)療救助和農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍同職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌基金支付范圍。公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險(xiǎn)和未成年人（含大學(xué)生）醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍同職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍。
未參加工傷、生育保險(xiǎn)的公務(wù)員，因工傷及工傷舊病復(fù)發(fā)或計(jì)劃生育及計(jì)劃生育手術(shù)后遺癥治療發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助統(tǒng)籌基金全額支付。
職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診包括：
1、各類惡性腫瘤的治療；
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2、器官移植后的抗排異治療；
3、腎功能衰竭的腹膜透析、血液透析；
4、系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療；
5、再生障礙性貧血的治療；
6、血友病的治療；
7、精神分裂癥的治療；
8、重癥情感性精神障礙的治療。
城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診包括：
1、器官移植后的抗排異治療；
2、腎功能衰竭的腹膜透析、血液透析；
3、精神分裂癥的治療；
4、重癥情感性精神障礙的治療。
未成年人（含大學(xué)生）醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診包括：
1、各類惡性腫瘤的治療；
2、器官移植后的抗排異治療；
3、腎功能衰竭的腹膜透析、血液透析；
4、系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療；
5、再生障礙性貧血的治療；
6、血友病的治療；
7、精神分裂癥的治療；
8、重癥情感性精神障礙的治療；
9、兒童孤獨(dú)癥的治療。
農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診包括：
1、各類惡性腫瘤的治療；
2、器官移植后的抗排異治療；
3、腎功能衰竭的腹膜透析、血液透析；
4、系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療；
5、再生障礙性貧血的治療；6血友病的治療。
公務(wù)員慢性疾病門診包括：
1、高血壓病伴有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一者的治療；
2、糖尿病伴有感染、心、腎、眼及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一者的治療；
3、腦血管意外恢復(fù)期（出院后一年內(nèi)）的治療。
（二）費(fèi)用支付條件
1、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療統(tǒng)籌（包括大病醫(yī)療救助統(tǒng)籌）待遇支付條件：
參保單位參加醫(yī)療保險(xiǎn)并繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，其全部參保人員在第25頁
繳費(fèi)當(dāng)月即享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。已整體參保的單位，其新增人員在首次繳費(fèi)后的第7個(gè)月開始享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌待遇。
首次參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員，按繳費(fèi)的，在首次繳費(fèi)后的第7個(gè)月開始享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇；按月繳費(fèi)的，在連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月后，從第7個(gè)月開始享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇。
參保人員達(dá)到法定退休年齡時(shí)，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌費(fèi)繳納年限不足20年的，由參保單位或靈活就業(yè)人員一次性補(bǔ)足20年的；實(shí)施職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施前已退休、退職人員，用人單位按規(guī)定已一次性繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌費(fèi)的，可終身享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌待遇。
用人單位不按規(guī)定參保或者參保單位欠繳醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌費(fèi)且未按規(guī)定補(bǔ)繳的，其在職職工和退休、退職人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)由所在單位承擔(dān)，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。參保單位中斷繳費(fèi)后重新開始繳納并補(bǔ)繳中斷期間的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌費(fèi)和滯納金后，其職工（含退休、退職人員）可在本單位補(bǔ)繳后繼續(xù)享受中斷期間的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇。
靈活就業(yè)人員逾期不繳納的，停止享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇。中斷繳費(fèi)后重新參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，須再連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月，在第7個(gè)月開始重新享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇。中斷繳費(fèi)后選擇補(bǔ)繳的，按當(dāng)年醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)補(bǔ)足中斷的職工基本醫(yī)療保
第26頁
險(xiǎn)住院統(tǒng)籌費(fèi)后，承認(rèn)中斷期間的繳費(fèi)年限，但不享受中斷期間及重新繳費(fèi)開始6個(gè)月內(nèi)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇。
2、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療統(tǒng)籌的待遇支付條件： 用人單位及其職工、靈活就業(yè)人員參加門診統(tǒng)籌并按規(guī)定繳納門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，參保人員在繳費(fèi)當(dāng)月即可享受門診醫(yī)療統(tǒng)籌待遇。
門診醫(yī)療統(tǒng)籌實(shí)施前用人單位已退休、退職人員，不再繳納門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按規(guī)定到轄區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)后，終身享受門診統(tǒng)籌待遇（如與溫州市區(qū)不一致各地可按各自政策規(guī)定執(zhí)行）。
門診醫(yī)療統(tǒng)籌實(shí)施前已辦理退休手續(xù)的靈活就業(yè)人員，門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由本人一次性繳納（溫州市區(qū)現(xiàn)為財(cái)政補(bǔ)助50%），終身享受門診統(tǒng)籌待遇。
門診醫(yī)療統(tǒng)籌實(shí)施后的參保人員達(dá)到法定退休年齡時(shí)，門診醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限不足20年的，在辦理退休手續(xù)時(shí)由所在單位（靈活就業(yè)人員由本人）按上一全省職工月平均工資的一定比例一次性補(bǔ)足20年，終身享受門診統(tǒng)籌待遇。
用人單位不按規(guī)定參保或者繳納門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，其職工（含退休、退職人員）發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)，門診統(tǒng)籌基金不予支付，由用人單位承擔(dān)。用人單位中斷繳費(fèi)后重新繳納并補(bǔ)繳中斷期間的門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和滯納金后，其職工（含退休、退職人員）可在單位補(bǔ)繳后繼續(xù)享受中斷期間的門診統(tǒng)籌待遇。
靈活就業(yè)人員中斷繳費(fèi)的，停止享受門診統(tǒng)籌待遇。中斷繳費(fèi)后
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重新繳納門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，繳費(fèi)當(dāng)月即可享受門診統(tǒng)籌待遇；中斷繳費(fèi)后補(bǔ)繳中斷期間的門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和滯納金的，可享受中斷期間的門診統(tǒng)籌待遇。
3、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的待遇支付條件：
公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助一是對(duì)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶進(jìn)行補(bǔ)充，二是對(duì)符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的住院、門診醫(yī)療費(fèi)用中個(gè)人自負(fù)部分的補(bǔ)助。
4、城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇支付條件： 參保居民按時(shí)繳納城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，即可在當(dāng)年醫(yī)保內(nèi)按照規(guī)定享受城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
參保居民不按時(shí)繳納城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的即為中斷繳費(fèi)。中斷繳費(fèi)后下重新參加城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，住院醫(yī)療統(tǒng)籌待遇從醫(yī)保的第7個(gè)月開始重新享受醫(yī)療保障待遇，門診醫(yī)療統(tǒng)籌待遇從醫(yī)保當(dāng)月即可享受。
5、未成年人（含大學(xué)生）醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇支付條件： 未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按繳納。未成年人在規(guī)定時(shí)間內(nèi)繳費(fèi)后，即可按照規(guī)定享受未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。非農(nóng)戶籍新生兒可以在出生3個(gè)月內(nèi)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)，從繳費(fèi)當(dāng)月起享受醫(yī)保剩余月份的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
參保人不按時(shí)繳納未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，即為中斷繳費(fèi)。中斷繳費(fèi)后再次參保的，從繳費(fèi)后的第7個(gè)月開始享受住院醫(yī)療統(tǒng)籌待遇，繳費(fèi)當(dāng)月即可享受門診醫(yī)療統(tǒng)籌待遇。
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6、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇支付條件：
用人單位整體參加農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)并按規(guī)定按時(shí)足額繳納農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，其全部參保人員從繳費(fèi)當(dāng)月起享受農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
已整體參加農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位，其新招用的農(nóng)民工在首次繳費(fèi)后的第4個(gè)月開始享受農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
用人單位不按規(guī)定參加農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)或者欠繳農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，其農(nóng)民工發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)由用人單位承擔(dān)，農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
用人單位欠繳農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后重新開始繳納并補(bǔ)繳欠繳期間的農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，其參保農(nóng)民工在本單位補(bǔ)繳后可享受欠繳期間的農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
（三）醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)
1、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌待遇
統(tǒng)籌范圍內(nèi)參保人員住院按醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)設(shè)立統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)為300元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為400元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為700元。
一個(gè)內(nèi)設(shè)一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)。參保人員內(nèi)多次住院且所住醫(yī)院級(jí)別高低不同的，按其各次住院中所住醫(yī)院級(jí)別最高的一次計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)。
參保人員內(nèi)住院發(fā)生的符合范圍的醫(yī)療費(fèi)累計(jì)在起付標(biāo)準(zhǔn)（含）以下部分由個(gè)人自負(fù)，起付標(biāo)準(zhǔn)線以上至全省職工年平均工資
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2倍（含）以下部分，在職人員由統(tǒng)籌基金支付85%，個(gè)人自負(fù)15%；退休人員由統(tǒng)籌基金支付90%，個(gè)人自負(fù)10%。全省職工年平均工資2倍以上至6倍（含）以下的部分，在職人員由統(tǒng)籌基金支付90%，個(gè)人自負(fù)10%；退休人員由統(tǒng)籌基金支付95%，個(gè)人自負(fù)5%。）。
2、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療統(tǒng)籌待遇
門診統(tǒng)籌基金支付設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)（溫州市區(qū)現(xiàn)為在職人員1000元，退休人員800元），參保人員個(gè)人帳戶當(dāng)年資金支付完畢后，門診醫(yī)療費(fèi)在起付標(biāo)準(zhǔn)（含）以下部分，由個(gè)人自負(fù)。
門診醫(yī)療費(fèi)在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額（溫州市區(qū)現(xiàn)為4000元）（含）以下的部分，由門診統(tǒng)籌基金和參保人員按照各地規(guī)定的比例共同負(fù)擔(dān)（溫州市區(qū)現(xiàn)為三級(jí)門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付50%，個(gè)人自負(fù)50%；二級(jí)門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付60%，個(gè)人自負(fù)40%；一級(jí)門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及藥店統(tǒng)籌基金支付70%，個(gè)人自負(fù)30%；門診定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付80%，個(gè)人自負(fù)20%）。
超過最高支付限額的門診醫(yī)療費(fèi)用，門診統(tǒng)籌基金不予支付。
3、大病醫(yī)療救助統(tǒng)籌待遇
在一個(gè)醫(yī)保內(nèi)，參保人員發(fā)生的符合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍的住院（含特殊病種門診）醫(yī)療費(fèi)用，在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌基金最高支付限額以上至大病醫(yī)療救助最高支付限額（溫州市區(qū)現(xiàn)為15萬）以下部分，按各地大病醫(yī)療救助待遇規(guī)定報(bào)銷（溫州市區(qū)現(xiàn)為在職人員由統(tǒng)籌基金支付80%，個(gè)人自負(fù)20%；退休人員由統(tǒng)
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籌基金支付90%，個(gè)人自負(fù)10%）。
4、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助待遇
對(duì)門診醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)部分按下列規(guī)定予以補(bǔ)助：一個(gè)醫(yī)保內(nèi)發(fā)生的符合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的門診醫(yī)療費(fèi)，個(gè)人當(dāng)年帳戶支付完畢后，超出部分按各地規(guī)定的比例補(bǔ)助（溫州市區(qū)現(xiàn)為：在1000元（含）以內(nèi)的部分，在職人員補(bǔ)助80%，退休人員（含退職人員，下同）補(bǔ)助90%；1000元至2000元（含）的部分，在職人員補(bǔ)助70%，退休人員補(bǔ)助80%；2000元以上的部分，在職人員補(bǔ)助60%，退休人員補(bǔ)助70%。
享受公務(wù)員慢性疾病醫(yī)療待遇的公務(wù)員，個(gè)人當(dāng)年帳戶支付完畢后，超出部分符合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的門診醫(yī)療費(fèi)，按規(guī)定比例補(bǔ)助（溫州市區(qū)現(xiàn)為在職人員補(bǔ)助80%，退休人員補(bǔ)助90%）。
一個(gè)內(nèi)發(fā)生的符合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用（含特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用），在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以下，應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分按各地規(guī)定的比例補(bǔ)助（溫州市區(qū)現(xiàn)為在職人員補(bǔ)助90%，退休人員補(bǔ)助95%）。
個(gè)人住院和特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)累計(jì)超出基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金最高支付限額的，超出部分的醫(yī)療費(fèi)用按醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)支付后，由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金予以補(bǔ)助（溫州市區(qū)由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金全額補(bǔ)助，個(gè)人不再負(fù)擔(dān)）。
未參加工傷、生育保險(xiǎn)的公務(wù)員，因工傷及工傷舊病復(fù)發(fā)或計(jì)劃生育及計(jì)劃生育手術(shù)后遺癥治療發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由公務(wù)
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員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)全額支付。
5、城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險(xiǎn)和未成年人（含大學(xué)生）醫(yī)療保險(xiǎn)
（1）城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險(xiǎn)和未成年人（含大學(xué)生）醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療統(tǒng)籌：
參保人員符合規(guī)定支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同等級(jí)設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)（溫州市區(qū)一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)為300元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為400元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為700元）執(zhí)行。
一個(gè)內(nèi)設(shè)一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)，參保居民在一個(gè)內(nèi)多次住院且所住醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別高低不同的，按其各次住院中所住醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別最高的一次的起付標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。
參保人員內(nèi)符合規(guī)定支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)和特殊病門診醫(yī)療費(fèi)累計(jì)在起付標(biāo)準(zhǔn)（含）以下部分，由個(gè)人自付；在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額（溫州市區(qū)城鎮(zhèn)居民和未成年人現(xiàn)都為18萬元）（含）以下的，由城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保人員各自按各地規(guī)定的比例支付（溫州市區(qū)城鎮(zhèn)居民（成年）現(xiàn)為醫(yī)保基金支付65%，參保人個(gè)人自負(fù)35%）,未成年人（含大學(xué)生）醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保人員各自按各地規(guī)定的比例支付[溫州市區(qū)未成年人（含大學(xué)生）現(xiàn)為醫(yī)保基金支付80%，參保人個(gè)人自負(fù)20%]。
參保人員一個(gè)內(nèi)符合支付范圍的住院和特殊病醫(yī)療費(fèi)累計(jì)超過封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金不再支付。
（2）城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險(xiǎn)和未成年人（含大學(xué)生）醫(yī)
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療保險(xiǎn)門診醫(yī)療統(tǒng)籌：
參保人員一個(gè)醫(yī)保內(nèi)符合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的門診累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)（溫州市區(qū)現(xiàn)為200元），門診醫(yī)療費(fèi)在起付標(biāo)準(zhǔn)（含）以下部分，由參保人員個(gè)人自負(fù)。
符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的門診醫(yī)療費(fèi)在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額（溫州市區(qū)現(xiàn)為1500元）（含）以下的部分，由城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保人員按照各地規(guī)定的比例支付（溫州市區(qū)現(xiàn)為三級(jí)門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付35%，個(gè)人自負(fù)65%；二級(jí)門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付40%，個(gè)人自負(fù)60%；一級(jí)門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付45%，個(gè)人自負(fù)55%；門診定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付50%，個(gè)人自負(fù)50%）。
超過最高支付限額的門診醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。未成年人參保人員在參保期內(nèi)，因疾病或者意外傷害死亡的，按各地政策規(guī)定予以補(bǔ)助（溫州市區(qū)現(xiàn)為1萬元）。
6、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)
參保農(nóng)民工符合規(guī)定支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同等級(jí)設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)（現(xiàn)溫州市區(qū)一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)為600元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為800元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為1400元）執(zhí)行。
一個(gè)內(nèi)設(shè)一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)。參保農(nóng)民工內(nèi)多次住院且所住醫(yī)院級(jí)別高低不同的，按其各次住院醫(yī)院級(jí)別最高的一次計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)。
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參保農(nóng)民工內(nèi)符合規(guī)定支付范圍的住院和特殊病醫(yī)療費(fèi)累計(jì)在起付標(biāo)準(zhǔn)（含）以下部分，由個(gè)人自負(fù)；在起付標(biāo)準(zhǔn)以上，封頂線（溫州市區(qū)現(xiàn)按全省職工年平均工資4倍）（含）以下的部分，由農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保人員按各地規(guī)定的比例支付（溫州市區(qū)現(xiàn)為農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付60%，個(gè)人自負(fù)40%）。
超過封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用，農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
7、特殊人群醫(yī)療保險(xiǎn)
國(guó)家工作人員子女、無固定收入的離休人員配偶、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人（套改后為六級(jí)以上）、市級(jí)（含）以上勞動(dòng)模范、1956年至1964年期間的省級(jí)先進(jìn)生產(chǎn)（工作）者和享受最低生活保障待遇參保人員、1950年6月30日以前參加工作的市屬企業(yè)軍轉(zhuǎn)企和政轉(zhuǎn)企并曾享受“供給制”的退休人員等）的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇按各地政策規(guī)定執(zhí)行。
8、轉(zhuǎn)外就醫(yī)報(bào)銷比例
溫州市參保人員轉(zhuǎn)溫州市外治療或臨時(shí)外出，因緊急情況就醫(yī)發(fā)生的符合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用和轉(zhuǎn)市外治療的特殊病種的門診醫(yī)療費(fèi)用，均先由個(gè)人按不高于5%自理[溫州市區(qū)現(xiàn)為個(gè)人自理5%（參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的人員除外）]，再按參保地職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌待遇規(guī)定報(bào)銷。
在市內(nèi)跨參保地就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用和轉(zhuǎn)市外的門診醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人不必先自理，直接按職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇報(bào)銷。
參保人員轉(zhuǎn)外就醫(yī)自理部分，不屬于符合醫(yī)保支付范圍的費(fèi)用，第34頁
內(nèi)不累計(jì)計(jì)算。
（四）費(fèi)用審核和結(jié)算
1、醫(yī)保定點(diǎn)單位費(fèi)用結(jié)算管理（1）費(fèi)用結(jié)算
醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員就醫(yī)、購(gòu)藥統(tǒng)一實(shí)行刷卡實(shí)時(shí)結(jié)算。發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬于個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，由醫(yī)保定點(diǎn)單位向參保人員收取；屬于醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的，醫(yī)保定點(diǎn)單位應(yīng)當(dāng)如實(shí)記帳，并將醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單、費(fèi)用明細(xì)清單等材料及時(shí)傳送醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，按月匯總后進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。
參保人員在本市范圍內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按全市統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法，由就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按參保地醫(yī)療保險(xiǎn)待遇與醫(yī)保定點(diǎn)單位結(jié)算后，再由市醫(yī)保中心進(jìn)行統(tǒng)一清算。結(jié)算模式采用按項(xiàng)目付費(fèi)方式。
（2）費(fèi)用審核
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核。溫州市區(qū)醫(yī)療費(fèi)用審核采取抽樣審核或全面審核方式，各地可以根據(jù)自己的實(shí)際情況選擇審核方式。
參保人員跨參保地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照國(guó)家、省、市有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定進(jìn)行審核，對(duì)違規(guī)費(fèi)用予以扣除。異地就醫(yī)費(fèi)用審核方式在省醫(yī)保中心未確定具體的審核方式之前，暫按全面審核方式審核醫(yī)療費(fèi)用。
（3）異地就醫(yī)結(jié)算
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參保人員在異地定點(diǎn)單位發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)一采用按項(xiàng)目付費(fèi)方式，流程如下：
①醫(yī)保定點(diǎn)單位應(yīng)在費(fèi)用發(fā)生后次月1日之前完成對(duì)帳，并向轄區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)審核、結(jié)算。
②對(duì)帳全部通過后次月10日前，轄區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員對(duì)上傳的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)記錄初審?fù)戤叀?/p>
③醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員于次月10日前通過省異地就醫(yī)一卡通平臺(tái)平臺(tái)發(fā)送初剔醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)記錄至醫(yī)保定點(diǎn)單位。
④參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的初審結(jié)果進(jìn)行復(fù)核，次月15日前完成復(fù)核確認(rèn)，逾期系統(tǒng)默認(rèn)復(fù)核已通過。
⑤醫(yī)保定點(diǎn)單位在次月15日前對(duì)初剔費(fèi)用進(jìn)行反饋。就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員于次月20日前復(fù)審后，對(duì)確認(rèn)合理的醫(yī)保費(fèi)用給予返回調(diào)整，產(chǎn)生終剔醫(yī)療費(fèi)用。
⑥就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)保定點(diǎn)單位應(yīng)在費(fèi)用發(fā)生次月25日前完成基金結(jié)算。
⑦就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將確認(rèn)后的審核扣款結(jié)果通過省異地就醫(yī)一卡通平臺(tái)上傳至市醫(yī)保中心。（4）窗口報(bào)銷結(jié)算
參保人員因下列情形發(fā)生的符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用由參保人員墊付后，到轄區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口報(bào)銷結(jié)算。
①參保人員轉(zhuǎn)外就醫(yī)（浙江省外就醫(yī)、省內(nèi)由于特殊原因未刷卡就醫(yī)的）；
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②異地定點(diǎn)就醫(yī)（浙江省外就醫(yī)、省內(nèi)由于特殊原因未刷卡就醫(yī)的）；
③臨時(shí)外出急病就醫(yī)； ④急診搶救留觀；
⑤或月度結(jié)算停機(jī)以及信息系統(tǒng)故障等引起無法刷卡就醫(yī)的；
⑥其他按規(guī)定可報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用等。
參保人員填寫《溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷申請(qǐng)單》（表格五十八）并遞交相關(guān)證件及資料，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員進(jìn)行初審、復(fù)核，確認(rèn)后，參保人員憑《報(bào)銷申請(qǐng)單》、社會(huì)保障卡、身份證領(lǐng)取《就醫(yī)費(fèi)用直接報(bào)銷支付憑證》，到銀行窗口領(lǐng)取現(xiàn)金（委托他人代領(lǐng)還需提供代領(lǐng)人身份證）。
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)后，窗口零星報(bào)銷也可以采用不支付現(xiàn)金，而是采用將現(xiàn)金直接注入到參保人銀行卡（存折）的方式。
參保人員應(yīng)刷卡就醫(yī)而未刷卡發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，可由醫(yī)保定點(diǎn)單位通過反交易功能錄入業(yè)務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行結(jié)算。
（五）限量支付管理
限量支付管理指一個(gè)醫(yī)保內(nèi)，參保人員使用藥品、診療項(xiàng)目的數(shù)量或金額必須在醫(yī)保支付療程限定的條件及數(shù)量范圍之內(nèi)，包括限量支付藥品和限量支付診療項(xiàng)目。
限量支付藥品包括α-干擾素、聚乙二醇干擾素α-2a[α-2b]、聚肌胞、胸腺肽α
1、金黃色葡萄球菌濾液制劑。
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限量支付診療項(xiàng)目包括康復(fù)治療、造口袋治療、高強(qiáng)度超聲聚焦刀治療、太空倉(cāng)全身紅外熱療等，具體按《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄（2005版）》和省市醫(yī)保規(guī)定執(zhí)行。
參保人員在醫(yī)保定點(diǎn)單位就醫(yī)時(shí)，確因病情需要采用限量支付診療項(xiàng)目或使用限量支付藥品的，醫(yī)保定點(diǎn)單位可通過信息平臺(tái)查詢到參保人員使用情況確定是否支付，并自動(dòng)累計(jì)使用數(shù)量。
參保人員如在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口報(bào)銷結(jié)算的，需醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員核準(zhǔn)登記后報(bào)銷，并累計(jì)使用數(shù)量。
十、基金管理
為保證醫(yī)保基金的按時(shí)、足額收繳和支付，確保醫(yī)保基金的安全，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)督和檢查，明確崗位職責(zé)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出納人員不得兼職財(cái)務(wù)到帳確認(rèn)崗位，出納人員不得兼職醫(yī)療保險(xiǎn)退費(fèi)崗位。
醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付確認(rèn)模式為：窗口報(bào)銷支付采用第一次為銀行支付確認(rèn)、第二次為財(cái)務(wù)支付確認(rèn)的二次確認(rèn)模式；醫(yī)保定點(diǎn)單位支付采用財(cái)務(wù)支付確認(rèn)的一次確認(rèn)模式。
（一）醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳
醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳由地稅部門負(fù)責(zé)，每月根據(jù)地稅返回?cái)?shù)據(jù)進(jìn)行到帳處理，產(chǎn)生基金征繳匯總表（表格十四至表格二十二），與國(guó)庫月報(bào)表、地稅返回匯總單核對(duì)后入帳。
（二）醫(yī)保定點(diǎn)單位費(fèi)用結(jié)算
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)保定點(diǎn)單位的《溫州市醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付臺(tái)帳》、《溫州市醫(yī)療保險(xiǎn)剔除費(fèi)用月匯總明細(xì)單》，附醫(yī)保定點(diǎn)單位提
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供的收款收據(jù)（發(fā)票）辦理轉(zhuǎn)帳支付結(jié)算，經(jīng)財(cái)務(wù)支付確認(rèn)，產(chǎn)生《溫州市醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)支付匯總表》（表格二十三）、《溫州市醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出匯總表》（表格二十四至表格三十）、《溫州市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位剔除費(fèi)用明細(xì)表》（表格三十一）、《溫州市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位醫(yī)療服務(wù)保證金明細(xì)表》（表格三十二）入帳。
（三）窗口報(bào)銷費(fèi)用結(jié)算
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)《就醫(yī)費(fèi)用直接報(bào)銷支付憑證》通過現(xiàn)金支票，銀行電匯等方式支付。經(jīng)財(cái)務(wù)支付確認(rèn)，產(chǎn)生《溫州市醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)支付匯總表》和《溫州市醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出匯總表》入帳。
（四）醫(yī)保個(gè)人帳戶一次性支付
個(gè)人帳戶一次性支付原因包括：工作調(diào)動(dòng)、死亡、出國(guó)（境）定居等。
（1）工作調(diào)動(dòng)：根據(jù)《溫州市醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶資金清算核定表》、對(duì)方單位醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的戶名、帳號(hào)，通過銀行電匯。
（2）死亡或出國(guó)（境）定居等：根據(jù)《溫州市醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶資金清算核定表》支付現(xiàn)金支票。
（3）參保人員個(gè)人帳戶清算后，其個(gè)人帳戶資金余額為負(fù)數(shù)時(shí)（透支），應(yīng)根據(jù)《溫州市醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶資金清算核定表》結(jié)清透支的醫(yī)療費(fèi)。
以上業(yè)務(wù)先由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出納人員做第一次銀行支付確認(rèn)并打印《銀行確認(rèn)匯總單》，再由財(cái)務(wù)支付確認(rèn)人員根據(jù)《銀行確認(rèn)匯總單》、《就醫(yī)費(fèi)用直接報(bào)銷支付憑證》和支票存根聯(lián)做第二次財(cái)務(wù)支
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付確認(rèn)，并產(chǎn)生《溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶清算匯總表》（表格三十三）入帳。
（五）個(gè)人帳戶異地轉(zhuǎn)入
根據(jù)財(cái)政專戶到帳情況，經(jīng)財(cái)務(wù)到帳確認(rèn)、匯總并產(chǎn)生《溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地轉(zhuǎn)入?yún)R總表》（表格三十四）及明細(xì)表入帳。
（六）醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)退回處理
醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)退回處理分以下兩種情況：
1、地稅部門直接退庫處理；
2、先由各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)退回業(yè)務(wù)，再按時(shí)匯總報(bào)各地人社部門、地稅部門、財(cái)政部門核準(zhǔn)確認(rèn)。
根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)退回認(rèn)定表》、繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的個(gè)人完稅憑證、參保人員身份證和代辦人員身份證辦理退回手續(xù)，產(chǎn)生《溫州市參保人員退費(fèi)核定單》（表格三十五），并根據(jù)《溫州市參保人員退費(fèi)核定單》支付現(xiàn)金支票，經(jīng)財(cái)務(wù)支付確認(rèn)，產(chǎn)生《溫州市醫(yī)療保險(xiǎn)支付匯總表》（表格三十六）和《溫州市醫(yī)療保險(xiǎn)支付明細(xì)表》（表格三十七）入帳。
（七）醫(yī)保定點(diǎn)單位保證金返還
根據(jù)關(guān)于醫(yī)保定點(diǎn)單位醫(yī)療服務(wù)保證金返還通知的規(guī)定，及《溫州市醫(yī)療保險(xiǎn)保證金返還核定單》，附醫(yī)保定點(diǎn)單位提供的收款收據(jù)（發(fā)票）辦理轉(zhuǎn)帳支付結(jié)算，并做財(cái)務(wù)支付確認(rèn)、入帳。
（八）代收代付款項(xiàng)的結(jié)算
每月進(jìn)行代收代付款項(xiàng)的核對(duì)，每季末根據(jù)帳面余額進(jìn)行結(jié)算。
（九）市內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、清算
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市內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)先墊付，全市統(tǒng)一清算后收回。市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)全市參保人員跨參保地發(fā)生的就醫(yī)費(fèi)用清算工作。各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一與市醫(yī)保中心清算，各縣（市）之間不進(jìn)行清算。全市清算以就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)支付確認(rèn)時(shí)間為截止點(diǎn)，采用差額清算的方式。（1）基金結(jié)算
根據(jù)醫(yī)保定點(diǎn)單位《溫州市異地參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)支付臺(tái)帳》和醫(yī)保定點(diǎn)單位提供的收款收據(jù)（發(fā)票）辦理轉(zhuǎn)帳支付結(jié)算，經(jīng)財(cái)務(wù)支付確認(rèn)后入帳。
（2）基金清算
根據(jù)《溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)清算表》（表格三十八）、《溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)清算明細(xì)表》（表格三十九），清算各縣（市）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上月支付及收回的醫(yī)療費(fèi)用，并由縣（市）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與市醫(yī)保中心在次月10日前完成清算相關(guān)數(shù)據(jù)的核對(duì)。
各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于次月15日前根據(jù)《溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)清算表》，將當(dāng)?shù)厣显聭?yīng)付減去應(yīng)收（即軋差）后的醫(yī)療費(fèi)用劃入全市清算帳戶。全市清算帳戶在收到相關(guān)各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上繳的清算款后5個(gè)工作日內(nèi)，將各地上月應(yīng)收減去應(yīng)付后的醫(yī)療費(fèi)用撥付到位。
產(chǎn)生《溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)匯總表》（表格四十至表格四十五）、《溫州市醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)定點(diǎn)單位剔除費(fèi)用明細(xì)
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表》（表格四十六）、《溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)代收代付資金匯總表》（表格四十七），與《溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)清算表》金額核算相符后入帳。
（十）省內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、清算
市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)全市參保人員省內(nèi)跨地市發(fā)生的就醫(yī)費(fèi)用清算工作。各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一與市醫(yī)保中心清算，清算以就醫(yī)費(fèi)用所屬時(shí)間為截止點(diǎn)，采用差額清算的方式。（1）基金結(jié)算
根據(jù)醫(yī)保定點(diǎn)單位《溫州市異地參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)支付臺(tái)帳》，附醫(yī)保定點(diǎn)單位提供的收款收據(jù)（發(fā)票）辦理轉(zhuǎn)帳支付結(jié)算，經(jīng)財(cái)務(wù)支付確認(rèn)后入帳。
（2）基金清算
在省經(jīng)辦機(jī)構(gòu)產(chǎn)生《浙江省異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用清算明細(xì)表》的基礎(chǔ)上，產(chǎn)生《溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)清算表》（表格四十八）、《溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)清算明細(xì)表》（表格四十九），計(jì)算出各縣（市）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上月支付及收回的醫(yī)療費(fèi)用，并由縣（市）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與市醫(yī)保中心在次月23日前完成清算相關(guān)數(shù)據(jù)的核對(duì)。
各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于次次月5日前根據(jù)《溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)清算表》，將當(dāng)?shù)厣显聭?yīng)付減去應(yīng)收（即軋差）后的醫(yī)療費(fèi)用劃入市內(nèi)異地就醫(yī)清算帳戶。市內(nèi)異地就醫(yī)清算帳戶在收到相關(guān)各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上繳的清算款于次次月5日前將各地上月應(yīng)收
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減去應(yīng)付后的醫(yī)療費(fèi)用撥付到位。
產(chǎn)生《溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)匯總表》（表格五十至表格五十五）、《溫州市醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)定點(diǎn)單位剔除費(fèi)用明細(xì)表》（表格五十六）、《溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)代收代付資金匯總表》（表格五十七），與《溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)清算表》金額核算相符后入帳。
十一、稽核監(jiān)督
醫(yī)保定點(diǎn)單位必須配備基本醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)終端，并與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行。
異地就醫(yī)信息與參保地就醫(yī)信息應(yīng)歸并處理，部分功能做到實(shí)時(shí)提醒到醫(yī)院終端。
異地就醫(yī)醫(yī)療服務(wù)、售藥行為的日常監(jiān)督由就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)稽核部門負(fù)責(zé)。參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)異地就醫(yī)違規(guī)嫌疑的，應(yīng)及時(shí)告知就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展調(diào)查或協(xié)同調(diào)查。對(duì)異地就醫(yī)醫(yī)保定點(diǎn)單位的違規(guī)行為，由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照國(guó)家、省、市和當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)政策和《溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議》有關(guān)規(guī)定作出處理。處理結(jié)果應(yīng)告知相關(guān)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)并報(bào)市醫(yī)保中心稽核部門登記備案（信息系統(tǒng)中設(shè)置稽核扣款程序）。
異地就醫(yī)參保個(gè)人的違規(guī)行為由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)處理。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)異地就醫(yī)參保人員存在違規(guī)嫌疑的，應(yīng)告知參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)決定稽核方式，如委托就醫(yī)地稽核應(yīng)出具委托書。
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異地就醫(yī)經(jīng)辦業(yè)務(wù)的內(nèi)部監(jiān)督統(tǒng)一納入當(dāng)?shù)亟?jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制體系，并列為各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控考評(píng)內(nèi)容。
十二、特殊人群管理 特殊人群包括：
1、國(guó)家工作人員子女；
2、離休人員；
3、無固定收入的離休人員配偶；
4、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人（套改后為六級(jí)以上）；
5、市級(jí)（含）以上勞動(dòng)模范； 6、1956年至1964年期間的省級(jí)先進(jìn)生產(chǎn)（工作）者；
7、享受最低生活保障待遇參保人員； 8、1950年6月30日以前參加工作的市屬企業(yè)軍轉(zhuǎn)企和政轉(zhuǎn)企并曾享受“供給制”的退休人員。
以上特殊人群以及城鎮(zhèn)居民（成年）、未成年人（含大學(xué)生）和農(nóng)民工的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，實(shí)行分級(jí)管理、分級(jí)核算、分級(jí)平衡、自負(fù)基金盈虧。目前暫不納入全市市級(jí)統(tǒng)籌，但就醫(yī)、購(gòu)藥通過溫州市醫(yī)保管理平臺(tái)實(shí)行刷卡實(shí)時(shí)結(jié)算。
本規(guī)程未涉及的其他醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)暫按當(dāng)?shù)卦?guī)定執(zhí)行。
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表格一：
編號(hào)__________
浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算
定點(diǎn)服務(wù)申請(qǐng)表
（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）
申請(qǐng)單位：______________________ 申請(qǐng)日期：______________________
浙江省省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心印制
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填表說明
一、各統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)成為全省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)，需如實(shí)填寫本表。
二、大型醫(yī)療設(shè)備清單填寫購(gòu)置價(jià)格在50萬元以上的大型醫(yī)療設(shè)備。
三、本表一式三份，一份醫(yī)療機(jī)構(gòu)保存，一份本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)留存，一份送省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
四、填送本表請(qǐng)附電子文檔。
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