第一篇：慢性病患者健康管理服務(wù)規(guī)范

慢性病患者健康管理服務(wù)規(guī)范 慢性病患者健康管理服務(wù)規(guī)范

管理服務(wù)對象 病人的篩查 病人的管理 服務(wù)要求 考核指標(biāo)

慢性病患者健康管理服務(wù)規(guī)范

一、管理服務(wù)對象

轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓、2型糖尿病患者。

二、慢性病病人的篩查

? 各級醫(yī)療機構(gòu)可通過本地區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑發(fā)現(xiàn)高血壓、2型糖尿病患者。

? 35歲以上人群首診測血壓制度：對轄區(qū)內(nèi)35歲以上常住居民，每年在第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時為其測量血壓。

二、慢性病病人的篩查

? 對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。

三、慢性病病人的管理

對于確診的原發(fā)性高血壓、2型糖尿病患者納入健康管理的范疇。

（一）建檔

對于納入健康管理的高血壓、2型糖尿病患者建立健康檔案。

健康檔案包括的內(nèi)容除了病人的基本信息之外，還應(yīng)包括疾病初次確診時間和確診機構(gòu)、既往主要癥狀、既往治療情況、最近治療情況和治療效果等內(nèi)容。

（二）隨訪

對原發(fā)性高血壓、2型糖尿病患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）每年要提供相應(yīng)的隨訪服務(wù)。? ? ? ? ?

見高血壓患者隨訪流程圖 見2型糖尿病患者隨訪流程圖

1.形式：隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等形式。

2.頻次：每年至少提供4次面對面的隨訪。.隨訪內(nèi)容

? 測量核心指標(biāo)并評價是否存在危急癥狀

? 測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI：體重kg/身高 m2）

? 詢問患者癥狀和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況、糖尿病、主食攝入情況等 ? 了解患者的服藥情況 ? 健康教育 ? 分類干預(yù)

高血壓患者的危急癥狀

原發(fā)性高血壓患者如出現(xiàn)收縮壓≥180 mmHg 和（或）舒張壓≥110 mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。2型糖尿病患者的危急癥狀

2型糖尿病患者如出現(xiàn)血糖>16.7 mmol/L或血糖<3.9 mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；有意識改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動過速（每分鐘心率超過100次/分鐘）；體溫超過39度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期同時血糖高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。

? 慢性病患者的健康教育

對所有的慢性病患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進展，告訴患者進行哪些癥狀時應(yīng)立即就診。

?

分類干預(yù)

根據(jù)患者核心指標(biāo)的控制情況和癥狀體征，對患者進行評估和分類干預(yù)。高血壓患者的分類干預(yù)

（1）對血壓控制滿意、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進行下一次隨訪時間。

（2）對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140和（或）舒張壓≥90 mmHg，或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周時隨訪。

（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。

2型糖尿病患者的分類干預(yù)

（1）對血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0 mmol/L），無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進行下一次隨訪。

（2）對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0 mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周時隨訪。

（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。

三、慢性病病人的管理

（二）隨訪

每次對慢性病病人隨訪結(jié)束，應(yīng)該如實、及時地填寫高血壓、2型糖尿病患者隨訪記錄表。

慢性病患者健康管理服務(wù)規(guī)范

（三）健康檢查

對納入管理的慢性病患者每年應(yīng)至少進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。

體檢內(nèi)容：

? 高血壓患者

體檢內(nèi)容包括：血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查，有條件的地區(qū)建議增加血鉀濃度、血鈉濃度、血常規(guī)、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、大便潛血、血脂、心電圖、B超等檢查，老年患者建議進行認(rèn)知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。

（三）健康檢查

? 2型糖尿病患者

體檢內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力、足背動脈搏動檢查，有條件的地區(qū)建議增加糖化血紅蛋白、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心電圖、胸部X線片，B超等檢查，老年患者建議進行認(rèn)知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。

三、慢性病病人的管理

（一）建檔

（二）隨訪

（三）健康檢查

實踐證明，采用一人一檔化的管理模式是比較合理的管理方式。

四、服務(wù)要求

? 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)慢性病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民慢性病的患病情況。

? 慢性病患者的健康管理由醫(yī)生負責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。

四、服務(wù)要求

? 積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展慢性病患者健康管理服務(wù)。

? 加強宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。? 每次提供服務(wù)后及時、如實地將相關(guān)信息記入患者的隨訪記錄表。高血壓高危人群確定標(biāo)準(zhǔn)

具有以下1項及以上的危險因素，即可視為高危人群：

1.收縮壓介于120~139mmHg之間和/或舒張壓介于80~89mmHg之間（對于血壓值為130~139 mmHg/85~89mmHg的正常高值人群，建議每半年測量1次血壓）； 2.超重和肥胖（BMI≥24/28kg/m2）;3.高血壓家族史（一、二級親屬）；

4.長期過量飲酒（每日飲白酒≥ 100ml，且每周飲酒在4次以上）； 5.長期膳食高鹽

２型糖尿病高危人群的確定

? 1.有糖調(diào)節(jié)受損史； ? 2.年齡≥45歲；

? 3.肥胖（BMI≥28 kg/m2）；

? 4.有巨大兒（出生體重≥4 kg）生產(chǎn)史； ? 5.妊娠糖尿病史；

? 6.高血壓（血壓≥140/90 mmHg）；

? 7.血脂異常：高密度脂蛋白≤35 mg/dL（0.91 mmol/L）及甘油三

酯≥250 mg/dL（2.75 mmol/L）； ? 8.心腦血管疾病

五、考核指標(biāo)

?

（一）慢性病患者健康管理率=年內(nèi)已管理慢性病人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)慢性病患病總?cè)藬?shù)×100％

?

（二）慢性病患者規(guī)范健康管理率=按照要求進行慢性病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理的慢性病患者人數(shù)×100% ?

（三）管理人群血壓/血糖控制率=最近一次隨訪血壓（空腹血糖）達標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓（2型糖尿病）患者人數(shù)×100％

參考資料

《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》

《咸陽市基本公共衛(wèi)生慢性病（高血壓、2型糖尿病）患者管理服務(wù)項目實施方案》 《全國慢病社區(qū)綜合防治示范點高血壓防治方案》

第二篇：慢性病患者健康管理有關(guān)規(guī)定

慢性病患者健康管理有關(guān)規(guī)定

1、高血壓、糖尿病專案建立規(guī)定：

應(yīng)按要求進行確診后建立專案，不能為了數(shù)量將沒有確診的高血壓病或糖尿病可疑患者建立專案，如發(fā)現(xiàn)，該份建檔不但不計工作量，還要按1：1比例扣取該醫(yī)師公共衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量分值。

2、隨訪表錄入規(guī)定：

2.1 原則：病情控制滿意者，每月一次錄入隨訪記錄，控制不滿意者，2周一次。

2.2因高血壓病或糖尿病隨訪者，如有相關(guān)診療記錄，不管相隔時間長短，都可以錄入隨訪表；

2.3因高血壓病或糖尿病隨訪者，只是測量血壓，沒有開藥或檢查，不能錄入隨訪表（超過1個月的除外），否則，錄入的隨訪表不但不計工作量，而且還按1：1比例扣取該醫(yī)師公共衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量分值。

2.4因非高血壓病或糖尿病就診者，不能錄入隨訪表（但超過1個月的除外），否則，錄入的隨訪表不但不計工作量，而且還按1：1比例扣取該醫(yī)師公共衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量分值；

3、年檢規(guī)定：

2.1充分的告知：年檢前要告知做年檢的必要性和重要性，年檢后要解釋檢查結(jié)果并有針對性地調(diào)整治療，讓患者感覺做年檢是為了健康評估，而不是為了賺錢；

2.2年檢要在尊重患者意愿的前提下，根據(jù)患者的經(jīng)濟情況，有選擇性的做些必要的輔助檢查；

2.3年檢時應(yīng)認(rèn)真做好體格檢查，不能簡單應(yīng)付甚至不做就直接開輔助檢查；

牛湖社康中心

第三篇：慢性病患者健康管理試題剖析

慢性病患者健康管理試題

一、單項選擇題（50分，每題1分）

1.關(guān)于全科醫(yī)療個人健康檔案，描述錯誤的是（）

A.全面系統(tǒng)地了解患者的健康問題及其發(fā)展過程 B.積累臨床經(jīng)驗 C.利用家庭資源為患者服務(wù) D.訓(xùn)練科學(xué)研究的基本技能 2.健康檔案的主要問題目錄中不應(yīng)紀(jì)錄（）

A.慢性活動性生理疾病 B.影響健康的重大生活事件 C.化驗項目 D.長期影響健康的家庭問題 3.健康檔案在建立過程中應(yīng)遵循一定的原則，除了下列哪項（）A.逐步完善原則 B.收集資料前瞻性和動態(tài)性原則 C.客觀性和準(zhǔn)確性原則 D.保密性原則

4.居民健康檔案中的其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄包括上述記錄之外的其他（）等

A.接診記錄 B.會診記錄 C.接診記錄和會診記錄 D.轉(zhuǎn)診記錄 5.在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室門診候診區(qū)、觀察區(qū)、健教室等場所或宣傳活動場所播放的音像資料，每個機構(gòu)每年不少于（）種。

A.12 B.9 C.5 D.6 6.建議高危人群每半年至少測量（）血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)

A.2次 B.3次 C.1次 D.4次

7.對于緊急轉(zhuǎn)診的慢性病患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室應(yīng)在（）周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況

A.1 B.2 C.3 D.4 8.社區(qū)高血壓及2型糖尿病患者每年至少進行（）次較全面的健康檢查，可與隨訪結(jié)合。

A.2次 B.3次 C.1次 D.4次 9.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的“六位一體”是指（）

A.健康教育、預(yù)防、保健、康復(fù)、計劃免疫、醫(yī)療

B.健康教育、預(yù)防、保健、康復(fù)、計劃生育指導(dǎo)、醫(yī)療 C.健康教育、預(yù)防、營養(yǎng)、康復(fù)、計劃生育指導(dǎo)、醫(yī)療 D.法制教育、預(yù)防、保健、康復(fù)、計劃生育指導(dǎo)、醫(yī)療

10.健康教育實踐中，提出了知識、信念、態(tài)度和行為實施之間的遞進關(guān)系模式。這種模式被稱為（）：

A.傾向性行為理論 B.單純行為改變理論 C.單向傳播理論 D.“知信行”理論

11.二十世紀(jì)后期以來，影響人類健康最主要的因素是()： A.生物因素 B.行為生活方式因素 C.環(huán)境因素 D.衛(wèi)生保健服務(wù)因素 12.我國的“高血壓日”是每年的（）

A.9月8日 B.10月8日 C.11月8日 D.11月5日 13.世界衛(wèi)生組織規(guī)定的高血壓標(biāo)準(zhǔn)是（）

A.收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg B.收縮壓＞140mmHg和（或）舒張壓＞90mmHg C.收縮壓≥139mmHg和（或）舒張壓≥ 89mmHg D.收縮壓＞139 mmHg和（或）舒張壓＞89mmHg 14.高血壓病分級標(biāo)準(zhǔn)最主要的依據(jù)是（）

A.病程長短 B.癥狀輕重

C.血壓增高程度 D.心、腦、腎損害及功能代償情況 15.有關(guān)高血壓病的健康指導(dǎo)，錯誤的是（）

A.宣傳原發(fā)性高血壓的有關(guān)知識 B.指導(dǎo)病人重視綜合治療 C.發(fā)現(xiàn)高血壓應(yīng)立即就醫(yī)服藥 D.正確用藥，按時服藥 16.通常老年(≥65 歲)高血壓患者的血壓控制的指標(biāo)是（）

A.降至150/90mmHg以下 B.降至160/90mmHg以下 C.降至150/100mmHg以下 D.降至160/100mmHg以下 17.β-受體阻滯劑禁用于以下疾病的是（）

A.哮喘 B.心肌梗死

C.冠心病心絞痛 D.心率偏快的1～2級高血壓

18.治療高血壓急癥，降壓最迅速的藥物是（）

A.硝普鈉 B.硝酸甘油 C.硝苯地平D.美托洛爾 19.高血壓損害的靶器官不包括（）

A.心 B.腦 C.胃 D.腎

20.高血壓高危人群管理原則不包括（）

A.加強衛(wèi)生消毒

B.服藥預(yù)防

C.全身體檢

D.血壓監(jiān)測

21.以下不屬于預(yù)防高血壓的生活方式是（）

A.合理膳食

B.體育鍛煉

C.預(yù)防便秘 D.久坐休息

22.高血壓危險度分層屬于（）

A.低度危險組 B.中度危險組 C.高度危險組 D.極高危險組 23.當(dāng)前應(yīng)采取的處理措施是（）

A.僅改善生活行為 B.以藥物治療為主

C.除改善生活方式的同時給予藥物治療 D.經(jīng)改善生活方式后6個月無效，再給藥物治療 24.高血壓隨訪的基本目標(biāo)是（）

A.血壓達標(biāo) B.健康教育 C.藥物治療 D.測量血壓。

25.高血壓易患人群（如血壓130～139/85～89mmHg、肥胖等）篩查，建議多長時間測量血壓1次（）

A.一年 B.半年 C.一月 D.二年 26.高血壓患者進行生活方式干預(yù)包括（）

A.控制吸煙、限制飲酒 B.肥胖者體重減輕 C.膳食限鹽 D.以上都是 27.下列哪項是導(dǎo)致心臟病、腦血管病、腎臟病發(fā)生和死亡的最主要危險因素。（）

A、慢性支氣管炎 B、高血壓 C、腫瘤 D、高脂血癥

28.高血壓患者轉(zhuǎn)診后多久進行隨訪（）

A一周 B兩周 C三周 D一個月

29.反映近2～3個月內(nèi)血糖控制總體水平的指標(biāo)是（）

A.口服葡萄糖耐量試驗 B.餐后2小時血糖 C.糖化血紅蛋白 D.空腹血糖 30.糖尿病可改變危險因素是（）

A.年齡 B.病毒感染 C.遺傳易感性

D.有“節(jié)約基因”

31.糖尿病的典型癥狀是（）

A.多尿、多飲、多食和體重減輕

B.性欲減退、月經(jīng)失調(diào)

C.皮膚瘙癢 D.視力模糊等

32.不屬于糖尿病慢性并發(fā)癥的是（）

A.冠心病

B.腦卒中

C.糖尿病足 D.糖尿病低血糖 33.糖尿病的微血管病變不包括（）

A.多發(fā)性周圍神經(jīng)病變 B.敗血癥 C.糖尿病性眼病

D.糖尿病腎病

34.糖尿病典型癥狀不包括（）

A.多飲 B.多食 C.消瘦 D.多汗

35.糖尿病是一組病因不明的內(nèi)分泌代謝病，其共同主要標(biāo)志是()A.多飲、多尿、多食 B.乏力 C.消瘦 D.高血糖 36.下列關(guān)于I型糖尿病的說法不正確的是()A.有胰島B細胞破壞 B.呈酮癥酸中毒傾向

C.常不依賴胰島素治療 D.病毒感染常是重要的環(huán)境因素 37.下列關(guān)于2型糖尿病的說法不正確的是()A.不發(fā)生胰島B細胞的自身免疫性損傷 B.常需依賴胰島素治療 C.很少自發(fā)性發(fā)生酮癥酸中毒 D.血胰島素水平可正常或升高 38.下列哪項不屬于糖尿病的慢性并發(fā)癥（）

A.動脈粥樣硬化 B.腎臟病變 C.視網(wǎng)膜病變 D.角膜潰瘍 39.糖尿病飲食治療不包括哪項（）

A.忌食單糖類食品 B.營養(yǎng)成分的搭配

C.三餐熱量分配 D.對于病程較長或腎功能未經(jīng)確定的糖尿病患者,不 4

建議進行高蛋白飲食

40.糖尿病神經(jīng)病變以何種神經(jīng)受累最為常見（）

A.周圍神經(jīng) B.自主神經(jīng) C.脊神經(jīng)根 D.第Ⅲ對腦神經(jīng) 41.糖尿病性血管病變，最具有特征性的是（）

A.合并高血壓 B.常伴冠狀動脈粥樣硬化 C.微血管病變 D.周圍動脈硬化-下肢壞疽 42.1型糖尿病與2型糖尿病，最主要的區(qū)別在于（）

A.癥狀輕重不同 B.發(fā)生酮癥酸中毒的傾向不同 C.對胰島素的敏感性不同 D.胰島素的基礎(chǔ)水平與釋放曲線不同 43.若診斷臨床糖尿病，應(yīng)選擇下述哪項檢查（）

A.尿糖 B.空腹血糖 C.糖化血紅蛋白 D.口服糖耐量試驗 44.判斷糖尿病控制程度較好的指標(biāo)是（）

A.空腹血糖 B.飯后血糖 C.糖化血紅蛋白 D.空腹血漿胰島素含量 45.雙胍類降糖藥最常見的副作用為（）

A.乳酸性酸中毒 B.低血糖 C.胃腸道反應(yīng) D.過敏性皮疹 46.磺脲類藥物的主要副作用是（）

A.惡心，嘔吐 B.低血糖反應(yīng) C.肝功能損害 D.白細胞減少 47.糖尿病酮癥酸中毒的臨床表現(xiàn)（）

A.原有癥狀加重或首次出現(xiàn)三多伴乏力 B.食欲減退，惡心，嘔吐，極度口渴，尿量增多 C.有代謝性酸中毒癥狀 D.以上都是

48.女性，40歲，患糖尿病一年，身高156cm，體重為70kg，無酮癥，空腹血糖7.8mmol/L，最佳治療方案是（）

A.臥床休息 飲食治療 B.適當(dāng)運動 飲食治療 C.飲食療法 胰島素 D.格列本脲 飲食治療

49.女性，45歲，肥胖多年，口渴5個月，尿糖（-），空腹血糖7.9mmol/L，飯后2小時血糖12.1mmol/L。本病人可診斷為（）

A.1型糖尿病 B.腎性糖尿

C.食后糖尿 D.2型糖尿病

50.男性，45歲，體胖，平素食欲佳。近1個月飲水量逐漸增多，每日約1500ml，尿量多，空腹血糖6.7mmol/L（120mg/dl），尿糖（+），應(yīng)做哪些檢查來確診糖尿病（）

A.24小時尿糖定量 B.24小時尿C肽測定 C.皮質(zhì)素葡萄糖耐量試驗 D.葡萄糖耐量試驗

二、判斷題（30分，每題1分）

1.居民健康檔案建成后便可一勞永逸。（）

2.紙質(zhì)居民健康檔案居民信息若有所變動，必須重新填寫。（）3.居民健康檔案的信息質(zhì)量應(yīng)滿足真實、準(zhǔn)確、規(guī)范的要求。（）4.當(dāng)居民死亡后，需登記死亡信息，不需注銷個人健康檔案。（）5.居民電子檔案健康檔案建立后可注銷或刪除。（）6.對健康檔案已確認(rèn)保存的記錄信息，可以隨意改動。（）7.有健康素養(yǎng)的人能夠制定目標(biāo)和決策來增進健康。（）8.健康相關(guān)行為是指個體或團體與健康和疾病有關(guān)的行為。（）

9.交談是一個雙向過程，有說的技巧、傾聽技巧，但不必提問和反饋。（）10.行為與生活方式因素是影響人們健康的主要因素。（）11.健康教育的評價是把已取得的成績與既定的目標(biāo)相比較。（）12.疾病發(fā)病率、死亡率是衡量健康教育效果評價唯一指標(biāo)。（）13.人的行為指具有認(rèn)知、思維能力并有情感、意志等心理活動的人對內(nèi)外環(huán)境因素刺激所做出的能動反應(yīng)。（）

14.患者既往有高血壓史，目前正在服用抗高血壓藥，血壓低于140/ 90 mmHg，不應(yīng)診斷為高血壓。（）

15.發(fā)病年齡< 30 歲；重度高血壓(高血壓3級以上)，應(yīng)在社區(qū)機構(gòu)確診用藥。（）

16.鈣離子拮抗劑適用于大多類型高血壓，尤對老年高血壓、ISH、穩(wěn)定型心絞痛、冠狀或頸動脈粥樣硬化、周圍血管病患者適用。（）

17.β受體阻滯劑小劑量適用于伴心肌梗死后、冠心病心絞痛或并發(fā)哮喘、慢性阻塞性肺氣腫、嚴(yán)重竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯及急性心力衰竭患者。（）

18.應(yīng)用非藥物治療以及包括利尿劑在內(nèi)的至少2種藥物治療數(shù)周，仍不能將血壓控制在目標(biāo)水平稱為難治性高血壓。（）

19.血壓波動很大，臨床處理困難者需向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診（）20.糖尿病患者尿酮體陽性即可診斷為酮癥酸中毒。（）21.三多一少癥狀是診斷糖尿病必須具備的條件。（）22.1型糖尿病患者降糖治療應(yīng)首選口服制劑的降糖藥。（）23.低血糖是指血糖低于2.8mmol/L。（）

24.糖尿病酮癥酸中毒時，早期過多補堿的主要危害是代謝性堿中毒。（）25.“黎明現(xiàn)象”即夜間血糖控制良好，也無低血糖發(fā)生，僅于黎明一段短時間出現(xiàn)高血糖。（）

26.妊娠糖尿病患者在分娩后，原量胰島素應(yīng)維持一段時間。（）27.所有出現(xiàn)并發(fā)癥的糖尿病患者都必須使用胰島素。（）28.診斷早期糖尿病腎病最有意義的檢查是微量蛋白尿測定。（）29.糖尿病眼底病變中，出現(xiàn)微血管瘤最易引起失明。（）30.成人糖尿病酮癥酸中毒胰島素治療采用每小時靜脈滴注5～10UPZI。（）

三、簡答題（20分，每題10分）

1.高血壓患者分類干預(yù)的服務(wù)內(nèi)容

2.糖尿病患者的健康體檢的服務(wù)內(nèi)容

第四篇：2011年居民慢性病患者健康管理工作計劃

2011慢病工作又將啟動，現(xiàn)將2011年居民慢性病患者健康管理工作計劃如下：

一：開展城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)，建立居民健康檔案，開展慢病病人規(guī)范管理。開展35歲以上病人首診測血壓工作，及時上報“首診測血壓統(tǒng)計表”“高血壓患者統(tǒng)計表”。認(rèn)真做好老年人健康管理工作。

二：開展慢病健康教育和健康促進活動，當(dāng)年各專題活動不少于1次，組織開展高血壓，糖尿病。腫瘤等慢病防治知識的社區(qū)健康教育工作，使居民重點慢病防治知識知曉率達80%以上。

三：協(xié)助衛(wèi)生行政部門開展“全民健康生活方式”，推廣慢性病防治適宜技術(shù)和有效干預(yù)措施。四：開展與慢性病相關(guān)的監(jiān)測和信息收集工作：

1：開展以全人群為基礎(chǔ)的惡性腫瘤發(fā)病及死亡報告工作，村級正常使用線索登記表，規(guī)范填寫《惡性腫瘤發(fā)病及死亡登記簿》，同時網(wǎng)絡(luò)直報月報表。

2：開展以全人群為基礎(chǔ)的死因登記報告工作，鄉(xiāng)村兩級規(guī)范填寫《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》，及時上報死因卡，同時網(wǎng)絡(luò)直報。

3：開展高血壓，惡性腫瘤，糖尿病，腦卒中，冠心病等慢病登記報告工作，并將登記報告與病人規(guī)范管理工作相結(jié)合。

第五篇：毛集實驗區(qū)2010年基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病患者健康管理項目實施方案

毛集實驗區(qū)2010年基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病患者健康管理項目實施方案

索 取 號： DH***006 內(nèi)容分類： 專項規(guī)劃 發(fā)布文號：發(fā)文日期： 2010-12-21

為建立健全符合我區(qū)經(jīng)濟社會發(fā)展水平的全區(qū)慢性病管理系統(tǒng)，對城鄉(xiāng)居民的慢性病實施干預(yù)措施，減少主要健康危險因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，根據(jù)《衛(wèi)生部、財政部、國家人口和計劃生育委員會關(guān)于促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見》(衛(wèi)婦社發(fā)[2009]70號)和《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(2009年版)》中關(guān)于高血壓患者和2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范的要求，結(jié)合我區(qū)實際情況，制定本實施方案。

一、項目目標(biāo)

(一)通過實施基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理項目，對城鄉(xiāng)居民的慢性病及相關(guān)危險因素實施干預(yù)措施，減少主要健康危險因素，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。

(二)到2011年，高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病防治工作得以加強，以上兩類人群登記管理率城鄉(xiāng)分別達到90%和50%。

(三)在2010年項目實施期內(nèi)高血壓患者和糖尿病患者登記管理率城鄉(xiāng)分別達到60%和30%。

二、項目范圍和內(nèi)容

(一)項目范圍

全區(qū)三個鄉(xiāng)鎮(zhèn)和焦崗湖景區(qū)管理處。

(二)項目內(nèi)容

1、高血壓患者管理

根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)服務(wù)規(guī)范(2009年版)：高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范》，對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者進行規(guī)范管理。

(1)高血壓篩查

對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年首診測量血壓。對發(fā)現(xiàn)的高危人群進行健康指導(dǎo)，每半年至少測量1次血壓;對確診的原發(fā)性高血壓患者進行登記管理。

(2)對原發(fā)性高血壓患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)每年要提供至少4次面對面的隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行血壓測量等檢查和評估，對用藥、飲食、運動、心理等健康指導(dǎo)。

(3)高血壓患者每年應(yīng)至少進行1次較全面健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。有條件的地區(qū)建議增加血鉀濃度、血鈉濃度、血常規(guī)、尿常規(guī)(或尿微量白蛋白)、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、B超等檢查，老年患者建議進行認(rèn)知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。

2、2型糖尿病患者管理

根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)服務(wù)規(guī)范(2009年版)：2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范》，對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者進行規(guī)范管理。

(1)2型糖尿病篩查

對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進行健康指導(dǎo)，建議其每年至少測量1次空腹血糖和1次餐后2小時血糖;對確診的2型糖尿病患者進行登記管理。

(2)對確診的2型糖尿病患者進行登記管理，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)每年要提供至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估、對用藥、飲食、運動、心理等健康指導(dǎo)。

(3)2型糖尿病患者每年至少應(yīng)進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力、足背動脈搏動檢查，有條件的地區(qū)建議增加糖化血紅蛋白、尿常規(guī)(或尿微量白蛋白)、血脂、眼底、心電圖、胸部X線片、B超等檢查，老年患者建議進行認(rèn)知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。

三、項目組織與實施

(一)組織形式

1、區(qū)衛(wèi)生局全面負責(zé)項目的組織實施工作，財政部門核撥經(jīng)費和資金管理。

2、區(qū)衛(wèi)生局成立項目領(lǐng)導(dǎo)組和技術(shù)指導(dǎo)組，負責(zé)項目的領(lǐng)導(dǎo)與協(xié)調(diào);區(qū)防疫保健站為項目執(zhí)行管理單位，負責(zé)項目日常管理和技術(shù)指導(dǎo)。

3、原則上項目由轄區(qū)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站或村衛(wèi)生室(站)具體執(zhí)行，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責(zé)對其技術(shù)指導(dǎo)。

(二)職責(zé)與任務(wù)

區(qū)衛(wèi)生局負責(zé)工作的組織和協(xié)調(diào)，負責(zé)項目實施方案的制定，組織培訓(xùn)、督導(dǎo)和宣傳等;區(qū)防疫保健站為項目管理單位，具體負責(zé)項目督導(dǎo)和培訓(xùn)，并實施技術(shù)指導(dǎo)、考核驗收和相關(guān)材料印制等。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為項目實施單位，負責(zé)項目的宣傳、動員和質(zhì)量控制等工作，指導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站或村衛(wèi)生室(站)開展高血壓患者和糖尿病患者管理(患者發(fā)現(xiàn)、建檔、隨訪管理、健康體檢、健康教育、信息收集等)。

(三)技術(shù)保障

依據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)服務(wù)規(guī)范(2009年版)：高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范》和《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)服務(wù)規(guī)范(2009年版)：2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范》，各項目管理單位應(yīng)制定詳細的實施計劃及質(zhì)控措施，并組織各項目相關(guān)單位嚴(yán)格執(zhí)行。

四、項目執(zhí)行時間

2010年7月1日至2011年3月31日。

五、項目督導(dǎo)與評估

(一)監(jiān)督與考核頻次

區(qū)衛(wèi)生局組織項目專家組針對方案實施的計劃，定期開展檢查工作，對各項具體實施措施的進度和貫徹執(zhí)行情況進行檢查評價，并形成書面報告，將結(jié)果報省衛(wèi)生廳，并接受省衛(wèi)生廳組織的檢查。區(qū)衛(wèi)生局組織開展自查，進行項目總結(jié)，并將檢查結(jié)果報市衛(wèi)生局、市財政局，并準(zhǔn)備接受省級專家組對項目工作實施情況、經(jīng)費使用和取得效果進行的考核評估。

(二)監(jiān)督與考核內(nèi)容

主要監(jiān)督與考核以下方面：人員落實及培訓(xùn)、工作進度、數(shù)據(jù)質(zhì)控、經(jīng)費使用情況等，項目執(zhí)行期末,具體考核指標(biāo)為：

1、高血壓患者管理率城鄉(xiāng)分別達到60%和30%;

2、高血壓患者規(guī)范管理率達到50%;

3、糖尿病患者管理率城鄉(xiāng)分別達到60%和30%;

4、糖尿病患者規(guī)范管理率達到50%;

(三)獎懲措施

對完成目標(biāo)工作任務(wù)并取得顯著成績的項目單位予以表彰，并作為今后優(yōu)先考慮的項目承擔(dān)單位;未按要求完成工作量和工作目標(biāo)的項目單位要追究相關(guān)責(zé)任，并限期完成任務(wù)。