第一篇：城北鄉慢性病患者自我管理工作計劃

城北鄉慢性病患者自我管理工作計劃

隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率嚴重影響患者的身心健康，并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，為了加強我鄉居民慢病自我管理意識，根據金安區《“健康之家--高血壓患者自我管理小組”工作計劃》要求，我院結合實際情況，制定本年度工作計劃。現計劃如下：

一、工作目標

建立和完善促進全民健康的社會支持系統，推進社區倡導、居委實施、專業醫療機構指導的健康之家，探索建立“醫患合作、患者互助、自我管理”群防群控高血壓病的工作模式。根據我鄉工作實際，2013年底在我鄉東城村建立一個高血壓自我管理小組。

二、工作內容

（一）協助村里新建一個小組，確定正副組長；并積極開展活動，使小組處于運轉狀態。

（二）培育健康促進志愿者

以小組組長、指導醫生為主，培育一批社區健康促進志愿者，通過他們的帶動指導作用，組織社區居民參加自我管理活動。

三、工作要求1、2013年內完成自我管理小組的成立工作，要求小組成員在20名以上，年齡在35-75周歲之間。

2、自我管理小組在年內至少舉辦1次活動。

3、在參加者中確定組長和副組長各1名，并對其進行工作培訓。組織患者相互交流和學習疾病自我管理的技巧與技能。

5、每次活動有計劃、有記錄、有圖片、有總結。

6、小組活動中要進行問卷調查、個人健康狀況評價。

四、工作安排

（一）2013年11月 組織醫務人員對慢性病管理小組進行工作培訓。

（二）2013年12月

1、進行一次小組活動。

2、開展總結（內容包括：具體做法，取得成效，存在問題和不足，下一步工作建議等。

五、總體要求

（一）要高度重視，加強組織領導，把建立和完善患者自我管理小組作為重點工作加以推進。

（二）加大投入，形成氛圍。

各中心要制定具體的工作計劃，加大宣傳力度，為健康自我管理小組營造良好的氛圍。

（三）整合資源，部門配合。

要認真做好組織協調工作，發揮相關部門，尤其是社區等部門的工作積極性，共同推進。

（四）明確重點，加強管理。

要重點指導組員按照個人的健康危險因素制定好個人的行為干預計劃，并加強對個人計劃的過程實施情況評價，讓居民在參與中真正有所收獲、有所提高。并做好小組活動記錄簿的記錄。

第二篇：慢性病患者自我管理小組計劃

慢性病患者自我管理小組活動計劃

根據《成都市慢性病自我管理小組實施方案》及創建“全國慢性非傳染性疾病綜合放空示范區”工作要求，2012年我鎮將開展慢性病自我管理小組活動，結合我鎮實際工作要求，特制定今年慢性病自我管理小組活動計劃。

一、工作目標

1、以慢性病自我管理小組為載體，把高血壓、糖尿病等慢性病納入管理，在全鎮范圍內建立社區自我管理小組。

2、通過健康教育與健康促進，使慢性病患者獲得健康知識，逐步實現自我管理，促進群眾建立有效的健康生活方式，預防高血壓、糖尿病等慢性病的發生及控制，延緩其并發癥的發生，從而提高患者的生活質量。

二、工作安排

1、選取村

按照各村組推薦的原則，擬成立3個慢性病自我管理小組。

2、成立慢性病自我管理小組

以確診高血壓、糖尿病患者為選取對象，發出邀請信，每個小組至少8名組員，可按照條件許可適當增加人員，由醫院負責組織成立。每個小組設立組長1名，要求具備一定的文化程度、組織能力和樂于助人的奉獻精神。醫院落實一名技術指導醫生，負責對小組的工作指導。

3、開展患者自我管理小組活動

每個自我管理小組每年至少開展活動6次，原則上每2月一次，每次一小時左右。活動內容以高血壓、糖尿病等自我管理的基礎知識、基本技能（指導手冊、指南）等為主，活動以醫院專業人員就活動內容向自我管理小組進行培訓。每次活動前由組長張貼本次活動內容和時間安排，組員通過活動中相互交流討論，結合醫務人員服務，使自我管理逐步得到實施，活動結束后對組員進行健康狀況及自信心測評。

三、工作要求

1、每次活動后做好活動登記；活動過程中的指導資料、問卷調查資料，組員個人資料、影像資料等要注意收集、整理、歸檔

2、及時按照上級要求認真制定下一工作計劃，并報新津縣疾控中心。

四、考核1、2、依據：由上級制定的工作考核為標準。

方法：自查（計劃執行情況）、問卷調查（知識與行為）、訪談或座談。

3、內容：工作計劃、各小組活動計劃完成情況；個人健康狀況評價（培訓前、培訓后）；參與率、用藥規范率、空置率（前后數據對比）等。

第三篇：慢性病患者自我管理小組活動總結

慢性病患者自我管理小組活動總結

為進一步加強社區慢性病患者的指導，引導社區居民提高慢性病管理意識，提升慢性病患者和高危人群自我管理能力，根據《上虞區慢性病患者自我管理工作實施方案》的文件精神要求，我院結合實際，在上浦鎮開展“慢性病自我管理小組”試點工作，現將工作情況總結如下：

一、基本情況

我鎮按照實施方案要求，于2014年10月，首先選擇大善小塢村、東山村為慢病患者自我管理小組試點村，成立了2個慢性病患者自我管理小組，各小組共開展活動6次，各組員不僅學習了慢性病防治知識和技能，健康狀況也有了不同程度的改善。

二、工作成效

1、統一思想，高度重視

醫院領導高度重視此項工作，制定了《上浦鎮慢性病患者自我管理工作實施方案》，將具體活動目標及活動步驟等做了明確要求，成立領導小組，具體分工具體落實到責任科室、責任人，從根本上保障了我鎮慢性病自我管理小組活動的順利進行。

2、加強學習，提高技能

為提高慢性病自我管理小組組長及組員的自我管理技能，使慢性病患者獲得健康知識，逐步實現自我管理，建立有效的健康生活方式，我院專門組織組長、技術指導醫生到上級參加培訓學習，為此項工作的順利開展奠定了良好的基礎。

3、合理安排，科學指導

我院切實加強對自我管理小組組員的情況進行摸底、了解，掌握組員的基本情況和管理需要，針對掌握的情況制定慢性病自我管理小組工作計劃及活動安排，在活動中對小組組員存在的問題積極進行糾正，對正確的健康知識進行講解，并對小組組員進行基本身體指標測量及健康狀況和自信心測評。

三、存在問題

1、慢性病患者參與自我管理小組活動的主動性不夠，自我管理意識未在全鎮形成濃厚的氛圍。

2、自我管理小組活動形式多以為講座、集體討論等為主，形式較單一，未能調動參與的積極性。

四、下一步建議

進一步加強健康教育工作，加大宣傳力度，提高覆蓋率，增加參與人員的數量，擴大自我管理小組活動開展的范圍，不斷深化健康自我管理工作，使其產生良好的社會效應。同時要不斷的豐富的小組活動的內容、形式，拓展工作內涵，搭建更為活躍的工作平臺，讓慢性病自我管理小組具有更強的生命力！

上浦鎮衛生院 2015-4-30

第四篇：慢性病患者自我管理小組工作職責

患者自我管理小組工作職責

患者自我管理以患者為主體的、在衛生專業人員的協助下，患者自己承擔起主要的預防性和治療性保健任務，通過 掌握慢性防治必要的技能來提高生活質量，延長健康壽命為初衷。通過系列培訓課程教給病人自我管理所需知識、技能、提升信心及和醫生交流的技巧，幫助慢性病人在得到醫生更有效的支持下，主要依靠自己解決慢性病給日常生活帶來的各種軀體和情緒方面的問題。

一、患者自我管理指導醫生護士工作職責

1、加強自身醫療知識和實踐知識的獲取，了解高血壓、糖尿病冠心病等慢性病具體的自我護理技能。

2、通過和患者及家屬的交談了解患者的需求和誤區，從情緒管理、角色管理、約束管理、自我管理上指導慢性病患者。

3、對慢性病患者進行有效的評估，針對評估的需求和誤區制訂健康教育的內容和計劃。

4、根據慢性病患者的需要、技能、興趣以及已有的知識制訂自我管理計劃及時糾正誤區。

5、根據慢性病人的自我管理計劃完成情況評價患者的知識和行為的改變。同時評估新的健康教育的內容和計劃。

6、對慢性病患者及時面對面隨訪，了解患者參與自我管理的主動程度，督促患者行為改變，提高自我管理能力。

7、在自我管理中不要灌輸知識為主，要讓患者親自參與制定自我約束方案和健康計劃

8、在患者自我管理學習過程中提出的問題主動積極傾聽，達到彼此的溝通和交流，尊重和信任患者。

9、在患者自我管理過程中產生的偏差不要過于苛刻，鼓勵患者自己糾正偏差，尊重患者的能力和決策。

二、自我管理小組組長和成員職責

1、患者能夠認識自身問題所在，能與他人一起找到解決問題的方法，采用適合自己的方法積極嘗試解決自身問題并能夠幫助他人；并評估用該方法是否有效。

2、學會與醫護人員一起制訂適合自己的、切實可行的目標、措施和行動計劃。

3、知道如何從醫療機構或社區衛生服務機構、圖書館、互聯網、家人朋友等渠道，獲取和利用有利于自我管理的支持和幫助

4、學會與衛生服務提供者交流溝通、相互理解和尊重、加強聯系．最終建立起伙伴關系，共同管理疾病；與衛生服務提供者建立伙伴關系.5、學習如何改變個人的行為，制訂行動計劃并付諸實施，確保對行動的信心和決心，對采取的行動進行評估，完善自己的行動計劃使得更易于實施。

第五篇：臨河區慢性病患者自我管理小組實施方案

臨慢防辦發?2017?4號

臨河區慢性病患者自我管理小組實施方案

為進一步推進慢性病綜合防控示范區建設，倡導全民健康生活方式，提高全民健康意識和健康生活方式行為能力，預防和控制疾病的危害及其危險因素，經研究決定，倡導和推進我鎮“ 慢性病患者自我管理小組”建設工作。現將有關事項通知如下：

一、總體目標：

慢性病（包括高血壓、糖尿病等）的病人自我管理，經國內外長期實踐證明是一種成本低、效果好的群眾性的疾病防治方法；是疾病群防群控的一種有效形式。“慢性病患者

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自我管理小組”是由政府組織、專業機構指導，群眾參與，自愿免費的以健康促進活動為主要內容的群眾性組織，探索建立“醫患合作、患者互助、自我管理” 群防群控慢性病的工作模式。通過開展多種形式的活動，達到積極倡導和促進居民掌握科學的健康知識和健康生活方式，不斷提高居民的健康素質。

二、具體目標

每個居委會建立1個以上。

三、基本要求：

1、每個小組活動人數15—20人；

2、在參加者中確定組長（2名）；

3、落實基本固定的活動場所，面積約10—20平方米（健康教育活動室）；

4、有基本的配置（黑板、掛圖、血壓計、體重稱、皮尺、電視機、DVD、放松音樂光盤、健康處方、宣傳資料等）；

5、每個小組確定專業指導醫生一名；

6、組織培訓基礎知識和基本技能；

7、擬定活動內容、形式（如邀請專業人員開展健康咨詢、組織健康講座、小組成員之間進行相互幫助、交流，以及疾病自我管理等）；

8、活動有計劃、有記錄、有小結。

9、小組活動中進行問卷調查、個人健康狀況評價。

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四、工作職責與內容

（1）街道辦事處

將此項工作納入健康社區建設的工作內容，明確專人分管，負責確定活動小組正、副組長人選，協調醫療機構發揮技術指導作用，建立相關的督導和激勵制度，動員社會力量和其他單位的支持，提供適當的活動場地等，活動信息及時反饋，負責鄉鎮、街道層面的資料管理工作。

（2）居委會

落實專人負責，負責招募志愿者和參加者，提供活動必要的場所，負責聯絡與信息溝通。

（3）社區衛生服務中心

全面負責建立慢性病患者管理小組的組織工作，落實專人負責，協調部門和社會力量，掌握活動信息和動態，適時進行督導、總結、推廣。全面負責全社區慢病管理的協調工作，對各社區服務中心負責人員的管理。

指派專人負責對慢性病自我管理小組工作的業務指導。確定指導醫生，指導小組制定活動計劃和小組組員制定個人健康計劃，根據小組的意見和建議，提供針對性地培訓、指導和服務，負責日常血壓測量、登記。

（4）組長

負責日常活動的開展、組員的管理，了解、匯總組員的各類健康需求，定期與指導醫生溝通，做好日常活動的記錄、3 / 5

資料整理歸檔。

五、實施步驟及進度安排

1、制定方案，落實職責（2017年1月）

建立慢性病患者自我管理小組是創建的重點工作之一。各居委會要認真做好組織協調工作，明確各級職責，落實專職人員，發揮相關部門，尤其是社區衛生服務中心的積極性，統一認識，整合資源，共同推進。

2、組建隊伍，開展培訓（2017年2月）

出公告，發邀請信，接受報名，推薦并確定正、副組長，完成對組長的培訓，確定活動場所，配備設施。

3、制定計劃，落實活動（2017年3月-4月）各居委會根據要求，認真制定工作計劃,完成小組培訓，開展日常活動、交流，及時反饋活動信息，收集典型事例，推廣經驗。

（1）確定活動時間，每月1-2次。

（2）確定活動內容，根據培訓過程中患者的共性危險因素，在醫生的指導下，商定干預的重點、方法與措施。

（3）定期進行干預活動情況的信息反饋，請醫生協助現場指導。

（4）組長負責匯總組員的要求，定期與指導醫生溝通，以便于增進指導與服務。

（5）確定專人負責做好小組活動記錄簿的記錄工作，4 / 5

每次活動情況及時上報、反饋鄉鎮街道衛生院。全年活動結束后認真開展小結，抓好各種指導資料、問卷調查資料、組員個人健康計劃、影像資料等收集、整理、歸檔。

4、督導和評估（2017年5月）

社區衛生服務中心要定期督導和評價小組活動的實施情況，及時提供反饋意見，并指導改進不足之處。社區衛生服務中心采取自查（計劃執行情況）、問卷調查（知識與行為）、訪談或座談的方法，對各街道工作計劃、小組活動計劃完成情況，個人健康狀況評價（培訓前、培訓后，各調查一次）；參與率、用藥規范率、控制率（前后數據有對比）等進行評估，以不斷完善、拓展居民健康自我管理的內涵與做法。

臨河區衛生和計劃生育局

2017年2月5日

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