第一篇：醫院質量控制方案（寫寫幫整理）

醫院質量控制方案

一、建立健全質量管理組織

建立健全質量管理保證體系，從組織上保證質量的落實，并對質量能全面檢查監督、評價提出改進意見。

二、增強衛生法制觀念，依法執業。

1、全院醫務人員要認真學習嚴格遵守醫療衛生有關法律、法規，規章以及診療護理規范常規，尤其是《醫療事故處理條例》依法依規執業，杜絕聘請非衛生技術人員從事診療活動或百醫師行醫，杜絕執業醫院跨類型，跨專業執業。

2、保證和鞏固基礎醫療護理質量為重點，提高醫療質量，保障醫療安全，加強連貫的醫療護理服務協調醫療服務體系。

3、完善醫院的質量控制體系，強化醫務人員醫療質量意識、安全意識和責任意識，嚴格按照自控、科控、院控三級管理，環節質量與終末質量控制相結合，定期召開醫療質量，醫療安全檢查，通報并落實整改措施，提高醫療質量、保證醫療安全。

4、健全并落實醫院各項規章制度，醫療質量和醫療安全的核心制度，包括首診負責制度、三級查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度等。

5、嚴格按照《醫療事故處理條例》的要求，實行醫療質量與醫療安全責任制和責任追究制，落實非正常醫療問題報告制度。

6、堅持因病施治，做到合理檢查、合理用藥，杜絕重復檢查，認真貫徹落實《抗菌藥物臨床應用指導原則》，堅持抗菌藥物分級使用原則，嚴禁濫用抗生素。

三、加強職業道德和行風建設，樹立良好醫德醫風，強化全心全意為人民服務意識，弘揚救死扶傷的道主義精神。

第二篇：醫院質量控制方案

為保證我院醫療質量不斷提高，特制定如下醫療質量管理方案。

一、指導思想

醫療質量管理是指為提高病人對醫療技術、醫療服務、醫療效果和醫療價格的滿意程度而進行的組織和控制活動。

（一）實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

（二）以規章制度和醫療常規為依據，并不斷修訂完善。

（三）強化各種醫療技術把關制度，如三級醫師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫務人員個人醫療行為最大限地引導到正確的診療方案中。

（四）質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。

二、醫療質量管理體系

醫療質量管理體系可分為醫院醫療質量管理委員會及其它各管理組織、科室醫療質量控制小組和各級醫務人員自我管理三級管理體系。

（一）院級管理組織

1、設立醫院質量管理委員會、藥事管理委員會、設備管理委員會、學術管理委員會、醫療糾紛責任認定委員會、院感管理委員會、輸血管理委員會、病案管理委員會。各委員會要有職責、工作計劃、明確的目標、檢查監督措施、獎懲辦法、整改措施和工作記錄等，以保證各委員會工作的切實開展。

2、成立醫院質量控制科

（1）醫療質量控制辦公室接受主管院長和醫療質量管理委員會的領導，對醫院全程醫療質量進行監控。

（2）定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。

（3）抽查各科室住院環節質量，提出干預措施并向主管院長或醫院醫療質量管理委員會匯報。

（4）收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫療質量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。

（5）每季度向醫院提出全程醫療質量量化考核結果，以便與績效掛鉤。

（6）定期編輯醫療質量簡報和不良醫療文件公示欄。

3、設立處理醫療投訴專職人員，使醫務部門專注于基本醫療制度、醫療規范的落實等核心工作。

（二）科級管理組織

醫院臨床科室、醫療科室及護理單元是醫療服務質量管理的第一線。醫療技術質控、服務質量管理、醫療安全防范和醫療成本控制等，都必須落實到科室，才能夠取得實際效果。因此，科室是微觀質控的關健層次。在這個層次，首先是科主任、護士長及醫技科室負責人的技術水平、質量意識和質量管理能力，代表、決定著整個科室的質量水平和管理水平。因此，必須依靠他們把好質量關，認真實施全面質量管理，實現以科室為單位的組織管理嚴密性、規章制度的嚴肅性、技術操作規程的嚴格性和臨床思維的嚴謹性，加強科室基礎質量、醫療工作環節質量和終末醫療質量的全面質量管理，使每個科室都建設成具有立體網絡結構的基層質量體系。

科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者。

1、各科室醫療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成，要有分工，責任到人。

2、要有明確的職責條例、管理目標、管理制度、監督制度和科室獎金二次分配制度。

3、可以結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施。

4、定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

5、參加醫療質控會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

（三）醫務人員的自我管理

在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫師負責制度、會診制度和病例討論等把關制度，確保醫療質量控制的正確實施。對各級醫務人員；按要求進行自我管理（附頁1）。

三、醫療質量考核標準

院各級委員會、質控科、科質控組，分別制定各自的考核內容，考核以《XX市人民醫院目標管理方案（修正）》、《XX市人民醫院醫療質量管理核心制度》、《XX市人民醫院工作制度與人員職責》、《XX市人民醫院病歷書寫要求》、《XX市人民醫院病歷管理辦法及獎懲措施（修正）》、《XX市人民醫院住院病歷歸檔制度》、《XX市人民醫院病歷質量評定標準》及《XX市人民醫院醫療服務安全預警制度》為標準。

四、獎懲辦法

1、門診醫療質量由各門診部負責考核、統計；基礎質量由醫務科、護理部等職能處室負責考評。住院醫療環節質量由質控辦牽頭對正在診療過程中的“活病歷”隨機抽查，按考核表內容逐點考核，一般每個月對每個醫療組考核1-2次；終未質量主要由病案室質控組負責考評。

2、分析各項診療活動對整體醫療質量的影響程度，對各質控點控制措施的落實情況，按合格（√）、輕度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（×）分為四個級別進行定性標化，并在質控考核表扣除相應分值。

3、質控科每季度對各質控點缺陷發生情況統計分析一次，并排出名次，張榜公布。科室考核分值與科室績效掛鉤。

4、重大醫療質量問題按醫院有關規定視情節給予罰款，取消先進科室評審資格和對責任人進行行政處罰等處理。

第三篇：醫院質量安全控制方案

醫療質量控制方案

一、醫院總體控制目標 按章操作，依法執業，提高全員素質，增強質量安全意識，強化科室及個人的自主質量管理；優質、高效、低耗，有效利用衛生資源，提高醫院綜合服務質量。

二、監測指標

監測指標由醫療（醫技）質量與安全、護理質量、病案質量、醫院感染管理、門診質量和精神文明等部分組成，參與的部門有醫務部、質控辦、護理部、醫院感染管理科、門診部、審計科、人事科、黨辦、醫技科室等。

1、各科室應執行崗位責任制，制定科室考核標準。

2、嚴格執行疑難、危重、死亡、術前病例討論等醫療相關制度，診療、護理技術規程；各種討論記錄認真，登記完整，及時規范。

3、嚴格執行三級醫師查房制度，科室總查房每周≥1次。

4、各臨床科室認真執行合理使用抗生素及生物制品管理辦法；抗生素使用率≤50%。

5、按照《安徽省病歷書寫規范（修訂版）》書寫各種醫療文書；執行衛生部《醫療機構病歷管理規定》。甲級病案率≥90%，杜絕丙級病歷。

6、藥品和醫療器械臨床試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%。

7、基礎護理合格率≥90%。

8、醫院感染現患率≤10%、醫院感染現患調查實查率≥96%、消毒滅菌率100%、清潔手術切口感染率≤1.5%。

9、嚴格執行血液制品使用和管理規定，輸血談話簽字率100%、輸血適應癥合格率≥90%、開展成分輸血比例≥85%。

10、各科藥品收入比例控制在醫院定額范圍內。

11、常規X線片陽性率≥50%，大型X線片陽性率≥70%；CT、MRI片檢查陽性率≥70%。

12、常規X線片優級片率≥40%，廢片率≤3%。

13、法定報告傳染病率100%。

14、投藥出門差錯率≤1/1000。

15、嚴格執行收費標準，公示主要收費項目。

16、各科監控前三位中醫病種，16項控制參數綜合評價指數≥1。

17、各科合理用藥監控評價前10位藥品。

18、新技術項目開展100%有明確的臨床指征、19、綜合滿意度≥90%。

三、監控措施

重點落實首診負責制管理、三級醫師查房、危重病人管理、病例討論管理、圍手術期管理、輸血管理、有創治療操作管理、醫院感染管理、病案質量管理、醫療質量督查等重點環節管理和監控。

1、環節監控

1）科自查：各科室主任、護士長、質控員按照指標逐項對各組各個人進行每季度不少于一次的考核，做出客觀公正的評價，并作詳細記錄備查。

2）院督查：醫院督察組、相關職能部門不定期隨機對全院醫療（醫技）質量與安全、護理質量、醫院感染管理、門診質量和精神文明等情況進行督查并現場反饋、提出整改意見。

2、終末監控

醫院每季度組織一次全院性的質量檢查，對醫療（醫技）質量與安全、護理質量、病案質量、醫院感染管理、門診質量和精神文明建設等進行檢查、總結成績、找出差距，提出整改意見并獎懲兌現。

四、效果評價

檢查總分為1000分。科室失分扣分到科室，個人失分由科室追究直接責任人；科室成績作為科主任、護士長工作考核內容之一。每季度對質量檢查情況作評估小結。并作為科室和個人的工作考核依據。

五、信息反饋及缺陷討論

院督查結果認真記錄并現場反饋；每季度的終末質量檢查情況向各科室作書面反饋。對存在的醫療護理質量缺陷進行討論，分析原因，制定改進措施，并要求有關科室限期整改。醫院每季度對醫療（醫技）質量與安全、護理質量、病案質量、醫院感染管理、門診質量和精神文明建設檢查情況作分析、評估、總結。

六、考評獎懲

實行醫療護理質量考核量化分數與獎金掛鉤制。丙級病歷依據醫院相關文件執行。

菏澤市中醫醫院2009年“醫療質量安全月”活動實施方案

為進一步貫徹落實“以病人為中心，以提高醫療質量為主題”的醫院管理年活動及“兩好一滿意”活動，以建立和諧醫患關系為目標，全面落實科學發展觀，現結合醫院實際，特制定本活動方案。

一、指導思想和目的

以“加強醫療質量和醫療安全管理”為主題，圍繞“質量、安全、服務、費用”四個重點環節，通過制度學習、專家講座、典型案例分析、查找薄弱環節、控制環節工作質量等有效措施，促進我院醫療質量、服務質量及管理水平持續改進。

二、活動目標

通過開展“醫療質量安全月”活動，達到“規范醫療行為，提高醫療服務質量，強化安全意識，構建和諧醫患關系”之目標。

三、活動內容和安排

本次“醫療質量安全月”活動的時間集中安排在七月份。

（一）、開展全員醫療安全教育，提高醫療安全意識，醫院召開科主任、護士長專題會安排部署醫療安全月活動的具體要求，各科室領導應高度重視，形成“人人參加學習，人人重視質量與安全”的良好氛圍，保證“醫療質量安全月”活動的有序進行。

（二）案例分析、專家講座

1、典型案例分析，醫院定期舉辦講座，對近年發生的醫療糾紛和醫療訴訟案例進行分析和點評，指出存在的問題，給全院醫務人員以警示教育并從中吸取教訓。

2、舉辦《醫療糾紛防范與處理》講座，要求全院醫護人員全部參加。通過培訓提高全院醫護人員對加強醫療質量管理緊迫性的認識，強化醫護人員的安全防范意識和自我保護意識。

（三）制度學習及技能、業務培訓

1、核心制度學習。要求各臨床科室重點學習以下醫療質量核心制度：《首診醫師負責制度》、《三級醫師查房制度》、《疑難病例討論制度》、《會診制度》、《危重患者搶救制度》、《術前討論制度》、《死亡病例討論制度》、《查對制度》、《病歷書寫基本規范及病歷管理制度》、《交接班制度》、《分級護理制度》《醫療請示報告制度》、《手術申報審批制度》、《醫療事故處理條例》等。醫務部、護理部每周檢查學習情況。

2、學習《2009年患者安全目標》。

目標

一、嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性

目標

二、提高用藥安全

目標

三、嚴格執行在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序，做到正確執行醫囑

目標

四、嚴格防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤

目標

五、嚴格執行手衛生，落實醫院感染控制的基本要求

目標

六、建立臨床實驗室“危急值”報告制度

目標

七、防范與減少患者跌倒事件發生

目標

八、防范與減少患者壓瘡發生

目標

九、主動報告醫療安全（不良）事件

目標

十、鼓勵患者參與醫療安全

3、《三基三嚴》技能培訓及考核，8月上旬醫務部、護理部組織對全院主治醫師、主管護士職稱以下的人員進行三基考核，考核內容包括以上制度學習內容。

（四）、狠抓醫療安全隱患整改，有效提高醫療服務的安全性，各科室要排查薄弱環節，消除安全隱患。認真發動干部職工排查醫療工作方面存在的突出問題、薄弱環節以及安全隱患。針對存在的問題，要組織討論，同時制定整改措施。近年來發生醫療安全事件的科室要認真剖析發生的所有醫療糾紛案例發生的原因，及時糾正違反醫療衛生管理法規和診療規范常規的執業行為。要以安全月活動為契機，在職工中開展醫療安全教育，認真落實醫療事故防范措施及醫療事故爭議追究制度，確保醫療安全。

（五）、增進醫患溝通，防范醫患糾紛。醫務人員要樹立以病人為中心的思想，進一步增強服務意識，轉變服務作風，要加強醫患溝通，完善溝通內容，改進溝通方式，注重溝通效果，努力構建和諧的醫患關系，有效防范醫患糾紛。患者入院、術前、術后、病情發生變化、使用麻醉藥品及貴重藥品、出院時都要與病人進行溝通，要詳細記錄溝通內容，并附醫患雙方簽名。溝通要避免走過場，流于形式。要充分尊重病人的知情權和選擇權。沒有按照要求進行醫患溝通或醫患溝通不當引發醫療糾紛的，要對相關人員進行處罰。醫院和科室定期征詢病人意見，對病人提出的合理意見和存在問題及時整改。

（六）、醫療質量、安全管理專項檢查

醫務科、護理部每周將對有關醫療護理質量與安全方面內容，有重點、有針對性地對各科室進行督導檢查，對住院病歷、門診病歷、門診處方質量進行檢查和評析。檢查考核結果及時反饋。

菏澤市中醫醫院

2009年6月26日

附：

2009年患者安全目標

目標

一、嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性

1.1多部門共同合作制定準確確認病人身份的制度和程序。健全與完善各科室（部門）患者身份識別制度。在標本采集、給藥或輸血前等各類診療活動前，必須嚴格執行查對制度，應至少同時使用二種患者身份識別方法，如姓名、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別唯一依據）

1.2實施任何介入或有創診療活動前，實施者應親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作

1.3完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產房之間流程）的患者識別措施

1.4建立使用“腕帶”作為識別標示的制度，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨識病人的一種有效的手段（ICU、急診搶救室、手術室、新生兒科/室）1.5職能部門（醫務處、護理部、門診部）落實督導職能，有記錄 【適用范圍】

適用于各級各類醫院、診所、婦幼保健院、和以有創（身體侵入）治療為服務手段的醫療、護理、保健、體格檢查等相關單位或機構 目標

二、提高用藥安全

2.1診療區藥柜內的藥品管理

2.2有誤用風險的藥品管理制度/規范 2.3所有處方或用藥醫囑在轉抄和執行時都應有嚴格核對程序，且有簽字證明

2.4在開據與執行注射劑的醫囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌

2.5輸液操作規范與安全管理制度、有預防輸液反應措施、醫院能集中配制、或病區有配制專用設施

2.6病區應建立藥物使用后不良反應的觀察制度和程序，醫師、護士知曉并能執行這些觀察制度和程序，且有文字證明

2.7臨床藥師應為醫護人員、患者提供合理用藥的方法、藥品信息及用藥不良反應的咨詢服務指導

2.8合理使用抗菌藥物 【適用范圍】

適用于各級各類醫院、診所、婦幼保健院、和以使用藥品通過口服、注射等途徑為服務手段的醫療、護理、保健、體格檢查等相關單位或機構

目標

三、嚴格執行在特殊情況下醫務人員之間的有效溝通的程序，做到正確執行醫囑

3.1在通常診療活動中醫務人員之間的有效溝通，做到正確執行醫囑，不使用口頭或電話通知的醫囑

3.2只有在對危重癥患者緊急搶救急的特殊情況下，對醫師下達的口頭臨時醫囑，護士應向醫生重述，在執行時實施雙重檢查

3.3接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其它重要的檢驗結果時，接獲者必須規范、完整的記錄檢驗結果和報告者的姓名與電話，進行復述確認無誤后方可提供醫師使用 【適用范圍】

適用于各級各類醫院、診所、婦幼保健院、和以醫療、護理、保健、體格檢查為服務手段的單位或機構

目標

四、嚴格防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤

4.1擇期手術在手術醫囑下達之時，表明該手術前的各項準備工作已經全部完成 4.2建立手術部位識別標志制度

4.3多部門共同合作制定的手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程 【適用范圍】

適用于各級各類醫院、診所、婦幼保健院、和以手術/導管介入治療為服務手段的醫療、護理、保健、體格檢查等相關單位或機構

目標

五、嚴格執行手衛生，落實醫院感染控制的基本要求

5.1手部衛生。貫徹并落實醫護人員手部衛生管理制度和手部衛生實施規范，配置有效、便捷的手衛生設備和設施，為執行手部衛生提供必需的保障與有效的監管措施

5.2操作。醫護人員在任何臨床操作過程中都應嚴格遵循無菌操作規范，確保臨床操作的安全性

5.3器材。使用合格的無菌醫療器械

5.4環境。有創操作的環境消毒，應當遵循的醫院感染控制的基本要求 5.5手術后的廢棄物。應當遵循的醫院感染控制的基本要求

【適用范圍】

適用于各級各類醫院、診所、婦幼保健院，和以患者為服務對象的各種醫療、護理、保健、體格檢查、老年護理院等相關單位或機構

目標

六、建立臨床實驗室“危急值”報告制度

6.1 制定出適合本單位的“危急值”報告制度

6.2“危急值”報告應有可靠途徑且檢驗人員能為臨床提供咨詢服務。

“危急值”報告重點對象是急診科、手術室、各類重癥監護病房等部門的急危重癥患者 6.3“危急值”項目可根據醫院實際情況認定，至少應包括有血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數、血小板計數、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等

6.4對屬“危急值”報告的項目實行嚴格的質量控制，尤其是分析前質量控制措施，如應有標本采集、儲存、運送、交接、處理的規定，并認真落實 【適用范圍】

適用于各級各類醫院、診所、婦幼保健院、和以提供各類臨床實驗室檢查為服務手段的單位或機構

目標

七、防范與減少患者跌倒事件發生

7.1 對體檢、手術和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行動不便和殘疾患者，用語言提醒、挽扶、請人幫助或警示標識等辦法防止患者跌倒事件的發生 7.2 建立跌倒報告與傷情認定制度和程序 7.3 認真實施有效的跌倒防范制度與措施

7.4 護理服務有適宜的人力資源保障，與服務對象的配置合理（開放床位與出勤護士比為1：0.4）

【適用范圍】

適用于各級各類醫院、診所、婦幼保健院，和以患者為服務對象的各種醫療、護理、保健、體格檢查、老年護理院等相關單位或機構 目標

八、防范與減少患者壓瘡發生

8.1 建立壓瘡風險評估與報告制度和程序 8.2 認真實施有效的壓瘡防范制度與措施 8.3 有壓瘡診療與護理規范實施措施

【適用范圍】

適用于各級各類醫院、診所、婦幼保健院，和以患者為服務對象的各種醫療、護理、保健、體格檢查、老年護理院等相關單位或機構 目標

九、主動報告醫療安全（不良）事件

9.1建立積極倡導醫護人員主動報告醫療安全（不良）事件的制度（非處罰性）與措施 9.2鼓勵醫務人員積極參加衛生部醫政司主辦《醫療安全（不良）事件報告系統》網上報告活動

9.3 進行“醫院安全文化”建設活動

9.4將安全信息與醫院實際情況相結合，從醫院管理體系、運行機制與規章制度上進行有針對性的持續改進 【適用范圍】

適用于各級各類醫院、診所、婦幼保健院，和以患者為服務對象的各種醫療、護理、保健、體格檢查、老年護理院等相關單位或機構

目標

十、鼓勵患者參與醫療安全

10.1針對患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關的健康知識的教育，協助患方對診療方案的理解與選擇

10.2主動邀請患者參與醫療安全管理，尤其是患者在接受手術（或有創性操作）前和藥物治療時

10.3教育患者在就診時應提供真實病情和真實信息，并告知其對診療服務質量與安全的重要性

10.4公開本院接待患者投訴的主管部門、投訴的方式及途徑 【適用范圍】

適用于各級各類醫院、診所、婦幼保健院，和以患者為服務對象的各種醫療、護理、保健、體格檢查、老年護理院等相關單位或機構

杭州萬事利安全醫療質量控制方案

醫療質量是醫院發展之本，優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫療市場競爭中保持優勢、不斷發展，特此制定全程醫療質量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫療質量管理。

一、指導思想

（一）、實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

（二）、以規章制度和醫療常規為依據，并不斷修訂完善。

（三）、強化各種醫療技術把關制度，如三級醫師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫務人員個人醫療行為最大限度地引導到正確的診療方案中。

（四）、質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。

二、管理體系

（一）醫院醫療質量控制小組

為了醫院醫療質量而成立的質量控制小組。是醫療質量管理工作的第一責任者。醫療質量控制辦公室作為常設的辦事機構。其職責分述如下：

1、質量控制小組的職責

（1）、教育各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫療作風，改善服務態度，增強質量意識，保證醫療安全，嚴防差錯事故。

（2）審校醫院內醫療、護理方面的規章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。

（3）、掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質量情況．及時制定措施，不斷提高醫療護理質量。

（4）、對重大醫療、護理質量問題進行鑒定，對醫療護理質量中存在的問題，提出整改要求。

（5）、對院內有關醫療管理的體制變動，質量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。

2、醫療質量控制辦公室職責

（1）、醫療質量控制辦公室接受主管院長和醫療質量管理委員會的

領導，對醫院全程醫療質量進行監控。

（2）、定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。

（3）、抽查各科室住院環節質量，提出干預措施并向院長或醫院醫療質量管理委員會匯報。

（4）收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫療質量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。

（二）科室醫療質量職責

（1）、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人。

（2）、定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

（3）參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

（三）醫務人員自我管理

在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調醫師負責制度、會診制度和病例討論等把關制度，確保醫療質量控制的正確實施。對各級醫務人員的要求分述如下：

1．門診醫師

（1）嚴格執行首診醫師負責制。

（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。

（3）門診病歷書寫完整、規范、準確。

（4）合理檢查，申請單書寫規范。

（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

（7）處方書寫合格。

（8）按專科收治病人。

（9）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。

2．病房住院醫師

（1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。

（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。

（3）按規定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。

（4）病歷書寫完整、規范，不得缺項。

（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。

（6）按專科診療常規制定初步診療方案。

（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄）。

（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。

（10）診療過程應遵守消毒隔離規定，嚴格無菌操作，防止醫院感染病例發生。若有醫院感染病例，及時填表報告。

（11）病人出院時須經上級醫師批準，應注明出院醫囑并交代注意事項。

3．病房主治醫師

（1）及時對下級醫師開出的醫囑進行審核，對下級醫師的操作進行必要的指導。

（2）新入院的普通病人要在48小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：①診斷及診斷依據；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。

（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫師匯報病情。

（4）及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。

（5）負責治愈患者出院的審批手續，并向上級醫師匯報。

4．病房主任（副主任）醫師

（1）組織或參與制定本科質量管理方案、各項規章制度、診療和操作常規。

（2）指導下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。

（3）對新入院的普通病人要求72小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次。

（4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據；②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。

（5）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續治療。

（6）審簽主治醫師審查的轉科、出院病歷。

三、考核內容

醫療質量控制包括門診醫療、病房醫療、院外部分醫療活動等多個組成部分。其考核內容按過程分為：

（一）門診醫療

1、掛號、分診

咨詢處、掛號室：按照專業病種及病情輕重緩急指導患者掛號。

分診護士：

①對一般病人應測量血壓，發熱患者應測量體溫。

②加強巡視，視病情輕重，決定病人是否需要提前就診。

③根據病人主訴指導分診，發現傳染病患者要及時隔離，并指導就診。

④復查再分診，保證患者專科專治。

2、首診醫師：

（l）、首診醫師負責制：a、詢問病史詳細，物理檢查認真，擬定初步診斷，做出恰當處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病歷。b． 建議專科門診就診。c．收住院。

（2）、第二次就診：

①原接診醫師應：a.建議專科就診；b.收住院。

②新接診醫師應：a收住院；b門診治療。

（3）、第三次就診：仍未能確診，接診醫師應：a.收住院

b.患者拒絕住院應履行簽字手續。

（4）、當患者需入院診治時，應由開具入院通知單的醫師按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。

（二）、病房醫療：

l、24小時內

（1）、病人入院30分鐘內應給予初步處理。

（2）、由經治醫師做出初步診療意見并完成病歷書寫。

（3）、必要時由主治醫師提出并請示上級醫師組織科內討論、科間或院內會診。

（4）、急、危、重病人隨時請上級醫師查看并于6小時內完成病歷書寫。

2、入院三天內

（1）、確診者按診療常規進行。

（2）、未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內討論、科間會診。

3、入院后1周未確診者，必須進行科內病例討論或院內會診，確診者按診療計劃實施，2周內仍未能確診者須進行院外或遠程會診。（特殊專業按診療常規執行）。

4、治療措施

（1）藥物治療①藥物選擇：a制定專科用藥規范并嚴格執行；b.加強抗生素的合理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據病情、療效及時更改、調整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。

（2）、特殊診療按各專業診療常規執行。

5、轉歸：

（1）、治愈——出院，專科門診隨訪。

（2）、好轉——專科門診隨訪。

（3）、未愈——患者要求出院或轉院需履行簽字手續。

（4）、死亡——24小時內完成死亡記錄，l周內完成死亡病例討論并及時上交病案。

（三）出院

1、治愈者由主治醫師審批，向上級醫師匯報后即可出院。

2、好轉者由主任或副主任醫師向患者交待專科門診繼續治療或返院治療的注意事項，并批準方可出院。

3、未愈者由科主任（或正、副主任醫師）向病人做繼續治療指導并批準方可出院。

4、管床醫師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結”。

第四篇：質量控制方案

質量控制方案

第一章 總則

為了實施項目管理，加強項目質量管理工作，創建優質工程，提高我集團公司經濟效益和社會信譽，特制定本辦法。

工程質量是企業素質的綜合反映，是項目管理水平的重要標志。工程質量的優劣，直接關系國家財產和人民的利益，關系到企業的興衰榮辱。項目管理中必須牢固樹立以質量求生存，以質量求信譽，以質量求效益、以質量求發展的質量管理經營觀念，使項目全體職工都認識到質量是企業的生命線。

項目施工必須嚴格執行有關工程建設的法律、法規、技術標準和規范，嚴格執行合同要求。

堅決執行“質量第一，預防為主”的方針，向社會提供更多更好的優質工程。項目質量管理的基本任務是制定項目質量方針目標，成立項目質量管理組織機構，建立項目質量管理制度以及項目質量體系，編制質量目標計劃，實施過程質量控制，實現項目質量目標。

項目質量管理工作是涉及各專業、各部門、各班組的綜合性系統工作。因此，項目質量管理人員應選配事業心與責任感強，有較高專業技術水平和豐富管理經驗的技術人員擔任。

為保證工作的連續性和穩定性，質量管理人員不得頻繁調動，如確屬工作需要，應報請上級批準。

第二章 項目質量管理體系

項目應按ISO9000，ISO14000，OHSAS18001三個標準要求建立健全質量保證體系，使其有效運行。

項目應配備與工程質量管理相適應的組織機構和資源，其一般機構設置為：工程部、經營部、物設部、行政部等部門。管理層應進行程序化管理，對施工過程進行有效控制。

項目工程部是質量技術主管部門，從事專業技術質量試驗檢測工作，部門直接受總工程師領導，全面履行質量技術管理工作。

項目部的經營部、物設部、行政部是質量工作的相關部門，其部門職能人員是質量工作的相關責任者。

項目經理是企業法人代表在項目上的代理人，對項目工程質量實行全面管理。項目總工程師在項目經理授權下，代表經理對質量管理實施組織、領導和質量決策，并接受上級總工程師的指導。項目內部監理工程師在總工程師或工程部的直接領導下行使其質量工作權利，項目管理層應支持內部監理的工作。

操作層生產班組（或工段）設質檢員，從事自檢、互檢、交接檢等質檢工作。項目質量質量管理體系應有效配合“政府監督”、“社會監理”工作，確保“企業自檢”環節的有效性。應及時收集質量信息，并采取有效的糾正和預防措施。

第三章 項目質量管理職責及權限

一 項目經理的質量職責

1．項目經理是工程質量第一責任人，對工程質量負全面領導責任。2．負責貫徹執行國家有關質量工作方針政策，工程建設法律、法規、技術標準和規范。

3．負責組織建立質量管理體系，使其有效運行，并在運行中不斷改進。4．根據集團公司質量目標控制計劃要求，組織編制質量目標實施計劃和具體實施措施。

5．組織編寫項目施工組織設計，并合理進行資源配備（人員、設備、資金等）。

6．指定并授權總工程師負責質量管理日常工作。

7、負責加強全面質量管理，處理好費用、進度與質量的關系，在確保質量的前提下抓好進度和費用管理。

8．主持建立項目的激勵機制，根據集團公司有關要求組織制定具體的質量獎罰辦法（方案）。二 項目總工程師質量職責

1．在項目經理的領導下對工程質量負全面技術責任。

2．貫徹落實國家和上級關于質量工作的方針、政策、法律、法規、制度、辦法、技術標準和規范。

3．負責建立項目質量保證體系，協調質量相關部門的接口工作，檢查質量職責的落實情況，定期向項目經理報告質量體系運行情況和改進措施。4．主持編寫施工組織設計和項目質量目標實施計劃，并進行宣傳和貫徹。5．項目總工要嚴把審核關，確保技術管理的工作質量。

6．負責計量管理工作，貫徹國家計量法規和局計量管理辦法，確保設備滿足預期使用要求，確保數據準確可靠。

7．審定檢測成果和試驗報告。

8．認真執行“預防為主”的方針，組織定期進行工程質量檢查，落實三檢制度（自檢、互檢、交接檢），發現問題及時采取糾正和預防措施，避免質量問題或質量事故再次發生。

9．代表項目經理部發布質量信息，并及時處理來自內部及外部的質量信息，定期向上級匯報工程質量情況。

10．組織工程質量事故的調查與處理。

11．負責開展精品工程及優質工程活動，制定實施措施，并根據上級有關規定，制定項目的具體獎勵辦法。

12．組織項目技術質量總結和交流。三 內部監理工程師質量職責

1．內部監理工程師對工程質量負直接監督責任，對內嚴把質量關。2．認真貫徹執行國家質量工作方針，工程建設法律、法規及施工技術規范、技術標準、施工合同技術條款等規定。

3．認真研究設計圖紙和文件，熟悉施工組織設計，掌握操作規程，監督、檢查、指導操作層施工。

4．協助項目經理和總工建立健全項目質量保證體系，認真執行和落實質量管理的有關規章制度。

5．負責監督指導操作層質檢員的工作。

6．對工段或工班自檢合格的分項工程或重點工序進行抽檢，對分部工程或關鍵工序及所有隱蔽工程必檢，檢查合格后報業主或業主委托的外部監理工程師檢查簽認。

7．發生下列情況之一時，在業主或者外部監理要求之前，行使糾正、停工、返工等質量否決權。

a、不按圖紙施工，變更設計未經審批的工程。b、不按批準的施工工藝和操作規程作業。

c、工程原材料、半成品、成品未經檢驗或不符合規范圖紙要求。d、未經檢查的工序交接和施工質量不合格。e、隱蔽工程未經檢查簽認。F、臨時工程未經檢查簽認。

8、負責操作層工程計量資料報駐地工程師的簽認工作。9．積極配合經理部或外部質量檢查及檢測工作。10．建立監理工作日志，按時上報質量月報，周報。11．參加質量事故的調查、分析和處理。

12、對質量事故直接責任者，及違反操作規程和隱瞞質量事故的人員、班組（或工段），及時提出行政處罰和經濟處罰建議。

13．對工程質量有突出成績的人員，提出表彰和獎勵建議。14．負責建立項目質量事故及返工損失臺帳。

15．有權越級向分公司或者集團公司上報工程質量情況 四 項目工程部的質量職責

1．全面貫徹落實各項質量工作的方針政策和規章制度，對施工過程的質量控制、質量檢驗評定進行系統管理。

2．在項目總工的領導下，負責項目質量管理的具體事務。

3．根據項目質量目標計劃，制訂項目質量實施計劃，確定各工序的質量目標、控制方法，下發各相關部門和施工工段，并定期檢查落實情況。

4．向工段技術人員提供施工所需的技術規范、質量標準、操作規程、施工圖紙等，并檢查其執行情況。

5．研究編制項目各分部或分項工程的施工技術方案、施工工藝、質量保證措施，制定冬、季雨季施工方案和質量保證措施。

安排專人負責試驗檢測及外委試驗工作，并對工程定位、工程標高、沉降觀測等測量記錄進行復核，保證工程質量達標。

6．監督檢查關鍵崗位操作人員的持證上崗情況，及技術人員質量職責的落實情況。復核施工圖紙和技術資料，根據項目提出的變更設計要求，整理并向社會監理或業主報送相關資料。7．及時收集、整理、審查施工原始記錄，并分類妥善保管，應確保其真實、準確、齊全，不得涂改和偽造。

8．對潛在的質量隱患及時制訂預防措施，以便及時消除質量隱患和杜絕質量事故。

9．參加質量事故和質量問題的調查工作，并根據調查結果研究、制訂處理方案，報項目總工或上級主管部門批準后，監督有關人員予以實施。

10．對違章操作、野蠻施工的行為及使用不合格材料的現象及時制止，并向項目有關領導建議給予相應的經濟處罰。

11．參加上級組織的質量檢查活動和業主組織的交工驗收工作。12．配合駐地監理工程師或者業主進行工程質量檢查和中間交工驗收。13．負責建立項目“質量通病檔案”、“質量事故檔案”、“返工損失檔案”、“交工驗收檔案”。

14．負責計量管理工作，做好計量器具管理，正確使用法定計量單位，確保項目質量檢測和經營管理工作中單位統一，量值準確。

15．組織項目質量管理工作經驗交流和總結。

16．工程部自行制定其內部各業務口相應的質量職責。五 行政部的質量職責

1．對從事各種質量活動的人員進行質量宣貫，提高職工的質量意識，并對其進行考核評價，實行效益工資與質量指標掛鉤的分配辦法。

2．合理安排特殊（重要）工作和新工藝崗位人員的培訓、崗位新人員的業務培訓、不合格人員的再培訓。以提高其技能、技術和質量管理素質。

3．培訓方法和措施包括培訓班、操作訓練、專業指導、資格評定、考核考試等。建立職工培訓記錄。六 物設部的質量職責

1．根據合同文件、施工組織設計和經營部提供的材料供應計劃進行市場調查、取樣試驗，經主管領導審查同意后，確定采購意向。負責選擇和配置本項目適用的各類生產設備。

2．對供應商的業績、資質進行調查和評價，確認合格后才能與其簽訂采購合同。同時，要保存合格供應商的有關資料，并對其進行有效的質量控制。負責生產設備技術狀態鑒定，認真執行維護保養制度，確保設備的正常使用性能，杜絕因設備故障而造成質量事故。

3．加強進貨檢驗管理，做好進貨檢驗記錄，不合格的材料禁止進場，確保進貨符合規定要求。

4．做好庫存物資的貯存及防護工作，確保物資的使用質量。5．認真做好材料的發放和使用，避免發生錯誤，影響質量。

6.負責對設備操作人員進行技術知識和操作能力的考核，堅持崗前培訓和資格認可制度。

7．參加調查處理因設備故障造成的工程質量事故。六 經營部的質量職責

1．經營部是項目的合同管理部門，在簽訂合同時必須明確質量要求和質量保證金。

2．負責對操作層的資質、業績、信譽和質量保證措施進行調查和評價，在評價的基礎上選擇合格的操作層隊伍，并與其簽訂承包合同。

3．操作層承包合同中關于工程質量的條款應能滿足總合同的要求。4．經營部應隨時檢查操作層對承包合同的執行情況，對操作層的工作質量實行全過程監督管理。七 現場技術人員的質量職責

1．現場技術人員必須加強工作責任心，敬崗愛業，提高質量管理水平。2．負責對原材料、半成品或成品的質量進行檢查，制止不合格材料、半成品或成品用于工程實體中。

3．認真做好施工現場質量質量把關工作，對施工過程中的工程質量進行有效的控制，尤其對關鍵工序更要采取合理的方案和措施，以保證工程質量。

4．負責對已完工程進行自檢，自檢合格后要及時向監理工程師或業主報驗。5．嚴格按規范要求組織施工，糾正違章操作，發現和解決質量問題。6．認真填寫施工日志，詳細記錄工程質量狀況和有關質量信息，發現質量隱患和質量缺陷要及時上報。

7．貫徹執行“質量第一、預防為主”的方針，指導本工段（班、組）人員遵守操作規程，不斷提高質量意識，搞好文明施工。八 操作人員的質量職責

1．認真學習和掌握本工種的基本知識和應知應會要求。積極學習科學文化知識，掌握與本工種相關的技能技巧，不斷提高崗位操作技能水平。

2．參加技術交底。掌握施工工藝、施工方法、操作規程和質量標準。嚴格執行崗位操作規程，接受施工技術人員的指導。

3．積極參加技術革新、質量改進、民主管理活動。

4．熟悉設備的基本原理和操作規程，實行規范化操作。并按規定進行維護保養，確保設備正常運轉，杜絕野蠻操作和設備帶病工作。

5．發現有關質量方面的異常情況時，及時向技術人員報告。6．注意保護現場施工標志。7．按規定要求保護施工成品。

第四章 施工過程質量控制

項目管理層應對施工過程進行合理的資源配備，以保證滿足施工過程中質量控制的要求。

項目各有關部門應嚴把各自的質量關，并對操作層施工過程進行控制，對重要環節和工藝嚴格監督檢查。

項目施工過程實行叁級質量控制，即工班實行質量自控自檢，工段（分部）實行專控互檢和工序交接檢，項目經理部實行專控專檢。

1．工班是施工的基層單位，應按規定要求進行施工操作，當一道工序結束時，工班質檢員組織質量自檢，并填寫“質量自檢表”，自檢合格后，向工段（分部）申報互檢和交接檢。工班未進行自檢或自檢資料不全，不準申報互檢后交接檢。

2．工序完工后，工段（分部）技術負責人在自檢的基礎上，組織上下工序進行互檢和交接檢，并填寫“互檢和交接檢表”檢查合格后向項目經理部專職質檢員申報專職檢。工段未進行互檢和交接檢或檢驗資料不全，不準報專職檢。

3．項目經理部專職質檢員在互檢和交接檢的基礎上進行專職檢查和驗收。檢查合格后，方可報駐地監理工程師或者業主進行檢驗和確認。

項目每周進行一次質量問題匯總，并且每月進行一次全面質量大檢查，把檢查的結果真實的向公司報告，對檢查的情況進行分析評價，對出現的質量問題要及時加以糾正。

項目應加強質量信息的管理工作，按要求向分公司及集團公司報告： 1．質量目標實施計劃； 2．工程質量月報，周報；

3．工程質量事故（或質量問題）報告； 4．業主聯合檢查的信息； 5．工程交、竣工驗收結論； 6．優質工程獲獎證書。

制定本方案后，請各項目認真執行落實，建立健全質量監督體系，為確保工程質量，集團公司質量和HSE部將對各項目的落實情況進行抽查。具體評分細則請看附件7。

第五篇：湖南省醫院病理質量控制與方案

湖南省臨床病理質量控制與評價標準

一、病理科的設置及基本條件

（一）病理科的設置

1．一級各類醫院及二級中醫、口腔、傳染病、皮膚病、整形外科等醫院原則上不要求設立病理科。

2．三級各類醫院及二級綜合、中西醫結合、腫瘤、兒童及婦產科專科醫院具備條件者可設立病理科。但病理檢查例數少、條件不具備者，原則上不宜建立病理科。特殊情況需設立病理科者，應經省病理質控中心論證考核，報衛生行政主管部門審核批準后方能設立。

（二）病理科的基本條件

1、人員配置

病理科業務人員的素質是保證病理診斷質量的最基本因素，各級醫院必須嚴格按照規范要求，選派素質優良的人員從事病理工作。

（1）人員數量

1）工作量達1500例/年的醫院，原則上設專職醫師及技術員各1名；或按醫院實際床位數，以每100張床位2名專業人員的比例設置。

2）醫師與技術員的比例不得大于1:1，分工必須明確。技術員與醫師不得相互兼職，也不得兼任非病理專業的工作，如內窺鏡檢查、外科等工作。三級以上醫院因開展新技術及科研等需要，總人數及醫技人員的比例應相應提高。

3）三級醫院病理科主任須由副主任醫師或以上職稱人員擔任，二級醫院病理科主任須由主治醫師或以上職稱人員擔任。

（2）病理醫師及技術員的任職要求 1）病理醫師

①從2005年元月起，凡從事組織病理學和細胞病理學診斷醫師必須由具有臨床醫學本科或以上學歷，取得執業醫師資格證書，經病理醫師注冊，并在規定培訓基地進修病理專業1～1.5年，考核合格的人員承擔。

②目前雖未達上述要求學歷，但已參加組織或細胞病理學診斷5年以上，并同時具備下列條件者，可從事病理診斷醫師工作，并獨立簽署診斷報告：

a、已取得執業醫師資格證書，經病理醫師注冊； b、已有中級專業技術職稱；

c、已按規定要求在培訓基地進修完成相應專業培訓，考核合格。2）技術員

①應有醫學院校大專或以上學歷。

②應在進修基地進行6個月以上的常規切片、冷凍切片、常用特殊染色及免疫組織化學培訓，經考核合格，獲得病理技術員培訓合格證后，方可從事病理技術工作。

2、病理科用房

（1）二級甲類醫院的病理科用房總面積不小于150m2，病理科應分別設置診斷室、巨檢室、制片室、細胞室、檔案室、標本存放室。

（2）三級甲類醫院的病理科用房總面積不小于400 m2，除二級醫院的病理科用房外，應設主任室、冷凍切片室、組織化學、免疫組化及學術活動室等。教學基地應有獨立的進修學習工作室。

3、病理科基本儀器設備（1）診斷用設備

1）雙目帶光源優質生物顯微鏡按1臺/醫師、1—2臺/技術室裝備。

2）三級醫院最好裝備多人共覽顯微鏡、顯微投影設備、圖像傳輸設備、萬能顯微鏡（熒光及攝影）。

3）有條件者，可裝備冷凍切片會診報告單傳真設備。（2）技術室設備

基本設備：包括優質脫水機、包埋機、染色機、封片機、石蠟切片機、冷凍切片機、離心機或專用的細胞離心機、冰箱、冷藏柜、恒溫箱、病理切片漂烘儀、烤箱、空調、電腦及打印機等。

（3）病理科用房特需裝備

1）巨檢室：排風裝置、熱水器、專用下水道、空調。2）制片室：排風裝置、專用下水道、空調。3）標本存放室：排風裝置

4）有條件時，可設置標本傳送專用管道。（4）參考圖書

病理科業務涉及臨床各學科，所需工具書范圍廣且查閱使用頻率高。醫院應提供病理科專用圖書資料。

二、臨床病理質控評價的主要參數

（一）科室設置及人員要求

1．考核內容：

（1）科室用房、基本設施、設備。

（2）病理科各項工作量。

（3）醫技人員配備（人數及比例）。

2（具體要求參見第一章第二節）

2．檢查方法：

（1）查科室現有設施、設備、人員的配備情況。

（2）查受檢科室當年的工作量情況。

（3）查閱有關病理文本資料及登記情況。

3．評價與計分：不符要求者按項扣分。

（二）室內質控情況 1．考核內容

（1）室內質控各項制度、規范應健全完善，有章可依，落實到人。

（2）定期（每季度或按科實際情況每天報表）檢查制片及診斷質量，及時發現問題，確保質量穩定，并做好室內檢查評價記錄和整改措施記錄。

（3）嚴格執行標本驗收、報告發送、登記、歸檔、資料借閱等制度，保證資料完整。（4）定期檢查實驗用試劑及器械性能，并有檢查、維修、保養等完整的記錄。（5）實行電腦管理。

（6）執行三級復片制和疑難病例集體討論讀片制。

（7）執行疑難病理送上級醫院及省中心病理專家會診組會診的制度。2．檢查方法

（1）查室內質控制片、診斷質量檢查記錄本，了解室內質控評價情況。

（2）抽查部分檔案，檢查所訂制度及規范的執行情況、報告發送期限，檢查其對存在問題的整改措施和落實情況。

（3）檢查使用計算機管理數據及病理資料存檔等情況。（4）檢查疑難病理處理情況，如是否申請會診，并進行登記等。3．評價與計分

（1）未訂制度或發現問題未按規定及時改進的，全扣。（2）執行不齊全或不規范的，酌情扣分。

（三）病理診斷質量 1．考核內容

根據省臨床病理質控中心制訂的有關病理診斷規范標準，查病理規范化巨檢及診斷的準確性、冷凍（快速石蠟）切片與常規石蠟切片診斷的符合率、報告書寫規范及開展細胞學檢查的情況。

2．檢查方法

（1）抽查當年（或前一年）常規病理切片20例（包括申請單、切片、組化、免疫組化資料等），必要時抽查某時段全部病理資料并對其進行復查統計。

（2）抽查冷凍（或快速石蠟）切片10例，要求冷凍與常規診斷符合率達95%以上（三級 3 乙類醫院90%以上）。

（3）抽查細胞學陽性及可疑陽性涂片10例（包括申請單、涂片等）；必要時備帶病理切片（或細胞學涂片）考核資料若干例，進行現場考核或考試。

3．評價與計分

（1）診斷原則性錯誤，按比例全扣分。（2）非原則性錯誤，但影響治療，按比例扣分。

（3）特異性與非特異性炎癥概念含糊，對常見典型腫瘤的分型不規范及對描述性診斷術語不規范的酌情扣分。

（4）巨檢或書寫報告不符合要求者，按比例扣分。

（四）病理制片質量 1．考核內容

（1）切片質量（石蠟、冷凍）的完整性要求，包括厚薄均勻（石蠟小于4μm，冷凍6μm）、附貼端下、平坦無皺褶、無刀痕、無污染、色彩分明清晰、樹膠適當而無氣泡、編號清楚。

（2）切片優良率：三級甲類醫院大于90%，三級乙類醫院大于85%。（3）常規制片要求在24～48h完成，不包括特殊制片要求者。

（4）冷凍切片要求15～20min完成（快速石蠟要求30min完成），質量應符合要求。根據上述“病理診斷質量”檢查項隨意抽查的常規、冷凍、細胞學病例資料，檢查制片質量情況。必要時現場考核常規或冷凍制片操作。

3、評價與計分

（1）制片質量未達標者或未按要求時限完成制片者，按比例扣分。

（2）未開展冷凍切片（快速石蠟切片）或制片質量影響診斷者不給分；不達標者酌情扣分。

（五）特殊（輔助）檢測技術（組織化學、免疫組織化學、分子生物學、電鏡等）

1、考核內容

（1）開展特染和免疫組化染色，要求三級甲類醫院超過20種，三級乙類醫院超過15種。（2）鼓勵開展原位雜交、基因重組、電鏡和特種專科新技術檢查。2．檢查方法

結合常規應用情況，進行質量評價。3．評價與計分

（1）未開展規定項目者，不給分。（2）不過標者酌情扣分。

（六）病理尸檢工作 1．考核內容

能完成全身（或局部）尸檢，作出正確的病理診斷、死因分析及對猝死的病理診斷。2．檢查方法 查一年中有無尸體送檢情況（登記本、全部切片及資料歸檔情況，包括尸檢申請手續、尸檢記錄、尸檢報告、尸檢切片檔案等），評價執行尸檢規范的情況。3．評價與計分

根據大小尸檢的診斷難易情況，結合診斷、技術質量及執行尸檢規范的情況綜合評分；醫院如無尸體送解剖，酌情扣分；病理科若拒絕尸檢，扣全分。

（七）專業人員崗位培訓 1．考核內容

（1）積極參加省市質控中心的各項活動。

（2）積極配合做好上崗培訓工作，完成繼續教育任務。2．檢查方法

（1）參加省市質控活動情況（查參加培訓學習班、室間質控檢查情況記錄資料）。（2）查科室各類人員持證上崗情況及繼續教育完成的情況。3．評價與計分 未達標者按規定扣分。

說明：上述各項參數，要求檢查時逐項填寫考核細則表（另行設計），并按檢查時全省總體實際情況，決定評分比例和扣分標準。凡不符合基本要求者，限期整改，過期未達標者，停止病理診斷工作。