第一篇：健康教育村級現狀調查表

健康教育現狀調查表(四)

村健康教育現況

編號□□□□□

一、村基本情況

⒈地區名稱：1）市 □ 2）縣 □ 3）鄉 □ 4）村 □□ 5)總戶數 戶 □□□□ ⒉人口總數： 人 □□□□□ 15歲以上人口數 人 □□□□□ 15歲以上人口就業情況:務農 人 □□□□□

鄉企（村企、個企）職工 人 □□□□

外出打工 人 □□□□

其它 人 □□□□□ 3.年人均收入 元 □□□□□ 4.參加醫保 人 □□□□□ 5.參加合作醫療 人 □□□□□

二、村級健康教育執行部門與人員 1.健康教育工作主要由誰來承擔

①村長 ②村醫 ③其它 ④無 □ 2.村醫人數(含接生員)人 □□ 3.村醫做健康教育的人 □□ 4.做健康教育的其他人員：(多選)□□□□□□□ ①書記 ②村長 ③婦女主任 ④會計 ⑤教師 ⑥其它 ⑦無

三、健康教育經費情況

村健康教育宣傳經費 元/年 □□□□□

四、健康教育可利用的設備

1.錄放機 臺 □□ 2.照相機 臺 □□ 3.錄音機 臺 □□ 4.村大喇叭 ①有 ②無

5、是否正在使用 ①有 ②無 □ 6.村閉路電視 ①有 ②無 □

五、健康教育工作情況

⒈制定健康教育工作計劃： ①有 ②無 □ ⒉健康教育工作記錄： ①有 ②無 □ ⒊健康教育工作年度總結： ①有 ②無 □ ⒋村級健康教育活動形式： 1)辦村民健康知識科普講座 期/年 □□□ 2)發放科普宣傳材料 份/年 □□□□□ 3)發放健康處方 份/年 □□□□□ 4)廣播宣傳知識 次/年 □□□□ 5)有欄固定黑板報、宣傳欄 處 □□□

累計 期/年 □□□ 6)訂閱健康教育科普報刊 種 □□

調 查 人： 時 間： 月 日 聯系電話：

調查說明：

1、各級調查表按實際情況如實填寫，相關數據為2011年底數據，可查閱市縣區統計局公布的資料。

2、由省健康教育所統一填寫編號。

3、調查內容用鋼筆或圓珠筆認真填寫。

第二篇：住院患者健康教育調查表

住院患者健康教育調查表

親愛的病員同志：

您好！為了幫助我院改進護理工作，請您在下列項目中選擇您認為最為合適的內容打“V”，并提出寶貴意見。謝謝合作！祝您好早日康復！

1、您入院時護士是否熱情接待您，并向您介紹環境、主管大夫、護士等情況？

A、熱情介紹B、簡單介紹C、沒有

2、您是否了解您的病情及診斷？

A、了解B、了解一些C、不了解

3、您知道您所用藥物的名稱、作用及注意事項嗎？

A、知道B、知道一點C、不知道

4、您做檢查或手術前后護士對您講解有關注意事項嗎？

A、詳細B、簡單C、沒有

5、護士在檢查或手術前后為您講解有關事項您認為有用嗎？

A、非常有用B、有些用處C、沒用

6、您在住院期間遇到困難時，您愿意找護士嗎？

A、非常愿意B、比較愿意C、不愿意

7、針對您的病情，您知道在飲食上應注意什么嗎？

A、知道B、知道一些C、不知道

8、您愿意接受護士向您講解的健康知識嗎？

A、愿意接受B、部分接受C、不愿意接受

9、您對護士講解的健康知識滿意嗎？

A、滿意B、較滿意C、不滿意

10、您如何評價護士的知識水平？

A、高B、較高C、一般

11、您知道您出院后還需注意些什么問題嗎？

A、知道B、知道一些C、不知道

12、您認為護士的工作是否全面考慮了患者的需要與方便？

A、是B、有時C、沒有

第三篇：漢川教育信息化建設現狀調查表

漢川教育信息化建設現狀調查表

（一）非常感謝您在百忙之中填寫本問卷。本問卷的目的是了解貴學校教育信息化建設及網絡使用費用等情況，僅做研究使用。問卷不記姓名，請根據您所在信息中心的實際情況，在您認為最適合的地方上劃“√”，需要填寫數字的地方，請您準確填寫。對于您所提供的資料，我們將嚴格

第四篇：健康教育知識及行為測試調查表

健康教育知識及行為測試調查表

科室

姓名

一、請將正確的答案填在括號內

1、健康生活方式主要包括哪些？（）

A 少吃多睡

B多吃素

C 合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡

D 多喝牛奶

2、吸煙和被動吸煙會導致什么疾??？（）

A 感冒

B肥胖

C 消瘦癌癥

D 血管疾病、呼吸系統疾病等多種疾病

3、適量獻血是安全無害的，健康的成年人每次采集的血液量一般為多少？（）A 100毫升

B50毫升

C 500毫升

D 200—400毫升

4、成人的正常血壓應控制在什么范圍？（）A 60—90毫米汞柱

B 90—120毫米汞柱 C 100—140毫米汞柱

D 90—140毫米汞柱

5、肺結核是怎樣傳幫的？（）

A 母嬰傳播

B血液傳播

C 接觸傳播 D 主要通過病人咳嗽、打噴嚏、大聲說話等產生的飛沫傳播

6、艾滋病通過哪些途徑傳播？（）

A 蚊蟲叮咬

B公共浴池洗澡

C公用毛巾

D性接觸、血液和母嬰

7、怎樣預防高血壓？（）

A吃板藍根

B控制體重、低鹽飲食

C多喝牛奶

D早睡早起

8、糖尿病是一種慢性病，其典型的癥狀是“三多一少”，即為（）A多尿、多飲、多話、體重減輕

B多尿、多飲、多淚、少感冒 C多尿、多飲、多食、體重減輕

二、下列衛生習慣，做到的打√，做不到的打×。

1、不隨地吐痰，不亂扔垃圾，不吸煙，不酗酒。（）

2、患傳染病和疑似傳染病要及時就醫，自覺做好防護，避免傳染他人。（）

3、定期進行健康檢查，做到無病早防，有病早治。（）

4、家庭環境清潔，物品整齊，居室經常通風。（）

5、注意營養搭配，生熟食品分開存放和加工。（）

6、學習衛生保健知識，經常參加體育鍛煉。（）

第五篇：優質病房--骨科健康教育情況調查表

護士對病人進行健康教育情況調查表

尊敬的病人及家屬朋友們：

您們好！

在您住院期間，護士和醫生有責任將相關知識告訴您們，幫助您們了解疾病的發展、治療和預后，配合各種檢查和治療，使您們盡快恢復健康。

為了幫助我們了解護士的健康教育工作開展的情況，對以下問題持肯定的回答，請在括號上打“√”，否定者請打“×”。

1、入院后，護士能否為您及時介紹醫院的環境及病區的管理制度？（）

2、在您做手術或檢查前，護士能否向您講解有關注意事項？（）

3、護士能否主動向您商討護理計劃？（）

4、護士能否向您介紹治療和護理中應注意的問題？（）

5、護士能否向您介紹有關藥物知識？（）

6、當您向護士詢問有關疾病知識時，是否能滿意回答？（）

7、護士能否指導您學習有關疾病康復的方法？（）

8、護士能為您講解有關飲食的知識嗎？（）

9、當您康復時，護士能為您介紹出院后的注意事項嗎？（）

衷心感謝您的合作！

******醫院護理部

年 月 日