第一篇：(全年)傳染病管理監督與持續改進

2015年傳染病管理監督與持續改進

在醫院兩委班子的領導下，我科在工作上積極主動，圍繞科室工作性質，圍繞我院中心工作，遵循PDCA循環原理，通過質量管理計劃的制定及組織實現的過程，實現醫療質量與安全的持續改進。現總結如下：

一、傳染病管理是醫療質量的重要組成部分，有效控制傳染病流行是提高人民群眾身體健康的關鍵。2015年，我科共進行傳染病報告監督檢查12次，查門診日志5928人，住院日志1856人，放射科登記本1705人，全年共報告乙丙類傳染病1061例。其中：手足口病575例、乙肝207例、肺結核98例、水痘49例、麻疹 25例、流腮23例、梅毒21例、丙肝15例、戊肝1例、未分型肝炎6例、尖銳濕疣8例、布病11例、淋病7例、AFP 6例、百日咳2例、登革熱1例、結核性胸膜炎5例、風疹1例。

二、根據傳染病流行動態，及時對醫護人員進行傳染病防治知識、培訓，堅持新入院人員的傳染病基礎知識及相關法律、法規的培訓工作，加強突發公共衛生事件與傳染病疫情監測信息報告管理工作，各項規章制度完善。

三、在門診設立預檢分診處，對就診病人實行預檢、分診制度，并詢問病人流行病學史，發現手足口病、發熱和腹瀉病人安排到手足口、發熱及腹瀉門診就診，為傳染病的及時發現、診治和管理打下了良好的基礎。

四、腸道門診、手足口病門診、發熱門診工作規范，各項規章制度健全到位，成立霍亂病救治小組，并做好各項應急準備工作。

五、積極配合疾控中心做好傳染病各項防控工作。

六、存在問題及不足

部分醫生思想不重視。門診日志登記不規范，住院科室傳染病上報不及時，有遲報現象，傳染病報告卡填寫內容不詳細。保健科工作人員監督不到位。

持續改進

公共衛生科制定完善了各項傳染病管理制度，嚴格執行落實，定期督導、考核，根據日常督導發現的問題，進改進如下：

更加嚴格工作要求，加強傳染病防治工作管理。堅持重點傳染病防治知識培訓工作。監督做好新生兒預防接種工作。監督腸道門診、發熱門診，使其規范化。嚴格疫情報告制度，每日巡查住院科室和門診，除按要求收集傳染病報告卡外，并指導醫生按時報告、規范報告，并在行政考核會上反饋各科室傳染病登記、報告情況，并將漏報、遲報情況與可是績效工資掛鉤，避免傳染病漏報、遲報、瞞報現象，要不斷提高傳染病的檢出率、報告率和醫療救治水平，減少疾病傳播，杜絕院內感染。積極配合防疫站做好傳染病疫情信息監測工作。做好肺結核的轉診工作。

目前，我科工作人員在醫院領導下進一步總結經驗，努力工作，要以黨的十八大為指導，以“兩好一滿意”活動為目標，樹立強烈的 責任意識，從自身做起，從本職工作做起，勤學多問，更新知識，不斷把學到的知識運用于實踐，提高業務水平，提高解決問題的能力，盡最大努力，最高標準做好本職工作，力爭把公共衛生科各項工作推上一個新的臺階。

公共衛生科

2016年1月

第二篇：傳染病持續改進管理方案

傳染病持續改進管理方案

在醫院班子的領導下，傳染病管理部門積極主動，圍繞科室工作性質，圍繞我院中心工作，遵循PDCA（計劃、執行、檢查、改進）循環原理，通過質量管理計劃的制定及組織實現的過程，實現醫療質量與安全的持續改進。

一、嚴格工作要求，加強傳染病防治工作管理。堅持重點傳染病防治知識培訓工作。督促好新生兒預防接種工作。督促腸道門診、發熱門診，使其規范化。嚴格疫情報告制度，每日進行傳染病監測，嚴格傳染病報告卡的填寫、傳染病的登記，杜絕遲報、漏報、瞞報現象，做好肺結核轉診工作。

二、根據傳染病流行動態，及時對醫護人員進行傳染病防治知識培訓，堅持新入院人員的傳染病基礎知識及相關法律、法規的培訓工作，加強突發公共衛生事件與傳染病疫情監測信息報告管理工作，各規章制度完善。

三、在門診設立預檢分診處，對就診病人實行預檢、分診制度，并詢問病人流行病學史，發現手足口病、發熱和腹瀉病人安排到手足口、發熱及腹瀉門診就診，為傳染病的及時發現、診治和管理打下良好的基礎。

四、腸道門診、手足口病門診、發熱門診工作規范，各項規章制度健全到位，成立霍亂病救治小組，并做好各項應急準備工作。

五、積極配合疾控中心做好傳染病各項防控工作。存在問題及不足

六、堅決杜絕部分醫生思想不重視。門診日志登記不規范，住院科室傳染病上報不及時，有遲報現象，傳染病報告卡填寫內容不詳細。防保科工作人員督促不到位。

第三篇：醫院傳染病管理質量與持續改進考評標準

醫院傳染病管理質量與持續改進考評標準（附件6）分值13分 考核內容 分檢查方法要點 值

一、傳染病的管理與法規、制度的執行情

3查有關資料，檢查法規、規章制度等的執行

考核要點一項達不判定結果

分 情況和傳染病控制的預案及應急處理措施。到要求扣1分

況

二、疫情報告工作

三、傳染病防治知識和技能的培訓

四、傳染病科或感染性疾病科的建設

1、嚴格執行<<傳染病防治的法>>法律、法規、規章和技術操作規范、常規

2、建立健全的規章制度并組織實施，有效預防和控制傳染病的傳播和醫源性感染。

5查閱疫情報告制度及有關的資料

分

1、有專門部門或專人負責按規定報告疫情工作。具備網絡直報條件的醫院按規定進行網絡直報。

2法定傳染病報告率100%。

2查閱人員培訓和考核的有關資料，隨機抽臨分 床醫生、護士、醫技人員3-5人考核傳染病防

治知識。

定期對工作人員進行不少于20學時傳染病防治知識和技能的培訓。

3按《傳染病防治的法》《醫院感染管理規范》分 《醫療廢物管理條例》要求檢查

考核一項達不到要求扣2分

法定傳染病報告率不達標全扣分

考核要點一項達不到要求扣1分，無培訓扣2分，培訓學時不達要求扣1分、考核1人不及格扣1分，3人以上全扣分

考核要點一項達不

到要求扣1分

1、傳染病科或感染性疾病科的建設符合有關文件規定要求。

2、科室布局合理，設施、配置規范。如腸道門診，發熱門診、傳染病房等的建筑設計和服務流程符合醫院感染管理的要求。

第四篇：輸血管理與持續改進

輸血管理與持續改進

(一)落實《中華人民共和國獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法(試行)》和《臨床輸血技術規范》等有關法律和規范。設立臨床輸血管理委員會。

(二)設立輸血科或血庫，具備為臨床提供24小時服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。

(三)嚴格掌握輸血適應癥，根據臨床用血需求制定合理的用血計劃和安全儲血量，確保搶救和急診用血。根據供血單位血液預警信息，協調臨床用血;開展對醫務人員輸血知識的教育與培訓，開展自體血回輸的臨床應用，促進臨床安全、合理、科學用血。

(四)開展輸血質量全程監控，制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執行輸血技術操作規范。

(五)落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續，執行輸血前核對和相容性檢測制度，做好血液入庫、貯存和發放管理。

(六)輸血前向患者及其家屬告知輸血的目的和風險，并簽署“輸血治療同意書”。

(七)有臨床用血前評估和用血后效果評價制度，并組織實施。

(八)科主任與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，開展室內質控，參加省級或國家級臨床輸血相容性檢測室間質評，定期評價質量，促進持續改進。

第五篇：輸血管理與持續改進

輸血管理與持續改進

4.18.1 落實《中華人民共和國獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術規范》等有關法律規范，完善臨床用血的組織管理。4.18.1.1 依據輸血管理的法律、法規和臨床輸血技術規范制定輸血管理文件。【C】

1.依據《中華人民共和國獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術規范》等有關法律和規范，制定相關管理制度，設輸血科或血庫。

責任科室：

1)：制定相關管理制度：輸血管理委員會、輸血科。2)：設輸血科或血庫:院辦——文件。2.有臨床輸血管理組織和職能管理部門，履行對全院臨床輸血監管指導工作職能并有活動記錄。

責任科室：

1）：有臨床輸血管理組織和職能管理部門：院辦——文件。

2）：履行對全院臨床輸血監管指導工作職能并有活動記錄：輸血管理委員會、醫務科。3.有組織全院性輸血相關的法律、法規、規范、制度的培訓記錄。

責任科室：科教科。

4.有“臨床輸血管理實施細則”和考核辦法。

責任科室：輸血管理委員會、醫務科。【B】符合“C”，并

1.科室按照輸血工作的相關管理要求，開展質量管理工作，對存在問題有改進措施并得到落實。

責任科室：臨床各輸血科室。

2.職能部門進行督導檢查，對存在問題進行追蹤與改進成效評價，有記錄。

責任科室：醫務科。【A】符合“B”，并

1.輸血科和臨床醫護人員對輸血相關制度知曉率≥95%，并嚴格履職。

責任科室：輸血科和臨床醫護人員。

2.有全院輸血管理工作的定期總結、分析、反饋和持續改進輸血工作的機制。

責任科室：輸血科。4.18.1.2 醫院有臨床輸血反應處理規范和應急用血預案、采集血標本等制度與流程，并遵循。【C】

1.有臨床輸血相關具體制度與規范：（1）有輸血不良反應處理規范。

責任科室：醫務科。（2）有應急用血預案。

責任科室：輸血科。

（3）有用血申請流程，用血流程和輸血管理流程。

責任科室：醫務科、輸血科、護理部。（4）有采集血標本的流程。

責任科室：護理部。2.有相關制度、流程的培訓與教育，并有記錄。

責任科室：醫務科、輸血科、護理部、科教科。【B】符合“C”，并

輸血科和各臨床科室（如各手術科室、急診科等主要用血部門）按照制度和流程要求，共同落實輸血管理相關制度。

責任科室：輸血科和各臨床科室 【A】符合“B”，并

職能部門督導檢查，對存在問題進行追蹤，持續改進有成效。

責任科室：醫務科。

4.18.2 具備為臨床提供 24 小時服務的能力，滿足臨床工作需要，無非法自采、自供血液行為。4.18.2.1 輸血科（血庫）人員結構、房屋設施和儀器設備均符合規定要求。

責任科室：輸血科。【C】

1.根據醫院的功能任務設臵輸血科（血庫），與臨床科室診療需求相稱。

2.工作人員具備輸血、檢驗、醫療、護理等專業知識，并接受相關理論和實踐技能的培訓和考核。

3.工作人員無影響履行輸血專業職責的疾病或者功能障礙。

4.房屋設臵遠離污染源，靠近手術室和病區，采光明亮、空氣流通，布局應符合衛生學要求，污染區與非污染區分開，至少設臵入庫前血液處置室、血液標本處理區、儲血室、發血室、相容性檢測實驗室，有必要的消毒設施。

5.必備基本設備：2℃～6℃儲血專用冰箱、-20℃以下儲血漿專用低溫冰箱、2℃～8℃試劑儲存專用冰箱、2℃～8℃標本儲存專用冰箱、血小板保存箱、專用血漿解凍箱（溶漿機）、血型血清學離心機、專用取血箱、恒溫水浴箱、標本離心機、顯微鏡、計算機及信息管理系統等。

6.血液保存環境條件符合規定。【B】符合“C”，并

1.輸血科（血庫）負責人具有副主任職稱以上資格，從事臨床輸血治療工作五年以上，有豐富的輸血相關臨床專業知識及管理能力。

2.建筑與設施符合《GB19489-2004實驗室生物安全通用要求》，業務區域與行政區域分開，用房面積達到相關要求。【A】符合“B”，并

輸血科獨立設臵，人員數量符合規定要求（人床比例為1:80～120或人與年發血量比1:1000U）。4.18.2.2 具備為臨床提供 24 小時供血服務的能力，滿足臨床工作需要。【C】

1.與指定供血單位簽訂供血協議。

2.有血液庫存量的管理要求，能24小時為臨床提供供血服務。3.有應急保障（通信、人員、交通）。

4.無非法定渠道用血和自采、自供血的行為。5.有輸血信息管理系統。【B】符合“C”，并 有急救用血的應急協調機制。【A】符合“B”，并

定期（至少每半年一次）評價臨床醫師對供血管理工作滿意程度。

4.18.3 加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應證，促進臨床安全、有效、科學用血。4.18.3.1 嚴格掌握輸血適應證，用血合理。【C】

1.醫院對輸血適應證有嚴格管理規定，定期評價與分析用血趨勢。

責任科室：醫務科。

2.醫務人員掌握輸血適應證相關規定，用血合理。

責任科室：臨床各輸血科室。【B】符合“C”，并

職能部門會同輸血科（血庫）對各臨床科室（如各手術科室、急診科、血液科等主要用血部門）合理用血，落實輸血適應證的規范要求進行督導檢查，對存在問題督促整改。

責任科室：醫務科、輸血科。【A】符合“B”，并

合理用血相關評價指標（如輸血申請、用血適應證合格率、成分輸血比例、自體輸血率等）均達到相關標準。

責任科室：醫務科、輸血科、臨床各輸血科室。4.18.3.2 開展對臨床醫師輸血知識的教育與培訓，促進臨床合理用血。

責任科室：醫務科、科教科。【C】

1.為臨床醫師、護士提供輸血知識的教育與培訓，每年至少一次。

責任科室：醫務科、科教科。

2.醫院有規定將臨床醫師合理用血的評價結果用于個人業績考核與用血權限認定。

責任科室：醫務科。【B】符合“C”，并

1.各臨床科室每月對醫師合理用血情況進行評價。

責任科室：臨床各輸血科室。

2.臨床科室將醫師合理用血的評價結果用于個人業績考核。

責任科室：臨床各輸血科室。

3.輸血科（血庫）每月對醫師合理用血情況進行評價。

責任科室：輸血科。【A】符合“B”，并

職能部門每季度對各臨床科室及醫師合理用血情況進行評價，并用于科室質量管理評定和醫師個人用血權限的認定。

責任科室：醫務科。

4.18.4 開展血液全程管理，落實臨床用血申請審核制度，履行用血報批手續，執行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發放管理。4.18.4.1 有用血申報登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存的制度。【C】

1.有用血申報登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存及相容性檢測的制度，服務項目經衛生行政部門核準。

（1）血液的出入庫記錄完整率為100%。（2）供、受血者血型復查率為100%。（3）血液有效期內使用率為100%。

（4）用血的申請單、發血單、輸血記錄格式規范、書寫規范、信息記錄完整。

（5）臨床用全血或紅細胞超過10U履行報批手續，需經輸血科（血庫）醫師會診，由科主任簽名后報醫務科批準（急診用血除外）。

責任科室：醫務科、輸血科。

2.使用檢測技術為核準可適用的檢測技術。

責任科室：輸血科。【B】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。職能部門按照制度和流程落實監督檢查，并有改進措施。

責任科室：醫務科、臨床各輸血科室。【A】符合“B”，并

職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。

責任科室：醫務科。4.18.4.2 有輸血前的檢驗和核對制度，實施記錄及時、規范，并保存。

【C】

1.有輸血前的檢驗和核對制度，實施記錄及時、規范，且保存。

（1）凡遇輸血史、妊娠史或短期內需要接受多次輸血的患者，應告知患者，并建議篩選不規則抗體。

（2）按照要求規范開展輸血前檢驗項目：血型（包括 RhD）交叉配血、輸血感染性疾病免疫標志物等指標。

（3）交叉配血必須采用能檢查不完全抗體的介質或實驗方法。

（4）血液發出后，受血者和獻血血標本于2℃～6℃保存至少7天。

（5）輸血前，兩名醫護人員再核對交叉配血報告單及血袋各項內容，執行雙人、雙核對、簽字制度。

責任科室：輸血科、臨床各輸血科室。2.臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100%。

責任科室：臨床各輸血科室。【B】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。

責任科室：臨床各輸血科室。【A】符合“B”，并

職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。

責任科室：醫務科。4.18.4.3 醫院有緊急用血預案，并能得到落實。

【C】

1.醫院有緊急用血預案，有具體保障措施。（1）有緊急用血的應對預案文件。（2）有關鍵設備故障的應急措施。

責任科室：輸血管理委員會、醫務科、輸血科。2.相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。

責任科室：輸血管理委員會、醫務科、輸血科、各相關科室。【B】符合“C”，并

輸血科（血庫）能按照制度和流程要求檢查落實情況，并有持續改進措施。

責任科室：輸血科。【A】符合“B”，并

通過訪談（急診科、手術室、產房等部門），證實緊急用血的執行情況（重點夜間、節假日），與醫院規定的要求保持一致。

責任科室：急診科、手術室、產房等部門、臨床各輸血科室。4.18.5 開展血液質量管理監控，制訂、實施控制輸血嚴重危害（SHOT）（輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效）的方案，嚴格執行輸血技術操作規范。4.18.5.1 有血液貯存質量監測規范與信息反饋的制度。（★）【C】

1.有血液貯存質量監測規范與信息反饋的制度。（1）有計算機管理設施用于血液管理。

（2）有血液出入庫的核對領發的登記制度，工作記錄等資料保存完整（電子文檔有安全備份）。

責任科室：輸血科。

2.使用血液存放環境符合規定，有監測記錄。

（1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標識明顯。（2）儲血冰箱有不間斷的溫度監測與記錄。（3）血液保存溫度和保存期符合要求。（4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。

（5）貯血冰箱定期進行細菌監測，記錄保存完整。

責任科室：輸血科。3.輸血器械符合國家標準，“三證”齊全。

責任科室：器械科。

4.血袋按規定保存、銷毀，有記錄。

責任科室：輸血科。

5.一次性輸血耗材進行無害化處理，有記錄。

責任科室：輸血科。【B】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求，檢查落實情況，對存在問題及時整改。

責任科室：輸血科、器械科。【A】符合“B”，并

職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。

責任科室：醫務科。

4.18.5.2 對血庫領出血液進行檢查核對。（★）【C】

1.按照規定的流程檢查從血庫領出血液，做到準確無誤。（1）按規定檢查從血庫領取的血液必須核對已和受血者作過交叉配血試驗的血袋，并確認受血者是否正確。

（2）血液發出前，必須書面確認用于輸血的血液，及供血者和受血者的血型無誤。

（3）血液發出前，還要檢查全血和成分血是否發生溶血、是否有細菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異常現象。

責任科室：輸血科、臨床各輸血科室。

2.由輸血科發血者和臨床科室領血者共同按規定流程執行核對。

責任科室：輸血科、臨床各輸血科室。【B】符合“C”，并

輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。

責任科室：輸血科、臨床各輸血科室。【A】符合“B”，并

職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。

責任科室：醫務科。4.18.5.3 有臨床輸血過程的質量管理監控及效果評價的制度與流程。【C】

醫院有輸血前和輸血期間的血液管理制度：

（1）醫院要有明文規定流程確保患者在確認過程中、輸血前、輸血中和輸血后的監測中的安全。

責任科室：醫務科、護理部。

（2）輸血前須準確核實受血者和所用血液，而且必須于輸血前在患者的床旁進行，必須有記錄。由兩名工作人員來核對。

責任科室：護理部、臨床各輸血科室。（3）明確規定從發血到輸血結束的最長時限。

（4）制定使用輸血器和輔助設備（如血液復溫和細胞過濾器）的操作規范與流程。

責任科室：輸血科。

（5）若使用血液復溫系統在溫度超出允許范圍時，要用報警來提醒使用者。

責任科室：醫務科、輸血科。

（6）明確規定只有法規明確可以加到血液中的藥物或已有證據表明加到血液中是安全的、不會對血液成分造成不良影響的某種藥物才可以加到血中，否則，一般只有0.9%的氯化鈉可以加到血液或血液成分中。

責任科室：醫務科。

（7）為患者輸血的護士須經輸血過程的全方位培訓。

責任科室：護理部。

（8）輸血前、輸血中和輸血后要全程監測患者，以及時發現輸血不良反應的征兆，記錄在病歷中。

責任科室：臨床各輸血科室。

（9）輸血操作者的姓名、輸血時間、輸用的血液成分類型和數量、監測患者的證據，以及任何輸血不良反應都要記錄在病歷中。

責任科室：臨床各輸血科室。【B】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。

責任科室：臨床各輸血科室。【A】符合“B”，并

職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。

責任科室：臨床各輸血科室。4.18.5.4 有控制輸血感染的方案與實施情況記錄。【C】

1.有控制輸血感染的方案：

（1）有落實控制輸血感染方案的執行記錄。（2）有報廢血液處理的制度與流程，并記錄。

（3）開展輸血感染疾病的登記、報告和調查處理工作制度和執行記錄。（4）有輸血感染疾病登記、報告等相關制度，登記記錄規范、完整。（5）受血者輸血前按照相關規定對經血液傳播病原體的檢查達100%。（6）對輸血感染病例進行調查與處理，記錄符合規定。

（7）當引起或可能已經引起輸血傳播性疾病時，要有通知血站并隨訪的制度與流程。還應說明是如何通知和隨訪輸入了可能有傳染性疾病血液的受血者。

責任科室：醫務科、輸血科、感控科、臨床各輸血科室。【B】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求，檢查落實情況，對存在問題及時整改。

責任科室：臨床各輸血科室。【A】符合“B”，并

職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。

責任科室：醫務科。4.18.5.5 有輸血不良反應及其處理預案，記錄及時、規范。（★）【C】

1.有輸血不良反應及其處理預案，記錄及時、規范。

（1）監測輸血的醫務人員經培訓，能識別潛在的輸血不良反應癥狀。（2）有確定識別輸血不良反應的標準和應急措施。

（3）發生疑似輸血反應時醫務人員有章可循，并應立即向輸血科和患者的主管醫師報告。（4）一旦出現可能為速發型輸血反應癥狀時（不包括風疹和循環超負荷），立即停止輸血，并調查其原因。要有調查時臨床及時處理患者的規范。

（5）輸血科應根據既定流程調查發生不良反應的原因，確定是否發生了溶血性輸血反應。立即查證：

1）患者和血袋標簽確認輸給患者的血是與患者進行過交叉配血的血。2）查看床旁和實驗室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯。

3）肉眼觀察受血者發生輸血反應后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標本應和受血者輸血前的標本進行比較。

4）用受血者發生輸血反應后的標本做直接抗人球蛋白試驗。

（6）實驗室應制定加做其他相關試驗的要求，以及做相關試驗的標準。（7）輸血科主任負責解釋上述試驗結果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。

（8）當輸血反應調查結果顯示存在血液成分管理不當等系統問題時，輸血科主任應積極參與解決。（9）輸血后獻血員和受血者標本應依法至少保存7天，以便出現輸血反應時重新進行測試。（10）職能部門會同輸血科對輸血不良反應評價結果的反饋率為100%。

責任科室：醫務科、輸血科、護理部、臨床各輸血科室。2.輸血科（血庫）應根據既定流程調查發生不良反應，有記錄。

責任科室：輸血科。

3.由輸血科（血庫）主任對相關人員進行確定識別輸血不良反應的標準和應急措施的再培訓與教育。

責任科室：輸血科。

4.相關人員知曉本崗位的履職要求。

責任科室：輸血科。【B】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。有職能部門對相關人員進行培訓與教育后考核的記錄。

責任科室：醫務科、臨床各輸血科室。【A】符合“B”，并

職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。

責任科室：醫務科。

4.18.6 落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質量管理，確保輸血安全。4.18.6.1 落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質量管理，確保輸血安全。【C】

有輸血相容性檢測的管理制度與程序。

責任科室：輸血科。【B】符合“C”，并

有相容性檢測實驗質量管理制度與程序。

責任科室：輸血科。【A】符合“B”，并

相關人員均知曉本崗位職責，并由專人負責。

責任科室：輸血科。4.18.6.2 開展室內質量控制，參加輸血相容性檢測室間質評。【C】

建立和實施與檢測項目相適應的室內質量控制流程，應包括：（1）質控品的技術規則定義。（2）質控品常規使用前的確認。（3）實施質控的頻次。

（4）質控品檢測數據的適當分析方法。（5）質控規則的選定。

（6）試驗有效性判斷的標準。

（7）失控的判定標準、調查分析、處理和記錄。

責任科室：輸血科。【B】符合“C”，并

1.參加本地區的室間質量評價機構組織的輸血前相關血液檢測室間質量評價，成績合格。2.參加室間質量評價應當按常規檢測方法與常規檢測標本同時進行，不得另選檢測系統，保證檢測結果的真實性。3.輸血科對于室內失控項目和室間質量評價不合格的項目，及時查找原因，采取糾正措施。

責任科室：輸血科。【A】符合“B”，并

參加省級室間質量評價機構組織的輸血前相關血液檢測室間質量評價，成績合格。

責任科室：輸血科。

4.18.7 輸血前向患者、家屬或授權委托人告知輸血的目的和風險，并簽署“輸血治療同意書”。4.18.7.1 準備輸血的患者必須檢查血型及感染篩查。【C】

按照衛生行政部門的規定，有對準備輸血的患者進行檢查血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體）的相關規定。

責任科室：臨床各輸血科室。【B】符合“C”，并

醫務人員熟悉并執行該規定。

責任科室：臨床各輸血科室。【A】符合“B”，并 該規定執行率100%。

責任科室：臨床各輸血科室。4.18.7.2 由醫師向患者、家屬或授權委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風險和利弊及可選擇的其他辦法。【C】

1.有相關規定要求醫師向患者、近親屬或授權委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風險和利弊及可選擇的其他辦法，并記錄在病歷中。

（1）取得患者與法定代理人知情同意，簽署“輸血治療同意書”。（2）同意書中可明確同意輸血次數。（3）《輸血治療知情同意書》入病歷保存。

（4）無近親屬、授權委托人簽字、無自主意識患者的緊急輸血，以患者最大利益原則決定輸血治療，并報醫院職能部門或主管領導同意、備案，并記入病歷。

責任科室：醫務科、臨床各輸血科室。

2.醫院對特殊情況下的緊急輸血有相關規定與批準流程。

責任科室：醫務科。【B】符合“C”，并

醫務人員熟悉并執行該規定。

責任科室：臨床各輸血科室。【A】符合“B”，并

輸血治療知情同意書簽署率100%

責任科室：臨床各輸血科室。