第一篇：血液凈化管理與持續改進

第四章 醫療質量安全管理與持續改進

二十、血液凈化管理與持續改進

目錄：

4.20.1.1血液透析室設置符合規范

C1：血液透析為省級衛生行政部門核準的診療科目（執業許可證）C2：按照《醫療機構血液透析室基本標準》的各項要求設置 C3：按照《醫療機構血液透析管理規范》加強管理 B：職能部門對血液透析室進行監督管理 A：血液透析室建設符合標準要求，管理規范 4.20.1.2醫、護、技崗位設置滿足醫院功能與任務要求 C1、C2、C3：血透室醫師、護士、技師資質 C4：各崗位職責

C5：醫師、護士和技師應具短期培訓經歷 B1：保障崗位配置和人員培訓的管理措施

B2：職能部門監督管理記錄，對問題和缺陷有改進措施

A：醫、護、技人員的履職能力進行定期評價，各崗位配臵符合《血液凈化標準操作規程（2010 版）》的要求

第四章 醫療質量安全管理與持續改進

二十、血液凈化管理與持續改進

目錄：

4.20.1.3分區布局、設施設備符合相關規定 C1：分區布局

（1）布局和流程應滿足工作需要，符合醫院感染控制要求，區分清潔區和污染區。（2）具備相應的工作區，包括普通透析治療區、隔離透析治療區、水處理間、治療室、候診區、接診區、儲存室、污物處理區和醫務人員辦公區等基本功能區域。開展透析器復用的，還應設臵復用間。

C2：房屋、設施

（1）每個血液透析單元由一臺血液透析機和一張透析床（椅）組成，使用面積不少于3.2平方米；血液透析單元間距能滿足醫療救治及醫院感染控制的需要。

（2）每一個透析單元配有電源插座組、反滲水供給接口和廢透析液排水接口，透析中心配備供氧裝置、中心負壓接口或者可移動負壓抽吸裝置。

（3）透析治療區內設臵護士工作站，便于護士對患者實施觀察及護理技術操作。（4）水處理間的使用面積不少于水處理機占地面積1.5倍。（5）治療室等其他區域面積和設施能夠滿足正常工作的需要

C3：設備

（1）基本設備：至少配備10臺血液透析機；配備滿足工作需要的水處理設備、供氧裝置、負壓吸引裝臵，必要的職業防護物品；開展透析器復用的，應當配備相應的設備。（2）急救設備：心臟除顫器、簡易呼吸器、搶救車。（3）信息化設備：至少具備1臺能夠上網的電腦。

B：有保障上述規定落實的措施，對問題和缺陷及時反饋，有改進 A：持續改進有成效，布局與分區、設施設備配置完全符合相關規定

第四章 醫療質量安全管理與持續改進

二十、血液凈化管理與持續改進

目錄：

4.20.1.4落實《關于開展縣醫院和基層醫療機構腹膜透析試點工作的通知》衛醫政發 2011-127 號），啟動了腹膜透析試點工作

C1：腹膜透析試點工作領導小組，根據本院實際情況，制訂本院具體試點工作目標和實施方案并組織實施。

C2：腹膜透析試點工作相關管理制度，完善工作機制

C3：對患者嚴格履行告知責任，簽署知情同意文件，并為患者提供相關的健康教育（透析病歷）

B1：相關醫療規章制度、臨床技術操作規范 B2：腹膜透析的質量控制制度、程序、指標 B3：執行記錄文件

A：逐步推進腹膜透析技術的臨床應用取得成效，為本轄區內的示范中心

4.20.2.1有質量管理制度與崗位職責

C1：質量管理制度和崗位職責，按照《血液凈化標準操作規程》開展血液透析質量及相關工作，建立合理、規范的血液透析治療流程 C2：崗位職責，相關人員知曉其履職要求

B1：職能部門對相關制度、崗位職責、技術規范、操作規程的落實情況進行檢查的記錄

B2：職能部門對血液透析室的重點環節和影響醫療安全的高危因素進行監測、分析和反饋，提出控制措施

A：通過信息系統加強血液透析質量監測，追蹤和分析相關數據，促進質量持續改進

第四章 醫療質量安全管理與持續改進

二十、血液凈化管理與持續改進

目錄：

4.20.2.2有血液透析患者登記及病歷管理制度

C1：血液透析患者接診、登記相關制度，實施患者實名制管理 C2：透析病歷包括首次病歷、透析記錄、化驗記錄、用藥記錄等 C3：病歷書寫規范，培訓與教育記錄

B：院科兩級對制度落實情況的監督檢查，有問題與缺陷及時反饋，有改進措施（職能部門、血透室）

A：登記資料完善，病歷書寫規范，改進措施落實 4.20.2.3有設備的操作規范與設備維護制度

C1：設備操作規范，使用者經過培訓，培訓記錄

C2：建立透析設備檔案，對透析設備進行日常維護，保證透析機及其他相關設備正常運行。設備使用與維護記錄。

B：對制度落實情況進行監督檢查并記錄，對存在的問題與缺陷有改進措施。（職能部門、血透室）

A：設備操作規范，設備維修響應及時，使用、維修記錄完整，改進措施落實

4.20.2.4有緊急意外情況與并發癥的緊急處理預案。

C1：緊急意外情況（停電、停水、火災、地震等）的處理預案

C2：常見并發癥（透析中低血壓、肌肉痙攣、惡心和嘔吐、頭痛、胸痛和背痛、皮膚瘙癢、失衡綜合征、透析器反應、心律失常、溶血、空氣栓塞、發熱、透析器破膜、體外循環凝血）的緊急處理流程

C3：對上述內容有培訓，相關人員均能熟練掌握 C4：對應急預案與處理流程有演練（至少每年一次），有討論與評價記錄

B1：有完整的意外情況及并發癥登記，定期總結分析，有改進措施。B2：按規定實施不良事件無責報告

A：對措施落實情況進行追蹤與成效評價，有持續改進

第四章 醫療質量安全管理與持續改進

二十、血液凈化管理與持續改進

目錄：

4.20.3.1執行醫院感染管理的相關制度與流程。C1：醫院感染管理的相關制度 C2：傳染病患者隔離制度與具體措施

C3：醫院感染緊急情況的處理預案，并能定期演練

B1：職能部門和科室檢查制度落實情況，對存在問題與缺陷有改進的措施

B2：建立醫院感染控制監測制度，收集感染控制指標，開展環境衛生學監測和感染病例監測（感染科）

A：醫院感染管理與相關職能部門對問題與缺陷改進情況進行追蹤評價，持續改進有成效

4.20.3.2患者進入血液凈化室前進行血液傳播性疾病檢測

C1：接診制度，對所有初次透析的患者進行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相關檢查，每半年復查1次（血透室）

C2：乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體及艾滋病病毒感染的患者應當分別在各自隔離透析治療間或者隔離透析治療區進行專機血液透析（血透室）

C3：向患者及家屬、授權委托人進行解釋說明，簽署血液透析知情同意書（透析病歷）

B：職能部門監督檢查記錄，科室對存在問題與缺陷有改進措施 A：醫院感染管理與職能部門對問題與缺陷改進情況進行追蹤，評價改進成效（感染辦）

第四章 醫療質量安全管理與持續改進

二十、血液凈化管理與持續改進

目錄：

4.20.5.1有透析液和透析用水質量監測制度與執行的流程，有完整的水質量監測記錄

C1：透析液和透析用水質量監測制度與執行的流程 C2：完整的水質量監測記錄。

（1）透析用水符合相關規范。參照美國醫療器械協會（AAMI）對血液透析用水的要求管理。

（2）透析用水定期進行殘余氯及硬度檢測及電導率監測（前處理系統）。

（3）透析液內毒素和反滲水化學污染物檢測合格。B：科室有監督檢查，對發現的問題有改進措施（血透室）A：對改進措施落實情況有評價，持續改進有效 4.20.5.2透析液配制符合要求。

C1：透析液和透析粉符合國標（許可證）C2：透析液配制有操作常規

B：科室按照制度和流程落實監督檢查并記錄

A：職能部門對問題與缺陷進行追蹤，持續改進有成效

4.20.7.1有科室質量與安全管理小組，負責科室質量與安全管理。C1：科主任、護士長等相關人員組成質量管理小組，負責醫療質量和安全管理，有工作計劃與工作記錄。

C2：有保證醫療服務質量的相關文件（各項規章制度、崗位職責和相關技術規范、操作規程）。

B：科室質量管理小組定期活動，每季至少一次（活動記錄）A：質量管理資料完整，體現持續改進有事實。第四章 醫療質量安全管理與持續改進

二十、血液凈化管理與持續改進

目錄： 4.20.7.2 建立與完善運行中的數據庫，做到實時記錄，有質量與安全管理指標。C1：血液透析室有運行數據收集的流程 C2：有質量管理方面基礎數據：

（1）血液透析機臺數/專職醫師/專職護士。（2）年度血液透析（簡稱“血透”）總例數。

（3）年度血透治療總例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析濾過、血液濾過、單純超濾例次）。

（4）年度維持血透患者透析1年內死亡率。

（5）年度血透中嚴重（可能嚴重危及患者生命）并發癥發生例次。（6）年度可復用透析器復用率與平均復用次數。

（7）年度血透患者乙肝病毒表面抗原或E抗原轉陽病例數。（8）年度血透患者丙肝病毒抗體轉陽病例數。

（9）年度維持性血透患者的死亡例數、血透轉腹透例數、血透轉腎移植例數。

（10）年度血管通路類別：動靜脈內瘺、中心靜脈血透導管、動靜脈直接穿刺、其他血管通路例次。

（11）年度血壓控制（透析間期血壓90/60～150/90mmHg）例數。（12）年度平均每名患者透析時間例數。（13）年度患者主觀舒適度評價。（14）年度腹膜透析例次。

B1：定期對質量管理指標進行分析評價，對存在問題有改進措施。B2：職能部門有監管，對存在問題與缺陷的改進情況有評價。A：科室運用質量管理工具開展質量與安全管理，用質量指標與同行比較，追蹤評價，持續改進。

第二篇：血液凈化質量與安全管理與持續改進方案

血液凈化質量與安全管理與持續改進方案

一、質量管理標準

中心依照醫療原則、衛生主管部門的規定、醫院的規章和自身情況，制定規范的質量管理體系。

血液凈化的質量管理依據有：

1．醫院管理評價指南（2008版）》，衛生部頒發；

2．《血液透析器復用操作規范》，衛生部頒發，衛醫發[2005]330號；

3．（××省）《血液透析中心（室）應急預案及透析質量管理規范》（2008年12月），××省血液凈化質量控制中心制定；

4．《××省血液透析質量管理規范》（2006年12月）；××省血液凈化質量控制中心制定；

5．《醫院感染管理辦法》，衛生部頒發，2006年；

6．《醫院消毒衛生標準》（GB15982-1995），國家技術監督局頒發；

7．××市中心醫院發布的有關血液凈化的相關文件；

8．××市中心醫院血液凈化中心，質量管理體系文件。

二、質量檢查方案

檢查標準1：專業設置、人員配備及其設備、設施符合醫院功能任務要求，布局合理。改進措施：參照《血液透析中心（室）應急預案及透析質量管理規范》（2008年12月）要求。配置血液凈化中心醫生、護士、技師；配置透析治療間、治療室、水處理間、工作人員及病人更衣室、接診區、醫務人員辦公室、污染室等。

檢查標準2：有質量管理制度落實措施保障安全。

改進措施：中心依據依照醫療原則、衛生主管部門的規定、醫院的規章和自身情況，制定規范的質量管理體系。包括：

（1）血液透析中心消毒隔離制度；（2）復用室工作制度；（3）醫院感染檢測以及傳染性疾病上報制度；（4）透析器透析管路重復使用工作制度；（5）透析室消毒細則；（6）血液透析中心（室）應急預案；（7）醫療廢物管理制度；（8）醫療垃圾管理制度；（9）腎臟病診治指南；（10）醫院感染控制文件；（11）醫療質量規范；（12）血液凈化護理質量規范；（13）維修工作制度；（14）醫療設備操作規程；（15）反復使用用品合格使用標準。上述制度有明確的責任人、記錄資料、考核方式。

檢查標準3：嚴格執行醫院感染管理制度與程序，有完整的監測記錄與應急管理預案。改進措施：（1）中心在醫院感染方面接受醫院醫院感染辦公室的管理和監督，制定專門制度，填寫質量記錄（病歷、××省法定傳染病報告登記表等）；（2）中心有完整的應急管理預案。××省《血液透析中心（室）應急預案及透析質量管理規范》（2008年12月），由我中心參與編寫完成；（3）臨床工作中出現的問題，比如透析中寒戰高熱、超濾異常、電導度異常、患者不適等情況，分析原因，由醫療、護理、和設備工程師進行改進。

檢查標準4：血液透析機與水處理設備符合要求。

改進措施：（1）中心配備專職設備工程師，負責保證血液透析機與水處理設備處于正常的工作狀態；（2）中心制定“維修工作制度”，對設備的維護、檢查有明確的規定。

檢查標準5：透析液的配制符合要求，透析用水化學污染物、透析液細菌及內毒素檢測達標。

改進措施：（1）透析液的配制符合要求：透析液粉劑購自正規企業，由專職人員在配液室配置，每次檢測比重、離子和電導度；（2）透析用水化學污染物檢測：由工程師定期送檢；

（3）透析液細菌檢測：每月一次，由護士進行采樣送檢；（4）透析液內毒素檢測：由工程師定期送檢；（5）質量控制小組依照上述要求進行檢查，依據自身質量檢查和外部質量檢查結果，由相關責任部門對不能達標的結果尋找原因，進行改進。

第三篇：血液透析室管理與持續改進督查

血液透析質量安全管理與持續改進

時間：

地點：

主持人：

質控人員：

一、醫療質量與安全管理

（（★）（★）為核心條款，（★）為核心制度）(一)首診負責制度（★）

（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策

(二)三級醫師查房制度（★）（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策

(三)會診制度（★）

（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策

(四)疑難病例討論制度（★）（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策

(五)危重病人搶救制度（★）（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策

(六)值班、交接班制度（★）（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策

(七)死亡病歷討論制度（★）（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策

(八)查對制度（★）

（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策

(九)臨床用血計劃管理及用血申請分組管理制度（★）（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策

(十)轉科、轉院制度（★）（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策

(十一)新技術準入制度（★）（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策

(十二)抗菌藥物臨床應用管理制度（★）（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策

（十三）重點患者服務流程（特殊患者出入院，急診入院、危重搶救）

（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策

（十四）設施、設備、人員配備符合《血液透析基本標準》、《醫療機構血液透析管理規范》、《血液凈化標準操作規程》4.20.1（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策

（十五）重點環節和高危因素監測、分析和反饋4．20．2．1（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策

（十六）血液透析患者登記及病歷管理4．20．2．2 病歷書寫基本規范與管理制度（★）（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策

（十七）設備操作規范與設備維護4．20．2．3（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策

（十八）緊急意外與并發癥的緊急處理4．20．2．4（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策（十九）血液傳播性疾病檢測4．20．3．2（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策

（二十）透析液和透析用水質量監測及記錄4．22．5．1（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策

（二十一）透析液配制4．20．5．2（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策

（二十二）專項督查

1、患者知情同意與告知、醫患溝通、隱私保護、私密溝通場所（★）（★）

（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策

2、危急值（★）（★）

（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策

3、不良事件（★）（★）

（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策

4、培訓

（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策

（二十三）補充項目：

（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策

二、病案質量與安全管理

1、住院病案首頁4．23．2．4（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策

2、病程記錄《病歷書寫基本規范》4．23．2．5（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策

3、病歷質量控制與評價4．23．4．2（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策

4、ＩＣＤ-10與ＩＣＤ-9-ＣＭ-3 4．23．5．1（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策

三、其

它

1、費用控制（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策

2、藥品管理

（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策

3、人員配備與培養

（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策

4、病人投訴及醫療糾紛

（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策

五、統計（醫療質量與安全指標、本月工作量、不良事件、危急值、臨床路徑、投訴等）

第四篇：血液凈化

血液透析

適應癥

1、終末期腎病

透析指征：非糖尿病腎病eGFR＜10ml/(min·1.73㎡)；糖尿病腎病eGFR＜15ml/(min·1.73㎡)。當有下列情況時，可酌情提前開始透析治療：嚴重并發癥，經藥物治療等不能有效控制者，如容量過多包括急性心力衰竭、頑固性高血壓；高鉀血癥；代謝性酸中毒；高磷血癥；貧血；體重明顯下降和營養狀況惡化，尤其是伴有惡心、嘔吐等。

2、急性腎損傷。

3、藥物或毒物中毒。

4、嚴重水、電解質和酸堿平衡紊亂。

5、其他：如嚴重高熱、低體溫等。

禁忌癥

無絕對禁忌證，但下列情況應慎用：

1、顱內出血或顱內壓增高。

2、藥物難以糾正的嚴重休克。

3、嚴重心肌病變并有難治性心力衰竭。

4、活動性出血。

5、精神障礙不能配合血液透析治療。

血液濾過

適應癥

HF適于急、慢性腎衰竭患者，特別是伴以下情況者：

1、常規透析易發生低血壓。

2、頑固性高血壓。

3、常規透析不能控制的體液過多和心力衰竭。

4、嚴重繼發性甲狀旁腺功能亢進。

5、尿毒癥神經病變。

6、心血管功能不穩定、多臟器衰竭及病情危重患者 禁忌癥

HF無絕對禁忌癥，但出現如下情況時慎用：

1、藥物難以糾正的嚴重休克或低血壓。

2、嚴重心肌病變導致的心力衰竭。

3、嚴重心律失常。

4、精神障礙不能配合血液凈化治療。

血液透析室管理

一、血液透析室建立并嚴格執行消毒隔離制度、透

析液及透析用水質量檢測制度、相關診療技術規范和操作規程、設備運行記錄與檢修制度等制度。

二、血液透析室保持空氣新鮮，光線充足，環境安

靜，符合醫院感染控制的要求。

（一）清潔區達到《醫院消毒衛生標準》中規定

Ⅲ類環境的要求；

（二）清潔區每日進行有效的空氣消毒；

（三）每次透析結束更換床單、被罩，對透析間

內所有的物品表面及地面進行消毒擦拭。

三、血液透析室建立醫院感染控制檢測制度，包括

環境衛生學檢測和感染病例監測，分析原因并進行整改，如存在嚴重隱患，應當立即停止收治患者，并將在院患者轉出。

四、血液透析室設立隔離治療間或隔離區域，配備

專門的透析操作用品車，對乙型肝炎、丙型肝炎患者進行隔離透析，工作人員相對固定。

五、醫護人員和患者更衣區分開設置，根據實際情

況建立醫護人員通道和患者通道。醫護人員進入清潔區應當穿工作服、換工作鞋，對患者進行治療或者護理操作時應當遵循醫療護理常規和診療規范。

六、根據設備的要求定期對水處理系統進行沖洗、消毒，定期進行水質檢測，確保質量要求。每次消毒和沖洗后測定管路中消毒液殘留量，確定在安全范圍。

七、血液透析室建立透析液和透析用水監測制度。

（一）透析用水每月進行1次細菌培養，采樣

部位為反滲水輸水管路的末端，細菌數

不能超過200cfu/ml；

（二）透析液每月進行1次細菌培養，在透析

液進入透析器的位置收集標本，細菌數

不能超過200cfu/ml；取標本

（三）透析液、透析用水每三個月進行1次內

毒素檢測，留取標本方法同細菌培養，內毒素不能超過2EU/ml；

（四）定期進行自行配制透析液溶質濃度的檢測，留取標本方法同細菌培養，結果

應當符合規定；

（五）透析用水的化學污染情況每年測定一

次，軟水硬度及游離氯檢測每周進行1

次，結果應當符合規定；

八、透析管路預沖后必須4小時內使用，否則要重

新預充，隔日使用需要重新消毒。肝素鹽水、促紅細胞生成素等藥物現用現配。

九、血液透析室建立規范合理的透析診療流程，制

定嚴格的接診制度，實行患者實名制管理。

十、血液透析室為透析設備建立檔案，對透析設備

進行日常維護，保證透析機及其他相關正常運行。

十一、血液透析室使用的醫療設備、醫療耗材、醫療用品等應當符合國家標準，并按照國家相關規定進行使用和管理。

十二、血液透析室建立良好的醫患溝通渠道，按

照規定對患者履行告知手續，維護患者利益。

十三、血液透析室建立血液透析患者登記及病歷

管理制度。透析病例包括首次病例、透析記錄、化驗記錄、用藥記錄等。

十四、血液透析室的醫療廢棄物管理應當按照

《醫療廢物管理條例》及有關規定進行分類和處理。

第五篇：輸血管理與持續改進

輸血管理與持續改進

(一)落實《中華人民共和國獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法(試行)》和《臨床輸血技術規范》等有關法律和規范。設立臨床輸血管理委員會。

(二)設立輸血科或血庫，具備為臨床提供24小時服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。

(三)嚴格掌握輸血適應癥，根據臨床用血需求制定合理的用血計劃和安全儲血量，確保搶救和急診用血。根據供血單位血液預警信息，協調臨床用血;開展對醫務人員輸血知識的教育與培訓，開展自體血回輸的臨床應用，促進臨床安全、合理、科學用血。

(四)開展輸血質量全程監控，制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執行輸血技術操作規范。

(五)落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續，執行輸血前核對和相容性檢測制度，做好血液入庫、貯存和發放管理。

(六)輸血前向患者及其家屬告知輸血的目的和風險，并簽署“輸血治療同意書”。

(七)有臨床用血前評估和用血后效果評價制度，并組織實施。

(八)科主任與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，開展室內質控，參加省級或國家級臨床輸血相容性檢測室間質評，定期評價質量，促進持續改進。