第一篇：感染性疾病管理與持續(xù)改進

十二、感染性疾病管理與持續(xù)改進 評審標準

評審要點

4.12.1執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。承擔本單位和責任區(qū)域內的傳染病預防工作，設立疾病預防控制專職部門及醫(yī)院感染管理委員會，建立健全規(guī)章制度并組織實施，規(guī)范傳染病處理措施。預防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。

4.12.1.1 健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構，完善管理制度并組織實施。

【C】

1.有健全的傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構且職責明確。（1）有傳染病防治與醫(yī)院感染管理職能部門。（2）有感染性疾病科或傳染病分診點。（3）有醫(yī)院感染管理委員會。（4）有傳染病防治工作領導組織。2.依據《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，完善感染管理相關的制度、流程、崗位職責、診療規(guī)范等。3.承擔本單位和責任區(qū)域內的傳染病預防與控制工作。4.承擔本單位醫(yī)院感染管理工作。5.開展相關制度、規(guī)范的培訓。

【B】符合“C”，并

傳染病防治與醫(yī)院感染管理部門管理人員和感染性疾病科人員知曉并遵守相關制度，履行崗位職責。

【A】符合“B”，并

有職能部門間協調機制和協調流程，共同支持傳染病防治與醫(yī)院感染管理工作。

4.12.2感染性疾病科或傳染病分診點設置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，按照傳染病防治有關規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者。成立重點傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組。

4.12.2.1 根據相關法規(guī)要求設置感染性疾病科或傳染病分診點，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設備和設施，人員應符合國家有關規(guī)定。

【C】

1.根據相關法規(guī)要求設置感染性疾病科或傳染病分診點。（1）感染性疾病科或傳染病分診點的設置要相對獨立，內部結構做到布局合理，分區(qū)清楚，便于患者就診，并符合醫(yī)院感染預防與控制要求。（2）有感染性疾病患者就診流程規(guī)定并公示。（3）有各項規(guī)章制度與流程、崗位職責，并執(zhí)行。

（4）承擔感染性疾病診療的醫(yī)師具有感染性疾病的診斷能力，具有臨床微生物學、抗菌藥物應用、傳染病學、流行病學等專業(yè)知識，接受過內科學訓練且具有豐富的臨床經驗。2.對醫(yī)護人員進行相關制度、規(guī)范的培訓。

【B】符合“C”，并

1.感染性疾病科或傳染病分診點的建筑規(guī)范、醫(yī)療設備和設施符合相關規(guī)范，有獨立服務區(qū)域。

2.人員配置、梯隊結構合理，滿足工作需要。

【A】符合“B”，并

1.負責人具備副主任醫(yī)師及以上任職資格。2.護士長具備主管護師及以上任職資格。

4.12.2.2 對工作人員進行崗前培訓。

【C】

1.有工作人員崗前培訓計劃，培訓內容至少包括：

（1）有關傳染病防治的法律、法規(guī)、部門規(guī)章、工作制度。

（2）感染性疾病流行病學、預防、診斷、治療、職業(yè)暴露處理和防護等內容。2.落實培訓計劃，經考核合格后方可上崗，對不合格人員實行離崗再培訓。

【B】符合“C”，并

工作人員嚴格按照傳染病防治有關規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者。

【A】符合“B”，并

根據新頒布或修訂的規(guī)章規(guī)范定期對工作人員進行再培訓。

4.12.2.3 落實預檢分診制度，實行首診負責制，及時報告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者，協助專業(yè)公共衛(wèi)生機構及有關部門進行突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情調查、采樣與處理以及相關控制傳播措施。

【C】

1.落實預檢分診制度。2.執(zhí)行“首診負責制”，按照傳染病防治有關規(guī)定和診療規(guī)范，及時報告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者。

3.有重點傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組。

【B】符合“C”，并

1.協助疾病預防控制中心對疾病疫情調查、采樣與處理的流程。2.協助疾病預防控制中心及有關部門落實控制傳染病傳播措施。3.職能部門履行監(jiān)管職責。

【A】符合“B”，并

1.傳染病報告及時，感染性疾病管理規(guī)范，無因管理問題導致傳染病播散。2.感染性疾病救治人員參與區(qū)域突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的救援，協助指導各類感染性疾病的救治。

4.12.3根據標準預防的原則，采取標準防護措施，為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。

4.12.3.1為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，根據標準預防的原則，采取標準防護措施。

【C】

1.有根據醫(yī)務人員在工作時的危險性程度采取分級防護的規(guī)定，防護措施適宜。

2.醫(yī)務人員使用的消毒與防護用品應當符合國家醫(yī)用級標準，配置完整、充足，便于醫(yī)務人員獲取和使用。

3.接觸血液、體液、分泌物、排泄物等物質以及被其污染的物品時應當戴手套。

【B】符合“C”，并

1.有職業(yè)暴露的應急預案，處置流程明確，并組織演練。

2.有職業(yè)暴露的完整登記、處置、隨訪等資料，并根據案例或階段分析改進職業(yè)防護工作。3.有職能部門履行監(jiān)管職責，定期對落實情況監(jiān)督檢查。

【A】符合“B”，并

1.相關人員對職業(yè)防護和職業(yè)暴露處置知曉率100%。2.對制度落實情況進行追蹤與成效評價，有持續(xù)改進。

4.12.3.2按照《醫(yī)療廢物管理條例》要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。

【C】 1.按照《醫(yī)療廢物管理條例》要求制定醫(yī)院醫(yī)療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規(guī)范。2.各類醫(yī)療廢物、污水處理符合相關規(guī)范。

3.對相關人員進行培訓，醫(yī)療廢物、污水處理人員知曉相關規(guī)定并能嚴格遵照執(zhí)行。

【B】符合“C”，并

職能部門履行監(jiān)管，對落實情況進行監(jiān)督檢查。

【A】符合“B”，并

醫(yī)療廢物、污水處理符合規(guī)范，監(jiān)測合格，資料完整，通過環(huán)保部門評估。

4.12.4開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作，有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網絡直報。

4.12.4.1 有專門部門或專職人員負責傳染病疫情報告與管理工作，突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告規(guī)范，實行網絡直報。

【C】

1.根據《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告管理辦法》、《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息報告管理工作規(guī)范（試行）》制定突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情信息監(jiān)測報告的制度與流程。2.按照國家相關規(guī)定，實行傳染病網絡直報。

3.有專門部門及專職人員負責傳染病疫情報告與管理工作。4.有傳染病疫情報告、登記、核對以及獎懲等相關制度并組織培訓，相關人員知曉有關規(guī)定。5.傳染病報告責任落實到每位醫(yī)務人員。

6.專職管理人員負責傳染病報告卡的收集、匯總登記、核對以及監(jiān)管等工作。

【B】符合“C”，并

1.落實傳染病報告責任獎懲制度。

2.傳染病網絡信息管理符合相關規(guī)定，明確疫情查詢、使用權限，未經授權不得發(fā)布傳染病信息。

3.職能部門對突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告履行監(jiān)管，對存在問題與缺陷及時整改。

【A】符合“B”，并

傳染病報告登記項目完整，傳染病報告率100%，傳染病報告及時率100%。

4.12.5定期對工作人員進行傳染病防治知識、技能以及有關傳染病疫情監(jiān)測信息報告工作的培訓，做好院內及責任區(qū)域內的預防傳染病的健康教育工作。

4.12.5.1 定期對全體工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓與傳染病處置演練。

【C】

1.有全員傳染病防治知識和技能培訓的計劃。

2.定期開展傳染病防治知識和技能培訓，內容包括：（1）傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章、技術操作規(guī)范。（2）傳染病流行動態(tài)、診斷、治療、疫情報告、預防。（3）傳染病的處置規(guī)范與處置流程。（4）職業(yè)暴露的預防和處理等。

【B】符合“C”，并

根據傳染病疫情，適時開展傳染病處置演練，根據演練總結改進傳染病管理，提高應急處置能力。

【A】符合“B”，并

1.傳染病防治知識與技能考核合格率達到100%。2.傳染病處置流程知曉率達到100%。

4.12.5.2 開展常見傳染病預防知識的教育、咨詢。

【C】

1.采用多種形式向公眾開展常見傳染病預防知識的教育和咨詢。

2.針對艾滋病等重大傳染病開展預防教育咨詢、患者教育和隨訪。提高患者治療依從性和隨訪率。

【B】符合“C”，并

1.有完整的教育、咨詢資料。

2.有傳染病預防知識教育、咨詢效果評價。

【A】符合“B”，并

有根據教育效果評價持續(xù)改進健康宣傳和健康促進。

第二篇：醫(yī)院感染性疾病科管理與持續(xù)改進自查報告

xxxx醫(yī)院感染性疾病管理與持續(xù)改進

自查情況報告

醫(yī)院根據國家有關法律、法規(guī)、規(guī)范、標準，建立傳染病管理組織、傳染病管理部門，制定落實醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度、措施，標準工作流程。建立預防保健科并有明確的職責與管理權限，有預防保健實際工作能力的專職人員，建立相關的工作制度，傳染病網絡上報三級系統。制定全院醫(yī)務人員傳染病相關的教育與培訓計劃和方案，制定有醫(yī)務人員職業(yè)暴露的防護措施、報告及處理制度和應急預案。設立了發(fā)熱門診和腹瀉門診，為病人提供方便，建立了醫(yī)療廢物處理的管理制度與操作流程，及醫(yī)療廢物相關人員的培訓教育。有醫(yī)療廢物流失、泄露、擴散的應急處理預案。有醫(yī)院工作人員的健康體檢檔案。根據國家傳染病防治法規(guī)定，在特殊節(jié)日期間進行傳染病的預防與控制宣傳教育。

因為我院地形限制，感染性疾病科未能完全完善，院領導商討下一步將對感染性疾病科進行更完善的設置。

第三篇：感染(傳染)性疾病管理與持續(xù)改進6--1(傳染病報告和登記制度)

解放軍第81醫(yī)院傳染病報告和登記制度

根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《中國人民解放軍傳染病防治條例》的有關規(guī)定，特制定我院傳染病報告和登記制度。

一、報告制度

（一）報告和登記的病種

凡在我院被初次診斷的《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的傳染病均須上報登記。1.甲類傳染病：（要求醫(yī)院2小時內報告上一級疾病控制中心）鼠疫、霍亂。2.乙類傳染病：（要求醫(yī)院12小時內報告上一級疾病控制中心）。

傳染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎（甲型、乙型、丙型、戊型、未分型）、脊髓灰質炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽（肺炭疽、皮膚炭疽、未分型）、痢疾（細菌性、阿米巴性）、肺結核、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒（Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、胎傳、隱性）、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾（間日瘧、惡性瘧、未分型）。3.丙類傳染病（要求醫(yī)院24小時內報告上一級疾病控制中心）流行性感冒、流行性腮腺炎、風疹、急性出血性結膜炎、麻風病、流行性和地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病、除霍亂、細菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病、手足口病。

4.其他法定管理以及重點監(jiān)測傳染病

尖銳濕疣、性病肉芽腫、軟下疳、非淋菌性尿道炎、生殖器皰疹、肺外結核。5.食物中毒和大批原因不明病人

凡本市及外地成批（3人次以上）的食物中毒病人。

說明：當某種傳染病按高一級別管理時，報告時間執(zhí)行高一級要求。如：手足口病按甲類傳染病管理時，則報告時間為2小時內。

（二）疫情報告和登記人

1.發(fā)現傳染病病人、疑似傳染病病人和食物中毒時必須進行登記，按規(guī)定報告。2.各臨床治療科室為責任報告單位，首次醫(yī)生為責任疫情登記報告人。

（三）疫情報告方式和內容

疫情報告方式分為：傳染病報告卡報告、緊急報告、定期報告和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的報告。1.傳染病報告卡報告

責任疫情報告人執(zhí)行職務時，發(fā)現傳染病病人和疑似傳染病病人、食物中毒者，在作門診登記和傳染病登記的同時，須逐例填寫傳染病報告卡，并在規(guī)定的時限內送達醫(yī)務處值班室，由值班員立即通知感染控制科，并根據情況報告值班領導。（1）傳染病報告卡的填寫

①病人為軍人或軍隊在編職工時，應填寫《中國人民解放軍傳染病報告卡》；病人為地方人員（包括軍隊非編職工、家屬、子女）時，填寫《中華人民共和國傳染病報告卡》。

②傳染病報告卡內容須填寫完整、準確，不得漏項；患者單位、發(fā)病日期、就診日期、診斷等要填寫具體，字跡工整清楚。

③初發(fā)病人填寫發(fā)病報告卡，若已確診，在傳染病報告卡診斷病名旁空格內記“√”；疑似傳染病病例在擬診病名旁空格內記“？”，并在登記簿備注欄內注明“已報”；

④若病人初診有誤，應當在確診或排除原診斷后12ｈ內發(fā)出訂正報告卡，在原診斷病名旁空格內記（×），在訂正病名欄內填寫確診病名；病人出院或死亡時應當填寫傳染病報告卡，并注明出院或死亡時間及診斷。發(fā)病報告、訂正報告、出院或死亡報告均應當在傳染病報告卡上標明；

⑤一人同時患兩種或兩種以上傳染病時應當一個病種填寫一張卡；

⑥病人患病治愈后，再次患同一種傳染病，應再次填寫報告卡，作發(fā)病報告。附：《中華人民共和國傳染病報告卡》填卡說明： 卡片編碼：由報告單位自行編制填寫。

患者姓名：填寫患者的名字（性病/AIDS等可填寫代號），如果登記身份證號碼，則姓名應該和身份證上的姓名一致。

家長姓名：14歲以下的患兒要求填寫患者家長姓名。

身份證號：盡可能填寫。既可填寫15位身份證號，也可填寫18位身份證號。性別：在相應的性別前打√。

出生日期：出生日期與年齡欄只要選擇一欄填寫即可，不必既填出生日期，又填年齡。實足年齡：對出生日期不詳的用戶填寫年齡。

年齡單位：對于新生兒和只有月齡的兒童請注意選擇年齡單位，默認為歲。工作單位：填寫患者的工作單位，如果無工作單位則可不填寫。聯系電話：填寫患者的聯系方式。

病例屬于：在相應的類別前打√。用于標識病人現住地址與就診醫(yī)院所在地區(qū)的關系。現住地址：至少須詳細填寫到鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）。現住址的填寫，原則是指病人發(fā)病時的居住地，不是戶藉所在地址。

職業(yè)：在相應的職業(yè)名前打√。

病例分類：在相應的類別前打√。乙肝、血吸蟲病例須分急性或慢性填寫。發(fā)病日期：本次發(fā)病日期。診斷日期：本次診斷日期。

死亡日期：死亡病例或死亡訂正時填入。疾病名稱：在作出診斷的病名前打√。

其他傳染病：如有，則分別填寫病種名稱，也可填寫不明原因傳染病和新發(fā)傳染病名稱。訂正病名：直接填寫訂正后的病種名稱。退卡原因：填寫卡片填報不合格的原因。報告單位：填寫報告?zhèn)魅静〉膯挝弧蟾嫒耍禾顚憟蟾嫒说男彰Ｌ钊掌冢禾顚懕究ㄈ掌凇?/p>

備注：用戶可填寫一些文字信息，如傳染途徑、最后確診非傳染病病名等。（2）傳染病報告卡的傳遞

責任報告人將填寫完整的傳染病報告卡在規(guī)定時間內送達醫(yī)務處值班室，值班員負責通知醫(yī)院傳染病報告專職員。（若體系部隊出現聚集疫情或特殊病例，醫(yī)務處值班員須立即報告上級領導，待醫(yī)務處批準報告后，再通知患者所在單位的防疫機構。）醫(yī)院傳染病報告專職人員收集、檢查、核對傳染病報告卡，做好登記后，按照規(guī)定的時間和程序報告地方上一級CDC或軍區(qū)CDC（特殊病例須醫(yī)務處同意上報后再行報告）。2.緊急報告

（1）發(fā)生下列情況之一時，須作緊急報告：

①發(fā)生甲類傳染病和乙類傳染病中的艾滋病、肺炭疽、傳染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感病人（疑似病人或病菌攜帶者）；

②發(fā)生急性弛緩性麻痹（AFP）病例，常見的AFP包括：脊髓灰質炎；格林巴利綜合征（感染性多發(fā)性神經根神經炎，GBS）；橫貫性脊髓炎、脊髓炎、腦脊髓炎、急性神經根脊髓炎；多神經病（藥物性多神經病，有毒物質引起的多神經病、原因不明性多神經病）；神經根炎；外傷性神經炎（包括殿肌藥物注射后引發(fā)的神經炎）；單神經炎；神經叢炎；周期性麻痹（包括低鉀性麻痹、高鉀性麻痹、正常性麻痹）；肌病（包括全身型重癥肌無力、中毒性、原因不明性肌病）；急性多發(fā)性肌炎；肉毒中毒；四肢癱、截癱和單癱（原因不明）；短暫性肢體麻痹；

③聚集性發(fā)病，即同一集體機構或同一居住點在一個平均潛伏期內出現3例（含3例）同種傳染病；

④發(fā)生乙、丙類傳染病及其他傳染病的暴發(fā)或流行； ⑤發(fā)生當地從未有過或國家已經宣布消失的傳染病； ⑥發(fā)生癥狀相似的大批原因不明病人； ⑦發(fā)生大批或嚴重食物中毒；

（2）緊急情況報告方式、內容及時限

①發(fā)現上述（1）③--⑦情況時，責任疫情報告人必須立即電話報告醫(yī)務處值班室，值班員記錄報告內容，經醫(yī)院專家組核實后，由醫(yī)務處值班室在2小時內電話報告上一級CDC和衛(wèi)生行政管理部門。緊急情況報告至少包括以下內容：疫情發(fā)生時間、單位、發(fā)病人數、發(fā)病經過、病例診斷及依據、病例情況、涉及人員數量和范圍、已采取的措施和擬采取的措施、疫情發(fā)展預測等。

②發(fā)現（1）①時責任疫情報告人必須立即電話報告醫(yī)務處值班室，并將填寫完整的傳染病報告卡送達醫(yī)務處值班室；經醫(yī)院專家組核實后，由感染控制科在2小時內網絡直報軍、地上一級CDC。

③一旦發(fā)現疑似急性弛緩性麻痹（AFP）病例（包括疑似脊髓灰質炎），立即電話報告白下區(qū)CDC疾控一科（電話：86536812），由白下區(qū)CDC疾控一科負責明確診斷和下一步報告工作。

3.定期報告（1）《醫(yī)院艾滋病病毒抗體檢測數及陽性人數統計表》報告。每月5日以前上報上月《醫(yī)院艾滋病病毒抗體檢測數及陽性人數統計表》。該表由檢驗科負責人在每月3日前簽名確認后送醫(yī)務處，醫(yī)務處審核后蓋業(yè)務專用章，直報地方上一級CDC。原始資料保存3年，注意保密，非專職人員不得查閱相關資料，任何人未經被檢測人允許不得向包括直系親屬在內的人員和無關機構泄露有關信息。

（2）腸道傳染病旬報。每年4月1日至10月31日進行腸道傳染病旬報告（零報告），即每月9日、19日、29日由傳染科腸道門診統計并向地方上一級CDC傳真當旬醫(yī)院腸道傳染病統計表。原始資料由腸道門診保存。

（3）急性弛緩性麻痹（AFP）病例。相關科室每月3日前將資料送達感染控制科（包括新生兒預防接種副反應），每月4日前由感染控制科將加蓋醫(yī)院醫(yī)療公章的報表（含零報告），寄往白下區(qū)CDC，地址：南京白果樹2號，白下區(qū)CDC疾控一科，吉慶超收，郵編：210029。4.突發(fā)公共衛(wèi)生事件的報告

當某種傳染病被確定按突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理時，責任疫情報告人發(fā)現可疑或疑似病例時必須立即電話報告醫(yī)務處值班室，值班員記錄報告內容，經醫(yī)院專家組核實后方可進行報告。（1）零報告

醫(yī)院各哨點每日在規(guī)定時間內向醫(yī)務處值班室報告并做好記錄。

醫(yī)務處值班員按照有關要求向規(guī)定的上級CDC和衛(wèi)生行政管理單位零報告，并做好報告記錄。

（2）軍隊患者報告方法

對于臨床診斷病例和實驗室診斷病例屬現役軍人和文職干部，以及未移交地方的離退休人員的，要逐項填寫《中國人民解放軍傳染病報告卡》，送達醫(yī)務處值班室。值班員立即電話報告南京軍區(qū)CDC疫情報告室（電話：867179），并根據有關要求通知患者所屬部隊的衛(wèi)生防疫機構。《中國人民解放軍傳染病報告卡》在24小時內由醫(yī)院傳染病報告專職人員通過規(guī)定途徑發(fā)出。

（3）地方患者報告方法

對于臨床診斷病例和實驗室診斷病例屬地方人員者，按屬地化管理要求，填寫《中華人民共和國法定傳染病報告卡》，并立即送達醫(yī)務處值班室，值班員通知醫(yī)院傳染病報告專職人員在規(guī)定時限內通過國家傳染病報告專用網報告。

二、登記制度

醫(yī)院各科室須建立門診日志，住院登記簿，試驗室檢測（包括肺結核）結果登記本，放射科X線檢查結果登記本，傳染病報告登記本。所有登記項目要求字跡清楚，項目完整，如死亡注明死亡時間，各單位指定專人負責登記。具體要求： 1.首診醫(yī)生將填寫完整的傳染病報卡在本單位進行登記

（1）門診和急診傳染病病人要求填寫門診日志登記本或急診登記本和科室傳染病報告登記本；

（2）住院傳染病患者要求填寫住院登記本和病區(qū)傳染病報告登記本。2.門診日志登記要求

門診日志包括就診姓名、性別、年齡、職業(yè)、住址、診斷、發(fā)病日期、就診日期、初診日期、復診日期。由接診醫(yī)生記錄，門診部指定專人負責核查。3.住院登記簿登記要求

住院登記簿包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、住址、入院日期、出院日期、轉歸情況。由各病區(qū)辦公護士負責，護士長負責核查。4.試驗室檢測結果登記本登記要求

試驗室須建立檢測陽性登記本。內容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、住址、檢驗方法、陽性結果、檢驗日期，開單醫(yī)生。由各單位指定專人登記和核查。5.放射科X線檢查結果登記本

放射科須建立X線檢查結果登記本，并設專用胸部檢查結果登記本。內容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、住址和電話、陽性結果、檢驗日期，開單醫(yī)生、報告日期和報告人。由放射科指定專人登記和核查。6.傳染病報告登記本

各科室和病區(qū)須建立傳染病報告登記本（軍地患者分開登記）。內容包括：就診日期、姓名（兒童另加家長姓名）、性別、年齡、職業(yè)、住址（須填寫區(qū)縣、街道或鄉(xiāng)、巷或村、門牌）和聯系電話、發(fā)病日期、診斷日期、診斷、報告日期和報告人。

三、管理制度

1.各臨床診療科室為責任報告單位，首診醫(yī)生為責任疫情報告人，由責任疫情報告人填寫傳染病報告卡。

2.首診醫(yī)生發(fā)現要求上報的傳染病病人或疑似病人必須立即按照規(guī)定的時限填寫《中華人民共和國傳染病報告卡》，嚴格執(zhí)行首診負責制，任何人不得瞞報，緩報，謊報。3.傳染病報告卡內容須填寫完整，準確，字跡清楚，填報人簽名并加蓋處方章。

第四篇：感染(傳染)性疾病管理與持續(xù)改進2--2(醫(yī)院感染暴發(fā)事件應急預案)

解放軍第81醫(yī)院醫(yī)院感染暴發(fā)事件應急預案

1.目的和依據

為預防、控制和消除發(fā)生在我院的醫(yī)院感染暴發(fā)事件及其造成的危害，指導和規(guī)范醫(yī)院感染暴發(fā)的衛(wèi)生應急處置工作，保護病人和醫(yī)務人員身體健康，根據國家衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》、總后衛(wèi)生部《軍隊醫(yī)院感染管理規(guī)定》、《關于組織實施軍隊醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置工作的通知》，以及《江蘇省醫(yī)院感染暴發(fā)事件衛(wèi)生應急處置預案》等規(guī)定，結合本院實際，修訂本預案。基本概念

醫(yī)院感染：指住院病人在醫(yī)院內獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和醫(yī)院內獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內獲得的感染也屬醫(yī)院感染。

醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機構或其科室的患者中，短時間內發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現象。醫(yī)院感染暴發(fā)可分為三種類型：

（1）某一綜合癥的暴發(fā)。在醫(yī)院感染暴發(fā)時，出現各類不同類型的感染，感染的病原體也可不同，但都有感染的典型癥狀，如高熱、白細胞增高等，如消毒供應室滅菌不合格時，同一批“無菌包”引起病人不同部位的感染。

（2）某一系統疾病的暴發(fā)。醫(yī)院感染暴發(fā)時只出現一種感染性疾病，如泌尿系統感染等，但感染的病原體可能不同，如同一批注射器由于滅菌不合格，可導致不同病原體引起的不同部位感染。

（3）某一病原體的暴發(fā)。由同種同型的病原菌引起的暴發(fā)，但感染類型可以不同，既有呼吸道感染，也可有手術切口的感染，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌所致感染的流行暴發(fā)，可引起病人各個部位的感染。包括某種耐藥性質粒在病原體中傳播而導致感染的流行暴發(fā)。

疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：指醫(yī)院或其科室的患者中，短時間內出現5例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者5例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現象。適用范圍

本預案適用于我院醫(yī)院感染暴發(fā)事件的衛(wèi)生應急處置工作。4報告內容（1）報告范圍：醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染暴發(fā)、醫(yī)院發(fā)生的疑似醫(yī)院感染暴發(fā)、以及因病原體傳播引起的3例以上醫(yī)源性感染暴發(fā)或者5例以上疑似醫(yī)源性感染暴發(fā)。

（2）報告內容：醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時，應當上報《軍隊醫(yī)院感染暴發(fā)報告表》，內容包括：醫(yī)院感染暴發(fā)發(fā)生的時間和地點、感染初步診斷、累計感染人數、醫(yī)院感染病例報告單、感染者目前健康狀況、感染者主要臨床癥候群、疑似或者確認病原體、感染源、感染途徑及事件原因分析、相關危險因素主要檢測結果、采取的控制措施、事件結果及下一步整改工作情況等。

5報告程序及方式

（1）當疑有或出現醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢時，經管醫(yī)師應及時向本科醫(yī)院感染監(jiān)控小組負責人報告，并立即填寫醫(yī)院感染病例報告卡報告感染控制科，感染控制科接到報告后應立即報告醫(yī)院感染管理委員會。

（2）醫(yī)院感染管理委員會接到報告后，應立即報告主管院長、醫(yī)務處和護理部，并通報相關部門。

（3）經調查證實出現醫(yī)院感染流行時，醫(yī)院應于24小時內報告分部衛(wèi)生處。

（4）確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關規(guī)定分別向軍、地CDC進行報告。

6醫(yī)院感染暴發(fā)時的處置

（1）調查與判斷：證實流行或暴發(fā)

①醫(yī)院感染委員會必須立即進行流行病學調查。

②臨床科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組必須及時查找原因，對懷疑患有同類感染的病例進行確診，計算催患率，（病例可分為“確診”、“假定”、“可疑”等不同等級，“原發(fā)”和“二代”等不同水平）。

（2）查找感染源和引起感染的因素：醫(yī)院感染控制專家組應對感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務人員及陪護人員等進行病原學檢查。視醫(yī)院感染疾病的特點，可選擇病人、接觸者、醫(yī)務人員和陪護人員的各種分泌物、血液、體液、排泄物和組織為標本，同時還應對有關環(huán)境和物品等采樣，盡快查明感染源。對感染病人及周圍人群進行流行病調查，根據疾病的特點分析可能的感染途徑，對感染病人、疑似病人、病原攜帶者及其密切接觸者進行追蹤調查，以確定感染途徑。

（3）制定和組織落實有效的控制措施

①加強行政領導，啟動突發(fā)事件應急預案，成立緊急搶救領導小組，執(zhí)行監(jiān)控措施組織搶救，調查和善后工作。

②醫(yī)院感染控制專家組應分析原因，制定控制措施；隨著調查不斷獲得新的發(fā)現，結合實驗室檢查結果，及時調整控制措施。最終通過控制感染源、切斷傳播途徑、保護易感人群達到控制醫(yī)院感染暴發(fā)的目的。

③控制感染源：臨床科室應積極采取相應的治療措施，必要時進行隔離，降低感染率，減少死亡率。

④切斷感染途徑保護易感人群：根據感染途徑對感染流行或暴發(fā)區(qū)域進行針對性消毒處理，必要時隔離甚至暫停收治病人以免暴發(fā)流行進一步擴大。嚴格遵循標準預防，加強消毒隔離和醫(yī)務人員職業(yè)防護措施。

⑤在調查處置結束后，評估事件，及時總結經驗教訓，制定該醫(yī)院今后的防范措施。應急終止（1）終止條件

①醫(yī)院感染暴發(fā)事件的隱患或相關危險因素被消除。

②最后一例醫(yī)院感染傳染病例發(fā)生后，經過最長潛伏期無新的病例出現。（2）終止程序

醫(yī)務處組織醫(yī)院感染專家組對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行評估，提出終止應急的建議，報請醫(yī)院感染暴發(fā)事件應急處置領導小組批準后宣布，并報級衛(wèi)生行政部門備案。

附：醫(yī)院感染暴發(fā)事件分級

1．特別重大醫(yī)院感染暴發(fā)事件（Ⅰ級）

對影響或后果特別重大的醫(yī)院感染暴發(fā)事件由國務院衛(wèi)生行政部門認定為特別重大醫(yī)院感染暴發(fā)事件（Ⅰ級）。

2.重大醫(yī)院感染暴發(fā)事件（Ⅱ級）

有下列情形之一的為重大醫(yī)院感染暴發(fā)事件（Ⅱ級）：（1）發(fā)生甲類傳染病、肺炭疽醫(yī)院感染病例或傳染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感醫(yī)院感染疑似病例；

（2）發(fā)生20例及以上的醫(yī)院感染暴發(fā)病例；

（3）由于醫(yī)院感染暴發(fā)導致10人及以上人身損害后果；（4）由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導致患者死亡；（5）醫(yī)院感染暴發(fā)事件波及二所以上醫(yī)療機構；

（6）省級以上衛(wèi)生行政部門認定的其他重大醫(yī)院感染暴發(fā)事件。3．較大醫(yī)院感染暴發(fā)事件（Ⅲ級）

有下列情形之一的為較大醫(yī)院感染暴發(fā)事件（Ⅲ級）：（1）發(fā)生10～19例醫(yī)院感染暴發(fā)病例；

（2）發(fā)生除甲類傳染病外的法定傳染病醫(yī)院感染病例；（3）由于醫(yī)院感染暴發(fā)導致3-9人人身損害后果；

（4）市級以上衛(wèi)生行政部門認定的其他較大醫(yī)院感染暴發(fā)事件。4．一般醫(yī)院感染暴發(fā)事件（Ⅳ級）

有下列情形之一的為一般醫(yī)院感染暴發(fā)事件（Ⅳ級）：（1）發(fā)生5～9例醫(yī)院感染暴發(fā)病例；

（2）由于醫(yī)院感染暴發(fā)導致3人以下人身損害后果；

（3）區(qū)級以上衛(wèi)生行政部門認定的其他一般醫(yī)院感染暴發(fā)事件。

第五篇：醫(yī)院感染管理持續(xù)改進方案

醫(yī)院感染控制質量管理持續(xù)改進方案

在2008年的醫(yī)院感染控制質量管理工作中，我院將認真執(zhí)行國家相關法律、法規(guī)、部門規(guī)章，不斷完善預防與控制醫(yī)院感染管理三級網絡建設，狠抓制度落實與措施執(zhí)行，有效預防及時控制醫(yī)院感染的發(fā)生，達到提高醫(yī)療質量，保障患者和醫(yī)務人員安全的目的。

一、健全制度完善三級網絡管理

實行醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科和臨床醫(yī)院感染管理小組三級網絡管理，明確職責，簽署各級責任狀。

醫(yī)院感染管理委員會將結合我院工作實際及管理薄弱環(huán)節(jié)重新修訂《醫(yī)院感染管理工作規(guī)范》，完善《醫(yī)院感染質量管理考核方案》，交由醫(yī)院感染管理委員會專題會會議通過。

成立醫(yī)院感染質量管理考核小組，并按《醫(yī)院感染質量管理考核方案》的相關要求，對全院各科的醫(yī)院感染控制管理進行監(jiān)督、檢查和指導，實

·1· 行月科室自查與醫(yī)院考核反饋制度。

各臨床科室醫(yī)院感染質控小組則應充分發(fā)揮管理職責，發(fā)現問題及時報告，把我院醫(yī)院感染的發(fā)生控制在最低水平。

二、大力開展醫(yī)院感染相關知識的宣傳、教育與培訓

院感辦制定出全年院感培訓的書面計劃，針對性地對全院醫(yī)務人員開展醫(yī)院感染管理知識教育與培訓，與科教科協同組織安排并及時對培訓內容給予考核和評價。

在局域網上建立院感控制宣傳園地，上傳醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、管理方案、工作要求、質量檢查結果及反饋意見、學習培訓材料、院感控制新進展新信息等等。

三、有效開展醫(yī)院感染監(jiān)測（1）院感染病例監(jiān)測：

院感辦將對住院病人中的高危易感人群進行前瞻性調查，做好院內感染預防與控制工作，有效控制醫(yī)院感染病例的發(fā)生、流行或暴發(fā)，減少感染病例的漏報，每月匯總相關數據通報全院。各科室應根據本科院感病例發(fā)生情況，進行原因分析，并有持續(xù)質量改進措施及記錄。

（2）圍術期用藥的目標性監(jiān)測：

院感辦對手術病人開展“圍術期用藥及相關情況的調查”，每月形成手術病人《圍術期用藥執(zhí)行情況調查與分析》通報全院，并按要求向省監(jiān)控中心匯報。

（3）醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果的監(jiān)測：

加強重點科室的醫(yī)院感染管理，每月對全院各重點科室的空氣、物表、手指進行監(jiān)測；使用中的滅菌劑、無菌物品每月抽樣監(jiān)測，每季對使用中消毒劑、消毒物品抽樣監(jiān)測。監(jiān)測結果與當月的醫(yī)院感染管理質量考核結果匯同反饋。

四、加強重點科室、特殊部門NI的控制與預防

進一步規(guī)范供應室、手術室、內鏡室、血透室、口腔科、檢驗科、產房等重點科室、重點部門的醫(yī)院感染管理。

·2·

1、嚴格執(zhí)行清潔、消毒滅菌制度落實各項措施（1）反復使用的醫(yī)療器具，執(zhí)行洗——消的原則；（2）合理保存滅菌及消毒物品；

·3·

1、對傳染病人、耐藥菌株和特殊感染病人應采取適宜的隔離措施，預防疾病的傳播等。

2、嚴格執(zhí)行標準預防做好職業(yè)防護

按隔離要求配備必備的防護用品，包括手套、外科口罩（或N95口罩）、帽子、隔離衣、防水圍裙，必要時配備眼罩、防護面罩等；操作人員能正確使用各種防護用品，使用后按要求丟棄和處理。

3、健全銳器刺傷處理及報告程序：

（1）銳器刺傷后立即擠出傷口部位的血，用流動水沖洗后，再用碘伏、酒精或碘酒消毒傷口。

（2）報告院感辦：填寫《職業(yè)暴露個案登記表》（3）院感辦： 給予指導意見 進行防刺傷教育

按診療鑒定小組給予的意見給予檢測及預防性治療

五、監(jiān)督抗生素的合理使用，積極開展病原學監(jiān)測

認真執(zhí)行2004年衛(wèi)生部頒發(fā)的《抗菌藥物臨床應用指導原則》，推動抗菌藥物的合理使用、規(guī)范用藥行為，保障患者用藥安全，減緩細菌耐藥性的發(fā)展，降低醫(yī)藥費用。

1、藥劑科應向臨床提供本院抗菌藥物供貨品種信息，定期對醫(yī)院抗菌藥物應用情況進行調查、分析，并定期向醫(yī)院管理部門和臨床醫(yī)師公布數據。

2、藥劑科、院感辦、醫(yī)務科，要定期抽查、分析抗菌藥物圍術期預防性應用和臨床各科治療性應用，了解相關制度的執(zhí)行情況，對存在問題要及時反饋給臨床醫(yī)師，并提出整改意見。

3、積極開展感染性疾病的病原學檢測，治療性應用“限制使用”與“特殊使用”類抗菌藥物前，應先采集微生物標本進行細菌或真菌培養(yǎng)和藥敏試驗，待檢驗結果再調整抗菌治療方案。

·4·

4、檢驗科細菌培養(yǎng)室對常見感染部位病原譜與耐藥性監(jiān)測資料，定期總結、分析，及時與院感辦溝通，每季向醫(yī)護人員公布數據。

5、以藥事管理委員會為主體，根據本院的用藥和細菌耐藥情況，定期調整抗菌藥物用藥目錄。

六、切實做好手衛(wèi)生

（1）盡量為臨床提供方便的手衛(wèi)生設施，包括流動水，配備液體皂和/或速干手消毒劑。新建或重建醫(yī)療服務場所必須使用非手觸式水龍頭。

（2）手衛(wèi)生執(zhí)行情況納入每月醫(yī)院感染管理質量考核。

七、加強對一次性使用醫(yī)療用品購入的管理

1、完善一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理制度及審核程序。

2、對—次性使用無菌醫(yī)療用品的存放與用后處置進行不定期檢查。

八、進一步規(guī)范醫(yī)療廢物的管理

1、聘用醫(yī)療廢物管理員，醫(yī)療廢物暫存管理符合要求。

2、統一我院醫(yī)療廢物登記及相關管理。

3、與翔進回收公司續(xù)訂合同。附：醫(yī)療廢物處理流程示意圖

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·6·