第一篇：輸血管理與持續改進(目錄)

十八、輸血管理與持續改進

4.18.1 落實《中華人民共和國獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術規范》等有關法律規范，完善臨床用血的組織管理。

4.18.1.1依據輸血管理的法律、法規和臨床輸血技術規范制定輸血管理文件。【C】

1.依據《中華人民共和國獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術規范》等有關法律和規范，制定相關管理制度，設輸血科或血庫。

2.有臨床輸血管理組織和職能管理部門，履行對全院臨床輸血監管指導工作職能并有活動記錄。

3.有組織全院性輸血相關的法律、法規、規范、制度的培訓記錄。4.有“臨床輸血管理實施細則”和考核辦法。說明：

本院已根據相關要求設立血庫，血庫設在檢驗科內；醫院成立輸血管理委員會，對全院輸血工作實行監管，并組織全院培訓有關法律法規及規程 材料目錄：

1、組織機構圖

2、甪直人民醫院輸血管理制度、程序性文件、SOP文件

3、甪直人民醫院輸血管理委員會簡介（附2011、2012年人員名單）

4、甪直人民醫院輸血管理委員會職能與分工

5、輸血管理委員會活動記錄（2011、2012上半年）

6、臨床用血檢查考核表（樣張）

7、輸血相關制度、流程培訓記錄（2011、2012上半年）

【B】符合“C”，并

1.科室按照輸血工作的相關管理要求，開展質量管理工作，對存在問題有改進措施并得到落實。

2.職能部門進行督導檢查，對存在問題進行追蹤與改進成效評價，有記錄。說明：

醫院和科室定期開展輸血質量管理督查，對存在問題提出改進措施，并得到落實。材料目錄：

1、血庫的質量管理規定

2、血庫質量管理自查細則

3、科室輸血管理自查記錄（2011、2012上半年血庫自查及改進）

4、輸血管理委員會輸血管理督查記錄（2011、2012上半年）【A】符合“B”，并

1.輸血科和臨床醫護人員對輸血相關制度知曉率≥95%，并嚴格履職。2.有全院輸血管理工作的定期總結、分析、反饋和持續改進輸血工作的機制。說明：

輸血科和臨床醫護人員掌握輸血相關制度，嚴格掌握輸血適應癥和成份輸血，建立輸血管理工作改進機制。材料目錄：

1、輸血管理委員會工作計劃及總結（2011、2012上半年）

2、甪直人民醫院輸血質量管理與持續改進制度

4.18.1.2醫院有臨床輸血反應處理規范和應急用血預案、采集血標本等制度與流程，并遵循。【C】

1.有臨床輸血相關具體制度與規范：

（1）有輸血不良反應處理規范。（2）有應急用血預案。

（3）有用血申請流程，用血流程和輸血管理流程。（4）有采集血標本的流程。

2.有相關制度、流程的培訓與教育，并有記錄。說明：

在臨床輸血相關制度與規范中，規定了用血申請、標本采集、用血流程、輸血不良反應處理規范、及應急用血預案。材料目錄：

1、輸血不良反應處理規范

2、輸血反應登記報告及調查處理程序

3、臨床緊急用血預案

4、急救病人用血審批表（樣張）

5、臨床輸血管理規范實施細則（見4.18.1.1C材料2）

6、輸血相關制度、流程的培訓（見4.18.1.1C材料7）。【B】符合“C”，并

輸血科和各臨床科室（如各手術科室、急診科等主要用血部門）按照制度和流程要求，共同落實輸血管理相關制度。說明：

輸血科和各臨床科室嚴格執行輸血制度，做好輸血工作，急診用血、一次性用血2000 ml以上需按規定履行審批制度。材料目錄：

1、臨床輸血管理規范實施細則（見4.18.1.1C材料2）

2、輸血申請單、輸血同意書、交叉配血單（樣張）

3、臨床用血報批單 【A】符合“B”，并

職能部門督導檢查，對存在問題進行追蹤，持續改進有成效。

說明：

醫院對輸血工作進行督導檢查，不斷改進存在問題，血庫添置血漿專用低溫冰箱，血漿解凍箱，添置冷藏取血箱等。材料目錄：

1．輸血管理委員會輸血管理督查記錄（見4.18.1.1B材料4）4.18.2 具備為臨床提供 24 小時服務的能力，滿足臨床工作需要，無非法自采、自供血液行為。

4.18.2.1輸血科（血庫）人員結構、房屋設施和儀器設備均符合規定要求。【C】

1.根據醫院的功能任務設臵輸血科（血庫），與臨床科室診療需求相稱。

2.工作人員具備輸血、檢驗、醫療、護理等專業知識，并接受相關理論和實踐技能的培訓和考核。

3.工作人員無影響履行輸血專業職責的疾病或者功能障礙。4.房屋設臵遠離污染源，靠近手術室和病區，采光明亮、空氣流通，布局應符合衛生學要求，污染區與非污染區分開，至少設臵入庫前血液處置室、血液標本處理區、儲血室、發血室、相容性檢測實驗室，有必要的消毒設施。

5.必備基本設備：2℃～6℃儲血專用冰箱、-20℃以下儲血漿專用低溫冰箱、2℃～8℃試劑儲存專用冰箱、2℃～8℃標本儲存專用冰箱、血小板保存箱、專用血漿解凍箱（溶漿機）、血型血清學離心機、專用取血箱、恒溫水浴箱、標本離心機、顯微鏡、計算機及信息管理系統等。

6.血液保存環境條件符合規定。說明：

醫院內設血庫，與手術室毗鄰，為醫院提供血源保障。血庫人員

具備輸血、檢驗等專業知識，并接受相關理論和實踐技能的培訓和考核，血庫面積較小，但流程基本規范，并有必要的消毒設施。基本設備有：2℃～6℃儲血專用冰箱、-20℃儲血漿專用低溫冰箱、專用血漿解凍箱（溶漿機）、標本離心機、顯微鏡。材料目錄：

1、甪直人民醫院血庫基本情況簡介

2、血庫人員及資格證書

3、血庫人員健康檔案

4、血庫冰箱溫度記錄（見血庫記錄）

5、血庫冰箱細菌培養記錄（見血庫記錄）【B】符合“C”，并

1.輸血科（血庫）負責人具有副主任職稱以上資格，從事臨床輸血治療工作五年以上，有豐富的輸血相關臨床專業知識及管理能力。2.建筑與設施符合《GB19489-2004實驗室生物安全通用要求》，業務區域與行政區域分開，用房面積達到相關要求。說明：

血庫負責人具有有豐富的輸血相關臨床專業知識及管理能力，血庫用房目前和要求有差距，功能分區基本符合規范。材料目錄：

1、血庫面積一覽表、平面圖

2、血庫負責人任命書、職稱證書復印件 【A】符合“B”，并

輸血科獨立設臵，人員數量符合規定要求（人床比例為1:80～120或人與年發血量比1:1000U）。說明：

輸血科人員數量符合規定要求，人床比例為1:80 材料目錄：

1、輸血科人員一覽表（見4.18.2.1.C）

2、醫療機構執業許可證

4.18.2.2具備為臨床提供 24 小時供血服務的能力，滿足臨床工作需要。【C】

1.與指定供血單位簽訂供血協議。

2.有血液庫存量的管理要求，能24小時為臨床提供供血服務。3.有應急保障（通信、人員、交通）。4.無非法定渠道用血和自采、自供血的行為。5.有輸血信息管理系統。說明：

本血庫所有血液由蘇州市中心血站提供，能24小時為臨床提供供血服務。有應急保障，無非法定渠道用血和自采、自供血的行為，本院LIS系統（含輸血信息管理模塊）正在采購中。材料目錄：

1、血液儲存量管理要求

2、應急保障預案

3、值班排班表（12年7-9月）【B】符合“C”，并

有急救用血的應急協調機制。說明：

有急救用血的應急協調機制 材料目錄：

1、臨床緊急用血應急預案 【A】符合“B”，并

定期（至少每半年一次）評價臨床醫師對供血管理工作滿意程度。說明：

每年2次臨床醫師對輸血庫供血管理工作滿意程度調查。材料目錄：

1、臨床醫師對血庫滿意度調查表樣張

2、臨床醫師對血庫滿意度調查表匯總表（2011、2012上半年）4.18.3 加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應證，促進臨床安全、有效、科學用血。

4.18.3.1嚴格掌握輸血適應證，用血合理。【C】

1.醫院對輸血適應證有嚴格管理規定，定期評價與分析用血趨勢。2.醫務人員掌握輸血適應證相關規定，用血合理。說明：

醫院對輸血適應證有嚴格管理規定，定期評價與分析用血趨勢，特別是自2011年6月市衛生局實施計劃用血以來，我院用血量總體呈下降趨勢。醫務人員掌握輸血適應證相關規定，成份血比例穩步上升，用血更趨合理。材料目錄：

1、臨床輸血適應癥管理規定 2、2011用血趨勢評價分析報告

3、成分輸血率（2011、2012上半年）

4、相關輸血病歷（詳見科室臺帳）【B】符合“C”，并

職能部門會同輸血科（血庫）對各臨床科室（如各手術科室、急診科、血液科等主要用血部門）合理用血，落實輸血適應證的規范要求進行督導檢查，對存在問題督促整改。說明：

醫療組會同輸血科（血庫）對各臨床科室（如各手術科室、骨科、內科等主要用血部門）合理用血，落實輸血適應證的規范要求進行督

導檢查，對存在問題督促整改。材料目錄：

1、輸血管理委員會輸血管理督查記錄（見4.18.1.1B材料4）【A】符合“B”，并

合理用血相關評價指標（如輸血申請、用血適應證合格率、成分輸血比例、自體輸血率等）均達到相關標準。說明：

輸血申請、用血適應證合格率、成分輸血比例均達到相關標準。自體輸血尚未開展 材料目錄：

1、相關輸血病歷（詳見科室臺帳）

2、醫院合理用血評價表（2011、2012上半年）

4.18.3.2開展對臨床醫師輸血知識的教育與培訓，促進臨床合理用血。【C】

1.為臨床醫師、護士提供輸血知識的教育與培訓，每年至少一次。2.醫院有規定將臨床醫師合理用血的評價結果用于個人業績考核與用血權限認定。說明：

每年為臨床醫師、護士提供輸血知識的教育與培訓，醫院將臨床醫師合理用血的評價結果用于個人業績考核與用血權限認定。材料目錄：

1、輸血相關制度、流程的培訓（見4.18.1.1C材料7）

2、臨床醫師用血權限管理制度

3、用血管理獎懲細則 【B】符合“C”，并

1.各臨床科室每月對醫師合理用血情況進行評價。

2.臨床科室將醫師合理用血的評價結果用于個人業績考核。3.輸血科（血庫）每月對醫師合理用血情況進行評價。說明：

醫院對各科病歷質控時，對醫師合理用血情況進行評價，臨床科室將醫師合理用血的評價結果用于個人業績考核，血庫對醫師合理用血情況進行評價。材料目錄：

1、各臨床科室合理用血評價表（2011、2012上半年）

2、血庫對合理用血情況匯總（2011、2012上半年）【A】符合“B”，并

職能部門每季度對各臨床科室及醫師合理用血情況進行評價，并用于科室質量管理評定和醫師個人用血權限的認定。說明：

輸血申請單均經上級醫師簽名確認，職能部門每季度對各臨床科室及醫師合理用血情況進行評價。材料目錄：

1、每季度輸血管理委員會對各臨床科室及醫師合理用血情況評價匯總（2011、2012上半年）

4.18.4 開展血液全程管理，落實臨床用血申請審核制度，履行用血報批手續，執行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發放管理。4.18.4.1有用血申報登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存的制度。【C】

1.有用血申報登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存及相容性檢測的制度，服務項目經衛生行政部門核準。（1）血液的出入庫記錄完整率為100%。（2）供、受血者血型復查率為100%。

（3）血液有效期內使用率為100%。

（4）用血的申請單、發血單、輸血記錄格式規范、書寫規范、信息記錄完整。

（5）臨床用全血或紅細胞超過10U履行報批手續，需經輸血科（血庫）醫師會診，由科主任簽名后報醫務科批準（急診用血除外）。2.使用檢測技術為核準可適用的檢測技術。說明：

有血液管理系統輸血液入出庫管理、血液核對、血液貯存及相容性檢測的制度，服務項目經衛生行政部門核準，供、受血者血型均復查，血液在有效期內使用，用血的申請單、發血單、輸血記錄格式規范、書寫規范、信息記錄完整。臨床用全血或紅細胞超過10U履行報批手續，需經血庫、并由科主任簽名后報醫務科批準，急診用血除外過后補辦相關手續，使用核準可適用的檢測技術。材料目錄：

1、臨床用血申請制度

2、血液出入庫管理制度

3、血庫入庫、核對、登記和貯存制度

4、出入庫記錄（詳見科室臺帳）

5、相關輸血病歷（詳見科室臺帳）

6、輸血相容性檢測程序（見4.18.1.1C材料2）【B】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。職能部門按照制度和流程落實監督檢查，并有改進措施。說明：

科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，加強管理，對存在問題及時整改。職能部門按照制度和流程落實監督檢查，并有改進措施。另一方面，按檢查要求，加強硬件投入，添置血漿專用低溫冰箱、血

漿復溶機、試劑保存箱。材料目錄：

1、科室輸血管理自查記錄（見4.18.1.1B材料3）

2、輸血管理委員會輸血管理督查記錄（見4.18.1.1B材料4）【A】符合“B”，并

職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。說明：

職能部門按照制度和流程落實監督檢查，原來血液由血庫人員送到到病區或科室，未做相關交接記錄，現增加血液出庫交接記錄，以備用血追蹤。材料目錄：

1、血液出庫交接記錄（詳見科室臺賬）

4.18.4.2有輸血前的檢驗和核對制度，實施記錄及時、規范，并保存。【C】

1.有輸血前的檢驗和核對制度，實施記錄及時、規范，且保存。（1）凡遇輸血史、妊娠史或短期內需要接受多次輸血的患者，應告知患者，并建議篩選不規則抗體。

（2）按照要求規范開展輸血前檢驗項目：血型（包括 RhD）交叉配血、輸血感染性疾病免疫標志物等指標。

（3）交叉配血必須采用能檢查不完全抗體的介質或實驗方法。（4）血液發出后，受血者和獻血血標本于2℃～6℃保存至少7天。（5）輸血前，兩名醫護人員再核對交叉配血報告單及血袋各項內容，執行雙人、雙核對、簽字制度。

2.臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100%。說明：

輸血前檢驗和核對，及時記錄和且保存，遇輸血史、妊娠史或短期內需要接受多次輸血的患者，篩選不規則抗體。開展輸血前檢驗項目：血型（包括 RhD）交叉配血、輸血感染性疾病免疫標志物（ALT、HCV、RPR、HIV、二對半）等指標，交叉配血采用凝聚胺法，血液發出后，受血者和獻血血標本于2℃～6℃保存7天，輸血前，兩名醫護人員再核對交叉配血報告單及血袋各項內容，執行雙人、雙核對、簽字制度。輸血記錄合格，保存完整。材料目錄：

1、臨床輸血管理規范實施細則（見4.18.1.1C材料2）

2、輸血相容性檢測程序（見4.18.1.1C材料2）

3、配血標本管理制度

4、輸血標本保存記錄

5、相關輸血病歷（詳見科室臺帳）【B】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。說明：

科室按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改，具體為：血漿保存添置血庫超低溫冰箱、血漿融化使用融漿機、取血交接記錄、低溫冰箱培養記錄、配血后血液標本專用冰箱存放7天，供血者標本由原來的48小時延長保存至7天等。材料目錄：

1、科室輸血管理自查記錄（見4.18.1.1B材料3）【A】符合“B”，并

職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。說明：

醫院按制度和流程，提出檢驗報告實行雙核對、簽字，必要時復

檢，避免差錯的發生。材料目錄：

1、輸血管理委員會輸血管理督查記錄（見4.18.1.1B材料4）4.18.4.3醫院有緊急用血預案，并能得到落實。【C】

1.醫院有緊急用血預案，有具體保障措施。（1）有緊急用血的應對預案文件。（2）有關鍵設備故障的應急措施。

2.相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。說明：

醫院有緊急用血制度和預案，和應急保障措施，相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。材料目錄：

1、臨床緊急用血預案

2、應急保障預案 【B】符合“C”，并

輸血科（血庫）能按照制度和流程要求檢查落實情況，并有持續改進措施。說明：

血庫能按照制度和流程要求檢查落實情況，結合蘇州市中心血站下發的取血規范，必要時聯系120救護車執行取血任務。材料目錄：

1、科室輸血管理自查記錄（見4.18.1.1B材料3）【A】符合“B”，并

通過訪談（急診科、手術室、產房等部門），證實緊急用血的執行情況（重點夜間、節假日），與醫院規定的要求保持一致。說明：

夜間、節假日緊急用血時，如本血庫血液庫存告急，提前與血站聯系并傳真，及時聯系醫院總值班，安排救護車取血，確保病患的血液供應。材料目錄：

1、輸血管理委員會輸血管理督查記錄（見4.18.1.1B材料4）4.18.5 開展血液質量管理監控，制訂、實施控制輸血嚴重危害（SHOT）（輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效）的方案，嚴格執行輸血技術操作規范。

4.18.5.1有血液貯存質量監測規范與信息反饋的制度。（★）【C】

1.有血液貯存質量監測規范與信息反饋的制度。（1）有計算機管理設施用于血液管理。

（2）有血液出入庫的核對領發的登記制度，工作記錄等資料保存完整（電子文檔有安全備份）。

2.使用血液存放環境符合規定，有監測記錄。

（1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標識明顯。

（2）儲血冰箱有不間斷的溫度監測與記錄。（3）血液保存溫度和保存期符合要求。（4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。

（5）貯血冰箱定期進行細菌監測，記錄保存完整。3.輸血器械符合國家標準，“三證”齊全。4.血袋按規定保存、銷毀，有記錄。

5.一次性輸血耗材進行無害化處理，有記錄。說明：

本院LIS系統（含輸血信息管理模塊）正在采購中。有血液出入庫的核對領發的登記，資料保存完整，有血液貯存質量監測規范與信

息反饋的制度，使用血液存放環境符合規定，有監測記錄，不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標識明顯。儲血冰箱有溫度監測與記錄，血液保存溫度和保存期符合要求，貯血冰箱定期消毒和細菌監測，輸血器械符合國家標準，血袋按規定保存、銷毀，一次性輸血耗材進行無害化處理。材料目錄：

1、血液出入庫管理制度

2、血液出入庫記錄（詳見科室臺帳）

3、冰箱溫度監測記錄（詳見科室臺帳）

4、冰箱消毒記錄（詳見科室臺帳）

5、冰箱細菌培養記錄（詳見科室臺帳）

6、輸血器械三證（見藥庫臺賬）

7、血庫消毒及廢棄物管理制度

9、醫療廢棄物交接記錄（詳見科室臺帳）【B】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求，檢查落實情況，對存在問題及時整改。說明：

按照制度和流程要求，除增添超低溫冰箱、融漿機、等設備外，擬血型血清學離心機，并正付諸實施。材料目錄：

1、科室輸血管理自查記錄（見4.18.1.1B材料3）【A】符合“B”，并

職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。說明：

按照制度和流程落實情況，要求加快相關設備和軟件的操作進程，特別是加強醫護人員的培訓工作，耗材按規定處理。

材料目錄：

1、輸血管理委員會輸血管理督查記錄（見4.18.1.1B材料4）4.18.5.2對血庫領出血液進行檢查核對。（★）【C】

1.按照規定的流程檢查從血庫領出血液，做到準確無誤。

（1）按規定檢查從血庫領取的血液必須核對已和受血者作過交叉配血試驗的血袋，并確認受血者是否正確。

（2）血液發出前，必須書面確認用于輸血的血液，及供血者和受血者的血型無誤。

（3）血液發出前，還要檢查全血和成分血是否發生溶血、是否有細菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異常現象。

2.由輸血科發血者和臨床科室領血者共同按規定流程執行核對。說明：

從血庫領出血液，核對已和受血者作過交叉配血試驗的血袋，并確認受血者是否正確；血液發出前，書面確認用于輸血的血液，及供血者和受血者的血型無誤，檢查全血和成分血是否發生溶血、是否有細菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異常現象。發血者和領血者共同按規定流程執行核對。材料目錄：

1、臨床輸血管理規范實施細則（見4.18.1.1C材料2）

2、發血核對記錄（詳見科室臺帳）

3、血液轉運人培訓記錄

4、血液轉運人考核記錄 【B】符合“C”，并

輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。說明：

輸血科針對有時會有病人家屬取血的情況和有關科室溝通，按規定必須由具備專業知識并經過培訓的醫護人員前來取血。材料目錄：

1、科室輸血管理自查記錄（見4.18.1.1B材料3）【A】符合“B”，并

職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。說明：

醫院按照制度和流程監督檢查，存在的血液交接的問題得到糾正，發至本院各病區血液均有交接記錄，本院取血均由經培訓的醫護人員執行。材料目錄：

1、輸血管理委員會輸血管理督查記錄（見4.18.1.1B材料4）4.18.5.3有臨床輸血過程的質量管理監控及效果評價的制度與流程。【C】

醫院有輸血前和輸血期間的血液管理制度：

（1）醫院要有明文規定流程確保患者在確認過程中、輸血前、輸血中和輸血后的監測中的安全。

（2）輸血前須準確核實受血者和所用血液，而且必須于輸血前在患者的床旁進行，必須有記錄。由兩名工作人員來核對。（3）明確規定從發血到輸血結束的最長時限。

（4）制定使用輸血器和輔助設備（如血液復溫和細胞過濾器）的操作規范與流程。

（5）若使用血液復溫系統在溫度超出允許范圍時，要用報警來提醒使用者。

（6）明確規定只有法規明確可以加到血液中的藥物或已有證據表明

加到血液中是安全的、不會對血液成分造成不良影響的某種藥物才可以加到血中，否則，一般只有0.9%的氯化鈉可以加到血液或血液成分中。

（7）為患者輸血的護士須經輸血過程的全方位培訓。

（8）輸血前、輸血中和輸血后要全程監測患者，以及時發現輸血不良反應的征兆，記錄在病歷中。

（9）輸血操作者的姓名、輸血時間、輸用的血液成分類型和數量、監測患者的證據，以及任何輸血不良反應都要記錄在病歷中。說明：

按醫院輸血管理制度規定，輸血前和輸血期間確保患者在確認過程中、輸血前、輸血中和輸血后的監測中的安全。輸血前由兩名工作人員來核對，準確核實受血者和所用血液，規定從發血到輸血結束不超過4小時，規定只有0.9%的氯化鈉可以加到血液或血液成分中，并全程監測患者，以及時發現輸血不良反應的征兆，記錄在病歷中回報血庫。材料目錄：

1、臨床輸血管理規范實施細則（見4.18.1.1C材料2）

2、輸血時的時間限制規定

3、輸血器的操作規范與流程

4、臨床輸血的監護制度

5、輸血相關制度、流程的培訓（見4.18.1.1C材料7）【B】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。說明：

科室能對臨床輸血過程進行檢查，對存在的問題，提出改進要求，及時整改。材料目錄：

1、科室輸血管理自查記錄（見4.18.1.1B材料3）【A】符合“B”，并

職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。說明：

醫院對各科輸血進行定期檢查，對存在的問題，進行分析，提出改進措施，經過階段性總結，未發現類似問題。

1、輸血管理委員會輸血管理督查記錄（見4.18.1.1B材料4）4.18.5.4有控制輸血感染的方案與實施情況記錄。【C】

1.有控制輸血感染的方案：

（1）有落實控制輸血感染方案的執行記錄。（2）有報廢血液處理的制度與流程，并記錄。

（3）開展輸血感染疾病的登記、報告和調查處理工作制度和執行記錄。

（4）有輸血感染疾病登記、報告等相關制度，登記記錄規范、完整。（5）受血者輸血前按照相關規定對經血液傳播病原體的檢查達100%。

（6）對輸血感染病例進行調查與處理，記錄符合規定。

（7）當引起或可能已經引起輸血傳播性疾病時，要有通知血站并隨訪的制度與流程。還應說明是如何通知和隨訪輸入了可能有傳染性疾病血液的受血者。說明：

醫院制訂了控制輸血感染的方案，有報廢血液處理的制度與流程，并記錄。輸血感染疾病登記、報告等相關制度，受血者輸血前均檢測血液傳播病原體。材料目錄：

1、輸血控制感染方案及管理制度

2、血液報廢制度

3、血液報廢記錄（詳見科室臺帳）

4、輸血感染疾病的登記報告與調查處理制度

5、輸血感染疾病調查處理記錄表（樣張）

6、相關輸血病歷（詳見科室臺帳）

7、住院病人出院指導與隨訪工作管理制度 【B】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求，檢查落實情況，對存在問題及時整改。說明：

科室對輸血的感染進行檢查，對存在的問題，分析原因，提出改進措施，及時整改。按照制度和流程要求，并根據血站的要求，未發生可見輸血反應的受血者，可免填寫輸血反應卡，重點對于急救的病人，加強輸血前傳染病原體是否有漏檢情況的發生。材料目錄：

1、科室輸血管理自查記錄（見4.18.1.1B材料3）【A】符合“B”，并

職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。說明：

醫院對輸血感染進行督查，對存在的問題，分析原因，提出改進措施，及時整改，避免輸血感染的風險，輸血前傳染病原體檢查經臨床醫師、護理部、血庫層層把關，可能大量用血的及時溝通，采集足夠標本量，有效避免了輸血前病原體檢測的漏檢。材料目錄：

1、輸血管理委員會輸血管理督查記錄（見4.18.1.1B材料4）4.18.5.5有輸血不良反應及其處理預案，記錄及時、規范。（★）

【C】

1.有輸血不良反應及其處理預案，記錄及時、規范。

（1）監測輸血的醫務人員經培訓，能識別潛在的輸血不良反應癥狀。（2）有確定識別輸血不良反應的標準和應急措施。

（3）發生疑似輸血反應時醫務人員有章可循，并應立即向輸血科和患者的主管醫師報告。

（4）一旦出現可能為速發型輸血反應癥狀時（不包括風疹和循環超負荷），立即停止輸血，并調查其原因。要有調查時臨床及時處理患者的規范。

（5）輸血科應根據既定流程調查發生不良反應的原因，確定是否發生了溶血性輸血反應。立即查證：

1）患者和血袋標簽確認輸給患者的血是與患者進行過交叉配血的血。2）查看床旁和實驗室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯。3）肉眼觀察受血者發生輸血反應后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標本應和受血者輸血前的標本進行比較。

4）用受血者發生輸血反應后的標本做直接抗人球蛋白試驗。（6）實驗室應制定加做其他相關試驗的要求，以及做相關試驗的標準。

（7）輸血科主任負責解釋上述試驗結果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。

（8）當輸血反應調查結果顯示存在血液成分管理不當等系統問題時，輸血科主任應積極參與解決。

（9）輸血后獻血員和受血者標本應依法至少保存7天，以便出現輸血反應時重新進行測試。

（10）職能部門會同輸血科對輸血不良反應評價結果的反饋率為100%。

2.輸血科（血庫）應根據既定流程調查發生不良反應，有記錄。

3.由輸血科（血庫）主任對相關人員進行確定識別輸血不良反應的標準和應急措施的再培訓與教育。4.相關人員知曉本崗位的履職要求。說明：

制訂了輸血不良反應及其處理預案，立即向輸血科和患者的主管醫師報告，及時規范處理。輸血科應根據既定流程調查發生不良反應的原因，確定是否發生了溶血性輸血反應且立即按預案作相關檢測。材料目錄：

1、識別輸血不良反應的標準

2、輸血反應登記報告制度

3、輸血不良反應管理制度

4、輸血不良反應報告單及記錄（詳見血庫記錄）

5、輸血反應血庫相關試驗標準（見4.18.1.1C材料2）

6、血庫工作人員培訓考核記錄 【B】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。有職能部門對相關人員進行培訓與教育后考核的記錄。說明：

科室按照制度和流程要求對輸血不良反應等進行檢查，對存在的問題及時改進，醫院進行對臨床科室人員輸血不良反應處理的相關培訓。材料目錄：

1、科室輸血管理自查記錄（見4.18.1.1B材料3）

2、輸血相關制度、流程的培訓（見4.18.1.1C材料7）【A】符合“B”，并

職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。

說明：

醫院按照制度和流程要求對輸血不良反應等進行檢查，對存在的問題及時改進。材料目錄：

1、輸血管理委員會輸血管理督查記錄（見4.18.1.1B材料4）4.18.6 落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質量管理，確保輸血安全。

4.18.6.1落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質量管理，確保輸血安全。【C】

有輸血相容性檢測的管理制度與程序。說明：

落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質量管理，確保輸血安全，有輸血相容性檢測的管理制度與程序。材料目錄：

1、輸血相容性檢測程序（見4.18.1.1C材料2）【B】符合“C”，并

有相容性檢測實驗質量管理制度與程序。說明：

有相容性檢測實驗質量管理制度與程序。材料目錄：

1、輸血相容性檢測室內質量控制管理制度

2、輸血相容性檢測室內質控標準操作規

3、定型血清與標準細胞反應記錄表（詳見科室臺帳）【A】符合“B”，并

相關人員均知曉本崗位職責，并由專人負責。說明：

血庫工作設專業主管（沈國新同志），負責日常工作及質量控制 材料目錄：

1、血庫崗位職責

4.18.6.2開展室內質量控制，參加輸血相容性檢測室間質評。【C】

建立和實施與檢測項目相適應的室內質量控制流程，應包括：（1）質控品的技術規則定義。（2）質控品常規使用前的確認。（3）實施質控的頻次。

（4）質控品檢測數據的適當分析方法。（5）質控規則的選定。（6）試驗有效性判斷的標準。

（7）失控的判定標準、調查分析、處理和記錄。說明：

開展室內質控工作，未參加輸血相容性檢測室間質評，參加市臨檢中心組織的輸血前血液檢測室間質量評價，成績合格。材料目錄：

1、輸血相容性檢測室內質量控制管理制度

2、輸血相容性檢測室內質控標準操作規

3、定型血清與標準細胞反應記錄表（詳見科室臺帳）【B】符合“C”，并

1.參加本地區的室間質量評價機構組織的輸血前相關血液檢測室間質量評價，成績合格。

2.參加室間質量評價應當按常規檢測方法與常規檢測標本同時進行，不得另選檢測系統，保證檢測結果的真實性。

3.輸血科對于室內失控項目和室間質量評價不合格的項目，及時查找原因，采取糾正措施。

說明：

參加蘇州市臨檢中心組織的輸血前相關血液檢測室間質量評價，成績合格，對于室內失控項目和室間質量評價不合格的項目，及時查找原因，采取糾正措施。材料目錄：

1、蘇州市臨檢中心質評證書

2、質控回報小結樣表 【A】符合“B”，并

參加省級室間質量評價機構組織的輸血前相關血液檢測室間質量評價，成績合格。說明：

未參加江蘇省臨檢中心組織的輸血前相關血液檢測室間質量評價。

材料目錄：無

4.18.7 輸血前向患者、家屬或授權委托人告知輸血的目的和風險，并簽署“輸血治療同意書”。

4.18.7.1準備輸血的患者必須檢查血型及感染篩查。【C】

按照衛生行政部門的規定，有對準備輸血的患者進行檢查血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體）的相關規定。說明：

輸血前向患者、家屬或授權委托人告知輸血的目的和風險，并簽署“輸血治療同意書”；準備輸血的患者均檢查血型（正反定型）及感染（肝功能、乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體）篩查，配血前復查血型；多次輸血、經產婦、大量輸血、配血不合者作抗體篩查；抗體篩查陽性或配血不合者立即送蘇州市中心血站檢測并調配相合血液，確保臨床用血及時、安全。

材料目錄：

1、臨床輸血管理規范實施細則（見4.18.1.1C材料2）

2、輸血治療同意書（樣張）

3、輸血申請單（樣張）

4、相關輸血病歷（詳見科室臺帳）【B】符合“C”，并

醫務人員熟悉并執行該規定。說明：

醫務人員熟悉輸血規范，并嚴格執行。材料目錄：

1、輸血相關制度、流程的培訓（見4.18.1.1C材料7）【A】符合“B”，并 該規定執行率100%。說明：

所有可能輸血病人輸血前向患者或授權委托人告知輸血的目的和風險，并簽署“輸血治療同意書”；輸血前均檢查血型（正反定型）及感染（肝功能、乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體）篩查，配血前復查血型。材料目錄：

1、臨床用血檢查考核表匯總

2、相關輸血病歷（詳見科室臺帳）

4.18.7.2由醫師向患者、家屬或授權委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風險和利弊及可選擇的其他辦法。【C】

1.有相關規定要求醫師向患者、近親屬或授權委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風險和利弊及可選擇的其他辦法，并記錄在病歷中。

（1）取得患者與法定代理人知情同意，簽署“輸血治療同意書”。（2）同意書中可明確同意輸血次數。（3）《輸血治療知情同意書》入病歷保存。

（4）無近親屬、授權委托人簽字、無自主意識患者的緊急輸血，以患者最大利益原則決定輸血治療，并報醫院職能部門或主管領導同意、備案，并記入病歷。

2.醫院對特殊情況下的緊急輸血有相關規定與批準流程。說明：

醫師向患者、近親屬或授權委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風險和利弊及可選擇的其他辦法，并記錄在病歷中，知情同意，簽署“輸血治療同意書”；《輸血治療知情同意書》入病歷保存；無近親屬、授權委托人簽字、無自主意識患者的緊急輸血，以患者最大利益原則決定輸血治療，并報醫院職能部門或主管領導同意、備案，并記入病歷；醫院對特殊情況下的緊急輸血有相關規定與批準流程。材料目錄：

1、輸血治療同意書（樣張）

2、臨床輸血管理規范實施細則（見4.18.1.1C材料2）

3、知情同意管理制度流程圖

4、相關輸血病歷（詳見科室臺帳）

5、臨床緊急用血預案 【B】符合“C”，并

醫務人員熟悉并執行該規定。說明：

醫務人員熟悉并執行該規定 材料目錄：

1、輸血相關制度、流程的培訓（見4.18.1.1C材料7）

【A】符合“B”，并

輸血治療知情同意書簽署率100% 說明：

輸血治療均簽署《知情同意書》 材料目錄：

1、輸血相關病歷（見科室臺帳）

第二篇：輸血管理與持續改進

輸血管理與持續改進

(一)落實《中華人民共和國獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法(試行)》和《臨床輸血技術規范》等有關法律和規范。設立臨床輸血管理委員會。

(二)設立輸血科或血庫，具備為臨床提供24小時服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。

(三)嚴格掌握輸血適應癥，根據臨床用血需求制定合理的用血計劃和安全儲血量，確保搶救和急診用血。根據供血單位血液預警信息，協調臨床用血;開展對醫務人員輸血知識的教育與培訓，開展自體血回輸的臨床應用，促進臨床安全、合理、科學用血。

(四)開展輸血質量全程監控，制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執行輸血技術操作規范。

(五)落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續，執行輸血前核對和相容性檢測制度，做好血液入庫、貯存和發放管理。

(六)輸血前向患者及其家屬告知輸血的目的和風險，并簽署“輸血治療同意書”。

(七)有臨床用血前評估和用血后效果評價制度，并組織實施。

(八)科主任與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，開展室內質控，參加省級或國家級臨床輸血相容性檢測室間質評，定期評價質量，促進持續改進。

第三篇：輸血管理與持續改進

輸血管理與持續改進

4.18.1 落實《中華人民共和國獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術規范》等有關法律規范，完善臨床用血的組織管理。4.18.1.1 依據輸血管理的法律、法規和臨床輸血技術規范制定輸血管理文件。【C】

1.依據《中華人民共和國獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術規范》等有關法律和規范，制定相關管理制度，設輸血科或血庫。

責任科室：

1)：制定相關管理制度：輸血管理委員會、輸血科。2)：設輸血科或血庫:院辦——文件。2.有臨床輸血管理組織和職能管理部門，履行對全院臨床輸血監管指導工作職能并有活動記錄。

責任科室：

1）：有臨床輸血管理組織和職能管理部門：院辦——文件。

2）：履行對全院臨床輸血監管指導工作職能并有活動記錄：輸血管理委員會、醫務科。3.有組織全院性輸血相關的法律、法規、規范、制度的培訓記錄。

責任科室：科教科。

4.有“臨床輸血管理實施細則”和考核辦法。

責任科室：輸血管理委員會、醫務科。【B】符合“C”，并

1.科室按照輸血工作的相關管理要求，開展質量管理工作，對存在問題有改進措施并得到落實。

責任科室：臨床各輸血科室。

2.職能部門進行督導檢查，對存在問題進行追蹤與改進成效評價，有記錄。

責任科室：醫務科。【A】符合“B”，并

1.輸血科和臨床醫護人員對輸血相關制度知曉率≥95%，并嚴格履職。

責任科室：輸血科和臨床醫護人員。

2.有全院輸血管理工作的定期總結、分析、反饋和持續改進輸血工作的機制。

責任科室：輸血科。4.18.1.2 醫院有臨床輸血反應處理規范和應急用血預案、采集血標本等制度與流程，并遵循。【C】

1.有臨床輸血相關具體制度與規范：（1）有輸血不良反應處理規范。

責任科室：醫務科。（2）有應急用血預案。

責任科室：輸血科。

（3）有用血申請流程，用血流程和輸血管理流程。

責任科室：醫務科、輸血科、護理部。（4）有采集血標本的流程。

責任科室：護理部。2.有相關制度、流程的培訓與教育，并有記錄。

責任科室：醫務科、輸血科、護理部、科教科。【B】符合“C”，并

輸血科和各臨床科室（如各手術科室、急診科等主要用血部門）按照制度和流程要求，共同落實輸血管理相關制度。

責任科室：輸血科和各臨床科室 【A】符合“B”，并

職能部門督導檢查，對存在問題進行追蹤，持續改進有成效。

責任科室：醫務科。

4.18.2 具備為臨床提供 24 小時服務的能力，滿足臨床工作需要，無非法自采、自供血液行為。4.18.2.1 輸血科（血庫）人員結構、房屋設施和儀器設備均符合規定要求。

責任科室：輸血科。【C】

1.根據醫院的功能任務設臵輸血科（血庫），與臨床科室診療需求相稱。

2.工作人員具備輸血、檢驗、醫療、護理等專業知識，并接受相關理論和實踐技能的培訓和考核。

3.工作人員無影響履行輸血專業職責的疾病或者功能障礙。

4.房屋設臵遠離污染源，靠近手術室和病區，采光明亮、空氣流通，布局應符合衛生學要求，污染區與非污染區分開，至少設臵入庫前血液處置室、血液標本處理區、儲血室、發血室、相容性檢測實驗室，有必要的消毒設施。

5.必備基本設備：2℃～6℃儲血專用冰箱、-20℃以下儲血漿專用低溫冰箱、2℃～8℃試劑儲存專用冰箱、2℃～8℃標本儲存專用冰箱、血小板保存箱、專用血漿解凍箱（溶漿機）、血型血清學離心機、專用取血箱、恒溫水浴箱、標本離心機、顯微鏡、計算機及信息管理系統等。

6.血液保存環境條件符合規定。【B】符合“C”，并

1.輸血科（血庫）負責人具有副主任職稱以上資格，從事臨床輸血治療工作五年以上，有豐富的輸血相關臨床專業知識及管理能力。

2.建筑與設施符合《GB19489-2004實驗室生物安全通用要求》，業務區域與行政區域分開，用房面積達到相關要求。【A】符合“B”，并

輸血科獨立設臵，人員數量符合規定要求（人床比例為1:80～120或人與年發血量比1:1000U）。4.18.2.2 具備為臨床提供 24 小時供血服務的能力，滿足臨床工作需要。【C】

1.與指定供血單位簽訂供血協議。

2.有血液庫存量的管理要求，能24小時為臨床提供供血服務。3.有應急保障（通信、人員、交通）。

4.無非法定渠道用血和自采、自供血的行為。5.有輸血信息管理系統。【B】符合“C”，并 有急救用血的應急協調機制。【A】符合“B”，并

定期（至少每半年一次）評價臨床醫師對供血管理工作滿意程度。

4.18.3 加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應證，促進臨床安全、有效、科學用血。4.18.3.1 嚴格掌握輸血適應證，用血合理。【C】

1.醫院對輸血適應證有嚴格管理規定，定期評價與分析用血趨勢。

責任科室：醫務科。

2.醫務人員掌握輸血適應證相關規定，用血合理。

責任科室：臨床各輸血科室。【B】符合“C”，并

職能部門會同輸血科（血庫）對各臨床科室（如各手術科室、急診科、血液科等主要用血部門）合理用血，落實輸血適應證的規范要求進行督導檢查，對存在問題督促整改。

責任科室：醫務科、輸血科。【A】符合“B”，并

合理用血相關評價指標（如輸血申請、用血適應證合格率、成分輸血比例、自體輸血率等）均達到相關標準。

責任科室：醫務科、輸血科、臨床各輸血科室。4.18.3.2 開展對臨床醫師輸血知識的教育與培訓，促進臨床合理用血。

責任科室：醫務科、科教科。【C】

1.為臨床醫師、護士提供輸血知識的教育與培訓，每年至少一次。

責任科室：醫務科、科教科。

2.醫院有規定將臨床醫師合理用血的評價結果用于個人業績考核與用血權限認定。

責任科室：醫務科。【B】符合“C”，并

1.各臨床科室每月對醫師合理用血情況進行評價。

責任科室：臨床各輸血科室。

2.臨床科室將醫師合理用血的評價結果用于個人業績考核。

責任科室：臨床各輸血科室。

3.輸血科（血庫）每月對醫師合理用血情況進行評價。

責任科室：輸血科。【A】符合“B”，并

職能部門每季度對各臨床科室及醫師合理用血情況進行評價，并用于科室質量管理評定和醫師個人用血權限的認定。

責任科室：醫務科。

4.18.4 開展血液全程管理，落實臨床用血申請審核制度，履行用血報批手續，執行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發放管理。4.18.4.1 有用血申報登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存的制度。【C】

1.有用血申報登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存及相容性檢測的制度，服務項目經衛生行政部門核準。

（1）血液的出入庫記錄完整率為100%。（2）供、受血者血型復查率為100%。（3）血液有效期內使用率為100%。

（4）用血的申請單、發血單、輸血記錄格式規范、書寫規范、信息記錄完整。

（5）臨床用全血或紅細胞超過10U履行報批手續，需經輸血科（血庫）醫師會診，由科主任簽名后報醫務科批準（急診用血除外）。

責任科室：醫務科、輸血科。

2.使用檢測技術為核準可適用的檢測技術。

責任科室：輸血科。【B】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。職能部門按照制度和流程落實監督檢查，并有改進措施。

責任科室：醫務科、臨床各輸血科室。【A】符合“B”，并

職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。

責任科室：醫務科。4.18.4.2 有輸血前的檢驗和核對制度，實施記錄及時、規范，并保存。

【C】

1.有輸血前的檢驗和核對制度，實施記錄及時、規范，且保存。

（1）凡遇輸血史、妊娠史或短期內需要接受多次輸血的患者，應告知患者，并建議篩選不規則抗體。

（2）按照要求規范開展輸血前檢驗項目：血型（包括 RhD）交叉配血、輸血感染性疾病免疫標志物等指標。

（3）交叉配血必須采用能檢查不完全抗體的介質或實驗方法。

（4）血液發出后，受血者和獻血血標本于2℃～6℃保存至少7天。

（5）輸血前，兩名醫護人員再核對交叉配血報告單及血袋各項內容，執行雙人、雙核對、簽字制度。

責任科室：輸血科、臨床各輸血科室。2.臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100%。

責任科室：臨床各輸血科室。【B】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。

責任科室：臨床各輸血科室。【A】符合“B”，并

職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。

責任科室：醫務科。4.18.4.3 醫院有緊急用血預案，并能得到落實。

【C】

1.醫院有緊急用血預案，有具體保障措施。（1）有緊急用血的應對預案文件。（2）有關鍵設備故障的應急措施。

責任科室：輸血管理委員會、醫務科、輸血科。2.相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。

責任科室：輸血管理委員會、醫務科、輸血科、各相關科室。【B】符合“C”，并

輸血科（血庫）能按照制度和流程要求檢查落實情況，并有持續改進措施。

責任科室：輸血科。【A】符合“B”，并

通過訪談（急診科、手術室、產房等部門），證實緊急用血的執行情況（重點夜間、節假日），與醫院規定的要求保持一致。

責任科室：急診科、手術室、產房等部門、臨床各輸血科室。4.18.5 開展血液質量管理監控，制訂、實施控制輸血嚴重危害（SHOT）（輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效）的方案，嚴格執行輸血技術操作規范。4.18.5.1 有血液貯存質量監測規范與信息反饋的制度。（★）【C】

1.有血液貯存質量監測規范與信息反饋的制度。（1）有計算機管理設施用于血液管理。

（2）有血液出入庫的核對領發的登記制度，工作記錄等資料保存完整（電子文檔有安全備份）。

責任科室：輸血科。

2.使用血液存放環境符合規定，有監測記錄。

（1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標識明顯。（2）儲血冰箱有不間斷的溫度監測與記錄。（3）血液保存溫度和保存期符合要求。（4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。

（5）貯血冰箱定期進行細菌監測，記錄保存完整。

責任科室：輸血科。3.輸血器械符合國家標準，“三證”齊全。

責任科室：器械科。

4.血袋按規定保存、銷毀，有記錄。

責任科室：輸血科。

5.一次性輸血耗材進行無害化處理，有記錄。

責任科室：輸血科。【B】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求，檢查落實情況，對存在問題及時整改。

責任科室：輸血科、器械科。【A】符合“B”，并

職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。

責任科室：醫務科。

4.18.5.2 對血庫領出血液進行檢查核對。（★）【C】

1.按照規定的流程檢查從血庫領出血液，做到準確無誤。（1）按規定檢查從血庫領取的血液必須核對已和受血者作過交叉配血試驗的血袋，并確認受血者是否正確。

（2）血液發出前，必須書面確認用于輸血的血液，及供血者和受血者的血型無誤。

（3）血液發出前，還要檢查全血和成分血是否發生溶血、是否有細菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異常現象。

責任科室：輸血科、臨床各輸血科室。

2.由輸血科發血者和臨床科室領血者共同按規定流程執行核對。

責任科室：輸血科、臨床各輸血科室。【B】符合“C”，并

輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。

責任科室：輸血科、臨床各輸血科室。【A】符合“B”，并

職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。

責任科室：醫務科。4.18.5.3 有臨床輸血過程的質量管理監控及效果評價的制度與流程。【C】

醫院有輸血前和輸血期間的血液管理制度：

（1）醫院要有明文規定流程確保患者在確認過程中、輸血前、輸血中和輸血后的監測中的安全。

責任科室：醫務科、護理部。

（2）輸血前須準確核實受血者和所用血液，而且必須于輸血前在患者的床旁進行，必須有記錄。由兩名工作人員來核對。

責任科室：護理部、臨床各輸血科室。（3）明確規定從發血到輸血結束的最長時限。

（4）制定使用輸血器和輔助設備（如血液復溫和細胞過濾器）的操作規范與流程。

責任科室：輸血科。

（5）若使用血液復溫系統在溫度超出允許范圍時，要用報警來提醒使用者。

責任科室：醫務科、輸血科。

（6）明確規定只有法規明確可以加到血液中的藥物或已有證據表明加到血液中是安全的、不會對血液成分造成不良影響的某種藥物才可以加到血中，否則，一般只有0.9%的氯化鈉可以加到血液或血液成分中。

責任科室：醫務科。

（7）為患者輸血的護士須經輸血過程的全方位培訓。

責任科室：護理部。

（8）輸血前、輸血中和輸血后要全程監測患者，以及時發現輸血不良反應的征兆，記錄在病歷中。

責任科室：臨床各輸血科室。

（9）輸血操作者的姓名、輸血時間、輸用的血液成分類型和數量、監測患者的證據，以及任何輸血不良反應都要記錄在病歷中。

責任科室：臨床各輸血科室。【B】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。

責任科室：臨床各輸血科室。【A】符合“B”，并

職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。

責任科室：臨床各輸血科室。4.18.5.4 有控制輸血感染的方案與實施情況記錄。【C】

1.有控制輸血感染的方案：

（1）有落實控制輸血感染方案的執行記錄。（2）有報廢血液處理的制度與流程，并記錄。

（3）開展輸血感染疾病的登記、報告和調查處理工作制度和執行記錄。（4）有輸血感染疾病登記、報告等相關制度，登記記錄規范、完整。（5）受血者輸血前按照相關規定對經血液傳播病原體的檢查達100%。（6）對輸血感染病例進行調查與處理，記錄符合規定。

（7）當引起或可能已經引起輸血傳播性疾病時，要有通知血站并隨訪的制度與流程。還應說明是如何通知和隨訪輸入了可能有傳染性疾病血液的受血者。

責任科室：醫務科、輸血科、感控科、臨床各輸血科室。【B】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求，檢查落實情況，對存在問題及時整改。

責任科室：臨床各輸血科室。【A】符合“B”，并

職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。

責任科室：醫務科。4.18.5.5 有輸血不良反應及其處理預案，記錄及時、規范。（★）【C】

1.有輸血不良反應及其處理預案，記錄及時、規范。

（1）監測輸血的醫務人員經培訓，能識別潛在的輸血不良反應癥狀。（2）有確定識別輸血不良反應的標準和應急措施。

（3）發生疑似輸血反應時醫務人員有章可循，并應立即向輸血科和患者的主管醫師報告。（4）一旦出現可能為速發型輸血反應癥狀時（不包括風疹和循環超負荷），立即停止輸血，并調查其原因。要有調查時臨床及時處理患者的規范。

（5）輸血科應根據既定流程調查發生不良反應的原因，確定是否發生了溶血性輸血反應。立即查證：

1）患者和血袋標簽確認輸給患者的血是與患者進行過交叉配血的血。2）查看床旁和實驗室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯。

3）肉眼觀察受血者發生輸血反應后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標本應和受血者輸血前的標本進行比較。

4）用受血者發生輸血反應后的標本做直接抗人球蛋白試驗。

（6）實驗室應制定加做其他相關試驗的要求，以及做相關試驗的標準。（7）輸血科主任負責解釋上述試驗結果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。

（8）當輸血反應調查結果顯示存在血液成分管理不當等系統問題時，輸血科主任應積極參與解決。（9）輸血后獻血員和受血者標本應依法至少保存7天，以便出現輸血反應時重新進行測試。（10）職能部門會同輸血科對輸血不良反應評價結果的反饋率為100%。

責任科室：醫務科、輸血科、護理部、臨床各輸血科室。2.輸血科（血庫）應根據既定流程調查發生不良反應，有記錄。

責任科室：輸血科。

3.由輸血科（血庫）主任對相關人員進行確定識別輸血不良反應的標準和應急措施的再培訓與教育。

責任科室：輸血科。

4.相關人員知曉本崗位的履職要求。

責任科室：輸血科。【B】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。有職能部門對相關人員進行培訓與教育后考核的記錄。

責任科室：醫務科、臨床各輸血科室。【A】符合“B”，并

職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。

責任科室：醫務科。

4.18.6 落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質量管理，確保輸血安全。4.18.6.1 落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質量管理，確保輸血安全。【C】

有輸血相容性檢測的管理制度與程序。

責任科室：輸血科。【B】符合“C”，并

有相容性檢測實驗質量管理制度與程序。

責任科室：輸血科。【A】符合“B”，并

相關人員均知曉本崗位職責，并由專人負責。

責任科室：輸血科。4.18.6.2 開展室內質量控制，參加輸血相容性檢測室間質評。【C】

建立和實施與檢測項目相適應的室內質量控制流程，應包括：（1）質控品的技術規則定義。（2）質控品常規使用前的確認。（3）實施質控的頻次。

（4）質控品檢測數據的適當分析方法。（5）質控規則的選定。

（6）試驗有效性判斷的標準。

（7）失控的判定標準、調查分析、處理和記錄。

責任科室：輸血科。【B】符合“C”，并

1.參加本地區的室間質量評價機構組織的輸血前相關血液檢測室間質量評價，成績合格。2.參加室間質量評價應當按常規檢測方法與常規檢測標本同時進行，不得另選檢測系統，保證檢測結果的真實性。3.輸血科對于室內失控項目和室間質量評價不合格的項目，及時查找原因，采取糾正措施。

責任科室：輸血科。【A】符合“B”，并

參加省級室間質量評價機構組織的輸血前相關血液檢測室間質量評價，成績合格。

責任科室：輸血科。

4.18.7 輸血前向患者、家屬或授權委托人告知輸血的目的和風險，并簽署“輸血治療同意書”。4.18.7.1 準備輸血的患者必須檢查血型及感染篩查。【C】

按照衛生行政部門的規定，有對準備輸血的患者進行檢查血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體）的相關規定。

責任科室：臨床各輸血科室。【B】符合“C”，并

醫務人員熟悉并執行該規定。

責任科室：臨床各輸血科室。【A】符合“B”，并 該規定執行率100%。

責任科室：臨床各輸血科室。4.18.7.2 由醫師向患者、家屬或授權委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風險和利弊及可選擇的其他辦法。【C】

1.有相關規定要求醫師向患者、近親屬或授權委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風險和利弊及可選擇的其他辦法，并記錄在病歷中。

（1）取得患者與法定代理人知情同意，簽署“輸血治療同意書”。（2）同意書中可明確同意輸血次數。（3）《輸血治療知情同意書》入病歷保存。

（4）無近親屬、授權委托人簽字、無自主意識患者的緊急輸血，以患者最大利益原則決定輸血治療，并報醫院職能部門或主管領導同意、備案，并記入病歷。

責任科室：醫務科、臨床各輸血科室。

2.醫院對特殊情況下的緊急輸血有相關規定與批準流程。

責任科室：醫務科。【B】符合“C”，并

醫務人員熟悉并執行該規定。

責任科室：臨床各輸血科室。【A】符合“B”，并

輸血治療知情同意書簽署率100%

責任科室：臨床各輸血科室。

第四篇：輸血質量管理與持續改進

輸血質量管理與持續改進

（四）主要專業部門質量管理與持續改進

330

11．輸血質量管理與持續改進

（一）落實《中華人民共和國獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術規范》等有關法律和規范。設立臨床輸血管理委員會。

（二）設立輸血科或血庫，具備為臨床提供24小時服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。

（三）嚴格掌握輸血適應癥，根據臨床用血需求制定合理的用血計劃和安全儲血量，確保搶救和急診用血。根據供血單位血液預警信息，協調臨床用血；開展對醫務人員輸血知識的教育與培訓，開展自體血回輸的臨床應用，促進臨床安全、合理、科學用血。

（四）開展輸血質量全程監控，制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執行輸血技術操作規范。

（五）落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續，執行輸血前核對和相容性檢測制度，做好血液入庫、貯存和發放管理。

（六）輸血前向患者及其家屬告知輸血的目的和風險，并簽署“輸血治療同意書”。

（七）有臨床用血前評估和用血后效果評價制度，并組織實施。

（八）科主任與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，開展室內質控，參加省級或國家級臨床輸血相容性檢測室間質評，定期評價質量，促進持續改進。

23、建立輸血標本采集流程，執行輸血前核對制度。（★）1．有采集血標本的流程。

2．采集完成后必須核對標本標識與受血者是否相符。

3．輸血前，按照規定的流程檢查從輸血科領出血液，做到準確無誤。

（1）血液發出前，必須核對用于輸血的血液，其標簽標記的血型與受血者的血型無誤。（2）按規定檢查領取的血液必須與輸血記錄單相符，確認受血者是否正確。（3）血液發出時必須附相容性檢測的記錄。

（4）血液發出前，還要檢查全血和成分血是否發生溶血、是否有細菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異常現象。

4．由輸血科發血者和臨床科室領血者共同按規定或流程執行核對。5．有相關流程的培訓與教育，并有記錄。

6.輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。

7、職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效

24、有血液貯存質量監測與信息反饋的制度。（★）1．有血液貯存質量監測與信息反饋的制度。2．使用血液存放環境符合規定，有監測記錄。

（1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標識明顯。（2）儲血冰箱有不間斷的溫度監測與記錄。（3）血液保存溫度和保存期符合要求。（4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。（5）貯血冰箱定期進行細菌監測，記錄保存完整。3．輸血器械符合國家標準，“三證”齊全。4．血袋按規定保存、銷毀，有記錄。5．一次性輸血耗材進行無害化處理，有記錄。

6.科室能按照制度和流程要求，檢查落實情況，對存在問題及時整改。

7、職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。

25、有臨床輸血過程的質量管理監控及效果評價的制度與流程。（★）1．醫院有輸血全過程的血液管理制度。

（1）醫院有明確規定的流程，確保患者輸血過程中的安全。

（2）輸血前在患者的床旁由兩名工作人員準確核對受血者和血液信息。（3）明確規定從發血到輸血結束的最長時限。

（4）制定使用輸血器和輔助設備（如血液復溫）的操作規范與流程。（5）在血液輸注過程中不得添加任何藥物。

（6）輸血中要監護輸血過程，及時發現輸血不良反應及時處理。（7）輸血全過程的信息應及時記錄于病歷中。

（8）科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。（29）職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。.26、有控制輸血嚴重危害（SHOT）的方案與實施情況記錄。（★）1．有控制輸血嚴重危害（SHOT）的預案，記錄及時、規范。（1）監測輸血的醫務人員經培訓，能識別潛在的輸血不良反應癥狀。（2）有確定識別輸血不良反應的標準和應急措施。

（3）發生疑似輸血反應時醫務人員有章可循，并應立即向輸血科和患者的主管醫師報告。（4）一旦出現可能為速發型輸血反應癥狀時（不包括風疹和循環超負荷），立即停止輸血，并調查其原因。要有調查時臨床及時處理患者的規范。

（5）輸血科應根據既定流程調查發生不良反應的原因，確定是否發生了溶血性輸血反應。立即查證：

1）患者和血袋標簽確認輸給患者的血是與患者進行過交叉配血的血。2）查看床旁和實驗室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯。

3）肉眼觀察受血者發生輸血反應后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標本應和受血者輸血前的標本進行比較。

4）用受血者發生輸血反應后的標本做直接抗人球蛋白試驗。

（6）實驗室應制定加做其他相關試驗的要求，以及做相關試驗的標準。（7）輸血科主任負責解釋上述試驗結果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。

（8）當輸血反應調查結果顯示存在血液成分管理不當等系統問題時，輸血科主任應積極參與解決。

（9）輸血后獻血員和受血者標本應依法至少保存7天，以便出現輸血反應時重新進行測試。（10）職能部門會同輸血科對輸血不良反應評價結果的反饋率為100%。2．相關部門應根據既定流程調查發生不良反應，有記錄。

3．相關部門對相關人員進行確定識別輸血不良反應的標準和應急措施的再培訓與教育。4．科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。5．有職能部門對相關人員進行培訓與教育后考核的記錄。6．有血液輸注無效的管理措施。7．有輸血傳染性疾病的管理措施和上報制度

8．相關醫務人員熟悉輸血嚴重危害（SHOT）方案、處置規范與流程，知曉率100%。9．職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。4．20．3．2

11．輸血質量管理與持續改進

（1）落實《獻血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》等有關規定

51．輸血科獨立設置，布局流程合理；

2．根據《獻血法》、《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》等法律法規，制定相關制度，職責明確，管理到位。

1．輸血科無獨立設置不得分，布局流程不合理扣 1 分；

2．無制度或制度不落實各扣2分；

（2）具備為臨床提供24小時供血服務的能力，滿足臨床需要 3 1．根據臨床用血量，保證最佳庫存量（約為周用血量的50%），滿足臨床需要；

2．實行每周七天每天24小時供血服務，值班人員在崗在位。

1．查實際庫存血情況，不符合要求扣1分；

2．查值班表和交接班記錄，無獨立值班扣1分。

（3）建立質量監測、考核和信息反饋制度 5 1．每季度召開輸血管理委員會會議，研究輸血管理和輸血質量控制等工作；

2．建立和健全質量監測體系，開展室內質控和室間質評；

3．發血留樣必須保留七天、報廢血液處理符合規定。

1．查輸血管理委員會會議記錄，無定期開展工作扣1分；

2．查質量考核方案和實施細則，無方案扣1分，查考核資料，不落實扣1分；輸血科檢驗項目無開展室內質控或室間質評扣1分；

3．發血留樣未保留七天,扣1分，報廢血液處理不符合，扣1分。

（4）制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執行輸血技術操作規范，執行輸血前檢驗制度 1．制定控制輸血感染方案，符合醫院感染管理標準；

2．落實醫院感染控制具體措施，定期檢查，發現問題及時整改；

3．制定并嚴格執行輸血技術操作規范；

4．開展輸血不良反應檢測；服務，值班人員在崗在位；

5.制定并嚴格執行輸血前檢查制度。1．控制輸血感染方案不符合醫院感染管理標準扣1 分；

2．查輸血感染控制的執行情況和輸血感染登記，無定期檢查和改進措施各扣1分；

3．未制定輸血技術操作規范不得分，不完善的扣1分。抽查輸血科人員對輸血技術操作的掌握情況，未掌握1人扣1分；操作不規范1人扣0.5分；

4．查輸血不良反應監測回報單，沒有的扣1分；

5.沒有制定和執行輸血前檢查制度，扣1分。

（5）掌握輸血適應證，科學、合理用血，開展自體血回輸的臨床應用 3 1.建立臨床輸血申請、用血審核、會診及受血者簽輸血同意書制度，嚴格掌握輸血適應癥，適應癥合格率≥90%；

2.積極開展成份輸血，成份輸血率≥85%；

3．積極開展自體血回輸，建立相關制度，制定適應癥范圍。

1.查20份用血的病歷、用血申請、輸血同意書、用血批準書、輸血適應證等情況，1項不合格扣0.5分；輸血適應癥合格率每降低2%扣有關科室1分；

2.成分輸血每降低2%扣1分；

3.未開展自體血回輸扣1分。

第五篇：麻醉管理與持續改進目錄

麻醉管理與持續改進目錄

4.7.1實行麻醉醫師資格分級授權管理制度與規范，有定期能力評價與再授權的機制。4.7.1.1.1、有麻醉醫師資格分級授權管理相關制度與程序。

2、各位麻醉醫師資格與授權（表格式）

3、麻醉醫師獨立開展麻醉級別匯總表

4、各位麻醉醫師技術資格證書復印件 4.7.1.2

1、定期對麻醉醫師執業能力評價與再授權的制度

2、麻醉醫師定期執業能力評價與再授權的檔案資料。

3、各位麻醉醫師執業能力評價表：合格學歷，年資，職稱，技術專長 4.7.1.3

1、理論培訓班：名稱、參加醫師名單

2、技能培訓班名稱（選拔進修），參加醫師名單

3、心肺腦復蘇指南及具體內容

4、麻醉科臨床醫師培訓計劃 5、2014年麻醉科質量與安全培訓計劃 4.7.1.4

1、麻醉科人員材料表（包括姓名、年齡、學歷、職稱）2.各級醫師崗位職責

3.科主任及護士長技術職務證書及復印件

4.7.2實行患者麻醉前病情評估制度，制訂治療計劃/方案，風險評估結果記錄在病歷中。4.7.2.1 1.麻醉前評估制度

2.麻醉前訪視制度 4.7.2.2

1、醫院制定麻醉計劃制度

2、麻醉師術前訪視制度

3、麻醉前準備及術前預核制度

4、麻醉方式變更制度

5、科室回顧總結、職能部門履行監管職責的記錄 4.7.3患者麻醉前的知情同意，包括治療風險、優點及其他可能的選擇，并簽署知情同意書。4.7.3.1 麻醉前知情同意制度

4.7.4執行手術安全核查，實施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。4.7.4.1

1、手術安全核查制度

2、手術安全核查表

3、麻醉記錄書寫規范

4、質控人員記錄，職能部門檢查、反饋記錄 4.7.4.2

1、麻醉過程中的意外與并發癥處理規范與流程

2、主管部門履行監管，進行分析、評價、總結記錄 4.7.4.3

1、麻醉效果評定的規范與流程

2、科室對麻醉效果資料進行分析、評價、總結記錄 4.7.5設致麻醉復蘇室，以保證病人安全。全身麻醉后的復蘇管理措施到位，實施規范的全程監測，記錄麻醉后患者的恢復狀態，防范麻醉并發癥的措施到位。4.7.5.1

1、全麻患者復蘇管理措施及流程

2、麻醉恢復室的管理制度

3、相關培訓

4、設施、設備維護記錄 4.7.5.2

1、全身麻醉患者Steward評分

2、職能部門檢查反饋記錄

4.7.6建立術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮痛治療管理的規范與流程，應按醫囑執行。4.7.6.1

1、術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮痛治療規范

2、相關培訓

3、職能部門檢查、反饋記錄

4.7.7建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴格掌握術中輸血適應證，合理、安全輸血，合理安全用血。4.7.7.1

1、手術中輸血制度及流程

2、麻醉科-輸血科溝通流程

3、臨床輸血評估及輸血效果評價制度

3、自體輸血（或放血）治療知情同意書

4、職能部門檢查、反饋記錄

4.7.8科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，能用麻醉與鎮痛質量和安全管理規章、崗位職責、各類麻醉技術操作規程、質量與安全指標來確保患者麻醉安全，定期評價質量，促進持續改進。4.7.8.1

1、科室質量與安全管理小組 4.7.8.2科室計劃 4.7.8.3

1、麻醉科醫療質量考核評分標準

2、麻醉科質量與安全管理制度 4.7.8.4

1、麻醉質量數據庫統計表

2、麻醉質量安全報告

3、職能部門對數據庫評價、分析、總結記錄及持續改進