第一篇：績效考核與持續改進

新發現考核制度

一、為了更好的引導員工行為，加強員工的自我管理，提高工作績效,發掘員工潛能，同時實現員工與上級更好的溝通，創建一個具有發展潛力和創造力的優秀團隊，推動公司總體戰略目標的實現。為了更確切的了解員工隊伍的工作態度、個性、能力狀況、工作績效等基本狀況，為公司的人員選拔、崗位調動、獎懲、培訓及職業規劃等提供信息依據。

二、適用范圍，效考評主要是對全體正式員工進行的定期考評，適合公司所有已轉正的正式員工。新進實習員工、競爭上崗的見習員工、轉崗、晉升、降職等特殊階段員工的考評另行制定，不適合此考評，但可以引用績效考評結果的客觀數據信息，作為決策的依據。

三、考評分類及考評內容

根據考評崗位不同，分類：一線員工管理人員，分別進行績效考評，二者的考核范圍和側重點不同。

1、一線員工績效考評

（1）一線員工包括：營業員、總臺服務員、禮賓員、收銀員、舊金回收員、顧客關系員、交易員等在賣場工作的普通員工；

（2）一線員工半年考評一次，每年底綜合考評一次。

（3）考評方法有：百分考評匯總成績，顧客意見調查意見匯總，典型事件加減分，對工作完成情況進行評定，民主評議、銷售完成率、工作計劃完成和工作目標達成評定等

（4）品行考評(占績效考評總成績的30%)

①行為品格（10%）：百分考核記錄情況考評員工遵章守紀

星級服務規范履行情況、顧客意見調查結果匯總考評員工服務行為，顧客表揚加分，顧客投訴扣分。滿意加1分，不滿意減1分

（注意：因調查次數多少不同，加減分不機率不等現象，為此要記錄調查次數折平均折合后才具有可比性）

②工作態度（10%）：遲到、早退、事假、加班等考評員工出勤、加班情況；每一次扣一分或每請事假一天扣一分，病假不扣分，為更好地完成工作主動加班一次加1分，任勞任怨服從計劃外工作安排一次加1分。

合作精神非曲直各項工作任務協作配合性尤其是臨時性工作任務主動積極承擔加1分，無故推卸減1分（典型事件加減分，或定期進行民主評議）③精神面貌和心理素質（10%）：員工日常言行表現，如是否主動為公司聲譽作正面宣傳、是否正確理解并宣傳公司政策考評員工是否熱愛公司，是否支持公司的各項政策方針。（關鍵事件加減分）

員工的日常工作狀態，對待同事的態度考評員工的精神面貌和心理素質。（針對典型事件加減分，或定期進行民主評議，要防止只扣分不加分，防止對不良行為過于敏感而對積極優良行為卻感知不到）

注意：品行考評分數記錄只累計，不在日常工資表中直接體現，只作為考評本期考評原始數據依據。各部門主管在記錄員工日常表現時一定要分清，不要重復獎懲。

（5）業績考評（占績效考評總成績的70%）

①銷售業績（40%）：平均銷售任務完成率；換算成40分制。

②工作職責履行情況（10%）：有失職行為減分，按要求高效高質量完成本職責工作或其他臨時性工作加分。不間斷記錄，每月評一次。半年匯總一次并進行完全評定一次。（要多獎勵，多加分，多給員工肯定鼓勵員工不斷能力提高工作質量和效率）

③臨時工作任務執行情況（10%）：交給員工的臨時性工作任務執行效果，由任務布置人負責評定，每次大型活動或任務結束評一次，或每月部門主管評一次。（依據04年下發的《關于大型活動組織的規定和要求》對所有參與活動組織工作的人員進行表現記錄）

④業務技能測試（10%）：部門組織的各項較重要的考試和測試成績，換算成百分制平均分。（由部門出題、組織，人力資源部監督執行。測試成績人力資源部備案）

注：非營業員崗位：“工作職責履行情況”占30%，“臨時工作任務執行情況”占20%，“業務技能測試”成績占20%。

3、管理人員績效考評

（1）管理人員主要是公司在崗的正式任命的主辦級以上（含主辦）管理人員。

（2）考評周期：一年考評一次，每個月匯總各項評定成績。

（3）考評方法：百分考評匯總成績、典型事件加減分、部門工作計劃制定和總結評定、對部門工作計劃完成和目標達成情況，下屬員工表現和總體考評成績、每年一次的民主評議或兩票制考核等。

（4）品行考評（占績效考評總成績的30%）

①言行品格(10%)：從百分考評記錄考評管理人員遵章守紀和自我約束能力。

從言語行為、向員工宣講公司政策、指導教育等典型事件考評管理人員是否支持和正確宣貫公司制度政策，能否正確教育、引導員工行為。

②職業素質(10%)：（年度評議一次，上級評、下級評、同級評等）u行政部辦公室——平衡、謹慎、可靠、謙虛、守時、親切、寬容；u人事部——公正、高尚、慎重、誠實、敏銳、親切、善勸等；

u銷售經營部——主動、熱情、靈活、敏銳等；

u市場企劃部——機警、遠見、信心、勇敢、進取、創新、應變等；u財務部——認真、細致、嚴謹、智慧、開源、條理等；

u企管部——靈活、熱情、愛心、溫善、耐心、節儉、善勸等

③工作態度(5%)：遲到、早退、事假等考評員工出勤情況；每一次扣一分或每請事假一天扣一分。關鍵時刻能組織員工加班加點完成任務加1分，關鍵時刻斤斤計較耽誤工作進展扣1分。

部門間、同事間工作協調配合情況考評管理人員的工作協作性和責任感。（典型事件加減分，或定期進行民主評議）

④精神面貌(5%)：管理者日常言行表現，如是否積極主動為公司聲譽作正面宣傳、是否積極正確地宣貫公司各項方針政策是否自覺地向員工傳達一種積極的精神狀態。

日常工作狀態，對待同事和下屬的態度、特殊時期的表現等

考評管理人員的精神狀態和心理素質。

考評方法：針對典型事件加減分，或定期進行評議

（5）業績考評（占績效考評總成績的70%）

①部門工作安排與分配（10%）——考評管理人員的工作統籌安排能力，（由企管部評準時性，由總區域高層領導評定計劃和目標的質量，部門主管自評，下屬評定其工作分配的合理性和科學性）

②部門工作職責的履行情況和部門工作績效的改進情況（20%）——考評管理人員對本部門工作職責的把握、管理能力和對部門工作的改進能力。（上級領導評、其他部門評、管理人員自評）

③部門各項工作計劃完成和目標達成情況（20%）——考評管理人員領導下屬對工作對公司的總體貢獻價值。（企管部根據監督情況進行評定，公司大例會進對各部的計劃完成情況進行評定）

④部門臨時工作任務的完成情況（5%）——考評管理人員在領導下屬員工完成臨時大型活動或任務的執行情況。（每一次大型活動結束由活動總負責人評定，高層領導對總負責人評定，同時進行典型事件記錄）

⑤下屬員工工作表現和考評成績（5%）——考評管理人員教育、指導、管理下屬員工的能力。（從部門違紀情況和下屬員工總體考評成績考評）

⑥各項財務指標考核（10%）——經營部門銷售指標、利潤指標和成本節約等，職能部室的成本控制和利用指標等，此項由財務部結合當期的實際情況，考慮外部因素后綜合評定。

⑦各項綜合能力評定——由直接上級對管理人員的分析決策能力、管理領導能力、組織協調能力、溝通表達能力等進行綜合評定。（此項評議在年底管理人員述職時進行評定，作為平時匯總分項成績的補充。）

⑧二票制考核：按公司二票制考核規定執行，即每年對所有管理人員進行一次員工和領導投票考核，員工投票達60%支持率和贊成率即通過第一票，通過第一票后進行第二票上級領導投票50%以上支持和贊成率即通過，兩票全通過后公司將下任命書。

注：最后兩項不作考評內容，只作管理人員述職二票制考核的參考成績。

四、績效考評具體執行步驟

1、每個月企管部提供員工百分考評情況，人力資源部對每人的百分考核進行分類、統計記錄；

2、人力資源部同時對員工病事假情況進行統計，定期進行換算成百分制；

3、日常工作中，每個部門主管，負責對本部門員工工作行為表現、典型事件進行記錄，并按規定進行加減分，部門主管和員工對工作計劃實施和目標達成情況進行評定。企管部負責收集資料信息上交人力部。

4、每半年人力資源部進行收集匯總百分考評、出勤情況、各部門三個月的記錄和評定表，每年七月初組織半年度的綜合考評，作為日常考評記錄成績的補充，占績效考評總成績的一小部分比例。

5、每年七月份人力資源部將各項成績按比例劃分，采取科學的折合方法，把員工的各項成績換算成可比較的百分制成績，并按一定的比例劃分出優秀、良好、中、差。

6、每年七月底，人力資源部把員工半年度的績效考評成績匯總上報，同時把每人成績反饋到部門和員工，要求各部門對員工進行績效改進的面談并提出改進計劃上報人力部（作為下半年考評的依據），注：績效改進面談期間同時也是“考核申訴期間”，具體按考核申訴規定執行。

7、每年八月初，人力資源部針對半年度的績效考評綜合成績，提出獎懲、薪級調整、崗位調動、人才儲備、培訓發展教育等各項結果處理建議方案報總經理審批。批準后具體實施。

8、每年底進行一次管理人員的二票制考核，同時進行全面的綜合的民主評議。作為管理人員日常考評記錄的補充，占管理人員績效考評總成績的一小部分比例。

9、每年底員工考評如半年度考評，再加上上半年績效考評成績，綜合后為員工全年的員工績效考評成績。

10、下一年的第一個月中旬完成年度考評，下旬完成成績匯總和信息反饋，第二個月提出獎懲、薪級調整、崗位調動、培訓發展教育、人力儲備等各項結果處理措施建議方案，批準后執行。

五、績效管理工作中各部門或管理人員的責任劃分

（一）人力資源部是績效管理實施監督和結果運用的部門，對考核制度、考核技術的科學性、實用性負責，為提高管理隊伍的績效管理能力負責。在績效管理的整個過程中，人力資源部具體擔負如下職責：

l提出公司統一要求的人事考核實施方案和計劃；

l宣傳公司的績效管理制度和計劃，公布考評的標準和與此相關的各項處理政策；

l為評估者提供績效考核方法和技巧的培訓與指導；

l收集各項考評原始資料信息，進行定期的匯總，為員工的考評成績提成信息反饋和改進建議。

l組織實施職能部室的績效考評，組織進行每年一次的二票制考核和年度的民主評議；

l監督各部門的績效管理按計劃和規定要求落實執行；

l針對考考核結果提出獎懲、晉升、降級、崗位調動、培訓等結果處理建議，并根據領導批示進行執行；

l收集考評評估意見，進行績效管理評估和診斷，不斷改進提高管理人員的績效管理水平；

l整理各各種考評資料并進行歸檔、備案、保存。

（二）績效管理的直接責任人是一線經理，即各部門的主管或經理。因為對每一個普通員工的績效管理和考評，是由部門主管或經理直接執行的。在績效管理的整個過程中，各部門的主管或經理主要擔負如下職責：

l設立本部門工作計劃和目標，并指導下屬作好各崗位的工作實施計劃和達成目標的標準要求；

l對下屬的品行導向和績效改進進行持續的溝通、指導和監督；

l按要求定期對自己和員工的工作表現和計劃目標達成情況進行記錄和評定，并定期上交人力資源部；

l為下屬員工提供績效考評結果反饋，并幫助下屬制定改進和提高實施計劃。l協助人力部門宣傳績效管理思想、制度及相關要求，同時客觀及時地反映本部門對績效考評等各方面的意見和建議。

（三）企管部按期向人力資源部提供百分考評、員工出勤情況記錄、各部門工作計劃或總結上交情況、各部工作計劃完成情況、公司大例會進對各部工作計劃完成情況的評定數據表等資料信息。

六、績效考核審訴制度

員工如果對績效管理和績效考評工作有重大疑義，可以在拿到績效反饋信息表的15天之內，向企管部或人力資源部提出申訴。企管部或人力資源部接到投訴后，雙方合作共同對申訴事件進行處理。

對申訴的處理程序如下：

1、調查事實：與申訴涉及的各方面人員核實員工申訴事項，聽取員工本人、同事、直接上級、部門總經理或主管副總經理和相關人員的意見和建議，了解事情的經過和原因，以使能對申訴的事實進行準確認定。

2、協調溝通：在了解情況、掌握事實的基礎上，促進申訴雙方當事人的溝通和理解，與申訴雙方當事人探討協商解決的途徑。

3、落實處理意見：將事實認定結果和申訴處理意見反饋給申訴雙方當事人和所在部門總經理、并監督落實。

七、績效管理和績效考評應該達到的效果

l辨認出杰出的品行和杰出的績效，辨認出較差的品行和較差的績效，對員工進行甄別與區分，使優秀人才脫穎而出；

l了解組織中每個人的品行和績效水平并提供建設性的反饋，讓員工清楚公司對他工作的評價，知道上司對他的期望和要求，知道公司優秀員工的標準和要求是什么？

l幫助管理者們強化下屬人員已有的正確行為，促進上級和下屬員工的有效持續的溝通，提高管理績效；

l公司的薪酬決策、員工晉升降職、崗位調動、獎金等提供確切有用的依據；l加強各部門和各員工的工作計劃和目標明確性，從粗放管理向可監控考核的方向轉變，有利于促進公司整體績效的提高，有利于推動公司總體目標的實現。

第二篇：16-績效考核與持續改進

十六、績效考核與持續改進

1、本項指標除項目安全管理體系外由公司編制。

2、項目安全管理體系可參照項目部安全保證體系修改編寫。

16.1績效評定

1、企業應每年至少一次對本單位安全生產標準化的實施情況進行評定，驗證各項安全生產制度措施的適宜性、充分性和有效性，檢查安全生產工作目標、指標的完成情況。

2、發生死亡事故后，應重新進行評定。

3、應將安全生產標準化工作評定報告向所有部門、所屬單位和從業人員通報。

4、應將安全生產標準化實施情況的評定結果，納入部門、所屬單位、員工安全績效考評。

16.2持續改進

1、應根據安全生產標準化的評定結果和安全預警指數系統，對安全生產目標與指標、規章制度、操作規程等進行修改完善，制定完善安全生產標準化的工作計劃和措施，實施PDCA循環，不斷提高安全績效。

2、安全生產標準化的評定結果要明確下列事項： 1）系統運行效果；

2）系統運行中出現的問題和缺陷，所采取的改進措施； 3）統計技術、信息技術等在系統中的使用情況和效果； 4）系統各種資源的使用效果；

5）績效監測系統的適宜性以及結果的準確性； 6）與相關方的關系。

第三篇：護理質量管理與持續改進

護理質量管理與持續改進

什么是護理質量管理？

護理質量管理是指按照護理質量形成過程和規律，對構成護理質量的各個要素進行計劃、組織、協調和控制，以保證護理服務達到規定的標準和滿足服務對象需要的活動過程。護理質量標準

護理質量管理首先必須確立護理質量標準，有了標準，管理才有依據，才能協調各項護理工作，用現代科學管理方法，以最佳的技術、最低的成本和時間，提供最優良的護理服務。

護理質量標準：

急救護理管理考核標準 病房管理質量標準 分級護理質量標準

護理安全管理質量考核標準 護理文書質量考核標準 優質護理質量考核標準 中醫特色護理質量考核標準

手術室、供應室、血液透析室、急診室護理質量標準

護理質量管理的意義：

護理質量是衡量醫院服務質量的重要標志之一。質量保證能提高患者的滿意度。

是護理管理者的中心任務，也是醫院護理工作的主要目標。護理質量管理的原則：

患者第一、預防為主、事實和數據化、以人為本，全員參與、質量持續改進。護理質量管理的目的：

通過對護理工作的監控，使護理人員在業務行為、思想職業道德等方面都符合客觀的要求和患者需要，使護理工作能夠以最短的時間、最好的技術、最低的成本，產生最優化的治療護理效果，保證患者安全，最終實現為患者提供優質服務的目的 護理質量管理目標

急救物品合格率100%（100分合格）優質護理服務病房覆蓋率100% 護理工作滿意度≥98% 基礎護理合格率≥95%（90分合格）

特護、一級護理合格率≥95%（95分合格）護理表格書寫合格率≥98%（95分合格）護理人員繼續教育合格率100% 護理人員“三基”考核合格率100%（90分合格）護理技術操作合格率≥95%（90分合格）護理人員參加考試考核人數達100% 開原中醫院護理質量管理組織結構

為了加強醫院醫療質量管理，進一步提升醫院護理服務質量，把好護理安全關，經研究決定成立2014年護理質控領導小組。

組

長 ： 副組長 ：

成員 ： 優質護理質控小組：分 組 情 況：

中醫護理質控小組：

病房管理、急救藥械質控小組：

換藥室、注射室、供應室、手術室、血透室質控小組： 護理文書質控小組：

分級護理、健康教育質控小組： 院內感染控制領導小組：

改進方案：護理質量改進方案

一、不斷完善醫院、病區、科室的質量控制小組及崗位職責。

二、不斷完善護理各項規章制度、操作規程、質量標準

三、認真組織對各項質量標準的學習、并落實。

四、護理各級質量控制組織認真履行職責，按計劃定期進行質量檢查，并用數據來說明。

五、加強重點環節和重點部門管理，定期進行專項檢查，不斷完善和改進

六、質量控制小組及時將檢查結果匯總，并上報科室及護理部。

七、護理部每月定期或不定期質量檢查，并召開評估會，反饋信息

八、針對檢查發現的問題進行分析，查找原因，對問題突出的科室下發整改通知，限期整改。

九、護理質量檢查結果作為科室進行持續質量改進的參考，對護士長管理的考核以及醫院獎、懲的參考依據。

十、鼓勵不良事件的主動上報

十一、加強護理人員規范服務的督查力度

護理部質控管理委員會職責

【工作職責】

1、負責全院護理質量控制管理。

2、制定全院護理管理目標，制定、完善各項護理質量標準。

3、制定并完成年、季、月、周質控計劃。

4、定期檢查、考核，對護理管理目標級各項標準落實情況進行追蹤并進行評價，體現質量持續改進。

5、匯總檢查結果，并向相關科室反饋考核結果。

6、進行根本原因分析，與臨床科室共同提出改進措施。

7、定期組織相關護理人員進行有關內容講課

質量管理委員會工作安排

【工作安排】

1、全院各護理單元每月至少有重點內容檢查一次；每季度全面檢查一次。

2、檢查內容包括：綜合檢查、重點檢查、夜班檢查和出院病歷檢查。

綜合檢查、考核內容：病房管理、安全管理、危重（一級護理）患者護理、基礎護理操作及急救操作、消毒隔離、急救物品管理、各種藥品管理、優質護理服務、患者健康教育、患者滿意度調查、各種護理文書檢查；手術室、供應室、急診室、血液透析室、門診各診室的質量控制；護理人員勞動紀律及規范服務等。

重點檢查內容：針對上一輪檢查中存在比較普遍的問題及護理質量管理委員會檢查發現的問題重點檢查；重點科室手術室、急診等重點部門重點檢查。

滿意度調查：根據不同科室制定滿意度調查表，全院每季度進行一次滿意度調查，出院病人滿意度調查。夜間護理質量：每日安排兩名護士長值班，檢查夜間護理質量。

護理文書檢查：每月到病案室檢查與科室現場抽查相結合的方式。

3、每月將檢查結果納入質控，在護士長例會上反饋檢查結果，制定改進措施，并落實改進情況。

4、每季度對科護士長及病區護士長的工作質量全面檢查一次。

5、每季度在護士長例會上進行護理不良事件分析，每半年全院護士講評。

6、年終匯總1年檢查結果，向醫院提供獎懲依據

病區質控組職責

【工作職責】

1、按照標準每月有計劃地對全病區的護理質量進行檢查。

2、科內存在問題及時反饋，提出改進措施。

3、定期匯總檢查結果，結合大科質控及護理部質控結果分析科室護理工作中存在問題，提出改進措施并落實。

病區質控組織工作安排

1、制定護理質控季度、月、周重點，并完成。

2、檢查內容同護理部質控組綜合檢查內容。

3、主要采取隨時檢查，隨時記錄的檢查方法；每周對每位護士工作至少檢查二次。

4、每周匯總自查結果，在護士晨會反饋，及時改進。

5、每月將大科質控組、護理部質控組檢查中存在問題，結合本科室實際情況，提出改進措施，并在全科護士會上反饋，確定下一步護理工作的重點。

6、每季度與科室質量改進小組共同對查對制度的執行情況、壓瘡高危患者、跌倒高危患者的風險評估情況、手術部位標識執行情況、危急值登記報告情況進行追蹤檢查，發現問題，進行根本原因分析，提出改進措施，體現持續質量改進。

7、對臨床開展的新技術、新業務、新項目做好相關人員培訓并登記記錄，制定相應護理常規，報護理部審批、備案。

質量管理活動

【工作職責】

1、掌握專項護理質量最新的信息，為護理質量管理提供參考依據。

2、針對專項護理質量進行縱向、深入的管理。

3、為護理部各項質量標準的制定、修訂提出參考意見。

4、發現專項護理質量存在的問題，進行根本原因分析，提出改進意見，體現持續質量改進。工作職責

5、組長職責：確立小組活動所預期達到的目標，制定活動計劃，指導每項活動，做好年終小結，負責小組成員的培養和調動，保證小組組織健康發展；完成各項工作，協調關系，資料整理，并為護士長出謀劃策；組員職責：小組成員服從組長的安排，積極參加各項活動。

質量管理獎懲辦法摘要

1、對合格的護理文書每份獎勵5元

2、全年科室病人滿意度達98%的按病人數每人次獎勵20元。

3、護理質控人員工作認真負責，全年無安全事故和重大護理糾紛，科室獎勵1000元，個人獎勵600元。

4、其它 獎懲辦法按醫院管理有關規定執行

護理質量管理模式

（一）PDCA循環管理（又稱戴明循環）1.概述

PDCA管理循環就是按照 計劃（plan）執行（do）檢查（check）

處理（action）4個階段來進行質量管理，并循環不止進行下去的一種管理工作程，由美國質量管理專家戴明提出 2.步驟

（1）計劃階段：計劃階段包括制定質量方針、目標、措施和管理項目等計劃活動。這一階段分為4個步驟：①調查分析質量現狀，找出存在的問題；②分析調查產生質量問題的原因；③找出影響質量的主要因素；④針對主要原因，擬定對策、計劃和措施。

（2）執行階段：執行階段是管理循環的第5個步驟。它是按照擬定的質量目標、計劃、措施具體組織實施和執行。

（3）檢查階段：是管理循環的第6個步驟。它是把執行結果與預定目標進行對比，檢查計劃目標的執行情況。在此階段，應對每一項階段性實施結果進行全面檢查，注意發現新問題、總結經驗、分析失敗原因，以指導下一階段的工作。

（1）大環套小環，互相促進：整個醫院是一個大的PDCA循環 小環支撐大環

（2）階梯式運行，每轉動一周就提高一步 各科室上報護理缺陷分析：

10個護理單元一季度共上報54起，60人次 上報護理不良事件1件 各科室上報護理缺陷分析：

1執行醫囑錯誤12例：包括漏簽名、醫囑未上治療單、皮試判斷結果后未在醫囑單上顯示結果、未皮試提前加藥等等

2用藥錯誤4例：包括提前配藥、漏擺藥未告知用藥不良反應和用法。3輸液卡未簽名、患者姓名填寫錯誤、未簽滴速、提前拔針等8例。

4院內感染方面4例包括換藥碗初步處理不規范、無菌包過期、未消毒的包放在無菌柜內、手術包忘貼標簽。

5基礎護理存在的問題6例 包括使用三腔二囊導尿管不規范導致漏尿、輸氧管折疊未及時發現影響給氧效果、手術病人未告知臥位和飲食等等。

6中醫護理方面4例包括發放中藥不及時、文書書寫未體現中醫特色。7其它16例 包括巡視病房不及時影響工作質量。

發生缺陷的原因分析

1人力資源較為緊張導致巡視病房不及時

2工作人員責任心欠缺，抱僥幸心理、工作馬虎、疏忽大意。3核心制度落實不夠，科室處罰不力。4質控人員履職不夠，督查不及時。

5工作人員基本功不扎實，操作錯誤中醫護理水平欠缺。

改進措施：

1、各科室定期整改，向護理部上報書面整改措施。

2、調相關科室頻頻出錯的員工離開護理崗位，對少數員工談話，并扣除當月質控獎勵基金。

3、召開質控分析會，發揮管理者的積極性

4、組織業務講課，加強“三基三嚴”訓練和學習，落實全年培訓計劃和質控目標。

第四篇：醫療質量管理與持續改進

醫療質量管理與持續改進

目 錄

第一部分：兒科醫療質量管理小組成員組成 第二部分：兒科醫療質量管理小組職責和制度 第三部分：兒科質量管理計劃及目標

第四部分：兒科質量管理小組每月自查與持續改進記錄

附1 兒科日常醫療質量管理與持續改進記錄表

附2 兒科每月醫療質量與安全工作匯總表 附3 兒科住院時間超過30天的上報表 附4 兒科病歷質量評價表

附5 兒科自查及醫院主管部門督查反饋及整改報告

第五部分：兒科對醫院各項醫療管理制度的培訓和整改措施 第六部分：兒科醫療質量控制情況總結

第一部分 兒科醫療質量管理組設置及成員

組長： 副組長： 質控員：

下設管理小組：

1.醫院感染監控小組

組長： 成員： 2.病案管理小組

組長： 成員：

3.應急突發衛生事件管理小組

組長： 成員： 4.護理質量管理小組

組長： 成員：

5.“三基三嚴”培訓及考核管理小組

組長： 成員： 6.抗菌藥物臨床應用管理小組

組長： 成員： 聯絡員： 7.行政管理小組

主任： 護士長： 科秘書： 8.藥事管理小組

組長： 成員： 9.單病種質量管理實施小組

組長： 質控員： 11.臨床路徑管理小組

組長： 個案管理員：

12.住院醫師規范化培訓小組

組長： 成員： 13.不良事件及糾紛預警小組

組長： 成員：

第二部分 兒科醫療質量管理職責和制度

醫療質量是兒科建設發展之本，高的醫療質量必然產生良好的社會和經濟效益。制定全程醫療質量控制方案，對于兒科創新技術特色，發揮人才優勢，確保醫療安全，實施標準化醫療質量管理起到重要作用。

一、兒科臨床質量控制的理念和意義

實行全面質量管理和全程質量控制。從患者就醫到完成醫療離院，建立包括門診、住院醫療和部分院外醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理日常工作，實施動態監控，保證質控措施落實。不斷修訂、強化、執行各項醫療規章制度和完善技術操作常規，如首診負責制度、三級醫師查房制定、會診制度和病例討論制度等，將醫護人員醫療行為引導到正確的診療方案之中。醫療質量控制小組對多因素影響與多項診療活動產生的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。

二、質量控制管理體系和職責

全程醫療質量控制系統人員組成可分為醫院醫療質量與安全管理委員會、兒科醫療質量控制小組，和各級醫務人員自我管理三級管理體系。

（一）兒科醫療質量控制小組

兒科醫療質量控制小組由科主任、護士長、副主任醫師和主治醫師組成，科主任是醫療質量管理工作的第一負責人。1.兒科醫療質量控制小組職責

（1）教育科室各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫療作風，改善服務態度，增強質量意識，保證醫療安全，嚴防差錯事故。

（2）審校科室內的醫療規章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。（3）掌握科室診斷、治療等醫療質量情況．及時制定措施，不斷提高醫療質量。（4）定期組織會議收集科室各質控小組成員反映的醫療質量問題，及時向醫院醫療質量與安全管理委員會反映并提出整改措施。

（5）結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、操作規范并組織實施。

（6）定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

（7）組織全科人員學習相關法律法規、診療操作規范，并組織醫師進行三基三嚴的培訓考核。

2.兒科醫務人員自我管理

在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫師負責制度、會診制度和病例討論制度等把關制度，確保醫療質量控制的正確實施。

（二）兒科各級醫師職責

1、門診醫師

（1）嚴格執行首診醫師負責制。

（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規范、準確。（4）合理檢查。

（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

（7）積極完成門診治療，反饋治療信息，使醫療工作流程通達。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫師應建議請上級醫師確診或收入院。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應收其住院，患者拒絕住院應履行簽字手續。

2、病房住院醫師

（1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。（3）按規定時間完成病歷書寫。（4）病歷書寫應完整、規范、不得涂改。

（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情應盡快完成肝、腎功能、CT和其他所需的專科檢查。

（6）按專科診療常規制定初步診療方案。（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規定時間及要求完成病程記錄（會診、醫患溝通、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄）。

（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。

（10）診療過程應遵守消毒隔離規定，嚴格無菌操作，防止醫院感染病例發生。若有醫院感染病例，及時填表報告。

（11）病人出院須經上級醫師批準，應注明出院醫囑并交代注意事項。

3、病房主治醫師

（1）及時對下級醫師開出的醫囑進行審核，對下級醫師的操作進行必要的指導。

（2）新入院的普通病人要在48小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有①診斷及診斷依據②必要的鑒別診斷③治療原則④診治中的注意事項。

（3）新入院的急重癥病人隨時檢查處理，并向上級醫師匯報病情。

（4）及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。

（5）入院3天未能確診或有跨專業病種的病例時應及時舉行科內或科間會議。（6）待診病人在入院1周內仍診斷不明時，應向科主任請示病例討論或院內會診。

（7）按科室規定正確分級使用抗生素和專科用藥。

4、病房主任（副主任）醫師

（1）組織或參與制定本科質量管理方案、各項規章制定、診療指南和技術操作常規。

（2）指導下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。

（3）對新入院的普通病人要求72小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房。

（4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有①診斷及診斷依據②鑒別診斷③治療原則④有關方面的新進展；未確診病人應有①鑒別診斷②明確的診斷思路和方法③擬定相應的治療措施；危重病人應有①當前主要問題②解決的方法。

（5）疑難病例或入院1周未確診病例，組織科內討論或院內會診，必要時向醫務處申請院外會診或遠程會診。

（6）指導和監督下級醫師正確使用各類抗生素和呼吸內科專科用藥。（7）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續治療。（8）審簽主治醫師審查的轉科與出院病歷。

三、質量管理控制目標

1、熱情接待病人，耐心解答問題，詳細詢問病史，全面仔細檢查，力求患者滿意度達到95%以上。

2、嚴格按照病歷書寫規范，及時、完整的書寫好各項醫療文件，質控小組嚴格監控病歷質量，使門診病歷合格率達95%以上。

3、加強醫務人員基礎理論及專科知識學習，嚴格按照本科制定的診療常規、規范準確診治疾病，各類申請單、報告單及處方合格率達到95%以上。

4、加強醫務人員無菌技術及相關操作規范的學習，醫療人員在實施各項醫療技術操作時嚴格遵守醫院和本科制定的《技術操作規范》，杜絕醫療事故的發生。

5、加強醫務人員《三基三嚴》、《法律法規》、《醫德醫風》以及核心制度的學習，努力爭取三基考核合格率達100%。

6、醫務人員應嚴格按照神經科公認的診療指南、臨床路徑等要求進行診療，努力做到合理診斷、合理檢查、合理用藥，嚴格控制藥品比例。

7、嚴格抗生素使用管理辦法，密切觀察藥物不良反應，臨床用藥符合病情需要，抗生素使用嚴格遵守分級分線管理辦法。

8、醫療差錯、醫療事故責任追究重大醫療過失及事故上報率為100%。

四、醫療質量管理和持續改進措施

1、科室結合院科兩級質量安全管理組織檢查及考核情況，每月召開呼吸內科質量管理小組自查活動，進行認真討論總結，提出持續改進意見，并認真組織督辦和落實，下次檢查時應重點檢查上次問題的改進情況，不斷總結與改進。

2、每季度進行一次醫療質量安全管理與持續改進工作的情況總結，查漏補缺，不斷改進及完善。

3、認真做好工作計劃和工作總結，提出整改意見。

4、每兩年對科室醫療質量安全管理工作方案進行總結修訂，對質量安全管理組織進行調整。

五、考評獎懲

為了強化醫療質量安全管理，將醫療質量安全納入科室對個人的考核內容，貫徹落實到人、執行到位，促進醫療工作安全有效的提高和發展，減少醫療糾紛的發生，特制定以下考核獎懲辦法。

（一）獎勵

1、妥善處理突發事件，防止或避免醫療事故重大損失者，為年終評優優先參考。

2、醫療技術精湛，醫德高尚，受到群眾表揚者，作為評選先進的參考條件。

3、對工作認真負責，勤于鉆研業務，各項醫療工作均符合規范要求，年終進行綜合考評，并視情況科室予以相應獎勵。

4、鼓勵科室人員開展新業務、新技術項目，年終上報新業務、新技術項目成果。

5、為了提高全科人員理論學習進取的氛圍，鼓勵撰寫醫學專業論文，并在年終考評、職稱晉升時給予加分。（二)處罰

1、各項醫療指標考核按照醫院要求的醫療質量控制目標進行考評。

2、凡值班人員遲到早退者，每次處罰100元，未請假無故脫崗者，每次處罰100元，造成差錯事故者，交由醫院處理。

3、向患者收受或索要紅包、接受回扣者，沒收非法所得，并通報批評。

4、按有關規定，對重大事件未請示匯報或知情不報、故意隱瞞者，扣除當月獎金。

5、不服從工作安排或臨危退縮，與同事缺乏協作精神者，視情節予以待崗處理。

6、無故不參加科室會議、培訓及考核者，每次扣發獎金20元。

7、接診患者時，態度生硬，不認真負責，推諉或拒診病人者，接到舉報每例處罰50元，并責令改正。落實首診醫師負責制不到位者，每發現一次扣發當月效益工資50元。

8、嚴格控制醫療費用及抗生素使用比例，超出規定者，對當事人提出批評，按醫院相關規定進行處罰。

9.出現乙級病例者扣除相關責任人獎金100元。

第三部分 兒科質量管理計劃

（9月-12月）

2013.9 我科抗生素使用情況動態評估及改進措施

2013.10 學習并討論臨床路徑及單病種質量控制體系的建立，目前我科的單病種質量控制存在的問題及相應的整改措施。

2013.11 病案質量管理

2012.12 應急突發衛生事件的培訓和考核

第五篇：康復科管理與持續改進

康復科管理與持續改進

1.1.有疾病、損傷的急性期臨床康復為重點的康復指南/規范。3.康復醫師對每個康復患者有明確診斷與功能評估并制訂康復治療計劃。4.開展臨床早期康復介入服務。5.康復治療計劃由康復醫師、治療師、護士、病人及家屬、授權委托人共同落實。6.科室對康復計劃落實情況有自查、評價，有改進措施。

2.1.有住院患者康復治療的相關規定。2.住院患者的康復治療由康復醫師會診，與主管醫生共同商定治療方案。3.康復治療計劃由康復專業人員實施。4.選派康復醫師和治療師深入臨床科室，與科室建立協作的工作模式。

3.1.有醫院康復醫學專業人員和康復醫療專業設備，由康復醫學科統一管理的規定。2.有由具備康復資質的治療師、護士及其他技術人員實施康復治療和訓練的規定并執行。3.對轉入專業康復機構、社區、及家庭的患者提供轉診后康復訓練指導，保障康復訓練的連續性。4.科室對落實情況有自查、評價、分析、整改。

4.1.有康復相關的醫療文書書寫要求和質控標準。2.有康復意外緊急處置預案與流程。3.對相關人員有上述內容培訓與考核。4.科室對落實情況自查、評估、分析、整改。

5.1.有康復治療訓練過程的記錄規范、診斷標準與流程。2.有綜合應用作業療法、物理治療法、語言治療法等規定與流程。3.落實上述診療標準與規范，康復治療情況在病歷中記載。4.有康復患者及家屬滿意度評價的制度與流程，并組織實施。5.科室對落實情況自查、評估、分析、整改。6.對康復治療訓練過程記錄真實、準確、完整，病歷記錄完整率 100%。

6.1.康復醫師、治療師向患者及其家屬、授權委托人說明康復治療計劃/方案。

2.有預期目標對康復患者及家屬、授權委托人進行確認的規定。3.有對患者病情及所能承受能力確認規定與流程。4.患者及家屬、授權委托人了解康復治療計劃/方案、患者的預期目標，并參與康復治療。5.科室對落實情況自查、評估、分析、整改。

7.1.有定期康復治療與訓練效果評定的標準與程序：（1）每一個患者都進行定期系統的效果評定。（2）通過病例討論進行康復訓練效果的評價。（3）其他科住院患者應由康復醫師與臨床醫師共同進行評價，記錄討論內容。（4）有無效中止康復訓練的程序。2.科室對落實情況自查、評估、分析、反饋、整改。